Инсульт является одной из основных причин смерти и инвалидизации населения. Заболеваемость и смертность от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в Российской Федерации увеличились за последние 10 лет более чем на 30% [1-4]. Ишемический инсульт развивается в 4-5 раз чаще геморрагического, а самой частой причиной ишемии является закупорка сосуда атеротромботическими массами, т.е. атеротромботический инсульт, эффективным способом профилактики которого является каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) [5-9].

Степень сужения брахиоцефальных артерий (БЦА) можно классифицировать следующим образом: гемодинамически незначимый стеноз (до 50%); выраженный стеноз (50-69%); субкритический стеноз (70-79%); критический стеноз (80-99%) и окклюзия (100%) [10-13]. Помимо наличия стеноза БЦА на риск развития инсульта влияют особенности структуры бляшки, наличие признаков изъязвления, кровоизлияния, отложений солей кальция, а также компенсаторные факторы центральной и церебральной гемодинамики [14-17].

Цель настоящего исследования - изучение особенностей церебральной и центральной гемодинамики у больных со стенотическими поражениями внутренних сонных артерий (ВСА) до и после реконструктивных операций с оценкой их клинической эффективности.

В исследование были включены 59 пациентов в возрасте 46-78 лет (средний - 60,97±7,65 года), 43 (72,9%) мужчины и 16 (27,1%) женщин, поступавших в отделение хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН и оперированных в период 2010-2012 гг. Причиной реконструктивных операций у этих пациентов стало атеросклеротическое сужение ВСА более 50%. У 35,6% пациентов стеноз был менее 70%, у 59,3% - более 70%, у 5,1% - окклюзия. Возраст пациентов с гемодинамически значимым стенозом (>70%) был в среднем на 3 года старше (58,2±7,9 и 62,5±7,2 года; p<0,05).

Поражения магистральных артерий головы (МАГ) в 87% случаев были сочетанными, лишь у 13% пациентов была поражена одна артерия (правая или левая ВСА). Одновременное поражение обоих каротидных бассейнов (бикаротидный стеноз) было выявлено у 45,8% пациентов, а артерий каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов - у 33,9%.

При двустороннем поражении ВСА операции КЭАЭ проводились в 2 этапа: на 1-м этапе выполнялась операция на стороне более выраженного и клинически более значимого стеноза ВСА, на 2-м - на контралатеральной ВСА. У 29 (49,2%) больных реконструктивные операции на МАГ были выполнены впервые; у 30 (50,8%) в указанный период был проведен 2-й этап операций на контралатеральной стороне. Ранее были выполнены КЭАЭ левой ВСА в 27,1% случаев (в том числе в 8,5% со стентированием), правой ВСА в 10,2% случаев (в том числе в 3,4% со стентированием). У 25,5% пациентов ранее были проведены операции на сердце, из них у 13,6% эти хирургические вмешательства сочетались с КЭАЭ.

Из 59 оперированных больных у 30 (50,8%) в анамнезе было однократное или многократное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в среднем за 15 мес до операций. Инфаркт мозга развился у 22 больных, транзиторные ишемические атаки (ТИА) - у 8 больных. У 29 (49,2%) ОНМК в анамнезе не было.

Всем больным при госпитализации и при выписке (на 10,5±3,8 сут) проводили комплексное обследование, включавшее сбор анамнеза и жалоб, клинико-лабораторное и инструментальное обследования, ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование сонных артерий, мониторирование артериального давления (АД), электрокардиографию (ЭКГ); эхокардиографию (ЭхоКГ), ангиографию. Нейропсихологическое обследование проводили с использованием краткой шкалы оценки психического статуса - Mini Mental State Examination (MMSE), Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (МоСA), теста рисования часов. Динамику двигательной активности оценивали по шкале Tinetti. Через 12-24 мес после выписки проводили оценку состояния пациентов с помощью интервью.

Статистическая обработка результатов проводилась с применением программы Microsoft Excel и пакетов статистического анализа данных Statistica 8.0 for Windows и SPSS 15.0 по стандартным критериям. Достоверными считали различия при p<0,05.

В ходе обследования было установлено, что все пациенты страдали артериальной гипертензией (АГ), 23 (39%) - сахарным диабетом, 30 (50,8%) - ИБС, стенокардией. У 30 (50,8%) пациентов в анамнезе был инсульт, у 16 (27,1%) - инфаркт миокарда. Результаты ангиографии показали, что помимо поражения БЦА у 51 (86,4%) пациента были поражены коронарные артерии, у 27 (45,8%) - артерии нижних конечностей; почечные артерии были стенозированы у 9 (15,3%) пациентов. Полученные данные свидетельствуют о мультифокальном атеросклерозе у большинства больных со стенозом ВСА. У пациентов, перенесших ОНМК, преобладали гетерогенные атеросклеротические бляшки с «плотным» или гиперденсивным компонентом (63,3%) случаев. Гомогенные гиперэхогенные бляшки были выявлены у пациентов без ОНМК в анамнезе (табл. 1).

Степень стеноза ВСА зависела от характера бляшки. Максимальный стеноз определялся при гетерогенных гиперэхогенных бляшках, минимальный - при гомогенных гипоэхогенных. Установлена достоверная корреляционная связь (r= –0,357; p<0,001).

Анализ показателей центральной гемодинамики выявил, что уровень максимального подъема значений систолического и диастолического АД был неразличим в группах пациентов, перенесших и не перенесших ОНМК в анамнезе, при этом он был достоверно ниже у лиц, которым ранее была выполнена КЭАЭ. Так, максимальные показатели систолического АД у пациентов, которым операция на БЦА была выполнена впервые, в среднем составили 193 мм рт.ст.; на 2-м этапе (повторная операция на контралатеральной ВСА) - 179 мм рт.ст. (p<0,05), диастолического АД - 112 и 99 мм рт.ст. соответственно (p<0,05). Анализ суточного мониторирования частоты сердечных сокращений (ЧСС) установил, что она была выше у пациентов без ОНМК в анамнезе и при первичной операции на МАГ (p<0,05).

Кроме того, было установлено, что проведенная ранее КЭАЭ на ВСА положительно влияла на показатели АД. Минутный объем крови был выше у пациентов, перенесших ОНМК, которым ранее был проведен 1-й этап профилактической операции (см. рисунок).

По данным ЭхоКГ, у пациентов, перенесших и не перенесших ОНМК, достоверных различий показателей насосной и сократительной функции мио­карда (конечный диастолический объем - КДО, конечный систолический объем - КСО, ударный объем - УО и фракция выброса - ФВ) выявлено не было, при этом зарегистрирована тенденция к более высокому уровню этих показателей при симптомном стенозе ВСА. У пациентов, ранее перенесших КЭАЭ, показатели по результатам ЭхоКГ были выше, при этом достоверно более высоким был процент ФВ, составивший в среднем 63%. У больных, которым впервые выполняли КЭАЭ, ФВ в среднем составила 57% (p<0,05). Кроме того, установлено снижение ФВ по мере нарастания степени стеноза ВСА (табл. 2).

Анализ показателей церебральной гемодинамики показал, что у пациентов с асимптомными и симптомными стенозами не было достоверных различий ни по степени стенозирующего поражения, ни по наличию деформаций ВСА. По данным УЗДГ, в предоперационном периоде скорость кровотока по ВСА на стороне стеноза была снижена более чем на 40%, значимых изменений показателей на позвоночных артериях зарегистрировано не было. В раннем послеоперационном периоде показатели кровотока по ВСА достоверно увеличивались, что говорит об эффективности реконструктивных операций.

Оценка когнитивных функций при госпитализации показала их снижение у 72% пациентов, при этом в 7% случаев была зарегистрирована деменция различной степени выраженности. Средний балл по шкале MMSE составил 27, по шкале MoCA - 26. Лишь у 11,9% пациентов балл по тесту рисования часов был максимальным, у 28,8% пациентов результат был 9 баллов, у 49,2% - 8 баллов; 7 баллов и ниже зарегистрировано в 10,2% случаев. Когнитивный дефицит сопровождался предъявлением жалоб на головную боль (75% пациентов), головокружение (67%), пошатывание при ходьбе (54%). В то же время жалобы на нарушение памяти и/или внимания предъявляли лишь 30,5% пациентов, что связано со снижением критики.

Проведение КЭАЭ положительно повлияло на состояние когнитивных функций. Увеличился в 1,5 раза процент пациентов, у которых к моменту выписки балл по MMSE достигал 28-30. Средний балл по MoCA составил 27, при этом в 1,5 раза (с 50,8 до 76,3%; p<0,05) увеличилось число пациентов, у которых оценка по данной шкале превышала 25 баллов. Указанные изменения коррелировали с достоверным регрессом жалоб на головную боль, головокружение, шум в голове и пошатывание при ходьбе (табл. 3, 4).

Анализ двигательной активности пациентов по шкале Tinetti выявил, что достоверно выше фоновая активность была у пациентов без ОНМК в анамнезе, а также у больных, которым КЭАЭ выполнялась впервые (p<0,05). У этих же пациентов наблюдалась положительная динамика когнитивных функций.

Поскольку важным аспектом профилактики сердечно-сосудистых заболеваний является лекарственная терапия, мы провели ее подробный анализ на разных этапах.

Так, пациенты без ОНМК в анамнезе более внимательно относились к назначениям врача, почти половина из них получала регулярно комплексную профилактическую терапию. Больные, перенесшие ОНМК, такую терапию получали лишь в 17% случаев, а в 27% вообще никаких лекарственных средств не принимали. Пациенты с симптомным стенозом ВСА до настоящей госпитализации достоверно реже (p<0,05) получали статины (56,7% без ОНМК и 37,9% с ОНМК в анамнезе), особенно в сочетании с антиагрегантами и антигипертензивными средствами.

По катамнестическим данным (наблюдение за 31 больным) (ТИА) (или, как трактовали некоторые пациенты, потеря сознания) были у 19,4% пациентов. Все случаи произошли через 13-15 мес после выписки (22,2% среди пациентов без ОНМК и 15,4% - с ОНМК в анамнезе; 16,7% - после 1-го этапа КЭАЭ, 21% - после 2-го этапа КЭАЭ). Госпитализированы в течение 12-17 мес после выписки 28% пациентов, в том числе в экстренном порядке в различные отделения (терапия, кардиология, неврология, хирургия) - 22% (38% пациентов с симптомным и 11,1% с асимптомным ОНМК). Ультразвуковое исследование или допплеровское сканирование МАГ в течение 12-24 мес после выписки было проведено лишь 61% пациентов.

У 55% изменений не выявлено, у 2 (6%) больных без ОНМК в анамнезе зарегистрирован рестеноз. В обоих случаях стеноз был менее 50%, а КЭАЭ этим больным была проведена впервые за 13 и 14 мес до этого.

Полученные данные позволили сформировать группу относительно неблагоприятного прогноза, в которую вошли пациенты с ТИА, экстренно госпитализированные в связи с тромбозом сосудов нижних конечностей, мерцательной аритмией, инфарк­том миокарда и рестенозом (25,8%). Корреляционный анализ выявил, что неблагоприятный исход чаще встречался у пациентов, перенесших 2-ю реконструктивную операцию на БЦА (r=0,509; p<0,01). Установлены корреляционные связи неблагоприятного прогноза с КСО (r= –0,539; p<0,01), числом пораженных МАГ (r=0,454; p<0,05), максимальным подъемом систолического АД в анамнезе (r= –0,430; p<0,05), систолическим АД при поступ­лении (r=0,428; p<0,05), временем после перенесенной КЭАЭ (r=0,414; p<0,05), курением (r=0,330; p<0,05), пульсовым давлением в дооперационном периоде (r=0,317; p<0,05) и степенью стеноза (r=0,291; p<0,05).

Достоверно на исход заболевания повлияла терапия статинами в комплексе с антиагрегантами и гипотензивными средствами. Среди пациентов с благоприятным катамнезом такую терапию получали 62,3%, а при неблагоприятном исходе - только 25% больных, что в 2,5 раза реже.

Комплаентность, т.е. приверженность пациентов к рекомендациям врача в течение 12-24 мес после операции, составила в среднем 60%, при этом наибольшей она была у пациентов с благоприятным исходом. Это подтверждает эффективность хирургической и комбинированной терапевтической первичной и вторичной профилактики и обусловливает необходимость приема статинов пациентами со стенотическими поражениями МАГ.

Проведенное исследование позволило сделать следующие выводы:

1. Изолированное стенотическое поражение ВСА выявлено у 13,6% пациентов, сочетанное поражение БЦА - у 86,4%. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий установлено у 91,1%, артерий нижних конечностей - у 45,8%. В 25,5% случаев до настоящей госпитализации уже были проведены операции на сердце. Наиболее выраженный системный атеросклероз наблюдался у пациентов, которым проведен 2-й этап КЭАЭ.

2. У пациентов, перенесших ОНМК, преобладали гетерогенные атеросклеротические бляшки с «плотным» или гиперденсивным компонентом (63,3%). Степень стеноза ВСА зависела от характера бляшки. Максимальный стеноз определялся при гетерогенных гиперэхогенных бляшках, минимальный - при гомогенных гипоэхогенных.

3. Показатели насосной и сократительной функций сердца были лучше у пациентов, которым был выполнен 2-й этап КЭАЭ. Процент ФВ у больных 2-го этапа составил в среднем 63%; после 1-го этапа - 56%. Отмечено снижение сократительной функции сердца по мере нарастания степени стеноза ВСА.

4. После КЭАЭ отмечались восстановление и нормализация кровотока в оперированной ВСА.

В раннем послеоперационном периоде случаев рестенозов не выявлено. Проведение КЭАЭ способствовало восстановлению интеллектуально-мнестических и двигательных функций. Наилучшая положительная динамика зарегистрирована при асимптомном стенозе ВСА.

5. Через 12-24 мес после КЭАЭ ТИА произошла у 12,9% (в вертебрально-базилярном бассейне), экстренная госпитализация в связи с инфарктом миокарда и тромбозом сосудов нижних конечностей потребовалась в 22,6% случаев, рестеноз наблюдался в 6,5% случаев. Кумулятивный неблагоприятный исход (ТИА, экстренная госпитализация, рестеноз) составил 25,8%.

6. Неблагоприятный исход коррелировал с числом пораженных МАГ, КСО сердца, АД, САД, временем после КЭАЭ, курением, степенью стеноза.

7. Максимальная эффективность, в том числе в отдаленном периоде, установлена при хирургическом лечении и комбинированной медикаментозной терапии (антиагреганты, гипотензивные средства и статины). Эффективность назначения статинов выразилась в снижении риска развития ОНМК до 20%, коррелируя с благоприятным исходом через 12-24 мес после КЭАЭ.