Живолупов C.А.

Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург

Шапкова Е.Ю.

Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Самарцев И.Н.

Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Федоров К.В.

Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Патогенез и новая стратегия в коррекции нарушений невральной проводимости при компрессионно-ишемических невропатиях (клиническое и экспериментальное исследование)

Журнал: Медицинские технологии. Оценка и выбор. ;(): 41-50

Просмотров : 157

Загрузок : 7

Как цитировать

Живолупов C. А., Шапкова Е. Ю., Самарцев И. Н., Федоров К. В. Патогенез и новая стратегия в коррекции нарушений невральной проводимости при компрессионно-ишемических невропатиях (клиническое и экспериментальное исследование). Медицинские технологии. Оценка и выбор. ;():41-50.
Zhivolupov C A, Shapkova E Iu, Samartsev I N, Fedorov K V. Pathogenesis and new strategy in treatment of neuronal conductivity impairments in compression-ischemic neuropathies: a clinical and experimental study. Medical Technologies. Assessment and Choice. ;():41-50.

Авторы:

Живолупов C.А.

Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург

Все авторы (4)

a:2:{s:4:"TEXT";s:66202:"

Травматические невропатии составляют существенную долю (15-35‰) в структуре заболеваний периферической нервной системы. Они отличаются длительностью стационарного лечения пострадавших в медицинских учреждениях различного профиля с частой (свыше 29%) инвалидизацией больных, что определяет медико-социальную значимость проблемы [5].

Одно из ведущих мест в структуре травматических невропатий по частоте (40-60%) и показателям продолжительности лечения занимают компрессионно-ишемические повреждения [1]. Несмотря на очевидные успехи в изучении патогенетических механизмов травматических повреждений периферической нервной системы (ПНС), результаты комплексного лечения пациентов с данной патологией достаточно скромны [9]. Остаются в значительной степени не раскрытыми факторы, влияющие на формирование нарушений невральной проводимости возбуждения и естественное ее восстановление в результате нейропластичности. Прикладные задачи этой проблемы не могут быть решены без фундаментальных исследований нейрофизиологических механизмов терапевтической модуляции компенсаторно-восстановительных процессов при травмах нервов. Поэтому изучение патогенеза и наиболее эффективных путей коррекции нарушений невральной проводимости при компрессионно-ишемических невропатиях в клинических и экспериментальных наблюдениях представляется важной и актуальной научной проблемой современной неврологии.

Целью настоящего исследования было изучение патогенетических механизмов формирования и восстановления невральной проводимости возбуждения при моделировании экспериментальной компрессионно-ишемической невропатии на кроликах, а также анализ особенностей терапевтической эффективности антихолинэстеразного препарата нейромидин (ипидакрин) в лечении компрессионно-ишемических невропатий в клинических условиях.

Материал и методы

Исследование было проведено на базе кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург). Протокол экспериментального и клинического исследования, в соответствие с методикой описанной ниже, был одобрен этическим комитетом академии.

Для решения поставленной задачи были проведены опыты на 4 беспородных половозрелых кроликах самцах весом 3,5-4,5 кг, содержащихся в стационарных клетках в виварии на обычном пищевом рационе при смешанном типе кормления.

Методика эксперимента заключалась в следующем: после снятия фоновых параметров, характеризующих исходное состояние нервно-мышечного аппарата по данным вызванной электромиографической активности камбаловидных мышц - М-ответ и Н-рефлекс, вызванным потенциалам спинного мозга (ВПСМ) и головного мозга (ВПГМ) на конечность наносилось компрессионное воздействие. Животным накладывался узкий проволочный «артериальный» жгут, снабженный специальным хомутом, на верхнюю треть бедра выше стимулирующих электродов. Сразу после наложения жгута и через каждые 30 мин проводилась регистрация перечисленных выше электрофизиологических параметров в течение 2 ч. По окончании времени компрессии на протяжении 3 ч наблюдали восстановление проводимости седалищного нерва и оценивали функциональную активность сегментарного аппарата спинного мозга, а также соответствующих проекционных зон коры головного мозга.

Для осуществления измерений выполнялись следующие подготовительные процедуры. Животное, анестезированное начальной дозой гексенала (60-90 мг/кг массы тела), фиксировали в станке в положении лежа на животе. Далее осуществляли препаровку задних лап, в процессе которой выделяли седалищные нервы на уровне средней трети бедра. На них накладывали пенальчиковые биполярные серебряные электроды для стимуляции. Рану послойно ушивали. В камбаловидные мышцы симметрично вводили биполярные концентрические игольчатые электроды фирмы DISA (тип I3К82). На уровне позвонков L2-L4 животным эпидурально вводили копьевидные игольчатые электроды того же изготовителя (тип I3K63). Аналогичные электроды вводили в скальп в зоне точки «вертакс».

