Анализ научных публикаций за последние десятилетия показал, что вопрос о связи головной боли (ГБ) и эпилепсии как в зарубежной, так и в отечественной литературе освещен очень мало.

Имеются немногочисленные работы [3, 7, 10, 11, 23, 25, 38], касающиеся взаимоотношения мигрени и эпилепсии. Была отмечена высокая распространенность эпилепсии среди лиц, страдающих мигренью: по результатам 13 независимых исследований, представленных в одной из публикаций [10], соответствующий показатель колеблется от 1 до 17% (медиана - 5,9%), тогда как в общей популяции он составляет 0,5-1%. Однако в одном из исследований [7] эта тенденция не была обнаружена. Отмечалась также [10, 28, 39] высокая коморбидность мигрени и эпилепсии у 14-28% больных (частота мигрени в общей популяции составляет 8-15%).

По данным E. Andermann и F. Andermann [10], риск развития мигрени у больных эпилепсией в 2 раза выше (23%), чем в общей популяции (12%), особенно у женщин. При этом возраст не является предиктором развития мигрени у пациентов старше 20 лет, но имеет значение у больных меньшего возраста. Риск мигрени у пациентов с эпилепсией повышается при отягощенной наследственности по мигрени. В семьях лиц, страдающих эпилепсией, замечено накопление случаев мигрени - до 18% [4, 27]. А.С. Петрухин и соавт. (цит. по [5]) на основании изучения 142 семей с мигренью и эпилепсией установили, что сочетание мигрени и эпилепсии встречается в 7,75% случаев и исключительно в семьях, отягощенных как по мигрени, так и по эпилепсии. E. Andermann и F. Andermann [10] указывают на высокий риск мигрени при посттравматической эпилепсии (известно, что черепно-мозговая травма может провоцировать развитие обоих заболеваний), при парциальных вторично-генерализованных приступах (ВГП). Помимо посттравматических, клинически проявляться в виде мигренозной ГБ с аурой и эпилептических приступов могут структурные повреждения мозга другой этиологии, например артериовенозные мальформации [39]. Чередование приступов эпилепсии и мигрени с аурой или без нее типично для синдрома MELAS (митохондриальной энцефалопатии с лактат-ацидозом и инсультоподобными эпизодами) [28].

Пациенты с идиопатической эпилепсией также имеют высокий риск развития мигрени, особенно при таких возрастзависимых формах эпилепсии, как доброкачественная затылочная эпилепсия (ДЗЭ), доброкачественная роландическая эпилепсия [4, 12, 21].

Предпринимались попытки классифицировать варианты коморбидных случаев мигрени и эпилепсии. Так, K. Welch и D. Lewis [39] выделили три типа сосуществования мигрени и эпилепсии: 1) эпилептические приступы и мигренозные атаки не связаны во времени; 2) эпилепсия с клиническими проявлениями мигренозной ГБ при органическом повреждении мозга; 3) мигрень, провоцирующая эпилептический приступ (припадок развивается во время или сразу после ауры мигрени). F. Andermann и B. Zifkin [12] при систематизации случаев ассоциации мигрени и эпилепсии выделили восемь синдромов: 1) эпилептические приступы, индуцированные мигренозной аурой; 2) эпилептические приступы, возникающие спонтанно, без связи c мигренозной аурой; 3) эпилепсия, возникающая после инсульта вследствие тяжелого мигренозного приступа (формирование эпилептогенного очага в зоне ишемии); 4) мигрень в сочетании с ДЗЭ или другими формами затылочной эпилепсии; 5) мигрень в сочетании с роландической эпилепсией; 6) злокачественная мигрень как проявление MELAS-синдрома (мигренозная ГБ и эпилептические приступы служат симптомами одного заболевания); 7) мигренозные приступы, возникающие после сложных парциальных эпилептических приступов (СПП); 8) альтернирующая гемиплегия детского возраста.

В большинстве случаев приступы мигрени и эпилепсии не связаны во времени и сосуществуют параллельно, хотя ряд авторов [11, 14, 23] отмечают, что эпилептический приступ может провоцировать ГБ, а мигренозная атака способна вызвать эпилептический припадок. Sk. Veliogglu и M. Ozmenosglu [38] выделили три варианта взаимодействия мигрени и эпилепсии: 1) мигрень индуцирует эпилептический приступ; 2) эпилепсия как болезнь провоцирует развитие мигрени как болезни; 3) мигрень вызывает эпилепсию на основе существования предрасположения к ее развитию.

Несмотря на высокую распространенность в популяции мигрени и эпилепсии, в литературе описаны лишь единичные случаи непосредственной временнoй и причинно-следственной связи этих состояний [6]. В частности, D. Marks и B. Ehrenberg [23] описали развитие эпилептического приступа во время или непосредственно после мигренозной ауры у 3% взрослых пациентов, а Sk. Veliogglu и M. Ozmenosglu [38] - у 1,7%. Некоторые авторы для обозначения эпилептических припадков, возникающих между мигренозной аурой и алгической фазой мигренозного приступа, используют термин «мигралепсия» [10, 14, 23, 24]. Согласно одному из мнений [20, 30, 31], подобные пароксизмы могут быть проявлением симптоматической или идиопатической затылочной эпилепсии со зрительными галлюцинациями, по мнению других [17, 37], те и другие пароксизмы являются следствием органического повреждения мозга. В.Н. Шток [9] выделение отдельной самостоятельной нозологической формы «мигралепсия» («мигренозная эпилепсия», «эпилептическая мигрень») считает необоснованным. Возможно, более правы те исследователи [9, 27, 28, 39], которые считают, что рассматриваемые приступы у не страдающих эпилепсией пациентов с мигренью являются осложнением мигренозного приступа и обусловлены готовностью нервной системы к пароксизмальным состояниям, связанным с возникающими во время ГБ корковыми изменениями. Не случайно, в Международной классификации ГБ [15] рубрику 1.5.5 составляет «Мигрень - триггер эпилептического припадка (припадок, вызванный мигренью)», которая включена именно в раздел 1.5 «Осложнения мигрени». Остается не ясным, как расценивать эпилептический приступ после мигренозной ауры в случаях коморбидности - как симптом осложнения мигрени или проявление болезни эпилепсии. По некоторым данным [2, 15], генетические и (или) средовые факторы, повышающие возбудимость нейронов, могут снижать порог возбудимости, создавая предпосылки для развития как эпилептического, так и мигренозного приступов. Такой механизм позволяет определять мигрень и эпилепсию как клинические проявления «пароксизмального мозга» [2].

В рамках рассматриваемой проблемы существует группа работ, касающихся влияния женских половых гормонов на течение эпилепсии и мигрени. Замечено учащение приступов мигрени и эпилепсии в последнюю неделю менструального цикла, что объясняют недостатком выработки прогестерона, повышением синтеза простагландинов [34]. Эстроген и прогестерон оказывают модулирующий эффект на серотонинергические и опиоидные системы, их нейрональную активность и чувствительность рецепторов [35]. Прогестерон потенцирует активность ГАМК, снижает возбудимость нейронов, уменьшает пароксизмальную готовность. Эстроген оказывает противоположное действие - повышает пароксизмальную готовность, снижает порог для возникновения мигрени и эпилепсии [35, 36]. Есть наблюдения, что в периоде беременности и в менопаузе происходит уменьшение частоты приступов в связи со снижением уровня эстрогена в крови [1]. Однако Г.И. Наумова и соавт. [5] получили несколько иные результаты. Авторами мигрень была диагностирована у 38% страдающих эпилепсией беременных женщин. У них не было ремиссии мигрени и, более того, у 70% мигренозная ГБ наблюдалась после каждого эпилептического припадка. В исследовании Sk. Veliogglu и М. Ozmenosglu при сочетании мигрени и эпилепсии у 4 из 5 женщин пароксизмальные состояния учащались в 2 раза в период с 21-го по 28-й день цикла [38]. Известно также, что существуют исключительно связанные с менструальным циклом формы обоих заболеваний - чистая менструальная (катаминальная) мигрень и катаминальная эпилепсия [3, 4].

Тесная взаимосвязь мигрени и эпилепсии послужила основанием для изучения эффективности использования противоэпилептических препаратов (ПЭП) для профилактики мигрени [8, 19, 26, 33]. Превентивный эффект ПЭП при мигрени может быть обусловлен модуляцией биохимических феноменов ауры или воздействием на активность ноцицептивной системы [16]. Вальпроаты, топирамат, габапентин потенцируют ГАМК-опосредованное ингибирование, тормозя проведение болевого импульса и активируя антиноцицептивные системы. Второй механизм обусловлен угнетением глутаматергической передачи, что способствует предотвращению развития кортикальной депрессии. Значение имеет ингибирующее влияние на активность кальциевых и натриевых ионных каналов и воздействие на нейрохимические реакции, протекающие при участии системы оксида азота [8, 16, 19]. ПЭП могут быть препаратами первого выбора при сочетании мигрени с эпилепсией, паническими атаками, бронхиальной астмой, артериальной гипотензией, врожденными пороками сердца, депрессией, сахарным диабетом; при индивидуальной непереносимости (аллергических реакциях) или неэффективности традиционно используемых средств профилактики мигрени - β-адреноблокаторов и антидепрессантов [26]. По данным Sk. Veliogglu и M. Ozmenosglu [38], при развитии приступов эпилепсии после ауры мигрени положительный эффект может быть достигнут при назначении ПЭП или их комбинации с противомигренозными средствами.

Особый аспект проблемы составляют случаи, когда ГБ при эпилепсии можно считать симптомом ауры эпилептического припадка. Это нечастая форма цефалгии в Международную классификацию ГБ включена в рубрику 7.6 «ГБ при эпилептическом приступе» как подрубрика 7.6.1 «Эпилептическая гемикрания». В относящихся к ней диагностических критериях указывается на кратковременность боли, четкую временну ю связь, синхронность с эпилептическим приступом и совпадение стороны боли со стороной эпилептического разряда. Приведем их полностью:

Диагностические критерии:

A. ГБ с клиническими признаками мигрени, продолжающаяся от нескольких секунд до нескольких минут и соответствующая критериям C и D.

B. Пациент находится в состоянии парциального эпилептического припадка.

C. ГБ развивается одновременно с припадком, и сторона боли совпадает со стороной эпилептического разряда.

D. ГБ проходит сразу после припадка.

В работах [4, 22, 29, 31, 32], посвященных фокальным формам эпилепсии (височной, затылочной), ГБ эпилептической природы характеризуется как один из симптомов простого парциального приступа, клинически напоминающий мигрень. Мигренеподобные проявления эпилептической ГБ, сопровождающейся тошнотой, рвотой, головокружением, визуальными^[1] и вегетативными симптомами, обусловливают необходимость дифференциальной диагностики с мигренью с аурой. В литературе [4, 18] описаны случаи сочетания мигрени с ДЗЭ, но ни одного случая с идиопатической фотосенситивной затылочной эпилепсией (ИФЗЭ) (хотя мигрень может наблюдаться у родственников этих больных). При височной эпилепсии гемикрания сочетается с другими характерными симптомами «височной» ауры (сенсорными, вегетовисцеральными, психическими), гомо- или битемпоральными региональными эпилептиформными изменениями на ЭЭГ, часто последующим развитием сложного парциального и/или вторично-генерализованного приступа. При различных формах затылочной эпилепсии: ДЗЭ - варианте H. Gastaut c поздним дебютом или варианте C. Panayiotopoulos c ранним дебютом; ИФЗЭ, симптоматической затылочной эпилепсии - особенно характерно сочетание ГБ со зрительными феноменами (простые позитивные - при идиопатических и сложные позитивные и/или негативные - при симптоматической), специфическими ЭЭГ-паттернами [18, 20, 21, 30]. C. Panayiotopoulos [29, 30, 31] указывает на различие «рисунка» зрительных галлюцинаций при мигрени и эпилепсии: для эпилепсии типичны перспективные, разноцветные, сферические образы, а при мигрени чаще отмечаются черно-белые линейные (плоские). По данным E. Raimondi и соавт. [32] и К.Ю. Мухина [4], для эпилептической гемикрании характерны судорожные проявления, нарушение сознания, региональная эпилептиформная активность на ЭЭГ и положительный терапевтический эффект ПЭП.

Цефалгия при эпилепсии может быть не только симптомом ауры, известно нередкое развитие ГБ после приступа. А. Bernasconi и соавт. [13] отметили постиктальную ГБ у 50% больных, чаще после больших припадков. В Международной классификации ГБ [15] эта форма цефалгии обозначена в рубрике 7.6.2 «ГБ после эпилептического приступа». Здесь же даны ее диагностические критерии, которые мы приводим ниже.

Диагностические критерии:

A. ГБ с клиническими признаками цефалгии напряжения или мигренозными симптомами у пациента с мигренью, отвечающая критериям C и D.

B. Пациент перенес парциальный или генерализованный эпилептический припадок.

C. ГБ развивается в течение 3 ч после эпилептического приступа.

D. ГБ проходит в течение 72 ч после припадка.

Постиктальная ГБ имеет, как правило, черты мигренозной, сопровождается тошнотой, рвотой [6, 13, 22]. Такая цефалгия может возникать у лиц как с семейной предрасположенностью к мигрени, так и без отягощенного наследственного анамнеза. Но всегда ли постприступная ГБ является симптоматической, вторичной по отношению к эпилепсии? Может быть, в части подобных случаев «эпилепсия-болезнь» провоцирует «мигрень-болезнь». Возможно, что эпилептический разряд в коре является триггером приступа мигрени, вызывая активацию тригеминоваскулярных и стволовых механизмов [15]. А. Bernasconi и соавт. [13] констатировали провокацию эпилептическим припадком типичных атак мигрени у 8 из 9 страдающих мигренью пациентов с постприступной ГБ. Sk. Veliogglu и M. Ozmenosglu [38] указывают на сложность дифференциации постприступной мигренеподобной цефалгии от первичной мигрени без ауры. Логично предположить, что у пациентов, имеющих оба заболевания, эпилептический приступ может вызвать атаку мигрени, равно как мигренозная ГБ способна спровоцировать эпилептический припадок - в первом случае, учитывая высокую чувствительность мигрени к различным экзогенным и эндогенным раздражителям, во втором - склонность к эпилептогенезу и в целом вследствие общих механизмов функционирования церебрального гомеостаза «пароксизмального мозга» [2].

Сочетание болезней должно учитываться при разработке терапии. Пациентам с мигренью и эпилепсией не рекомендуется назначение антидепрессантов и нейролептиков, так как они снижают порог судорожной готовности [1, 38]. Выбор профилактической фармакотерапии мигрени - это выбор препарата одинаково полезного как при мигрени, так и при эпилепсии [16]. В некоторых случаях сочетания эпилепсии и мигрени, когда не удается достигнуть эффекта только с помощью ПЭП, необходимо прибегать к одновременному назначению средств, использующихся для профилактики мигрени.