Галанов Д.В.

Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова; Московская городская клиническая больница №12

Козловская И.Б.

Институт медико-биологических проблем РАН

Гехт А.Б.

Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Российского национального исследовательского университета им. Н.И. Пирогова; специализированная клиническая (психоневрологическая) больница №8, Москва

Мугутдинова З.Ш.

Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова; Московская городская клиническая больница №12

Галанова А.А.

Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Авдеева М.А.

Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова; Московская городская клиническая больница №12

Уварова А.В.

Московская городская клиническая больница №12

Смольянинов А.Ю.

Московская городская клиническая больница №12

Кондрин Р.Ю.

Московская городская клиническая больница №12

Применение лечебных костюмов аксиального нагружения в нейрореабилитации

Журнал: Медицинские технологии. Оценка и выбор. ;(): 55-59

Просмотров : 97

Загрузок :

Как цитировать

Галанов Д. В., Козловская И. Б., Гехт А. Б., Мугутдинова З. Ш., Галанова А. А., Авдеева М. А., Уварова А. В., Смольянинов А. Ю., Кондрин Р. Ю. Применение лечебных костюмов аксиального нагружения в нейрореабилитации. Медицинские технологии. Оценка и выбор. ;():55-59.
Galanov D V, Kozlovskaia I B, Gekht1 A B, Mugutdinova Z Sh, Galanova A A, Avdeeva M A, Uvarova A V, Smol'ianinov A Iu, Kondrin R Iu. The treatment costume of axial loading in the neurorehabilitation. Medical Technologies. Assessment and Choice. ;():55-59.

Авторы:

Галанов Д.В.

Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова; Московская городская клиническая больница №12

Все авторы (9)

Современные достижения медицинской науки позволили достичь определенных успехов в лечении заболеваний нервной системы. Заметим, что около 20% всех неврологических больных страдают сосудистыми заболеваниями, а у 23% из них диагностируется мозговой инсульт [12, 20]. Нарушения мозгового кровообращения занимают первое место и в структуре первичной инвалидизации среди неврологических больных [12]. Поэтому столь актуальны разработка и внедрение новых, а также совершенствование существующих методов диагностики, профилактики и реабилитации больных с цереброваскулярными заболеваниями [45, 53]. Использование в медицине конверсионных технологий открыло новые возможности в реабилитации больных ишемическим инсультом с двигательными нарушениями [5, 6, 15, 16, 17, 19, 21, 22, 68]. Некоторые из них связаны с достижениями космической медицины.

Космическая медицина расширила наши знания о возможностях организма человека, процессах его адаптации к условиям внешней среды, механизмах пространственной ориентации, строении и функции вестибулярного аппарата, биомеханике, функциях сердечно-сосудистой и нервной систем. Разработаны многочисленные методы и средства жизнеобеспечения космонавтов, системы медицинского контроля за состоянием их здоровья. Оказалось, что медицинские приборы, разработанные для пилотируемых космических полетов, можно использовать в диагностике, терапии и реабилитации больных при некоторых болезнях нервной системы [4, 16, 17, 23]. Особое внимание в космической медицине уделялось изучению влияния микрогравитации (невесомости) и гипокинезии на организм человека [4, 7, 8, 18, 26]. У человека, пребывающего в микрогравитационной среде, при полном устранении весовой нагрузки со скелетно-мышечного аппарата, был выявлен комплекс изменений, названный - гипогравитационный синдром [3, 17, 26, 33, 46, 56, 67, 71]. При развитии гипогравитационного синдрома происходит снижение энергообмена, деминерализация костной ткани (остеопороз), развивается гипотония и гипотрофия мышц со снижением максимальной мышечной силы, гиперрефлексия, туловищная атаксия, апраксия ходьбы, возникают изменения биомеханической структуры движений и координаторными расстройствами, проявляющимися резким снижением вертикальной устойчивости, нарушением системы позных синергий, изменениями структуры двигательных актов, расстройством восприятия схемы тела [3, 4, 26, 49, 51, 67, 71].