Подготовленное к опыту животное подсоединяли к установке для электронейромиографии (ЭНМГ), состоящей из аппарата Nicolet Viking-IV, 2-координатного самописца Н-36 и шлейфного осциллографа H-117 [6]. При проведении электрофизиологических исследований анализировали динамику вызванных потенциалов (ВП) мышцы (М-ответ), спинного и головного мозга в ответ на стимуляцию седалищного нерва на стороне компрессии и контралатеральной стороне у экспериментальных животных до и после наложения жгута на лапу.

Нейроморфологические исследования проводили при помощи электронной микроскопии. Взятие материала у экспериментальных животных производилось по методу Б.С. Дойникова в модификации Г.А. Акимова и В.В. Семеновой-Тян-Шанской [2]. Изучались различные отделы периферической и центральной нервной системы. Материал для электронно-микроскопических исследований фиксировали 2% осмиевой кислотой с какодилатным буфером, заливали в эпон-812 и контрастировали в азотнокислом свинце по Рейнольдсу. Предварительную оценку материала проводили на полутонких срезах толщиной 1 мкм, окрашенных толуидиновым синим по Нисслю. Ультратонкие срезы изучали в электронном микроскопе УЕ-100 СХ. Всего было исследовано 200 электронограмм.

Для определения механизма действия нейромидина в лечении компрессионно-ишемических невропатий было проведено нейрофизиологическое обследование 10 здоровых и 10 больных с компрессионно-ишемическими невропатиями (7 человек с поражением лучевого нерва, 3 - малоберцового). Обследованные были одного пола и возраста. В зависимости от клинической картины и результатов проведенных ранее исследований все пациенты были разделены на 2 группы в соответствии с патогенетическим вариантом повреждения нервов - неврапраксией и аксонотмезисом.

Для обследования использовалась методика оценки соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Исследование заключалось в следующем: в начале снимались фоновые показатели ССВП, затем внутримышечно вводилось 15 мг нейромидина и через 30 мин проводилась многократная регистрация ССВП по стандартной методике [6]. При исследовании ССВП с верхних конечностей для регистрации периферического сенсорного ответа от плечевого сплетения первый электрод размещался в точке Эрба, находящейся в средней части ключицы. Следующий электрод размещался на шейном уровне позвоночника в зоне проекции С7 (или С6). Для регистрации корковых сенсорных ответов (оценка компонентов N10, N13, P14, N18, N20) электроды размещали на 2 см сзади от электродов С3 или С4 по международной системе отведений. При исследовании ССВП с нижних конечностей первый электрод размещался над третьим поясничным позвонком, последующие - аналогично с верхних конечностей (оценка компонентов N22, N30, P38, N46). Измеряли амплитуды и латентности пиков и межпиковых латентностей: в точке Эрба - пик N10, в отведении шея-скальп - компоненты N11, N13, N14 и P14, пиковые латентности P9, Р13-14, а также N18, N20, определяли скорости проведения (м/с) на различных уровнях.

Результаты, полученные при исследовании здоровых и больных с компрессионно-ишемическими невропатиями, сравнивали между собой.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием пакета прикладных программ STATGRAPHICS фирмы «Manugistuics, Inc» (STSC) в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований [4]. Выбор соответствующих методик проводили с учетом общепринятых правил системного анализа и моделирования динамических исследований. Заключение о статистической значимости давалось при уровне вероятности ошибочного заключения p<0,05.

Результаты

Экспериментальные исследования

В опытах на кроликах было выявлено, что форма М-ответа после наложения жгута на лапу и его снятия менялась существенным образом на стороне компрессии (рис. 1).

Рисунок 1. Изменение формы (амплитуды) М-ответа икроножной мышцы после наложение жгута на заднюю лапу кролика.
Наряду с резким уменьшением амплитуды, вплоть до полного отсутствия ВП через 2 ч после наложения жгута, отмечалась их полифазность, что, в свою очередь, сопровождалось компенсаторным увеличением продолжительности М-ответа. После снятия жгута просматривалась отчетливая тенденция к постепенной нормализации формы М-ответа.

Продолжительность (длительность) М-ответа проанализирована статистически для исследуемой и контралатеральной сторон. Выявлено достоверное увеличение этого параметра на экспериментальной лапе через 1,5 ч после наложения жгута, а через 2 ч М-ответ вообще не регистрировался. После снятия жгута длительность М-ответа, в основном, оставалась больше исходной. Так, через 2 ч после снятия жгута время М-ответа составило 13,0±2,18 мс. При этом отмечалась отчетливая корреляция между увеличением длительности М-ответа и снижением скорости невральной проводимости исследуемого нервного ствола, что свидетельствует о сочетанном поражении быстро- и медленнопроводящих аксонов при их компрессионно-ишемическом повреждении. Остаточный эффект жгутового влияния на нерв является косвенным признаком сформировавшегося в результате даже кратковременного воздействия патоморфологического дефекта нервных волокон либо по типу невроапраксии, либо по типу аксонотмезиса.

Амплитуда М-ответа, отражающая количество и синхронность активации двигательных единиц (ДЕ) мышцы, также подвергалась значительной динамике при наложении жгута на лапу экспериментального животного и его снятии. На экспериментальной лапе амплитуда М-ответа уменьшилась более чем в 4 раза (от 381,0±47,4 до 80,0±28,7 мкВ), оставаясь на низком уровне в течение 1,5 ч, а через 2 часа ВП икроножной мышцы не регистрировались.

Сразу после снятия жгута выявлялся низкоамплитудный полифазный ответ («гребневидная зубчатость»), что отражает асинхронную активацию ДЕ за счет нарушения проводимости импульсов по части аксонов. Через 30 мин после снятия жгута амплитуда М-ответа значительно увеличилась (206,0±29,8 мкВ), оставаясь в дальнейшем постоянной. Существенно, что даже через 2 ч после снятия жгута амплитуда М-ответа не достигала исходного уровня (238,0±40,9 мкВ; р<0,05). Данный феномен является проявлением спинального диашиза, а также частичного аксонотмезиса в месте компрессии.

На контралатеральной стороне через 1 ч после наложения жгута выявлено уменьшение амплитуды М-ответа (от 376,0±46,5 до 259,0±36,2 мкВ; р<0,001). В дальнейшем эта величина была достаточно стабильной и соответствовала исходному уровню, что косвенно свидетельствует о сегментарном торможении активности ДЕ или даже их «функциональном выключении». Тем не менее при наложении и снятии жгута амплитуда М-ответа на контрольной лапе всегда была больше, чем на экспериментальной.

Латентный период М-ответа, характеризующий максимальную проводимость по нервным волокнам, после наложения и снятия жгута на лапу, также как и амплитудные параметры, менялся на стороне повреждения достаточно отчетливо. Через 30 мин после наложения жгута М-ответ регистрировался позже (р<0,01), и в дальнейшем, после снятия жгута, можно было отметить лишь тенденцию к нормализации этой величины. Данное обстоятельство свидетельствует, во-первых, о снижении скорости невральной проводимости по быстропроводящим миелинизированным аксонам при компрессионно-ишемическом повреждении нерва; во-вторых, о неполной обратимости данного поражения. Важно отметить, что наложение жгута не отразилось на продолжительности скрытого периода регистрации ВП икроножной мышцы контралатеральной конечности (р>0,05).

При исследовании динамики ВПСМ после наложения и снятия жгута на заднюю лапу кролика обращали внимание на форму, продолжительность ВП, латентные периоды и амплитуду раннего (Р10) и позднего (N20) компонентов.

Форма ВПСМ в результате наложения жгута на заднюю лапу кролика менялась значительно (рис. 2).

Рисунок 2. Изменение формы ВПСМ после наложения (А) и снятия (Б) жгута на заднюю лапу кролика. Тонкая линия - при стимуляции седалищного нерва экспериментальной лапы, толстая линия - контралатеральной лапы. Объяснения в тексте.
Уже через 30 мин после наложения жгута регистрировали асимметричные кривые. Через 1 ч при стимуляции седалищного нерва экспериментальной лапы амплитудные параметры всех компонентов ВП уменьшались, было увеличенным время регистрации Р10 и N20. После снятия жгута амплитудные и временные параметры Р10 и N20 постепенно (в течение 2 ч) восстанавливались, но исходного уровня не достигали вследствие относительно стойкого диашиза в спинном мозге.

В течение 4 ч после наложения и снятия жгута длительность ВПСМ достоверно не менялась при стимуляции седалищных нервов с двух сторон. Через 30 мин после наложения жгута и до его снятия продолжительность ВПСМ на стимуляцию седалищного нерва экспериментальной лапы была меньше, чем контрольной.

