Понятие и распространенность хронической послеоперационной боли

Хроническая послеоперационная боль (ХПБ) — это боль, которая развивается после хирургического вмешательства, длится не менее трех месяцев и не имеет взаимосвязи с ранее существующей болью или иными причинами [1]. ХПБ может быть непосредственным продолжением острого послеоперационного болевого синдрома или развиться после бессимптомного периода [2]. Для хронической боли, и ХПБ в частности, в еще большей степени актуализируются ключевые биопсихосоциальные концепции, которые следует использовать при формировании комплексных программ лечения и реабилитации пациентов с ХПБ [3, 4].

Частота развития ХПБ составляет от 30 до 70% для пациентов хирургического профиля в зависимости от типа хирургического вмешательства, эффективности раннего послеоперационного обезболивания и наличия факторов риска хронизации послеоперационной боли [5].

Первые работы, актуализировавшие проблему ХПБ, были опубликованы в 1998 г. [6], и с того времени мы видим неуклонный рост частоты формирования ХПБ ввиду глобального постарения населения, расширенной возможности оказания хирургической помощи пожилым пациентам и больным с отягощенным соматическим анамнезом, а также вследствие активного развития хирургических технологий и анестезиологического обеспечения. В последние годы значимость этой проблемы подтверждают актуальные результаты систематических обзоров с мета-анализом. Так, E.O. Bayman и соавт. в 2014 г. в журнале «Боль» опубликовали результаты метаанализа по распространенности ХПБ среди пациентов торакальной хирургии — 57% респондентов имели ХПБ через 3 и 47% — через 6 мес после операции [7]. Недавний систематический обзор и метаанализ (2020 г.), также нашедший свое отражение в статье в журнале «Боль», с участием 297 612 пациентов, включенных в 187 рандомизированных клинических исследований (РКИ), демонстрирует формирование ХПБ у 46% пациенток, перенесших мастэктомию. Авторы подчеркивают тот факт, что каждая третья из них (27%) имели боль высокой и умеренной интенсивности [8]. Вариабельность частоты формирования ХПБ в различных исследованиях высока в связи с неоднородностью критериев включения, методов и сроков оценки ХПБ, но совершенно очевидно, что любое хирургическое вмешательство может повлечь за собой развитие устойчивого болевого ощущения в отдаленном периоде. Использование методов малоинвазивной хирургии, амбулаторных хирургических вмешательств, которые являются менее тяжелыми, ассоциированы с меньшим повреждением тканей и психологической дезадаптацией для пациентов, не уменьшают частоты развития ХПБ [10, 11]. Наибольшее число работ по ХПБ касаются вопросов распространенности, анализа факторов риска ХПБ, а также медикаментозной терапии. Работ в области реабилитации и профилактики ХПБ значительно меньше [12—14].

Феномен ХПБ обусловлен прежде всего дисфункцией ноцицептивной и антиноцицептивной систем с дефицитарным обеспечением последней, что позволяет отнести ХПБ в категорию заболеваний, обусловленных центральной сенситизацией. Наличие невропатического компонента боли в еще большей степени актуализирует дисфункциональную составляющую ХПБ и повышает центральную сенситивность. ХПБ в международной классификации болезней (МКБ) XI пересмотра внесена как самостоятельная форма болезни, что в еще большей степени актуализирует ее как проблему современной хирургии, неврологии, профилактической и реабилитационной медицины.

ХПБ является сложным многокомпонентным хроническим болевым феноменом, а невропатические дескрипторы, такие как гиперальгезия, дизестезия и аллодиния значительно утяжеляют страдания пациентов и способствуют формированию резистентной к лечению боли [15].

В этой связи формирование адаптивных стратегий восстановления качества жизни и здоровья для пациентов с ХПБ становится приоритетным направлением развития современной хирургии, неврологии, реабилитологии и медицины в целом.

Рефлексотерапия является одним из наиболее широко востребованных направлений немедикаментозного лечения, профилактики обострений и прогрессирования хронических заболеваний и используется во многих клинических дисциплинах. Основой такой популярности является формирование при применении методов рефлекторных воздействий комплекса саногенетических реакций организма, обеспечивающих увеличение его функциональных резервов, восстановление нарушенных механизмов регуляции отдельных органов, функциональных систем и организма в целом к неблагоприятному действию повреждающих факторов [16—18]. В этой связи применение методов иглорефлексотерапии для коррекции истощенной антиноцицептивной системы, подавления периферической болевой стимуляции и центральной сенситизации в итоге является гармоничным и патогенетически обоснованным методом воздействия. Учитывая значимость биопсихосоциальной концепции в поддержании паттерна ХПБ, иглорефлексотерапия, обладающая мощным вегетонормализующим действием, уменьшает степень катастрофизации боли, неадаптивности стратегий ее преодоления и повышает эффективность лечения пациентов с ХПБ в целом.

Применение иглорефлексотерапии для профилактики ХПБ целесообразно с первых дней хирургического вмешательства. Так, Британский журнал анестезиологии приводит результаты оценки эффективности рефлексотерапии у 1166 пациентов из 15 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). При наличии контрольных групп (в которых осуществляли «фиктивную акупунктуру») авторы оценивали ее эффективность в челюстно-лицевой хирургии, при эндопротезировании крупных суставов, спинальной, колопроктологической, торакальной и стоматологической хирургии. В 6 из 15 РКИ применяли методы электропунктуры, классическая иглорефлексотерапия была использована в 4 РКИ, аурикулотерапия — в 3 исследованиях и по одному РКИ касались методов акупрессуры и аппликационной рефлексотерапии (локально использовали пластырь с капсаицином). Проведенный систематический обзор демонстрирует не только уменьшение интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) раннем послеоперационном периоде (что является значимым предиктором формирования ХПБ), но и выраженный опиоидсберегающий эффект: снижение потребления опиоидов на 21, 23 и 29% через 8, 12 и 72 ч после операции соответственно. Авторы указывают на неоднородность исследований и необходимость проведения крупномасштабных, тщательно спланированных РКИ для определения оптимальных протоколов (сроки, методы, кратность и продолжительность) рефлекторных воздействий для пациентов хирургического профиля [19].

Систематический обзор с метаанализом 2016 г. включил 13 РКИ, анализировавших эффективность рефлексотерапии для обезболивания в послеоперационном периоде. Исследовали эффективность иглорефлексотерапии, чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС) и электроакупунктуры, используя ВАШ и количество потребляемых опиоидов в первые сутки после операции. Использование иглорефлексотерапии и ЧЭНС демонстрировали обезболивающий эффект в 1-й день после операции (пациенты основных групп имели меньшие показатели интенсивности боли по ВАШ в сравнении с контрольными группами, p<0,001). Результаты в подгруппе электроакупунктуры были сопоставимыми с группой контроля (p=0,116), а использование ЧЭНС позволило добиться выраженного опиоидсберегающего эффекта по сравнению с группой контроля (p<0,001), в то время как акупунктура и электроакупунктура не влияли на потребление опиоидов в первые сутки для достижения адекватного обезболивания [20].

Еще один крупный метаанализ (39 РКИ с участием 2391 пациента) оценивал эффективность следующих воздействий с целью обезболивания после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов: непрерывное пассивное движение в суставе, активную лечебную физкультуру, криотерапию, физиотерапию и иглорефлексотерапию. Результатом этой работы был вывод об эффективности иглорефлексотерапии и физиотерапевтического лечения в отношении интенсивности боли и потребления опиоидов [21].

Использование методов рефлекторного обезболивания в раннем послеоперационном периоде уменьшает интенсивность острой боли, количество анальгетиков для достижения адекватного обезболивания, и, как следствие, вероятность проявления их побочных эффектов. Методы рефлекторных воздействий нивелируют функциональные нарушения (парез кишечника, задержка мочи, нарушения дыхания и другие расстройства), что также способствует более ранней реабилитации пациентов после хирургических вмешательств [22].

Чрескожная электронейростимуляция на сегодняшний день представляет собой доступный и неинвазивный способ лечения послеоперационной боли. Многомерность эффектов ЧЭНС опосредуется центральными и периферическими механизмами воздействия. На уровне центральной нервной системы ЧЭНС активирует сенсорные афференты малого диаметра (нервные волокна Aδ), которые, в свою очередь, активируют тормозные нисходящие болевые системы, снижая ощущение боли. Периферические эффекты ЧЭНС обусловлены активацией сенсорных афферентов большого и малого диаметров, что тормозит поступление ноцицептивной стимуляции в центральную нервную систему, когда вместо боли пациент ощущает парестезии, вызванные ЧЭНС. Есть ряд работ, доказывающих опосредованное влияние ЧЭНС на µ-опиоидные, 5-гидрокситриптаминовыми (HT)-1 и 5-HT-2 рецепторами, особенно при использовании низкочастотной электрической активности. Применение методики возможно с первых часов послеоперационного лечения и до полного купирования боли на всех этапах в случаях ее хронизации. Это эффективный и безопасный инструмент в системе мультимодального периоперационного обезболивания [23].

Являясь неинвазивной методикой, ЧЭНС представляет собой адекватную альтернативу или дополнение к факмакологическому обезболиванию, позволяя уменьшить количество и длительность потребляемых анальгетиков. Кроме обезболивающего эффекта ЧЭНС способствует улучшению трофики тканей, благодаря улучшению кровотока и нормализуя обменные процессы в тканях, уменьшая отечность и воспалительные изменения, что наряду с обезболивающим эффектом важно для пациентов хирургического профиля [24].

Так, метаанализ использования ЧЭНС в раннем послеоперационном периоде у 472 пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава демонстрирует снижение интенсивности боли в раннем послеоперационном периоде, при меньшем потреблении опиоидов. Включение ЧЭНС в схему мультимодального обезболивания, позволило и уменьшить количество побочных эффектов, связанных с опиоидным обезболиванием [25].

Заключение

Таким образом, проблема послеоперационной боли на протяжении последних десятилетий не только не утрачивает своей актуальности, но и демонстрирует ее большую медицинскую и социально-экономическую значимость. Боль в раннем послеоперационном периоде и ХПБ значимо дезадаптирует пациента в повседневной жизни и ограничивает его жизнедеятельность. Использование мультимодальных схем лечения острой и ХПБ с применением рефлекторных методов обезболивания не только повышает его эффективность, но и способствует более полноценному физическому восстановлению, снижает уровни страха, тревоги и депрессии, повышая реабилитационный потенциал на всех этапах послеоперационного лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.