Введение
Хронические воспалительные заболевания лимфоидного глоточного кольца являются наиболее частыми в структуре хронических заболеваний носоглотки у детей. Аденоиды (гипертрофия глоточной миндалины) и аденоидиты (воспаление глоточной миндалины) — болезни преимущественно детского возраста, которыми страдают 45—62% обратившихся к оториноларингологу детей дошкольного и младшего школьного возраста. Заболеваемость среди детей в возрасте до 14 лет составляет 15,3—16,1 на 1000. Наиболее часто болезни глоточной миндалины наблюдают у детей от 3 до 7 лет (33,9—37,0 на 1000), наиболее редко — в возрасте 10—14 лет (3,9—5,2 на 1000) [1].
Поддерживающий хронический насморк и затрудняющий носовое дыхание хронический аденоидит способствуют уменьшению сопротивляемости ребенка к внешним раздражителям, что приводит к развитию многих хронических заболеваний: синуситов, тонзиллита, отитов, поражений бронхолегочной системы, сердечно-сосудистой патологии и др. [2]. Хронические очаги воспаления в носоглотке изменяют иммунобиологическую реактивность детского организма и обусловливают развитие вторичных иммунопатологических состояний и иммунной недостаточности [3].
Известные стандартные консервативные методы лечения детей с заболеваниями лимфоидного глоточного кольца недостаточно эффективны и обладают нежелательным побочным действием [4]. Проведение аденэктомии рекомендуется назначать только после неэффективности проведенного терапевтического лечения, к тому же для этого метода установлен ряд противопоказаний [1].
Необходимо внедрять новые, более эффективные и щадящие методы, в частности, лазерную терапию (ЛТ), широко применяемую в России при заболеваниях ЛОР-органов как у взрослых, так и у детей [5, 6]. Более 20 лет назад авторами настоящей статьи были разработаны красные импульсные лазеры и продемонстрирована высокая эффективность их использования в андрологии и урологии [7], акушерстве и гинекологии [8], дерматологии [9], неврологии [10], оториноларингологии [11], пульмонологии [12], стоматологии [13], хирургии и эндокринологии [14].
В связи с тем, что в России ЛТ разрешена для лечения ЛОР-больных, как взрослых, так и детей [1, 15], метод достаточно активно применятся специалистами, однако вопрос с оптимизацией параметров методики, в частности, выбора длины волны низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) и режима работы лазера, а также методики освечивания, по-прежнему актуален.
Цель исследования — сравнение эффективности лазеров непрерывного и импульсного режимов работы красного (длина волны (λ) 635 нм) и инфракрасного (ИК) (λ=904 нм) диапазона при лечении детей с заболеваниями лимфоидного глоточного кольца.
Материал и методы
Представлены результаты лечения детей с заболеваниями лимфоидного глоточного кольца в поликлинических условиях с применением стандартных методик ЛТ (по локализации, технике исполнения и времени лазерного освечивания) с использованием разных лазеров от аппарата лазерного физиотерапевтического «Лазмик» (Рег. уд. №РЗН 2015/2687 от 25.05.15; Научно-исследовательский центр «Матрикс», Россия, Москва) в течение 3 лет (табл. 1).
Таблица 1. Параметры лазерного излучения
| Тип излучающей головки | Оптический диапазон | Длина волны (l), нм | Режим работы | 1ИМ | 2F, Гц | 3t, нс | 4СМ, мВт |
| ЛО-635-5 (1-я группа) | Красный | 635 | Импульсный | 5 Вт | 80 | 100 | 0,04 |
| ЛО-904-10 (2-я группа) | Инфракрасный | 904 | Импульсный | 5 Вт | 80 | 100 | 0,04 |
| КЛО-635-15 (3-я группа) | Красный | 635 | Непрерывный | 15 мВт | — | — | 15 |
Примечание. 1 — импульсная (пиковая) мощность лазерного излучения; 2 — частота повторения импульсов; 3 — длительность световых импульсов (100 нс=10–7 с); 4 — средняя мощность лазерного излучения (рассчитывается по формуле: ИМ∙F∙t).
Дети были разделены на группы в зависимости от применяемого лазера. Всего в исследование были включены 214 детей разного возраста и пола приблизительно в равных соотношениях по полу и возрасту, а также степени аденоидита по всем группам. В основные группы вошли 163 ребенка, которым проводили ЛТ: 1-я группа — 52 пациента; 2-я группа — 56; 3-я группа — 55. В контрольную группу был включен 51 больной, которому ЛТ не применяли. В табл. 2 представлено распределение детей по возрастным группам, которое важно с точки зрения этапов формирования иммунной системы.
Таблица 2. Распределение детей, прошедших курс лазерной терапии, а также стандартное лечение, по возрасту и полу
| Возраст, лет | Пол, абс. | Всего, абс. | % от общего числа | Соотношение числа детей с аденоидитом I/II степени | |
| мужской | женский | ||||
| 1—6 | 41 | 29 | 70 | 32,71 | 49/21 |
| 7—11 | 45 | 33 | 78 | 36,45 | 52/26 |
| 1—15 | 39 | 27 | 66 | 30,84 | 35/31 |
Критериями включения в исследование являлись: возраст от 1 года до 15 лет; наличие острого, подострого и хронического аденоидита с гипертрофией аденоидов I и II степени, развившегося на фоне часто повторяющихся ОРВИ или после перенесенной более жесткой инфекции (скарлатина, корь, ветряная оспа и т.п.).
Критерием невключения служило наличие в анамнезе неоднократной аденотомии (2 раза и более), вследствие возможного рубцового сужения просвета носоглотки, приводящего к затруднению дыхания через нос.
Критериями исключения являлись: отказ родителей от предлагаемого способа лазерного лечения, ОРВИ; наличие III степени заболевания. Лечение детей с хроническим аденоидитом с гипертрофией аденоидов III степени проводили, но оно было индивидуальным и комплексным, включающим различные методы, что не позволило выделить роль именно ЛТ, тем более в разных вариантах. Поскольку ЛТ, как известно, не имеет противопоказаний, в том числе по возрасту, другие исключения отсутствовали.
Основной целью исследования было сравнение эффективности двух режимов: импульсного (1-я и 2-я группы) и непрерывного (3-я группа), а также спектральных диапазонов (λ=635 и 904 нм). Экспозицию во всех случаях выбирали оптимальную для детей (от 0,5, 1 и 2 мин), меньшую экспозицию применяли для меньшего возраста по группам (см. табл. 2), согласно известным рекомендациям [5, 16].
Зоны и методики воздействия также хорошо известны и стандартизованы. Воздействие проводили наружно стабильно для импульсного режима (1-я и 2-я группы) через зеркальные насадки ЗН-35 в проекцию патологического очага и внутриполостным освечиванием с использованием специальных световодных насадок (комплект Л-1-1) при использовании непрерывного лазера (3-я группа).
ЛТ проводили ежедневно в рабочие дни, на полный курс лечения, состоящего из 10 процедур, потребовалось 12 календарных дней. У всех пациентов ЛТ осуществляли на фоне стандартного лечения (антибактериальные средства, противовоспалительные и антигистаминные препараты, иммуномодуляторы), согласно обязательному требованию регламентов.
В 4-й (контрольной) группе детям было назначено только стандартное лечение без применения ЛТ. Однако чтобы избежать влияние психологического фактора, в 4-й группе проводили наружное освечивание некогерентным красным светом (СИД-головка МСО3, λ=635 нм, мощность 15 мВт).
Все пациенты проходили клиническое и функциональное обследование, включающее сбор жалоб и анамнеза, объективный осмотр ЛОР-органов, эндоскопический осмотр носоглотки.
При анализе результатов исходили из того, что главным критерием оценки целесообразности и эффективности применения ЛТ в лечении является клинический ответ в виде положительной динамики ликвидации негативных проявлений и характер течения заболевания. Оценивали интенсивность проявления симптомов заболевания (проявления отсутствуют — 0 баллов; минимальные проявления — 1 балл; умеренные — 2 балла; явно выраженные — 3 балла), сроки уменьшения и исчезновения патологических проявлений, катамнез.
Улучшение динамики клинического состояния подтверждали с помощью сравнения данных анамнеза и жалоб (объем дыхания носом, наличие ронхопатии, кашель после сна, потливость головы и шеи, одутловатость лица, бледность кожных покровов лица, синюшность под глазами), а также по результатам осмотра (обильное количество слизи в полости носа, стекание слизи из носа по задней стенке глотки).
Для анализа полученных данных использовали программу Microsoft Office Excel (2007) и программу статистической обработки данных SPSS (версия PASW Statistics 18.0.0). Качественные показатели сравнивали с использованием критерия Краскела—Уоллиса и χ2 Пирсона. Статистически значимые различия показателей, определенных непараметрическими методами, считали подтвержденными при уровне значимости p<0,05.
Результаты
Сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных показал достоверно лучшие результаты в 1—3-й группах по сравнению с контрольной группой. Наибольший лечебный эффект отмечен у больных, которым ЛТ проводили с использованием импульсного НИЛИ красного спектра (λ=635 нм).
Такие симптомы, как выделения из носа, кашель, затруднение носового дыхания, храп, в 1—3-й группах заметно уменьшались уже на 4—5-е сутки лечения (p<0,05). В контрольной группе аналогичная динамика отмечалась к 8—10-м суткам (рисунок).
Выраженность симптомов аденоидита.
а — до лечения; б — после 4—5 сут лечения; в — после 8—10 сут лечения; г — динамика (доля больных с отсутствием выраженного результата лечения, %).
Более быстрая нормализация клинических показателей была зарегистрирована у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й и 3-й группами, у большинства пациентов 1-й группы уже после 3—5 процедур ЛТ были зафиксированы улучшение носового дыхания, уменьшение выделений из носа, уменьшение кашля и храпа. Во 2-й и 3-й группах аналогичные положительные изменения наблюдались после 6—7 процедур ЛТ, а в контрольной группе — только к 10-м суткам лечения.
При контроле состояния носоглотки на 4—5-е сутки после начала лечения у пациентов 1-й группы были отмечены значительное уменьшение гиперемии, заметная тенденция к уменьшению отека аденоидных вегетаций и уменьшению отделяемого, которое приобретало преимущественно слизистый характер. У пациентов 2-й и 3-й групп на 4—5-е сутки гиперемия аденоидов также уменьшалась, однако отек, количество и характер выделений изменялись заметно меньше, чем в 1-й группе. В контрольной группе положительная динамика по совокупности симптомов была заметно хуже (в среднем на 30%). На 8—10-е сутки у большинства пациентов в 1—3-й группах отсутствовала гиперемия слизистой оболочки носа и носоглотки, количество отделяемого в носоглотке и отек аденоидных вегетаций были минимальными, увеличился просвет носоглотки. В контрольной группе достаточно выраженные проявления аденоидита сохранялись у большинства пациентов.
После 10 сут лечения выраженность симптомов аденоидита (остаточный кашель, выделения из носа, храп и затруднение носового дыхания) в 1—3-й группах была значительно меньше, чем в контрольной группе. В 1-й группе значимые гиперемия и отек аденоидов сохранялись у 7 пациентов, во 2-й группе — у 9, в 3-й группе — у 12, а в контрольной — у 24 детей. Полученные данные были систематизированы и оценены по балльной системе.
На диаграмме (см. рисунок) видно, что в 1—3-й группах самая быстрая положительная динамика наблюдалась у пациентов 1-й группы, самая медленная — у пациентов 3-й группы. В контрольной группе положительные изменения наступали на 5—6 сут позже, чем в 1-й группе, и на 3—4 сут позже, чем в 3-й.
У 45 детей (6 — в 1-й группе, 5 — во 2-й группе, 12 — в 3-й группе, 22 — в контрольной группе) лечение оказалось недостаточно эффективным. При незначительном остаточном или отсутствующем воспалении в носоглотке сохранялись в той или иной степени затруднение носового дыхания, храп, гнусавость. При контрольном осмотре через 1—3 мес после окончания курса лечения все эти пациенты отметили, что носовое дыхание оставалось затрудненным. При осмотре больных были выявлены гипертрофированные аденоиды II—III степени и сужение просвета носоглотки, причем у 11 пациентов наблюдали сопутствующее обострение хронического синусита, у 2 детей — острый риносинусит, у 5 детей — обострение аллергического ринита. Этим пациентам была рекомендована аденотомия после соответствующего лечения обострений синусита и аллергического ринита.
В отношении аденотомии необходимо подчеркнуть, что у детей после курса ЛТ любым из трех описанных выше вариантов методики была отмечена менее выраженная геморрагия во время и после проведения аденотомии, а также существенно сокращались сроки послеоперационной реабилитации.
Достоверных различий по возрастным группам не выявлено, что лишний раз подтверждает неспецифичность ЛТ, способность НИЛИ воздействовать на все звенья иммунной системы независимо от возраста пациента.
Обсуждение
Полученные в настоящем исследовании результаты в части стандартного лечения в целом коррелируют с данными других авторов, которые в консервативном лечении детей с аденоидитом применяли современные фармакологические средства лечения [4], при использовании непрерывного НИЛИ красного спектра (λ=635 нм, мощность 10 мВт) [17—19] и импульсного ИК НИЛИ (λ=904 нм, мощность 5 Вт) [17]. Вышесказанное подтверждает необходимость обязательного включения физиотерапевтических методов (не только ЛТ, но и лазерофореза, ингаляций, ультразвука и др.) в стандартные схемы консервативного лечения при аденоидите.
Механизмы биомодулирующего действия НИЛИ при заболеваниях глоточной миндалины у детей и других заболеваниях ЛОР-органов достаточно хорошо изучены.
ЛТ у детей с аденоидитом стимулирует и нормализует функциональную активность фагоцитов, что проявляется в нормализации абсолютного и относительного количества нейтрофилов, восстановлении потенциала нейтрофильных гранулоцитов в НСТ-тесте, повышении функционального резерва, усилении поглотительных способностей и фагоцитарного числа нейтрофилов, способствует восстановлению нормоценоза на поверхности аденоидных вегетаций [18].
Важнейшим результатом исследований является обоснование принципов оптимизации спектрально-энергетических параметров методики ЛТ. Большинство специалистов полагают, что поскольку красное НИЛИ (λ=635 нм) значительно сильнее поглощается в коже, то проводить им освечивание в ЛОР-практике можно только с использованием специальных световодов, тогда как ИК НИЛИ (λ=800—905 нм) можно освечивать через кожу. Однако это заблуждение, поскольку основную роль играет импульсный режим работы, эффективность которого намного выше [20, 21].
Необходимо обратить внимание на значения средней мощности НИЛИ, которая в сотни раз меньше при импульсном режиме работы, эффективность которого при одинаковой длине волны (λ=635 нм) настолько выше непрерывного режима, что лечебное действие происходит даже без использования световодов, при наружном чрескожном освечивании [20].
Заключение
Показана большая эффективность импульсного НИЛИ по сравнению с непрерывным режимом, в наибольшей степени красного спектра (λ=635 нм, импульсный режим, мощность 5 Вт), которое позволяет не только быстрее достигать улучшения состояния ребенка, но и проводить освечивание НИЛИ чрескожно, без использования специальных световодов, требующих стерилизации и быстро приходящих в негодность.
Участие авторов: концепция, дизайн исследования и сбор материалов — А.Н. Наседкин; статистическая обработка, анализ полученных данных, написание текста и редактирование — С.В. Москвин.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.