Иванова Г.П.

Московский научно-исследовательский институт психиатрии

Горобец Л.Н.

Московский научно-исследовательский институт психиатрии

Психоэндокринные аспекты проблемы хронического аутоиммунного тиреоидита у женщин репродуктивного возраста

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(1): 33-41

Просмотров : 525

Загрузок : 21

Как цитировать

Иванова Г. П., Горобец Л. Н. Психоэндокринные аспекты проблемы хронического аутоиммунного тиреоидита у женщин репродуктивного возраста. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(1):33-41.
Ivanova G P, Gorobets L N. Psychoendocrinological aspects of chronic autoimmune thyroiditis in women of reproductive age. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2010;110(1):33-41.

Авторы:

Иванова Г.П.

Московский научно-исследовательский институт психиатрии

Все авторы (2)

Значительный прогресс в области современной нейробиологии и иммунологии позволил подойти не только к рассмотрению механизмов развития психоэндокринных расстройств при аутоиммунных процессах, но и разработке их комплексного лечения. Однако для практической реализации рассматриваемых расстройств важен учет гендерного фактора, поскольку особенности мужского и женского организма в большей мере определяют иммунологическую реактивность. Это связано с тем, что адекватный иммунный ответ обеспечивается определенным гормональным гомеостазом, любые изменения которого приводят к изменению такой реактивности [20, 25]. Так, установлено, что андрогены обладают иммуносупрессорной активностью, тогда как эстрогены, напротив, иммунные реакции стимулируют [18]. Кроме того, отмечено более частое развитие различных аутоиммунных заболеваний у женщин по сравнению с мужчинами [11]. По эпидемиологическим данным, аутоиммунный тиреоидит (АИТ), дебютирующий преимущественно в возрасте 40-60 лет, у женщин встречается в 40 раз чаще, чем у мужчин. Ревматоидный артрит поражает женщин в 3 раза чаще, чем мужчин. Соотношение частоты больных женщин и мужчин при системной красной волчанке составляет 9:1, синдроме Шегрена - 9:1, хроническом активном гепатите - 3:1, склеродермии и полиомиозите - соответственно 3:1 и 2:1 [13, 21].

Гендерные различия в отношении аутоиммунных заболеваний особенно выражены у женщин старше 35 лет, что дает основание некоторым авторам [15] трактовать их развитие не как результат возрастной инволюции иммунной системы, а скорее как следствие измененной иммунологической реактивности на инволюцию репродуктивной системы. Было также установлено, что у женщин как гуморальная, так и клеточная составляющие иммунного ответа более выражены, чем у мужчин (длительнее продолжительность иммунного ответа, более низкий порог для его развития, а также выше пик антител) [11]. Этот факт наряду с другими особенностями женского организма подтверждает правомерность выделения феномена иммунологического полового диморфизма, смысл которого сводится к более выраженной реакции женского организма на все экзогенные факторы, изменяющие его жизнедеятельность на уровне как системного иммунитета, так и секреторной функции эндокринных желез [11, 15].

Необходимо, однако, заметить, что в литературе по рассматриваемому вопросу недостаточно отражена роль психической сферы в регуляции гомеостатического баланса при аутоиммунных процессах, особенно с учетом полового диморфизма. Нами в качестве модели для рассмотрения данного вопроса был использован хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ), или зоб Хашимото.

Среди заболеваний с аутоиммунным механизмом развития АИТ занимает одно из ведущих мест. Интерес к АИТ продиктован его высокой (46%) частотой среди разных форм патологий щитовидной железы, а также причастностью к развитию первичного гипотиреоза [1]. С позиции этиологии, это заболевание является продуктом взаимодействия биологических и социально-средовых факторов [19, 24].

АИТ - типичное хроническое заболевание с постепенным началом, неспецифичностью ранних признаков и очень медленным, но неуклонным прогрессированием, в основе которого лежит постепенное нарастание деструктивных процессов в щитовидной железе с последующим развитием гипотиреоза [3, 5, 8, 9]. При АИТ в отличие от других аутоиммунных процессов отмечается резко выраженная тенденция роста заболеваемости у женщин. В связи с этим привлекают к себе внимание данные [6] о снижении уровня тестостерона в сыворотке крови, повышении пролактина, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, а также нарушении метаболизма эстрогенов у больных АИТ.

Несмотря на достаточную изученность АИТ, его всестороннее клиническое рассмотрение на ранних этапах заболевания, в частности на стадии эутиреоза, с использованием междисциплинарного подхода, включающего фактор полового диморфизма, не предпринималось, хотя именно на этом отрезке времени закладываются специфические структурные и функциональные особенности нервной, эндокринной и иммунной систем в рамках общей системы адаптации, определяющей прогноз любого аутоиммунного процесса. Изучение эутиреоидной фазы АИТ с учетом гендерного фактора и факторов риска должно способствовать разработке дифференцированных подходов к соответствующим терапевтическим и профилактическим мероприятиям.

Цель данного исследования состояла в выявлении особенностей психоэндокринного аспекта проблемы АИТ у женщин репродуктивного возраста и оценке их значимости в генезе заболевания на эутиреоидном этапе.

Материал и методы

Обследовали 242 женщины репродуктивного возраста с гипертрофической формой аутоиммунного тиреоидита (АИТ), или зобом Хашимото, в фазе эутиреоза. Их средний возраст - 30,7±0,3 года, длительность заболевания от 5 до 8 лет.

По особенностям структуры железы были выделены две группы: 1-ю группу составили 117 (48,3%) пациенток с диффузной структурой железы; 2-ю - 125 (51,6%) пациенток с диффузно-узловой. Обе группы были сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям.

Критериями включения больных в исследование были: отсутствие сопутствующих аллергических, других аутоиммунных, тяжелых соматических заболеваний, органического поражения головного мозга; психотических расстройств, беременности и лактации, а также острых и хронических воспалительных процессов, влияющих на иммунологический статус пациента; применения пероральных контрацептивов, психотропной терапии в течение 2 мес до исследования; иммунотерапии или иммунопрофилактики в течение 3 мес до исследования; информированное согласие на участие в исследовании.

В исследовании использовались следующие методы.

Клинико-эндокринологический с применением стандартизованного опросника, модифицированного для эндокринологических больных, и ультразвуковым исследованием щитовидной железы.

Психопатологический метод был дополнен применением ряда психометрических и диагностических шкал:

1) Клиническая шкала самоотчета - SCL-90 для исследования субъективной оценки больными своего психического состояния; 2) Toronto Alexithimia Scale (ТАS), для выявления неалекситимического, невыраженного и алекситимического типов личности; 3) Staite-Trait Anxiety Inventory (STAI), для выявления высокого уровня реактивной тревоги (STAI-I) и личностной тревожности (STAI-II); 4) шкала оценки тревожных расстройств Гамильтона (НАМ-А); 5) Мюнхенский личностный тест (МРТ) для многовекторной оценки личности в преморбидном периоде; 6) Субъективная шкала оценки астении (MFI-20) использовалась для выявления астенического расстройства, известно, что она является наиболее адекватным методом оценки астении, позволяющим оценить различные ее аспекты: 1) общая, 2) физическая, 3) с низкой активностью, 4) эмоциональная, 5) с низкой мотивацией. Общим показателем астении считалась сумма баллов выше 12, легкая степень астении 12-15 баллов, умеренная 16-19 и выраженная - выше 20 баллов. Кроме того, ретроспективно оценивались преморбидные особенности личности больных АИТ с акцентом на изучение эмоционально-волевой и поведенческой сфер.

В комплекс методов общесоматического обследования входило исследование ряда гормонов: лютеинизирующего гормона (LH), фолликулостимулирующего гормона (FSH), пролактина (PRL), прогестерона (PROG), дегидроэпиандростерона (DHEA-S), кортизола (CORT), эстрадиола (ESTR), тестостерона (TST), тиреостимулирующего гормона (TSH), свободного тироксина (T4f), а также антител к тиреоглобулину (Tg Ab) и тиреопероксидазе (TRO Ab) и антител.

Статистический анализ полученных количественных показателей проводился с использованием программ STATISTICA 6.0. Обработку и стандартизированную интерпретацию результатов тестирования осуществляли с помощью программы SPSS 13.0.

Результаты и обсуждение

В результате психиатрического обследования больных с эутиреоидной фазой хронического аутоиммунного тиреоидита у них были выявлены непсихотические психические расстройства, представленные двумя основными синдромами - астеническим и аффективным.

В соответствии с МКБ-10, астенические проявления квалифицировались как «другие невротические расстройства» (рубрика F48). Особенностью астенической симптоматики были множественность и полиморфизм болезненных проявлений, их постоянство с волнообразностью течения, невозможность быстрой и полной коррекции под влиянием изменившихся в благоприятную сторону условий в плане умственных и физических нагрузок. Среди астенических жалоб были следующие: повышенная утомляемость (у 81,6% больных), общая слабость (2,3%), истощение после минимальных усилий (7,1%), вялость (9,7%), дневная сонливость (15,6%), адинамия (2,4%). Собственно астеническая симптоматика в ряде случаев сочеталась с головными болями напряжения (17,2%), головокружением (9,4%), диспепсией (3,5%), мышечными болями (4,1%), мнестическими затруднениями (11,3%), недостаточностью сна (29,9%), снижением настроения (9,8%), неспособностью расслабиться (49,3%), повышенной раздражительностью (49,8%) больных. Все пациентки достаточно критично относились к своему состоянию и у них отмечалось стремление преодолевать болезненные ощущения.

По данным шкалы MFI-20 расстройства астенического круга были выявлены у 64,1% пациентов 1-й группы и у 40,8% во 2-й. 27,9% больных АИТ имели легкие проявления астении; 51,4% - астению умеренного характера; 20,7% - выраженную. С учетом субшкал MFI-20 по общей группе женщин с АИТ были получены следующие данные: средний показатель общей астении составил 22,2±0,9 балла (что соответствует выраженному проявлению астении), физической астении 17,7±0,6 балла (умеренная степень астении), показатели психической астении и астении со снижением активности были соответственно 14,1±0,3 и 15,1±0,4 балла (легкая астенизация) по субшкале астения со снижением мотивации - 11,8±0,69, т.е. отсутствие астении.

Во всех перечисленных случаях достоверность различий по сравнению с контрольной группой (норма) была очень высокой (р<0,0001). Различия между группами по субшкалам MFI-20 приведены в табл. 1.

Из нее видно, что проявления астении по всем субшкалам имели различия между группами лишь по субшкале «снижение мотивации», где в 1-й группе астения по этой субшкале отсутствовала, а во 2-й - соответствовала астенизации легкой степени. По отстальным субшкалам средние показатели астении в 1-й и 2-й группах были практически идентичны показателям степени выраженности астении у пациенток с АИТ в целом.

По клинической типологии астенические расстройства в изученных случаях распределялись следующим образом: гиперстеническая форма с преобладанием симптомов ирритативного характера - 63,7% больных; гипостеническая, характеризующаяся общей физической и психической слабостью, вялостью и пассивностью - 36,3%. В 1-й группе гиперстеническая форма встречалась в 79% случаев, гипостеническая - в 21%; во 2-й группе эти показатели были соответственно 62 и 38%.

Клиническое разграничение больных по группам, проведенное, как говорилось выше, с учетом морфологической структуры железы, показало, что у обследованных 1-й группы клиническая картина гиперстенической формы астении, сохраняя характерные для нее особенности преобладания симптомов ирритативного характера, была менее выражена по сравнению со 2-й группой и ограничивалась незначительной несдержанностью, беспричинной нетерпеливостью; раздражительностью с элементами истерического поведения. Утомляемость, выявляемая клинически, не была связана с нагрузками интеллектуального или физического плана, имела периодичность возникновения в течение дня. В то время как у больных 2-й группы она носила постоянный характер, без существенного восстановления после отдыха. На первый план выступали отчетливое противоречие между жалобами на усталость и гиперактивную деятельность, которая сохраняла свою интенсивность как в работе, так и в быту. Несмотря на элементы тревожности, в настроении прослеживались оттенки эйфории, оптимистической настроенности. У больных 2-й группы наряду с повышенной возбудимостью, чувством напряженности с невозможностью расслабиться, внутренним беспокойством, утратой самообладания, чувствительностью к нейтральным в норме внешним раздражителям преобладали элементы раздражительной слабости, характеризующиеся сочетанием повышенной раздражительности, возбудимости с утомляемостью, истощаемостью, выраженным слабодушием.

Пациенты проявляли повышенную активность, деятельность, однако не имеющую упорядоченности и организованности. Часто ассоциировали себя с «заведенной игрушкой». Наряду с этим снижалась работоспособность больных, но не только за счет утомления, а главным образом за счет их психической несобранности, рассеянности, неспособности сосредоточиться на нужном круге представлений и начать необходимое дело, т.е. в связи с первичной слабостью активного внимания. Отчетливо выявлялись диссомнические расстройства с явлениями образного ментизма (непроизвольным наплывом ярких, образных воспоминаний о пережитом). Утреннее просыпание без освежаюшего эффекта, насыщенное тревогой, беспокойством и раздражительным недовольством. Цефалгические проявления были не частыми и носили непривычный характер с ощущением тяжести в голове, чувством давления в висках, стягивающие по типу «обруча».

Гипостенический вариант астении отличался общей физической и психической слабостью, вялостью и пассивностью, которые носили волнообразный, циклический характер с периодами «наплывов». Эти состояния при диффузно-узловой форме приобретали относительно устойчивый и выраженный характер. У пациентов 1-й группы отмечалось лишь укорочение периода активной работоспособности, изменение фона настроения с оттенком грусти, но без ослабления интересов. Пациенты 2-й группы с усилием мобилизовали себя на «рабочий настрой», практически постоянно испытывая чувство усталости, некоторой подавленности, тревожности с ипохондрической настроенностью на соматических ощущениях, с отсутствием аффекта витальной тоски, тревоги панического содержания. Сниженное настроение порой сочеталось со слезливостью и эмоциональной лабильностью. В ряде случаев отмечались жалобы ипохондрического содержания и фиксация больных на своих внутренних ощущениях. Однако у пациентов отсутствовало стремление к уединению, снижение интереса к рабочей деятельности, а ухудшение самочувствия не имело суточной зависимости. Характерно, что переживание больными астенического состояния было более выраженным, чем ее проявления.

Приведенные данные свидетельствуют о значимых различиях в клинических проявлениях между группами больных АИТ с гипер- и гипостеническими формами астении. Так, гиперстенический вариант характеризовался симптомами тревожного диапазона с признаками вегетативной лабильности и гиперестезии в отношении воздействия внешних факторов. Второй, гипостенический вариант, содержал более стабильные признаки, в большей степени соответствующие собственно субдепрессивному диапазону аффективного спектра. Аффективные реакции не достигали степени клинически оформленных состояний и оценивались нами как «эмоциональный компонент» в составе астенического симптомокомплекса.

Наблюдавшиеся у 116 (47,9%) пациенток аффективные расстройства в соответствии с МКБ-10 были диагностированы как «другие депрессивные эпизоды» (рубрика F32.8).

У обследованных 1-й группы (35,9%) депрессия проявлялась быстрой утомляемостью, некоторым угнетением витальных функций (позднее засыпание, снижение аппетита). При этом у них отмечалась относительно малая вовлеченность идеаторной сферы и слабая выраженность собственно аффективных симптомов. Депрессия самими больными описывалась как «изменение обычного жизнеощущения», «хандра», «скука», «ленивость». Значительное место в структуре такой депрессии занимала тревога, которая иногда доминировала, нося как бы сквозной характер с волнообразным колебанием ее выраженности. Собственно аффективный компонент тревоги составляли субъективные переживания внутреннего волнения, напряжения. Тревога носила неопределенный, беспредметный характер и расценивалась как «свободноплавающая», не связанная с конкретной ситуацией. Идеаторный компонент тревоги был связан с повседневными заботами: как служебными, так и бытовыми, о чем свидетельствовало усиление тревоги под их влиянием. В этом случае идеаторные нарушения отражали полиморфизм фабулы, представленной вполне определенными опасениями различного плана. При этом социально значимые тревожные состояния отражали факт лишь временной «фиксированности» мышления на тревожных опасениях. Также имели место наслаивающиеся неблагоприятные экзогенные факторы (переутомление и т.д.), которые, усугубляя утомляемость, провоцировали усиление выраженности тревоги. Моторный (двигательный) компонент тревожного аффекта проявлялся в виде субъективного ощущения мышечной скованности, имеющей периодичность возникновения без четкой суточной зависимости. Таким образом, у пациенток 1-й группы тревожная триада была дисгармоничной за счет доминирующего аффективного компонента и слабой выраженности идеаторного и моторного.

