В последние годы отмечается рост сосудистых заболеваний, в том числе острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Ежегодно в мире около 6 млн человек переносят инсульт, а в России около 450 000, причем число повторных ОНМК достигает 100 000. Инсульт является одной из лидирующих причин заболеваемости и смертности [1]. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям, ежегодно в мире от инсульта умирают 4,7 млн человек, в России - 250 000. По данным Всероссийского центра профилактической медицины, в нашей стране от цереброваскулярных заболеваний умирают 25% мужчин и 39% женщин [2].

Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения головного мозга. По данным мультицентровых международных исследований, соотношение ишемического (ИИ) и геморрагического инсультов составляет в среднем 5:1 [3 4]. Следует отметить катастрофические последствия ИИ - 80% больных остаются инвалидами, летальность в остром периоде составляет 29%, а к концу 1-го года достигает 59%. Среди выживших больных повторный инсульт развивается у 5-25% в течение 1-го года, в течение 3 лет - у 18%, а после 5 лет - у 20-40% [5]. Вероятность смертельного исхода при повторном ИИ выше, чем при первичном [6]. Все это обусловливает актуальность профилактики повторного инсульта.

Существуют различия в распространенности, заболеваемости и смертности от инсульта между странами Восточной и Западной Европы [7]. Это обусловлено различиями факторов риска с более высокой частотой артериальной гипертонии в Восточной Европе, которая приводит к большему количеству тяжелых инсультов. Значимые межрегиональные различия также обнаруживаются и в Западной Европе. Инсульт является одной из ведущих причин заболеваемости и длительной нетрудоспособности. Он также является второй по распространенности причиной деменции, наиболее частой причиной эпилепсии у взрослых и депрессии [8, 9].

В течение последнего десятилетия опубликовано много обзоров и рекомендаций по лечению инсульта и специфическим аспектам помощи при этом заболевании [10]. В свете обновленной Хельсингборгской декларации находятся стандарты помощи при инсульте и исследования потребностей в противоинсультной помощи в Европе [11, 12]. В будущем координация всех рекомендаций по инсульту будет осуществляться Всемирной организацией инсульта (WSO) и другими национальными и региональными сообществами.

Атеросклеротические поражения сонных артерий (СА) являются одной из основных причин, приводящих к ИИ, и составляют 84-90% случаев заболевания [13-15]. Конец прошлого столетия ознаменовался значительным ростом числа хирургических вмешательств при стенотических поражениях СА, что было связано с проведением широкомасштабных рандомизированных исследований NASCET [16, 17] и ECST [18]. Данные этих исследований убедительно продемонстрировали положительные результаты каротидной эндартерэктомии (КЭ) у больных с симптомными стенозами СА [19-21].

Однако в приведенных исследованиях содержится крайне мало данных об эффективности КЭ у пациентов с развившейся острой очаговой неврологической симптоматикой, которую связывают со стенотическим поражением внутренней сонной артерии (ВСА). Первые данные об успешном вмешательстве на бифуркации общей сонной артерии (ОСА) с удалением источника эмболии после транзиторной ишемической атаки (ТИА) появились в середине прошлого столетия. H. Eastcott [22] была в 1954 г. выполнена резекция бифуркации левой ОСА и наложение анастомоза по типу «конец-в-конец» ОСА с ВСА с последующим лигированием наружной сонной артерии (НСА). Клинический эффект после операции был показателен: у пациентки 66 лет полностью исчезли ТИА, которые она перенесла 33 раза. Возможно, этот случай является наиболее ранним упоминанием о вмешательстве на СА после ТИА. Чуть позже, в 1961 г., была опубликована статья М. De Bakey и соавт. [23], в которой описывалась каротидная тромбэндартерэктомия на левой ВСА у пациента после перенесенного ОНМК. Больной прожил после операции 19 лет без повторных инсультов.

D. Cooley и соавт. [24] в 1956 г. опубликовали работу, в которой описано несколько успешных случаев каротидной тромбэндартерэктомии. В 1957 г. вышла в свет работа британских хирургов C. Rob и E. Wheeler [25], посвященная группе пациентов, которые перенесли реконструктивные вмешательства на СА по поводу тромботического поражения. Авторы выполнили 12 успешных тромбэндартеэктомий и 3 резекции ВСА с анастомозом «конец-в-конец» между ВСА и ОСА.

Во всех приведенных случаях авторы с успехом выполняли вторичную хирургическую профилактику ИИ в ранние периоды ОНМК. Позже R. Greenhalgh и соавт. [26] сформулировали обоснования и показания для проведения КЭ в экстренных и неотложных случаях у пациентов с нестабильной неврологической симптоматикой, целью которой является устранение источника тромбоэмболии и/или восстановление перфузии в зоне ишемии (в жизнеспособных тканях).

Ургентная хирургия СА продолжала развиваться, многие исследователи расширили показания для ряда клинических ситуаций, таких как повторяющиеся и нарастающие ТИА, острый или повторный инсульт, «инсульт в ходу» - когда клиника усиливается по типу линейной прогрессии, «персистирующая прогрессия инсульта», а также острая окклюзия ВСА [1, 27].

КЭ в острой фазе ИИ и раннем восстановительном периоде воспринималась до недавнего времени с высокой долей скептицизма из-за неудовлетворительных результатов: высокие частота неврологических осложнений и смертность при выполнении операции были скорее правилом, чем исключением. Проведенное в 1970 г. Объединенное американское исследование (Joint American Study) [28] показало, что результаты операции у пациентов с ОНМК по ишемическому типу гораздо хуже, чем при медикаментозной терапии. По данным W. Blaisdell и соавт. [29], уровень летальности достигал 42%, а регрессия неврологического дефицита после КЭ была отмечена только в 34% случаев. Приведенные факты способствовали негативному отношению врачей к хирургической тактике ведения таких пациентов.

Пионеры каротидной хирургии опасались, что реваскуляризация, выполненная в острой фазе ИИ или раннем постишемическом периоде, способна вызвать кровоизлияние в очаг ишемии [1]. Именно по этой причине сроки выполнения операции отодвигались на 3 мес после перенесенного инсульта.

В настоящее время эти сроки сокращены до 6 нед. Однако проведенные в недавнем прошлом исследования показали, что данный подход требует пересмотра. Совокупная смертность и уровень заболеваемости после экстренной КЭ постепенно уменьшались, составляя 5-20% к концу 1980-х годов [30] и 1-5% в 1990-е годы [31]. Данные разных авторов по результатам хирургического лечения при ИИ приведены в таблице.

D. Christos и соавт. [37] ретроспективно проанализировали результаты хирургического лечения 42 пациентов, которые перенесли срочную КЭ по поводу 3 и более ТИА за 7 дней до операции. Авторы пришли к выводу, что периоперационные инсульт/смерть составляют 7%, а летальность от комбинированных инсульта/сердечных осложнений равна 14%. В целом 30-дневная летальность составила 4,8%. Сходные данные получены и другими авторами [12, 32, 34, 35, 41].

В исследовании NASCET также были рассмотрены случаи ранних операций КЭ у пациентов с ипсилатеральным инсультом без сложной неврологической симптоматики, со стенозом СА 70-99%, установленным по данным ангиографии. КЭ была выполнена в раннем периоде, до 6 нед с момента развития инсульта (на 3-30-й дни), 307 пациентам и в отсроченном периоде, более чем через 6 нед (на 33-117-й дни) - 334. В первом случае повторное ОНМК в течение 30 дней после операции наблюдалось у 4,8% больных, во втором случае - у 5,2%. Летальных исходов не было [8, 42].

В одной из работ [43] авторы затронули одну из сложных проблем каротидной хирургии - выполнение КЭ в остром периоде ИИ. Они сравнили 2 группы больных: 82 пациента, оперированных в первые 4 нед от начала инсульта, и 131 - в сроки, превышающие 4 нед. В остром периоде инсульта были оперированы больные без выраженного неврологического дефицита, в сознании, с очагом инфаркта мозга менее 3 см, отсутствием сопутствующего геморрагического повреждения мозговой ткани. Статистически значимых различий в результатах КЭ между группами не наблюдалось. Летальных исходов не было. Послеоперационные осложнения, такие как ТИА, малый инсульт и большой инсульт, составили 1,2% в первой группе пациентов, 1,4% - во второй.

Другие авторы [21] провели систематический обзор статей, посвященных срочной КЭ, за период 1980-2008 гг. Полученные данные свидетельствуют о том, что КЭ, выполненная в течение 2 нед от ТИА и развивающегося инсульта, дает лучшие долгосрочные результаты, чем отсроченные вмешательства. При систематическом анализе данных также была выявлена следующая закономерность: комбинированный риск неврологических и сердечно-сосудистых осложнений после срочной КЭ по поводу «нарастающей ТИА» и «инсульта в ходу» выше, чем ожидалось после плановой хирургии для пациентов со стабильными симптомами.

На основании результатов исследования CETS, представляющего собой по сути реанализ объединенных трех крупных исследований ECST, NASCET и VA, предложены следующие заключения [37]: риск развития инсульта после перенесенной ТИА является максимальным в первые 7 дней, а КЭ максимально эффективна в первые 2 нед после появления симптомов ОНМК. Результаты хирургического лечения пациентов с 50-69% стенозами ухудшаются, если операция проводится более чем через 12 нед от развития ИИ. Для женщин хирургическая профилактика ОНМК малоэффективна, если операция КЭ будет отложена на срок более 4 нед от возникновения неврологической симптоматики. «Срочная» хирургия/ангиопластика СА, вероятно, связана с незначительным увеличением периоперационного риска. Даже при высоком периоперационном риске (достигающем 10%) отсроченные результаты лучше, чем при отложенной операции.

Периоперационный риск неврологических и кардиальных осложнений несколько выше у симп­томных больных, оперированных на ранних этапах после возникновения неврологической симптоматики (4,2 против 1,0% в группе симптомных больных, оперированных позже 2 нед). Однако КЭ может быть выполнена с приемлемыми результатами у правильно отобранных пациентов в течение 2 нед после начала заболевания [43].

Инфаркт головного мозга, имеющийся у пациентов в предоперационном периоде и верифицированный методом компьютерной томографии (КТ), ведет к повышенному риску послеоперационного неврологического ухудшения после КЭ независимо от срока операции [44]. Поэтому пациенты с размягчением ткани головного мозга по данным КТ должны получать хирургическое лечение на ранней стадии развития симптоматики.

Ретроспективный анализ провела группа итальянских исследователей [38]. За период с января 2005 г. по декабрь 2009 г. было выполнено 62 КЭ во временном интервале в среднем 34,2±50,2 ч (в диапазоне 2-280 ч) после появления неврологических симптомов. Случаев смерти от комбинированного инсульта отмечено не было, также как и значительного ухудшения оценки по шкале инсульта NIHSS. Балльная оценка по NIHSS снизилась у всех больных с 7,05±3,41 при поступлении до 3,11±3,62 при выписке (p<0,01). Данных о новых ишемических поражениях ткани головного мозга получено не было.

Таким образом, пациентам с острым неврологическим дефицитом и высоким баллом нарушений по NIHSS ранняя операция не противопоказана.

В настоящее время рекомендуется лечение каротидного симптомного стеноза в сроки менее 2 нед от возникновения симптомов, чтобы минимизировать рецидив неврологических нарушений. Результаты исследований показывают, что уменьшение времени до операции не только снижает риск рецидива, но также может улучшить восстановление неврологических функций. При множественном регрессионном анализе каротидный стеноз был единственным независимым прогностическим фактором рецидива в течение 72 ч с учетом отношения рисков (ОР) 36,1; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,6-837,5; (р=0,03) и 7 дней (ОР 9,1; ДИ 1,1-79,2; р=0,05), с тенденцией к уменьшению на 14-е сутки (ОР 4,6; ДИ 0,9-22,8; р=0,06) [45]. Ранняя реконструкция СА и правильно подобранная медикаментозная терапия могут снизить высокий риск рецидива повторного нарушения мозгового кровообращения.