Введение
Проблема предотвращения рецидивов заболевания и повторных госпитализаций у пациентов с психическими расстройствами является одной из ключевых при оказании психиатрической помощи [1, 2]. Рецидивы психозов отрицательно влияют на социальную адаптацию молодых пациентов и имеют негативные долгосрочные последствия [3, 4], кроме того, затраты на лечение рецидивирующих психотических расстройств в 4 раза выше по сравнению затратами на лечение заболевания при стабильном его течении [5]. Имеются данные, что у пациентов на начальных этапах расстройств шизофренического спектра особенно велик риск повторных госпитализаций, который нередко связан с нарушениями больными режима лечения и комплаентностью больных [6].
В связи со сказанным большую роль при оказании медицинской помощи играет фактор комплаентности пациентов [7]. Опубликованы данные зарубежных исследований с высокой степенью доказательности, свидетельствующие, что психообразование может повышать медикаментозный комплаенс пациентов, уменьшать количество психотических эпизодов, а также сокращать время пребывания пациентов в стационаре [8]. При этом сочетание медикаментозной терапии и психообразовательных методик дает лучший противорецидивный эффект, чем только медикаментозная терапия [9].
Имеется ряд отечественных работ, в которых изучалось влияние психообразования на приверженность лечению и рецидивы заболевания у пациентов с расстройствами шизофренического спектра [10, 11]. Однако психообразовательные методики в этих исследованиях применялись либо на амбулаторном этапе лечения, либо при лечении больных в условиях дневного стационара. Несмотря на наличие рекомендаций о целесообразности введения психообразования еще на стационарном этапе лечения пациентов [12], отечественных работ, в которых бы изучалась эффективность применения психообразования в стационаре, недостаточно.
Многообразие подходов к психообразованию, с одной стороны, предоставляет большие возможности для выбора методики, с другой — поднимает вопрос об эффективности конкретного метода в конкретном контексте оказания помощи [13]. При внедрении психосоциальной терапии в практику необходимо учитывать особенности организации оказания психиатрической помощи больным, находящимся в психотическом состоянии [14], поскольку контингент пациентов психиатрических больниц, который характеризуется высоким процентом госпитализаций по неотложным показаниям, отличается тяжестью расстройств и снижением критики к заболеванию [15]. Это делает актуальной разработку программ психообразования, которые могли бы применяться в существующих условиях психиатрического стационара у пациентов с психотическими расстройствами на начальных этапах заболевания.
Цель настоящего исследования — оценка влияния краткосрочной групповой психообразовательной методики на комплаенс пациентов с первым психотическим эпизодом, госпитализированных по неотложным показаниям.
Материал и методы
Было проведено натуралистическое открытое сравнительное проспективное исследование, в которое включены пациенты (группа активного лечения и группа сравнения), проходившие лечение в 2016—2017 гг. в Психиатрическом стационаре им. В.А. Гиляровского — филиале Психиатрической клинической больницы №1 им. Н.А. Алексеева (Москва) в связи с психотическим состоянием.
Критериями включения больных в исследование служили наличие психотических проявлений заболеваний, соответствовавших по МКБ-10 рубрикам F2 и F3; длительность заболевания не более 5 лет после манифестного психотического приступа; наличие не более 3 госпитализаций в анамнезе, включая текущую, последняя госпитализация — по неотложным показаниям; информированное согласие больного на исследование. Критериями невключения были сопутствующий диагноз зависимости от психоактивных веществ и алкоголя, органические заболевания головного мозга, преобладание в психическом статусе больных негативной симптоматики над позитивной.
Первичная оценка состояния больных проводилась клинико-психопатологическим методом, а также с помощью шкалы позитивных и негативных синдромов (PANSS) [16] и шкалы общего клинического впечатления о тяжести заболевания (CGI-S) [17] в течение первых 7 сут госпитализации (точка 1). Пациенты, у которых общий балл PANSS по шкале негативной симптоматики был ≥7 по сравнению с общим количеством баллов по шкале позитивных симптомов, исключались из исследования. Регистрировались социально-демографические (возраст, пол, семейный и трудовой статус, независимость проживания) и клинические (диагноз, повторность госпитализаций, длительность госпитализаций) данные пациентов. У пациентов с регоспитализацией в течение 6 мес в анамнезе анализировались причины повторной госпитализации.
Всего под наблюдением находились 237 больных, которые были разделены на две группы (основная группа и группа сравнения) случайным образом (в списке пациентов, направленных в исследование, пациенты с нечетными номерами распределялись в группу активного лечения, а пациенты с четными номерами — в группу сравнения). Лечащие врачи, направлявшие пациентов для участия в исследовании, о принципах распределения проинформированы не были, что исключало неслучайный характер составления групп.
В основную группу вошли 158 пациентов, в их числе 70 (44%) мужчин и 88 женщин (55%), средний возраст по группе 31,4±8,2 года. В группу сравнения включили 79 пациентов, в их числе 34 (43,1%) мужчины и 45 (56,9%) женщин, средний возраст по группе 32,0±8,9 года. Основные клинические и социально-демографические характеристики пациентов обеих групп представлены в табл. 1 и 2 соответственно. Таким образом, группы не различались между собой по возрасту и полу и были сопоставимы по всем анализируемым показателям.
Таблица. 1. Клинико-организационные данные пациентов обеих групп
Table 1. Characteristics of clinical and care provision parameters
| Показатель | Основная группа (n=158) | Контрольная группа (n=79) | p |
| Продолжительность госпитализации, сут | 32,4±11,9 | 31,6±9,8 | 0,61 |
| Первая госпитализация, n (%) | 52 (32,9%) | 24 (30,4%) | 0,69 |
| Повторно госпитализированные | |||
| общее число | 84 (54,4%) | 46 (58,2%) | 0,57 |
| регоспитализация в течение 6 мес | 25 (29,7%) | 12 (26,1%) | 0,66 |
| Маршрутизация после выписки из круглосуточного стационара | |||
| дневной стационар | 104 (65,8%) | 53 (67%) | 0,85 |
| ОИОПП | 22 (13,9%) | 11 (13,9%) | 1,0 |
| участок ПНД | 32 (20,2%) | 15 (19,1%) | 0,84 |
| Диагноз | |||
| Параноидная шизофрения (F20.0) | 78 (49,3%) | 41 (51,9%) | 0,71 |
| непрерывный тип течения | 22 (13,9%) | 12 (15,2%) | 0,79 |
| эпизодическое течение | 32 (20,2%) | 18 (22,8%) | 0,64 |
| период наблюдения менее 1 года | 24 (15,2%) | 11 (13,9%) | 0,79 |
| Шизоаффективные расстройства (F25) | 26 (16,5%) | 15 (19%) | 0,63 |
| Острое полиморфное психотическое расстройство (F23.1, F23.2, F23.3) | 28 (17,7%) | 15 (19%) | 0,81 |
| Биполярное аффективное расстройство (F31.2, F31.5) | 12 (7,6%) | 4 (5,1%) | 0,47 |
| Шизотипическое расстройство (F21) | 8 (5,1%) | 2 (2,5%) | 0,35 |
| Бредовое расстройство (F22.0) | 6 (3,8%) | 2 (2,5%) | 0,6 |
Таблица 2. Социально-демографические характеристики пациентов обеих групп
Table 2. Social and demographic characteristics of the patients
| Параметр | Основная группа (n=158) | Контрольная группа (n=79) | р | ||
| n | % | n | % | ||
| Семейный статус | |||||
| холост/не замужем | 114 | 72,2 | 55 | 69,6 | 0,67 |
| женат/замужем | 24 | 15,2 | 14 | 17,7 | 0,62 |
| в разводе | 20 | 12,6 | 9 | 11,4 | 0,79 |
| вдовец/вдова | 0 | 0 | 1 | 1,3 | 0,15 |
| есть дети | 34 | 21,5 | 15 | 19 | 0,65 |
| Проживание | |||||
| с родителями/родственниками | 102 | 64,5 | 49 | 62 | 0,70 |
| с партнером/супругом | 26 | 16,5 | 15 | 19 | 0,63 |
| один | 30 | 19 | 15 | 19 | 1,0 |
| Образование | |||||
| неполное среднее | 8 | 5,1 | 2 | 2,5 | 0,35 |
| среднее | 18 | 11,4 | 11 | 13,9 | 0,58 |
| среднее специальное | 40 | 25,3 | 21 | 26,6 | 0,83 |
| незаконченное высшее | 30 | 19 | 12 | 15,2 | 0,47 |
| высшее | 62 | 39,2 | 33 | 41,8 | 0,70 |
| Трудовой статус | |||||
| работает | 36 | 22,8 | 15 | 19 | 0,50 |
| учится | 24 | 15,2 | 10 | 12,6 | 0,59 |
| не занят | 70 | 44,3 | 39 | 49,4 | 0,46 |
| пенсия по инвалидности | 28 | 17,7 | 15 | 19 | 0,80 |
Пациенты, входящие в основную группу, помимо стандартной терапии, дополнительно проходили программу психообразования по специально разработанной методике [18]. В анализ включались пациенты, прошедшие не менее 4 занятий из 5, предусмотренных такой программой. Больные группы сравнения получали только стандартную терапию.
Программа психообразования состояла из 5 групповых занятий по темам «Причины и механизмы развития психического заболевания», «Распознавание ранних признаков обострения болезни», «Лекарственная терапия», «Способы совладания, или как справляться с болезнью», «Преемственность психиатрической помощи». Занятия проводились 3 раза в неделю в открытых группах (по 6—15 пациентов) врачом и медицинским психологом, прошедшими предварительное обучение по стандарту проведения психообразования в соответствии с разработанной методикой.
До начала занятий (точка 1) и перед выпиской (точка 2) у пациентов обеих групп оценивалось состояние по шкалам PANSS и CGI-S, а также по шкале общего клинического впечатления по разделу «улучшение состояния» (CGI-I).
Влияние программы психообразования на комплаенс пациентов оценивалось в краткосрочной и долгосрочной перспективе. В краткосрочной перспективе определялся уровень медикаментозного комплаенса пациентов основной и контрольной групп перед выпиской из стационара с помощью шкалы медикаментозного комплаенса [19]. В качестве долгосрочного параметра оценки комплаенса использовался факт повторной госпитализации пациентов обеих групп в течение 6 мес после выписки из стационара.
Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью программы Statistica 10. Статистически значимыми считались различия при вероятности ошибки первого рода менее 5% (p<0,05).
Результаты
При оценке тяжести состояния пациентов по шкалам PANSS и CGI-S, а также при определении динамики состояния по изменению общего балла по шкале PANSS и показателям шкалы CGI-I использовались критерии, предложенные S. Leucht [20].
Выборки пациентов обеих групп на момент поступлении в стационар характеризовались тяжелыми проявлениями болезни (диапазон общего значения показателей по шкале PANSS 105—118 баллов, по шкале CGI-S 6 баллов). На момент выписки из стационара состояние пациентов обеих групп соответствовало умеренным проявлениям болезни (диапазон общего числа баллов по PANSS 71—78, по CGI-S 4). При оценке динамики состояния по общему количеству баллов по PANSS и CGI-S у пациентов обеих групп отмечалось значительное улучшение состояния (снижение количества баллов на 40—53% и 2 балла соответственно) (табл. 3). При этом значимой разницы по описанным показателям между пациентами основной группы и группы сравнения не отмечалось. При выписке состояние пациентов обеих групп стабилизировалось и соответствовало умеренным проявлениям болезни (общий балл PANSS ≤75), что, по данным М. Opler и соавт. [21], можно отнести к состоянию становления ремиссии.
Таблица 3. Показатели по шкалам PANSS, CGI-S, CGI-I у пациентов обеих групп
Table 3. PANSS, CGI-S, CGI-I scores
| Шкала | Основная группа (n=158) | Контрольная группа (n=79) | ||
| точка 1 | точка 2 | точка 1 | точка 2 | |
| PANSS, баллы | ||||
| общее количество баллов | 117,6±21,8 | 74,3±10,8 | 114,1±23,4 | 75,5±12,6 |
| шкала позитивных симптомов | 29,4±8,3 | 17,3±2,3 | 28,3±9,5 | 16,1±3,7 |
| шкала негативных симптомов | 29,7±7,6 | 19,8±3,8 | 28,4±6,7 | 19,9±4,9 |
| общая психопатологическая шкала | 58,5±6,4 | 37,2±5,2 | 57,3±11,6 | 39,4±6,5 |
| Изменение общего количества баллов PANSS, % | — | 49,4% | — | 45,9% |
| CGI-S | 6 | 4 | 6 | 4 |
| CGI-I | — | 2 | — | 2 |
Примечание. Точка 1 — 1-я неделя после поступления в стационар; точка 2 — выписка из стационара.
Note. Point 1 — 1st week after admission to the hospital; point 2 — discharge from the hospital.
При анализе причин повторной госпитализации среди пациентов обеих групп, у которых текущая госпитализация была не первой, была выделена подгруппа пациентов с регоспитализацией в течение 6 мес и определены ее причины. Было установлено, что большая доля регоспитализаций в течение года приходилась на первые 6 мес после выписки. Если всего в течение года регоспитализировались 33 пациента основной группы и 17 пациентов группы сравнения, то в течение первых 6 мес — 25 (75,7%) и 12 (70,5%) пациентов соответственно. В качестве причин регоспитализации в течение 6 мес были: 1) самостоятельная отмена или изменение дозы препаратов — 16 (64%) больных основной группы и 7 (58,3%) группы сравнения; 2) пропуск приема лекарств в связи с неявкой на плановый осмотр в ПНД — 5 (20%) случаев в основной группе и 3 (25%) в группе сравнения; 3) ухудшение состояния на фоне проводимой терапии — 3 (12%) больных основной группы и 2 (16,7%) в группе сравнения; 4) изменение состояния при смене терапии лечащим врачом — 1 (4%) случай в основной группе, в группе сравнения таких случаев не было. Таким образом, основными причинами ухудшения состояния, повлекшими за собой регоспитализацию в течение 6 мес, были факторы, связанные с изменениями или несоблюдением режима лекарственной терапии.
Результаты оценки приверженности лечению пациентов по шкале медикаментозного комплаенса представлены в табл. 4. Исходя из показателей шкалы, у пациентов основной группы на момент выписки из стационара общее количество баллов комплаентности было значительно выше по сравнению с пациентами группы сравнения, и эти различия достигали уровня статистической значимости (p<0,001). Различия достигались за счет более высоких показателей по фактору отношения к медикации у пациентов основной группы по сравнению с больными группы сравнения (p<0,001). Исходя из дизайна шкалы, показатели по фактору отношения к медикации напрямую связаны с отношением пациента к лечению, тогда как остальные факторы сопряжены с обстоятельствами, которые напрямую от пациента не зависят, например с выраженностью продуктивной и негативной симптоматики, отношением близкого окружения к лечению, наличием и доступностью препаратов, организацией врачебного наблюдения и т.д.
Таблица 4. Показатели по шкале медикаментозного комплаенса у пациентов обеих групп
Table 4. Results on «Medication compliance scale»
| Блок шкалы | Максимально возможное количество баллов | Основная группа (n=158) | Контрольная группа (n=79) | р |
| Общее количество баллов | 52 | 41,5±7,2 | 30,4±4,3 | <0,001 |
| Отношение к медикации | 28 | 23,1±4,1 | 12,3±3,7 | <0,001 |
| Факторы, связанные с пациентом | 15 | 11,8±2,7 | 11,4±2,9 | 0,29 |
| Факторы, связанные с близким окружением | 5 | 3,5±1,8 | 3,2±1,6 | 0,21 |
| Факторы, связанные с лечащим врачом | 4 | 3,6±0,6 | 3,6±0,5 | 1,0 |
На момент включения в исследование в основной группе 84 (54,4% от общего числа) пациента имели повторные госпитализации в стационар, из них 25 (29,7% от общего числа повторно госпитализированных) больных были госпитализированы в течение 6 мес после предыдущей выписки. В группе сравнения повторно госпитализированы были 46 (58,2% от общего числа) больных, из них в течение последних 6 мес 12 (26,1% от общего числа повторно госпитализированных) пациентов (см. табл. 1). Относительно всей выборки доля пациентов с повторными госпитализациями в течение 6 мес в основной группе составляла 15,8%, в группе сравнения —15,2%.
При проспективной оценке количества повторных госпитализаций в обеих группах в течение 6 мес после выписки из стационара (см. рисунок) было установлено, что в основной группе повторно были госпитализированы 11 (6,9%) пациентов, в группе сравнения — 13 (16,4%) (p=0,02).
Регоспитализации пациентов до проведения исследования и после применения психообразования.
* — p<0,05.
Rates of readmission before and after psychoeducation study.
* — p<0.05.
Обсуждение
Пациенты основной группы и группы сравнения были сопоставимы между собой по клиническим и социально-демографическим характеристикам, а также по показателям, отражающим организацию помощи пациентам (неотложный характер госпитализации, длительность госпитализации, маршрутизация после стационарного лечения). Обращают на себя внимание преобладание в группах пациентов с параноидной формой шизофрении, значительная выраженность психопатологических проявлений болезни (высокое среднее значение общего количества баллов PANSS при поступлении) и низкая социальная адаптация (подавляющее большинство пациентов не имели собственной семьи, проживали с родителями и, несмотря на наличие высшего или среднего специального образования, были незаняты). В то же время пациенты обеих групп хорошо отвечали на проводимое лечение (изменение общего количества баллов по PANSS в среднем превысило 45%). Несмотря на расширенные критерии первого психотического эпизода, примененные в настоящем исследовании, тяжесть психопатологической симптоматики, равное соотношение средних баллов по шкалам позитивных и негативных симптомов PANSS, хорошая динамика общего количества баллов по PANSS соответствовала начальному этапу заболевания у пациентов и свидетельствовала о хорошей восприимчивости к относительно короткой медикаментозной терапии в стационаре, что тоже характерно для начальных этапов заболевания [22].
Еще одной особенностью исследуемой выборки был факт неотложной госпитализации в стационар, что указывало на тяжесть психических нарушений и снижение критики пациентов к болезненной симптоматике. Обращает на себя внимание тот факт, что регоспитализации пациентов происходили преимущественно в течение первых 6 мес после выписки, а основной причиной регоспитализации было несоблюдение пациентами режима лечения.
Таким образом, пациенты изученных групп находились в равных условиях в отношении организации им психиатрической помощи, были сопоставимы по клиническому состоянию при поступлении и при выписке из стационара, оказались восприимчивы к проводимому медикаментозному лечению. Единственным отличием при оказании помощи являлось проведение короткого курса психообразования в основной группе пациентов. Психообразование было направлено на понимание пациентами своего состояния, обоснование необходимости лечения, обсуждение вопросов, связанных с режимом лечения, его длительностью, формирование доверия к лечебному процессу и медицинскому персоналу. Таким образом, мишенью психообразовательной программы являлись проблемные вопросы, связанные с комплаенсом, отсутствие информации по которым могло в итоге привести к повторной госпитализации в стационар.
Полученные результаты объективной оценки медикаментозного комплаенса при выписке и значительное снижение повторных госпитализаций у пациентов основной группы могут указывать на эффективность применяемой программы психообразования.
Результаты настоящего исследования соотносятся с данными, полученными в других исследованиях, которые свидетельствуют о положительном эффекте психосоциальных вмешательств у пациентов с расстройствами шизофренического спектра и сверхчастыми госпитализациями [23]. По классификации исходов терапии, предложенной в обзоре J. Xia и соавт. [8], время оценки исхода в настоящем исследовании можно отнести к среднедлительному (оценка исхода в промежутке 13—52 нед), что является определенным ограничением исследования. Психообразовательный курс, предъявляемый пациентам, был достаточно коротким (5 групповых занятий), это обусловливалось и коротким сроком госпитализации (в среднем около 1 мес), и особенностями состояния пациентов. В литературе имеются разные данные относительно эффективности короткого курса психообразования (≤10 сессий), однако составители последнего Кохрейновского обзора, касающегося этой темы (S. Zhao и сравт. [24]), пришли к выводу об эффективности краткосрочных психообразовательных вмешательств. В настоящем исследовании хороший эффект психообразовательных мероприятий у пациентов мог быть обусловлен особенностью предъявления метода (короткие информационные модули, поощрение активного участия пациентов), содержанием занятий (ориентация на вопросы, волнующие участников группы; акцент на возможность достижения положительного результата лечения, формирование доверия к медицинским работникам, обоснование необходимости лечебных мероприятий), а также сохранностью когнитивных функций пациентов.
Одним из ограничений настоящего исследования можно рассматривать исключение из него пациентов с сопутствующим диагнозом зависимости от психоактивных веществ. Известно, что проблема этого варианта коморбидности крайне распространена у пациентов с расстройствами шизофренического спектра и такие пациенты входят в группу повышенного риска несоблюдения режима терапии и социальной дезадаптации [25]. Однако этой категории пациентов необходимы дополнительные психотерапевтические интервенции, учитывающие проблему зависимости [26], что не входило в задачи применяемой в настоящей работе программы психообразования.
Таким образом, частая повторная госпитализация в стационар пациентов с относительно небольшой длительностью болезни связана в основном с несоблюдением режима терапии и наблюдается преимущественно в первые 6 мес после выписки. Предложенная краткосрочная программа психообразования для проведения на этапе стационарного лечения повышает комплаенс пациентов с первым психотическим эпизодом, госпитализированных по неотложным показаниям.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
<