В 37,4% случаев имело место специфическое своеобразие клинического проявления тревожного аффекта по типу абортивного тревожного пароксизма. При формировании аффекта была прослежена определенная последовательность включения в его структуру отдельных компонентов. Тревожный «пароксизм» начинался с периода неопределенной тревоги, протекающей с чувством внутреннего напряжения, беспокойства, сопровождающегося ощущением «тревожного предчувствия», без выраженного нарастания интенсивности аффекта и отсутствием интеллектуальной оценки случившегося. Спустя 5-10 с от начала проявления аффективного компонента подключались вегетативные реакции, которые встречались в 47% случаев и выражались незначительной потливостью, бледностью кожных покровов, и моторные - по типу «замирания», «скованности» с последующей суетливостью. Продолжительность тревожного аффекта варьировала от 2 до 3 мин и редуцировалась самостоятельно без формирования последующего тревожного ожидания повторного приступа и гиперконтроля над собственным поведением. Тревожные пароксизмы случались с частотой от 1-2 раз в сутки до 4-6 раз в неделю.

По всей вероятности, описанную симптоматику следует расценивать как проявление психической дезадаптации в рамках нарушения функционального барьера суперсистемы адаптации на фоне хронического иммунного процесса, опосредованной изменением иммунных показателей и носящей неспецифический характер [12].

Депрессивные расстройства, выявленные у 74 (59,2%) больных 2-й группы, характеризовались дисгармоничностью, несмотря на усложнение аффективной симптоматики.

Согласно нашим наблюдениям, у больных 2-й группы в клинической картине доминировала «соматическая» тревожность, которая выражалась в форме неясного телесного дискомфорта, «внутренней скованности», сменяющейся чувством общей физической слабости, различной выраженности ощущений напряжения в скелетной мускулатуре, главным образом в межлопаточной области, пояснице, плечевом поясе, которые сопровождались такими симптомами, как «одеревенелость», «затекание», а также различными вегетовисцеральными симптомами (тахикардия, стеснение в груди, одышка, внутренняя дрожь, гипергидроз, метеоризм). По мере нарастания депрессивной симптоматики «соматическая» тревожность трансформировалась в «психическую», что выражалось в нестабильности настроения, беспокойных мыслях, повышенной утомляемости, невозможности сосредоточиться на какой-либо деятельности; угнетении физиологических функций: снижении аппетита, расстройстве сна пресомнического периода, беспричинном пробуждении во второй половине ночи. Характерными были жалобы на непереносимость ранее нейтральных раздражителей, эмоциональную лабильность, нерешительность. Тем не менее отсутствовали идеи малоценности, самообвинения, снижение социальной активности и полная утрата интереса к повседневной деятельности.

Клиническая особенность тревоги, отмеченная среди обследованных 2-й группы, заключалась в том, что она в 69,3% случаев носила «фабульный» характер с конкретными опасениями и развивалась независимо от того, были ли тревожные реакции свойственны субъекту в преморбидном периоде. Наиболее значимыми вероятными причинами усложнения тревожных расстройств являлись переживания, касающиеся как состояния собственного здоровья, так и преодоления больными некоего барьера «индивидуальной эмоциональной толерантности» по отношению к бытовым стрессорам. Значительную роль в структурировании психопатологии играла форма изложения врачом информации о заболевании и его прогнозе, а также ее интеллектуальная переработка. Конкретизация фабулы тревоги могла сопровождаться усилением двигательной активности, которая выражалась в повторных обращениях за советами и помощью к врачам, в тревожных мимических реакциях. Периодически степень внутреннего напряжения у больных достигала состояния, когда ее выраженность превосходила реальную значимость события. Внимание пациенток в этот момент было приковано непосредственно к самой тревоге, неадекватной к вызвавшему ее поводу. Как правило, больные самостоятельно замечали произошедшие с ними перемены и расценивали их как нервозность, наличие внутренней скованности, озабоченности по мелочам, излишней тревожности. Однако, несмотря на предпочтительность тех или иных опасений для данного конкретного момента, стойкая «фиксированность» на них отсутствовала. Важно отметить, что тревога, несмотря на ее выраженность, не эволюционировала до генерализации аффекта с формированием панических состояний.

В спектре психологических переживаний больных имело отражение соматического неблагополучия, основанное на ощущениях: «кома в горле», «затруднения при глотании». Эти симптомы представляют определенные трудности при их дифференцировании, так как могут относиться к разряду и соматических, обусловленных увеличением объема щитовидной железы при АИТ, и психических расстройств. Болезненные проявления не являлись специфичными, но были наиболее доступны для понимания и служили пусковым механизмом к осознанию пациентками у себя болезни. Тенденция к ипохондрической переработке этих ощущений отмечалась лишь в 6% случаев. При этом следует отметить, что наличие у женщин ипохондрических включений находило психологическое отражение только в отношении к заболеванию, но не в изменении восприятия понятия «мое будущее», т.е. на психологическом уровне наличие ипохондрии не вовлекало изменение эмоциональных отношений к экстраморбидным, не связанным с болезнью сферам жизни.

Наличие неприятных локальных ощущений, тревожные опасения, связанные с вероятностью разрастания узловых образований и перспективой их малигнизации, приводило к формированию фобической симптоматики, характеризующейся конкретным содержанием и вегетативными проявлениями, которые также становились объектом для болезненной фиксации на состоянии здоровья. Актуально значимыми являлись лабораторные показатели уровня антител, которые по своим значениям часто превосходили нормативные в тысячи раз.

С большой настойчивостью пациентки пытались разрешить все связанные с болезнью проблемы. Они стремились к многократному проведению анализов с целью уточнения диагноза и выяснения причины заболевания. Ожидание очередных результатов таких исследований вызывало у них обеспокоенность и тревожное ощущение неизвестности. Выражая недоверие к диагнозу и пытаясь перепроверить информацию, они переходили от одного врача к другому в поисках «истины», постоянно обсуждали свои сомнения в отношении лечения с другими пациентами. Некоторые больные пытались прибегнуть к различным «нетрадиционным» и даже экзотичным способам лечения. Вместе с тем все больные сохраняли достаточную критичность к ситуации. Наличие некоторой степени ипохондричности у них было проявлением не более чем субъективной обеспокоенностью заболеванием. В определенной мере подобные действия со стороны пациентов можно объяснить отсутствием четко разработанной лечебной тактики и терапевтических методик для ведения больных АИТ в фазе эутиреоза, особенно с учетом структуры железы.

Следует подчеркнуть, что больные 2-й группы не рассматривали болезнь как особенно серьезное заболевание. Они, вопреки болезни, оставались «социализированными» и хотели достичь еще более высокого уровня социального функционирования, хотя понимали, что для этого им необходимо «разобраться» с болезнью.

Феноменологическое выражение тревоги у обследованных женщин во многом зависело от преморбидных особенностей личности. При тестировании по Мюнхенскому личностному тесту, у 129 (53,3%) пациенток были выявлены невротизм, низкая устойчивость к фрустрации, ригидность, стремление к изоляции, приверженность к социальным нормам. Исследование этой группы по шкале ТАС подтвердило у них наличие алекситимии. У 96 (39,2%) обследованных отмечена выраженность таких преморбидных личностных черт, как экстраверсия, устойчивость к стрессам, склонность к эзотерическим тенденциям, мотивационная направленность. Смешанный вариант личностных черт имелся у 18 (7,4%) больных. Сравнительный анализ показал, что по численности пациентки с алекситимическим радикалом в структуре преморбидной личности преобладали во всех группах (р<0,0001). Они отличались от обследованных без алекситимии по данным STAI выраженностью личностной тревожности (р<0,001) как в 1-й группе - 37,78±6,18 балла, так и во 2-й группе - 44,03±7,59 балла, но уступали им по уровню ситуационной тревоги, значения которой превалировали независимо от структуры щитовидной железы (р<0,001) и составляли в 1-й и 2-й группах 42,30±6,64 и 49,11±5,24 балла соответственно. Более полно результаты оценки аффективного состояния по психометрическим шкалам приведены в табл. 2.

Согласно НАМ-А, средний балл оценки тревоги у всех обследованных пациентов с АИТ соответствовал «симптомам тревоги». В 1-й группе наблюдений он отражал легкую форму тревожного состояния - 9,09 балла, во 2-й группе - умеренную, соответствующую 15,2 балла (р<0,0001).

Результаты тестирования женщин по методике STAI показали, что у пациенток с АИТ уровень STAI-I соответствует высоким показателям тревоги - 47,35±6,72 балла, а STAI-II - умеренной степени выраженности - 42,06±9,78 балла. Характеристика тревожных проявлений с учетом структуры железы свидетельствовала, что у лиц женского пола показатели STAI-II носили умеренный характер как в 1-й, так и во 2-й группе, а значения показателей STAI-I существенно возрастали при диффузно-узловой форме и соответствовали выраженным симптомам тревоги (р<0,0001).

При сопоставлении данных исследования с использованием психометрической шкалы SCL-90 со средними нормативными показателями в популяции было выявлено статистически достоверное превышение среднего балла по всем подшкалам, кроме психотизма. В профиле значений SCL-90 получены значимые различия между 1-й и 2-й группами с тенденцией к усилению степени их клинической выраженности во 2-й группе по следующим кластерам: соматоформные расстройства (р<0,0001), обсессивно-компульсивные расстройства (р<0,05), интерперсональная сенситивность (р<0,05), тревога (р<0,0001), фобическая тревога (р<0,01), прочие модальности (р<0,01). Очевидно, высокий удельный вес аффекта тревоги, широко представленный среди женщин с АИТ, можно объяснить комплексом причин, среди которых ведущим выступает ответ ЦНС на влияние хронического иммунного стресса, сопровождающегося снижением порога стрессоустойчивости [2].

Гормональный профиль женщин в сравниваемых группах приведен в табл. 3.

Из нее видно, что статистически значимые отклонения от нормы имели место по показателю пролактина с тенденцией к гиперпролактинемии (р<0,0001) и содержанию антител к тиреоглобулину (Tg Ab) и тиреопероксидазе (TPO) (р<0,0001). Были отмечены значимые изменения уровней лютеинизирующего гормона (р<0,005); эстрадиола (р<0,01); прогестерона (р<0,005); тестостерона (р<0,01) и тиреотропного гормона (р<0,01), значения которых варьировали в пределах нормативного диапазона.

Полученные данные свидетельствуют, что гиперпролактинемия (ГПРЛ) у женщин с АИТ выявлялась в 47% случаев. Эти результаты согласуются с исследованиями других авторов при аутоиммунных заболеваниях [4, 10]. Известно, что ГПРЛ в основном выявляется у гипотиреоидных больных АИТ, что отражает характер влияния недостатка тиреоидных гормонов на секрецию пролактина [17]. Выявленная нами связь между уровнем пролактина и отдельными показателями гуморального иммунитета соответствует результатам ранее проведенных исследований [14], согласно которым имеется ассоциация между уровнем пролактинемии и антителами к тиреоглобулину и тиреопероксидазе.

Положительная корреляция между уровнем пролактина и показателями клеточного иммунитета: CD4 Т-хелперами (r=0,41, р<0,007) и CD8 T-супрессорами (r=–0,54, р<0,03); провоспалительных цитокинами ИЛ-1 (r=0,56, р<0,0001), ИЛ-2 (r=0,45, р<0,0001), ИЛ-6 (r=0,31, р<0,07), TNF-α (r=0,61, р<0,0001), INF-α (r=0,53, р<0,0001) говорит о роли пролактина в аутоиммунном процессе. Иммуномодулирующее действие пролактина на системном уровне и биологическая роль ГПРЛ при стрессе, по данным M. Freeman и соавт. [16], связана с участием гормона в предотвращении негативного действия других стресс-реализующих факторов на организм.

Исследование концентраций гонадотропинов и эстрадиола показало, что они варьировали в пределах референтных значений, однако их средние цифры содержания в сыворотке крови находились у верхней нормативной границы и превышали средние значения контрольных показателей. Эта тенденция прослеживалась как в 1-й группе, так и во 2-й. Вероятно, такой характер секреции гонадотропинов и эстрадиола может отражать дизрегуляторные процессы в организме женщин с АИТ и готовность половых стероидных гормонов к воздействию на органы и ткани иммунной системы рецепторно-опосредованным путем за счет преимущественной локализации их рецепторов в иммунной системе. Известно, что именно половые стероидные гормоны влияют на способность зрелых эффекторных клеток к реализации иммунного ответа, а также обусловливают гендерные различия в иммунной системе мужчин и женщин [7].

Поскольку андрогены могут модулировать активность аутоиммунных процессов [23], нами были проанализированы также концентрации тестостерона (TST) крови. Была выявлена тенденция к снижению средних значений TST как у пациенток в целом (р<0,01), так и у обследованных 2-й группы (р<0,001) по сравнению с контролем, без отклонения от нормативного диапазона.

Концентрации антител (Tg Ab и TPO Ab) при АИТ в группе женщин существенно превышали диагностические пороги (р<0,0001), отражая тем самым активность процессов органоспецифической аутоагрессии.

По результатам исследования уровня DHЕА-S было установлено, что показатели средних величин DHЕА-S среди обследованных имели более низкие значения, чем контрольные. Также выявлены более низкие показатели содержания DHЕА-S в сыворотке крови во 2-й группе по сравнению с 1-й, хотя его средние значения в 1-й группе были выше средних показателей DHЕА-S в контроле, не выходя за верхнюю границу нормативного диапазона. Согласно данным литературы, снижение дегидроэпиандростерона, выполняющего роль иммуномодулятора, свидетельствует об истощении анаболических возможностей организма по мере нарастания иммунологической реактивности и значительном напряжении адаптационной системы [22].

Для выявления факторов, влияющих на формирование иммунного ответа, нами был проведен многофакторный анализ с использованием метода пошаговой множественной регрессии. При оценке факторов, участвующих в реализации иммунного ответа, принимались во внимание как биологические, так и психические механизмы. По результатам анализа была выделена наиболее значимая для формирования иммунного ответа комбинация (табл. 4).

Оказалось, что как психический, так и эндокринный факторы, а также их сочетание оказывают существенное влияние на проявления и течение иммунного процесса в эутиреоидную фазу АИТ, что говорит о тесной взаимосвязи перечисленных регулирующих гомеостаз систем. При этом наибольшее прогностическое значение в реализации иммунного ответа имеет, по-видимому, сочетание следующих психопатологических «маркеров», (алекситимический радикал в структуре преморбидной личности, личностная тревожность и собственно тревожный аффект) с такими эндокринными «маркерами», как пролактин, эстрадиол, лютеинизирующий гормон и дегидроэпиандростерон. Особенно следует выделить связь дефицита выработки эстрогенов и лютеинизирующего гормона с иммунными нарушениями.

Представленные данные свидетельствуют, что психоэндокринные изменения у женщин с АИТ начинают формироваться на этапе, предшествующем периоду дисгормональных нарушений в щитовидной железе, т.е. в фазе эутиреоза. Выявленные психические расстройства проявляются астеническими и депрессивными нарушениями с тревогой. Кроме того, получены данные о нейроэндокринной дезинтеграции на уровне пролактина, половых и гонадотропных гормонов, что может служить не только отражением процессов, протекающих в рамках гомеостатического дисбаланса, но и указывать на их причастность в качестве звеньев «порочного круга», лежащего в основе развития аутоиммунной патологии. Таким образом, нейроэндокринные процессы, протекающие в женском организме, следует рассматривать как потенциально определяющие и направляющие характер иммунологической реактивности.

Резюмируя сказанное выше, становится очевидным целесообразность комплексного обследования женщин с АИТ для правильного выбора патогенетически обоснованных методов терапии выявленных нарушений и совершенствования лечебной тактики с использованием комплексной схемы лечения иммуно- и психотропными препаратами, воздействующими на все составляющие болезненного процесса.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail