Введение

Одной из самых частых причин обращения к врачам разных специальностей является болевой синдром [1—3]. Хронические прозокраниалгии (краниофациальные боли, орофациальные боли, нейростоматологические заболевания и синдромы, стоматоневрологические синдромы) и цервикалгии являются актуальными проблемами современной медицины. В связи с тем, что эти патологические состояния снижают работоспособность и качество жизни пациентов, они вызывают высокий интерес у специалистов разного профиля. Большое количество рецепторов в челюстно-лицевой области, а также ряд топографических особенностей способствуют распространению и иррадиации болей, вызывают трудности в диагностике основной причины болевой импульсации, что зачастую приводит к симптоматическому лечебному подходу.

Рядом авторов установлено, что положение головы и окклюзия зубных рядов оказывают влияние на постуральную систему организма, отвечающую за установку тела человека в пространстве [4—6]. Нарушение окклюзии в результате протезирования или лечения кариеса является одним из этиологических факторов, приводящих к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) [7, 8], может сочетаться с аномалиями прикуса и нарушениями осанки [4]. Смещение нижней челюсти в любую сторону приводит к нарушению равновесия головы, что является дополнительной нагрузкой на мышцы шеи, и при наложении других неблагоприятных факторов, например, бруксизма, вызывает синдром дисфункции ВНЧС [9].

К настоящему времени опубликовано значительное количество работ, в которых рассматриваются вопросы патогенетических связей стоматологической патологии, опорно-двигательного аппарата и постуральной адаптации [10]. Накоплен достаточно большой опыт применения различных методик медицинской реабилитации при коррекции миофасциальных нарушений [11]. При этом этиология и патогенез цервикобрахиалгий, обусловленных патологической дентальной окклюзией (ПДО), остаются до конца не изученными. В этой связи несомненный интерес представляет изучение взаимодействия опорно-двигательного аппарата, органов равновесия с зубочелюстной системой [12]. Весьма значимой задачей является также создание комплексных междисциплинарных программ по лечению и медицинской реабилитации данной патологии [13].

Цель исследования — разработка алгоритма диагностики и комплексной программы реабилитации и лечения пациентов с цервикобрахиалгией, сочетанной с ПДО.

Материал и методы

Клиническое исследование проводилось на базе кафедры кариесологии и эндодонтии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России и ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы в период 2016—2019 гг. Всего в исследовании принимали участие 90 лиц обоего пола в возрасте от 18 до 55 лет в составе трех клинических групп исследования (по 25 пациентов) и одной группы контроля (15 практически здоровых). Средний возраст пациентов, обратившихся по поводу болей в области шеи и верхнего плечевого пояса, составил 37,4±2,5 года. Пациенты 1-й группы получали наряду с медикаментозным лечением мануальную терапию. Пациентам 2-й группы проводилась дополнительно к фармакотерапии коррекция выявленной стоматологической патологии. В 3-й группе пациентов наряду с медикаментозной терапией применяли мануальную терапию и стоматологическое лечение.

При формировании клинических групп руководствовались следующими критериями включения: цервикобрахиалгия с клиническими проявлениями миофасциального болевого синдрома на уровне шеи и плечевого пояса; наличие у пациентов патологической зубной окклюзии, возникшей после лечения кариеса зубов и его осложнений и сочетающейся с дисфункцией ВНЧС; наличие от 28 до 32 зубов, имеющих нарушения морфологии окклюзионных поверхностей.

Участники исследования заполняли опросники добровольно и анонимно. Всем пациентам в индивидуальной беседе с врачом были даны разъяснения о целях и задачах исследования, в результате чего при получении согласия пациента на участие участники подписывали «Информационный листок пациента» в 2 экземплярах, один из которых выдавался на руки.

Первично проводили консультацию мануального терапевта с обязательной оценкой статикодинамических нарушений и двигательных паттернов на уровне шейного отдела позвоночника и плечевого пояса, используя методы мануального мышечного тестирования и постурологические тесты с использованием шпателя или марлевых валиков для выявления значимости окклюзионных нарушений. Затем осуществляли клиническое стоматологическое обследование (сбор жалоб и анамнеза заболевания, клинический осмотр, ответы на вопросы стоматологического опросника, проведение Гамбургского тестирования), рентгенологическое обследование.

Для выявления признаков функциональных нарушений со стороны стоматогнатической системы и изменений на уровне шеи и плечевого пояса был применен протокол расширенного функционального диагностического обследования.

Оценку взаимоотношений зубных рядов, характер смыкания, распределение жевательного давления оценивали с помощью компьютерного анализатора T-scan III («Teckscan», США).

Электромиографию (ЭМГ) осуществляли на портативном компьютеризированном аппарате BioPak-EMG («Bioresearch», США) согласно заложенному в программное обеспечение стандартному протоколу обследования и записи функциональных проб. Т-сканирование и ЭМГ выполняли на каждом этапе комплексного лечения пациентов с цервикобрахиалгией.

Первый этап стоматологического лечения (2-я и 3-я группы) был направлен на устранение признаков дисфункции ВНЧС, нормализацию соотношения челюстей при помощи окклюзионной терапии. Далее переходили ко второму этапу реставрационного перелечивания зубов, восстановленных без учета анатомо-функциональных взаимоотношений. Пациентам изготавливали индивидуальную капу, как правило, на верхнюю челюсть, которая оказывала лечебный эффект путем нормализации тонуса мышц, выравнивания мышечных сокращений и нормализации положения головок нижней челюсти в суставных ямках (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Наложение окклюзионной капы на верхний зубной ряд у пациента с цервикобрахиалгией и дисфункцией ВНЧС.

Коррекцию окклюзионных контактов на капе проводили 1 раз в 3 нед (среднее время адаптации), также учитывали изменения в состоянии зубочелюстной системы и шеи. Ношение капы рекомендовали на период от 1 до 3 мес, затем переходили к восстановлению анатомо-функциональной целостности зубов, ранее леченных по поводу кариеса. При значительном разрушении коронок зубов пациентам изготавливали непрямые реставрации с использованием CAD/CAM-системы («CEREC», Германия).

При необходимости пациентам назначали медикаментозное лечение по поводу основного заболевания (с учетом рисков при лечении нестероидными провоспалительными препаратами): нимесулид или кеторолак, схема приема — в зависимости от выявленной сопутствующей патологии.

При наличии выраженного болевого спазма в скелетной и/или жевательной мускулатуре к лечению добавлялись миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд) в стандартных дозировках. Длительность фармакотерапии составляла 7—14 сут и проводилась параллельно с ношением релаксирующей капы у пациентов 2-й и 3-й групп.

Пациентам 1-й и 3-й групп была назначена мануальная терапия. Мануальная терапия проводилась с учетом выявленных у пациента видов постуральных дисфункций (восходящих, нисходящих или смешанных).

Методика мануального воздействия включала работу на ВНЧС, а также работу с мышечными триггерами в смежных областях. Большее внимание уделялось работе на гипомобильном ВНЧС. При этом корректировались мышечные, связочные, а при необходимости внутрисуставные и дентальные дисфункции. Использовались следующие техники: миофасциальный релиз, постизометрическая релаксация, стрейн-контрстейн, техника ишемической компрессии, миоэнергетические техники Митчелла, PNF-техники и др.

В случае диагностики у пациентов восходящих или смешанных постуральных дисфункций осуществлялась мануальная коррекция стоп, суставов нижних конечностей и таза. При необходимости корректировались краниальные и висцеральные дисфункции.

Статистическую обработку результатов исследования проводили по стандартным формулам математической статистики с помощью пакета программ Statistica for Windows (версия 7.0) и Microsoft Excel 2010 для проведения корреляционного анализа.

Результаты

В результате 3-летнего наблюдения пациентов с болевыми синдромами на уровне шеи и плечевого пояса, сочетающихся с дисфункцией ВНЧС и окклюзионными нарушениями, и проведенных исследований был разработан оптимальный комплексный подход на основе функционально-физиологической реабилитации окклюзионно-мышечного равновесия зубных рядов при необходимости проведения оперативно-восстановительного лечения зубов у этой категории больных.

Длительность основного заболевания у пациентов, страдающих болевыми синдромами на уровне шеи и верхнего плечевого пояса, составляла в среднем 6,9±0,5 года. У всех обследуемых пациентов причинами болевого синдрома в шейном отделе позвоночника и плечевом поясе являлись мышечные дисфункции без признаков выраженных структурных изменений в позвоночнике и суставах, что подтверждалось рентгенологически на этапе обследования.

При осмотре полости рта отмечали факторы перегрузки зубочелюстной системы даже при наличии полного комплекта зубов. Были отмечены несостоятельные аппроксимальные контакты при восстановлении полостей II класса по Блеку, плоские окклюзионные поверхности жевательной группы зубов, нарушение прилегания пломб, вторичные кариозные полости в ранее леченных зубах, некачественные ортопедические конструкции (сколы керамики, несоответствие формы коронки анатомическим структурам зуба, нарушение прилегания ортопедической конструкции в пришеечной области).

При анализе T-сканирований выявлены патологические изменения смыкания зубов у всех 75 (100%) наблюдаемых пациентов (рис. 2).

Рис. 2. Диаграмма распределения патологических признаков у обследованных пациентов по данным сканирования окклюзионных контактов с помощью аппарата T-scan (%).

Наиболее часто у пациентов клинических групп по данным T-scan определялось нарушение вектора силовой нагрузки с выраженностью дисбаланса справа или слева в пределах от 20 до 34%, тогда как в группе контроля он находился в пределах 10%. Среднее время при открывании рта у пациентов 1—3-й групп составило 2,25±0,4 с и было статистически значимо выше, чем у здоровых контрольной группы (0,33±0,11 с; p<0,05, t-критерий), что свидетельствовало о повышении тонуса жевательной группы и коррелировало с дисфункциональными изменениями ВНЧС. Более чем у ¹/₂ (63,2%) пациентов клинических групп пара антагонистов с подтвержденными суперконтактами находилась на стороне, несущей наибольшую окклюзионную нагрузку, и также была сопряжена в более чем ¹/₂ случаев с дисфункцией ВНЧС на этой стороне. Это позволяет сделать вывод о наличии прямой взаимосвязи изменений окклюзионных взаимоотношений челюстей, возникших в результате лечения или протезирования дефектов зубов, и возникновением/усугублением симптомов травматической окклюзии с формированием привычной окклюзии (как адаптационного механизма), а также развитием дисфункции ВНЧС.

Мануальное мышечное тестирование выявило функциональную гипотонию мышц шеи и плечевого пояса, причем наиболее часто она наблюдалась со стороны грудино-ключично-сосцевидной мышцы — у 55 (73,3%) пациентов, функциональная мышечная слабость передней лестничной мышцы отмечалась у 43 (57,3%) пациентов, коротких флексоров шеи — у 47 (62,6%), дельтовидной мышцы — у 41 (54,6%), верхней порции трапецевидной — у 33 (44%), коротких экстензеров шеи — у 26 (34,6%) пациентов.

При обследовании у 43 пациентов с миофасциальными болевыми синдромами на уровне шеи и плечевого пояса были выявлены рентгенологические признаки дисфункции ВНЧС, а у 9 лиц в целом по выборке был установлен 6-балльный ранг по Гамбургскому тесту, который в 100% случаев подтверждался различными морфологическими изменениями ВНЧС. При ЭМГ жевательных мышц регистрировались значительные отклонения от нормы у всех обследуемых пациентов. Асинхронная работа жевательных мышц выявлена в 86,6% случаев, повышение потенциалов в состоянии покоя — в 64% случаев. Средняя амплитуда ЭМГ височных мышц при волевом смыкании челюстей варьировала от 12,6 до 220 мкВ. Характеристика ЭМГ изучаемых мышц челюстно-лицевой области у пациентов с сочетанной цервикобрахиалгией до лечения имела статистически значимые отличия от группы контроля p<0,05 (табл. 1).

Таблица 1. Динамика биопотенциалов жевательных мышц у пациентов основных групп (M±m)

Примечание. Различия по сравнению с исходным уровнем: * — p<0,05; ^# — p>0,05.

Оценка динамики болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале проводилась до начала лечения, через 14 сут после начала лечебного курса, сразу после окончания терапии, а также спустя 12 мес после окончания лечения. Следует отметить, что по этому критерию через 14 сут после начала лечения статистической разницы в результатах по группам исследования не определялось (рис. 3), что, вероятно, было связано с применением медикаментозной терапии. Однако сразу после проведенного курса лечения, а также по результатам катамнестического исследования были выявлены достоверные (p<0,05) отличия по группам с наилучшими результатами в группе, в которой осуществлялся комплексный лечебный подход.

Рис. 3. Диаграмма изменений болевых проявлений у пациентов с цервикобрахиалгией на фоне лечения.

Восстановление межокклюзионной высоты прямыми и непрямыми реставрационными методами в 67% случаев (2-я и 3-я группы) положительно влияло на количество баллов по Гамбургскому тесту и статистически значимо снижалось в сравнении с исходными данными, в то время как в 1-й группе достоверного снижения количества баллов не произошло (табл. 2).

Таблица 2. Динамика оценки Гамбургского теста в ходе реализации плана лечения (баллы, M±m)

Примечание. * — p<0,05 (сравнение с исходным уровнем); ^# — p>0,05 (сравнение с контрольной группой); ** — p<0,05 (сравнение с контрольной группой).

При восстановлении окклюзионных поверхностей зубов у пациентов с цервикобрахиалгией проводили балансировку окклюзии по T-scan, добиваясь разницы в пределах 10%. Следует отметить, что идеального соотношения вектора окклюзионной нагрузки у 30 пациентов основных групп достичь все же не удалось в связи с необходимостью проведения ортодонтической коррекции.

В ходе мониторинга биопотенциалов поверхностной ЭМГ электромиографом BioPak-EMG было установлено улучшение параметров записываемых потенциалов и восстановление синхронности работы жевательной мускулатуры во всех группах исследования. Однако наиболее эффективной оказалась схема, которую применяли у пациентов 3-й группы: стоматологическое лечение и мануальная терапия (см. табл. 1).

Восстановление окклюзионных параметров, показателей симметрии синергии и уровня активности биопотенциалов жевательных мышц, по данным компьютеризированного анализа, оказывает положительное влияние и на лечение цервикобрахиалгии. Пациенты, которым проводилось реставрационное лечение с окклюзионной коррекцией, отмечали значительное улучшение качества смыкания зубов наряду с регрессом болевых ощущений в шее и плечевом поясе, более отчетливым и пролонгированным у пациентов 3-й группы, получающих помимо стоматологического лечения мануальную терапию.

На основе полученных данных можно сделать вывод о необходимости проведения комплексного лечения пациентов с цервикобрахиалгией, обусловленной патологической зубной окклюзией и дисфункцией ВНЧС, с обязательной коррекцией стоматологических нарушений. Неочевидные, на первый взгляд, взаимосвязи данных патологий, отсутствие выраженных морфологических изменений в ВНЧС часто приводят к формализму врачебной тактики, направленной только на симптоматическое лечение патологии, оставляя без внимания возможную причину, реализующую запуск патологического механизма.

Обсуждение

Таким образом, у пациентов с миофасциальным болевым синдромом в области шеи и плечевого пояса, резистентным к лекарственной терапии, отмечается высокая частота встречаемости патологической зубной окклюзии. Так, при наличии хронического болевого синдрома в этой области окклюзионные нарушения встречаются у 84% пациентов.

Оптимизация протокола комплексного обследования пациентов с миофасциальными болевыми синдромами на уровне шеи и плечевого пояса с включением компьютерных технологий объективного мониторинга позволяет с высокой степенью точности диагностировать у пациентов с цервикобрахиалгией сочетанную стоматологическую патологию.

Комплексный междисциплинарный подход к реабилитации и лечению пациентов с цервикобрахиалгиями, сочетанными с дисфункцией ВНЧС, включающий стоматологическую коррекцию окклюзионных контактов, использование расслабляющих кап, мануальную терапию и медикаментозное лечение, приводит к достоверно (p<0,05, точный тест Фишера) более выраженному клиническому регрессу миофасциального болевого синдрома как скелетной, так и жевательной мускулатуры по сравнению с изолированным использованием этих методик.

Катамнестические данные, свидетельствующие о стойком анальгетическом эффекте комплексного терапевтического подхода (рис. 3), подтверждают целесообразность применения разработанного лечебного алгоритма для коррекции цервикобрахиалгий, обусловленных патологической зубной окклюзией и дисфункцией ВНЧС.

Заключение

Анализ результатов проведенного исследования свидетельствует о положительном влиянии сбалансированной зубной окклюзии на биоэлектрическую активность жевательной мускулатуры. Нормализация межокклюзионных контактов между зубами способствует редукции проявлений дисфункции ВНЧС, ускоряя и сроки лечения по поводу боли на уровне шеи и плечевого пояса более чем в 70% случаев. Исчезновение триггерных точек на уровне жевательных мышц у пациентов 3-й группы, получавших мануальную терапию и стоматологическое лечение, свидетельствует о необходимости комплексного подхода к реабилитации пациентов с данной сочетанной патологией и рассмотрению ВНЧС как части единой опорно-двигательной системы.

Участие авторов: концепция и дизайн — А.В. Болдин, Т.С. Заушникова, М.В. Тардов; сбор и обработка материала — Т.С. Заушникова, А.В. Болдин; статистическая обработка данных — Т.С. Заушникова, И.А. Бокова; написание текста — Т.С. Заушникова, А.В. Болдин, М.В. Тардов; редактирование — А.В. Болдин, А.В. Митронин, Л.Г. Агасаров.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.