Карпенко О.А.

ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница №1 им. Н.А. Алексеева» Департамента здравоохранения Москвы

Влияние психообразования на комплаентность пациентов с первым психотическим эпизодом в условиях стационара

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2020;120(6‑2): 92‑98

Просмотров : 585

Загрузок : 23

Как цитировать

Карпенко О.А. Влияние психообразования на комплаентность пациентов с первым психотическим эпизодом в условиях стационара. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2020;120(6‑2):92‑98.
Karpenko OA. Impact of psychoeducation on compliance of inpatients with first episode psychosis. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2020;120(6‑2):92‑98. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/jnevro202012006292

Авторы:

Карпенко О.А.

ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница №1 им. Н.А. Алексеева» Департамента здравоохранения Москвы

Все авторы (1)

Введение

Проблема предотвращения рецидивов заболевания и повторных госпитализаций у пациентов с психическими расстройствами является одной из ключевых при оказании психиатрической помощи [1, 2]. Рецидивы психозов отрицательно влияют на социальную адаптацию молодых пациентов и имеют негативные долгосрочные последствия [3, 4], кроме того, затраты на лечение рецидивирующих психотических расстройств в 4 раза выше по сравнению затратами на лечение заболевания при стабильном его течении [5]. Имеются данные, что у пациентов на начальных этапах расстройств шизофренического спектра особенно велик риск повторных госпитализаций, который нередко связан с нарушениями больными режима лечения и комплаентностью больных [6].

В связи со сказанным большую роль при оказании медицинской помощи играет фактор комплаентности пациентов [7]. Опубликованы данные зарубежных исследований с высокой степенью доказательности, свидетельствующие, что психообразование может повышать медикаментозный комплаенс пациентов, уменьшать количество психотических эпизодов, а также сокращать время пребывания пациентов в стационаре [8]. При этом сочетание медикаментозной терапии и психообразовательных методик дает лучший противорецидивный эффект, чем только медикаментозная терапия [9].

Имеется ряд отечественных работ, в которых изучалось влияние психообразования на приверженность лечению и рецидивы заболевания у пациентов с расстройствами шизофренического спектра [10, 11]. Однако психообразовательные методики в этих исследованиях применялись либо на амбулаторном этапе лечения, либо при лечении больных в условиях дневного стационара. Несмотря на наличие рекомендаций о целесообразности введения психообразования еще на стационарном этапе лечения пациентов [12], отечественных работ, в которых бы изучалась эффективность применения психообразования в стационаре, недостаточно.

Многообразие подходов к психообразованию, с одной стороны, предоставляет большие возможности для выбора методики, с другой — поднимает вопрос об эффективности конкретного метода в конкретном контексте оказания помощи [13]. При внедрении психосоциальной терапии в практику необходимо учитывать особенности организации оказания психиатрической помощи больным, находящимся в психотическом состоянии [14], поскольку контингент пациентов психиатрических больниц, который характеризуется высоким процентом госпитализаций по неотложным показаниям, отличается тяжестью расстройств и снижением критики к заболеванию [15]. Это делает актуальной разработку программ психообразования, которые могли бы применяться в существующих условиях психиатрического стационара у пациентов с психотическими расстройствами на начальных этапах заболевания.

Цель настоящего исследования — оценка влияния краткосрочной групповой психообразовательной методики на комплаенс пациентов с первым психотическим эпизодом, госпитализированных по неотложным показаниям.

Материал и методы

Было проведено натуралистическое открытое сравнительное проспективное исследование, в которое включены пациенты (группа активного лечения и группа сравнения), проходившие лечение в 2016—2017 гг. в Психиатрическом стационаре им. В.А. Гиляровского — филиале Психиатрической клинической больницы №1 им. Н.А. Алексеева (Москва) в связи с психотическим состоянием.

Критериями включения больных в исследование служили наличие психотических проявлений заболеваний, соответствовавших по МКБ-10 рубрикам F2 и F3; длительность заболевания не более 5 лет после манифестного психотического приступа; наличие не более 3 госпитализаций в анамнезе, включая текущую, последняя госпитализация — по неотложным показаниям; информированное согласие больного на исследование. Критериями невключения были сопутствующий диагноз зависимости от психоактивных веществ и алкоголя, органические заболевания головного мозга, преобладание в психическом статусе больных негативной симптоматики над позитивной.

Первичная оценка состояния больных проводилась клинико-психопатологическим методом, а также с помощью шкалы позитивных и негативных синдромов (PANSS) [16] и шкалы общего клинического впечатления о тяжести заболевания (CGI-S) [17] в течение первых 7 сут госпитализации (точка 1). Пациенты, у которых общий балл PANSS по шкале негативной симптоматики был ≥7 по сравнению с общим количеством баллов по шкале позитивных симптомов, исключались из исследования. Регистрировались социально-демографические (возраст, пол, семейный и трудовой статус, независимость проживания) и клинические (диагноз, повторность госпитализаций, длительность госпитализаций) данные пациентов. У пациентов с регоспитализацией в течение 6 мес в анамнезе анализировались причины повторной госпитализации.

Всего под наблюдением находились 237 больных, которые были разделены на две группы (основная группа и группа сравнения) случайным образом (в списке пациентов, направленных в исследование, пациенты с нечетными номерами распределялись в группу активного лечения, а пациенты с четными номерами — в группу сравнения). Лечащие врачи, направлявшие пациентов для участия в исследовании, о принципах распределения проинформированы не были, что исключало неслучайный характер составления групп.

В основную группу вошли 158 пациентов, в их числе 70 (44%) мужчин и 88 женщин (55%), средний возраст по группе 31,4±8,2 года. В группу сравнения включили 79 пациентов, в их числе 34 (43,1%) мужчины и 45 (56,9%) женщин, средний возраст по группе 32,0±8,9 года. Основные клинические и социально-демографические характеристики пациентов обеих групп представлены в табл. 1 и 2 соответственно. Таким образом, группы не различались между собой по возрасту и полу и были сопоставимы по всем анализируемым показателям.

Таблица. 1. Клинико-организационные данные пациентов обеих групп

Table 1. Characteristics of clinical and care provision parameters

Показатель

Основная группа (n=158)

Контрольная группа (n=79)

p

Продолжительность госпитализации, сут

32,4±11,9

31,6±9,8

0,61

Первая госпитализация, n (%)

52 (32,9%)

24 (30,4%)

0,69

Повторно госпитализированные

общее число

84 (54,4%)

46 (58,2%)

0,57

регоспитализация в течение 6 мес

25 (29,7%)

12 (26,1%)

0,66

Маршрутизация после выписки из круглосуточного стационара

дневной стационар

104 (65,8%)

53 (67%)

0,85

ОИОПП

22 (13,9%)

11 (13,9%)

1,0

участок ПНД

32 (20,2%)

15 (19,1%)

0,84

Диагноз

Параноидная шизофрения (F20.0)

78 (49,3%)

41 (51,9%)

0,71

непрерывный тип течения

22 (13,9%)

12 (15,2%)

0,79

эпизодическое течение

32 (20,2%)

18 (22,8%)

0,64

период наблюдения менее 1 года

24 (15,2%)

11 (13,9%)

0,79

Шизоаффективные расстройства (F25)

26 (16,5%)

15 (19%)

0,63

Острое полиморфное психотическое расстройство (F23.1, F23.2, F23.3)

28 (17,7%)

15 (19%)

0,81

Биполярное аффективное расстройство (F31.2, F31.5)

12 (7,6%)

4 (5,1%)

0,47

Шизотипическое расстройство (F21)

8 (5,1%)

2 (2,5%)

0,35

Бредовое расстройство (F22.0)

6 (3,8%)

2 (2,5%)

0,6

Таблица 2. Социально-демографические характеристики пациентов обеих групп

Table 2. Social and demographic characteristics of the patients

Параметр

Основная группа (n=158)

Контрольная группа (n=79)

р

n

%

n

%

Семейный статус

холост/не замужем

114

72,2

55

69,6

0,67

женат/замужем

24

15,2

14

17,7

0,62

в разводе

20

12,6

9

11,4

0,79

вдовец/вдова

0

0

1

1,3

0,15

есть дети

34

21,5

15

19

0,65

Проживание

с родителями/родственниками

102

64,5

49

62

0,70

с партнером/супругом

26

16,5

15

19

0,63

один

30

19

15

19

1,0

Образование

неполное среднее

8

5,1

2

2,5

0,35

среднее

18

11,4

11

13,9

0,58

среднее специальное

40

25,3

21

26,6

0,83

незаконченное высшее

30

19

12

15,2

0,47

высшее

62

39,2

33

41,8

0,70

Трудовой статус

работает

36

22,8

15

19

0,50

учится

24

15,2

10

12,6

0,59

не занят

70

44,3

39

49,4

0,46

пенсия по инвалидности

28

17,7

15

19

0,80

Пациенты, входящие в основную группу, помимо стандартной терапии, дополнительно проходили программу психообразования по специально разработанной методике [18]. В анализ включались пациенты, прошедшие не менее 4 занятий из 5, предусмотренных такой программой. Больные группы сравнения получали только стандартную терапию.

Программа психообразования состояла из 5 групповых занятий по темам «Причины и механизмы развития психического заболевания», «Распознавание ранних признаков обострения болезни», «Лекарственная терапия», «Способы совладания, или как справляться с болезнью», «Преемственность психиатрической помощи». Занятия проводились 3 раза в неделю в открытых группах (по 6—15 пациентов) врачом и медицинским психологом, прошедшими предварительное обучение по стандарту проведения психообразования в соответствии с разработанной методикой.

До начала занятий (точка 1) и перед выпиской (точка 2) у пациентов обеих групп оценивалось состояние по шкалам PANSS и CGI-S, а также по шкале общего клинического впечатления по разделу «улучшение состояния» (CGI-I).

Влияние программы психообразования на комплаенс пациентов оценивалось в краткосрочной и долгосрочной перспективе. В краткосрочной перспективе определялся уровень медикаментозного комплаенса пациентов основной и контрольной групп перед выпиской из стационара с помощью шкалы медикаментозного комплаенса [19]. В качестве долгосрочного параметра оценки комплаенса использовался факт повторной госпитализации пациентов обеих групп в течение 6 мес после выписки из стационара.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью программы Statistica 10. Статистически значимыми считались различия при вероятности ошибки первого рода менее 5% (p<0,05).

Результаты

При оценке тяжести состояния пациентов по шкалам PANSS и CGI-S, а также при определении динамики состояния по изменению общего балла по шкале PANSS и показателям шкалы CGI-I использовались критерии, предложенные S. Leucht [20].

Выборки пациентов обеих групп на момент поступлении в стационар характеризовались тяжелыми проявлениями болезни (диапазон общего значения показателей по шкале PANSS 105—118 баллов, по шкале CGI-S 6 баллов). На момент выписки из стационара состояние пациентов обеих групп соответствовало умеренным проявлениям болезни (диапазон общего числа баллов по PANSS 71—78, по CGI-S 4). При оценке динамики состояния по общему количеству баллов по PANSS и CGI-S у пациентов обеих групп отмечалось значительное улучшение состояния (снижение количества баллов на 40—53% и 2 балла соответственно) (табл. 3). При этом значимой разницы по описанным показателям между пациентами основной группы и группы сравнения не отмечалось. При выписке состояние пациентов обеих групп стабилизировалось и соответствовало умеренным проявлениям болезни (общий балл PANSS ≤75), что, по данным М. Opler и соавт. [21], можно отнести к состоянию становления ремиссии.

Таблица 3. Показатели по шкалам PANSS, CGI-S, CGI-I у пациентов обеих групп

Table 3. PANSS, CGI-S, CGI-I scores

Шкала

Основная группа (n=158)

Контрольная группа (n=79)

точка 1

точка 2

точка 1

точка 2

PANSS, баллы

общее количество баллов

117,6±21,8

74,3±10,8

114,1±23,4

75,5±12,6

шкала позитивных симптомов

29,4±8,3

17,3±2,3

28,3±9,5

16,1±3,7

шкала негативных симптомов

29,7±7,6

19,8±3,8

28,4±6,7

19,9±4,9

общая психопатологическая шкала

58,5±6,4

37,2±5,2

57,3±11,6

39,4±6,5

Изменение общего количества баллов PANSS, %

49,4%

45,9%

CGI-S

6

4

6

4

CGI-I

2

2

Примечание. Точка 1 — 1-я неделя после поступления в стационар; точка 2 — выписка из стационара.

Note. Point 1 — 1st week after admission to the hospital; point 2 — discharge from the hospital.

При анализе причин повторной госпитализации среди пациентов обеих групп, у которых текущая госпитализация была не первой, была выделена подгруппа пациентов с регоспитализацией в течение 6 мес и определены ее причины. Было установлено, что большая доля регоспитализаций в течение года приходилась на первые 6 мес после выписки. Если всего в течение года регоспитализировались 33 пациента основной группы и 17 пациентов группы сравнения, то в течение первых 6 мес — 25 (75,7%) и 12 (70,5%) пациентов соответственно. В качестве причин регоспитализации в течение 6 мес были: 1) самостоятельная отмена или изменение дозы препаратов — 16 (64%) больных основной группы и 7 (58,3%) группы сравнения; 2) пропуск приема лекарств в связи с неявкой на плановый осмотр в ПНД — 5 (20%) случаев в основной группе и 3 (25%) в группе сравнения; 3) ухудшение состояния на фоне проводимой терапии — 3 (12%) больных основной группы и 2 (16,7%) в группе сравнения; 4) изменение состояния при смене терапии лечащим врачом — 1 (4%) случай в основной группе, в группе сравнения таких случаев не было. Таким образом, основными причинами ухудшения состояния, повлекшими за собой регоспитализацию в течение 6 мес, были факторы, связанные с изменениями или несоблюдением режима лекарственной терапии.

Результаты оценки приверженности лечению пациентов по шкале медикаментозного комплаенса представлены в табл. 4. Исходя из показателей шкалы, у пациентов основной группы на момент выписки из стационара общее количество баллов комплаентности было значительно выше по сравнению с пациентами группы сравнения, и эти различия достигали уровня статистической значимости (p<0,001). Различия достигались за счет более высоких показателей по фактору отношения к медикации у пациентов основной группы по сравнению с больными группы сравнения (p<0,001). Исходя из дизайна шкалы, показатели по фактору отношения к медикации напрямую связаны с отношением пациента к лечению, тогда как остальные факторы сопряжены с обстоятельствами, которые напрямую от пациента не зависят, например с выраженностью продуктивной и негативной симптоматики, отношением близкого окружения к лечению, наличием и доступностью препаратов, организацией врачебного наблюдения и т.д.

Таблица 4. Показатели по шкале медикаментозного комплаенса у пациентов обеих групп

Table 4. Results on «Medication compliance scale»

Блок шкалы

Максимально возможное количество баллов

Основная группа (n=158)

Контрольная группа (n=79)

р

Общее количество баллов

52

41,5±7,2

30,4±4,3

<0,001

Отношение к медикации

28

23,1±4,1

12,3±3,7

<0,001

Факторы, связанные с пациентом

15

11,8±2,7

11,4±2,9

0,29

Факторы, связанные с близким окружением

5

3,5±1,8

3,2±1,6

0,21

Факторы, связанные с лечащим врачом

4

3,6±0,6

3,6±0,5

1,0

На момент включения в исследование в основной группе 84 (54,4% от общего числа) пациента имели повторные госпитализации в стационар, из них 25 (29,7% от общего числа повторно госпитализированных) больных были госпитализированы в течение 6 мес после предыдущей выписки. В группе сравнения повторно госпитализированы были 46 (58,2% от общего числа) больных, из них в течение последних 6 мес 12 (26,1% от общего числа повторно госпитализированных) пациентов (см. табл. 1). Относительно всей выборки доля пациентов с повторными госпитализациями в течение 6 мес в основной группе составляла 15,8%, в группе сравнения —15,2%.

При проспективной оценке количества повторных госпитализаций в обеих группах в течение 6 мес после выписки из стационара (см. рисунок) было установлено, что в основной группе повторно были госпитализированы 11 (6,9%) пациентов, в группе сравнения — 13 (16,4%) (p=0,02).

Регоспитализации пациентов до проведения исследования и после применения психообразования.

* — p<0,05.

Rates of readmission before and after psychoeducation study.

* — p<0.05.

Обсуждение

Пациенты основной группы и группы сравнения были сопоставимы между собой по клиническим и социально-демографическим характеристикам, а также по показателям, отражающим организацию помощи пациентам (неотложный характер госпитализации, длительность госпитализации, маршрутизация после стационарного лечения). Обращают на себя внимание преобладание в группах пациентов с параноидной формой шизофрении, значительная выраженность психопатологических проявлений болезни (высокое среднее значение общего количества баллов PANSS при поступлении) и низкая социальная адаптация (подавляющее большинство пациентов не имели собственной семьи, проживали с родителями и, несмотря на наличие высшего или среднего специального образования, были незаняты). В то же время пациенты обеих групп хорошо отвечали на проводимое лечение (изменение общего количества баллов по PANSS в среднем превысило 45%). Несмотря на расширенные критерии первого психотического эпизода, примененные в настоящем исследовании, тяжесть психопатологической симптоматики, равное соотношение средних баллов по шкалам позитивных и негативных симптомов PANSS, хорошая динамика общего количества баллов по PANSS соответствовала начальному этапу заболевания у пациентов и свидетельствовала о хорошей восприимчивости к относительно короткой медикаментозной терапии в стационаре, что тоже характерно для начальных этапов заболевания [22].

Еще одной особенностью исследуемой выборки был факт неотложной госпитализации в стационар, что указывало на тяжесть психических нарушений и снижение критики пациентов к болезненной симптоматике. Обращает на себя внимание тот факт, что регоспитализации пациентов происходили преимущественно в течение первых 6 мес после выписки, а основной причиной регоспитализации было несоблюдение пациентами режима лечения.

Таким образом, пациенты изученных групп находились в равных условиях в отношении организации им психиатрической помощи, были сопоставимы по клиническому состоянию при поступлении и при выписке из стационара, оказались восприимчивы к проводимому медикаментозному лечению. Единственным отличием при оказании помощи являлось проведение короткого курса психообразования в основной группе пациентов. Психообразование было направлено на понимание пациентами своего состояния, обоснование необходимости лечения, обсуждение вопросов, связанных с режимом лечения, его длительностью, формирование доверия к лечебному процессу и медицинскому персоналу. Таким образом, мишенью психообразовательной программы являлись проблемные вопросы, связанные с комплаенсом, отсутствие информации по которым могло в итоге привести к повторной госпитализации в стационар.

Полученные результаты объективной оценки медикаментозного комплаенса при выписке и значительное снижение повторных госпитализаций у пациентов основной группы могут указывать на эффективность применяемой программы психообразования.

Результаты настоящего исследования соотносятся с данными, полученными в других исследованиях, которые свидетельствуют о положительном эффекте психосоциальных вмешательств у пациентов с расстройствами шизофренического спектра и сверхчастыми госпитализациями [23]. По классификации исходов терапии, предложенной в обзоре J. Xia и соавт. [8], время оценки исхода в настоящем исследовании можно отнести к среднедлительному (оценка исхода в промежутке 13—52 нед), что является определенным ограничением исследования. Психообразовательный курс, предъявляемый пациентам, был достаточно коротким (5 групповых занятий), это обусловливалось и коротким сроком госпитализации (в среднем около 1 мес), и особенностями состояния пациентов. В литературе имеются разные данные относительно эффективности короткого курса психообразования (≤10 сессий), однако составители последнего Кохрейновского обзора, касающегося этой темы (S. Zhao и сравт. [24]), пришли к выводу об эффективности краткосрочных психообразовательных вмешательств. В настоящем исследовании хороший эффект психообразовательных мероприятий у пациентов мог быть обусловлен особенностью предъявления метода (короткие информационные модули, поощрение активного участия пациентов), содержанием занятий (ориентация на вопросы, волнующие участников группы; акцент на возможность достижения положительного результата лечения, формирование доверия к медицинским работникам, обоснование необходимости лечебных мероприятий), а также сохранностью когнитивных функций пациентов.

Одним из ограничений настоящего исследования можно рассматривать исключение из него пациентов с сопутствующим диагнозом зависимости от психоактивных веществ. Известно, что проблема этого варианта коморбидности крайне распространена у пациентов с расстройствами шизофренического спектра и такие пациенты входят в группу повышенного риска несоблюдения режима терапии и социальной дезадаптации [25]. Однако этой категории пациентов необходимы дополнительные психотерапевтические интервенции, учитывающие проблему зависимости [26], что не входило в задачи применяемой в настоящей работе программы психообразования.

Таким образом, частая повторная госпитализация в стационар пациентов с относительно небольшой длительностью болезни связана в основном с несоблюдением режима терапии и наблюдается преимущественно в первые 6 мес после выписки. Предложенная краткосрочная программа психообразования для проведения на этапе стационарного лечения повышает комплаенс пациентов с первым психотическим эпизодом, госпитализированных по неотложным показаниям.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

<

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail