Введение
Методы физиотерапии в раннем послеоперационном периоде у пациентов после ортогнатических операций научно обоснованы и имеют разноплановый многокомпонентный характер, но к настоящему времени нет четких методических рекомендаций по их применению, в том числе в отношении лазерной терапии [1—3]. Лазерное излучение позволяет без фармакологической нагрузки потенцировать иммунные, саногенные, сосудистые и противовоспалительные эффекты, что крайне важно, поскольку сосуды и особенно микрососуды, вовлекаясь в постстрессовый механизм послеоперационного периода, нуждаются в мягкой коррекции, что крайне важно для слизистой оболочки ротовой полости [4, 5]. В раннем послеоперационном периоде у пациентов после ортогнатических операций необходимо улучшить микроциркуляцию в тканях пародонта, повысить дренажную активность, устранить зоны локального воспаления и создать оптимальные условия для активизации регенерации поврежденных тканей [6, 7]. Исследования специалистов по данному вопросу демонстрируют факт неоднозначного влияния внешних факторов и преформированной среды на эндотелиальные структуры и рецепторы фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), что следует учитывать в геморегуляторных ответах послеоперационного периода [8, 9]. Последнее обусловлено тем, что развивающиеся в послеоперационном периоде сосудисто-скоростные процессы потенцируют гипоксию клеток и меняют соотношение плацентарного фактора роста (PLGF)/VEGF-гетеродимеров [10, 11], участвующих в формировании зон воспаления, пролиферации, миграции эндотелия и проницаемости сосудов в условиях меняющейся внешней среды и операционных стрессовых воздействий. Это и определило цель исследования.
Цель исследования — оптимизировать послеоперационную реабилитацию путем применения в раннем послеоперационном периоде низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) разных длин волн для профилактики развития воспалительных осложнений.
Материал и методы
Критерии включения: пациенты после ортогнатических операций. Критерии невключения: пациенты, не подписавшие документы об информированном добровольном согласии на проведение лазерного воздействия в раннем послеоперационном периоде. После стандартного клинико-диагностического обследования проведены хирургические вмешательства на пародонтальных тканях. У 74 (65,4%) больных выполнена остеотомия небного шва (SARPE) с установкой небного дистрактора, у 49 (34,6%) — билатеральная сагиттальная плоскостная остеотомия нижней челюсти с применением внутриротового доступа и постановкой зубных рядов в ортогнатическое положение. Затем выполнен остеосинтез титановыми минипластинами также с использованием внутриротового доступа.
Сразу после оперативного воздействия в первый день проводили лазерную терапию наряду с ограничением физических нагрузок, исключением слишком горячей/холодной пищи и обеспечением щадящим питанием. Ультразвуковую диагностику сосудов тканей пародонта осуществляли до и после лазерной терапии. Эффекты НИЛИ сравнивали при моновоздействии с длиной волны 904 и 635 нм и комбинированной методике [12]. Непосредственно после оперативного воздействия проводили лазерную терапию по разработанной схеме: комбинацию лазерного излучения (λ=635 нм) выполняли непосредственно на вестибулярную и оральную поверхности десневых тканей и в зоне операции, лабильно, в сканирующей методике, 1,5 мин (мощность 5 Вт) и импульсную инфракрасную лазерную терапию (ИКЛТ); параметры — λ=904 нм, длительность светового импульса 100 с, мощность 15 Вт, 1500 Гц, накожно в проекционных зонах (четыре контрольные точки верхней и нижней челюстей) операции через кожу щеки контактно зонам воздействия, в стабильной методике (1,5 мин) с временным диапазоном между воздействием НИЛИ волн красного и инфракрасного спектра не выше 100 с (1,5 мин). Процедуры НИЛИ оперированным больным выполняли излучателем для полостного воздействия (коэффициент пропускания — 0,6 нм), излучателем для наружно-накожного проведения лазерной терапии (коэффициент пропускания — 0,45 нм). Курс лечения составил 10 процедур, ежедневно или через день. Оценку эффективности проводили на основе клинического анализа, жалоб больных, уровней VEGF и его рецепторов, сосудистых показателей микрокровотока.
Анализ полученных данных проводили в программах Microsoft Office Excel (2017), выполняли статистическую обработку SPSS (версия PASW Statistics, 2018). Использовали параметрические (метод линейной корреляции, критерий Стьюдента) и непараметрические методы (коэффициент ранговой корреляции по Спирмену, непарный критерий Вилкоксона—Манна—Уитни и парный критерий Вилкоксона). Размер выборки определен — 113 пробандов (статистическая вероятность получения репрезентабельных данных на уровне 0,95%; p<0,05).
При клиническом осмотре после операции больные отмечали отечность тканей, онемение зубов нижней челюсти, нижней губы, кожи подбородка, болезненность при пальпации в проекционных зонах оперативного воздействия, нарушение чувствительности (гипостезия с участками анестезии, гиперестезия десен оперированной челюсти), а при механическом раздражении зубов — провоцирование болевых ощущений. В первый день после операции всем больным проводили противовоспалительную, обезболивающую, антибиотикотерапию и лазерную терапию.
Пациентам основной группы (ОГ; n=29 человек) проводили процедуры импульсным НИЛИ красного (λ=635 нм) и инфракрасного спектра (λ=904 нм) по наружной методике на проекционные зоны оперативного воздействия (по 2 мин на верхнюю и нижнюю челюсти излучение с каждой длиной волны последовательно). Сформированы 2 группы сравнения: первая (С1; n=31) — пациентам проводили воздействие только импульсным НИЛИ инфракрасного спектра (λ=904 нм) (4 зоны по 2 мин на зону, на верхнюю и нижнюю челюсти); вторая (С2; n=31) — пациентам применяли только импульсное НИЛИ красного спектра (λ=635 нм) (4 зоны по 2 мин на зону, на верхнюю и нижнюю челюсти). Всего на курс 10 ежедневных процедур, на 10-е сутки оценивали эффекты лазерной терапии в динамике. Контрольную группу (КГ; n=22) составили больные, получавшие только фармакологическое лечение в послеоперационном периоде [13].
Результаты
Возраст пробандов (60 женщин и 53 мужчины) с зубочелюстными аномалиями, имеющих показания к ортогнатическим оперативным вмешательствам, составил 37,8±3,3 года (p<0,05). Оценка стоматологического статуса пациентов основана на выявлении клинических индексов воспаления (индекс гигиены ИГР-У — 2,7; индекс гингивита ПМА-PARMA — 57,2%, реографический индекс — 2,3), имевших количественные сдвиги по сравнению с физиологическими показателями нормы. Особое внимание обращено на снижение индекса эластичности сосудов — на 35,5±3,15% (p<0,01), повышение показателя тонуса сосудов на 40,5±3,5% (p=0,0001) и отклонение от нормы индекса периферического сопротивления на 45,5±4,2% (p<0,001), поскольку данная группа показателей отражает сосудистые и метаболические процессы в тканях пародонта [14].
После проведения лазерной терапии клинический эффект был более выражен у пациентов ОГ, получавших комбинированную лазерную терапию, что проявилось уменьшением болезненности после 3—4-й процедуры, восстановлением чувствительности у 83% пациентов по сравнению с 7% пациентов группы С2 и 35% пациентов группы С1 (p<0,01 для обоих показателей). У пациентов КГ полное восстановление чувствительности и отсутствие болевого синдрома отмечали на 10-й день фармакотерапии.
После операции у 75% пациентов в тканях пародонта выявлен смешанный гемодинамический тип микроциркуляции, наиболее близкий к застойному, который в 15% случаев характеризовался гиперемической реакцией. В динамике лазерной терапии с волнами разной длины получены результаты, анализ которых позволил выявить более высокую эффективность комбинированной лазерной терапии (излучение с волнами разной длины) в отношении воздействия на микроциркуляцию в тканях пародонта, что, по нашему предположению, должно нивелировать сосудисто-эндотелиальные сдвиги, лежащие в основе воспалительных осложнений оперативного вмешательства (табл. 1).
Таблица 1. Динамика микроциркуляции в тканях пародонта у пациентов группы С1
| Параметры сосудов | Норма | До лечения | После лечения |
| Диаметр сосудов артериолярного отдела, мкм | 11,3±0,68 | 8,1±0,38 | 9,2±0,26* # |
| Скорость капиллярного кровотока (артериолярный отдел), мкм/с | 1082±29,2 | 287±9,5 | 290±9,9* ### |
| Диаметр сосудов венулярного отдела, мкм | 14,4±0,84 | 10,2±0,74 | 12,09±0,47* ## |
| Скорость капиллярного кровотока (венулярный отдел), мкм/с | 412±5,2 | 96,3±1,09 | 109±1,82* ### |
| Плотность капиллярной сети в 1 мм2 | 8,0±0,18 | 3,80±0,05 | 4,09±0,08* ### |
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и ошибки среднего (M±m). p — статистическая значимость различий до и после лечения в группе (* — p<0,05); # — статистическая значимость различий между показателями нормы и значениями после лазерной терапии в группе (# — p <0,05, ## — p<0,01, ### — p<0,001).
После применения НИЛИ в красном спектре лазерного излучения наблюдали увеличение скорости капиллярного кровотока: прирост составил 11,2% в артериолярном отделе и 11,7% в венулярном отделе капилляров (p<0,01). Диаметр сосудов увеличился как за счет улучшения кровенаполнения капилляров, так и за счет улучшения эластичности сосудов. Индекс эластичности сосудов увеличился от 37,2±1,3 до 47,25±1,9, что отличалось от результатов применения НИЛИ в инфракрасном спектре: от 38,3±1,6 до 40,5±1,7 (p<0,01) (табл. 2).
Таблица 2. Динамика микрокровотока в тканях пародонта у пациентов группы С2
| Параметры сосудов | Норма | До лечения | После лечения |
| Диаметр сосудов артериолярного отдела, мкм | 11,3±0,68 | 8,5±0,37 | 10,6±0,26** # |
| Скорость капиллярного кровотока (артериолярный отдел), мкм/с | 1082±29,2 | 287±9,5 | 425±10,9** ### |
| Диаметр сосудов венулярного отдела, мкм | 14,4±0,84 | 10,4±0,53 | 12,9±0,57* # |
| Скорость капиллярного кровотока (венулярный отдел), мкм/с | 412±5,2 | 96,3±1,09 | 262±1,55*** ### |
| Плотность капиллярной сети в 1 мм2 | 8,0±0,18 | 3,80±0,05 | 6,29±0,08** ## |
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и ошибки среднего (M±m). p — статистическая значимость различий до и после лечения в группе (* — p<0,05, ** — p<0,01; *** — p<0,001); # — статистическая значимость различий между показателями нормы и значениями после лазерной терапии в группе (# — p <0,05, ## — p<0,01, ### — p<0,001).
После применения ИКЛТ наблюдали более выраженное увеличение скорости капиллярного кровотока: прирост составил 32,5% в артериолярном отделе и 62,3% в венулярном отделе капилляров (p<0,01). Диаметр сосудов повысился более существенно, чем после применения красного спектра лазерного излучения, что, возможно, связано с более глубоким проникновением в ткани НИЛИ инфракрасного спектра [15].
В ОГ получены следующие микроциркуляционные ответы (табл. 3). После воздействия НИЛИ разной длины волны получены эффекты, демонстрирующие увеличение скорости капиллярного микрокровотока: прирост составил 66,7% (p<0,05) в артериолярном отделе и 70,3% в венулярном отделе капилляров (p<0,01).
Таблица 3. Динамика микрокровотока в тканях пародонта после применения низкоинтенсивного лазерного излучения с разной длиной волны
| Параметры сосудов | Норма | До лечения | После лечения |
| Диаметр сосудов артериолярного отдела, мкм | 11,3±0,68 | 8,8±0,71 | 11,7±0,28* |
| Скорость капиллярного кровотока (артериолярный отдел), мкм/с | 1082±29,2 | 287±9,5 | 858±10,9*** ## |
| Диаметр сосудов венулярного отдела, мкм | 14,4±0,84 | 10,1±0,54 | 14,0±0,55** |
| Скорость капиллярного кровотока (венулярный отдел), мкм/с | 412±5,2 | 96,3±1,09 | 324±1,87*** # |
| Плотность капиллярной сети в 1 мм2 | 8,0±0,18 | 3,80±0,08 | 7,42±0,18*** # |
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и ошибки среднего (M±m). p — статистическая значимость различий до и после лечения в группе (* — p<0,05, ** — p<0,01; *** — p<0,001); # — статистическая значимость различий между показателями нормы и значениями после лазерной терапии в группе (# — p <0,05, ## — p<0,01).
Диаметр сосудов после воздействия НИЛИ с волнами разной длины повысился на 26,9% по сравнению с лазерной терапией красного спектра — на 13,0% и ИКЛТ — на 7,2% (p<0,01 для обоих показателей), что сопровождалось более значимым купированием болевого синдрома в первые дни проведения лазерной терапии и устранением сосудисто-эндотелиальных дисфункций (табл. 4).
Таблица 4. Показатели содержания фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и рецепторов VEGF в динамике применения низкоинтенсивного лазерного излучения
| Показатели | С1 до лечения | С1 после лечения | С2 до лечения | С2 после лечения | ОГ до лечения | ОГ после лечения | Норма |
| VEGF-А, пг/мл | 189,00 | 190,80 ### | 226,00 | 240,80* ## | 190,50 | 289,70*** # | 298,10 |
| VEGF-R1, нг/мл | 0,29 | 0,30* ## | 0,17 | 0,31** ## | 0,26 | 0,40*** | 0,43 |
| VEGF-R2, нг/мл | 24,65 | 25,71* ## | 23,96 | 25,92** ## | 22,64 | 28,93*** # | 30,23 |
| VEGF-A/VEGF-R1, усл. ед | 0,68 | 0,78* ### | 0,59 | 1,02** ## | 0,57 | 1,25*** # | 1,56 |
| VEGF-A/VEGF-R2, усл. ед. | 0,005 | 0,009* ## | 0,005 | 0,010* ## | 0,005 | 0,019*** | 0,019—0,020 |
Примечание. p — статистическая значимость различий до и после лечения в группе (* — p<0,05, ** — p<0,01; *** — p<0,001); # — статистическая значимость различий между показателями нормы и значениями после лазерной терапии в группе (# — p <0,05, ## — p<0,01, ### — p<0,001).
Синергизм красного и инфракрасного спектра лазерного излучения создает оптимальные условия для активации регенераторных процессов в тканях пародонта, что позволяет ускорить заживление в зоне операционной раны, улучшить микроциркуляцию и устранить сосудисто-эндотелиальные сдвиги, провоцирующие развитие воспалительных осложнений. После применения НИЛИ разных длин волн регистрировали статистически значимую коррекцию исходных показателей VEGF и рецепторов VEGF, что проявилось повышением уровней рецепторов VEGF-R2 (нг/мл) и VEGF-R1.
Обсуждение
Развивающиеся после операции сосудистые нарушения (вазоконстрикция сосудов, стаз и застойные изменения, повышенный тонус сосудов) затрудняют прохождение необходимого объема крови, вызывают отечность тканей и сосудисто-эндотелиальные дисфункции, повышающие риск развития воспалительных реакций в пародонтальных тканях [15]. Установлено, что комбинированная методика НИЛИ оказывает нормализующее влияние на микроциркуляцию тканей пародонта и создает условия для оптимальной регенерации в зоне операционной раны. В связи с этим можно утверждать, что лазерная терапия, при которой применяют излучение разных длин волн, оказывает статистически значимое корригирующее влияние на сосудистые нарушения в тканях зубоальвеолярного аппарата у пациентов после ортогнатических операций.
Выводы
1. При проведении ортогнатических операций у значительной доли пациентов с зубочелюстными аномалиями возникает высокий риск развития воспалительных осложнений в связи с наличием в дооперационном периоде микрососудистых расстройств и сосудисто-эндотелиальных сдвигов в тканях пародонта, которые не всегда могут быть устранены фармакологическими препаратами.
2. С целью профилактики развития воспалительных осложнений после ортогнатических операций в первый день после их проведения целесообразно включать в лечебные мероприятия комбинацию лазерного излучения разных длин волн для улучшения микрососудистых и сосудисто-эндотелиальных функций тканей пародонта.
Благодарности. Авторы выражают благодарность всем сотрудникам лаборатории и кафедры, которые принимали участие в экспериментальной и научной работе.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Н.Г. Куликова; сбор и обработка материала — З.Г. Жилоков; статистическая обработка данных — А.С. Ткаченко; написание текста, редактирование — Н.Г. Куликова, Т.В. Кончугова, С.В. Москвин.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare that there is no conflict of interest.