Психиатрия, пожалуй, единственная медицинская дисциплина, на которой наиболее отчетливо отражаются социально-политические тенденции любого общества. Речь идет о том, что от степени развития во всех его аспектах зависят отношение данного общества к психически больным и психиатрической службе, уровень и тип организации службы, а также взаимодействие ее с другими медицинскими отраслями.
Известно, что процесс патоморфоза характерен как для соматических, так и психических заболеваний. Сегодня стали редкостью состояния помраченного сознания, парафренные, кататонические состояния, психотические депрессии и чаще отмечаются астенические, соматовегетативные, неврастенические, дистимические и депрессивные (субдепрессивные) состояния. Эти изменения естественно требуют соответствующих изменений и в организации помощи.
В развитых индустриальных странах практикуются различные формы взаимодействия психиатров и врачей общей практики. Согласно традиционной модели консультативной психиатрии, врач-психиатр проводит обследование больного по вызову врача соматического стационара. Кооперативно-психиатрическая модель (liaison psychiatry) предполагает активное участие психиатра в жизни больницы общего профиля, возможность вмешательства и предоставление рекомендаций по его собственной инициативе [2, 7]. Несколько иначе обстоят дела в развивающихся странах, в том числе и постсоветских, которые по отношению к этим моделям занимают промежуточное положение.
Как отмечает В.Н. Краснов [3] масштаб проблем психического здоровья требует существенного изменения в организации соответствующей консультативной и лечебной помощи, с развитием ее новых форм, выходящих за рамки традиционной специализированной психиатрической службы в направлении объединения усилий психиатров и врачей общей медицины, а также психологов и социальных работников. В России, с точки зрения указанного автора, традиционная система территориального поликлинического обслуживания населения представляет собой потенциал для развития служб психического здоровья и приближения помощи к населению, в частности при непсихотических, умеренно выраженных и непродолжительных нарушениях психического здоровья.
В условиях существующей психиатрической службы Армении непсихотические, и довольно часто психотические нарушения, встречающиеся в больницах общесоматического профиля, практически полностью выпадают из поля зрения психиатров и не отражаются в статистических отчетах. Но важнее то, что врачи общесоматических учреждений (терапевты, невропатологи, эндокринологи, хирурги и др.) не могут адекватно оценить психическое состояние пациента. Предпринимаемые ими меры часто ограничиваются приглашением консультанта-психиатра и не всегда полным и последовательным выполнением его лечебных назначений. Б. Раас [7] отмечает, что «при ориентации на более прогрессивную кооперативно-психиатрическую модель вкладом такого специалиста будут не только его профессиональные знания, но и внедрение интегративного, системно-ориентированного подхода к больным». Однако при имеющемся уровне психиатрического опыта врачами-интернистами адекватное решение проблемы непсихотических расстройств невозможно, и в любом случае требует участия квалифицированного специалиста, будь то психиатр, психотерапевт или медицинский психолог. Существующий пробел частично заполняется усилиями некоторых фармацевтических фирм, которые организуют специальные лекции по проблемам психического здоровья для врачей-интернистов силами ведущих специалистов страны (хотя целью таких лекций в конечном счете является продвижение на рынок соответствующего психотропного препарата).
Актуальной проблемой сегодня является так называемая соматопсихическая патология [8, 9]. Многие исследователи говорят о единстве соматопсихических и психосоматических соотношений, но на практике оказывается, что научные исследования и разработки вопросов соотношения соматических и психиатрических, которые должны являться теоретической основой консультативной психиатрии, заметно отстают от исследований, проводимых в традиционно более приоритетной области - психосоматической медицине. Своего рода исключение в этом отношении составляют исследования, проводимые в этом направлении российскими психиатрами [8].
В свете рассматриваемых вопросов особое место занимают психические синдромально незавершенные состояния у соматически больных, которые часто вообще не попадают в поле зрения интернистов и психиатров [5]. Кроме собственно психотерапии, они требуют психопрофилактических и психогигиенических мероприятий.
Финские исследователи рассматривают эту проблему в аспекте депрессивных нарушений. В соответствующих эпидемиологических исследованиях было установлено, что лишь небольшая часть больных с большой депрессией обращается за медицинской помощью в службы психического здоровья, при этом лишь 59% больных даже с самой тяжелой депрессией обращались за помощью [12]. Вместе с тем S. Himelhoch и соавт. [13], выявили, что наличие депрессии (притом у пожилых людей, чаще женщин) на фоне даже одного соматического заболевания в 2 раза повышает обращаемость за медицинской помощью. Авторы предположили, что улучшение качества лечения и повышение доступности служб психического здоровья в этих случаях может способствовать координации деятельности общемедицинских и психиатрических учреждений.