В исследованиях И.Б. Козловской [26, 27], посвященных изучению природы двигательных нарушений в условиях микрогравитации, доказана важная роль опорной афферентации в механизмах управления позной активностью; показана возможность компенсации негативных эффектов невесомости в мышечной системе с помощью адекватных мышечных нагрузок. На этой основе были разработаны методы профилактики астенизации во время длительных полетов - физические упражнения. Выполнение упражнений на борту орбитального комплекса ограничивается физиологическими (отсутствие привычного для земных условий градиента гидростатического давления крови), профессиональными (дефицит времени) и бытовыми (ограниченное пространство космического корабля) факторами [3, 4, 27]. При подготовке к длительным космическим полетам возникла идея осуществлять постоянное нагружение скелетно-мышечного аппарата космонавта путем использования профилактического нагрузочного костюма (ПНК). В Институте медико-биологических проблем РАН и Научно-производственном объединении[1] «Звезда» был разработан ПНК «Пингвин», основная цель которого состояла в коррекции деятельности функциональной системы антигравитации - создании осевой нагрузки и компенсации опорной и проприоцептивной афферентации в условиях микрогравитации и гипокинезии, таким образом предотвращая отрицательные эффекты невесомости [4, 7].

Действие ПНК связывают с непосредственным воздействием на проприоцепторы мышц и суставов, в результате чего оказывается одновременное корригирующее воздействие афферентным вестибулопроприоцептивным потоком на центральные структуры двигательного анализатора [3, 4, 47, 51].

Двигательная афферентация оказывает выраженное активизирующее влияние на мозг, обеспечивая уровень его тонического состояния. В соответствующих исследованиях, проведенных в Институте медико-биологических проблем РАН, было установлено, что поток проприоцептивных стимулов изменяет функциональные свойства нейронов, способствуя их превращению в полимодальные нейроны и обеспечивая их повышенную восприимчивость к стимулам различной сенсорной и биологической модальности. Одновременно улучшается трофика тканей, находящихся под нагрузкой, оказывается влияние на сердечно-сосудистую систему, систему внешнего дыхания и вестибулярный аппарат [4, 7, 27]. Контролируемые обратными связями направленные двигательные нагрузки приводят к значительному увеличению числа активно функционирующих синапсов в структурах, связанных с центральными механизмами двигательной регуляции. Эти данные, по-видимому, могут убедительно свидетельствовать о процессах активации центральных нейронных образований и структурной перестройке микросистем при использовании ПНК [26, 29, 57, 66, 70].

В исследовании энергозатрат, обусловленных растяжением эластически нагрузочных элементов (ЭНЭ) лечебного костюма в целом, верхней его части (плечи-стопы) и только нижней части (пояс-стопы) при выполнении человеком циклических движений, было установлено, что такой костюм увеличивает метаболизм при движениях на 20-30%. При этом не было найдено различий в энергозатратах при натяжении ЭНЭ всего лечебного костюма или только его нижней части [2, 3, 51].

Конструкция ПНК способствует коррекции сложных локомоторных актов, составляющих ходьбу, путем усиления проприоцептивной афферентации от суставов, связок и мышц за счет системы ЭНЭ, которые распределены в соответствии с топографией антигравитационных мышц туловища и конечностей (мышц-антагонистов) [4, 7, 27]. Создание нагрузки на скелетно-мышечный аппарат с компенсацией недостатка физической активности и увеличение сопротивления при выполнении движений - корригирует исходные асимметрии позы и ограничивает избыточные степени свободы нижних конечностей и туловища.

В начале 90-х годов, на основе нагрузочного костюма «Пингвин» был создан лечебный костюм (ЛК) «Aдели» и разработан метод динамической проприоцептивной коррекции (ДПК) с его применением. Метод ДПК впервые был использован в комплексном лечении детского церебрального паралича (ДЦП) в 1991 г. в Институте педиатрии РАН К.А. Семеновой [35-40], что позволяло у детей с тяжелыми двигательными дефектами в более короткий срок выработать навыки ходьбы, закрепить новый моторный стереотип [5, 6, 34, 36, 39]. Кроме того, курс реабилитации с использованием ЛК сопровождается нормализацией регуляции вертикальной устойчивости и позы [31, 32, 42, 43], изменениями функционального состояния нейромоторного аппарата [37] и интеллектуальных функций [31]. Результаты исследований показывают, что при применении ЛК у больных ДЦП происходит динамическая перестройка функциональных систем мозга: уменьшение степени межполушарной асимметрии, увеличение частоты основного ритма и нормализация его распределения по полушариям [49, 54, 55]. Система медико-социальной реабилитации с использованием метода ДПК у детей с последствиями черепно-мозговой травмы сопровождается улучшением стабилометрических показателей, пространственно-временных характеристик походки, интеллектуальных функций и повышением способности к самообслуживанию [30].

В настоящее время метод ДПК широко применяется в центрах реабилитации больных ДЦП в России и за рубежом, появились новые модификации ЛК - «Гравистат» и «Спираль» ЭНЭ [28, 35, 38].

Научные разработки, осуществляемые в Институте медико-биологических проблем РАН, и накопленный клинический опыт использования метода ДПК позволили расширить показания к его применению, при тяжелых последствиях нарушений мозгового кровообращения, с двигательными расстройствами, в частности [9, 12, 25, 54, 58]. Даже в наиболее легких случаях, когда имеет место асимметрия позы, изменяется стереотип ходьбы, снижается ее скорость, могут начаться падения, что значительно ограничивает функциональные возможности и снижает уровень социальной активности больных [49, 55, 59, 64, 65, 69]. Остаточные же явления перенесенного инсульта различной степени выраженности, выявляющиеся примерно у 2/3 больных [9, 12], приводят к более тяжелым последствиям. По мнению большинства исследователей, только своевременная и правильно организованная система реабилитации больных инсультом с двигательными нарушениями в значительной степени позволяет восстановить их бытовые и социальные возможности, вернуть к трудовой деятельности [1, 9, 12, 19, 24, 49, 57, 58, 60]. У 80% больных после инсульта реабилитационные мероприятия могут быть эффективны в разной степени, у 10% отмечается полное спонтанное восстановление нарушенных функций и только у 10% реабилитационные мероприятия бесперспективны [61]. Метод ДПК дает положительный клинический эффект и у некоторых пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения [52].

Ранняя активизация больных, расширение их двигательного режима способствуют более полному восстановлению утраченных функций, а также существенно снижают риск осложнений и в конечном итоге - летальности после инсульта [9, 12, 60]. Важным направлением является сочетанное использование двигательной реабилитации и фармакологического лечения [9, 12, 58, 60, 63, 66]. В литературе подробно описаны принципы и методы, условия и показания к реабилитации постинсультных больных, рассмотрены медикаментозное лечение, методы физио- и кинезитерапии, доказана высокая эффективность, экономичность и большая социальная значимость восстановительного лечения [9, 24, 25, 44, 48, 64, 66]. Вместе с тем физические методы, применяемые в лечении двигательных нарушений у этих больных, представлены в основном различными комплексами лечебной физкультуры и физиотерапии.

Возможность искусственного формирования и закрепления правильного двигательного навыка послужила основой для разработки нового ЛК «Регент» для реабилитации двигательных нарушений вследствие инсульта и последствий черепно-мозговой травмы [10, 11, 13, 15, 19, 21, 22, 28, 49]. Его важнейшим отличием от описанных выше моделей ЛК является конструкция с раздельными и свободно расположенными ЭНЭ, что дает возможность для различного их распределения и создания разнонаправленной нагрузки (см. рисунок).

Рисунок 1. Общий вид лечебного костюма «Регент».

Метод с использованием ЛК аксиального нагружения отличается от всех других видов кинезитерапии тем, что в процессе занятий обеспечивается одновременное включение в работу практически всех мышечных групп [2-5, 7]. При этом волевая мышечная работа осуществляется с перемещением (приближена к естественным условиям ходьбы), вовлекая тем самым механизмы поддержания вертикальной позы, баланса и пространственной ориентировки [4, 7, 10, 13]. Благодаря значительному диапазону регулировки ЛК, реабилитационная программа формируется индивидуально, исходя из клинических особенностей двигательного дефицита и функциональных возможностей каждого пациента [11, 15, 20, 22, 28, 31].

По результатам комплексного клинико-стабилометрического исследования, у больных с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде с локализацией очага в полушариях большого мозга, занятия в ЛК дают возможность уменьшить выраженность пареза и спастического гипертонуса, при этом более выраженная динамика клинико-стабилометрических показателей наблюдается при средней степени тяжести инсульта и инсульте с ограниченными последствиями [13]. Реабилитационные мероприятия с ЛК у больных ишемическим инсультом в позднем восстановительном и резидуальном периодах также сопровождается уменьшением неврологического дефицита. Отмечено, что у больных с низким мышечным тонусом, нарушениями поверхностной и глубокой чувствительности, вегетативно-трофическими расстройствами двигательные функции восстанавливаются хуже. Более выраженное клиническое улучшение происходит у больных с левополушарной локализацией инсульта вне зависимости от размера очага, степени выраженности двигательного дефекта и афатических нарушений [10, 11].

Было установлено [21, 22], что применение ЛК вызывает у больных с инсультом заметное улучшение функционального состояния центральных проводящих путей в виде уменьшения времени центрального моторного проведения и увеличения амплитуды Мс-ответа.

У пациентов с болезнью Паркинсона при использовании ЛК была также отмечена [14, 41, 62] нормализация функционального состояния нейромоторного аппарата, сопровождающаяся изменением нейрофизиологических показателей в виде уменьшения общей длительности и амплитуды Мс-ответа в тесте фасилитации.

Таким образом, результаты клинико-нейрофизиологических исследований показывают, что использование ЛК сопровождается динамической перестройкой мозговых систем, преимущественно ответственных за выполнение произвольных движений и поддержание вертикальной позы. Важно, что в процессе такого лечения пациентам отводится основная (активная) роль, что способствует формированию у них положительной мотивации и заинтересованности в занятиях, преодолению боязни падения, настрою на выздоровление и обретению уверенности в своих силах.

Применение ЛК объединяет в себе комплексный немедикаментозный подход к лечению двигательных нарушений, определяющийся рядом факторов: создание аксиальной нагрузки на скелетно-мышечный аппарат с увеличением проприоцептивной афферентации, что патогенетически обосновано у больных с гипокинезией; стимуляция физической активности пациента, ускорение восстановления нарушенных функций и утраченных навыков; коррекция нарушений походки и позы; ограничение гипермобильности суставно-связочного аппарата и предотвращение вегетативно-трофических изменений; противодействие патологической установке стопы парализованной конечности; увеличение объема движений и уменьшение мышечного тонуса без снижения мышечной силы паретичных конечностей (в отличие от антиспастических препаратов), а также предупреждение резкого повышения мышечного тонуса в ответ на физические упражнения за счет более равномерного распределения нагрузки; положительное воздействие на мотивации пациента; благодаря широкому диапазону регулировок предоставляется возможность индивидуально формировать реабилитационную программу с учетом клинических особенностей двигательных расстройств пациента [13, 15, 21, 22, 62, 71]. Применение ЛК позволяет значительно повысить эффективность реабилитации больных с двигательными нарушениями, способствует восстановлению нарушенных функций и улучшению качества жизни больных.

Метод ДПК физиологичен, поскольку позволяет моделировать естественные условия ходьбы, он сокращает сроки лечения и может применяться в стационарных и амбулаторных условиях [10, 11, 15, 49, 50].

[1] Под руководством профессора А.С. Барера.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail