Одним из важнейших направлений современной неврологии является диагностика и лечение деменции, частота встречаемости которой у лиц пожилого возраста весьма высока и имеет тенденцию к дальнейшему росту. В связи с увеличением доли пожилых людей проблема деменции приобретает все более актуальное звучание, становясь одной из основных проблем общества в целом [1]. Сосудистая деменция занимает 2-е место среди всех видов деменций после болезни Альцгеймера и является основной причиной прогредиентности когнитивных нарушений у пожилых пациентов и ведущим фактором их социальной дезадаптации [2, 3].

Выделяют сосудистую деменцию постинсультную, связанную с перенесенным инсультом (мультиинфарктная деменция; деменция, обусловленная инфарктами в «стратегических» зонах мозга), и безинсультную (деменция, обусловленная поражением мелких сосудов, протекающая в виде субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии).

Проблема постинсультной деменции особенно активно изучается в течение двух последних десятилетий. Пациенты, перенесшие инсульт, являются группой риска по возникновению деменции. Считается, что перенесенный инсульт увеличивает риск возникновения деменции в 4-12 раз. Частота деменции в первые 3–6 мес после инсульта колеблется от 5 до 32%, а спустя 12 мес - от 8 до 26% [4-7]. Наиболее высок риск развития деменции в первые 6 мес после инсульта [8]. Повышенный риск возникновения деменции у лиц, перенесших инсульт, сохраняется, по крайней мере, в течение нескольких лет после инсульта. В клинических исследованиях доля пациентов с деменцией спустя 1 год после инсульта варьирует от 9 до 17%, спустя 3 года - от 24 до 28%, спустя 5 лет составляет 32% [7-9]. Таким образом, в 5-летней перспективе риск развития деменции у лиц, перенесших инсульт, оказывается примерно в 4-5 раз выше, чем в популяции [7].

Между тем у 30-70% больных, перенесших инсульт, отмечаются умеренные формы когнитивного дефицита, не достигающие степени деменции, или постинсультное умеренное когнитивное нарушение (ПУКН) [10, 11]. В большинстве случаев ПУКН носят прогрессирующий характер и рассматриваются как преддементные нарушения [12, 13]. По данным ряда авторов [14-16], через 5 лет деменция развилась у 20-25% пациентов, перенесших нетяжелый ишемический инсульт. ПУКН считаются прогностически неблагоприятными [12]. Однако их раннее выявление и проведение соответствующих терапевтических мероприятий могут способствовать предупреждению дальнейшего нарастания когнитивного дефицита и улучшению прогноза восстановления [17].

До настоящего времени нет единого мнения о факторах риска развития и прогрессирования деменции после инсульта. Все факторы риска, способствующие развитию сосудистой деменции, систематизированы и разделены на 4 группы: социально-демографические (возраст, мужской пол, курение, низкий уровень образования), сосудистые (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, гиперлипидемия), генетические (наличие церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией и, возможно, аполипопротеина Е) и группа факторов, связанных с перенесенным инсультом. В последней придается значение суммарному объему повреждения вещества головного мозга (размеры постинсультного очага), количеству инсультов (очагов), локализации очага инсульта [18]. По данным крупных многолетних исследований [19], в порядке значимости факторы риска развития сосудистой деменции располагаются так: возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, курение и наследственность. Однако постинсультная деменция - гетерогенное состояние, как по этиологии, так и по клиническим, морфологическим и нейровизуализационным проявлениям. Поэтому изучение факторов риска сосудистой деменции в целом, без учета ее гетерогенности, не позволяет отразить истинную распространенность факторов риска постинсультной деменции в популяции. Более достоверную информацию о распространенности факторов риска, определении их роли в прогрессировании деменции можно получить при популяционных проспективных исследованиях с использованием, помимо тщательного клинического анализа, лабораторных, нейропсихологических и нейровизуализационных методов исследования.

Целью данного исследования явилось изучение факторов риска сосудистой постинсультной деменции и прогнозирование ее развития у пациентов с ПУКН.

Обследованы 128 пациентов (46 мужчин и 82 женщины, средний возраст 64,9±4,6 года) с постинсультной деменцией легкой и умеренной степени тяжести.

Деменция у пациентов развилась в первые 4-8 мес после перенесенного инсульта (время от развившегося инсульта до постановки диагноза «деменция» составило 5,1±1,4 мес). Средняя длительность деменции составила 3,13±1,20 года.

Диагноз «постинсультная деменция» был установлен согласно критериям МКБ-10 [20] и критериям NINDS-AIREN [21]. Диагноз «вероятная сосудистая деменция» был подтвержден нейровизуализационными признаками цереброваскулярного заболевания, выявленными при МРТ головного мозга. Для подтверждения сосудистого характера деменции проводилась оценка по модифицированной ишемической шкале Хачинского. Все пациенты с учетом критериев внезапного начала деменции, постепенного прогрессирования, наличия артериальной гипертензии, инсульта в анамнезе и очаговой неврологической симптоматики имели оценку по этой шкале свыше 7 баллов. Степень тяжести деменции определялась по краткой шкале оценки психического статуса MMSE [22]. В исследование вошли 68 пациентов с легкой деменцией (20-24 балла по шкале MMSE) и 60 пациентов с деменцией умеренной степени тяжести (10-19 баллов по шкале MMSE).

Контрольную группу составили 125 пациентов (70 женщин и 55 мужчин, средний возраст 62,4±3,9 года) с последствиями перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) и когнитивными нарушениями, не достигающими степени деменции. Выраженность когнитивных нарушений по шкале MMSE у них была от 25 до 27 баллов, что соответствовало умеренной степени когнитивного снижения.

Всем больным было проведено комплексное клиническое и нейровизуализационное обследование. Клиническое обследование включало исследование соматического и неврологического статуса пациентов; для объективизации тяжести состояния и выраженности очагового неврологического дефицита применяли шкалу инсульта Национального института здоровья (NIHSS). Степень выраженности функциональных нарушений определяли по модифицированной шкале Рэнкина. Нейропсихологическое исследование было выполнено с помощью шкалы MMSE, включающей нейропсихологические тесты, оценивающие когнитивные функции: внимание, запоминание, праксис, счет, речь. Лабораторные методы обследования включали исследование липидного спектра крови (холестерин, липопротеины низкой плотности, триглицериды). Нейровизуализационное исследование проводилось с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Качественная оценка включала выявление очаговых и диффузных изменений, определение их характера, локализации, количественная оценка включала исследование очаговых изменений и диффузного поражения белого вещества с помощью определенных показателей. Оценка очаговых изменений включала выявление постинсультных корковых и подкорковых очагов: определялось их количество, локализация, общая площадь. Оценка диффузных изменений белого вещества (лейкоареоз) проводилась в соответствии с рейтинговой шкалой F. Fazecas [23].

Статистическая обработка материалов исследования осуществлялась общепринятыми методами статистики с использованием статистического пакета Statistica 6.0. Результаты представлены в виде М (среднее значение) ± m (ошибка) и среднее значение ± δ (стандартное отклонение). Оценка достоверности статистических различий проводилась с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считались статистически достоверными при уровне значимости не менее 95% (р<0,05). Для создания модели прогноза развития постинсультной деменции у пациентов с ПУКН использовался метод дискриминантного анализа.

В табл. 1

Значения показателей выраженности неврологического дефицита и степени функциональных нарушений были достоверно выше у пациентов с постинсультной деменцией, чем у пациентов с ПУКН (p<0,001). В группе пациентов с ПУКН преобладали пациенты с легкими нарушениями жизнедеятельности или отсутствием таковых, тогда как в группе пациентов с постинсультной деменцией большинство пациентов нуждались в посторонней помощи, и уровень нарушения жизнедеятельности у них соответствовал умеренным нарушениям по шкале Рэнкина. При сравнении показателей, характеризующих двигательные нарушения по шкале NIHSS, статистически достоверных различий между группами выявлено не было. У пациентов обеих групп наблюдались постинсультные двигательные нарушения, соответствующие легкому парезу конечностей. Однако показатель общего балла по шкале NIHSS, характеризующий тяжесть перенесенного инсульта, был достоверно выше у пациентов с деменцией (p<0,001).

Значения всех показателей по шкале MMSE, оценивающих когнитивные нарушения, были достоверно выше в группе пациентов с ПУКН (p<0,001) (табл. 2).

На основании данных анамнеза пациентов, результатов клинического обследования и дополнительных методов исследования была изучена частота сосудистых факторов риска развития сосудистой постинсультной деменции. Средняя длительность заболевания артериальной гипертензией у пациентов с постинсультной сосудистой деменцией была статистически достоверно больше, чем у пациентов с ПУКН (16,9±3,8 и 12,9±2,8 года соответственно, p<0,001).

Сравнительный анализ частоты прочих факторов риска у пациентов обеих групп также выявил определенные различия (табл. 3).

Частота изменений белого вещества головного мозга у пациентов с постинсультной деменцией и ПУКН представлена в табл. 4.

Сравнительный анализ очаговых постинсультных изменений, по данным МРТ, у пациентов обеих групп также выявил определенные отличия (табл. 5).

Для изучения роли факторов риска в развитии сосудистой деменции было проведено повторное обследование группы пациентов с ПУКН через 3 года. При повторном обследовании пациентов было выявлено снижение значений всех показателей по шкале MMSE (табл. 6).

Проведено сравнительное исследование частоты сосудистых факторов риска в группах пациентов с развившейся деменцией и пациентов, у которых сохранялись ПУКН (табл. 7).

Рассмотрим результаты сравнительного анализа нейровизуализационных данных, проведенного для изучения влияния локализации очаговых постинсультных изменений и диффузного поражения белого вещества мозга на развитие деменции у пациентов с ПУКН. Частота постинсультных очаговых изменений в белом веществе правого полушария была примерно одинаковой у пациентов обеих групп. Частота постинсультных очаговых изменений в белом веществе левого полушария была достоверно выше у пациентов с развившейся деменцией (p<0,05). В группе пациентов с деменцией преобладала лобная и лобно-височно-затылочная локализация очагов. У пациентов с деменцией частота очаговых изменений в области базальных ядер левого полушария была достоверно выше, чем у пациентов без деменции (p<0,05); у всех пациентов с постинсультными очаговыми изменениями в области базальных ядер правого полушария развилась деменция. Частота очаговых изменений в области внутренней капсулы была достоверно выше у пациентов с ПУКН (p<0,001). У 19,2% пациентов с локализацией постинсультного очага в области зрительного бугра развилась деменция.

ЛА был выявлен у всех пациентов с развившейся деменцией. Частота перивентрикулярного ЛА была статистически достоверно выше у пациентов с развившейся деменцией, чем у пациентов с ПУКН (р<0,01). Частота субкортикального ЛА была достоверно выше в группе пациентов с развившейся деменцией (p<0,001), и изменения были представлены в виде частично и полностью сливающихся очагов. Частота субкортикальных очагов ЛА была достоверно выше у пациентов с деменцией (p<0,001), 75% субкортикальных очагов у них были размером более 5 мм. У пациентов с деменцией субкортикальные очаги достоверно чаще встречались в области базальных ядер (бледный шар, скорлупа), в области зрительного бугра и в белом веществе лобных долей (p<0,001).

Таким образом, сравнительный анализ частоты факторов риска, относящихся к категории сосудистых, у пациентов с сосудистой постинсультной деменцией и ПУКН показал, что прогностически значимыми факторами риска развития деменции у пациентов в возрасте 50-59 лет является ишемическая болезнь сердца, в возрасте 60-69 лет к ней добавляются сахарный диабет, избыточная масса тела и гиперлипидемия, в возрасте 70-79 лет - сахарный диабет, избыточная масса тела и гиперлипидемия. Нарастание выраженности когнитивных нарушений сопряжено с длительностью у пациентов артериальной гипертензии.

Результаты проведенного повторного исследования сосудистых факторов риска в группе пациентов с ПУКН подтвердили значимую роль ишемической болезни сердца, сахарного диабета 2-го типа, гиперлипидемии и избыточной массы тела в развитии деменции. Данные нейровизуализационного исследования свидетельствуют, что развитие деменции у пациентов с ПУКН связано с локализацией очаговых постинсультных изменений в левом полушарии, постинсультными изменениями в белом веществе лобных долей, базальных ядрах, таламусе и височно-затылочной области полушарий, а также с распространенностью и выраженностью субкортикального ЛА в лобной области и передних отделах мозга, распространенностью и локализацией субкортикальных очагов ЛА в белом веществе лобных долей, базальных ядрах и зрительном бугре.

Для построения прогностической системы применялся линейный дискриминантный анализ. Задачей прогнозирования явилось выделение из числа обследованных пациентов с ПУКН лиц, которым в течение ближайших 3 лет угрожает развитие деменции. На основании проведенного дискриминантного анализа были определены прогностически значимые факторы риска развития сосудистой постинсультной деменции и их прогностическая ценность. У пациентов с ПУКН таковыми явились: возраст 60 лет и старше, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2-го типа, наличие очаговых постинсультных изменений в обоих полушариях мозга в лобно-теменной и височно-затылочной областях, постинсультных изменений в области зрительного бугра, наличие субкортикальных очагов ЛА в белом веществе лобных долей и в базальных ядрах (бледный шар).

Ниже представлены дискриминантные уравнения для прогнозирования развития постинсультной деменции у пациентов с ПУКН.

Дискриминантные уравнения для прогнозирования развития постинсультной деменции у пациентов с ПУКН

F₁= –0,66 -0,52 × а₁– 0,82 × а₂ – 0,46 × а₃ + 0,43× а₄ – 0,34 × а₅ + 0,4 × а₆ – 0,19 × а₇ – 0,65 × а8₈ – 0,48 × а₉ – 0,31× а₁₀;

F₂= –7,77 + 1,98 × а₁ + 3,13 × а₂ + 1,75 × а₃ – 1,67 × а₄ + 1,29 × а₅ – 1,55 × а₆ + 0,74 × а₇ + 2,49 × а₈ + 1,84 × а₉ + 1,19 × а₁₀,

где а_1…10 - градации факторов риска (см. табл. 9).

Для решения задачи прогнозирования развития деменции у конкретного пациента с ПУКН необходимо определить у него величину градаций каждого фактора риска, затем в дискриминантных уравнениях F₁ и F₂ (в соответствии с выраженностью когнитивных нарушений) суммировать константу дискриминантного уравнения и произведения величин градаций факторов риска на их дискриминантные коэффициенты. В результате получим две оценочные функции: F₁ и F₂ соответственно для пациентов с ПУКН и деменцией. Прогностическое заключение принимается по функции с бо`льшим числовым значением. Если F₂ ≥ F₁, пациенту угрожает развитие деменции, при F₁ > F₂ пациент не попадает в группу риска развития деменции.

Нами была проведена оценка степени риска развития деменции с помощью прогностического индекса (ПИ), рассчитываемого по формуле:

где е - основание натурального логарифма, а F₂ > F₁.

Из приведенной формулы следует, что 0,5 < ПИ < 1. Если ПИ был в интервале 0,5-0,64, то степень риска развития деменции определялась как низкая, при ПИ в интервале 0,64-0,84 - средняя, в интервале 0,85-1,0 определялась высокая степень риска развития деменции.

Оценка эффективности разработанного способа прогнозирования проводилась в основной и контрольной группах. В основной группе (128 пациентов) правильное распознавание постинсультной деменции составило 77,4%. В контрольную группу были включены 30 пациентов с постинсультной деменцией, и диагноз был правильно распознан у 26 из них; точность прогнозирования составила 86,6%.

Разработанная математическая система индивидуального прогнозирования развития сосудистой постинсультной деменции позволяет выявлять среди пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями тех, кому в течение ближайших 3 лет угрожает развитие деменции с точностью прогноза 86,6%. Выявленные прогностически значимые факторы риска развития постинсультной деменции являются потенциально корригируемыми, и своевременное проведение соответствующих мероприятий среди пациентов с перенесенным инсультом и когнитивными нарушениями позволит в значительной степени препятствовать прогредиентности последних и развитию деменции.