Как показывает мировой опыт, в том числе и в Армении, реформирование психиатрической помощи невозможно только в рамках существующих психиатрических служб. Очевидна необходимость взаимодействия с системой здравоохранения, в частности в виде интеграции отдельных форм психиатрической помощи с учреждениями первичной медицинской сети, прежде всего - с территориальными поликлиниками, общесоматическими больницами в виде организации отдельных кабинетов, отделений и центров психического здоровья. Наши первые наблюдения за деятельностью семейных врачей (эта система начала внедряться в Армении) выявили, что в условиях отсутствия реальной взаимосвязи между отдельными звеньями и органами здравоохранения значительно ограничивает их возможности (в какой-то степени иногда имеет место даже подмена квалифицированной медицинской помощи почти «фельдшерским» врачеванием).
Кроме того, усилиями международных общественных организаций (в частности «Врачи без границ») в Армении в некоторых регионах страны утративших свои социальные связи, организуются так называемые «дневные центры», обслуживающие хронически психически больных.
В контексте рассматриваемых проблем заслуживает внимания вопрос имиджа врача-психиатра, заметно в свое время пошатнувшийся. В ряде исследований [1, 4, 6] изучалось мнение психически больных лиц на отношение к ним общества, их отношение к психиатрической службе, оказываемой им специализированной психиатрической помощи. Авторы пришли к заключению, что существует потребность улучшения имиджа психиатрии и психиатра, что должно привести к повышению обращаемости в психиатрические учреждения и эффективности деятельности психиатрической службы и улучшению социальной адаптации психически больных.
В Армении существует и другой аспект организации специализированной помощи - проблема экономическая и социально-экономическая, выражающаяся в расслоении общества после того как Армения стала на путь капиталистического развития. Появились богатые и состоятельные люди, для которых получение специализированной и высококачественной медицинской помощи не представляется проблемой: она может быть получена и в своей стране, и за границей. Однако подавляющее большинство армянского общества составляют малоимущие и несостоятельные граждане страны. Данная проблема частично решается общегосударственной системой гарантированной медицинской помощи социально необеспеченным слоям населения, которая, невзирая на ряд существенных недостатков, все же обеспечивает определенной части общества получение специализированной медицинской помощи. Немаловажную функцию в этом вопросе выполняет амбулаторно-поликлиническая служба системы здравоохранения страны, которая с начала 2006 г. вновь стала оказывать бесплатную (для населения) медицинскую помощь. Повышение роли амбулаторно-поликлинического звена способствует раннему выявлению и лечению многих заболеваний, в том числе и психических. Есть основание ожидать, что в Армении также как и в других старанах [18] первичное звено в амбулаторной помощи будет играть все большую роль в раннем выявлении и лечении заболеваний, особенно у малоимущих слоев населения.
Есть и критические взгляды на замену специализированной психиатрической помощи амбулаторным лечением во внебольничных учреждениях общего профиля. Так, R. Catalano и соавт. [10] указывают: длительное лечение ухудшает положение пациентов с трудоустройством и, естественно, возможностью оплачивать амбулаторное лечение. Лишение же такового ухудшает состояние больных, и неизбежно возникает необходимость оплачиваемого государством стационарного лечения.
Обсуждая в рассматриваемом аспекте аффективные расстройства ряд исследователей [11, 14], особое внимание обращают на малую депрессию, адекватное лечение которой может предупредить развитие большой и тяжелой депрессии (риск развития большой депрессии у лиц с малой депрессией через 2 года составлял 8%).
K. Sanderson и соавт. [17] оценивая материальные затраты на лечение депрессии, дистимии и биполярного расстройства в австралийской популяции, установили, что прямые затраты на аффективные расстройства в Австралии составили 615 млн австралийских долларов, хотя адекватное лечение предотвратило 30 000 дней годовой нетрудоспособности с материальной выгодой в 20 633 доллара в год, а при вычитании затрат на лечение сумма снижается до 10 737 долларов. Авторы приходят к выводу, что лечение аффективных расстройств в любом доступном для больного учреждении, безусловно, эффективно, как с материальной, так и клинической точек зрения.
Аналогичные данные приводят M. Marciniak и соавт. [15] в отношении тревожных расстройств. С целью раннего выявления депрессивных расстройств в некоторых странах, в частности в США, разрабатываются превентивные программы (USPSTF) для врачей первичной медицинской службы, которые включают рекомендации по скринингу депрессий [16]. Эти программы имеют целью уменьшить индивидуальные и общественные затраты на диагностику и лечение депрессий.
Таким образом, несмотря на значительные достижения в области организации специализированной психиатрической службы, организация помощи пациентам в условиях финансовых трудностей требует новых подходов и создания наиболее оптимальных форм ее оказания особенно на уровне первичного звена здравоохранения, где возможно плодотворное сотрудничество психиатров и интернистов (в том числе в системе семейных врачей).