В последние годы отмечается неуклонный рост числа пациентов с ишемическим инсультом (ИИ) - ведущей причиной инвалидизации населения. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется 100-300 случаев инсульта на каждые 100 000 населения.

В России заболеваемость ИИ составляет более 300, а в отдельных регионах достигает 500 случаев на 100 000 населения в год [1, 2]; Республика Дагестан (РД) относится к одному из неблагоприятных в этом отношении регионов. До 80% всех случаев смерти от заболеваний сердца, ИИ и сахарного диабета можно предупредить, внедряя эффективные программы профилактики [3-5]. Учитывая клиническую значимость и распространенность ИИ в сочетании с медико-экономическими затратами на лечение и реабилитацию больных, возрастает интерес к всестороннему исследованию этой проблемы. Цель исследования - изучение особенностей факторов риска (ФР) ИИ у пациентов, проживающих в РД.

В исследование были включены 135 пациентов с ИИ в возрасте от 52 до 82 лет (средний - 68,22±8,25 года, Ме=70 лет), из них 57 (42,2%) женщин в возрасте от 52 до 82 лет (средний - 68,37±7,89 года, Ме=70 лет) и 78 (57,8%) мужчин в возрасте от 54 до 82 лет (средний - 68,10±8,55 года, Ме=69 лет). Критерием включения в исследование явились нахождение в стационаре и выписка в срок до 28 сут после окончания курса лечения по поводу ИИ, верифицированного с помощью компьютерной томографии (КТ).

Для изучения эколого-географического влияния на течение заболевания учитывался район проживания пациентов: горный (n=47; 34,8%) - Дахадаевский (n=21; 15,6%), Левашинский (n=16; 11,9%) и Акушинский (n=10; 7,9%) районы; предгорный (n=46; 34,1%) - Буйнакский (n=28; 20,7%) и Сергоколинский (n=18; 13,3%) районы и равнинный (n=42; 31,1%) - Карабудахкентский (n=24; 17,8%) и Кумторколинский (n=18; 13,3%) районы.

Патогенетический вариант ИИ устанавливался в соответствии с критериями ТОАSТ на основании данных анамнеза, клинической картины, данных КТ-исследования головного мозга, ультразвуковой допплерографии магистральных артерий головы, ЭКГ, ЭхоКГ.

Статистическая обработка результатов проводилась с применением программ Microsoft Excel, Statistica 8.0 for Windows («StatSoft Inc.», USA) и SPSS 15.0 по стандартным критериям. Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05.

Сроки госпитализации больных варьировали от нескольких часов до 21 сут: 18 (13,3%) больных были госпитализированы в 1-е сутки после развития ИИ, при этом в период «терапевтического окна» поступили всего 7 (5,2%) больных; на 2-10-е сутки поступили 32 (23,7%) пациента, в 85 (63,0%) случаях инсульт был зарегистрирован позднее 11-х суток. Наибольшее число ИИ было локализовано в каротидных системах (n=91; 67,4%), чаще - в бассейне левой средней мозговой артерии (n=56; 41,5%); в 34 (25,2%) случаях имел место ИИ в вертебрально-базилярной системе. У 14 (10,4%) больных развился повторный ИИ; у 10 (7,4%) больных случился первичный мультифокальный ИИ.

Состояние 84 (62,2%) больных при госпитализации квалифицировалось как среднетяжелое, в 51 (37,8%) случае - как тяжелое; у 99 (73,3%) пациентов при госпитализации сознание было ясным, у 36 (26,7%) - несколько сниженным (6-14 баллов по шкале комы Глазго), нарушение сознания до уровня сонливости (14 баллов) было у 12 (8,9%) больных, до уровня оглушения (13 баллов) - у 8 (5,9%), до уровня сопора (11-12 баллов) - у 10 (7,4%), глубокого сопора (9-10 баллов) - у 4 (3,0%), кома (6-8 баллов) наблюдалась в 2 (1,5%) случаях. Тяжесть ИИ по NIHSS варьировала от 2 до 20 баллов (Ме=7 баллов).

Анализ корригируемых ФР выявил, что артериальной гипертензией страдали 117 (86,7%) пациентов; ИБС, стенокардией напряжения - 79 (58,5%); мерцательной аритмией - 46 (34,1%); сахарным диабетом - 24 (17,8%); перенесли инфаркт миокарда 26 (19,3%); ИИ - 14 (10,4%); транзиторные ишемические атаки (ТИА) отмечались у 31 (23,0%) пациента. Хроническая ишемия головного мозга (ХИМ) ранее была диагностирована у 71 (52,6%) больного. Дислипидемия была выявлена у 81 (60,0%) пациента; церебральный атеросклероз - у 97 (71,9%), в том числе гемодинимически значимые стенозы - у 32 (23,7%). ИИ на фоне дистресса развился у 48 (35,6%) больных; 48 (35,6%) пациентов были табакокурильщиками; у 76 (56,3%) имелась гиподинамия; у 91 (67,4%) - избыточная масса тела.

Общее количество ФР варьировало от 1 до 10 (Ме=6). У 2 (1,5%) больных был выявлен 1 ФР, 2 ФР имелись у 8 (5,9%), 3 - у 10 (7,4%), 4 - у 12 (8,9%), 5 - у 29 (21,5%), 6 - у 20 (14,8%); у 54 (40%) было зарегистрировано от 7 до 10 различных ФР. У мужчин чаще встречались артериальная гипертензия (n=66; 84,6%), избыточная масса тела, гиподинамия (n=54; 69,2%) и церебральный атеросклероз (n=48; 61,5%); у женщин - артериальная гипертензия (n=51; 89,5%), церебральный атеросклероз (n=49; 86,0%), дислипидемия (n=39; 68,4%), избыточная масса тела (n=35; 61,4%), ИБС, стенокардия (n=33; 57,9%). Сравнительный гендерный анализ ФР ИИ показал, что мужчины достоверно (p<0,05) чаще (на 17%) имели избыточную массу тела или ожирение, гиподинамию (на 79%); все случаи табакокурения отмечались у мужчин (n=48, 61,5%). Острый инфаркт миокарда у мужчин встречался в 8,8 раза чаще, чем у женщин (p<0,05). Нарушения ритма сердца были у 41% мужчин (женщины - 24,6%, p<0,05). Цереб­ральный атеросклероз у женщин встречался на 40% чаще (p<0,05), чем у мужчин. У женщин сахарный диабет диагностирован в 28,1% случаев, что оказалось в 2,73 раза чаще, чем у мужчин (p<0,05). Женщины оказались в большей степени подвержены дистрессу, так как ИИ на фоне эмоционального перенапряжения развился у 42,1% из них (в 1,37 раза чаще, чем у мужчин; p<0,05). Дислипидемия на 27% чаще регистрировалась у женщин. Повторный ИИ произошел у 25 (32,1%) мужчин и 20 (35,1%) женщин. Достоверных гендерных различий по представленности артериальной гипертензии, ИБС, стенокардия, ХИМ, ТИА или повторных инсультов выявлено не было (табл. 1).

Количество ФР у мужчин варьировало от 1 до 10 (Ме=7), у женщин - от 2 до 9 (Ме=5) (p<0,05). Анализ возрастной структуры ФР при ИИ выявил, что у пациентов среднего возраста (<60 лет) количество ФР ИИ лежало в пределах от 1 до 6 (Ме=4), пожилого возраста (60-74 лет) - от 2 до 10 (Ме=6), старческого возраста (≥75 лет) - от 3 до 10 (Ме=6). У половины больных моложе 60 лет среднее количество ФР составило 4, а старше 60 лет - 6 (p<0,05).

Более чем у половины пациентов среднего возраста имелись артериальная гипертензия (n=20; 76,9%) и избыточная масса тела (n=14; 53,8%). Далее располагались такие ФР, как ИБС, стенокардия и дислипидемия (n=12; 46,2%), церебральный атеросклероз и гиподинамия (n=10; 38,5%). ХИМ, стресс и мерцательная аритмия были выявлены у 23,1% пациентов моложе 60 лет. У всех пациентов данной группы ИИ был первичным. Более чем у половины пожилых имелись артериальная гипертензия (n=71; 92,2%), церебральный атеросклероз (n=61; 79,2%), избыточная масса тела (n=55; 71,4%), дислипидемия (n=52; 67,5%), гиподинамия (n=48; 63,2%), ИБС, стенокардия (n=39; 50,6%). Церебральный атеросклероз имелся у 45 (58,4%) пациентов в возрасте 60-74 лет, мерцательная аритмия - у 23 (29,9%), постинфарктный кардиосклероз и сахарный диабет - у 16 (20,8%). У пациентов в возрасте 60-74 лет была зарегистрирована наивысшая частота развития повторного ИИ (n=12; 15,6%).

У пациентов старческого возраста структура факторов риска иная: лидируют и отмечаются более чем в половине случаев ИБС, стенокардия (n=28; 87,5%), артериальная гипертензия и церебральный атеросклероз (n=26; 81,3%), избыточная масса тела (n=22; 68,8%), гиподинамия (n=18; 56,3%), дислипидемия и мерцательная аритмия (n=17; 53,1%). ХИМ как проявление церебрального атеросклероза и гипертензии диагностирована у 18 (58,4%) пациентов с ИИ в возрасте старше 74 лет, постинфарктный кардиосклероз - у 6 (18,8%), сахарный диабет - у 4 (12,5%), в 6,3% случаев ИИ был повторным.

Анализ ФР выявил, что у проживающих в равнинных районах больных до настоящего ИИ чаще, чем у жителей других районов, выявлялись гиподинамия (71,4%), дислипидемия (66,7%), дистресс (33,3%), сахарный диабет (33,3%), инфаркт миокарда в анамнезе (28,6%); у проживающих в предгорье - избыточная масса тела (73,9%) и курение (39,1%); в горах - артериальная гипертензия (91,5%), цереб­ральный атеросклероз (83,0%), мерцательная аритмия (38,3%), а также произошел повторный ИИ (17,0%) (табл. 2).

Таким образом, установлено, что основными ФР развития ИИ в РД являются артериальная гипертензия и церебральный атеросклероз. Средний возраст пациентов с артериальной гипертензией, перенесших ИИ, составил 68,18±7,88 года (Ме=70), что на 4 года больше, чем средний возраст пациентов, у которых артериальной гипертензии не было (68,44±10,61 года, Ме=66). Все 14 случаев повторного ИИ зарегистрированы у пациентов с артериальной гипертензией. Церебральный атеросклероз чаще встречался у женщин, гендерный индекс составил 1:1,40 (p<0,05). Средний возраст пациентов с поражением церебральных артерий составил 69,85±7,74 года (Ме=71), что в среднем на 10 лет больше, чем возраст пациентов без него (64,15±8,13 года, Ме=61). Наличие церебрального атеросклероза, в отличие от артериальной гипертензии, коррелировало с большим числом ФР. Повторный ИИ зарегистрирован у 12,4% пациентов с церебральным атеросклерозом и у 5,3% больных без него.

В РД преобладают первичные случаи инфаркта мозга (89,6%), пациенты - в основном лица в возрасте 60-75 лет вне зависимости от пола. Средний возраст выписанных из стационара пациентов с ИИ составил 70 лет, что ниже, чем по стране в целом. На первом месте среди всех ФР находятся артериальная гипертензия (86,7%) и церебральный атеросклероз (71,9%). Эти пациенты значимо старше остальных. ИБС, стенокардия имелись у 58,5%, мерцательная аритмия - у 34,1%, сахарный диабет - у 17,8%, избыточная масса тела была у 67,4%, перенесенный инфаркт миокарда - у 19,3%, инсульт - у 10,4% больных. ИИ на фоне дистресса развился у 35,6%. До инсульта курили 35,6%.

У 1,5% больных выявлен 1 ФР, у 13,3% - 2-3 ФР, у 45,2% - 3-6 ФР, у 40% - 7-10 ФР.

Выявлены возрастно-половые и эколого-географические различия в структуре ФР ИИ. У мужчин чаще отмечались курение, перенесенный ранее инфаркт миокарда, ожирение; у женщин - сахарный диабет и дистресс. У половины больных моложе 60 лет среднее число ФР составило 4, а старше 60 лет - 6. Установлено достоверное возрастное различие по частоте заболеваний сердца: ИБС, стенокардия (15,2; 49,4; 35,4%), мерцательная аритмия (23,1; 29,9; 53,1%), а также заболевания мозга, прогрессирующие пропорционально возрасту: цереб­ральный атеросклероз (38,5; 79,2; 81,3%) и ХИМ (23,1; 58,4; 62,5%) у пациентов среднего, пожилого и старческого возраста соответственно. У проживающих в равнинных районах чаще выявлялись гиподинамия, дислипидемия, дистресс, сахарный диабет, инфаркт миокарда; у проживающих в предгорье - избыточная масса тела и курение; в горах - артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз, мерцательная аритмия.