Шишов А.С.

Клинический отдел Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Инфекционная клиническая больница #1, Москва

Менингит, его клиническая сущность, определение и место в номенклатуре болезней и Международных классификациях болезней

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(10): 80-84

Просмотров : 81

Загрузок : 1

Как цитировать

Шишов А. С. Менингит, его клиническая сущность, определение и место в номенклатуре болезней и Международных классификациях болезней. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(10):80-84.
Shishov A S. Meningitis, its clinical contents, definition and place in Nomenclature disease and International classifications of disease. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2010;110(10):80-84.

Авторы:

Шишов А.С.

Клинический отдел Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Инфекционная клиническая больница #1, Москва

Все авторы (1)

Вопросы номенклатуры и классификации болезней имеют основополагающее значение для медицинской науки и практического здравоохранения [26, 38]. Номенклатура болезней должна обеспечить правильную регистрацию заболеваний в медицинских учреждениях и служить для последующего их обобщения в целях изучения состояния заболеваемости населения [37, 38]. По мере развития науки номенклатура болезней и классификации непрерывно изменяются [12, 33].

В последние годы все более очевидными становятся недостатки в системе регистрации и учета так называемых «воспалительных болезней ЦНС». По МКБ-10 к ним отнесены все «бактериальные менингиты» (рубрики G00, G01), «менингиты при других инфекционных болезнях» (G02, G03), «энцефалиты, миелиты и энцефаломиелиты» (G04, G05). Состояние проблемы острых нейроинфекций - «менингитов и энцефалитов» и «острых нейроинфекций», которые исторически воспринимаются как синонимы в этой классификации полностью соответствует замечанию В.И. Покровского: «Значительная часть инфекционных заболеваний (и упоминаются именно бактериальные менингиты неменингококковой природы, энцефалиты и др.) включена в разделы, выделенные на основании клинической локализации патологического процесса» [41]. Другими словами, они отнесены к категории местных процессов, точнее заболеваний органов, «нервных болезней» (класс VI по МКБ-10) со своей этиологией. Некоторые из наиболее тяжелых форм инфекционной патологии даже исключены из числа «Инфекционных болезней» (класс 1) [41, 50, 51]. Это отражает нечеткость представлений даже ведущих отечественных и зарубежных специалистов, о сущности тех особых форм общих инфекционных заболеваний, которые выделяют в группу «острых нейроинфекций».

Груз накопившихся здесь проблем не просто велик, он затрагивает ключевые моменты учения о нейроинфекциях, как они ставились и рассматривались ранее в курсе «частной патологии и терапии внутренних болезней» [25], а после обособления отдельных клинических дисциплин - в невропатологии (клинической неврологии), педиатрии и клинике инфекционных болезней [5, 7, 11, 27, 28, 31, 44, 47], где в один узел сплелись как частные, так и общие вопросы. Это делает невозможным рассмотрение вопросов классификации без предварительного решения вопроса о предмете проблемы острых нейроинфекций. В свою очередь вопрос о предмете нейроинфекций будет ошибочно понят, если не менять точку зрения на ряд основных клинических терминов, казалось бы всем понятных со студенческих лет.

Цель статьи - анализ понятия «менингит», как оно представляется в литературе (в том числе учебной) и в МКБ-10. В связи с этим необходимо обсуждение вопроса о том, какие нужно сделать дополнения к существующему определению указанного термина и что принципиально важно поменять в порядке учета и регистрации «менингитов и энцефалитов» с учетом подготовки новой классификации - МКБ-11.

Энциклопедический словарь медицинских терминов (2001) как научное издание дает слишком краткое и далеко не полное определение понятия: «Менингит (meningitis) - воспаление оболочек головного и (или) спинного мозга» [34]. Это издание, как и первое (1983), отражает распространенные представления о «менингите» начала [11, 13] - середины [46, 49] ХХ в., тогда как в восприятии этого термина, с точки зрения содержания, в обозримый период можно выделить ряд различных подходов. Рассмотрим их последовательность.

Менингит - анатомическое понятие

Оболочки головного мозга, сосудистые сплетения, желудочки мозга описал Герофил (ок. 300 г. до н.э.) из Александрии [35]. Описательная анатомия различает три мозговых оболочки: dura mater, arachnoidea и pia mater. Оба эти слоя (arachnoidea и pia) в топографическом отношении составляют одно целое, так как они связаны между собой соединительнотканными перекладинами [14, 19, 29]. Как во всякой серозной оболочке (tunica serosa [2, 31]) в leptomeninx следует различать два отдела: parietale (arachnoidea), который образует наружную стенку полости мягкой мозговой оболочки (или субарахноидальной щели), и viscerale (pia mater), покрывающий pulpae cerebri, который тесно прилегает к мозговой поверхности, выстилает все ее углубления, проходит в глубь всех борозд и проникает в мозговые желудочки [29].

Следовательно, классическое определение: «менингит - воспаление оболочек мозга» [11, 30, 34, 42, 49] было и остается строго научным определением локализации и характера наблюдаемого патологического процесса на оболочках, исследование которых входит в задачи патологической анатомии и соответственно для их изучения применяется морфологический метод. Естественно, клиницисты у постели больного используют иные подходы.

Менингит - «самостоятельное заболевание»

Если вести отсчет от работ Дж.Б. Морганьи (1687-1771), который постулировал основной принцип органопатологии, что «каждая болезнь имеет свое местоположение в определенной части тела» (цит. по [8]), одним из первых в качестве «самостоятельной нозологической формы» был описан «эпидемический цереброспинальный менингит» на материале большой вспышки в Женеве в 1805 г. [42, 53]. Его возбудитель - грамотрицательный диплококк был обнаружен Вексельбаумом в 1887 г. К началу ХХ в. стали известны две другие особые формы этого же инфекционного заболевания: менингококковый назофарингит и менингококк(ц)емия. По французской терминологии болезнь уже в 20-е годы прошлого века обозначалась как «менингококковая инфекция» [29]. Аналогичное, но уже общепринятое международное название нозологическая единица получила только в 1965 г. [43, 52].

Термин «серозный менингит» ввел в обиход, судя по всему, H. Quincke в 1894 г., годом раньше предложивший для исследования спинномозговой жидкости (СМЖ) диагностическую люмбальную пункцию. Как самостоятельную болезнь A. Wallgren описал в 1926 г. «эпидемический серозный менингит» (цит. [29]). Эта же идея, видимо, лежит в основе переименования «лимфоцитарного хориоменингита» в «болезнь Армстронга». Клинические данные побудили B. Kreis уже в 1937 г. высказать предположение, что «вирус хориоменингита поражает не только и не обязательно мозговые оболочки» и что поражение последних «может быть лишь эпизодическим проявлением общей инфекции» (цит. [29].

Менингит - «заболевание нервной системы»

Примерно с середины ХIХ столетия «менингиты» и «энцефалиты» (первая отечественная монография А.Т. Тарасенкова о воспалении мозга - encephalitis и его серозной оболочки - arachnoiditis вышла в 1845 г. [2]) в курсе частной патологии и терапии постепенно обособлялись в особый класс нервных заболеваний, преподавание которых наряду с психическими болезнями в Московском университете осуществляли профессора Н.С. Топоров, К.Я. Млодзиевский, П.И. Матчерский и Д.И. Найденов [25, 39]. Соответствующая программа Д.И. Найденова включала около 50 названий «Болезней нервной системы», в их числе - «8. Meningitis (и его виды); 9. Encephalitis…» [25].

Известно, что клинической базой для преподавания курса нервных и психических болезней в то время служили терапевтические клиники [25]. В отчетах факультетской и госпитальной терапевтических клиник, например в 1859-60 гг. были названы «больные с воспалением мозга и его оболочек, апоплексией и параличами и др.» (цит. [25]). В 1869 г. была открыта специальная клиника нервных болезней. Для нее было выделено «19 кроватей … в Ново-Екатерининской больнице», чтобы клиника имела «необходимое пособие при преподавании учения о нервных болезнях» (цит. [25]). Знакомство с этими материалами чрезвычайно важно. Исторический материал (история учения и анализ резюмирующих ее понятий) является необходимым компонентом современного подхода к раскрытию логики решения проблемы [21].

В литературе утверждается [1, 9, 10], что к концу ХIХ в. «произошел поворот» от господствовавшего старого синдромологического направления к нозологическому. Но при стремлении [39] к нозологической направленности в представлениях о нервных и душевных болезнях (в психиатрии в этом направлении особая роль принадлежит С.С. Корсакову [9]) на рубеже ХIХ-ХХ вв. это стремление не было полностью реализовано. Между нервными и психическими болезнями - нозологическими единицами в истинном смысле слова были помещены (именно это наглядно показывает история с «менингитами и энцефалитами») органопатологические синдромы, «которые никогда не бывают самостоятельными, и, следовательно, в системе болезней никак не могут стоять наряду с другими» (цит. [39]). Выделение так называемых нозологических единиц встречало и много позже «немалые затруднения в невропатологии», о чем писал, например, М.Б. Кроль [22]. Но весь ход развития этой отрасли медицины был таков, что «поводом к выделению определенных болезней обычно служил какой-либо яркий симптом или группа совместно встречающихся симптомов, симптомокомплекс, синдром» (цит. [22]). В конструкции последних определяющую роль «в невропатологии, выросшей в большей степени, чем другие медицинские специальности, на фундаменте анатомии», уделяли локальному фактору. То, что в МКБ-10 называется «менингит» (G01, G02, G03), «бактериальный менингит» (G 00) не является диагнозом болезни, составляется по существу только часть диагноза, лишь синдрома.

Менингит - «этиологическая единица»

В указанное выше время претерпело некоторую эволюцию и понятие «гнойный менингит». Во время расцвета патологической анатомии оно также было чисто патологоанатомическим понятием. Однако с тех пор, как были открыты возбудители многих бактериальных болезней [4, 24], понятие «гнойный менингит» стало «этиологической единицей» [3], «этиологической формой» [20, 23].

Наибольший интерес вызывала область изучения «этиологической структуры бактериальных менингитов» [27, 44]: как представлялось - «отдельных нозологических форм» [44], «самостоятельных болезней». «Гнойный менингит» стал «гнойным пневмококковым менингитом», в других случаях - «Hib-менингитом» и т.д. Форма, безусловно, изменилась, но содержание термина осталось прежним.

Надо четко понимать, что в соответствии с принципами органопатологии наименование болезни происходило за счет нарушения требований постановки клинического диагноза, искажения врачебного подхода к больному, которые обязывают «показать больного в его неделимой целостности» [48]. Только на указанной почве могли возникнуть те негативные последствия, например, в области систематики менингитов и энцефалитов («воспалительные болезни ЦНС» (по версии МКБ-9, МКБ-10), о которых шла речь выше. Только игнорирование сути вопроса могло побудить некоторых авторов целью исследования считать «определение особенностей эпидемического процесса (!) менингитов разной этиологии» (цит. [20]). Иногда до сих пор исследователи (в данном случае микробиологи и эпидемиологи), черпают заведомо ложную информацию, будто «гнойные бактериальные менингиты (ГБМ) являются широко распространенными инфекционными заболеваниями» и что «ГБМ различной этиологии относятся к одной нозологической форме» [20].

Для правильного осмысления термина «менингит» мы должны вернуться к истории изучения «менингококковой инфекции», к тому моменту, когда была создана МКБ-8 (1965), где было введено новое название болезни и исключена формулировка «эпидемический цереброспинальный менингит» [13, 43]. Были обозначены 4 основные формы этой инфекции: 1) бессимптомного носительства, 2) острого назофарингита - первично-локализованных, предшествующих развитию - генерализованных форм болезни, 3) менингита или 4) менингококцемии.

С этого момента изменилось не просто представление об «этиологии» менингита, совершенно иным стало понятие содержания заболевания: то, что некогда считалось «самостоятельным заболеванием», оказалось одним из клинических проявлений общего инфекционного процесса. Можно было ожидать, что соответствующая работа будет проведена в отношении гнойных воспалений мозговых оболочек, вызванных и другой бактериальной флорой (пневмококками, гемофильной палочкой Афанасьева-Пфейффера и многими другими микроорганизмами). И уже не сами эти синдромы «менингита» или «энцефалита», а инфекционные заболевания с такими особенностями течения [31, 40, 50] составят собственно группу «острых нейроинфекций». Заметим, что анализ источников литературы только по заглавиям монографий, разделов в медицинских энциклопедиях, названиям глав в учебниках, руководствах и т.д. [6, 7, 8, 13, 15, 18, 27, 28, 36, 42, 44, 45, 47] показывает, что случай с менингококковой инфекцией был лишь частным эпизодом в общем развитии проблемы.

Позитивных перемен в представлениях о предмете острых нейроинфекций не произошло ни к концу ХХ, ни к началу ХХI в.: менингиты продолжают восприниматься как «различные нозоформы» [7], с «высокими показателями заболеваемости» [20], которые все «также делятся на первичные и вторичные» [28], в отношении которых (по существу синдромов) «необходимо проведение профилактических мероприятий» [20] (в последнем случае речь идет о вакцинации, для снижения «заболеваемости»). Бессодержательность старой органолокалистической концепции «менингитов» практически не обсуждается. Представления о сущности острых нейроинфекций остались такими же, как во времена М.С. Маргулиса: как об «инфекционном процессе, который разыгрывается в одном органе - нервной системе» [32]. Следует согласиться с мнением [16]: одна из «причин частого, недостаточно качественного оформления диагнозов - в соответствующем дефекте на всех уровнях медицинского образования».

Сказанным объясняется и игнорирование того факта, что проблема формулирования клинического диагноза в неврологии [16], в практике отечественной медицины [17] сама по себе, простым механическим использованием МКБ разрешиться не может.

Наши предложения сводятся к необходимости четкого разграничения анатомического термина и клинического синдрома. Они отражены в табл. 1.

Исходным для их формулировки было понимание того, что отсутствие такого разграничения и приводит к путанице - органопатология (болезнь органа) ошибочно принимается за заболевание всего организма (часть характеризуется как целое). Мы сознательно вводим в определение составляющую, прямо указывающую структурный уровень организации изучаемого предмета, что открывает врачу путь для самостоятельного синтеза по интересующему его вопросу частной патологии. Примечание, данное в определении понятия «менингит», в наши дни является обязательным.

Естественным следствием нозологического подхода к регистрации и учету острых нейроинфекций должно быть упразднение тех рубрик МКБ-10 (точнее готовящейся МКБ-11), которые искаженно представляют содержание отдельных клинических проявлений (синдромов менингита, энцефалита и миелита) ряда инфекционных заболеваний бактериальной, вирусной и грибковой природы (табл. 2).

По тем же причинам лишены научного содержания и выглядят откровенным анахронизмом названия подразделов МКБ-10 «Вирусные инфекции ЦНС» (А80 - А89) и «Воспалительные болезни ЦНС» (класс VI). Предложениям по реформированию «Алфавитного указателя» МКБ касательно «менингитов» (и «энцефалитов») будет посвящена отдельная статья.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail