Пышкина Л.И.

кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета

Кабанов А.А.

Текоева А.Р.

Пирцхалаишвили З.К.

Дарвиш Н.А.

Игнатенко А.В.

Изменения когнитивных функций у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий после реконструктивных операций на сонных артериях

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(1): 16‑20

Просмотров : 186

Загрузок : 5

Как цитировать

Пышкина Л.И., Кабанов А.А., Текоева А.Р., Пирцхалаишвили З.К., Дарвиш Н.А., Игнатенко А.В. Изменения когнитивных функций у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий после реконструктивных операций на сонных артериях. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(1):16‑20.
Pyshkina LI, Kabanov AA, Tekoeva AR, Pirtskhalaishvili ZK, Darvish NA, Ignatenko AV. Changes in cognitive functions in patients with occlusive lesions of brachiocephalic arteries after reconstructive surgery on carotid arteries. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2011;111(1):16‑20. (In Russ.).

Авторы:

Пышкина Л.И.

кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета

Все авторы (6)

Сосудистые заболевания головного мозга представляют собой важнейшую медико-социальную проблему [3]. Атеросклероз является причиной около 40% случаев ишемических нарушений мозгового кровообращения [1]. Наиболее частая локализация атеросклеротического поражения - область бифуркации общей сонной и проксимальный участок внутренней сонной артерии (ВСА). Основным патогенетическим механизмом инсульта при стенозах ВСА является артерио-артериальная эмболия [18]. При выраженных стенозах и окклюзиях ВСА важную роль играет также гемодинамический механизм [11]. Причины развития прогредиентного безинсультного поражения мозга при атеросклеротическом стенозе ВСА (хронической ишемии мозга) до конца не ясны, но в этом процессе играют роль снижение перфузии, церебральные микроэмболии, вторичные дегенеративные изменения вещества мозга [5,14]. Одним из основных клинических проявлений хронической цереброваскулярной патологии являются когнитивные нарушения.

Широкое внедрение в медицинскую практику современных неинвазивных методов ангиовизуализации, в частности дуплексного сканирования магистральных артерий головы, существенно облегчило и повысило надежность диагностики окклюзирующих поражений сонных артерий. Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) в настоящее время является ведущей реконструктивной операцией на брахиоцефальных артериях. В течение последних десятилетий были проведены крупные международные исследования, посвященные изучению эффективности и безопасности данной операции. Установлено, что КЭАЭ абсолютно показана при выраженном (более 70%) стенозе ВСА у пациентов, перенесших в течение последних 6 мес транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или инсульт с хорошим функциональным исходом. С другой стороны, целесообразность КЭАЭ как средства первичной профилактики инсульта и вторичной профилактики при менее выраженном стенозе окончательно не доказана, хотя имеются данные [7, 12] о том, что КЭАЭ может быть полезной и для первичной профилактики инсульта у лиц с асимптомными стенозами ВСА. Кроме того, опубликованы противоречивые данные о влиянии КЭАЭ на динамику когнитивных нарушений [2, 13, 19, 20, 23]. Само по себе оперативное вмешательство, связанное с риском транзиторной ишемии или гипоксии, может оказывать негативное влияние на когнитивные функции пациентов. Остается неясным, способна ли КЭАЭ улучшать состояние когнитивных функций у пациентов с каротидными стенозами за счет возможного улучшения перфузии мозга. Недостаточно освещены изменения когнитивных функций после оперативного лечения каротидного стеноза. Нет данных о влиянии стенозирующих поражений различных бассейнов церебральных артерий (одностороннее, двустороннее поражение ВСА и сочетанное поражение ВСА и позвоночных артерий) на выраженность когнитивных нарушений.

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния КЭАЭ на выраженность когнитивных нарушений у больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы до проведения реконструктивной операции на сонных артериях и в послеоперационном периоде.

Материал и методы

Обследованы 76 больных, 40 мужчин и 36 женщин в возрасте от 43 до 74 лет, средний возраст - 60,5±8,1 года, которые подверглись оперативной коррекции каротидного стеноза в условиях отделения хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева.

Критериями включения пациентов в исследование явились: наличие окклюзирующих поражений экстракраниальных отделов магистральных артерий головы, подтвержденных результатами ультразвукового дуплексного сканирования и ангиографического исследования брахиоцефальных артерий, уровень образования - среднее и высшее, подписанное информированное согласие. Из исследования исключались пациенты с возможной кардиогенной эмболией (клапанные пороки сердца, аневризма сердца, мерцательная аритмия), депрессивными расстройствами (значения по шкале депрессии Бека более 15 баллов), с тяжелой афазией, выраженным неврологическим дефицитом, с полиорганной недостаточностью и терминальной стадией соматических заболеваний.

Обследование включало сбор жалоб, анамнеза, оценку неврологического статуса, нейропсихологическое тестирование с использованием краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) [17], батареи лобной дисфункции (FAB) [15], теста рисования часов [21]. Всем пациентам выполнялись дуплексное сканирование и ангиография брахиоцефальных артерий. Первое обследование больных проводилось за 2-3 дня до оперативного лечения каротидного стеноза, в динамике обследование осуществлялось через 8-10 дней и через 3 мес после операции.

Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались артериальная гипертензия - у 62 (81,5%) пациентов, ИБС - у 44 (57,8%), в том числе перенесенный инфаркт миокарда - у 8 (10,5%), сахарный диабет 2-го типа - у 12 (15,7%), ожирение - у 16 (21,05%), активными курильщиками оказались 30 (39,5%) больных.

Произведены следующие виды реконструктивных операций: КЭАЭ - у 63 (82,8%) больных, резекция ВСА с реимплантацией в общую сонную артерию (при сочетании атеросклеротического стеноза с патологической извитостью) - у 10 (13,1%) и наложение экстра-интракраниального анастомоза (у пациентов с окклюзией ВСА) - у 3 (3,9%) больных. У 36 (47,36%) пациентов произведена операция на правой ВСА, у 40 (52,64%) - на левой; у 7 (9,21%) пациентов за время наблюдения последовательно произведены операции на сонных артериях с обеих сторон.

В зависимости от распространенности окклюзирующего поражения экстракраниальных отделов магистральных артерий головы пациенты были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 20 больных с гемодинамически значимым стенозом (70% и более) одной из ВСА и интактными или гемодинамически незначимыми стенозами (менее 50%) контралатеральной ВСА и/или позвоночных артерий. Во 2-ю группу вошли 22 пациента с бикаротидным стенозом (более 70% с 2 сторон) и/или интактными или гемодинамически незначимыми стенозами (менее 50%) позвоночных артерий. В 3-ю группу вошли 34 больных с сочетанным поражением каротидной и вертебрально-базилярной систем - гемодинамически значимые стенозы одной и/или обеих ВСА и одной и/или обеих позвоночных артерий.

Был проведен клинический анализ материала в зависимости от симптомности или асимптомности стеноза. Асимптомным стенозом согласно критериям ACAS (цит. по [4]) считали стеноз ВСА, в зоне кровоснабжения которой не возникали преходящие или стойкие очаговые неврологические симптомы. У 42 (55,26%) больных имелись симптомные и у 34 (44,73%) асимптомные стенозы. В группе симптомных стенозов у 10 пациентов отмечались ТИА: 2 случая - в правой каротидной системе; 4 - в левой каротидной системе; 2 - в вертебрально-базилярной системе; 2 - в каротидной (правой) и в вертебрально-базилярной системах. Ранее 34 пациента группы симптомных стенозов перенесли ишемический инсульт: у 12 (35,3%) - в системе правой ВСА, у 14 (41,2%) - в левой ВСА, у 4 (11,8%) - в вертебрально-базилярной системе, у 4 (10,4%) больных, перенесших ишемический инсульт, - и в каротидной, и в вертебрально-базилярной системах. В этой группе 20 из них перенесли ишемический инсульт более 2 лет назад, 6 - более 1 года, 6 - за 6-12 мес и 2 - за 4-6 мес до включения в исследование.

Статистический анализ полученных данных проводился с помощью стандартного статистического пакета SPSS 17.0.

Результаты

По данным предоперационного исследования согласно MMSE у пациентов с симптомными стенозами в 12 (28,6%) случаях отсутствовали нарушения когнитивных функций; додементные когнитивные нарушения отмечались у 26 (61,9%) больных и деменция легкой степени выраженности - у 4 (9,59%). Среди больных с асимптомными стенозами достоверно (p=0,008) чаще встречались пациенты без нарушений когнитивных функций - 18 (52,9%) и реже - пациенты с преддементными когнитивными нарушениями - 16 (47,1%) (табл. 1).

Через 8-10 дней после оперативного вмешательства достоверного улучшения выполнения нейропсихологических тестов не отмечалось. Результаты повторного тестирования, проведенного через 3 мес после операции, выявили достоверное (p<0,001) улучшение выполнения всех указанных тестов у больных как с симптомными, так и асимптомными поражениями ВСА (см. табл. 1).

Среди пациентов 1-й группы у 60% имелись симптомные и у 40% - асимптомные стенозы, во 2-й группе преобладали симптомные стенозы (72,7%), а асимптомные были выявлены у 27,3% больных, в 3-й группе у большинства больных имелись симптомные стенозы - 70,6%, асимптомные - лишь у 29,4% пациентов.

При первичном осмотре наиболее выраженные когнитивные нарушения были зарегистрированы у больных 3-й группы, свидетельствующие, в частности, о преобладании нарушений лобного типа и поражения подкорковых структур (табл. 2).

При повторном осмотре через 8-10 дней после проведенного оперативного лечения существенной динамики выполнения нейропсихологических тестов выявлено не было. При осмотре через 3 мес имелось статистически значимое (p≤0,001) увеличение суммарного балла по шкале ММSE и FAB по сравнению с первичным осмотром во всех 3 группах. Во 2-й и 3-й группах достоверно (p<0,01) улучшалось выполнение теста рисования часов (см. табл. 2).

Изучение факторов риска показало наличие отрицательной корреляционной связи между степенью выраженности и распространенностью атеросклеротического поражения магистральных артерий головы и суммарным баллом по MMSE (r=–0,45; p<0,001), FAB (r=–0,559; p<0,001), тесту рисования часов (r=–0,359; p<0,001); положительной корреляционной связи между ожирением и суммарным баллом по MMSE (r=0,34; p=0,03); положительной корреляционной связи между возрастом пациента и суммарным баллом по шкале FAB (r=0,32; p=0,004). Наличие артериальной гипертензии отрицательно коррелировало только с общим баллом двигательной активности по шкале Тинетти (r=–0,35, p=0,03). Отсутствовала корреляционная связь выраженности когнитивных нарушений с наличием артериальной гипертензии, ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда в анамнезе, сахарным диабетом, полом, курением.

Обсуждение

В настоящем исследовании, как и в других аналогичных работах [2, 6, 16], выраженность когнитивных нарушений была выше у пациентов с предшествующими ТИА и/или ишемическими инсультами, чем у пациентов с асимптомными стенозами брахиоцефальных артерий. Сходная картина когнитивных расстройств отмечена и другими авторами, которые обследовали пациентов со стенозами сонных артерий.

Но пациенты с асимптомными стенозами ВСА хуже выполняют тесты на внимание и скорость психомоторных реакций, воспроизведение слов, зрительную память, чем лица контрольной группы, не имеющие каротидных стенозов [22]. Частота расстройств высших корковых функций у больных с каротидным стенозом, выявленная в различных исследованиях, обладает значительной вариабельностью. Можно предположить, что наличие когнитивных нарушений у больных с цереброваскулярной патологией может быть связано с неодинаковой их чувствительностью к воздействию ишемии, но способно ли постепенно развивающееся снижение перфузии мозга в результате нарастающего сужения просвета магистрального сосуда вызывать ишемическое повреждение мозговой ткани, остается неясным [5]. Существует целый ряд компенсаторных механизмов регуляции мозгового кровообращения, адаптационных механизмов головного мозга, которые могут нивелировать патофизиологические последствия постепенно развивающегося каротидного стеноза и затруднять оценку его клинической значимости. К таким факторам можно отнести коллатеральное кровообращение, осуществляемое артериями виллизиева круга, а также систему мелких мозговых сосудов, способную осуществлять перераспределение кровотока в пользу активно функционирующих, актуальных в данный момент зон мозга за счет метаболических, гуморальных, рефлекторных, миогенных и других механизмов. Только при недостаточности цереброваскулярного резерва могут возникнуть клинически значимые последствия сужения просвета магистрального сосуда [8].

По мнению других авторов [9, 10], поражение головного мозга при стенозах брахиоцефальных сосудов объясняется не столько церебральной гипоперфузией, сколько синергическим действием гипоперфузии и микроэмболии, источником которой является атеросклеротическая бляшка.

Результаты нашего исследования согласуются с данными Е. Mathiesen [22], считающего, что атеросклеротический стеноз сонных артерий является маркером патологии интрацеребральных сосудов и снижения гемодинамического резерва. Проанализировав изменения нейропсихологического статуса по сравнению с предоперационными данными, мы отметили, что через 8-10 дней после оперативного вмешательства в некоторых случаях наблюдалась даже тенденция к ухудшению выполнения тестов по ориентировке во времени, месте, по вниманию и счету, срисовыванию рисунка, простой и усложненной реакции выбора, не достигающие уровня статистической достоверности, так же как и те случаи, при которых происходило улучшение выполнения нейропсихологических тестов. Возможно, это связано с действием общего эндотрахеального наркоза или с неудовлетворительным состоянием коллатерального кровообращения, осуществляемого артериями виллизиева круга и системой мелких мозговых сосудов, осуществляющих перераспределение кровотока в зависимости от потребности функционирующих в данный момент зон мозга. Это может приводить к ухудшению вышеперечисленных нейропсихологических функций, так как данный механизм не может должным образом адаптировать церебральную гемодинамику в условиях значительно изменяющихся условий мозгового кровоснабжения.

Через 3 мес после проведения реконструктивных операций мы обнаружили достоверную динамику улучшения выполнения нейропсихологических тестов. Таким образом, в данном исследовании подтверждено благоприятное влияние хирургического лечения стеноза ВСА на высшие корковые функции у больных с симптомными и асимптомными стенозами сонных артерий, что свидетельствует о зависимости когнитивной дисфункции от выраженности и распространенности стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий. Выявленные когнитивные расстройства можно объяснить снижением перфузии мозга, а также возможной церебральной эмболией из атероматозных «нестабильных» бляшек. Определенное значение имеют индивидуальные особенности строения виллизиева круга и формирование путей коллатерального кровообращения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail