Введение

Сосудистые заболевания головного мозга — одна из ведущих причин инвалидизации и смертности населения во всем мире. В ряде исследований отмечается тенденция к увеличению частоты данной патологии, особенно у лиц пожилого возраста [1, 2]. В отечественной литературе для описания хронических форм нарушения мозгового кровообращения традиционно используется термин «дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП)», предложенный Г.А. Максудовым и Е.В. Шмидтом в 1958 г. [3]. ДЭП не имеет самостоятельного кода по МКБ-10, но, несмотря на этиологическую и патогенетическую неоднородность, достаточно точно отражает общую морфологическую основу заболевания — органическое поражение головного мозга на фоне хронической ишемии.

Оценка истинной распространенности ДЭП затруднена в связи с разнообразием клинической картины и отсутствием четких критериев диагностики [4]. По современным данным, клинические признаки хронической ишемии головного мозга выявляются у 16,5% лиц старше 60 лет, а по данным аутопсии микроваскулярные нарушения были обнаружены у ¹/₃ пожилых людей [5]. Клинические проявления ДЭП часто выявляются уже на поздних стадиях заболевания, после длительного периода асимптомного течения. Пациенты предъявляют жалобы на снижение памяти, головную боль, общую утомляемость, сниженный фон настроения, головокружение, шаткость походки [4]. Прогрессирующая сосудистая недостаточность головного мозга существенно снижает качество жизни пациентов, вызывая их социальную и психологическую дезадаптацию, а также может приводить к инвалидизации [6]. Таким образом, хронические формы ишемии головного мозга, учитывая их высокую распространенность, являются не только медицинской, но и актуальной социально-экономической проблемой, особенно в условиях старения населения [7].

Нарушения равновесия и ходьбы часто являются наиболее тягостными симптомами для пациентов с ДЭП, поскольку значительно снижают качество их жизни, приводят к падениям, травмам, психоэмоциональным нарушениям, в частности фобиям (страху перед ходьбой), что, в свою очередь, провоцирует развитие и/или усугубляет эмоционально-волевые нарушения, общую гиподинамию и детренированность этих пациентов. Вестибуло-атактический синдром раз ной степени выраженности выявляется у 90% пациентов с диагнозом ДЭП и значительно увеличивает риск падений [8]. По данным статистики, у 30% пациентов старше 65 лет, страдающих ДЭП, падения происходят по крайней мере 1 раз в год [9]. Падения у пожилых часто приводят к переломам, инвалидизации, хронической боли, потере независимости в повседневной жизни и другим состояниям, требующим дорогостоящего длительного лечения [10]. По современным данным, не менее 40% травм, приводящих к смерти, получены пожилыми вследствие падения из-за неустойчивости при ходьбе и головокружения [11]. Таким образом, коррекция статико-локомоторных нарушений у пациентов, страдающих ДЭП, является одной из приоритетных задач их лечения и реабилитации.

Лечебные мероприятия при хронической ишемии мозга включают в себя помимо лекарственной терапии комплекс немедикаментозных методов: физиотерапию, иглорефлексотерапию, лечебную гимнастику, тренажерные тренировки [12]. Методики кинезотерапии при вестибуло-атактическом синдроме отличаются большим разнообразием — от глазодвигательных упражнений в положении лежа до занятий на высокотехнологичных тренажерах с использованием виртуальной реальности.

В последние годы в реабилитации получил распространение метод функционального биоуправления с обратной связью (БОС) по статокинезограмме с применением компьютерно-стабилографического комплекса. Применение БОС-тренажеров рекомендовано у пациентов с нарушениями координации и равновесия, что отражено в клинических рекомендациях и стандартах оказания медицинской помощи неврологическим больным [13, 14]. Одним из таких тренажеров является многофункциональная платформа с БОС для диагностики когнитивных нарушений и тренировки опорно-двигательных навыков КОБС (далее — платформа КОБС — КОординация, Баланс и Сила) (PHYSIOMED, Германия), позволяющая оценить симметричность движения, координацию, реакцию и способность поддержания равновесия, а также осуществлять тренировку двигательных и координаторных функций в режиме постоянного моделирования [15]. В настоящее время проведены многочисленные исследования, демонстрирующие эффективность занятий на платформе КОБС у пациентов с центральным гемипарезом и статико-локомоторными нарушениями [16].

Помимо нарушений равновесия при ДЭП часто возникает выраженное снижение когнитивных функций, которые также являются результатом сложных интегративных процессов в ЦНС. По современным данным, когнитивная дисфункция предшествует возникновению вестибуло-атактического синдрома и встречается в 88% случаев при I и II стадиях ДЭП [17].

В настоящее время отсутствует единый стандарт реабилитации пациентов с ДЭП, который бы включал комплекс мероприятий с доказанной (и преимущественной) эффективностью именно в этой клинической группе. Вместе с тем очевидна актуальность исследований, направленных на улучшение (повышение качества и результативности) помощи больным ДЭП (учитывая высокую распространенность патологии и сопутствующие ей значимые нарушения функционирования, приводящие к инвалидизации), что в итоге будет иметь позитивные медицинские и социально-экономические последствия. Также, принимая во внимание тот факт, что оснащенность ЛПУ высокотехнологичным оборудованием для реабилитации не является на данный момент повсеместной, представляются актуальными разработка и оценка эффективности специального комплекса лечебной гимнастики, ориентированного на данную клиническую группу и пригодного для широкого использования в условиях реальной клинической практики.

Цель исследования — сравнить эффективность специального комплекса лечебной («вестибулярной») гимнастики и БОС-тренировок на стабилоплатформе в реабилитации пациентов с ДЭП с вестибуло-атактическим синдромом.

Материал и методы

Исследование проведено на базе отделения восстановительного лечения и медицинской реабилитации №1 ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России (Санкт-Петербург).

В исследование включены 40 пациентов в возрасте 65—89 лет, находившихся на лечении в неврологическом отделении ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России (Санкт-Петербург).

Критерии включения в исследование: диагноз ДЭП I—II стадии, подтвержденный данными клинических и инструментальных методов обследования; возраст 65 лет и старше; наличие жалоб на головокружение, шаткость походки, неустойчивость в положении стоя.

Критерии невключения: острый период нарушения мозгового кровообращения; нестабильный клинический статус пациента; наличие парезов в конечностях; психические нарушения, препятствующие взаимодействию с врачом; патология опорно-двигательного аппарата, затрудняющая выполнение упражнений; отказ пациента.

Все пациенты, включенные в исследование, подписали информированное согласие на планируемое медицинское вмешательство. Исследование соответствует требованиям Хельсинкской декларации 1975 г. в редакции 2008 г.

Принципы расчета выборки. Объем выборки рассчитывали по методике К.А. Отдельновой (уровень точности — ориентировочное знакомство / пилотное исследование).

В соответствии с целью исследования у всех пациентов исходно и после завершения программы физической реабилитации проводили: (1) оценку анамнеза и жалоб; (2) стабилометрическое исследование на платформе КОБС в статике (режим «обычное положение стоя») и в динамике (режим «наклоны корпуса в стороны») в соответствии с инструкцией производителя оборудования; (3) скрининговое исследование когнитивного статуса с помощью теста «Мини-Ког»; (4) оценку постуральной функции с помощью функциональных тестов. Для оценки способности поддерживать равновесие во время смены положения тела и ходьбы, а также риска падения использовали валидизированные для данной клинической группы тесты: тест «Встань и иди» [18], шкалу Берга [19], шкалу мобильности Тинетти [20].

В качестве первичной конечной точки в исследовании было принято улучшение баланса, выявленное с помощью шкалы Берга. Этот функциональный тест выбран в качестве основного в связи с тем, что он, по данным многочисленных исследований, показал наибольшую чувствительность и специфичность для диагностики нарушений равновесия и оценки риска падения у пациентов старше 65 лет [21].

В качестве вторичных конечных точек были приняты следующие показатели: уменьшение частоты жалоб, связанных с заболеванием; улучшение стереотипа ходьбы и координации, выявленное с помощью теста «Встань и иди» и шкалы мобильности Тинетти, а также улучшение равновесия при стабилометрическом исследовании.

Пациенты, включенные в исследование, были рандомизированы (с использованием метода конвертов) в две группы по 20 человек.

В 1-ю группу (основную) вошли 13 женщин и 7 мужчин в возрасте 65—89 лет (средний возраст 73,5±6,4 года), которые на фоне медикаментозной терапии (нейрокс 50 мг/мл по 5 мл 1 раз в день №10) и аппаратной физиотерапии (инфракрасная лазеротерапия на воротниковую зону по контактно-стабильной методике на 2 поля, режим импульсный с частотой 1500 Гц, 5 мин на поле, ежедневно №15) выполняли специально сформированный для исследования комплекс лечебной («вестибулярной») гимнастики. Применялись адаптированные физические упражнения в комплексе с упражнениями на концентрацию внимания. Пациенты находились под динамическим наблюдением с ежедневной оценкой функционального статуса, на основе которой происходила модификация комплекса. В комплекс лечебной гимнастики последовательно (соответственно функциональным возможностям пациентов) включали следующие компоненты: общеукрепляющие упражнения (адаптированные силовые упражнения для мышц нижних конечностей, мышц спины и мышц брюшного пресса), глазодвигательную гимнастику, упражнения с изменением положения головы, динамические упражнения для отработки баланса сидя (наклоны с открытыми и закрытыми глазами), статические и динамические упражнения для отработки баланса стоя (упражнения с использованием узкой опоры, нестабильной опоры, поддержание равновесия с открытыми и закрытыми глазами), упражнения для восстановления устойчивости при ходьбе и коррекции ее стереотипа (ходьба по линии, по извилистой траектории, приставным шагом, с акцентированным сгибанием бедра), а также упражнения с имитацией нарушенных бытовых действий (перешагивания через препятствия, изменение направления и скорости движения, выполнение нескольких задач — ходьба и разговор по телефону, ходьба и перемещение предмета из руки в руку, ходьба и глазодвигательная гимнастика). Также был использован образовательный реабилитационный модуль — информирование по вопросам, связанным с заболеванием и его лечением, и обучение самостоятельному выполнению упражнений.

Вестибулярную гимнастику проводил врач ЛФК 5 раз в неделю по индивидуальной методике. Длительность занятия составляла 15—20 мин, уровень нагрузки и сложность упражнений постепенно возрастали в зависимости от степени функциональной активности пациента. Кроме того, всем больным было рекомендовано ежедневно выполнять упражнения самостоятельно. Фактическое число занятий в расчете на 1 пациента составило 10 контролируемых и 10 самостоятельных занятий.

Во 2-ю группу (контрольную) были включены 10 женщин и 10 мужчин в возрасте 65—87 лет (средний возраст 73,5±6,2 года), которым на фоне медикаментозной терапии и физиотерапевтического лечения (аналогично 1-й группе) проводили роботизированную механотерапию на платформе КОБС: тренировочную игру «Пингвин» по инструкции производителя. Пациент занимал комфортную позицию, обе ноги расположены на платформе. Перемещая вес тела с ноги на ногу, пациент изменял траекторию движения персонажа (пингвина). Цель игры — во время прохождения персонажем трассы собрать все бонусы (рыбу) и избежать препятствий (елок). Тренажерные тренировки проводились 5 раз в неделю в течение всего периода госпитализации. Фактически курс составил 15 тренировок. На начальном этапе степень нагрузки (скорость и сложность игровой программы) была минимальной. При адекватной адаптации и хорошей переносимости предложенной тренировочной программы ее скорость и сложность постепенно увеличивали. Время тренировки составляло 15—20 мин.

Основными задачами методик, использованных в исследовании, были максимальная адаптация пациентов к реальным условиям жизни, уменьшение выраженности симптомов, а также преодоление дисфункциональных двигательных стратегий.

Эффективность физической реабилитации оценивали по динамике (1) субъективных симптомов (жалоб пациентов), (2) показателей стабилометрии (индекс симметрии, сумма индексов координации для правой и левой ноги в режимах «Обычное положение стоя» и «Наклоны в стороны») и (3) результатов функционального тестирования с использованием общепринятых тестов и шкал, применяемых для верификации тяжести статико-локомоторных нарушений: теста «Встань и иди», шкалы Берга, шкалы Тинетти.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакета программ SPSS, MS Exel 2010. Количественные значения представлены в виде M±m, где M — среднее значение, m — стандартная ошибка среднего. Статистическая достоверность полученных данных рассчитана при помощи U-критерия Манна—Уитни (для независимых выборок), W-критерия Уилкоксона (для зависимых выборок), коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты

Основная и контрольная группы исходно были сопоставимы по полу, возрасту, выраженности статико-локомоторных нарушений и клиническим проявлениям заболевания.

Исходно пациенты основной группы предъявляли жалобы на головокружение (15 случаев, 75%), шаткость при ходьбе (17 случаев, 85%), снижение памяти и внимания (15 случаев, 75%), страх падения (12 случаев, 60%), общую слабость (9 случаев, 45%). Пациенты контрольной группы также предъявляли жалобы на головокружение (16 случаев, 80%), шаткость при ходьбе (15 случаев, 75%), снижение памяти и внимания (13 случаев, 65%), страх падения (11 случаев, 55%), общую слабость (10 случаев, 50%).

По данным анамнеза, у 10 пациентов (у 6 (30%) в основной группе и у 4 (20%) в контрольной группе) в течение предыдущего года был хотя бы один эпизод падения из-за атаксии при ходьбе.

По результатам теста «Мини-Ког» у 31 (77,5%) пациента выявлены грубые нарушения когнитивного статуса (2 балла и менее), в том числе у 15 (75%) в основной группе и у 16 (80%) в контрольной группе.

Результаты функционального тестирования до начала программы реабилитации представлены в табл. 1. В основной группе среднее время выполнения теста «Встань и иди» составляло 16,1±1,02 с, в контрольной группе — 13,9±0,64 с (норма — менее 10 с, результат более 12 с коррелирует с высоким риском падений), в основной группе средняя оценка по шкале Берга составляла 34,4±2,02 балла, в контрольной группе — 39,5±1,02 балла (норма — более 56 баллов, результат менее 45 баллов коррелирует с высоким риском падений), в основной группе по шкале Тинетти средняя оценка составляла 17,2±0,20 балла, в контрольной группе — 18,6±0,85 балла (норма — более 24 баллов, результат менее 19 баллов коррелирует с высоким риском падений). Результаты тестирования указывают на исходные выраженные нарушения постуральной функции, равновесия, координации и ходьбы в обеих группах. Из таблицы видно, что исходно результаты оценки по тесту «Встань и иди», шкале Берга, шкале Тинетти в обеих группах были сопоставимы.

Таблица 1. Динамика результатов специальных тестов в основной и контрольной группах

Примечание. ФР — физическая реабилитация; p — уровень значимости различий до и после лечения в каждой группе; р_1—2 — уровень значимости различий динамики показателей между группами.

Результаты стабилометрического исследования до начала лечения представлены в табл. 2. Из таблицы видно, что исходные значения стабилометрических показателей в 1-й и 2-й группах были сопоставимы, при этом в основной группе при тестировании в режиме «Обычное положение стоя» средние значения индексов координации для правой и левой ноги находились в диапазоне нормальных значений (1,0—0,95), а индекс симметрии был незначительно (на 6% от нормы) снижен, при тестировании же в режиме «Наклоны в стороны» отмечалось снижение индексов координации правой и левой ноги на 8% и 9% соответственно и значительное (на 29%) снижение индекса симметрии. В контрольной группе также при тестировании в режиме «Обычное положение стоя» средние значения индексов координации для правой и левой ноги находились в диапазоне нормальных значений (1,0—0,95), индекс симметрии был незначительно (на 5% от нормы) снижен, а при тестировании в режиме «Наклоны в стороны» наблюдалось снижение индексов координации правой и левой ноги на 8% и 9% соответственно и значительное (на 29%) снижение индекса симметрии. Из таблицы видно, что исходные значения стабилометрических показателей в 1-й и 2-й группах были сопоставимы. Результаты стабилометрического исследования указывают на нарушения постурального контроля, более выраженные при выполнении динамического теста, трудности с симметричным распределением нагрузки на правую и левую ногу.

Таблица 2. Динамика результатов стабилометрического исследования

Примечание. Не получено статистически значимых различий (p>0,05) между показателями стабилометрии до и после лечения при внутригрупповом сравнении, а также между показателями стабилометрии после курса лечения при межгрупповом сравнении; нормальные значения индексов координации для правой и левой ноги и индекса симметрии — 1,0—0,95.

Основной исход исследования. После завершения программы реабилитации в обеих группах отмечено улучшение постуральной функции, выявленное с помощью шкалы Берга. В основной группе зарегистрировано увеличение среднего результата по шкале Берга на 13,43±2,51 балла (35%, p<0,001), в контрольной группе — на 7,3±1,75 балла (14%). При этом статистически значимой оказалась динамика изменений только у пациентов, выполнявших специальный комплекс лечебной («вестибулярной») гимнастики (основная группа).

Дополнительные исходы исследования. После завершения программы реабилитации в основной группе выявлено уменьшение частоты жалоб на головокружение (с 15 до 7 случаев, на 40%), шаткость при ходьбе (с 17 до 8 случаев, на 45%), снижение памяти и внимания (с 15 до 10 случаев, на 25%), страх падения (с 12 до 4 случаев, на 40%), общую слабость (с 9 до 5 случаев, на 10%). В контрольной группе также выявлено уменьшение частоты жалоб на головокружение (с 16 до 9 случаев, на 35%), шаткость при ходьбе (с 15 до 12 случаев, на 15%), снижение памяти и внимания (с 13 до 12 случаев, на 5%), страх падения (с 11 до 10 случаев, на 5%), общую слабость (с 10 до 6 случаев, на 20%). Таким образом, пациенты основной и контрольной групп после лечения субъективно отмечали уменьшение вестибулярной симптоматики.

Анализ динамики функциональных тестов показал улучшение стереотипа ходьбы и координации в обеих группах. В основной группе было зарегистрировано уменьшение среднего времени по тесту «Встань и иди» на 5,43±0,75 с (31%, p<0,001), увеличение среднего результата по шкале Тинетти на 5,23±0,7 балла (24%). В контрольной группе также наблюдалось уменьшение среднего времени по тесту «Встань и иди» на 2,5±0,48 с (18%), увеличение среднего результата по шкале Тинетти на 4,8±1,18 балла (18%).

При этом статистически значимой оказалась только динамика результатов теста «Встань и иди» у пациентов, выполнявших специальный комплекс лечебной («вестибулярной») гимнастики (основная группа). При межгрупповом анализе статистически значимой оказалась разница динамики теста «Встань и иди» (p<0,05).

Результаты стабилометрического исследования после завершения лечения представлены в табл. 2. После проведения реабилитационной программы полученные значения не имели статистически значимых отличий от исходных значений в обеих группах, при этом в основной и контрольной группах сохранялись сопоставимые с исходными нарушения постурального контроля и симметричности нагрузки, более выраженные при выполнении динамических тестов.

Выявлена крайне слабая корреляция между показателями теста «Встань и иди» и данными стабилометрии (теста «Наклоны в стороны»): коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r) равен –0,124, связь между исследуемыми признаками — обратная, теснота (сила) связи по шкале Чеддока — слабая.

Также установлено отсутствие линейной зависимости между индексом симметрии при наклоне в стороны (по данным стабилометрии) и показателями по шкале Берга: коэффициент корреляции Спирмена (r) равен –0,350, зависимость признаков статистически незначима (p>0,05).

Не обнаружено линейной зависимости между изменениями до и после лечения по тесту «Встань и иди» и данным стабилометрии (режим «Наклоны в стороны»): коэффициент корреляции Спирмена (r) равен –0,095, зависимость признаков статистически незначима (p>0,05).

Отсутствует статистически значимая корреляция между показателями теста «Встань и иди» и индексом флуктуации в обычном положении стоя (по данным стабилометрии): коэффициент корреляции Спирмена (r) равен –0,087, зависимость признаков статистически незначима (p>0,05).

Запланированную программу физической реабилитации завершили все пациенты. Нежелательных явлений, потребовавших прекращения занятия или исключения пациента из исследования, зарегистрировано не было.

Ограничения исследования. Ограничениями исследования являются его дизайн (одноцентровое), короткий срок наблюдения (2 нед) и малый объем выборки пациентов. В соответствии с указанными ограничениями для подтверждения результатов требуется многоцентровое исследование с большей выборкой для сведения к минимуму возможных ошибок (связанных с влиянием на результаты различных факторов), а также с более длительным сроком наблюдения для оценки частоты падений и качества жизни.

Обсуждение

После завершения реабилитационных мероприятий все пациенты, включенные в настоящее исследование, отметили уменьшение выраженности симптомов заболевания, однако балльная оценка эффективности лечения в основной группе была выше. Несмотря на клиническое улучшение, не было выявлено статистически значимой динамики показателей стабилометрии, притом что динамика показателей функционального тестирования соответствовала клиническому улучшению. Возможно, диагностические тесты позволяют осуществлять более комплексную оценку функциональных возможностей пациентов в силу меньшей специфичности. Также не исключено, что стабилометрия с помощью платформы КОБС имеет низкую чувствительность для диагностики постуральных нарушений у данной клинической группы: при анализе литературы авторами не было обнаружено работ с использованием этой диагностической платформы у пожилых пациентов с ДЭП. В русскоязычных исследованиях для диагностики выраженности нарушений равновесия и баланса у пожилых обычно используется стабилотренажер ST-150 [22], в зарубежных работах — компьютеризированная силовая платформа с визуальной обратной связью Balance-A [23], динамометрическая платформа FP4060-07 [24] и аналогичное оборудование, обладающее другими техническими характеристиками. Также это предположение подтверждает отсутствие корреляционных связей между показателями стабилометрии и данными высоковалидных стандартизированных функциональных тестов как до курса лечения, так и после. Однако на результат исследования в данном случае мог повлиять малый объем выборки.

В настоящем исследовании не обнаружено статистически значимой динамики показателей шкалы Тинетти, что, вероятно, связано с меньшей чувствительностью теста, как было показано ранее в работе N. Harada и соавт. [25].

Когнитивные нарушения были выявлены в настоящем исследовании у 77% больных при скрининговой оценке с помощью шкалы «Мини-Ког», что соответствует данным литературы [26]. В процессе работы оценивали когнитивный статус как фактор, способный влиять на активность и осознанное участие пациентов в реабилитационных мероприятиях и, как следствие, влияющий на их эффективность. Кроме того, интеллектуально-мнестические нарушения, вероятно, снижают результативность БОС-тренировок как за счет трудностей в понимании заданий, так и за счет сложностей в переносе приобретенных навыков в реальную жизнь. Это предположение требует целенаправленного изучения, однако очевидно, что для составления оптимальной программы реабилитации предварительное тестирование когнитивных возможностей у пациентов с ДЭП следует считать целесообразным. Провести корреляции между эффективностью стабилотренировок и оценкой по тесту «Мини-Ког» не представляется возможным в настоящем исследовании, так как тест предназначен лишь для ориентировочной оценки когнитивного статуса и имеет малый диапазон значений (0—3 балла). Несмотря на субъективное улучшение, у обследованных пациентов не выявлено статистически значимой динамики показателей стабилометрии. Возможно, для объективизации клинического эффекта методом стабилометрии необходима бóльшая продолжительность курса физических тренировок или же на результаты повлияла причина, указанная выше, а именно низкая чувствительность платформы КОБС у пожилых пациентов с ДЭП. Для подтверждения этого предположения необходимы дальнейшие исследования с бóльшим объемом выборки.

Заключение

Вестибулярная гимнастика по сравнению с БОС-тренировками на стабилоплатформе приводит к статистически более выраженному улучшению состояния пациентов при оценке с использованием теста «Встань и иди» и по шкале Берга. По данным проведенного исследования, тест «Встань и иди» и шкала Берга оказались более чувствительными для оценки выраженности и динамики статико-локомоторных нарушений у данной клинической группы по сравнению со шкалой Тинетти и показателями стабилометрии. Несоответствие показателей стабилометрии и результатов функционального тестирования требует целенаправленного исследования

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — В.В. Красникова, С.А. Баграмян; сбор материала — В.В. Красникова, С.А. Баграмян; статистическая обработка данных — С.А. Баграмян; анализ полученных данных — Е.А. Демченко, В.В. Красникова, С.А. Баграмян; написание текста — В.В. Красникова, С.А. Баграмян; редактирование — Е.А. Демченко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.