Медведева Л.А.

ФГБУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" РАМН

Авакян Г.Н.

Кафедра неврологии и нейрохирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Загорулько О.И.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Гнездилов А.В.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Применение блокад и рефлексотерапии в комплексном лечении головных болей напряжения

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(2): 29-32

Просмотров : 121

Загрузок : 4

Как цитировать

Медведева Л. А., Авакян Г. Н., Загорулько О. И., Гнездилов А. В. Применение блокад и рефлексотерапии в комплексном лечении головных болей напряжения. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(2):29-32.
Medvedeva L A, Avakian G N, Zagorulko O I, Gnezdilov A V. Therapeutic blockades and reflexotherapy in the complex treatment of tension headache. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2010;110(2):29-32.

Авторы:

Медведева Л.А.

ФГБУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" РАМН

Все авторы (4)

По данным ВОЗ, болевые синдромы составляют одну из основных причин (11-40% обращений) к врачу в системе первичной медицинской помощи. Среди различных форм хронических болевых синдромов головные боли (ГБ) занимают одну из ведущих позиций [3, 7, 14]. По данным ряда эпидемиологических исследований, 4-5% населения различных стран жалуются на хронические ГБ [7, 11]. В специализированных центрах по лечению цефалгий доля таких больных составляет 35-85% [4, 12, 14]. Число людей, для которых ГБ представляется самостоятельным заболеванием, велико и имеет тенденцию к возрастанию [2]. Хронические ГБ являются одной из самых частых причин снижения качества жизни пациентов, длительной нетрудоспособности и дезадаптации в профессиональной деятельности и повседневной жизни [5, 6, 8].

Головная боль напряжения (ГБН) - самый частый вид ГБ, составляя 45-80% среди всех ее типов. Более 30% населения страдают ГБ данного типа чаще 14 дней в году, а 3% имеют ее хроническую форму и болевые эпизоды, по меньшей мере, через день [10]. Женщины чаще страдают ГБН, чем мужчины, а молодые люди подвержены данной форме цефалгии в большей степени, чем пожилые. Более 90% больных с ГБН составляют лица трудоспособного возраста.

Современный подход к лечению ГБН практически обязательно предполагает назначение антидепрессантов. Международное общество по головной боли рекомендует назначение трициклических антидепрессантов (ТЦА) на длительное время, в частности амитриптилина в дозе не менее 75 мг/сут. Однако соблюдение этой рекомендации не всегда осуществимо, учитывая, что подобные дозы ТЦА вызывают ряд выраженных побочных эффектов, что затрудняет проведение полноценного курса лечения, особенно в амбулаторных условиях [1].

Целью данного исследования была оценка эффективности применения лечебных блокад с местными анестетиками и рефлексотерапии в комплексном лечении пациентов с ГБН.

Материал и методы

Обследовали 138 пациентов с ГБН, находящихся на амбулаторном лечении в отделении терапии болевых синдромов Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН в период 2002-2008 гг. Диагноз ГБН был установлен в соответствии с диагностическими критериями Международного общества головной боли (IHS 2004) [9, 13]. Основным критерием включения в исследование был установленный клинический диагноз ГБН. Критериями исключения были органические заболевания ЦНС и тяжелые соматические заболевания, онкологическая патология, ОРВИ и другие инфекционные заболевания, перенесенные в ближайшие 2 мес.

Все пациенты, вошедшие в исследование, после прохождения общеклинического обследования, были рандомизированы в случайном порядке («метод конвертов») на две группы (1-я и 2-я), сопоставимые по демографическим и клиническим показателям. Больные обеих групп были обследованы согласно специальному протоколу. Обследование включало общепринятые методы оценки клинико-неврологического статуса пациентов, а также специфические методики оценки ГБН, соответственно следующим критериям: исследование болезненности и тонического напряжения мышц шеи и верхнего плечевого пояса при помощи пальпации; оценка интенсивности ГБ по визуальной аналоговой шкале (ВАШ); оценка особенностей болевого синдрома и эмоционального состояния больных по опроснику Мак-Гилла; оценка вегетативного статуса по опроснику А.М. Вейна.

Пациенты 1-й группы получали общепринятую медикаментозную терапию, включающую применение центральных миорелаксантов (тизанидин в дозе 4-8 мг/сут не менее 2 нед) и антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин 20-40 мг/сут не менее 3 мес). Лечение пациентов 2-й группы начинали с проведения лечебных блокад затылочного нерва и триггерных точек цервикокраниальной области с применением местных анестетиков: 2-5 мл 0,5% раствора маркаина с добавлением стероидов - 0,5-1 мл дексазона, на курс 1-5 блокад, проводимых через 1-2 дня. После курса лечебных блокад использовали иглорефлексотерапию. Решение вопроса о назначении и режиме дозирования лекарственных средств, аналогичных используемым в 1-й группе, принимали в зависимости от результатов «стартовой терапии». Дозы препаратов титровали индивидуально, подбирая минимальные эффективные. В случае необходимости для купирования отдельных эпизодов ГБ пациенты обеих групп применяли простые или комбинированные анальгетики. Использовали схему простого сравнительного исследования в параллельных группах. Продолжительность лечения составила 12 нед, контроль терапии осуществляли каждые 2 нед. Финальный визит назначали через 4 нед после окончания курса лечения. За пациентами сохраняли право отказаться от назначенного лечения в любое время, после согласования с исследователем.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS12.1.

Результаты

1-ю группу составили 69 человек: 59 (85,5%) женщин и 10 (14,5%) мужчин в возрасте от 23 до 49 лет (средний возраст 35,03±6,56 года). Эпизодические ГБН (ЭГБН) были у 20 (29%) больных, хронические ГБН (ХГБН) - у 49 (71%). Длительность заболевания - от 6 мес до 15 лет (средняя - 3,34±2,07 года). Средняя частота «болевых дней» в месяц - 15,12±1,23 дня, средняя длительность болевого приступа в течение суток - 5,83±0,76 ч. У женщин показатели интенсивности (4,8±0,5 балла), длительности (8,6±1,5 ч) и частоты болевых эпизодов (16,4±0,7 в 1 мес) превышали аналогичные показатели у мужчин (соответственно 3,5±0,7 балла, 5,7±0,6 ч, 11,5±1,3 эпизодов в 1 мес). Интенсивность отдельных болевых эпизодов в группе варьировала от 3 до 6 баллов по ВАШ (средний балл 4,25±0,95).

2-ю группу составили 69 пациентов: 57 (82,6%) женщин и 12 (17,4%) мужчин в возрасте от 19 до 52 лет (средний - 34,67±9,27 года). 24 (34,8%) человека страдали ЭГБН, 45 (65,2%) - ХГБН. Длительность заболевания варьировала от 6 мес до 9 лет (средняя - 3,53±2,19 года). Средняя частота «болевых дней» в месяц у больных 2-й группы составила 17,08±2,06 дня, средняя длительность болевого приступа в течение суток - 4,98±1,05 ч. Так же как и в 1-й группе, во 2-й группе показатели интенсивности, длительности и частоты ГБ были выше у женщин: интенсивность 5,08±1,01 балла у женщин и 3,98±0,72 - у мужчин; длительность 7,89±2,41 и 5,67±1,92 ч соответственно; частота 17,12±1,20 и 14,35±2,06 эпизодов в мес соответственно. Средняя интенсивность ГБ - 4,35±0,94 балла.

По данным опросника Мак-Гилла, у пациентов с ГБН определены как сенсорные, так и аффективные расстройства с преобладанием последних в обеих группах.

При оценке вегетативного статуса по опроснику А.М. Вейна средний показатель для пациентов 1-й группы составил 29,26±1,95 балла, для II группы - 27,77±2,18 балла.

Результаты лечения пациентов с ЭГБН

На фоне проводимого лечения положительный эффект в виде уменьшения боли на 1-2 балла по ВАШ и частоты приступов среди пациентов 1-й группы с ЭГБН (n=22), отметили 6 (27,3%) больных к 10-му дню лечения. При этом только у 6 (27,3% исследуемой подгруппы) пациентов были эффективными однократные назначения анальгетиков. У остальных 16 (72,7%) человек уменьшение выраженности и частоты болевых ощущений наступало спустя 6 нед лечения на фоне применения центральных миорелаксантов и антидепрессантов. При этом 9 (40,9%) пациентов в первые 2 нед отметили проявления побочных эффектов применяемых лекарственных средств в виде усиления ГБ - 5 (22,7%) больных, появления общей слабости - 3 (13,6%) и головокружений - 1 (4,5%).

У пациентов 2-й группы с ЭГБН (n=22) при проведении лечебных блокад затылочного нерва и триггерных точек цервикокраниальной области, зарегистрировано купирование боли после однократной процедуры у 9 (40,9%) пациентов. У 7 (31,8%) больных ГБ прекратились после 5-7 сеансов иглорефлексотерапии, 6 (27,3%) пациентов нуждались в эпизодических приемах анальгетиков. Только у 8 (36,4%) пациентов 2-й группы с ЭГБН с выраженными мышечно-тоническими расстройствами цервикокраниальной локализации в комплексную терапию были включены центральные миорелаксанты. Выбранная тактика позволила купировать болевые проявления у всех пациентов 2-й группы без применения антидепрессантов.

Результаты лечения пациентов с ХГБН

На фоне проводимого лечения у пациентов 1-й группы с ХГБН (n=47) положительная динамика отмечена к концу 1-й недели у 7 (14,9%) человек в виде уменьшения интенсивности боли на 1-2 балла по ВАШ, выраженности мышечно-тонических расстройств у 9 (19,1%) и улучшения сна у 16 (34%) больных. Однако 12 (25,5%) пациентов исследуемой группы отметили появление сонливости, а 8 (17%) - усиление головных болей в течение первых 7-10 дней проводимой терапии. К 15-му дню лечения у 21 (44,7%) пациента зафиксировано улучшение состояния в виде уменьшения выраженности ГБ до 1-2 баллов по ВАШ, а у 24 (51%) больных - уменьшения частоты болевых состояний. Однако дальнейшие темпы выздоровления в 1-й группе замедлялись, и к концу 1-го месяца лечения полного регресса ГБ не зарегистрировано ни у одного из больных. При этом уменьшение боли на 1-2 балла по ВАШ отмечено у 14 (29,8%) пациентов, на 2-3 балла - у 6 (12,8%) больных, более чем на 3 балла - только у 2 (4,3%) обследуемых. Мышечно-тонический дисбаланс на цервикокраниальном уровне сохранялся у 24 (51%) пациентов, несмотря на проводимый комплекс лечебных мероприятий. По окончании 3 мес лечения ГБ регрессировали полностью у 9 (19,1%) пациентов, а уменьшение боли до 1-2 баллов по ВАШ отметили 18 (38,3%) человек. Остальные 20 (42,3%) больных по-прежнему предъявляли жалобы на умеренные (3-4 балла по ВАШ) головные боли. По окончании 4 мес лечения 32 (68%) пациента отметили значимое улучшение состояния: у 23 (48,9%) боль регрессировала полностью, у 9 (19,2%) возникали редкие (1 раз в 14-20 дней) ГБ слабой интенсивности, соответствующие 1-2 баллам по ВАШ. Из оставшихся 15 (31,9%) пациентов 9 (19,2%) предъявляли жалобы на частые (2-3 раза в неделю) ГБ, но при этом отмечали снижение их интенсивности (до 2-2,5 баллов по ВАШ), а 6 (12,8%) больных не имели позитивной динамики на фоне проведенной терапии. Мышечно-тонические расстройства цервикокраниальной зоны сохранялись у 34 (72,3%) больных 1-й группы по окончании лечения.

Анализируя результаты лечения пациентов с ХГБН во 2-й группе (n=47), отмечено уменьшение интенсивности ГБ на 2-3 балла по ВАШ после проведения 1-й блокады затылочного нерва у 34% и триггерных точек цервикокраниальной зоны - у 27,7% пациентов. После проведения 2-5 блокад 32 (68,1%) пациента оценивали интенсивность ГБ не выше 2 баллов по ВАШ. Включение в комплекс лечебных мероприятий иглорефлексотерапии привело к полному купированию болевых ощущений у 16 (34%) больных без применения лекарственных средств к концу 3-й недели лечения. Сочетание иглорефлексотерапии и массажа воротниковой зоны было эффективным у 19 (40,4%) пациентов по истечении 4 нед лечения. Дальнейшая реабилитация с применением поверхностного иглоукалывания позволила полностью купировать ГБ у 38 (80,9%) больных. При этом отмечено уменьшение выраженности мышечно-тонических расстройств цервикокраниальной зоны у всех больных. Медикаментозная коррекция мышечно-тонических расстройств (применение центральных миорелаксантов) была необходима 16 (34%) больным, применение анальгетиков для купирования отдельных пароксизмов ГБ - 6 (10,6%). Тем не менее на фоне комплексного лечения у 9 больных сохранялся умеренно выраженный болевой синдром (3-4 балла по ВАШ), что диктовало включение в комплексную терапию антидепрессантов (флуоксетин 20 мг/сут).

Сравнительная оценка эффективности проведенного лечения пациентов обеих групп представлена в таблице, на рис. 1.

Рисунок 1. Динамика интенсивности болевого синдрома по ВАШ у пациентов с ГБН на фоне лечения. Верхние столбцы - 2-я группа, нижние столбцы - 1-я группа. По оси абсцисс - интенсивность боли по ВАШ в баллах, по оси ординат - сутки терапии.

По результатам опросника Мак-Гилла, на фоне проведенного лечения позитивная динамика среди пациентов обеих групп также отмечена в обеих группах (рис. 2). При этом у пациентов 1-й группы отмечены более длительные сроки нормализации как сенсорного, так и эмоционального дескрипторов боли.

Рисунок 2. Динамика показателей оценки болевого ощущения по опроснику Мак-Гилла у пациентов с ГБН на фоне лечения. Верхние столбцы - 2-я группа, нижние столбцы - 1-я группа. По оси абсцисс - показатели подшкал опросника в баллах, по оси ординат - подшкалы опросника. Примечание. ИЧВД - индекс числа выделенных дескрипторов; РИБ - ранговый индекс боли.

При анализе показателей анкетирования по опроснику А.М. Вейна отмечено более быстрое восстановление вегетативной регуляции у пациентов 2-й группы (спустя 2-3 нед терапии - 19,25±4,12 балла), вплоть до ее нормализации к концу 2-го месяца лечения (11,23±4,98 балла). При этом в 1-й группе отмечено усиление вегетативной дизрегуляции (34,17±8,32 балла) к 7-12-му дню проводимой терапии, что, вероятнее всего, было связано с проявлениями побочных эффектов используемых антидепрессантов. Нормализация показателей вегетативного статуса в 1-й группе зафиксирована только по окончании 2-го месяца, составив по опроснику А.М. Вейна 13,23±4,85 балла.

Обсуждение

Сопоставляя полученные результаты лечения в обеих исследуемых группах, отмечено уменьшение количества применения анальгетиков более чем на 60% во 2-й группе. Прослеживается четкая тенденция в виде уменьшения необходимости применения центральных миорелаксантов и в большей степени антидепрессантов у пациентов 2-й группы благодаря комплексному подходу к лечению с активным применением рефлекторных воздействий и лечебных блокад. У больных 2-й группы в комплексной терапии необходимость в назначении центральных миорелаксантов отмечена в 34,8% случаев, антидепрессантов - в 19,1%. Кроме того, отмечено уменьшение суточных и курсовых доз используемых препаратов у пациентов 2-й группы, что позволило полностью избежать проявлений их побочных эффектов (сонливость, снижение концентрации внимания, головокружения), улучшить качество жизни и сохранить социальную и трудовую активность больных с ГБН. Показатели психоэмоциональной сферы и вегетативного статуса также нормализовались в более короткие сроки у пациентов 2-й группы.

Таким образом, применение в комплексной терапии ГБН лечебных блокад и рефлекторных воздействий позволяет быстро и эффективно купировать болевой синдром, сохраняя при этом социальную и трудовую активность пациентов с первых дней лечения. Подобный подход позволяет минимизировать, а в ряде случаев и исключить медикаментозную нагрузку и как следствие вероятность появления побочных эффектов применяемых лекарственных средств.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail