Люди активно реагируют на физические ощущения, стремятся разобраться в своих переживаниях. Они оценивают свое состояние и определяют, являются ли данные ощущения симптомом физического расстройства, требующего внимания, или же его можно проигнорировать. Когда информация неоднозначна, люди полагаются на свои представления, основанные на переживании и предшествующем опыте. Эти представления определяют значимость проблемы, а также восприятие соответствующего лечения. Исходя из того что боль - это комплексный субъективный феномен, знания об уникальных представлениях, оценках и совокупности навыков пациента по преодолению проблем становятся основополагающими для выбора оптимального лечения и точной оценки его результатов [1, 37].

Множество исследований посвящено выявлению когнитивных факторов, оказывающих влияние на характеристики боли и связанную с ней нетрудоспособность [13]. Эти исследования показали, что отношение к своему состоянию, представления и ожидания, самовосприятие, ресурсы для психологической адаптации пациента, а также система оказания медицинской помощи влияют на способы сообщения о боли пациентом, его физическую активность, степень нетрудоспособности и реакцию на лечение [3, 19].

Клиницисты, работающие с пациентами с хронической болью, знают, что представления о боли у пациентов со сходной этиологией заболевания могут значительно отличаться. Некоторые представления приводят к неадекватной психофизиологической адаптации, обострению боли, усилению страданий и нетрудоспособности. Например, если боль интерпретируется как сигнал о стойком повреждении ткани, а не как результат реальной проблемы, которую можно решить, это приводит к большим страданиям и нарушению поведения при той же ноцицептивной стимуляции [42]. Если человек считает, что его боль непреодолима, он не прилагает усилий к адаптации и не использует когнитивные и поведенческие приемы, позволяющие справляться с болью. Люди, расценивающие свою боль, как необъяснимую тайну, сводят к минимуму собственные возможности по ее контролю и уменьшению. Более того, представления страдающих болью пациентов о болезни могут влиять на восприятие симптомов. Например, E. Cassell [10] приводит случай, когда пациент мог легко контролировать свою боль с помощью кодеина, но при этом считал, что применяет кодеин против ишиаса. Однако когда пациент узнал, что боль связана с метастазами рака, дозу кодеина пришлось значительно увеличить. D. Spiegel и J. Bloom [42] обнаружили, что выраженность боли у онкологических больных можно предсказать по количеству используемых анальгетиков, эмоциональному состоянию и интерпретации боли. Пациенты, которые связывали боль с прогрессированием заболевания, страдали больше, чем пациенты с более благоприятной интерпретацией, несмотря на одинаковую степень прогрессирования заболевания.

Предполагается, что представления человека о последствиях событий и его способность справляться с ними воздействуют на его активность двояко: непосредственно - влияя на настроение, и косвенно - влияя на усилия по психофизиологической адаптации. Оба механизма могут влиять на физиологическую реакцию на боль, например на мышечное напряжение [20] и выработку эндогенных опиоидов [6].

Боль может изменять способ восприятия информации, как относящейся к боли, так и любой другой. Например, хроническая боль может привести к концентрации внимания на всех афферентных сигналах организма. A. Arntz и A. Schmidt [4] предположили, что обработка внутренней информации у пациентов с хронической болью может носить тревожный характер. Возможно, такие пациенты слишком озабочены болью, акцентируются на физических симптомах и интерпретируют их как болезненную стимуляцию. Действительно, результаты обследования пациентов с различной патологией (например, с синдромом раздраженного кишечника [49], фибромиалгией [44], стенокардией [15], головной болью [2, 8]) подтверждают наличие гиперчувствительности, которая характеризуется снижением порога идентификации опасных раздражителей. Пациенты интерпретируют даже незначительные афферентные сигналы как указание на болезнь и предпринимают различные усилия с целью избежать усиления боли; чаще всего это отказ от физической активности [35]. Например, при острой боли в спине часто назначается постельный режим для снижения нагрузки на позвоночник. Такие пациенты затем могут прийти к выводу о том, что любая нагрузка на спину может ухудшить их состояние; они даже могут распространить это мнение и на другие виды хронической боли, когда неподвижность не только не обязательна, но даже вредна.

