Повышенная утомляемость - самая распространенная жалоба, с которой пациенты обращаются к врачам общемедицинской практики, а хроническая утомляемость является основой для диагностики астенических расстройств. По данным разных авторов, распространенность астенических состояний в терапевтической практике варьирует от 10 до 45%. Астенические расстройства мало подвержены спонтанному обратному развитию, что определяет необходимость проведения соответствующей терапии.

В DSM-IV состояния, основными проявлениями которых являются астенические нарушения, в отдельную диагностическую рубрику не выделяются. В МКБ-10 астенические расстройства формируют 2 основные диагностические категории - органическое эмоционально-лабильное расстройство и неврастению. Наряду с этим существует тенденция к выделению среди астенических состояний новых диагностических единиц. Так, например, с середины 1980-х гг. в медицинской литературе стали встречаться описания синдрома хронической усталости, выделение которого представляет собой попытку привлечь внимание врачей к симптомам астении.

Существуют разные подходы к терапии астенических состояний.

За рубежом наиболее распространенным является подход, подразумевающий использование самых разных препаратов - от кортикостероидных гормонов до иммуномодуляторов, витаминов и антидепрессантов.

В отечественной психофармакологии более часто используются психостимуляторы и препараты группы ноотропов. Однако использование первых, наиболее эффективных, ограничено из-за рисков, связанных с их применением (злоупотребление, синдром отмены). Лишь в последние годы появилась достойная альтернатива лекарственным средствам этой группы - препараты нейрометаболического действия, в психофармакологическом спектре которых выявляется отчетливый психостимулирующий эффект.

Нейрометаболические средства, обладающие некоторыми свойствами психостимуляторов (повышение психомоторной активности) и ноотропов (улучшение когнитивных функций), могут быть выделены в новую группу антиастенических средств. Они лишены ряда нежелательных эффектов психостимуляторов и при этом обладают более широким спектром терапевтического действия, чем «чистые» ноотропы (эффект последних преимущественно проявляется лишь при терапии органически обусловленной астении).

На наш взгляд, необходимым условием совершенствования терапевтических подходов в отношении астенических расстройств является своевременное информирование широкого контингента врачей, вовлеченных в их лечение, о новых направлениях в этой области. Реализация этого направления невозможна без первоначального определения наиболее распространенных среди врачей общей практики подходов к диагностике и лечению астенических расстройств. Сказанное определяет актуальность проведенной работы.

Цель настоящей работы состояла в сборе, обобщении и анализе результатов анкетирования врачей из разных регионов страны для выявления общих подходов к диагностике и лечению астенических расстройств.

В опросе приняли участие 277 врачей из 26 городов России. Распределение респондентов по регионам позволяет оценивать полученные результаты как репрезентативные. Наибольшее представительство в опросе было у врачей, работающих в Приволжском, Уральском, Северо-Западном и Южном федеральных округах (рис. 1).

По медицинским специальностям опрошенные врачи распределялись следующим образом: более половины (59%) составили терапевты, 36,4% - неврологи, 2,3% - психиатры, 2,3% - кардиологи, гастроэнтерологи, эндокринологи, аптечные врачи.

Средний стаж работы по специальности участников анкетирования был достаточно большим: 16,4±10,6 года (от 1 года до 55 лет). Среднее число пациентов, консультируемых в течение месяца, составило 459±201 (от 20 до 1000), из них первичных 167±133 (от 3 до 500).

Респондентам было предложено заполнить разработанную для целей настоящего исследования стандартизованную анкету, включавшую 21 вопрос относительно клинических характеристик пациентов с астеническими расстройствами и терапевтической тактики в отношении их лечения.

По данным опроса было установлено, что доля пациентов с астеническими расстройствами среди общего их числа превышает ⅓, что является достаточно большим показателем. Эта величина примерно одинакова как во всем контингенте больных, так и среди первичных пациентов, составляющих в среднем 35%. По нашему мнению, это может свидетельствовать о том, что астенические нарушения на всем протяжении лечения у врача-интерниста не подвергаются заметному обратному развитию.

Указанное врачами-респондентами соотношение полов у пациентов с астеническими расстройствами - 32,4% мужчин и 67,6% женщин - соответствует имеющимся в литературе данным - 30-37% мужчин и 63-70% женщин [1-4]. Распределение по возрасту характеризуется сдвигом в сторону старших возрастных групп: старше 40 лет было 63,4% (рис. 2).

Особенности данной врачами характеристики основных симптомов, регистрируемых у пациентов с астеническими расстройствами, свидетельствуют, на наш взгляд, об определенных расхождениях в квалификации астенических расстройств психиатрами и врачами общей практики. Последние явно предпочитают расширенную трактовку понятия астении. Так, в первой тройке наиболее часто указываемых симптомов фигурируют такие проявления, как снижение аппетита (184 ответа) и нарушения сна (165), т.е. такие, которые в традиционной психопатологии не входят в структуру астенического синдрома. По нашему мнению, их появление в списке симптомов может говорить о наличии хотя бы в ряде случаев так называемых «маскированных» депрессивных и тревожных расстройств, в пользу чего свидетельствует и частое упоминание среди симптомов снижения настроения (101 ответ) и повышенной тревоги (89). Также среди упоминаемых симптомов часто встречаются нарушения, которые (по крайней мере, частично) могут быть отнесены к кругу соматизации (головные боли - 95 ответов, неприятные ощущения в области сердца - 33) или к соматовегетативным нарушениям - нарушения сна, сексуальной функции, головокружения и др. (рис. 3).

Среди участвовавших в опросе врачей 71,5% ответили, что способны выявлять симптомы астении у пациента даже в случае отсутствия самостоятельных и спонтанных указаний самого пациента на их наличие. Респонденты указали, что у 28,2±24,3% больных симптомы астении являются определяющими в клинической картине, что требует установки соответствующего диагноза.

Представляют интерес поставленные врачами диагнозы (рис. 4).

Мнения респондентов в отношении причины, провоцирующей появление астенических нарушений, распределились практически поровну между стрессогенными (49%) и сомато- и неврогенными (45%) факторами; в 6% случаев врачи затруднились их определить.

Перечень заболеваний, при которых респонденты наиболее часто регистрировали появление симптомов астении, оказался достаточно разнородным. Тем не менее в нем удается выявить наиболее характерные варианты ответов. В списке названных нарушений преобладают тяжелые хронические заболевания, в подавляющем большинстве сосудистой природы (гипертоническая болезнь - 60 ответов, ишемическая болезнь сердца - 49, более общая группа сердечно-сосудистых заболеваний - 28, сосудистые заболевания головного мозга, включая дисциркуляторную энцефалопатию - 61), в сумме представляющие почти ⅓ всех названных заболеваний. Исходя из природы названной патологии в целом, болезни сердечно-сосудистой природы и неврологические заболевания составили первый кластер основных болезней - причин астенических расстройств, упомянутых респондентами (144 и 166 ответов соответственно, суммарно - 44% всех ответов). На втором месте по частоте ответов находятся заболевания инфекционной природы, болезни желудочно-кишечного тракта, а также расстройства группы вегетативно-сосудистой (нейроциркуляторной) дистонии (87, 79 и 62 ответа соответственно, суммарно - 32,5% всех ответов). Упоминания всех остальных заболеваний, таким образом, составили менее 24% ответов. При обсуждении этого последнего, наименее представленного кластера болезней, стоит отметить минимальную представленность психических расстройств (18 упоминаний - менее 3% всех ответов), что, на наш взгляд, является подтверждением предположения об их «замаскированности» для врачей общей практики. Так, депрессия в числе патологических состояний названа всего 4 респондентами (0,6% всех ответов), в то время как упоминание сниженного настроения в числе симптомов составило 7,3% от всех названных симптомов (12-кратное расхождение). Подобным образом, повышенная тревожность как симптом в составе астенического синдрома была упомянута в 6,5% ответов в сравнении с 0,6% упоминаний невротических состояний среди предшествовавших появлению астении нарушений (10-кратное расхождение).

В соответствии с профилем опрошенных врачей в 82% ответов на вопрос о том, к врачу какой специальности чаще обращаются пациенты с астеническими расстройствами, были названы неврологи и терапевты. Сколь-либо заметную долю составили кардиологи, психотерапевты и психиатры, врачи остальных специальностей были единичны (рис. 5).

Мнения врачей в отношении связи астении с той или иной патологией разделились практически поровну: 52,6% респондентов считают, что астения всегда вторична по отношению к другим заболеваниям (расстройствам), а 47,4% придерживаются мнения, что астения может выступать в качестве самостоятельного расстройства. При этом лишь 13,3% опрошенных полагают, что астенические расстройства могут подвергаться спонтанному обратному развитию. Мнение о необходимости назначения специфического лечения пациентам с астеническими расстройствами, направленного на их устранение, высказали 92% опрошенных.

Соотношение случаев, когда пациент с астеническими расстройствами направляется врачом общей практики для их лечения к соответствующему специалисту, и случаев, когда врач назначает специфическую антиастеническую терапию самостоятельно, составило 2:3. При этом практически ⅓ всех пациентов может быть направлена к специалистам, практикующим нелекарственные методы лечения (психолог, физиотерапевт) или к гомеопатам. Таким образом, целевая группа пациентов, которым вероятнее всего будет назначено специфическое лечение, должна находиться на уровне 80-90% от первично выявленных (рис. 6).

Анализ назначения разных препаратов для лечения астенических расстройств, указанных участниками опроса, дал следующие результаты. Спектр препаратов, используемых врачами, оказался достаточно широким и включал как препараты общего действия (витамины), неспецифические средства (антиоксиданты, гомеопатические препараты, средства растительного происхождения), традиционно используемые при таких состояниях препараты группы ноотропов (пирацетам, ноопепт, фенотропил), так и недавно появившиеся высокоэффективные препараты последнего поколения, включающие астенические расстройства в качестве основного показания к назначению (ладастен).

Всего с частотой, превышающей единичные упоминания, врачами было перечислено 40 препаратов или классов лекарственных средств. Средняя длительность курсов лечения составила 7 нед. Наиболее часто используемыми группами препаратов были ноотропы (111 ответов), витамины/минералсодержащие комплексные средства (100), метаболические препараты (95) и адаптогенные/фитосодержащие комплексы (78), в целом охватывающие порядка 70% всех назначений. Средняя длительность курсов их применения составила 7, 5, 5 и 3 нед соответственно. Краткая длительность использования фитосредств/адаптогенов, по оценке врачей, объясняется тем, что эти препараты зачастую назначаются пациентам с субклиническим уровнем симптомов, соответственно даже относительно небольшое улучшение является основанием для самостоятельного или согласованного с врачом прекращения лечения или, как чаще указывалось, для последующей скорой замены препарата в случае его неэффективности. В качестве особенностей препаратов группы ноотропов указывалось выраженное стимулирующее действие, зачастую сопровождающееся подъемом АД и нарушением сна, что ограничивало их применение у пациентов старшего возраста. Витаминизированные/минералсодержащие комплексы врачи предпочитали назначать преимущественно в составе комбинированной терапии в связи с их ограниченной эффективностью. Эта особенность их применения, по мнению врачей, затрудняла оценку вклада этих препаратов в общий клинический эффект. Отмеченные респондентами преимущества и недостатки использования различных препаратов приведены в таблице.

На основе полученных данных были выделены следующие закономерности использования разных препаратов. При выявлении симптомов астении у первичных пациентов большинство врачей предпочитают назначать традиционную комплексную схему лечения (витамино-минеральные комплексы, фитопрепараты, гомеопатические средства, ноотропы). При отсутствии первоначального эффекта или его недостаточной выраженности производится замена препаратов с подключением лекарственных средств других классов (транквилизаторы, антидепрессанты, ноотропы стимулирующего действия). Указанный подход приводит к увеличению сроков лечения, способствует ретенции и утяжелению симптомов астении, их большей устойчивости в отношении последующих терапевтических мероприятий. Подобного рода проблемы могли бы быть в большинстве своем решены путем назначения новых высокоэффективных лекарственных средств, обладающих выраженным антиастеническим действием, лишенных нежелательных эффектов лекарственных средств предыдущих поколений, традиционно входящих в арсенал врачей общей практики.