В настоящее время общепризнана чрезмерная интенсификация учебного процесса в медицинских вузах, что может рассматриваться как стресс, который является потенциальным фактором дезадаптации студентов. Известны исследования [3, 15], в которых изучались различные методы клинико-психологической диагностики состояний дезадаптации у студентов и разрабатывались соответствующие психогигиенические мероприятия. Некоторые феномены психической дезадаптации сопряжены с невротическими стилями реагирования [2, 3, 9]. Важно подчеркнуть, что в большинстве случаев речь идет о доклинических личностных изменениях, не достигающих степени, необходимой для квалификации определенных форм болезненных расстройств. Тем не менее рассматриваемая проблема требует внимания как в клиническом, так и терапевтическом аспекте, в том числе в аспекте возможности применения психотерапии [5, 7, 11]. Эта проблема особенно значима в аспекте профессионального становления личности будущего специалиста-медика, психическое здоровье которого выступает одним из важнейших компонентов профессионального статуса врача.

Целью настоящей работы являлись клинико-психологическая оценка состояний психической дезадаптации студентов, коррекция состояний психической дезадаптации в выборке студентов на примере интегративной модели краткосрочной групповой личностно-ориентированной психотерапии с оценкой эффективности метода и разработкой соответствующей программы психопрофилактики и психокоррекции.

Исследование проводилось на базе Карагандинской государственной медицинской академии (КГМА).

Выборка состояла из студентов старших курсов пяти факультетов.

Проведение исследования было одобрено комиссией по этике клинических исследований Карагандинской государственной медицинской академии и не содержало рисков для участников исследования.

На первом этапе в нескольких параллельных студенческих группах проводилось клиническое интервью со студентами, целью которого было выявление жалоб на психическое здоровье, проведение психодиагностического обследования и последующая квалификация психопатологических расстройств (если таковые выявлялись).

Экспериментально-психологическое обследование включало использование «Многошкального опросника невротических черт личности», опросника для изучения степени осознания проявлений дезадаптации, опросника «Тип поведенческой активности» [5, 10]. Психические расстройства диагностировались по МКБ-10 в соответствии с рубрикамм F4 («Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства») и Z55-65, 73 («Потенциальная опасность для здоровья, связанная с социально-экономическими и психосоциальными обстоятельствами», «Проблемы, связанные с трудностями организации нормального образа жизни») [8].

На втором этапе проводилась краткосрочная групповая психотерапия в виде 4-8-часовых сессий, с интеграцией в групповой терапевтический процесс различных психотерапевтических приемов и техник: психогимнастика, функциональная тренировка поведения, телесно-ориентированная терапия, гештальт-терапия, эриксонианский гипноз, психосинтез, трансактный анализ [1, 4, 11, 14].

На третьем этапе проводилась оценка эффективности метода краткосрочной групповой психотерапии согласно критериям, учитывающим а) анализ терапевтических факторов группового процесса; б) субъективную оценку работы группы со стороны участников психотерапевтического процесса, которая выражалась устно и в виде ответов на вопросы «Анкеты для оценки эффективности группы»; в) результаты психодиагностического обследования участников исследования в отдаленном (4-6 мес) катамнезе; г) оценку психотерапевтической работы независимым наблюдателем-психотерапевтом [6, 11, 13, 14].

По результатам клинического интервью были составлены экспериментальная группа - 145 человек, у которых выявлялись те или иные проблемы, и контрольная группа - 27 человек. Было выявлено, что у большинства (121 из 145, 83,5%) студентов имелись внутриличностные конфликты, нарушение межличностных отношений, проблемы с учебой, жилищные проблемы. В контрольной группе такие проблемы имелись только у 2 (7,4%) человек. Однако практически у всех студентов отсутствовали жалобы на психическое здоровье, хотя 14 студентов экспериментальной группы и 2 - контрольной жаловались на снижение умственной и физической работоспособности, связывая его с перегрузками учебного процесса или усталостью вследствие совмещения учебы с дополнительной работой (особенно по ночам). Эти состояния были периодическими, регрессировавшими после отдыха и релаксации. По результатам тестов «Невротические черты личности» (НЧЛ) и «Тип поведенческой активности» у 72 (49, 7%) человек экспериментальной группы и 11 (40,7%) - контрольной были отмечены повышенные показатели по одной или нескольким шкалам. Так, по НЧЛ это были шкала 1 - «Неуверенность в себе», шкала 3 - «Невротический сверхконтроль», шкала 4 - «Аффективная неустойчивость»). Лишь у 2 студентов экспериментальной выборки были получены высокие значения оценки по шкале 3 теста НЧЛ «Невротический сверхконтроль», а у 2 студентов контрольной группы - высокие значения оценки по шкале 4 «Аффективная неустойчивость». Что касается типов поведенческой активности, то были отмечены некоторые особенности, свидетельствующие о низкой устойчивости к стрессу и высокой вероятности психической дезадаптации. Эти результаты хотя и не позволяли вычертить невротический профиль личности, указывали на необходимость психотерапевтической коррекции. Тем более не было оснований для диагностики определенного невротического расстройства. Речь шла о патологическом (предболезненном [12]) уровне невроза, потребовавшего психотерапевтической коррекции.

24 (16,5%) студента экспериментальной группы отрицали наличие каких-либо психологических проблем, но согласились на участие в предлагаемой краткосрочной групповой психотерапии. Таким образом, по результатам первого этапа исследования, экспериментальная и контрольная группы выборки разделились на 3 подгруппы каждая (табл. 1), причем все пациенты этих подгрупп приняли участие в групповой психотерапии.

В табл. 2 приведена клиническая оценка уровня психической дезадаптации как предболезненного расстройства МКБ-10 с использованием раздела Z - «Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения».

Высокие цифры в табл. 2 соответствуют стрессору «Низкий доход», что в целом неудивительно. Отметим лишь, что внимание было обращено на сетования студентов по поводу низкой оплаты труда в здравоохранении, тем более они были заинтересованы в подработке в медучреждениях, ибо это было важно для профессиональной жизни, хотя и малоперспективным в отношении дохода.

Суть некоторых интрапсихических конфликтов состояла в расхождении между уровнем притязаний и достижений, уровнем притязаний и возможностями. Оценка осознания подобных и других конфликтов предусмотрена в ходе исследования в рамках тестирования «опросником для изучения степени осознания психологических механизмов дезадаптации». Почти 40% студентов причиной неудовлетворительного психологического самочувствия считали плохую адаптацию к учебному процессу (Z55.4). Достаточно распространенной причиной дезадаптации, связанной с проблемами самоопределения и становления профессионального статуса студентов старших курсов, обозначенной нами в Z73.5, был «Конфликт, связанный с социальным статусом, не классифицированный в других рубриках». Кроме того, группа практически здоровых студентов была отнесена нами к рубрике Z50.4. Результаты классификации стрессоров в контрольной группе в целом не имели значительных различий с экспериментальной.

Классификация факторов психической дезадаптации по МКБ-10 явилась, на наш взгляд, необходимой для разработки модели амбулаторной психотерапевтической службы, имеющей дело с предболезненными психическими расстройствами (напомним, что пациенты с предболезненными расстройствами не берутся на диспансерный учет у психиатра и психотерапевта, но учитываются как статистическая единица психотерапевтической консультации).

При проведении групповой психотерапии учитывали результаты психодиагностического обследования и симптомы психической дезадаптации, приближающиеся к невротическим реакциям, а именно невротический сверхконтроль личности, малая степень осознания интрапсихических конфликтов, потребность к доминированию или подчинению; отсутствие сознания расхождения между потребностями и возможностями их реализации, а также наличие дезадаптивных типов поведенческой активности, характеризующиеся пониженной устойчивостью к стрессу. Согласно наблюдениям терапевта и субъективному отношению участников групповой работы, из используемых психотерапевтических приемов наиболее предпочтительными и эффективными были гештальт-приемы, психогимнастика, методы функциональной тренировки поведения и трансактный анализ. Меньшим успехом пользовались приемы психосинтеза, эриксонианский гипноз, телесноориентированные методы. Отмечены определенные корреляции между предпочтениями студентов в отношении методов психотерапии и их возрастом и личностной зрелостью. Так, студенты выпускных курсов более ориентированы на приемы и методы, способствующие осознанию внутри- и межличностных проблем, тогда как более молодые студенты - на игровые и поведенческие методики.

Терапевты отмечали позитивное действие практически на все группы студентов, факторов групповой психотерапии (сообщение определенной информации, внушение надежды, представление об универсальности страданий, альтруизм, межличностное общение, имитационное поведение, интерперсональное влияние, групповая сплоченность).

Результаты супервизии (внешней оценки работы) и анкетирования участников об эффективности работы коррелировали с клинической оценкой результатов групповой терапии.

Катамнестическое психодиагностическое обследование студентов экспериментальной группы после групповой психотерапии показало статистически значимые изменения невротических свойств личности в направлении улучшения показателей по основным клиническим шкалам («Неуверенность в себе», «Познавательная и социальная пассивность», «Невротический сверхконтроль», «Аффективная неустойчивость», «Интровертированная направленность личности», «Ипохондричность»). Исключение составила лишь шкала «Социальная неадаптивность», где улучшение показателей было статистически недостоверным. В экспериментальной группе по сравнению с контрольной произошло статистически достоверное снижение 8 показателей интрапсихических конфликтов, свидетельствующее о повышении их осознания. В контрольной группе, не подвергшейся психотерапии, наоборот, произошло увеличение значений показателей некоторых конфликтов, т.е. уменьшение степени осознания конфликта. Важным, на наш взгляд, элементом групповой работы явилась тренировка профессиональных навыков студентов и их профессионального взаимодействия при разыгрывании ролевых ситуаций. Необходимость этой части работы была особенно позитивно оценена студентами старших курсов.

Таким образом, в процессе клинического исследования у 73,8% студентов был выявлен непатологический, а у 9,7% - патологический уровень психической дезадаптации. Психическое состояние студентов этих двух подгрупп отнесено к предболезненным расстройствам (рубрики Z55-65, Z70-76 МКБ-10). Оставшиеся 16,5% студентов составили группу практически психически здоровых. В контрольной части выборки эти показатели составили 7,4, 40,7 и 51,9% соответственно.

Экспериментально-психологическое исследование невротических свойств личности выявило у 67,6% студентов экспериментальной части выборки и 40,7% - контрольной части повышенное значение показателей шести из семи «личностных» шкал, что не достигало клинической степени их выраженности. Определена малая степень осознания большинством обследуемых интрапсихических конфликтов, мешающих самореализации личности студентов. Типы поведенческой активности в контрольной части выборки исследования соответствуют адекватным и компенсированным формам, а у 9,7% студентов - характерным для лиц с низкой устойчивостью к стрессу.

Установлено, что комплекс психодиагностических методов исследования личности, включающий многошкальный опросник невротических черт личности, опросник «Тип поведенческой активности» и опросник для изучения степени осознания пациентами психологических механизмов своего заболевания, оказался достаточно информативеным и как инструмент диагностики свойств личности, и как способ оценки эффективности групповой психотерапии.

Метод краткосрочной групповой психотерапии с интегративным выбором психотерапевтических техник и методов, примененный для коррекции указанных выше личностных проблем, оказался достаточно эффективным и целесообразным в условиях дефицита времени и интенсивного режима обучения студентов-медиков.

Предпочитаемыми в студенческой среде приемами и методами групповой психотерапевтической коррекции являются психогимнастика, методы функциональной тренировки поведения, психодрама, гештальтприемы и трансактный анализ.

Исследование свойств личности и психокоррекция состояний психической дезадаптации студентов медицинского вуза представляются необходимым компонентом программы совершенствования индивидуальных и профессиональных качеств специалиста в области медицины.