Проблема оптимизации преподавания вопросов алкоголизма в медицинских вузах заслуживает внимания по нескольким причинам. Прежде всего следует отметить, что «алкогольная проблема» в России стоит достаточно остро. Алкогольная интоксикация является одной из ведущих причин смерти населения (около ⅓ cмертей в молодом возрасте в связи с неумеренным потреблением алкоголя), усугубляющей демографический кризис и экономическую ситуацию в стране [8]. Прогнозируется дальнейший рост алкоголизации населения, омоложение потребителей, увеличение числа пьянствующих молодых людей и подростков [9]. В аспекте образования обращает на себя внимание мало учебных часов в программе, отводимых на изучение психических и поведенческих расстройств вследствие употребления алкоголя [5]. Кроме того, низкая грамотность врачей в области наркологии, затрудняющая диагностику наркологической патологии, ее лечение и профилактику [2], хотя до 40% общетерапевтических коек в больницах заняты больными алкоголизмом, а во фтизиатрических стационарах их, вероятно, еще больше [9]. Нельзя не отметить и относительно высокую распространенность алкогольной зависимости (АЗ) среди врачей [1, 11-13].

Ценной информацией для преподавания того или иного предмета, помогающей скорректировать учебный процесс по форме и содержанию, являются знания соответствующих представлений студентов. Рассмотрим их на примере алкоголизма.

Опрос студентов V курса медицинских вузов по вопросам алкоголизма до изучения наркологии показал невысокий уровень осведомленности об этом заболевании. На вопрос «какие психические расстройства (ПР) Вы знаете?», алкоголизм встречался в 4% ответов студентов, алкоголь как причина ПР - в 10,7%. Не считали алкоголизм ПР только 5% студентов, полагая, что это «дурная привычка», а не болезнь.

Основную информацию об алкоголизме более 80% респондентов получали главным образом из средств массовой информации и Интернета, от окружающих людей. Для сравнения, учебники и преподаватели фигурировали в 5-10% ответов, еще 10% указали на наличие алкоголизма у близких родственников. При этом на занятиях и лекциях на многих кафедрах медицинского вуза рассматривались различные аспекты влияния алкоголя на организм человека, но, как правило, преподаватели не выходили за рамки своего предмета, что способствовало формированию узкоспециализированных и разрозненных представлений о патологии, вызванной приемом алкоголя.

Ведущими причинами алкоголизма студенты считали стресс (51%), слабость характера и заниженную самооценку (37,6%), низкий уровень жизни, безработицу (34%), наследственность (15,2%), безделье (6,5%), депрессию и ПР (6,5%), неблагоприятное влияние окружающей среды (5,8%), воспитание (3,6%), прочие факторы (15,9%).

Патогномоничными симптомами алкоголизма, по мнению студентов, являлись: характерный внешний вид больного (изменение вида и цвета лица, носа, глаз), грязная одежда, состояние опьянения (запах алкоголя изо рта), агрессивное и/или неадекватное поведение, часто сопровождающееся галлюцинаторными феноменами, нарушениями сознания и/или энцефалопатией (деменцией), нарушения походки, движений и тремор, выраженная полиорганная патология. В 10-15% ответов фигурировали абстинентный синдром («похмелье») и расстройство личности (характера).

Отличительными признаками больных алкоголизмом в сравнении с употребляющими алкоголь людьми («бытовыми пьяницами»), помимо перечисленных выше, назывались: «постоянное (ежедневное) потребление спиртных напитков», так как «такой человек не может существовать без алкоголя»; «становится неадекватным»; «не считает себя больным»; «пропивает все свои деньги, имущество»; «не контролирует свое поведение после выпитого»; «не имеет работы, постоянного дохода». «Пьяницы», по мнению студентов, «пьют только по праздникам, либо не чаще одного раза в неделю, в умеренном количестве, работают, имеют больше денег, утром себя чувствуют намного хуже, чем больные алкоголизмом».

Для диагностики алкоголизма студентами более чем в 70% случаев назывались различные биохимические, генетические, инструментальные и психологические методы, тщательное соматическое и неврологическое обследование, определение алкоголя в крови. Клинический (психопатологический) метод упоминался всего в 25% анкет. Среди способов лечения лидировали «кодирование», гипноз, психотерапия, недифференцированное использование различных лекарственных средств. Условнорефлекторная и сенсибилизирующая терапия встречались примерно в 15% ответов.

Экспресс-опросы студентов (перед лекцией, занятиями), как правило, повышают заинтересованность и внимание учащихся к изучаемым вопросам.

Такие лекции должны быть прочитаны таким образом, чтобы стимулировать формирование профессионального интереса к предмету лекции у будущих врачей [4, 6]. Уже на второй лекции мы знакомим студентов с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления алкоголя. Это преследует цель помочь студенту с квалификацией синдромов АЗ и описанием психического статуса (истории болезни с выставлением синдромального диагноза). В частности, рассматриваются общие диагностические указания МКБ-10, связанные с потреблением алкоголя, острая интоксикация, неоднократное употребление с вредными последствиями, абстинентное состояние (синдром отмены) с психозом (без психоза), амнестический синдром.

В заключительной части лекции подводятся ее итоги, дается задание самостоятельно проработать вопросы, не освещенные в лекции (виды и степени опьянения, вопросы его экспертизы), также даются рекомендации по закреплению и практической отработке лекционного материала (прочитать фрагмент художественного произведения из хрестоматии, посмотреть фильм из списка, вспомнить/найти людей, страдающих алкоголизмом).

При изучении частной психиатрии во втором семестре читается лекция о клинических особенностях алкоголизма. С учетом мирового опыта исследования АЗ ее динамику формирования и развития алкоголизма целесообразно представить в виде рисунка.

Считаем оправданным выделение отечественными учеными не только трех основных стадий алкоголизма, представленных во всех учебниках психиатрии, но и переходных состояний, выделенных и описанных Н.Н. Иванцом и соавт. [7]. В зарубежных исследованиях такая стадийность не получила признания. Большое внимание в них уделяется количественным показателям потребления алкоголя, на их основе делаются заключения о трезвости, умеренном потреблении и различных формах злоупотреб­ления. Всех потребителей можно разделить на 4 группы (табл. 1).

Описанная выше детализация, по нашим наблюдениям, способствует лучшему пониманию студентами сущности формирования АЗ. Знакомство с понятием «доза» может в ряде случаев служить определенным ориентиром для профилактики пьянства и алкоголизма, о чем свидетельствуют зарубежные исследования [1]. При рассмотрении симптоматики на разных стадиях алкоголизма мы придерживаемся традиционных подходов отечественных ученых [7, 9].

Заключительным этапом учебного процесса, на котором проверяются и расширяются знания по АЗ, формируются профессиональные умения и навыки, являются практические занятия [4, 6]. Цель таких занятий - научить диагностировать различные стадии алкоголизма, овладеть принципами лечения и профилактики.

Занятие начинается с предварительного тестового контроля, который позволяет оперативно выявить базисные знания студентов. Мы практически не используем тестовые задания с единственным ответом из пяти, так как их относительно тяжело составить, главным образом, из-за трудности подбора четырех надежных дистракторов. Эти тестовые задания носят репродуктивный характер (узнавание ранее изученного материала) деятельности студентов, что не позволяет наращивать их сложность и формировать клиническое мышление будущих врачей.

Наш многолетний опыт использования тестовых заданий свидетельствует, что вопросы с множественными ответами «верно/неверно», на соответствие, сравнение и противопоставление достаточно просты для составления. Процент правильных ответов в среднем составляет около 50 за счет исключения случайного угадывания правильного ответа студентами. С отличниками учебы и особо одаренными студентами мы используем тесты на определение причинной зависимости как наиболее соответствующие уровню их учебных притязаний [4].

После проверки тестовых заданий с помощью эталонов ответа, которые имеются только у преподавателя, определяется степень готовности группы к занятию. Если большинство студентов не готовы, начинаем объяснение, используя различные технические средства обучения, схемы ориентировочной основы деятельности, ментальные карты, логико-дидактические схемы.

Далее переходим к решению ситуационных задач [6]. Вначале всей группой обсуждается одна из наиболее стандартных задач (вторая стадия алкоголизма), далее каждый студент решает самостоятельно одну задачу с письменным оформлением своего ответа. Неправильно решенные задачи (табл. 2) разбираются всей группой.

На следующем этапе занятия студенты в парах работают с больным в отделении. При этом они используют схему истории болезни, методические указания кафедры, содержащие простейшие психологические методики для обследования основных психических процессов (внимания, мышления, памяти и т.д.). Обсуждение хода курации проводится преподавателем со всей группой. В случае не вполне удовлетворительных результатов усвоения темы студенты решают обучающие клинические задачи.

Считается, что в память человека закладывается около 90% того, что он выполняет самостоятельно, до 50% увиденного и 10% услышанного [4]. Поэтому СРС следует рассматривать как качественную характеристику учебного процесса.

По теме «Алкоголизм и алкогольные психозы» студенты в домашних условиях должны заполнить несколько дифференциально-диагностических мат­риц и усвоить их. Пример такой матрицы приведен в табл. 3.

В первом семестре студенты заполняют матрицу (сопоставительную таблицу) нарушений психических процессов в группах ПР (алкоголизма). Например, к особенностям нарушений восприятия при алкогольных психозах относятся истинные галлюцинации со всеми отличительными для них характеристиками (зоопсии, алкогольного и демонического содержания), симптомы Липмана, Рейхардта, Ашаффенбурга; гипестезии, анестезии при алкогольной полинейропатии; нарушения памяти - синдром Корсакова и т.д.

По теме алкоголизм в методическую разработку СРС включены еще 10 тестов, с помощью которых студент может подсчитать свой индивидуальный балл усвоения учебного материала (если число правильных ответов меньше 7, тема усвоена недостаточно и должна быть разобрана им заново).

Описанная СРС не только дисциплинирует их работу, но и способствует повышению мотивации учения, самооценки и уверенности в своих знаниях. Особое внимание студентов мы обращаем на термины и работу с ними.

В нашем предыдущем исследовании [3] было показано, что для демонстрации больных алкоголизмом можно использовать как отрывки фильмов, так и фильмы целиком. Но в любом случае после их просмотра должно быть обсуждение их содержания студентами и преподавателем.

Кроме традиционного разбора симптомов, синдромов, стадий алкоголизма, квалификации состояния по МКБ-10 можно формировать вопросы-темы для дальнейшей дискуссии (самостоятельного из­учения, учебно- и научно-исследовательской работы студентов):

1. Какие симптомы и синдромы АЗ имеются у героя(ев)? Оценить, если возможно, их динамику.

2. Чем отличаются симптомы и синдромы у героя фильма от описания их в учебнике? Каких признаков АЗ не хватает, каких избыточно и они создают «информационный шум», какие показаны неверно?

3. Поставить диагноз (по МКБ-10). С учетом видоизменения и смены симптомов и синдромов АЗ, их последовательности какой прогноз можно сделать?

4. Какие дополнительные данные из анамнеза нужно получить для уточнения диагноза АЗ?

5. Какие сведения являются противоречивыми (частично неверными)? Исключить противоречия.

6. Наметить план лечения, меры профилактики.

Нередко в художественных фильмах демонстрируется ситуация-задача, допускающая лишь вероятностное решение, что очень характерно для наркологии и медицины в целом. Педагог в этом случае должен побуждать студентов к рассуждениям, установлению логических связей с точной ориентацией обоснования на утверждение и их взаимозависимость [4]. Важно подчеркивать, что к вероятностным решениям (так называемое «неуточненное расстройство» по МКБ-10) в клинике следует прибегать в крайних случаях, наиболее часто - при работе с неполной медицинской документацией и при невозможности обследовать больного из-за его отсутствия [6].

В фильмах четко не различаются понятия «алкоголизм» и «пьянство». Алкоголиками в них называют всех лиц, употребляющих алкоголь (в зарубежных фильмах это иногда можно объяснить погрешностями перевода на русский). Чаще всего демонстрируются клинические проявления второй стадии алкоголизма, патологическое влечение к алкоголю (сильная потребность или необходимость принимать алкоголь, по МКБ-10); прогрессирующий отказ от альтернативных интересов в пользу употребления алкоголя; увеличение времени на его приобретение и прием или восстановление после его действия; продолжение алкоголизации, несмотря на очевидные вредные последствия; реже - утрата количественного и ситуационного контроля за потреб­лением алкоголя; абстинентный синдром; признаки повышения толерантности. Однако все признаки АЗ показываются редко (исключение составляет фильм «Потерянный уикенд»).

Нечасто в фильмах демонстрируются алкогольные психозы. Дифференциальная диагностика между алкогольным делирием и алкогольным галлюцинозом представляет определенные трудности из-за отсутствия многих кардинальных признаков в пользу того или иного психоза, неразвернутой клинической картины у героев фильма. Соматические последствия употребления алкоголя, как правило, не демонстрируются, о них упоминается в тех фильмах, где герои посещают реабилитационные центры и слушают лекции о вреде алкоголя [3].

По мнению зарубежных ученых, художественные фильмы повышают интерес и мотивацию студентов к изучению наркологии, улучшают посещаемость занятий [10, 14-16]. Они идеально подходят для повторения и закрепления изученного материала, а также проверки уровня знаний учащихся [3]. Однако даже удачно подобранные художественные фильмы не могут заменить работу студента с больным, отработку навыков беседы, наблюдения и его обследования с последующим написанием истории болезни.

Рассмотрение этих вопросов в высшей медицинской школе нам представляется чрезвычайно важным. При этом было бы целесообразным предусмотреть межкафедральную интеграцию их преподавания (внутри дисциплин одного курса и между курсами обучения) путем создания соответствующей программы в каждом вузе, с ее отражением в учебных планах занятий и лекций, разработкой соответствующих научно-методических рекомендаций. Такая интеграция могла бы способствовать развенчанию мифов об алкоголизме и пьянстве, направив образовательный процесс на выработку у студентов правильного отношения к сохранению здоровья пациентов и формированию не только у них, но и у врачей здорового образа жизни.

Улучшению знаний у будущих врачей в области наркологии, по нашему мнению, будут способствовать активные методы обучения (деловые клинические игры), учебные мультимедийные модули, учебно- и научно-исследовательские работы студентов, внедрение в учебный процесс художественных литературных произведений и фильмов на основе личностно-ориентированного подхода к высшему медицинскому образованию.