Поясно-конечностные прогрессирующие мышечные дистрофии (ПКМД) - группа клинически полиморфных и генетически гетерогенных заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением мышц тазового и плечевого поясов. Частота всех ПКМД колеблется в различных популяциях от 5 до 70 больных на 1 млн населения. К настоящему времени описано 20 генетических вариантов этой группы заболеваний, которые подразделяются в зависимости от типа наследования на две подгруппы: ПКМД 1-го типа наследуются аутосомно-доминантно, ПКМД 2-го типа - аутосомно-рецессивно. В группе ПКМД 1-го типа идентифицировано 7 генетических вариантов, обозначаемых буквами английского алфавита (от А до G), в группе ПКМД 2-го типа - 13 вариантов (от А до M) [12]. Большая часть выявленных случаев ПКМД (до 85%) наследуется по аутосомно-рецессивному типу, их частота составляет в среднем 1:15 000 населения. Наиболее распространенным генетическим вариантом ПКМД с аутосомно-рецессивным типом наследования является 2A тип (OMIM: 253600), обусловленный мутациями в гене кальпаина 3 (CAPN3), на долю которого приходится 30-40% случаев ПКМД в большинстве европейских стран и до 80% среди высокоинбредной популяции басков Испании [22]. Интересно отметить, что одна из мутаций - c.550delA - наиболее часто выявляется у больных с ПКМД 2А из Хорватии, Болгарии, Словении, Турции, а также в ранее обследованной выборке российских больных [3, 5, 13, 14, 20]. В противоположность этому, при изучении выборки больных с ПКМД 2А из стран центральной Европы выявлена другая частая мутация - с.2362delAGinsTCATCT в экзоне 22, на долю которой приходилось более 30% всех мутаций в гене CAPN3 [11, 21].

Ген CAPN3 картирован на хромосоме 15q15.1-q21.1 [2]. Его продуктом является фермент семейства кальцийзависимых протеаз, основная функция которого заключается в обеспечении синхронизации процесса мышечного сокращения [16, 17, 20]. К настоящему времени описано более 150 мутаций в гене CAPN3 и их поиск продолжается [19, 22]. Показано, что в большинстве западноевропейских популяций наиболее часто мутации локализуются в 5, 11, 17, 21 и 22-м экзонах гена, при этом в отдельных популяциях или этнических группах обнаружены мажорные мутации, которые выявляются у большинства больных с ПКМД 2А [6, 7, 10, 18, 21, 22]. Идентификация таких мутаций, а также выявление особенностей клинических проявлений ПКМД 2А позволяют оптимизировать диагностический процесс и снизить затраты на проведение подтверждающей ДНК-диагностики [15].

Показано существование значительного меж- и внутрисемейного полиморфизма клинических проявлений ПКМД 2А. Так, по мнению C. Angelini и соавт.[1], существуют два основных клинических фенотипа ПКМД, обусловленных мутациями в гене CAPN3, отличающихся преимущественной локализацией патологического процесса и типом течения. Первый фенотип (форма Лейдена-Мебиуса) характеризуется преимущественным вовлечением в процесс мышц тазового пояса и бедер, второй (форма Эрба) - мышц плечевого пояса и проксимальных групп мышц верхних конечностей. По мнению авторов, в большинстве случаев ПКМД 2А первые признаки заболевания отмечаются в возрасте 12-18 лет. Наряду с этим, по данным международного консорциума по изучению нервно-мышечных заболеваний, существуют несколько фенотипов ПКМД 2А, различающихся возрастом начала и степенью генерализации процесса [4, 8, 9]. Первый вариант манифестирует в возрасте до 12 лет, характеризуется поражением мышц тазового и плечевого поясов, тяжелым течением и ранним возникновением контрактур в крупных суставах. Второй вариант, часто обозначаемый как мышечная дистрофия Лейдена-Мебиуса, манифестирует в возрастном интервале 13-29 лет и проявляется изолированным поражением мышц тазового пояса и бедер. При третьем варианте с началом в возрасте старше 30 лет отмечается поражение лишь мышц тазового пояса. Все эти клинические фенотипы являются аллельными генетическими вариантами, обусловленными мутациями в гене CAPN3.

Целью работы явилось описание клинико-генетических характеристик ПКМД 2А на основе изучения выборки больных, проживающих на территории России.

Обследовали 26 больных из 24 неродственных семей с ПКМД 2А в возрасте от 12 до 60 лет. Длительность заболевания варьировала от 6 мес до 30 лет. Преобладали больные женского пола (18:9).

Диагноз заболевания ставили на основе клинического осмотра, генеалогических данных, электромиографического обследования, анализа уровня активности креатинфосфокиназы (КФК) в плазме крови и подтверждали результатами молекулярно-генетического анализа, направленного на поиск мутации в гене CAPN3.

Поиск мутаций в гене CAPN3 осуществляли методом прямого автоматического секвенирования по Сенгеру как с прямого, так и обратного праймеров, на приборе ABI Prism 3100 (Applied Biosystems) с использованием протокола фирмы производителя. В качестве матрицы для секвенирования использовали фрагменты ДНК, полученные после проведения полимеразной цепной реакции с использованием оригинальных олигонуклеотидных праймеров, которые синтезировались в НПО SYNTOL. Анализ результатов секвенирования осуществляли с помощью программ Chromas и BLAST.

Во всех случаях диагноз ПКМД 2А был подтвержден молекулярно-генетическими методами, выявлены мутации гена CAPN3 в гомозиготном (одна и та же мутация обнаружена на обеих хромосомах), компаунд-гетерозиготном (на двух гомологичных хромосомах обнаружены разные мутации) или гетерозиготном (мутация обнаружена лишь на одной из пары гомологичных хромосом) состоянии.

Анализ выявленных у больных исследованной выборки мутаций в гене CAPN3, показал, что самой частой мутацией у российских больных, детектированной в 73% семей, является делеция одного нуклеотида с.550delA, приводящая к сдвигу рамки считывания. У 15% больных исследованной выборки эта мутация обнаружена в гомозиготном состоянии, у 58% - в компаунд-гетерозиготном состоянии, в сочетании с другими мутациями гена CAPN3, или гетерозиготном состоянии.

Три случая были семейными (больны два сибса), остальные - изолированными (большинство больных были единственными детьми в семьях). У всех больных наблюдался вариант Лейдена-Мебиуса, характеризующийся первоочередным вовлечением в процесс мышц тазового пояса и бедер с постепенным распространением мышечной слабости на мышцы плечевого пояса и туловища. Мышцы лица и глотки во всех случаях были интактны. Ни один из больных не имел фенотипов лопаточно-плечевой мышечной дистрофии Эрба или дистальной миопатии Миоши, которые в 10% случаев также могут быть обусловлены мутациями в гене CAPN3.

Клинические симптомы, выявленные у больных исследованной выборки, суммированы в таблице.

Анализ клинико-генетических характеристик больных с ПКМД 2А провели отдельно в 3 группах больных, выделенных в зависимости от возраста начала заболевания.

У половины (12 из 26) больных в возрасте от 11 до 22 лет с длительностью заболевания от 6 мес до 15 лет наблюдался первый вариант ПКМД 2А. Заболевание манифестировало в возрасте от 7 до 12 лет. У 11 из 13 больных этой группы первым симптомом заболевания, зафиксированным больными или их родителями, явилась тенденция ходьбы на носках. В 3 случаях первыми симптомами были трудности при подъеме по лестнице и беге, сопровождающиеся увеличением объема и уплотнением икроножных мышц. К моменту обследования все больные этой группы, кроме одной 22-летней девушки с длительностью заболевания более 15 лет, сохраняли способность к самостоятельной ходьбе и самообслуживанию. В клинической картине у всех больных этой группы доминировали симптомы вялого пареза с преимущественным поражением мышц тазового пояса. Вовлечение в патологический процесс мышц плечевого пояса происходило спустя несколько месяцев или лет от момента манифестации заболевания. У всех больных наблюдалось отсутствие или резкое угнетение сухожильных рефлексов с ног, причем первым выпадал ахиллов рефлекс. Сухожильные рефлексы с рук были снижены, но вызывались. Характерным клиническим признаком ПКМД 2А в обследованной выборке было раннее возникновение контрактур в голеностопных суставах, выявленные у всех больных. У 5 пациентов контрактуры обнаруживались и в локтевых суставах, а у 1 - в лучезапястных. Наличие контрактур в крупных суставах привело к необходимости проведения дифференциальной диагностики с прогрессирующей мышечной дистрофией (ПМД) Эмери-Дрейфуса с аутосомно-доминантным или Х-сцепленным рецессивным типом наследования. Однако этот диагноз был исключен при проведении ДНК-анализа, в результате которого не было обнаружено мутаций в генах ламина (LAMIN A/C) и эмерина (EMD). У 40% больных этой группы были выявлены псевдогипертрофии икроножных мышц, что давало основание в плане дифференциальной диагностики рассматривать другие варианты ПКМД, а также прогрессирующую мышечную дистрофию Дюшенна у больных мужского пола. Уровень КФК в этой группе больных варьировал от 1400 до 10 032 ед/л и снижался по мере прогрессирования заболевания.

Примером первого подтипа может служить история болезни пациентки Х., 16 лет (№4 в таблице).

Единственный ребенок в семье. Родилась от первой беременности, протекавшей без патологии, в срок, с массой 3000 г, длиной 50 см. Закричала сразу. Раннее моторное и психоречевое развитие протекало по возрасту. До 12 лет росла и развивалась без патологии. В 12-летнем возрасте при поведении планового биохимического обследования по поводу эрозивного гастродуоденита было обнаружено значительное повышение уровня АЛТ до 167 ед., АСТ до 233 ед. и КФК до 6180 ед/л в связи с чем поставлен диагноз «хронический гепатит неуточненной этиологии». При исследовании маркеров вирусных гепатитов патологии не выявлено. Ребенок предъявлял жалобы на повышенную мышечную утомляемость, трудности при беге и подъеме по лестнице. Выявлено изменение походки - стала ходить на носках. При осмотре больной в возрасте 16 лет выявлены умеренно выраженные признаки поясно-конечностной прогрессирующей мышечной дистрофии - гипотония, гипотрофия и снижение силы мышц тазового и плечевого поясов, гиперлордоз в поясничном отделе позвоночника. Мышцы лица, гортани и глотки не поражены. Походка «утиная», с упором на носки, при подъеме из положения на корточках использует приемы Говерса. Выявлена псевдогипертрофия икроножных мышц, а также тугоподвижность в голеностопных, локтевых и лучезапястных суставах. Сухожильные рефлексы с ног снижены, с рук без патологии. При проведении электромиографического исследования икроножной мышцы с использованием игольчатых электродов выявлены признаки первично-мышечного поражения, отмечено снижение амплитуды ПДЕ до 220 мкВ.

Таким образом, клинические проявления, повышение уровня КФК и первично-мышечный характер электромиографических показателей дали основание диагностировать прогрессирующую мышечную дистрофию. В связи с наличием псевдогипертрофий икроножных мышц, а также контрактур в крупных суставах было решено провести дифференциальную диагностику между ПМД Эмери-Дрейфуса, различными генетическими вариантами ПКМД и ПМД Дюшенна у носительницы мутации в гене дистрофина в гетерозиготном состоянии. Для исключения ПМД Дюшенна было проведено цитогенетическое исследование, направленное на выявление количественных и структурных перестроек хромосомы Х, а также ДНК-анализ для исключения несбалансированной лайонизации одной из Х-хромосом. При исследовании кариотипа больной патологии хромосомы Х не выявлено. Обнаружена структурная перестройка хромосомы 10, которая не могла привести к появлению симптомов ПКМД - 46,ХХ, inv (10)(p11.2-q21.1). Не было выявлено также несбалансированной лайонизации одной из Х-хромосом. Проведенные исследования позволили исключить ПМД Дюшенна. Аутосомно-доминантный вариант ПМД Эмери-Дрейфуса исключен на основании отсутствия мутаций в гене ламина А/С. Диагноз ПКМД 2А подтвержден на основании обнаружения двух мутаций (c.550delA, c.1063C>T) в гене CAPN3 в компаунд-гетерозиготном состоянии.

Вторая группа больных включала 11 человек с длительностью заболевания от 2 до 27 лет, с манифестацией в возрасте от 13 до 29 лет. У большинства (9 из 11) больных этой группы первым признаком заболевания была слабость в мышцах тазового пояса, проксимальных мышцах бедер, что проявлялось трудностями при подъеме по лестнице и из положения на корточках, беге и прыжках. Лишь два больных в качестве первых симптомов заболевания указывали на изменение походки в виде появления тенденции ходьбы на носках. Распространение патологического процесса также имело восходящий характер. Вовлечение в процесс мышц плечевого пояса наблюдалось спустя 2 года - 5 лет от момента манифестации процесса. Так же как и в первой группе больных, характерным признаком заболевания с более поздним началом были рано возникающие контрактуры в голеностопных суставах, выявленные у 40% больных. Однако ни у одного больного не были обнаружены контрактуры в локтевых и лучезапястных суставах, а нерезко выраженная псевдогипертрофия икроножных мышц отмечена лишь в 1 случае. Больные этой группы также длительно сохраняли способность к самостоятельной ходьбе. Только 1 больная в возрасте 40 лет стала пользоваться инвалидной коляской спустя 25 лет от момента манифестации заболевания. Показатели активности КФК в этой группе варьировали от 353 до 5896 ед/л. Как и у больных 1-й группы, отмечено снижение уровня КФК по мере прогрессирования заболевания. Так, минимальный уровень был обнаружен у больной, пользующейся инвалидной коляской, а максимальный - у больного с наименьшей длительностью заболевания.

Самой малочисленной оказалась третья группа больных, которая состояла лишь из 3 больных (2 женщины и 1 мужчина) в возрасте 37, 40 и 60 лет, с длительностью заболевания 3 года, 10 и 30 лет. Все больные самостоятельно передвигались и сохраняли способность к самообслуживанию. Первые признаки были отмечены больными в возрасте 34-36 лет в виде появления переваливающейся походки, трудности подъема по лестнице, из положения на корточках и при беге. Спустя 1-2 года появлялась слабость в мышцах плечевого пояса, трудности при подъеме рук выше горизонтального уровня, «крыловидные» лопатки, гипотрофия мышц и снижение их силы. Все больные использовали приемы Говерса. У 1 больного с длительностью заболевания около 3 лет отмечались умеренно выраженные псевдогипертрофии икроножных мышц, и у 1 больной - тугоподвижность в голеностопных суставах, возникшая спустя 8 лет от момента манифестации болезни. Уровень КФК варьировал от 3301 ед/л у больного с наименьшей длительностью заболевания до 1650 ед/л у больной с 30-летней длительностью болезни.

Таким образом, анализ клинико-генетических характеристик выборки российских больных с ПКМД 2А позволил сделать следующие выводы. Наиболее частым фенотипом заболевания является вариант Лейдена-Мебиуса, характеризующийся первоочередным и преимущественным поражением мышц тазового пояса и голеней с постепенным распространением патологического процесса на мышцы плечевого пояса. Первыми симптомами заболевания, на который указывают больные, являются ходьба на носках или трудности при подъеме по лестнице и беге. В противоположность ранее изложенным критериям Европейского нервно-мышечного центра, характерными симптомами заболевания являются рано возникающие контрактуры в голеностопных суставах, а также псевдогипертрофии икроножных мышц. Существует мажорная у российских больных мутация гена CAPN3 - c.550delA, которая обнаруживается в 70% случаев, следовательно, молекулярно-генетическая диагностика может начинаться с поиска этой мутации, что позволит существенно снизить затраты на ее проведение.