В своих исследованиях A. Schmidt [38] обнаружил, что при боли в пояснице действия пациентов не зависят от степени физического усилия, необходимого для выполнения движения или от представления о боли в настоящий момент. Поведение таких пациентов при физической нагрузке в большей степени связано с их предшествующими переживаниями боли. Негативное мнение о собственных возможностях и ожидание усиления боли влияют на поведение больше, чем реальные события или ощущения. В другом исследовании E. Council и соавт. [12] отметили, что 83% пациентов с болью в области поясницы сообщили, что не в состоянии выполнять ряд движений, включая поднятие ноги и боковые наклоны из-за ожидаемой боли; и только 5% пациентов были действительно не в состоянии выполнить упражнения из-за отсутствия физической возможности. Избегание физической нагрузки было связано не с наличием боли, а с усвоенным ожиданием усиления боли в связи с увеличением физической нагрузки и мнением пациентов о степени собственной нетрудоспособности [46]. Эти результаты согласуются с механизмом выработки условного рефлекса, описанного И.П. Павловым. Негативное восприятие пациентами своей способности к физической нагрузке образует порочный круг, который препятствует физической активности, усиливая ощущение беспомощности и нетрудоспособности [38].

На формирование установок и ожиданий большое влияние оказывает гендерная характеристика пациента. В работе А.Б. Данилова [2] было показано, что женщины, страдающие мигренью, чаще обращаются к врачу, предъявляют больше жалоб, обнаруживают большее количество провоцирующих факторов, что, вероятно, связано с их большей склонностью интерпретировать афферентные сигналы как «боль», «патологию», в то время как мужчины чаще интерпретируют идентичные афферентные стимулы как «дискомфорт». Социальная приемлемость головной боли для женщин играет благоприятную роль, позволяя раньше обнаружить заболевание и начать лечение, однако ведет к более частому развитию болевого поведения в виде демонстрации симптомов и более частому злоупотреблению лекарствами. M. Jensen и соавт. [23] продемонстрировали, что мнение пациентов о том, что эмоции влияют на их боль, что близкие должны проявлять заботу, когда они испытывают боль, и что они нетрудоспособны из-за боли, сочетается с психосоциальной дезадаптацией. Например, пациенты, считающие, что они нетрудоспособны из-за боли, и что им следует избегать физической активности, поскольку боль означает повреждение, в большей степени страдали физической нетрудоспособностью, чем пациенты с другими представлениями.

Как только когнитивные схемы болезни сформировались, они становятся стабильными и с трудом поддаются модификации. Пациенты стремятся избегать переживаний, которые могут обесценить их представления, и руководствуются ими в своем поведении даже в ситуациях, когда эти представления уже бессмысленны. Таким образом, при выработке условного рефлекса такие пациенты не получают корректирующей обратной связи.

Помимо представлений о способности выполнять действия, несмотря на боль, сами по себе представления о боли важны для понимания приверженности пациента лечению, реакции на лечение и выраженности нетрудоспособности. Например, D. Schwartz и соавт. [39] рассказывали пациентам о роли когнитивных, эмоциональных и поведенческих факторов, а также их собственной роли в процессе реабилитации. Те пациенты, которые приняли полученную информацию на свой счет, продемонстрировали более высокий результат проведенного в последующем лечения. У тех же, кто не согласился с представленной концепцией, при последующем наблюдении была выявлена более высокая интенсивность боли, низкий уровень физической активности и высокий уровень неудовлетворенности.

Результаты нескольких исследований позволяют предположить, что при успешном ходе реабилитации происходит значительный когнитивный сдвиг от представлений о беспомощности и пассивности к представлениям о необходимости активных действий и способности функционировать, несмотря на боль. Например, в некоторых исследованиях было обнаружено, что пациенты с хронической болью, которые считают свою боль «необъяснимой тайной», демонстрируют более высокий уровень психологического стресса и боли, а также более низкую приверженность лечению, чем пациенты, которые считают, что понимают причины своей боли.

В другом исследовании [33] изучалась связь между представлениями пациентов о своих симптомах и собственно симптомами в группе, получавшей лечение, и контрольной. В группе, получавшей лечение, произошли значительные изменения в некоторых представлениях о головной боли по сравнению с контрольной. Пациенты значительно реже давали негативные оценки («стало хуже» и «я ничего не могу делать») и гораздо чаще - позитивные, чем в контрольной группе. Участники, получавшие лечение, научились оценивать головную боль более позитивно. Пациенты с наибольшим сдвигом своих представлений сообщали о более выраженном снижении интенсивности головной боли, о значительном уменьшении количества дней с головной болью в неделю по сравнению с пациентами контрольной группы.

Результаты исследования C. Newton и H. Barbaree [33] подтверждают предположение о том, что изменения представлений о головной боли могут способствовать ее облегчению. Многие другие исследования лечения головной боли свидетельствуют о том, что сокращение негативных оценок является одним из способов облегчить боль и связанные с ней страдания. Рассматривая эффективность метода биологической обратной связи (БОС) для пациентов с болью в спине, A. Nouwen и J. Solinger [34] пришли к следующему заключению: «...одновременное снижение мышечного напряжения и сокращение сообщений о боли убеждает пациентов в том, что мышечное напряжение и связанную с ним боль можно контролировать. Поскольку большинство пациентов не могли использовать самоконтроль, вполне вероятно, что именно ощущение самоконтроля, а не реальный контроль над физиологическими функциями или событиями, является ключевым моментом для дальнейшего снижения боли. Создается впечатление, что мнение пациентов о том, в какой степени достигнут произвольный контроль над мышцами, определяет результат, даже когда их представления не сопровождаются устойчивым снижением мышечной реактивности. Это подтверждает исследование E. Blanchard [7], в котором было показано, что снижение частоты и интенсивности головной боли отмечалось не только у пациентов, прошедших курс БОС, но и у пациентов с имитацией БОС. Эти примеры свидетельствуют, что эффект лечения может быть связан не с физиологическим механизмом, на котором оно основано, а с ощущением контроля над болью.

Очевидно, что для людей с хронической головной болью очень важно развить адаптивные представления о взаимосвязи между повреждающим воздействием, болью, страданием и нетрудоспособностью, чтобы снизить роль боли в выполнении различных функций. Результаты многочисленных исследований исходов лечения показали, что изменение уровня боли не происходит параллельно изменениям других важных переменных, включая уровень двигательной активности, применение лекарственных препаратов, возобновление работы, ожидаемой способности справляться с болью и продолжение лечения [18].

Исследования показывают, что управляемость аверсивной стимуляцией, т.е. способность контролировать, преодолевать неблагоприятные воздействия, снижает ее влияние на индивидуума [23]. Наоборот, упорное ожидание может привести к более острому восприятию последующей ноцицептивной стимуляции [28]. Поскольку люди, связывающие физическую активность с болью, ожидают усиления боли при попытке чем-то заняться, они могут реально испытывать усиление боли, когда начинают что-либо делать. Либо такие пациенты вообще стараются избегать физической активности. Пациенты с хронической болью обычно обладают недостаточным самоконтролем. Возможно, это связано с образом жизни, причем их усилия повлиять на боль оказываются безуспешными. Бо`льшая часть пациентов с хронической болью считают, что их возможности контролировать собственную боль незначительны [47]. Подобные негативно окрашенные неадекватные суждения о ситуации и собственной эффективности часто усугубляют деморализацию, пассивность и гиперреакцию на ноцицептивную стимуляцию (обычно у пациентов, страдающих хронической болью).

Взаимосвязь между ощущением способности контролировать боль и самой болью была продемонстрирована при различных болевых синдромах. D. Mizener и соавт. [32] показали, что успешное лечение пациентов с мигренью сопровождалось повышением ощущения контроля над физиологической активностью и над своим здоровьем в целом, что в значительной мере коррелировало со снижением выраженности головной боли. H. Flor и D. Turk [19] исследовали соотношение между общими представлениями людей и представлениями о возникновении боли с одной стороны, и с понятиями о самоконтроле, выраженностью боли и уровнем нетрудоспособности с другой стороны у пациентов, страдающих болью в спине и ревматоидным артритом. Общие и ситуационно-обусловленные представления о невозможности контроля боли и беспомощности в обеих выборках были в большей степени связаны с болью и нетрудоспособностью, чем биологические параметры заболевания. Представления людей о степени контролируемости собственной боли связаны и с другими показателями, например с применением лекарственных препаратов, уровнем активности и физиологическим функционированием.

Самоэффективность - убежденность индивидуума в его способности на определенные успешные действия, предпринимаемые для достижения желаемого результата в данной ситуации. Концепция «самоэффективности» тесно связана с ощущением контроля над аверсивной стимуляцией.

A. Bandura [5] высказал предположение о том, что если у человека есть достаточная мотивация для определенного поведения, его представление о самоэффективности определяет, какие действия следует предпринять, сколько усилий приложить и в какой степени стоит преодолевать препятствия и аверсивные переживания. Суждение об эффективности основано на следующих источниках информации о возможностях (приводятся в порядке убывания значимости): данная задача или аналогичные задачи уже выполнялись пациентом; эту задачу выполняют другие люди со схожими нарушениями (заболеванием); высказывания других (значимых) людей о том, что с этой задачей можно справиться.

Путем поощрения пациентов на выполнение промежуточных задач с постепенным усложнением можно добиться приближения к желаемому поведенческому репертуару, т.е. сформировать определенный опыт. Считается, что практическое поведение возникает благодаря вере человека в то, что требования, предъявляемые ситуацией, не превышают его возможностей.

J. Dolce и соавт. [14] сообщили, что низкая оценка самоэффективности в отношении контроля над болью связана с низкой болевой выносливостью, и что это лучше прогнозирует выносливость, чем объективный уровень вредных стимулов. Такая связь с оценкой собственной способности контролировать боль была подтверждена в работе M. Manning и T. Wright [31]. Они исследовали оценку самоэффективности у женщин, ожидающих первого ребенка. Для этого женщин спрашивали о способности рожать без применения медикаментов. Эти оценки оказались хорошим прогностическим показателем применения медикаментов и продолжительности периода родов без медикаментов. Те женщины, которые считали, что могут справиться без медикаментов, в меньшей степени нуждались в них по сравнению с женщинами, которые опасались боли. Аналогично, J. Council и соавт. [12] определили оценку самоэффективности у пациентов, а также их ожидание боли в связи с необходимостью выполнять задачи, связанные с движением. Уровень выполнения задач был тесно связан с представлениями пациентов о самоэффективности, что в свою очередь определялось их ожиданиями степени интенсивности боли. Сходные доказательства, полученные в лабораторных и клинических исследованиях боли, указывают на то, что воспринимаемая самоэффективность является важным когнитивным фактором контроля над болью [6], определяет возможности психологической адаптации [43], влияет на степень нетрудоспособности [14] и на результаты лечения [29, 36].

Каковы механизмы, объясняющие связь между самоэффективностью и результатом поведения? D. Cioffi [11] предположил, что за это могут отвечать по меньшей мере четыре психологических процесса. Поскольку ощущение самоэффективности снижает тревожность и сопутствующую физиологическую активацию, человек может подходить к задаче с меньшей тревогой за свое физическое состояние. Эффективная личность способна произвольно отвлекаться от потенциально угрожающих физиологических ощущений. Она воспринимает физические ощущения и испытывает стресс, но, несмотря на это, сохраняет самообладание (стоицизм). Физические ощущения не игнорируются, но подвергаются более адаптивной интерпретации, что помогает преодолеть дистресс.

A. Bandura [5] высказал предположение, что те методики, которые усиливают ощущение «мастерства» (владения навыками по контролю над болью), являются наиболее мощным инструментом в достижении изменений в поведении.

В дополнение к специфическим представлениям о самоэффективности многие исследователи выдвигали предположения о том, что часто встречающийся набор «когнитивных ошибок» усиливает восприятие боли, эмоциональный стресс и нетрудоспособность [38]. Когнитивная ошибка является негативным искажением представления о себе или о ситуации.

С целью оценки когнитивных искажений был разработан вопросник для выявления когнитивных ошибок [27]. Он позволяет выявить, что пациенты с хронической болью (в частности, с болью в области поясницы) особенно склонны к таким когнитивным ошибкам, как придание событиям «катастрофичности» (самоубеждение, размышления и картины, предвещающие отрицательные результаты, или ошибочная крайне негативная интерпретация результата события); «чрезмерное обобщение» (предположение, что негативный результат одного события обязательно применим к результату будущего или аналогичного события); «персонализация» («я виноват, что это случилось»); «селективное выделение» (ожидание только негативных последствий события). B. Dufton [16] сообщил, что люди, испытывающие хроническую боль, имеют тенденцию к когнитивным ошибкам. Эти ошибки связаны скорее с эмоциональными трудностями жизни с болью, чем непосредственно с интенсивностью боли. Кроме того, склонность к таким ошибкам наблюдалась у людей в состоянии более выраженной депрессии.

Как и в случае самоэффективности, конкретные когнитивные ошибки и искажения у пациентов с хронической болью связаны с депрессией [21], самоотчетом о выраженности боли [21] и нетрудоспособностью [19]. Подобные негативные суждения предсказывают адаптивность к продолжительной хронической боли, в определенной мере могут служить связующим звеном между тяжестью заболевания и адаптивностью и являются уникальным вкладом в прогнозирование адаптивности (в дополнение к другим когнитивным факторам) [40].

Катастрофичность является наиболее важной когнитивной ошибкой, которая больше всего влияет на боль и нетрудоспособность [25]. Ряд работ, включая лабораторные исследования острой боли на здоровых добровольцах и исследования в естественных условиях пациентов, страдающих болью, показали, что катастрофичность и стратегии психофизиологической адаптации важны для определения реакции на боль. Люди, использовавшие менее катастрофичные утверждения и более адаптивные стратегии психофизиологической адаптации, расценивали искусственно вызванную боль как менее интенсивную и переносили болезненное раздражение дольше, чем те, кто высказывал более катастрофичные суждения. В нескольких исследованиях острой и хронической боли люди с катастрофичным настроем сообщали о более выраженной боли, стрессе и нетрудоспособности [30].

При послеоперационной боли когнитивные стратегии психофизиологической адаптации и катастрофичные суждения в значительной степени коррелируют с применением лекарственных препаратов, сообщениями о боли и суждениями медицинских сестер о переносимости боли пациентами [9]. В процессе проведения когнитивно-поведенческой терапии снижение катастрофичности было в значительной мере связано с повышением переносимости боли и улучшением физического и психологического состояния. По завершении лечения снижение катастрофичности определялось затиханием боли и улучшением физического состояния. У пациентов с болью в пояснице и ревматоидным артритом выраженная вариабельность боли и нетрудоспособности объяснялась когнитивными факторами, такими как катастрофичность, беспомощность, психофизиологическая адаптация и наличие ресурсов для адаптации [19]. В обеих группах когнитивные переменные - катастрофичность и психофизиологическая адаптация - обладали гораздо большей объяснительной силой, чем параметры, связанные с заболеванием или ухудшением состояния. Наконец, E. Keefe и соавт. [24] обнаружили, что пациенты с ревматоидным артритом, сообщавшие о высокой интенсивности боли, физической нетрудоспособности и депрессии, демонстрировали повышенную катастрофичность суждений при заполнении вопросника в предшествующие 6 мес.

Саморегуляция боли и ее влияние на поведение зависят от того, как именно люди справляются с болью, адаптируются к ней и минимизируют стресс, обусловленный болью, - иными словами от стратегий психофизиологической адаптации. Психофизиологическая адаптация предполагает спонтанно предпринимаемые целенаправленные и преднамеренные действия; она оценивается в терминах внешнего и скрытого поведения. Внешние поведенческие стратегии адаптации включают отдых, использование техник релаксации или применение лекарственных препаратов. К скрытым стратегиям психофизиологической адаптации относятся различные способы самоотвлечения от боли: самовнушение, поиск информации и решение проблемы. Стратегии психофизиологической адаптации предназначены для воздействия на восприятие интенсивности боли и способность справляться с болью или переносить ее, продолжая выполнять повседневные обязанности [13].

Обнаружено, что стратегии активной психофизиологической адаптации (усилия для продолжения функционирования, несмотря на боль, или самоотвлечение от боли, например погружение в работу или игнорирование боли) связаны с адаптивным функционированием, в то время как стратегиями пассивной психофизиологической адаптации (зависимость от других людей, которые помогают контролировать боль, и снижение собственной активности) приводят к усилению боли и депрессии [26]. Однако доказательств преимущества какой-либо одной стратегии активной психофизиологической адаптации по сравнению с другими не существует [17]. Вероятно, различные стратегии будут наиболее эффективными для определенных людей в определенное время, но не всегда и не для всех. Ряд исследований показал, что если люди обучены применению методов психофизиологической адаптации, их восприятие интенсивности боли снижается, а ее переносимость возрастает [17]. Наиболее важным фактором плохой психофизиологической адаптации является катастрофичность ситуации в представлении больного, а не различия в происхождении конкретных стратегий психофизиологической адаптации [22]. D. Turk и соавт. [45] пришли к следующему заключению: «…что отличает индивидуумов с низкой переносимостью боли от лиц с высокой переносимостью боли, так это особенности когнитивных процессов, катастрофичность мышления и ощущения, которые предшествуют, сопровождают и следуют за аверсивной стимуляцией».

Разнообразные реакции пациентов на ноцицептивную стимуляцию и лечение становятся понятнее, когда мы рассматриваем боль как личностное переживание, возникающее под влиянием разной степени внимания к ситуации, ее смыслу и предшествующему опыту, а не только физической патологии. В большинстве случаев биомедицинские факторы провоцируют изначальное сообщение о боли. Однако с течением времени возникают вторичные проблемы, связанные с нарушением адаптации, что может усиливать и удерживать ситуацию. Пассивность ведет к повышению концентрации внимания на боли и к поглощенности своим организмом и болью. Эти изменения в поведении повышают вероятность неправильного понимания симптомов, придания им особого значения и ощущения собственной нетрудоспособности. Снижение физической активности, раздражительность, боязнь повторного повреждения, боль и окружение, которое, возможно, невольно поддерживает пациента в роли больного, может препятствовать облегчению боли, успешной реабилитации, снижению нетрудоспособности и повышению адаптации. В этом отношении чрезвычайно важна роль интерпретации больным своих симптомов и ситуации. В то же время боль, которая со временем не исчезает, не следует рассматривать как исключительно физическую или исключительно психологическую реакцию. Скорее, переживание боли - это сложное сочетание ряда взаимозависимых биомедицинских, психологических и поведенческих факторов, отношения между которыми динамичны и изменяются с течением времени. Разнообразное взаимодействие факторов, влияющих на человека, страдающего хронической болью, свидетельствует о сложности феномена и о том, что лечение должно проводиться с учетом всех составляющих боли.