В ноябре 2009 г. исполнилось 150 лет со времени публикации знаменитого труда Ч. Дарвина «О происхождении видов» (On the origin of Species), который оказал огромное влияние на развитие естественных наук. Что касается психиатрии, то для нее наибольшее значение имеет менее известная работа Ч. Дарвина «Выражение эмоций у человека и животных» (The Expression of The Emotions in Man and Animals), опубликованная в 1872 г. В ней идет речь о сходстве выражения печали (меланхолии) на «лице» у человека и животных (у приматов). В этой статье Ч.Дарвин дает очень точное описание выражения лица у больных тяжелой депрессией, при котором кожно-мышечные складки на лбу - над носом и между бровями напоминают греческую букву «омега». Поэтому он использует определения «omega melancholicum» (или «omega sign»), считая его признаком меланхолии. В 1878 г. немецкий психиатр H. Schule предложил использовать в психиатрии термин «the melancholic omega» именно для описания сокращения мышц лица, названных Ч. Дарвином «мышцы печали» (the grief muscles). Впоследствии другие психиатры, характеризуя тяжелую депрессию, также обращались к рассмотренным выше понятиям.

Библиогр.: 11 назв.

Канада,

University of Toronto,

Toronto

e-mail: history.medecine@utoronto.ca

Обозначенная в названии статьи тема представлена в форме расширенного реферата. Необходимость обобщения соответствующих данных литературы автор обосновывает потребностью клиницистов в сопоставлении терапевтических дозировок применяемых антипсихотических средств. Были изучены следующие источники информации: MEDLINE, публикации мета-анализов и обзоров, в том числе обзоров Cochrane, и др. за период с 1977-2002 гг. Установили, что дозы, эквивалентные 100 мг/сут хлорпромазина, для разных препаратов следующие: для рисперидона - 2 мг/сут, для оланзапина - 5 мг/сут, для кветиапина - 75 мг/сут, для зипразидона - 60 мг/сут, для арипипразола - 7,5 мг/сут. Подчеркивают, что использованные источники литературы имеют доказательную базу.

Библиогр.: 39 назв.

Распространение количественных методов в клинической психиатрии часто требует количественной оценки действия дозировок различных антипсихотических средств, величины которых в соответствии с их химической структурой колеблются в очень широких пределах. Сопоставление их терапевтического эффекта делает необходимым установление эквивалентных доз. Особенно важно сопоставление доз при длительном лечении и определении частоты и тяжести побочных эффектов терапии. В связи с этим появилось понятие «хлорпромазиновый эквивалент» Девиса (J. Davis, 1974), согласно которому доза исследуемого препарата пересчитывается на 100 мг хлорпромазина. Эти исследования были развиты S. Woods (2003) по отношению к атипичным антипсихотикам. Авторы статьи сообщают, что для уточнения эквивалентных соотношений была создана специальная экспертная группа, которая опубликовала «диаграмму» (chart) эквивалентных доз для разных антипсихотических средств как первого, так и второго поколения. Именно эти данные авторы статьи использовали в качестве исходных показателей в своем исследовании, в котором была создана формула, позволяющая не только рассчитывать дозы, эквивалентные 100 мг хлорпромазина и 2 мг галоперидола, но и рассчитывать соответствующие эквиваленты годовых доз препарата (количество лекарственного средства, полученного больным в течение одного года). Введенная авторами «уникальная» (по их выражению) формула позволяет не только сравнивать отдельные препараты, но и оценивать кумулятивный эффект терапевтического воздействия в форме: «хлорпромазиновый эквивалент в мг время, в течение которого эта доза применялась». В статье приведена таблица расчета эквивалентных количеств разных препаратов, ориентированная на их средние терапевтические дозы (все показатели в мг): средняя доза препарата - эквивалентная доза в хропромазиновом эквиваленте - эквивалентная доза в галоперидоловом эквиваленте - эквивалентная доза по эквиваленту Woods/Davis. Приведены соответствующие количественные показатели для оланзапина, перфеназина, кветиапина, рисперидона и зипразидона.

Библиогр.: 18 назв.

США,

University of Iowa Health Care,

Iowa City, IA

В литературе есть данные о том, что серотонин (5-НТ) вовлечен в патогенез мании, но точных данных о характере соответствующих изменений пока нет. Исследование было направлено на уточнение изменений функции серотониновой системы на уровне мозга при маниакальном состоянии. Для этой цели применили метод позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с использованием вещества [¹⁸F]-сетоперон для связывания серотониновых рецепторов - 5НТ2. Обследовали 10 пациентов с острым маниакальным состоянием, по DSM-IV у которых было диагностировано биполярное расстройство 1-го типа. В контрольную группу вошли 10 психически здоровых лиц. Особенности связывания оценивали специальным методом статистического параметрического анализа, позволявшим получить не только количественные характеристики, но и картировать их по разным областям мозга. Установили, что связывание серотониновых рецепторов указанного типа при мании снижено в лобной, височной, теменной и затылочных областях коры головного мозга и эти изменения больше выражены справа.

Библиогр.: 43 назв.

Канада,

Universite of British Columbia,

Vancouver

е-mail: yatham@exchange.ubc.ca

В редакционной статье обсуждается вопрос о важности использования аутопсийной мозговой ткани в случаях психических заболеваний для разработки вопросов нейробиологии психозов с целью выяснения их этиологии и патогенеза, а также создания новых антипсихотических средств. Последний аспект в статье является основным, поскольку авторы считают, что именно на уровне мозга могут быть установлены структурные, нейрохимические или генетические «мишени», на которые должно быть направлено основное действие вновь создаваемых психофармакологических препаратов. Подчеркивают, что уже к настоящему времени накоплено достаточно большое количество нейроанатомических (цитоархитектонических) данных, дополненных результатами нейрохимическо-рецепторного и геномного анализа. Ценность таких исследований состоит в том, что они выполнены с применением современных методов статистического анализа, включая корреляционный. Сами авторы располагают результатами изучения экспрессии нескольких генов и их сопряженности с уровнем нейротрансмиттеров, которые позволяют дифференцировать психически больных и здоровых. Эти гены оказались связанными с несколькими нейрохимическими путями, которые могут потенциально определять лекарственные мишени. К ним могут быть отнесены исследования по изучению ГАМКергических интернейронов и глиальных клеток, а также ГАМК-рецепторов. В качестве другого примера могут быть приведены работы в области «оксидативного» стресса, способного вызывать гибель нервных клеток, с чем некоторые авторы связывают уменьшение плотности нейронов и глиальных клеток при шизофрении. Учитывая, что глютатион - основной клеточный антиоксидант, защищающий клетки от повреждения, привлекают внимание к данным о снижении его уровня в ткани мозга при шизофрении, что открывает еще один путь для создания терапевтических средств. Соответствующие предварительные данные касаются N-ацетилцистеина - предшественника глютатиона, согласно которым он способен влиять на негативные симптомы шизофрении, которые обычно не поддаются лечению традиционными антипсихотиками. К области микрогенетики следует отнести данные о РНК генов в связи с их участием в процессах миелинизации отростков нейронов элигодендроцитами, митохондриальным обеспечением энергетического обмена клетки, его убиквинтиново-протеасомным путем, субклеточными иммунными реакциями и запрограммированной смертью клетки. Считают, что каждый из перечисленных механизмов может быть потенциальной мишенью для лекарственного воздействия. Поскольку аутопсийную ткань мозга психически больных получить очень трудно, то встает вопрос о возможности ее замены лимфоцитами или моделями на животных. Авторы отвечают на этот вопрос отрицательно, поскольку типы экспрессии генов могут существенно различаться в разных тканях и тем более у разных видов животных; кроме того, «критическим» моментом в этом отношении может быть наличие самого болезненного процесса («состояния болезни»). Сложность исследования мозговой ткани состоит не только в множестве генов, которые должны быть изучены, но и в необходимости оценки таких факторов, как РН ткани, возраст больного к моменту смерти, курение и злоупотребление психоактивными веществами, лечение психофармакологическими и другими препаратами и длительность постмортального периода (время от момента смерти до взятия материала для исследования), а также в необходимости иметь достаточно большие выборки наблюдений (последнее особенно сложно в связи с редкостью летальных исходов при психической патологии). Сказанное, по мнению авторов, служит основанием для постановки вопроса о необходимости организации «банков аутопсийного мозга» как на национальном (в отдельных странах), так и международном уровне, которые могли бы обеспечить сбор, надлежащее хранение и стандартизацию материала с учетом соответствующих этических аспектов (в статье авторы упоминают коллекцию Stanley Research Medical Institute (США) - «The Stanley Foundation brain collection and neuropathology consortium, которая используется специалистами разных стран).

Библиогр.: 18 назв.

США,

Stanley Medical Research Institute,

Roсkville, MD

e-mail: kims@stanleyresearch.org

Статья представляет собой краткий обзор литературы. Выделяют два типа стационаров: «дневной лечебный центр» и «переходный» дневной стационар. Первый предлагает больному более интенсивное лечение по сравнению с таковым в традиционной внебольничной службе, но аналогичное лечению в психиатрической больнице; переходный дневной стационар ориентирован только на долечивание выписавшихся из больницы пациентов, т.е. на терапию, ограниченную во времени, после которой они переводятся под наблюдение внебольничного учреждения. Сделана попытка оценить эффективность лечения больных с тяжелыми психическими расстройствами в дневном стационаре. С этой целью были отобраны публикации из системы Cochrane. Точно соответствовали поставленной задаче только 4 исследования, выполненные с 1986 г. и охватывающие 309 больных. Установлено, что при наличии локального дневного стационара больные стали реже поступать в территориальные психиатрические больницы, т.е. дневной стационар позволяет пациентам избегать больничного лечения (хотя авторы отмечают, что соответствующие данные несколько «гетерогенны»). В таких больницах пациенты должны были бы проводить меньше времени, но таких данных оказалось мало для определенного вывода. Не получено четких данных и в отношении исходов терапии больных в дневном стационаре и традиционной внебольничной службе из-за отсутствия соответствующих катамнестических данных. При обследовании больных по шкалам социального функционирования различий между изучавшимися учреждениями установлено не было. Пока нет данных и в отношении экономической стороны лечения в них. Подчеркивают, что особенно важным было сравнение в этом отношении с обычной больницей.

Библиогр.: 1 назв.

Индия,

Institute Clinical Research,

Bangalore, Karnataka

e-mail: elenashek@yahoo.co.uk

Пилотное исследование показало, что пульс-терапия дексаметазоном вызывает длительную ремиссию у больных с хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатией (ХВДП). Задачей исследования PREDICT явилось сравнение степени ремиссии при использовании у больных с ХВДП высоких доз дексаметазона (ДН) и стандартных - преднизолона (ПН), принимаемого перорально. В исследование были включены пациенты в возрасте старше 18 лет, с впервые выявленной ХВДП, находящиеся на лечении в одном из 8 центров нейромышечной патологии в Нидерландах, Великобритании. С применением генератора случайных чисел больные были распределены в две группы, одна из которых получала пульс-терапию ДН, другая - ПН в стандартных дозировках. Исход лечения оценивался через 12 мес в соответствии с Индексом Rivermead, за улучшение принималась динамика как минимум в 3 балла и в 1 балл по Шкале оценки воспалительной нейропатии. В период с декабря 2003 г. по декабрь 2008 г. проведено лечение 40 больных, их них 24 получали ДН. Через 12 мес ремиссия наступила у 16 больных: у 10, получавших ДН, и у 6 - ПН (ОШ - 1,2; 95% ДИ 0,3 - 4,4). Побочные эффекты, в частности сонливость, синдром Кушинга, чаще наблюдались при приеме ПН. Таким образом, авторы не обнаружили существенных преимуществ применения ДН или ПН у больных с ХВДП, считают целесообразным проведение сравнительного исследования с внутривенным введением иммуноглобулина.

Нидерланды,

Academic Medical Centre

University of Amsterdam,

Амстердам