Введение
После цервикальной спинномозговой травмы (СМТ) страдают все важнейшие компоненты здоровья и жизнедеятельности: возникают нарушения функции тазовых органов, двигательных и вегетативных функций, вторичные нарушения, такие как пролежни, спазмы и боль [1]. Описанные нарушения создают проблемы ежедневной жизнедеятельности пациента и снижают социальную интеграцию инвалида в общество [2]. После СМТ изменяются жизненные ожидания, личностные значения, субъективные маркеры качества жизни (КЖ), поэтому социальная реинтеграция и восстановление качества жизни являются новыми мишенями для реабилитации [3]. Важнейшими аспектами КЖ для пациентов с цервикальной тетраплегией являются двигательная функция верхних конечностей и контроль за функциями тазовых органов [4].
В обзоре SCIRE была показана эффективность применения физических упражнений для восстановления двигательных функций верхней конечности [5]. Эффективность реабилитационных методик базируется на принципах нейропластичности, описанных в функциональной теории организации движения П.К. Анохина. M. Kilgard и M. Merzenich [6] установили, что функциональная корковая реорганизация требует практики, связанной с использованием значимых для индивидуума задач или стимулов, что ведет к вовлечению лимбических структур, а также присутствия механизмов двигательного обучения за счет вариабельности сложности выполнения заданий [7]. Учитывая, что двигательное обучение способно потенцировать двигательное восстановление [8], следует обратить внимание на оба его проявления: первое — это феномен адаптации, второе — это процесс усвоения новых двигательных навыков. К принципам двигательного обучения в западной литературе [9] относят: 1) тренировку физических качеств, отдельных компонентов движения, лежащих в основе тренируемой активности; 2) разделение активности на отрезки, пропорциональные сложности их выполнения; 3) облегчение выполнения задания, связанное с объективными признаками; 4) обучение активности в обратном порядке. На практике происходит их сочетание с физиологическими принципами силовых тренировок, такими как повторный максимум, прогрессирование нагрузок, специфичность и функциональность [10].
Другим направлением интенсификации реабилитационного процесса является применение пациентоориентированного подхода (ПОП), что зачастую связано с улучшением удовлетворенности и повышением приверженности пациентов реабилитации [11]. Отличительными особенностями ПОП являются: вовлечение пациента во все фазы реабилитационного процесса; учет мнения пациента, которое имеет решающее значение в определении приоритетов реабилитации, в принятии адекватных стратегий лечения и достижении желаемых результатов реабилитации; особая роль врача (инструктора-методиста по ЛФК), которая подразумевает внимательность к нуждам пациента, обеспечении его всей информацией с целью принятия сбалансированного решения [12]. Другими словами, пациент и врач вместе определяют задачи реабилитации, процесс их реализации и оценивают его результаты [13].
Цель настоящего исследования — изучить эффективность применения пациенто- и задача-ориентированного подхода в реабилитации, реализованного с помощью применения шкал COPM и GAS, специальной гимнастики для верхней конечности в двигательной реабилитации пациентов с цервикальной тетраплегией.
Материал и методы
В одноцентровое проспективное контролируемое исследование включены 127 пациентов с последствиями СМТ на шейном уровне спинного мозга (сегменты спинного мозга CIV—DI) в виде цервикальной тетралпегии, поступившие на реабилитацию в период 2019—2021 гг. (код по МКБ Т91.3) в специализированный реабилитационный центр.
Критерии включения: добровольное согласие на участие в исследовании, давность СМТ более 1 года, возраст от 18 до 50 лет, способность сидеть в кресле-коляске в течение 3 ч подряд.
Критерии невключения: отказ от участия в исследовании, нетравматический характер повреждения, тяжелые суставные контрактуры, выраженный мышечный гипертонус, выраженные пролежни на пяточных и ягодичных областях.
Критерии исключения: острые хронические инфекционные или соматические заболевания или их обострение, развитие острого флеботромбоза вен нижних конечностей, получение травмы, несовместимой с продолжением реабилитации.
Все пациенты методом простой рандомизации были разделены на 3 группы. Пациентам 1-й группы (контрольная) проводили общепринятый курс реабилитации, включавший лечебную гимнастику (ЛГ), физиотерапию, социально-бытовую адаптацию (СБА), лечебный массаж — каждая процедура длительностью 30—60 мин, по 10—20 процедур за курс. Во 2-й группе пациенты получали такой же курс реабилитации, как и в 1-й группе, за исключением того, что в занятие СБА была интегрирована 30-минутная специальная ЛГ для верхней конечности, 3 раза в неделю (№12). В 3-й группе курс реабилитации был аналогичен курсу, применяемому во 2-й группе, однако занятия ЛГ и СБА были организованы по методике ПОП (см. ниже).
Проведение специальной ЛГ для верхних конечностей (2-я и 3-я группы) включало последовательное применение положения в суставах кисти, активно-пассивные упражнения, укорачивающие сухожилия длинных сгибателей пальцев; упражнения, укрепляющие мышцы-разгибатели кисти; координаторные упражнения, формирующие функциональный сухожильный тенодез (сочетанное разгибание кисти, сгибание пальцев); осуществление манипулирования с предметами разного размера и веса, тренировку навыков самообслуживания в стандартных и бытовых условиях. Также выполнялось ортезирование кисти в течение 20 мин до или после занятия.
ПОП при построении индивидуальной реабилитационной программы базировался на выделении круга значимых проблем пациента и их объективизации с помощью интервьюирования по канадской шкале оценки ежедневной жизнедеятельности (Canadian Occupational Performance Measure — COPM) и построения шкалы достижения цели (Goal Attainment Scaling — GAS) для релевантных двигательных активностей и выполнялся только в 3-й группе пациентов. С помощью доменов опросника COPM осуществляли поиск актуальных для пациентов проблем в сферах досуга, самообслуживания и продуктивности с выделением соответствующих двигательных активностей и дальнейшим их ранжированием по значимости, способностью к выполнению и удовлетворенностью выполнением двигательной активности самим пациентом (оба параметра оцениваются в диапазоне 0—10 баллов) [14]. Проблема повседневной жизнедеятельности в настоящем исследовании определялась как занятие или действие, которое человек хочет выполнять, в котором он нуждается или ожидает, что будет его выполнять, но на данный момент этого не может или не удовлетворен его выполнением. Важно подчеркнуть, что при ПОП к проведению реабилитации домены COPM зачастую становятся мишенями реабилитации. Следует отметить, что в 1-й и 2-й группах оценку по опроснику COPM не выполняли по этическим соображениям, с учетом выявления значимых проблем для пациента и последующим их игнорированием в процессе реабилитации. Клинически наиболее важным аспектом при использовании опросника COPM является изменение его счета при поступлении и повторном измерении (например, при выписке); при повторном оценивании динамика показателей определяется путем простого вычитания оценок; значимыми признаются изменения в 2 балла и более.
Задача-ориентированный подход строился на визуальном анализе релевантной двигательной активности с ее разбитием по ключевым фазам выполнения на двигательные подактивности (заполняется соответствующий список), с выделением «слабых и сильных мест» путем сравнения со стандартным паттерном выполнения активности. Тренировка выбранных двигательных навыков выполнялась как в стандартизированных условиях кабинета эрготерапии, так и в условиях, приближенных к условиям проживания пациента. Ниже в качестве примера представлен лист субактивностей для двигательной активности «Прием пищи, второе блюдо»: 1) динамический баланс в положении сидя за столом; 2) укрепление лучевых разгибателей запястья, наружных ротаторов плечевого сустава; 3) уменьшение тонуса в сгибателях пальцев; 4) улучшение функционального тенодеза, фазы открытия кисти; 5) формирование захвата вилки с утолщенной ручкой; 5) манипулирование адаптированной вилкой с твердым, мягким материалом/пищей; 6) отработка навыка приема пищи в столовой.
Для количественного оценивания достижения целей среди выбранных задач реабилитации применялась визуальная шкала GAS, при этом оценка важности и сложности выбранных активностей в рамках этой шкалы не выполнялась. Каждая задача реабилитации, исходя из принципов SMART, визуализировалась в виде прямой предсказания достижения поставленной задачи, разделенной на 5 «равных» отрезков, где текущее функциональное состояние (Т-счет) обозначается «–1». Динамику состояния оценивали по изменению усредненного Т-счета по выбранным задачам до и после реабилитации [15].
Стадии реализации пациент- и задача-ориентированного реабилитационного подхода (в 3-й группе):
1. Выявление проблематичных активностей жизнедеятельности (COPM).
2. Постановка двигательных задач (SMART) — GAS.
3. Анализ задач, выбранных активностей — написание листа подактивностей.
4. Составление двигательной реабилитационной программы с учетом физиологических принципов тренировок, приемов двигательного обучения, интеграции вспомогательных средств реабилитации.
5. Повторное оценивание по окончании курса реабилитации (COPM, GAS).
В 3-й группе перед началом реабилитации были отобраны две двигательные активности из наиболее важных, выявленных при COPM-интервьюировании, и одна активность из теста Ван-Люшота (Van Lieshout test — VLT), после чего для каждой из них прописывался GAS. Освоение релевантных двигательных активностей выполнялось в рамках существующих занятий СБА и ЛГ в течение 30-дневного реабилитационного курса. Во время реабилитационных занятий в рамках текущих врачебно-педагогических наблюдений осуществляли контроль за проявлениями ортостатической гипотензии, вегетативной дисрефлексии по их субъективным проявлениям (слабость, головокружение, потемнение в глазах, мурашки верхней половины тела, озноб, пр.) с помощью ручного измерения артериального давления; интенсивность нагрузки дозировалась менее 7 баллов по 10-балльной шкале субъективно преодолеваемого усилия Борга. При этом общая реабилитационная нагрузка между группами оставалась равной.
В ходе исследования клинико-инструментальное обследование пациентов выполнялось трижды: при поступлении (Т1), по окончании первичного 30-дневного курса реабилитации (Т2), а также через год после первичного курса реабилитации (Т3). Обследование по окончании курса реабилитации (Т2) было выполнено только у 119 пациентов, поскольку в ходе реабилитации 8 (6%) пациентов выбыли из исследования: в связи с обострением хронической уроинфекции (5 пациентов) и получением травмы (3 пациента). Отсроченное обследование через год после первичного (Т3) было проведено у 110 пациентов.
Основные исходы реабилитации оценивали по международному стандарту неврологической классификации травмы спинного мозга Американской ассоциации спинальной травмы (International standards for neurological classification of spinal cord injury: American Spinal Injury Association — ASIA), включающему в себя оценку уровня и полноты повреждения спинного мозга, оценку двигательных функций верхней конечности по ключевым мышечным группам. Дополнительные исходы оценивали с помощью двигательных шкал: субшкалы функциональной независимости (Functional Independence Measure motor scale — FIMm), VLT, а также психологической батареи тестов (КЖ, депрессия, тревога), опросника COPM, визуальной шкалы GAS. При этом опросник COPM и визуальная шкала GAS одновременно являются и методом организации, и инструментом оценки исходов реабилитации.
В основу клинического обследования пациентов вошел международный стандарт неврологической классификации травмы спинного мозга ASIA [16], согласно которому пациентам с шейной СМТ длительностью более 4 мес, нарушением функций верхней конечности устанавливается диагноз «хроническая тетраплегия». В соответствии со стандартом проводили выделение двигательного уровня (ДУ) и определение степени полноты повреждения спинного мозга с расчетом суммарного двигательного счета по пяти сегментам спинного мозга для верхней конечности (ASIAрука). Общие двигательные навыки и степень функциональной независимости оценивали с помощью двигательной субшкалы FIMm и шкалы VLT, специфичные двигательные навыки и индивидуальные потребности индивидуума — с помощью COPM и GAS.
Для оценки КЖ применяли краткий опросник Всемирной организации здравоохранения (WHOQOL-BREF, 1998) [17], являющийся надежным и валидным инструментом для измерения КЖ у спинальных пациентов. Опросник состоит из 26 вопросов, однако анализируются только 24 вопроса (первые 2 вопроса исключены), которые оценивают следующие широкие области жизни (домены): физическое здоровье, психическое здоровье, социальные отношения, здоровье и окружающую среду. Оценка психоэмоционального статуса выполнялась с помощью шкалы Бека для депрессии, шкалы Спилберга — для тревоги (реактивной (Р) и личностной (Л)).
Двигательная субшкала FIMm состоит из 13 двигательных заданий, определяющих навыки ежедневной жизнедеятельности, каждый из которых оценивается по 7-балльной шкале. Навыки объединены в 4 домена: самообслуживание (6 активностей), трансфер (3 активности), тазовые органы (2 активности), мобильность (2 активности), по каждому из них и в целом рассчитывается сумма баллов (максимальная сумма 91 балл) [18]. Оценку специфических навыков кисти и руки выполняли с помощью шкалы VLT [19]. Десять активностей короткой версии разделены на 4 домена, охватывающих баланс туловища, активность большого пальца, кисти, манипуляции с предметами. Оценка производится с каждой стороны (5 — наилучшая кисть, 0 — наихудшая), затем результаты суммируются (максимальная сумма 100 баллов).
Участники исследования подписывали добровольное информированное согласие. Клинические исследования на тему «Системный подход к медицинской реабилитации больных с цервикальной тетраплегией» соответствуют нормам биомедицинской этики (протокол Локального этического комитета ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы» №1 от 06 февраля 2020 г.).
Расчет минимально необходимого объема выборки производили на основе оценки клинической эффективности. Предварительные исследования показали, что эффективность применения базового комплекса реабилитации в контрольной группе может составлять до 6 баллов по шкале FIMm. Оценка, проведенная с использованием одновыборочного T-критерия, показала, что при уровне статистической значимости 0,05 и мощности критерия 0,8 необходимый объем выборки должен быть не менее 39 пациентов (ES=0,46).
Полученные результаты обрабатывали с применением методов статистического анализа при помощи статистического пакета Statistica 10.0. В большинстве случаев наблюдалась нормальность распределения признаков (метод построения гистограмм, W-критерий Шапиро—Уилка, W=0,97—1,03; p>0,05). Гомоседастичность дисперсии оценивали с помощью критерия Левена, апостериорные множественные сравнения выполняли с помощью критерия Тьюки. Данные представлены в виде средней и среднеквадратического отклонения, медианы и интерквартильного размаха. Оценку значимости изменений выполняли с помощью расчета d-критерия Кохена (ES, effects size) по формуле ES=(X2—X1)/SDобщее (большой эффект — ES≥0,80, умеренный эффект, 0,50—0,79, малый эффект — 0,20—0,49, незначительный — 0,00—0,19). Уровень значимости принятия нулевой гипотезы был принят менее 5%.
Результаты
Распределение пациентов по полу и возрасту получения травмы показало доминирование пациентов 20—35-летнего возраста, мужского пола (3:1), с давностью повреждения 3 [2,0; 6,0], 2 [1,0; 5,0], 2 [1,0; 3,0] года для 1, 2, 3-й групп соответственно, с полным двигательным повреждением (AB/CD: 32/8; 28/11, 33/7 соответственно) на уровне CIV—CVI сегментов спинного мозга (CIV—CVI/CVII—CVIII: 29/11, 28/11, 27/13 соответственно). Двигательный балл по ASIA составлял 22,0 [16,0; 32,0], 23,0 [14,0; 33,0], 24,0 [16,0; 34,0] балла для 1—3-й групп соответственно. Между группами не было выявлено статистически значимых различий по полу, неврологическому статусу (уровень и полнота повреждения спинного мозга), за исключением небольших различий по возрасту между пациентами 1-й (28,0 [22,0; 48,0] года) и 3-й групп (25,0 [20,0; 36,0] года) (p=0,02); возраст пациентов 2-й группы составил 27,0 [21,0; 36,0] года.
В 3-й группе (40 пациентов) по данным опросника COPM было выявлено 132 проблемы (в среднем по 3,3 проблемы на пациента, из них: 91 (69%) — самообслуживание; 29 (22%) — продуктивность, 12 (9%) — досуг); основными проблемами в домене самообслуживания являлись: мобильность, одевание, прием пищи, личная гигиена. Субъективная оценка способности «выполнения» проблемы составила 13,2±6,57 балла (абс.), 4,9±2,19 балла (отн.); оценка «удовлетворенности» выполнением составила 14,7±8,29 балла (абс.); 4,5±2,22 балла (отн.). Пациенты считали полезным обсуждение нерешенных задач повседневной жизнедеятельности, а эрготерапевты находили в этом способ повышения осознанности и внутреннего самоопределения пациента. Некоторые из предложенных пациентами проблем были нереалистичными, некоторые было тяжело ранжировать в зависимости от настроения пациента и его актуальных текущих возможностей.
Статистически значимых различий между группами до начала реабилитации по психоэмоциональным и функциональным параметрам обнаружено не было (табл. 1). Показатели депрессии по тесту Бека находились на границе нормы (8,2—9,1 балла) и легкой депрессии (10—15 баллов), показатели тревоги (Р) и (Л) по тесту Спилберга варьировали в пределах 35—39 баллов, что указывает на умеренный уровень тревожности, показатели КЖ составляли 54 балла (ниже 70 баллов расценивается как снижение КЖ).
Таблица 1. Сравнение доменов функциональных шкал (баллы) в начале курса реабилитации
| Параметр/ Parameter | 1 группа/Group 1, n=40 | 2 группа/Group 2, n=39 | 3 группа/Group 3, n=40 | p |
| Двигательный статус/Motor status: | ||||
| VLT | 41,0±29,6 | 42,0±27,5 | 41,0±26,8 | >0,05 |
| Домен/Domain: | ||||
| баланс/balance | 10,2±6,74 | 10,3±6,91 | 10,1±6,60 | >0,05 |
| I палец/finger I | 11,5±7,32 | 12,2±8,29 | 12,1±7,96 | >0,05 |
| II—V пальцы/fingers II—V | 7,8±4,83 | 8,1±5,63 | 8,1±5,29 | >0,05 |
| манипуляции/manipulation | 11,1±7,34 | 11,4±7,75 | 11,2±7,41 | >0,05 |
| FIMm | 40,0±21,0 | 39,0±21,6 | 40,0±19,4 | >0,05 |
| Домен/Domain: | ||||
| уход за собой/self-care | 19,8±9,55 | 19,3±10,75 | 19,7±9,73 | >0,05 |
| трансфер/transfer | 9,1±5,35 | 8,8±4,87 | 9,2±5,12 | >0,05 |
| мобильность/mobility | 5,5±2,65 | 5,6±3,12 | 5,4±2,74 | >0,05 |
| тазовые функции/pelvic organs function | 5,4±3,94 | 5,1±2,91 | 5,2±2,57 | >0,05 |
| Психологический статус/Mental status: | ||||
| Депрессия/Depression | 8,5±4,1 | 9,1±5,2 | 8,2±4,7 | >0,05 |
| Тревожность (Р)/Anxiety (R) | 37±10,6 | 35±11,4 | 36±9,6 | >0,05 |
| Тревожность (Л)/Anxiety (L) | 39±9,6 | 37±10,6 | 36 ±8,9 | >0,05 |
| Качество жизни/Quality of life | 54±14,3 | 53±16,6 | 54±13,1 | >0,05 |
Примечание. p — критерий Фишера.
Для изучения изменчивости функционального состояния (FIMm, VLT) в процессе реабилитации во времени выполняли дисперсионный анализ с повторными измерениями (уровень фактора времени равен 3). Однородность дисперсии (гомоседастичность) была предварительно подтверждена тестом Левена: для шкалы FIMm критерий Фишера — F=0,87 (p=0,52), для шкалы VLT — F=0,62 (p=0,74); сферичность была оценена с помощью критерия Моучли: W=0,62 (p=0,57), W=0,47 (p=0,41) соответственно. В результате были выявлены достоверные изменения во всех трех группах (табл. 2), при этом множественное апостериорное сравнение (критерий Тьюки), показало наличие достоверных различий для шкал FIMm, VLT в сроки до (T1) и непосредственно после (T2) курса реабилитации, без статистически значимых различий через 1 год (T3—T2) после курса реабилитации. При этом изменения в неврологическом статусе (ДУ, полнота повреждения, ASIAрука) полностью отсутствовали. Прирост функциональных показателей составил в 1-й группе: по FIMm 6,0±3,4 балла и по VLT 6,0±3,6 балла; во 2-й группе: по FIMm 8,0±4,6 балла, по VLT 7,0±4,1 балла; в 3-й группе: по FIMm 9,0±4,3 балла, по VLT 8,0±4,2 балла.
Таблица 2. Динамика функционального состояния (баллы) за время наблюдения
| Группа /Group | Шкала/Score | T1 | T2 | T3 | p |
| 1 | FIMm | 40,0±21,0 | 46,0±21,8 | 47,0±22,6 | p1—2=0,00 p3—2=0,77 |
| VLT | 41,0±29,6 | 47,0±31,4 | 48,0±32,2 | p1—2=0,00 p3—2=0,74 | |
| 2 | FIMm | 39,0±18,6 | 47,0±23,1 | 48,0±20,7 | p1—2=0,00 p3—2=0,69 |
| VLT | 42,0±27,5 | 49,0±28,3 | 50,0±30,3 | p1—2=0,00 p3—2=0,52 | |
| 3 | FIMm | 40,0±19,4 | 49,0±20,4 | 50,0±20,7 | p1—2=0,00 p3—2=0,62 |
| VLT | 41,0±26,8 | 49,0±26,2 | 51,0±29,8 | p1—2=0,00 p3—2=0,58 |
Примечание. p — критерий Тьюки.
После окончания курса реабилитации (Т2) были обнаружены значимые различия по домену «I палец», «II—V пальцы» шкалы VLT (между 1-й и 2—3-й группами) и доменам «уход за собой», «трансфер» шкалы FIMm (между 3-й и 1-й группами), прямые различия между 2-й и 3-й группами были выявлены только по КЖ в пользу пациентов 3-й группы на 3,0±1,8 балла. Во всех группах было отмечено уменьшение выраженности депрессии и тревоги на 1—2 балла без выделения ведущей группы по динамике (табл. 3).
Таблица 3. Сравнение доменов функциональных шкал в конце курса реабилитации (баллы)
| Параметр/Parameter | 1 группа/Group 1, n=36 | 2 группа/Group 2, n=36 | 3 группа/Group 3, n=38 | p* | p** |
| Двигательный статус/Motor status: | |||||
| VLT | 47,0±31,4 | 49,0±28,3 | 49,0±26,2 | p=0,19 | ‒ |
| Домен/Domain: | |||||
| баланс/balance | 10,8±6,17 | 10,5±6,03 | 10,7±5,77 | p=0,28 | ‒ |
| I палец/finger I | 13,6±9,64 | 15,2±9,40 | 15,3±9,21 | F=121,8 p=0,00 | p1—2=0,00 p1—3=0,00 |
| II—V пальцы/fingers II—V | 9,4±6,76 | 11,3±6,41 | 11,6±6,76 | F=95 p=0,00 | p1—2=0,00 p1—3=0,00 |
| манипуляции/manipulation | 12,7±9,12 | 12,7±10,06 | 12,5±9,21 | 0,68 | ‒ |
| FIMm | 46±21,8 | 47±23,1 | 49±20,4 | F=257 p=0,00 | p3—1=0,00 |
| Домен/Domail: | |||||
| уход за собой/self-care | 23,1±9,8 | 24,5±9,67 | 25,9±9,67 | F=84 p=0,00 | p3—1=0,00 |
| трансфер/transfer | 10,6±6,1 | 11,2±5,79 | 11,7±6,21 | F=41 p=0,00 | p3—1=0,00 |
| мобильность/mobility | 5,9±2,80 | 6,1±2,50 | 5,9±2,34 | p=0,31 | — |
| тазовые функции/ pelvic organs function | 6,4±3,44 | 6,3±4,45 | 6,4±4,61 | p=0,75 | |
| Психологический статус/Mental status: | |||||
| Депрессия/Depression | 7,5±3,9 | 7,9±4,8 | 7,2±4,3 | p=0,33 | — |
| Тревожность (Р)/Anxiety (R) | 36,0±9,9 | 35,0±10,1 | 36,0±9,8 | p=0,65 | — |
| Тревожность (Л)/Anxiety (L) | 38,0±9,6 | 37,0±10,6 | 36,0±8,9 | p=0,12 | — |
| шкала WHOQOL-BREF/ score WHOQOL-BREF | 58,0±14,6 | 58,0±13,8 | 61,0±13,2 | F=56 p=0,00 | p3—1=0,00 p3—2=0,00 |
Примечание. p* — дисперсионный анализ, критерий Фишера; p** — анализ множественных сравнений, критерий Тьюки.
По результатам реабилитации в 3-й группе наибольшая чувствительность отмечалась при использовании опросника COPM «выполнение» (d=0,73); наименьшая — для шкалы VLT (d=0,30), промежуточное значение заняли GAS (d=0,42), КЖ по WHOQOL-BREF (d=0,49), FIMm (d=0,44), COPM «удовлетворенность» (d=0,47), оставаясь при этом в диапазоне малой значимости (0,20—0,49). Это указывает на относительно большую чувствительность субъективных шкал оценивания, и равную степень чувствительности по шкалам FIMm и опроснику COPM. Корреляционный анализ (квадратичная матрица), выполненный между FIMm и доменами COPM «выполнение» (r=0,55; p<0,05), COPM «удовлетворение» (r=0,63; p<0,05), показал сопоставимую чувствительность. Возраст пациентов и давность СМТ не имели статистического значения при оценке попарной корреляции с изменениями в доменах опросника COPM, КЖ, выраженности тревоги и депрессии, а давность СМТ имела слабую статистически значимую отрицательную корреляцию с приростом по обоим функциональным шкалам: FIMm (r= –0,38); VLT (r= –0,17).
Обсуждение
Целью настоящей работы являлся поиск путей повышения эффективности традиционной реабилитации пациентов с заведомо лимитированным реабилитационным потенциалом, что было подтверждено отсутствием изменений в неврологическом и двигательном статусе пациентов. При этом в исследовании удалось получить более выраженные положительные функциональные изменения в результате применения новой модели восстановительного лечения, в основе которой находятся принципы двигательного обучения. Предложенная программа реабилитации улучшает двигательную функцию паретичной кисти, является релевантной нуждам пациента, в результате чего происходит перенос тренированных навыков и движений в ежедневную жизнь пациента, что позволит в дальнейшем их закреплять и совершенствовать при ежедневной практике.
Лимитирующими факторами для реализации ПОП являются потенциально низкие двигательные возможности у пациентов с цервикальной тетраплегией ДУ CV, CVI, преобладание пассивной копинг-стратегии, наличие депрессии. При этом в настоящем исследовании число пациентов именно этой группы преобладало, составив около 75%. Поэтому применение COPM как основного инструмента пациентоориентированной модели реабилитации целесообразно для пациентов с ДУ CVII и ниже, так как их двигательные возможности менее лимитированы [20]. В раннем периоде после СМТ закладываются основы для выздоровления и уменьшения риска возникновения возможных осложнений, в связи с чем применение указанного реабилитационного подхода, на наш взгляд, является нежелательным.
При этом важнейшими аспектами КЖ для пациентов с цервикальной тетраплегией являются улучшение двигательных функций верхних конечностей и контроль за функциями тазовых органов [4], одновременно с которыми реализация жизненных ожиданий, личностных значений, улучшение субъективных маркеров КЖ становятся новыми мишенями для реабилитации [3].
Приоритетным является применение стандартизированной клинико-функциональной модели пациента с цервикальной тетраплегией в зависимости от его ДУ [21]. Это позволяет делать реабилитационный процесс линейно направленным, задачеспецифичным и, возможно, уже при реализации данной модели, только пациент-ориентированным. Пациенты с ДУ CV могут лишь принимать пищу с помощью кистевых приспособлений и управлять электрической креслом-коляской; с ДУ CVI — функционально независимы при приеме пищи, одевании, личной гигиене, пересаживании, перемещении в кресле-коляске; с ДУ CVII—CVIII обладают умеренно выраженной функциональной независимостью [22, 23].
В позднем периоде СМТ положительные функциональные изменения происходят преимущественно благодаря обучению новым двигательным паттернам и замещениям. В связи с этим другим аспектом увеличения функциональной независимости и увеличения КЖ пациентов с цервикальной тетраплегией является популяризация применения вспомогательных реабилитационных приспособлений. Так, в Швейцарии 50% пациентов с тетраплегией пользуются электрическими креслами-колясками [24], 33% — вспомогательными средствами для компенсации функций рук (столовые приборы, держатели клавиатуры, системы контроля за окружающим пространством, ортезы для письма и пр.) [25].
Возможным объяснением эффективности задача-ориентированного подхода может являться хорошо известный в спорте феномен перекрестных двигательных связей, когда тренировка одного физического качества или двигательного навыка (в данном случае актуальной для пациента двигательной активности) способствует прогрессированию родственных аналогий, напрямую с ними не связанных. Проблемно-ориентированный подход позволяет актуализировать мотивацию пациента, сосредоточиться на наиболее значимых проблемах пациента в условиях ограниченности неврологических ресурсов.
Заключение
Следует отметить эффективность задача-, проблемно-ориентированного подхода организации реабилитационного процесса, реализованных с помощью опросника COPM, шкалы GAS, а также предложенной специальной лечебной гимнастики для верхних конечностей. При этом выраженность обнаруженных положительных объективных изменений остается все-таки небольшой, в то время как субъективная удовлетворенность пациентов такой формой реабилитации является высокой.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.Н. Разумов, Н.В. Сичинава; сбор материала, статистическая обработка, анализ полученных данных, написание текста — Ф.А. Бушков; редактирование — Н.В. Сичинава.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.