Ревматические заболевания (РЗ), такие как остеоартрит (ОА), ревматоидный артрит (РА), анкилозирующий спондилит (АС), псориатический артрит (ПсА) представляют собой серьезную медико-социальную проблему. Они являются одной из основных причин хронической боли и, соответственно, широкого употребления анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Эти заболевания способны быстро приводить пациента к инвалидности и ранней смерти. При этом медикаментозная терапия РЗ требует тщательного контроля безопасности и является весьма дорогостоящей.
Вариабельность клинической картины, отражающая индивидуальные особенности механизмов развития болезни, требует различных подходов. Так, при лечении болевых синдромов в ревматологии при «механическом» фенотипе скелетно-мышечной боли кроме использования обезболивающих средств (парацетамол, НПВП) показана активная коррекция биомеханических нарушений с помощью ортезирования и других методов реабилитации [1]. Несомненно, что воздействие на патогенез лекарственных препаратов и физических факторов представляет собой пример комплексного влияния на патологический процесс и при правильном подходе может не только расширить арсенал врачей в борьбе с недугом, но и обеспечить дополнительный клинический эффект. Примером успешного сочетания физического метода лечения и медикаментозной терапии в области иммуновоспалительных заболеваний является ПУВА-терапия псориаза, которая включена в клинические рекомендации, т.е. в стратегию ведения больных.
Стратегия медикаментозной и немедикаментозной терапии в современной ревматологии
Идея включения различных реабилитационных технологий в комплекс лечения РЗ абсолютно не нова и представляется совершенно естественной. Если в качестве примера взять РА как классическое заболевание-модель, то основными направлениями лечения этой патологии, с точки зрения ревматолога, должны быть:
— контроль активности заболевания;
— контроль симптоматики (болевой синдром);
— восстановление функции суставов (включая послеоперационную реабилитацию);
— контроль коморбидных состояний (остеопороз, саркопения и др.).
Эти задачи в значительной степени совпадают с задачами медикаментозной терапии, поэтому лекарственные и нелекарственные методы лечения, по сути, вполне могут применяться совместно, потенцируя эффекты друг друга.
К сожалению, на границе второго тысячелетия нашей эры в ревматологии можно наблюдать неутешительную картину все увеличивающегося разрыва между медикаментозной терапией и нелекарственными методами лечения. В большинстве случаев как в научных публикациях, так и на практике фармакотерапия и методы физиотерапии/реабилитации применяются при одних и тех же состояниях не только разными специалистами, но и совершенно независимо друг от друга, с минимальным учетом взаимодействий.
Разрыв между ревматологией как наукой, изучающей методы воздействия на иммунопатологические процессы воспаления, и реабилитологией/физиотерапией в настоящее время очень широк. Этот процесс представляется совершенно нелогичным, поскольку, с одной стороны, в нашей стране ревматология стала бурно развиваться благодаря деятельности выдающегося врача, ученого и государственного деятеля А.И. Нестрова и фактически вышла из физиотерапии и курортологии [2], а с другой стороны, физические методы лечения широко используются и предпочитаются многими пациентами.
За последние годы в мировой ревматологии установилась достаточно определенная традиция: при обсуждении стратегии лечения сосредотачиваться почти исключительно на медикаментозной терапии, особенно если дело касается системных иммуновоспалительных заболеваний. Хорошим примером в таком случае являются рекомендации по ведению наиболее значимых РЗ, разрабатываемые Европейской противоревматической лигой (European League Against Rheumatism — EULAR) — одной из самых авторитетных международных организаций ревматологов.
В рекомендациях EULAR по ведению больных РА 2016 г. методы физического воздействия упоминаются один раз в общем смысле возможности их использования [3], а в обновленной версии 2019 г. термины «физиотерапия» (physical therapy) и «реабилитация» (rehabilitation) вообще не встречаются [4]. В рекомендациях EULAR по ведению больных ПсА нелекарственные методы упоминаются также однократно: «...оптимальное ведение пациентов с ПсА также требует использования нефармакологических методов, таких как обучение пациентов и регулярные физические упражнения» [5]. Даже в рекомендациях 2018 г. по лечению ОА кистей хотя и говорится об участии физиотерапевта в мультидисциплинарной команде специалистов, но среди конкретных методик фигурируют только физические упражнения [6]. Несколько более полно немедикаментозная терапия представлена в рекомендациях EULAR по ведению больных с ранним артритом, где на начальном этапе медикаментозной терапии указано параллельное применение образовательных программ для пациентов, динамических упражнений и трудотерапии [7].
Исследования в области комплексного ведения больных ревматическими заболеваниями. Программы двигательной реабилитации
Опубликованы рекомендации по применению ряда методов немедикаментозного лечения у больных РЗ, которые должны использоваться в комплексе с фармакотерапией. Так, клинические рекомендации для работников здравоохранения по ведению больных с хронической ревматической болью [8] рассматривают несколько методик.
По «силе» рекомендаций основные методы подразделяются следующим образом:
— А (наиболее «сильные» рекомендации) — обучение, физические упражнения, ортезирование, социальная реабилитация, контроль массы тела;
— В — коррекция сна;
— D (наиболее «слабые») — специальная оценка боли и функции, разработка персонифицированного плана коррекции боли, создание мультидисциплинарной команды.
В рекомендациях EULAR 2018 г. в отношении физической активности у больных артритом [9] указано, что физические упражнения должны быть частью стандартного лечения, назначаться медперсоналом в соответствии с планом, с учетом противопоказаний и особенностей больного, должны быть персонализированы и адаптированы под конкретный случай, без обсуждения конкретных методик.
Значительное количество работ ограничивается программами лечебной физкультуры (ЛФК), что, вероятно, объясняется хорошей переносимостью, отсутствием противопоказаний у большинства пациентов и небольшой стоимостью такого лечения.
Группа канадских экспертов проанализировала влияние физических упражнений на боль и функцию при гонартрозе [10]. Выбранные авторами 26 высококачественных исследований показали, что различные укрепляющие программы упражнений с/без других видов лечебных упражнений, как правило, повышают эффективность лечения ОА коленного сустава в течение 6-месячного периода. Программы силовых упражнений продемонстрировали значительное улучшение в плане облегчения боли, улучшения физической функции и качества жизни. Авторы сделали вывод о необходимости разработки комбинированных стратегий поведения и укрепления мышц для долгосрочного поддержания эффекта регулярных программ упражнений.
До данным M. Williams и соавт. [11], применение программы специализированных упражнений SARAH у 490 больных РА в сочетании со стандартной фармакотерапией в течение 12 мес привело к снижению общей оценки боли, улучшению характеристики по опросникам качества жизни, лучшей динамике силы кисти в основной группе по сравнению с контролем.
Впечатляющий результат был продемонстрирован в исследовании J. Veldhuijzen van Zanten и соавт. [12]. Эти авторы сравнивали 2 небольшие по объему группы больных РА: 1-я группа (20 пациентов) получали стандартную терапию + упражнения; 2-я группа (23 пациента) — стандартную терапию + биологическую терапию ингибиторами фактора некроза опухоли (и-ФНО). У пациентов 2-й группы, как и следовало ожидать, отмечался значительно лучший результат в отношении боли и активности болезни. В то же время в обеих группах наблюдались равные результаты в отношении функции и усталости, при этом в 1-й группе в отличие от 2-й была отмечена положительная динамика кардиоваскулярного риска и сосудистой дисфункции.
С другой стороны, Кохрейновский обзор программ упражнений при АС обозначил только незначительное уменьшение боли и незначительное улучшение функциональных показателей при преимущественно низком уровне доказательности проведенных исследований [13]. Аналогичный обзор, касающийся применения упражнений при поражении кисти на фоне РА [14], который включал результаты 7 исследований с участием 841 больного (возраст от 20 до 94 лет), не позволил выяснить, приводят ли упражнения к улучшению функцию руки и уменьшению боли в краткосрочной перспективе. Упражнения, вероятно, положительно влияют на функцию руки, однако на очень незначительном уровне, и практически не влияют на боль в среднесрочной и долгосрочной перспективе. Неясно, улучшает ли функцию силовое упражнение на сжатие кисти в кулак при краткосрочном наблюдении, хотя, вероятно, оно также обусловливает незначительное улучшение в среднесрочной и долгосрочной перспективе.
Недавно была опубликована работа датских ученых [15], которые на фоне современной противоревматической терапии применяли дополнительную комплексную программу восстановления кисти при РА, включавшую следующие компоненты: 1) защитную стратегию; 2) вспомогательные устройства; 3) специальные методы использования предметов в повседневной жизни; 4) силовые упражнения. После 8-недельного курса у больных РА не отмечалось различий с контрольной группой по оценке боли при движениях и в покое, силе кисти, необходимости в приеме анальгетиков.
Применение специализированной программы HEPA [16], включавшей силовые упражнения, аэробные упражнения и групповую гимнастику, в течение двух лет наблюдения привело к уменьшению общей субъективной оценки боли у больных РА, однако болевая чувствительность при пальпации и нейропатические болевые проявления у пациентов остались на прежнем уровне.
Таким образом, комплексные программы реабилитации, основанные на ЛФК, в разных популяциях пациентов давали различные результаты, что говорит о необходимости мультидисциплинарной стратегии, включающей использование дополнительных технологий, таких как бальнеотерапия и аппаратная физиотерапия.
В отечественной работе Е.В. Орловой и соавт. [17, 18] у 135 больных ранним РА на фоне современных схем медикаментозного лечения с применением синтетических базисных препаратов и глюкокортикоидов применялись 4 схемы реабилитации, основанные на образовательной программе и ЛФК, включая высокоинтенсивные динамические тренировки с использованием тренажеров. Две из них включали также локальную воздушную криотерапию, одна — ортезирование. Пациенты контрольной группы получали только медикаментозное лечение. В результате 6-месячного наблюдения было продемонстрировано, что комплексная программа с использованием физиотерапии и ортезирования оказалась лучшей в отношении развития положительной динамики болевого синдрома, повышения функционального статуса, качества жизни и локомоторной функции опорно-двигательного аппарата, а также единственной из изученных реабилитационных методик, которая повысила эффективность медикаментозной терапии в отношении контроля активности заболевания по стандартному индексу. Значимое улучшение среднесрочных исходов раннего РА под влиянием комплексной программы реабилитации, включающей все основные элементы мультидисциплинарной медицинской помощи, показывало целесообразность внедрения реабилитационных технологий в стратегию «лечение РА до достижения цели» (Treat to Target) с момента установления диагноза совместно с медикаментозной терапией [19].
Место аппаратной физиотерапии в стратегии лечения больных ревматическими заболеваниями
Аппаратная физиотерапия представляется оптимальной для лечения пациентов с РЗ в связи с большей доступностью и меньшей стоимостью по сравнению с бальнеотерапией. При этом, если говорить о таком распространенном методе аппаратной физиотерапии, как магнитотерапия, то необходимо отметить также большую безопасность и меньшее количество противопоказаний к проведению таких процедур, что немаловажно, учитывая масштаб проблемы РЗ в нашей стране.
С позиции клинической эффективности наиболее обоснованным является применение импульсных магнитных полей (ИМП), поскольку чувствительность к ним биологических тканей наиболее высока [20]. Аппаратура для лечения ИМП широко представлена в России. Портативные аппараты Алмаг+ и Алмаг-01 используются при большом спектре патологий (РЗ, кардиоваскулярная патология, неврологические состояния, трофические нарушения разного происхождения и выраженности и др.). Биофизический эффект магнитных полей основан на способности индуцировать в зоне воздействия электрические токи, плотность которых зависит от скорости изменения и величины магнитного поля, а также от электропроводности биологических тканей, подвергающихся влиянию магнитного поля. ИМП вызывают обратимые структурные изменения мембран клеток, их проницаемость. Имеются данные о непосредственном действии ИМП на электролиты, в частности на ионы Са2+, что влияет на метаболизм клеток, свободнорадикальные реакции, а также способность оказывать магнитодинамический эффект [20].
Клинический эффект ИМП был многократно продемонстрирован во многих исследованиях. Так, у 50 больных с неспецифической болью в нижней части спины [21] применялась ИМП в сравнении с применением плацебо-процедуры. При этом добавление ИМП к обычному протоколу физиотерапии в основной группе дало достоверный эффект снижения выраженности боли, восстановления функциональной способности, более значимое, чем в контрольной группе.
В рандомизированном исследовании эффективности магнитотерапии при гонартрозе [22] принимали участие 66 пациентов. Через месяц применения ИМП индуцировало значительное уменьшение боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), а также показателей WOMAC по сравнению с плацебо; 26% пациентов в группе ИМП прекратили прием НПВП/анальгетиков. Побочных явлений обнаружено не было.
Недавний метаанализ ИМП при ОА коленного сустава и ОА кисти [23] показал, что в группе ИМП отмечалось более значительное облегчение боли, чем в группе плацебо, при ОА коленного сустава (стандартизированные средние различия (SMD) –0,54, 95% ДИ от –1,04 до –0,04, p=0,03) и ОА кисти (SMD= –2,85, 95% ДИ от –3,65 до –2,04, p<0,00001).
Аналогично по сравнению с плацебо-процедурой значительное улучшение функции наблюдалось в группе ИМП у пациентов с ОА коленного сустава и кисти (SMD = –0,34, 95% ДИ от –0,53 до –0,14, p=0,0006 и SMD= –1,49. 95% ДИ от –2,12 до –0,86, p<0,00001 соответственно). Анализ чувствительности показал, что при продолжительности воздействия до 30 мин на процедуру отмечались лучшие эффекты по сравнению с продолжительностью воздействия более 30 мин. В трех исследованиях метаанализа сообщалось о нежелательных явлениях, тем не менее объединенные результаты выявили, что между ИМП и группой плацебо-процедур не было значительных различий по безопасности.
Последнее крупное исследование ИМП при ОА [24] было опубликовано в 2020 г. Группу исследования составил 231 больной ОА коленного сустава (женщины составили 77,9%, средний возраст — 61,9±12,2 года, индекс массы тела — 30,6±5,8 кг/м2, медиана длительности заболевания — 5,0 [2,0; 10,0] лет). Больные были рандомизированы в две группы. Пациентам 1-й группы в течение 14 сут проводилась ИМП с помощью прибора АЛМАГ+, пациентам 2-й группы — ложная ИМП (устройство, полностью имитирующее прибор АЛМАГ+, но не создающее магнитное поле). Оценивались динамика индекса WOMAC, выраженности боли в покое и при движении по 100-миллиметровой ВАШ, потребность в НПВП и выраженность улучшения с точки зрения больных (по 5-балльной шкале).
На фоне проводимой терапии отмечалось статистически значимое уменьшение боли и скованности, улучшение функции. Так, медиана индекса WOMAC боль в 1-й группе снизилась с 231 [180; 290] до 110 [60; 166,3] (p<0,001); во 2-й группе — с 212,4 [145; 260] до 143 [76,5; 200] (p<0,001), выраженность боли в покое (по ВАШ) снизилась в 1-й группе с 47 [27,8; 60] до 20 [10; 30] мм (p<0,001); во 2-й группе — с 40 [20; 57,5] до 20 [7,5; 40] мм (p<0,001). На фоне проводимой терапии также снизилась потребность в приеме НПВП: в 1-й группе препарат был отменен или была уменьшена его дозировка у 33,1% больных, во 2-й группе — у 16,8% (p=0,006). По всем показателям у пациентов 1-й группы динамика была статистически более значимой, чем во 2-й группе. Результат лечения как «хороший» и «отличный» оценили 58,5% пациентов в 1-й группе и 39,8% — во 2-й (p<0,001). Серьезных нежелательных реакций на фоне истинной и ложной терапии ИМП не наблюдалось. У двух больных, получавших ложную терапию ИМП, лечение было прервано из-за усиления суставной боли.
В настоящее время проводится длительное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание «Оценка эффективности и безопасности аппарата магнитотерапевтического «АЛМАГ+» при лечении остеоартрита коленных суставов» портативного терапевтического устройства «ALMAG+» (Сертификат EN ISO 13485: 2012 + AC: 2012, рег. №44221 117836, Рег. №3007075140). Пациенты с первичным и вторичным (как проявление воспалительного ревматического заболевания) ОА коленного сустава I—III стадии по Келлгрену—Лоуренсу были включены в исследование на фоне стабильной лекарственной терапии. Запланированы 3 курса ИМП по 20 процедур в течение года в группе активного лечения и группе плацебо (ложная терапия — неактивное устройство) по 35 пациентов в каждом. Помимо клинических методов оценки эффективности проводится инструментальный контроль с помощью УЗИ и МРТ коленного сустава. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом.
Предварительные результаты этого продолжающегося исследования были доложены на Конгрессе EULAR 2020 [25]. К настоящему времени 23 пациента (7 мужчин, 16 женщин, средний возраст 54,6±11,2 года) прошли 1-й курс ИМП. В таблице представлены различия (Δ) между исходными показателями и показателями у пациентов с ОА коленного сустава после 1-го курса ИМП по основным клиническим параметрам в группах активного лечения и плацебо (ложные процедуры).
Таблица. Динамика снижения (Δ) основных клинических параметров у больных ОА коленного сустава после 1-го курса ИМП [25]
| Параметр/Parameter | Активное устройство Active device (n=11) | Плацебо — неактивное устройство Placebo — inactive device (n=12) | p |
| Δ ВАШ боли при движении/Δ VAS movement pains | 15 [0; 38,5] | 5 [1,25; 10,5] | 0,053 |
| Δ ВАШ боли в покое/Δ VAS pain at rest | 10 [0; 34] | 1 [0; 2,75] | 0,043 |
| Δ индекса WOMAC/WOMAC index Δ | 3 [2; 10] | 2 [0; 4,5] | 0,174 |
| Δ индекса Lequesne [26]/Δ index Lequesne [26] | 3 [0; 4] | 1 [0,25; 2,5] | 0,258 |
Примечание. p — достоверность различий между группами; ВАШ — визуальная аналоговая шкала; WOMAC — Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index [27].
Была выявлена значимо более выраженная динамика в отношении боли в покое, а также тенденция к более выраженной динамике в отношении боли при движении и в отношении индекса WOMAC и индекса Лекена (Lequesne) в группе, получавшей активные процедуры. Нежелательных явлений, связанных с лечением, не наблюдалось.
Заключение
Таким образом, применение аппаратных методов лечения в стратегии комплексного лечения РЗ патогенетически оправдано и клинически эффективно. Физиотерапевтическое лечение ИМП с помощью прибора АЛМАГ+ обладает достаточно выраженным анальгетическим и мобилизующим эффектом, что при широком применении может привести к следующим позитивным тенденциям:
— лучшему контролю болевого синдрома;
— снижению потребности в анальгетиках и НПВП;
— повышению подвижности;
— улучшению качества жизни.
Лечение ИМП является относительно безопасным по сравнению с другими видами физио- и бальнеолечения, а также более доступным.
Все вышесказанное свидетельствует о целесообразности включения аппаратных методов лечения, в том числе ИМП, в стратегию лечения ОА и РА, а также, возможно, других РЗ в комплексе с медикаментозной терапией.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.