Через 1,5 ч после наложения жгута на лапу кролика скрытое время регистрации раннего компонента ВПСМ (Р10) возросло (р<0,05), оставаясь постоянным до 1,5 ч после снятия жгута. Затем отмечено его уменьшение до исходной величины. В контрольной лапе латентное время компонента Р10, было, в основном, стабильно; выявлено его увеличение лишь через 1 ч после наложения жгута (р<0,05). Через 1,5-2 ч после наложения жгута, при его снятии и через 30 мин после снятия при стимуляции нерва экспериментальной лапы скрытое время регистрации компонента Р10 было больше, чем контрольной лапы (р<0,05), что отражает торможение афферентной импульсации.

Амплитуда Р10 претерпевала динамику, аналогичную изменению латентного периода. Уменьшение ее при стимуляции седалищного нерва экспериментальной лапы было зарегистрировано через 1 ч после наложения жгута (от 52,0±6,6 до 29,0±2,8 мкВ; р<0,05). Восстановление амплитуды Р10 выявлено через 30 мин после снятия жгута (42,0±5,1 мкВ; р>0,005), что свидетельствует о восстановлении постсинаптической активности дорзальных рогов СМ. Различия в амплитудных параметрах раннего компонента ВПСМ (Р10) при стимуляции седалищного нерва было статистически значимо через 1, 1,5 и 2 ч после наложения, сразу после снятия и через 30 минут после снятия жгута.

Изменения амплитудно-временных параметров позднего компонента ВПСМ (N20) были выражены менее отчетливо, чем Р10. Так, удлинение латентного периода компонента N20 ВПСМ при стимуляции седалищного нерва экспериментальной лапы 6ыло зарегистрировано через 1,5 и 2 ч после наложения жгута на лапу, а также сразу после снятия жгута (р<0,05). Уже через 30 мин после снятия жгута различие по сравнению с исходным уровнем было статистически незначимым. Через 2 ч после наложения жгута имело место достоверное различие величин латентных периодов для контрольной и экспериментальной лап (р<0,05).

Амплитуда N20 при наложении и снятии жгута подвергалась изменениям, аналогичным динамике латентного периода. Резкое достоверное (р<0,05) уменьшение амплитуды при стимуляции седалищного нерва экспериментальной лапы зарегистрировано через 1,5 и 2 ч после наложения жгута на лапу (от 46,0±5,4 до 15,0±2,5 и 18,0±2,1 мкВ соответственно) и особенно сразу после снятия жгута (до 12,0±1,9 мкВ). Различие в показателях амплитуды компонента N20 ВПСМ при стимуляции седалищных нервов контрольной и экспериментальной лап было достоверно через 1 ч после наложения жгута и дальше на весь период исследования, что отражало торможение афферентной импульсации на уровне спинного мозга.

Анализировали изменение формы, амплитуды и латентных периодов ряда компонентов ВПГМ: PN 7,8; PN 13; PN 20. Форма ВПГМ в результате экспериментальных исследований подвергалась существенным изменениям (рис. 3 и 4), что отражало реактивные нейродинамические процессы в надсегментарных структурах.

Рисунок 3. Изменение формы ВПГМ при стимуляции седалищного нерва после наложения жгута на заднюю лапу кролика. Здесь и на рис. 4-6: толстая линия (1) - при стимуляции седалищного нерва экспериментальной лапы, тонкая линия (2) - контралатеральной лапы. Объяснения в тексте.
Рисунок 4. Изменение формы ВПГМ при стимуляции седалищного нерва после снятия жгута. Обозначения (см. рис. 3). Объяснения в тексте.
Так, через 30 мин после наложения жгута на лапу кролика можно было отметить уменьшение амплитуды и удлинение латентных периодов основных компонентов ВПГМ. В дальнейшем амплитудно-временные параметры ВПГМ были стабильно изменены. Через 30 мин после снятия жгута отмечалась тенденция к восстановлению ВП. Амплитуда всех компонентов ВПГМ, как правило, нормализовалась в течение первого часа. Латентные периоды в большинстве наблюдений восстанавливались к концу обследования (через 1,5-2 ч после снятия жгута).

При статистическом анализе амплитудно-временных параметров РN7 ВПГМ выявлены некоторые особенности. Так, латентный период компонента PN7 ВПГМ при стимуляции седалищного нерва экспериментальной лапы увеличивался через1 ч после наложения жгута (от 7,2±0,44 до 8,8±0,18 мс; р<0,01), был максимальным через 1,5 ч (10,3±0,71 мс; р<0,001), несколько уменьшался через 2 ч (8,8±0,44 мс; р<0,05) и восстанавливался до нормальных величин сразу после снятия жгута (7,9±0,6 мс). Величина латентного периода компонента PN7 ВПГМ при стимуляции седалищного нерва контрольной лапы была без динамики в течение всего опыта.

По-иному изменялись показатели амплитуды ВПГМ. При стимуляции седалищного нерва экспериментальной лапы достоверное, выраженное уменьшение амплитуды РN7 отмечалось только через 2 ч после наложения жгута (р<0,01). Сразу после снятия жгута и в дальнейшем величина ВПГМ не отличалась от исходной. Интересным и необычным было изменение амплитуды РN7 ВПГМ при раздражении седалищного нерва контрольной лапы - через 30 мин после наложения жгута на контралатеральную лапу в течение 2 ч обнаружено уменьшение амплитуды компонента РN7 ВПГМ (р<0,001). Это, на наш взгляд, может быть объяснено иррадиацией торможения в ЦНС вследствие болевого раздражения экспериментальной лапы. Сразу после снятия жгута амплитуда РN7 при раздражении седалищного нерва контрольной лапы восстанавливалась до исходных величин.

Увеличение скрытого времени компонента РN13 ВПГМ имело место через 30 мин после наложения жгута (от 12,7±1,34 до 13,1±0,81 мс; р<0,05) и сохранялось в течение 60 мин после его снятия (16,2±0,66 мс; р<0,05). Различие было также статистически значимым по сравнению с латентным периодом компонента РN13 ВПГМ при стимуляции седалищного нерва контрольной лапы. Характерно, что при сравнении динамики компонента РN13 зарегистрированного на уровне головы кролика, и компонента Р10 ВПСМ, отведенного от поясничного отдела спинного мозга, можно было отметить однотипные изменения (удлинение) латентных периодов. Как известно, PN13 ВПГМ и Р10 ВПСМ отражают состояние спинного мозга, и поэтому удлинение латентных периодов этих компонентов расценивалось нами как проявление формирования диашиза в сегментарном аппарате мозга при наложении жгута на заднюю лапу кролика и компрессии седалищного нерва.

Динамика амплитуды РN13 ВПГМ была такая же, как и амплитуды компонента Р10 ВПСМ. Уменьшение амплитуды компонента РN13 при стимуляции седалищного нерва экспериментальной лапы имело место уже через 30 мин после наложения жгута (от 2,8±0,19 до 1,9±0,12 мкВ; р<0,05). Через 1, 1,5 и 2 ч регистрировались крайне малые по амплитуде потенциалы компонента РN7 ВПГМ (1,2±0,08, 1,3±0,10, 1,4±0,15 мкВ соответственно; р<0,001). Сразу после снятия жгута амплитуда РN13 несколько увеличивалась (1,9±0,14 мкВ; р<0,05), а через 30 мин отмечено ее полное восстановление (2,2±0,19 мкВ). Различие амплитуды компонента РN13 ВПГМ при стимуляции седалищного нерва экспериментальной и контрольной лап было достоверным через 1,5 и 2 ч после наложения жгута.

При раздражении седалищного нерва экспериментальной лапы через 1 ч после наложения жгута удлинялся латентный период вызова компонента РN20 ВПГМ (р<0,005). Величина скрытого периода регистрации РN20 нормализовалась сразу после снятия жгута, однако затем, через 1 ч, отмечалось повторное удлинение латентного периода этого компонента (р<0,05). При электрическом раздражении седалищного нерва контрольной лапы через 30 мин после наложения жгута время регистрации РN20 уменьшалось (р<0,05), а через 1,5 ч восстанавливалось до исходной величины, в дальнейшем оставаясь без существенной динамики.

Амплитуда компонента РN20 ВПГМ до наложения жгута составила 6,5±0,87 мкВ, а после - резко снизилась, при этом наименьшее ее значение на экспериментальной лапе было через 1,5 и 2 ч после наложения жгута (4,1± 0,81 и 4,3±0,36 мкВ соответственно; р<0,05). Восстановление амплитудных параметров отмечено сразу после снятия жгута. При раздражении седалищного нерва контрольной лапы можно было отметить лишь тенденцию к уменьшению амплитуды РN20 через 2 ч после компрессии контралатерального седалищного нерва (от 6,3±0,93 до 4,8±1,08 мкВ).

Таким образом, данные ЭНМГ свидетельствуют о постепенном формировании частично обратимого блока проводимости возбуждения по нерву при его острой компрессии, а также об угнетении рефлекторной возбудимости сегментарного аппарата спинного мозга и соответствующих проекционных зон коры головного мозга, причем изменения центральной проводимости наблюдались в меньшей степени и на контралатеральной конечности.

После проведения электрофизиологических исследований для изучения гистологических изменений в различных отделах нервной системы животные забивались c помощью воздушной эмболии. При электронномикроскопическом исследовании материала обнаружены следующие изменения. На уровне наложения жгута наблюдались нервные волокна с преимущественным нарушением структуры миелиновых оболочек в виде их разрыхлений и расслаивания. Уцелевшие миелиновые волокна были истончены, отчего количество толстых волокон в нервных пучках было уменьшено; наряду с истончением отмечалась неравномерность калибра многих волокон (тяжелые периаксональные изменения). Кроме этого обнаружены умеренные деструктивные изменения аксонов: дегидратация аксоплазмы, содержащей густоупакованные нейрофиламенты и вакуолизированные митохондрии (рис. 5 и 6).

Рисунок 5. Электронограммы срезов седалищного нерва кролика через 1 сут: выше (А), на уровне (Б) и ниже (В) места наложения жгута. АК - аксон, Лем - леммоцит, ВАК - вакуоль, МН - миелин. x 6600 (А); 13 000 (Б); 16 000 (В). Объяснения в тексте.
Рисунок 6. Электронограммы срезов седалищного нерва кролика через 8 сут: выше (А), на уровне (Б) и ниже (В) места наложения жгута. Стрелкой указано появление электроннопрозрачных и электронноплотных вздутий миелиновых ламелл на уровне наложения жгута. x13 000 (А); 20 000 (Б, В). Объяснения в тексте.
Выше наложения жгута обнаружены незначительные изменения миелиновых оболочек (небольшое разрыхление и искривление миелина во внутренней части миелиновой оболочки) и обеднение цитоплазмы леммоцитов (см. рис. 5 и 6).

При исследовании нерва ниже наложения жгута обнаружены наиболее выраженные и тяжелые изменения нервных волокон. Миелиновые оболочки оказались повреждены наиболее существенно: наблюдалось значительное разрыхление и дезинтеграция миелиновых пластин с образованием в некоторых волокнах крупных вакуолей (см. рис. 5 и 6). Кроме того, обнаружена деструкция отдельных аксонов от незначительной деформации до полной гибели (в поздние сроки после компрессии). Обращает на себя внимание резкая гиперплазия и гипертрофия фибробластов. В нервных стволах отмечено увеличение количества клеточных элементов как внутри нервных пучков, так и вне их. Клеточные тела деформированы и часто грубо вакуолизированы, т.е. имеются типичные явления некроза. В нервных пучках также можно было видеть гиперплазию леммоцитов.

Таким образом, при проведении электронно-микроскопических исследований обнаружены признаки демиелинизирующего (периаксонального) и аксонально-осевого типов поражения седалищного нерва на стороне наложения жгута. Максимум изменений наблюдался на уровне наложения жгута и ниже. Демиелинизация проявлялась в форме деформаций и разрыхлений миелиновых оболочек различной степени выраженности, нарушений миелино-аксоплазматических взаимоотношений.

Кроме того, наблюдались патоморфологические сдвиги в некоторых структурах центральной нервной системы. Так, обнаружены дегенеративные изменения проводящих путей на уровне спинного и продолговатого мозга. На рис. 7 представлены нервные волокна на уровне спинного мозга: наблюдаются дегидратированные и деформированные аксоны с плотноупакованными нейрофиламентами и микротрубочками.

Рисунок 7. Электронограммы среза вентрального отдела продолговатого мозга кролика через 8 сут после наложения жгута на заднюю лапу. АК - аксон, М - митохондрия. На снимках представлены Мнв на разных стадиях дегенерации. x 16 000 (А); 20 000 (Б); 26 000 (В).
В аксоплазме обнаруживаются гипертрофированные, набухшие митохондрии с резко выраженной дезинтеграцией и исчезновением крист. Периаксональные изменения проявляются в незначительном разрыхлении миелина. На уровне продолговатого мозга выявляются нервные волокна, находящиеся на разных стадиях дегенерации. Наблюдается разрыхление, искривление миелина с образованием везикул или вакуолей. Встречаются резко истонченные миелиновые пластинки. Аксоны деформированы, в аксоплазме наблюдаются набухшие митохондрии с измененной конфигурацией, с исчезновением или дезинтеграцией крист. Реже встречаются погибшие нервные волокна с истонченной миелиновой оболочкой и исчезновением аксоплазмы.

Обнаруженные изменения свидетельствуют о трансганглионарной дегенерации проводящих путей, возникающей как реакция на аксонотомию, что лежит в основе ретроградных изменений нервной системы, описанных при травматических поражениях ПНС [3, 5, 7]. Данные патоморфологические сдвиги объясняют обнаруженные нами нейрофизиологические феномены (обратимый многоуровневый диашиз).

Исследование больных

В ходе проведения нейрофизиологического исследования здоровых и пациентов с компрессионно-ишемическими невропатиями было выявлено, что параметры исследуемых компонентов у здоровых лиц были в пределах нормы, тогда как у больных они достоверно отличались от нормативных показателей в зависимости от тяжести и локализации повреждения нерва.

Межпиковые интервалы считаются более надежным показателем, чем абсолютные значения латентностей, поскольку не зависят от длины конечностей. Межпиковый интервал N9 - N13 отражает время проведения стимула между плечевым сплетением и дорзальными рогами спинного мозга, а интервал N9 - N20 - время проведения стимула между плечевым сплетением и первичной соматосенсорной корой.

Увеличение межпиковой латентности больше, чем на 2,5 сигмы по сравнению с нормой, может рассматриваться как патологическое и отражает торможение афферентной импульсации между соответствующими структурами нервной системы, являясь нейрофизиологическим маркером диашиза надсегментарного уровня. Наиболее важное диагностическое значение имеют межпиковый интервал N13 - N20, отражающий время проведения стимула между дорзальными рогами спинного мозга и первичной соматосенсорной корой (время центрального проведения), и амплитуда коркового ответа (N20 - P25).

При повреждениях нервов по типу невроапраксии отмечалась умеренная дисфункция проводящих путей на уровне «плечевое сплетение - шейное утолщение спинного мозга» (5 больных) и на уровне «пояснично-крестцовое сплетение - поясничное утолщение спинного мозга» (2 больных), выражавшаяся в увеличении латентного периода и межпиковых интервалов (параметры N9, N9-13, N22, N22-30).

Повреждения нервов по типу аксонотмезиса характеризовались выраженной дисфункцией проводящих путей на тех же участках (соответственно 2 пациента и 1 больной): увеличение латентного периода и межпиковых интервалов при одновременном снижении амплитуды изучаемых ВП.

После введения нейромидина (ипидакрин АО «OlainFarm») в двух группах отмечалось статистически достоверное изменение всех исследуемых параметров: уменьшение латентного периода, межпиковых интервалов, увеличение амплитуды потенциалов, наиболее выраженное на 40-й минуте эксперимента. Данные изменения сохранялись в течение 2-3 ч (см. таблицу).

Обсуждение

В результате экспериментальных исследований обнаружена генерализованная реакция нервной системы на острую компрессию конечности со сдавлением седалищного нерва. Удалось показать прямое механическое действие жгута на нервный ствол в месте перетяжки, которое приводит к локальной демиелинизации и аксонотмезису части нервных волокон, что было основной причиной формирования блока невральной проводимости возбуждения. Травма нерва у экспериментальных животных являлась триггером различных гистофизиологических процессов, которые влияли на центральные отделы нервной системы и приводили к выраженным в той или иной степени структурным преобразованиям, сочетавшимся со значительными функционально-динамическими нарушениями по типу обратимого диашиза.

Несмотря на наличие отчетливых признаков демиелинизирующего (периаксонального) и аксонально-осевого типов поражения, а также гибели части нервных волокон, что было выявлено по результатам гистологического исследования поврежденного нервного волокна, через 30 мин после снятия жгута на стороне повреждения происходило значительное восстановление амплитуды суммарного М-ответа, которая оставалась в дальнейшем постоянной. Характерны изменения ВПСМ - уже через несколько минут после наложения жгута на стороне повреждения регистрировались асимметричные кривые ВПСМ, а в дальнейшем отмечалось, с одной стороны уменьшение амплитудных параметров всех компонентов, с другой, - увеличение времени регистрации Р10 и N20. После снятия жгута амплитудные и временные параметры ВПСМ в течение 2 ч достигли исходного уровня. В динамике изменения ВПГМ прослеживались следующие особенности: через 30 мин после наложения жгута отмечалось уменьшение амплитуды и удлинение латентных периодов основных компонентов ВПГМ, которые в дальнейшем были стабильно изменены. Через 30 мин после снятия жгута наблюдалась тенденция к восстановлению ВП, а амплитуда и латентные периоды всех компонентов ВПГМ, как правило, нормализовались в течение первых 1,5-2 ч. Результаты исследования позволяют утверждать, что в короткое время после изменения потока афферентной информации, сигнализирующей о значимых модификациях состояния рецепторного аппарата на периферии, происходит активизация процесса реорганизации соответствующих нейрональных сетей, первично, по всей вероятности - на уровне спинного мозга, происходящая по двум основным механизмам. Одним из них является изменение баланса тормозных и активизирующих связей на уровне заинтересованного сегмента спинного мозга, что происходит за счет высвобождения нейротрансмиттеров, модуляции мембранной проводимости и увеличения плотности постсинаптических рецепторов [11]. Второй механизм включает усиление или ослабление синаптических связей за счет долговременной потенциации и депрессии, основанных на активизации NMDA-рецепторов и повышении концентрации внутриклеточного кальция, что приводит к значимым изменениям синаптической активности в короткий срок и на длительное время [12]. В результате, с одной стороны, происходит повышение эффективности функционирования «активных» нейрональных сетей, а с другой - включение в работу «молчащих» ансамблей нейронов. Полученные нами экспериментальные данные подтверждают развитие при компрессионно-ишемических невропатиях феномена диашиза (транссинаптического функционального торможения, локализованного гетеротопично от очага повреждения и формирующегося вследствие нарушения модулирующего влияния различных нейротрансмиттерных систем), имеющего, как известно, прогностически неблагоприятное значение [10]. Скорейшее разрешение этого состояния является одним из ключевых этапов стимуляции нейропластичности структур центральной и периферической нервной систем и, как результат, восстановления утраченных функций. В нашем случае компрессионное воздействие на седалищный нерв кролика было кратковременным, однако уже этого срока было достаточно для развития диашиза в структурах сегментарного аппарата спинного мозга и в соответствующих им центральных проекционных зонах коры головного мозга. В случаях длительно текущих компрессионно-ишемических поражений периферических нервов, например, у пациентов с туннельными невропатиями, мы вправе ожидать стойкого диашиза, в значительной мере ухудшающего восстановление утраченных функций и увеличивающего сроки лечения таких больных.

Таким образом, клинические и морфологические исследования экспериментальных животных выявили высокую корреляцию клинического и нейрогистологического паттерна компрессионного повреждения нерва. Полученные данные позволяют предположить необходимость поиска и применения в лечении пациентов с гетерогенными травматическими невропатиями потенциально новых групп препаратов, позволяющих не только восстанавливать проводимость возбуждения в поврежденных периферических нервах, но также и улучшать трансмиссию нервных импульсов в соответствующих структурах сегментарного звена нейромоторного аппарата и выше, вплоть до центральных проекционных зон коры головного мозга.

В свете вышеизложенного среди множества препаратов, используемых для стимуляции спрутинга и регенерации периферических нервов при их повреждениях, особое место занимает препарат нейромидин, в основе действия которого лежит ингибирование ацетилхолинэстеразы, а также блокада калиевых и натриевых каналов мембраны. В ходе ряда исследований были выдвинуты предположения о, возможно, значимом влиянии нейромидина на улучшение периферической и центральной проводимости возбуждения, лежащей в основе стимуляции нейропластичности при различных заболеваниях и травмах нервной системы [8].

Полученные во второй, клинической, части исследования данные полностью подтверждают положительное влияние нейромидина на проводящие пути комплекса «сплетение-головной мозг». Анализ результатов исследования центральной проводимости и возбудимости продемонстрировал отчетливую положительную динамику в разрешении явления диашиза у пациентов с компрессионно-ишемическими невропатиями после введения нейромидина, достоверно отличающуюся от таковой у пациентов контрольной группы. Данный эффект может быть объяснен восстановлением проведения по поврежденным и активизацией передачи импульсов по сохранным волокнам, а также вовлечением резервных синаптических образований «нервной сети».

На основании вышеизложенных данных становится очевидно, что использование традиционных препаратов, таких как прозерин, в качестве основных средств восстановления невральной проводимости существенно ограничивает возможности консервативной терапии, поскольку последние оказывают влияние исключительно на периферическое звено нейромоторного аппарата. Использование же препарата нейромидин с двойным эффектом

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail