Введение
Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание детского возраста [1—4]. Общий уровень заболеваемости составляет 3—6 случаев на 1000 детей, пик приходится на возрастную группу 9—12 лет, чаще болеют мальчики [5, 6].
Основной метод лечения деструктивного аппендицита у детей — хирургический. В настоящее время в клинической практике широко применяют эндоскопические методы хирургического лечения. Впервые лапароскопию при выполнении аппендэктомии применил H. De Kok в 1977 г. [7]. Детские хирургические клиники в Москве под руководством Л.М. Рошаля и Ю.Ф. Исакова уже к середине 90-х годов внедрили лапароскопическую аппендэктомию в широкую клиническую практику [8]. Преимуществами лапароскопической аппендэктомии является малая травматизация тканей, возможность тщательной санации брюшной полости, отсутствие раны передней брюшной стенки. Внедрение лапароскопической операции при деструктивном аппендиците у детей привело к значительному сокращению числа послеоперационных осложнений: при неосложненном аппендиците — 0,5—2%, при аппендикулярном перитоните — 3—15% [1, 2, 9, 10]. По данным зарубежных авторов [11—20], число послеоперационных осложнений при деструктивном аппендиците варьирует от 3 до 28,7%. При этом непроходимость тонкой кишки составляет 0—1,9%, воспалительные изменения культи отростка — 1,2—12%, внутрибрюшные абсцессы — 1,6—8%.
В послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии назначают антибактериальную терапию и симптоматическое лечение, при аппендикулярном перитоните — комплексную интенсивную терапию [2, 9].
Таким образом, применение лапароскопической аппендэктомии с последующим проведением комплексного медикаментозного лечения позволило значимо снизить послеоперационные осложнения и сроки госпитализации при деструктивном аппендиците у детей. Однако если при неосложненных формах число послеоперационных осложнений стремится к нулю, при аппендикулярном перитоните оно достигло определенного уровня и не имеет тенденции к дальнейшему снижению. Выраженные патоморфологические изменения в брюшной полости, сохраняющиеся после аппендэктомии, не позволяют решить проблему только путем хирургического вмешательства и требуют проведения в послеоперационном периоде противовоспалительной терапии. Применение немедикаментозного воздействия, обладающего как локальным, так и системным противовоспалительным эффектом, может привести к дальнейшему улучшению результатов лечения наиболее тяжелых форм заболевания. С этих позиций поиск наиболее эффективного физического фактора является крайне актуальным.
Физиотерапия в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей
Наряду с проводимым в раннем послеоперационном периоде комплексным медикаментозным лечением одним из современных направлений реабилитации являются разработка и применение лечебных физических факторов. Физиотерапевтические методики направлены на ликвидацию воспалительных изменений в брюшной полости, уменьшение болевого синдрома, восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта, профилактику образования спаек.
Физические факторы, назначаемые при деструктивном аппендиците, условно можно разделить на факторы общего и местного воздействия. В настоящее время хорошо изучены и используются в практике физиотерапевтические процедуры, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Наиболее эффективной является электростимуляция кишечника с помощью импульсных токов, в результате чего происходит деполяризация возбудимых мембран клеток гладких мышц и увеличивается содержание аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), что повышает скорость утилизации кислорода и способствует уменьшению затраты энергии на стимулируемое мышечное сокращение по сравнению с произвольным. Активация кровоснабжения и оттока лимфы усиливает энергетические процессы. При паравертебральном воздействии импульсными токами возникают сегментарно-метамерные реакции, также регулирующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта [21, 22]. В России и в зарубежных странах методики транскутанной электростимуляции кишечника были разработаны в 50—70-е годы XX века [22, 23].
О.Ю. Кушниренко и С.С. Шестопалов (2014), проведя процедуры 369 пациентам с перитонитом, отмечали, что 50 Гц — оптимальная частота электростимуляции кишечника, повышающая тонус кишечной стенки, позволяющая увеличить длительность и амплитуду перистальтических волн в 1,4 раза. Клиническая эффективность электростимуляции в зависимости от тяжести послеоперационного пареза кишечника составляет от 21,5 до 72,5%, при этом осложнений не было зарегистрировано [24]. Критериями эффективности проведения процедуры являются: отхождение газов и каловых масс, прекращение тошноты и рвоты, уменьшение вздутия живота и болевого синдрома. Однако электростимуляция не обладает противовоспалительным эффектом, в связи с чем не может назначаться для купирования послеоперационных воспалительных изменений в брюшной полости.
В 1929 г. в Германии впервые в качестве лечебного физического фактора стали применять электрическое поле ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). В 70—90-х годах прошлого столетия в России, когда операции по поводу деструктивного аппендицита выполняли в основном «открытым» способом, для улучшения репарации послеоперационной раны и профилактики раневых осложнений активно назначали процедуры ЭП УВЧ [25]. А.Н. Обросов и Т.В. Карачевцева (1987) рекомендовали проведение процедур у детей со второго дня послеоперационного периода при осуществлении аппендэктомии «открытым» способом [26]. Оказывая сквозное воздействие на все слои тканей передней брюшной стенки, слаботепловые дозы ЭП УВЧ способствуют угнетению свободно-радикальных процессов, стабилизации мембран эндотелия сосудов, что выражается в уменьшении экссудации и эмиграции лейкоцитов, активации фагоцитов и фибробластов с ускорением заживления раны первичным натяжением. ЭП УВЧ применяли с помощью аппаратов УВЧ-30, УВЧ-60, УВЧ-66, УВЧ-80 курсом 5—10 процедур [26]. Эффективность воздействия ЭП УВЧ повышается с дополнительным назначением ультрафиолетового (УФ) облучения (от 1 до 3—4 биодоз) на область послеоперационной раны, курс лечения — от 4 до 10 процедур [26]. Несмотря на оказываемый противовоспалительный эффект, недостатком этого метода лечения является активное образование соединительной ткани, что приводит к образованию спаек в брюшной полости. Процедуры ЭП УВЧ должны осуществляться в кабинетах, оборудованных специальными экранированными кабинами, что невозможно для пациентов в раннем послеоперационном периоде при осложненных формах деструктивного аппендицита.
В 1987 г. для лечения инфильтратов в области послеоперационного рубца была предложена методика воздействия электромагнитными полями сверхвысокой частоты (СВЧ) сантиметрового диапазона волн (СМВ), описанная А.Н. Обросовым и Т.В. Карачевцевой [26]. Процедуры проводили с помощью аппаратов Луч-2, Луч-3, Луч-4 ежедневно или через день, курс лечения — от 6 до 10 процедур. При остаточных инфильтратах применяли парафинотерапию, аппликации озокерита, грязелечение курсом 10—15 процедур, через день. Нередко парафинотерапию или аппликации озокерита чередовали с электрофорезом 3% йода на область инфильтрата [26]. Недостатком методики СМВ-терапии служит неглубокое (2—3 см) проникновение СМВ, что недостаточно для купирования воспалительных изменений в брюшной полости.
В 90-х годах XX века В.Б. Давиденко после проведения исследования, включающего 237 детей с распространенными формами гнойного перитонита, внедрил в практику методику введения антибиотиков (гентамицина сульфата) с помощью внутритканевого электрофореза. Суть метода состоит в том, что больному вводят внутривенно суточную дозу гентамицина сульфата (180 мг). После достижения максимальной его концентрации в крови осуществляют диадинамофорез брюшной полости с таким расчетом, чтобы воспалительный очаг находился в межэлектродном пространстве — один электрод помещают в гибкий зонд для интубации кишечника и с помощью него заполняют тонкую кишку 0,9% натрия хлорида, другой электрод представляет собой пояс, которым опоясывают туловище ребенка в области живота. Таким образом достигается максимальная концентрация антибиотика в интраабдоминальном очаге посредством элиминации его из сосудистого русла под действием электрического тока через 1 ч наблюдения, которая постепенно снижается в течение 16 ч. При этом в группе сравнения через 14 ч гентамицин сульфат в кишечной стенке не определялся. Процедуры проводили с помощью аппарата Тонус-1 с первого дня послеоперационного периода. Автор сообщил о нормализации температуры, купировании пареза кишечника и интоксикации начиная со второго дня послеоперационного периода. При этом сроки госпитализации уменьшились и составили в среднем 16 сут [27]. Несмотря на хороший противовоспалительный эффект, этот метод нельзя рекомендовать для применения в широкой практике, поскольку он является инвазивным в связи с необходимостью введения зонда в тонкую кишку.
Б.М. Боднарь применил переменное магнитное поле (ПеМП) в послеоперационном периоде при разлитом гнойном перитоните у 42 детей [28]. Процедуры проводили с помощью аппарата Полюс-101 на переднюю брюшную стенку пациента курсом 10 процедур. В результате магнитного воздействия было отмечено снижение параметров липопероксидации, что приводило к снижению в крови вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в 2 раза. Исходя из этого можно заключить, что данная методика магнитотерапии оказывает существенное системное действие.
В зарубежной литературе не удалось найти публикаций, посвященных применению физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей с целью локального противовоспалительного воздействия.
В комплексном лечении аппендикулярного перитонита физические факторы также применяют с дез-интоксикационной, иммуностимулирующей целью. В 1920-е годы сначала в Германии и позднее в России получила распространение методика аутовенозного УФ-облучения крови (АУФОК) [29]. Процедуры проводили с помощью УФ-ламп экстракорпорально. Кровь, облучаемую светом ламп, прокачивали через специальные кюветы. Метод задумывался как способ уничтожения микроорганизмов при сепсисе, однако практически сразу стало понятно, что прямой бактерицидный эффект отсутствует. Дальнейшее развитие АУФОК получило как метод экстракорпоральной детоксикации. Было доказано, что включение процедур АУФОК в комплексное лечение перитонита в послеоперационном периоде способствует снижению интенсивности воспалительного процесса в брюшной полости, уменьшению объема экссудата и опосредованно — восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.
И.В Мишарин (2005) изучил влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гемостаза при аппендикулярном перитоните. Процедуры АУФОК-терапии были проведены 48 больным в день операции, на 1-е, 2-е, 4-е и 6-е сутки после операции с использованием аппарата Изольда МД-73М. Мощность излучения составила 38—40 Вт/м2, экспозиционная доза — 600—700 Дж/м2, которая в настоящее время считается наиболее оптимальной. Автор отметил уменьшение уровня продуктов ПОЛ на 28,4%, снижение гидрофильных токсичных продуктов на 20,2%. Благодаря применению АУФОК-терапии восстанавливается морфофункциональное состояние эритроцитов (проницаемость снижается на 21%) и липидного метаболизма плазмы крови (происходит снижение уровня свободных жирных кислот на 24,7%). Помимо положительной динамики на показатели гомеостаза были отмечены заметное уменьшение температурной реакции, осложнений со стороны послеоперационной раны, сокращение пребывания больных в стационаре на 2,4 койко-дня. Следует подчеркнуть, что в результате применения АУФОК-терапии у пациентов с распространенным перитонитом выявляется достоверное увеличение лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, эозинофилов и плазматических клеток, а также стимуляция образования иммуноглобулинов (Ig) A, Ig M, Ig G [30].
В начале 1960-х годов появились первые аппараты для проведения процедур лазеротерапии, которая была признана перспективным методом в комплексном лечении многих заболеваний. В 1974 г. в СССР начался серийный выпуск аппаратов для проведения лазерной терапии, а в 1986 г. в Москве был создан Институт лазерной медицины. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) является неспецифическим биологическим стимулятором процессов заживления и обменных процессов в различных тканях, поскольку способствует улучшению микроциркуляции и обеспечению кислородом различных тканей. А.В. Гейниц и соавт. [31] изучили влияние внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) длиной 405 нм на уменьшение эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде у 156 пациентов с гнойным перитонитом. Процедуры проводили в течение 10 мин с использованием аппарата Матрикс ВЛОК курсом 7—10 процедур. В результате лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) уменьшился на 25,5%, показатель молекул средних масс (МСМ) — на 31,5%, было зарегистрировано повышение каталазы на 57,1% и пероксидазы на 27,1% уже после одного сеанса ВЛОК. После проведения полного курса лечения койко-день сократился на 5,9 сут.
ВЛОК влияет практически на все компоненты иммунной системы. Установлено, что даже однократное ВЛОК вызывает длительную (до месяца) нормализацию биохимических и ряда иммунологических показателей крови, снижает эндогенную интоксикацию. При аппендикулярном перитоните наблюдаются достоверный рост Т-хелперов более чем на 50%, нормализация соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров до нормальных значений, уменьшение уровня МСМ в 2 раза, снижение уровня антитромбина III на 9—18,5% к 5—6-й процедуре [32, 33].
По данным И.Н. Ломаченко и соавт. [34], применение НИЛИ в сочетании с магнитным полем на область передней брюшной стенки (магнитолазерная терапия) благоприятно влияет на восстановление моторной функции кишечника и ускорение метаболических процессов. Авторы провели процедуры НИЛИ 18 больным. По данным авторов, при биофотометрическом контроле после проведения процедуры у 88,8% больных значение коэффициента отражения лазерного излучения увеличилось на 10—15%, что свидетельствует о повышении метаболизма тканей передней брюшной стенки. Как следствие, происходили нормализация моторной функции кишечника, купирование симптомов интоксикации. У 2 детей с инфильтративно-спаечным процессом в правой подвздошной области, развившемся в послеоперационном периоде, показатель отражения оказался более низким. Воздействие осуществлялось сканирующим способом, посредством передвижения по передней брюшной стенке излучателя в проекции наиболее частых локализаций послеоперационных осложнений и корня брыжейки. В качестве источника лазерного излучения использовали аппарат Улей-2К, курс составил от 5 до 7 процедур.
Н.А. Азов и соавт. (2016) изучили влияние комплексного применения озона и крайне высокочастотной (КВЧ) терапии у 70 детей при аппендикулярном перитоните. Авторы заключили, что озонотерапия и КВЧ-терапия способствуют купированию эндогенной интоксикации, уменьшению болевого синдрома, обладают иммуномодулирующим действием [35]. Процедуру озонотерапии выполняли в день оперативного вмешательства за несколько часов до операции с целью детоксикации, повышения оксигенации, коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови. Насыщенный озоном раствор 0,9% раствора хлорида натрия, а также насыщенные озоном растворы антисептиков использовали во время проведения операции для лаважа брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде продолжали трансфузии насыщенного озоном 0,9% раствора хлорида натрия. Кроме того, выполняли ректосигмоидальные инсуфляции смеси озона и кислорода в объеме 100 см³ на кг массы тела при концентрации озона в ней 5 мг/л. С целью уменьшения болевого синдрома проводили процедуры КВЧ-терапии с помощью аппарата «Амфит» по акупунктурным точкам. В результате применения озона и КВЧ-терапии было отмечено улучшение показателей неспецифического иммунитета (индуцированный пептидогликаном стафилококк и кишечная палочка в НСТ-тесте, резерв стимуляции фагоцитов, показатели свертываемости крови). Наряду с этим у 82,3% детей в раннем послеоперационном периоде было ограничено использование наркотических анальгетиков, произошло сокращение сроков антибиотикотерапии до 10—11 сут против 18—19 сут.
Несмотря на достоинства методов АУФОК, ВЛОК, трансфузии насыщенного озоном раствора 0,9% раствора хлорида натрия, основным недостатком применения этих методик в детской практике является их агрессивный характер, а также необходимость специальной подготовки медицинского персонала.
А.А. Тараканов и С.Х. Луспикян [36] провели исследование, в котором принимали участие 38 взрослых пациентов после операции по поводу аппендикулярного перитонита. По данным исследования авторы рекомендовали к применению методику биорегулируемой низкочастотной импульсной электротерапии аппаратом СКЭНАР совместно с препаратом артрофоон, представляющим собой сверхмалые дозы антител к фактору некроза опухоли (TNF). В результате происходило достоверное снижение лейкоцитоза на 27,5%, ЛИИ — на 56,6%, уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ — на 13%. Несмотря на хорошие результаты лечения у взрослых больных, применение этой методики при аппендикулярном перитоните у детей не изучено.
Р.Ш. Хасанов и соавт. [37] изучали эффективность применения курортных факторов у 185 детей через 2—4 нед после перенесенного аппендикулярного перитонита. Результаты исследования показали, что применение грязевых аппликаций благоприятно влияет на моторно-эвакуаторную и кислотообразующую функции желудочно-кишечного тракта, а также на иммунную систему. Бальнеотерапия и грязелечение способствуют усилению кровообращения в области проведенной операции для предотвращения развития спаечной болезни, улучшения работы желудочно-кишечного тракта. Лечебную грязь, нагретую до температуры 38—40 °С, толщиной 50—60 мм применяли на переднюю брюшную стенку, время процедуры составляло 10—15 мин, курс — 10 процедур. Также курортное лечение включало: лечебное питание, внутренний прием минеральной воды № 12 (содержит гидрокарбонаты, сульфаты, кальций, магний), минеральные ванны, лечебную физкультуру, массаж, гидромассаж, лечение климатическими факторами. На фоне санаторно-курортного лечения у 65,4% детей купировались тошнота, боли, вздутие живота. Более чем у 80% пациентов отмечалось улучшение общего состояния. Анализ отдаленных результатов показал, что проведение санаторно-курортного лечения детям, перенесшим аппендикулярный перитонит, в 3 раза уменьшает опасность развития спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни. Авторы подчеркнули, что у 3,4% детей, оперированных на 5—7-е сутки с момента заболевания по поводу разлитого гнойного перитонита, наблюдались послеоперационные осложнения. Поэтому, несмотря на проведенный комплекс санаторно-курортного лечения, у пациентов сохранялись боли в животе, кишечные расстройства в виде запоров, поносов.
Одним из перспективных методов физиотерапии для использования в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии является дециметроволновая терапия (ДМВ-терапия).
ДМВ-терапия основана на применении с лечебной целью СВЧ (461,5 МГц) волн дециметрового диапазона (ДМВ) (65 см) [38, 39]. В качестве физиотерапевтического метода ДМВ-терапию применяют с конца 1960-х годов. ДМВ обладают волновыми и квантовыми свойствами, которые и определяют их биологическое действие. Лечебное действие ДМВ-терапии обусловлено ее волновыми свойствами: более глубокое проникновение (на 9—11 см) и равномерное распределение энергии на границах двух тканей, что исключает опасность перегрева кожи и подкожно-жировой клетчатки. Повышение температуры в глубоких тканях (1,5 °С) происходит с начала воздействия и продолжается 10 мин, а затем прекращается. Это связано с ускорением в тканях кровотока и отведением тепла от места воздействия, что является одним из механизмов предотвращения перегрева тканей. В результате возникает расширение кровеносных сосудов, включая микроциркуляторное русло. Увеличение числа функционирующих капилляров приводит к активации процессов клеточного дыхания, ферментативной активности и улучшению функциональных свойств клеточных мембран и, как следствие, к дегидратации воспалительного очага, что может рассматриваться как один из механизмов репаративного действия ДМВ-терапии. При применении ДМВ-терапии предложено использовать слаботепловые дозировки, так как именно малые дозы энергии вызывают обратимые энергохимические реакции, тогда как выраженные тепловые дозировки неблагоприятно влияют на ряд функциональных систем организма [38, 39].
В клинической практике накоплен обширный опыт применения ДМВ-терапии как у взрослых, так и у детей при воспалительных заболеваниях внутренних органов и суставов [38, 40].
Авторами настоящей статьи проведено наблюдение 168 детей, которым применяли ДМВ-терапию в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии. Основная группа была разделена на подргуппы: 68 пациентов с неосложненным деструктивным аппендицитом (НДА) и 100 пациентов с аппендикулярным перитонитом (АП). В группе сравнения (131 пациент) физиотерапию не проводили. В послеоперационном периоде при НДА назначали антибактериальную и симптоматическую терапию, при АП — комплексную интенсивную терапию, которая включала антибиотикотерапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, нутритивную поддержку, метаболическую терапию и иммунокоррекцию. Был применен дифференцированный подход к назначению и выбору параметров. Методика ДМВ-терапии заключалась в проведении процедур контактно на кожу больного в зависимости от распространенности очагов воспаления в брюшной полости: на правую и левую половину живота, крестец. Процедуры осуществляли с помощью аппарата ДМВ-02 «Солнышко» гибким прямоугольным излучателем 40×130 мм, начиная с первых суток послеоперационного периода. В зависимости от возраста пациента мощность составила 1—8 Вт, время процедуры — 8—10 мин на 1 поле. Курс лечения составлял 5 сут при НДА и 10—15 сут при АП. Побочные эффекты при проведении процедур ДМВ у детей не были отмечены [41, 42].
При НДА под влиянием ДМВ-терапии частота развития послеоперационного синдрома кишечной недостаточности (СКН) уменьшилась в 11 раз (от 5,8 до 0,52%), синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) — в 4 раза (от 2,2 до 0,52%), послеоперационного инфильтративно-спаечного процесса (ИСП) брюшной полости — в 1,6 раза (от 22,8 до 13,9%), койко-день в стационаре сократился на 1,0±0,7 сут.
При АП на фоне ДМВ-терапии послеоперационный СКН сократился в 1,7 раза (от 82,8 до 49%), ССВР — в 2 раза (от 77,1 до 39%), ИСП — в 1,6 раза (от 78,5 до 48%), койко-день в стационаре уменьшился на 3,3±0,7 сут. При анализе динамики традиционных лабораторных показателей (маркеров воспаления) у пациентов с НДА достоверных различий их абсолютных значений в группах сравнения не было зафиксировано. Однако к 5-м суткам послеоперационного периода частота встречаемости детей с нормальными возрастными показателями лейкоцитов в основной группе увеличилась на 46,6%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (14,6%; p<0,05); лимфоцитов — на 18,1% (в группе сравнения — 11,2%; p<0,05). При АП частота встречаемости пациентов с нормальными показателями лейкоцитов к 5-м суткам послеоперационного периода в основной группе составила 70,0±0,04%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (47,1±0,07%; p<0,05); лимфоцитов — 65,0±0,04% против 35,7±0,07% (p<0,05) [43]. С помощью метода количественного определения активности дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови была проведена оценка активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и никотинамиддегидрогеназы (НАД-Д). Результаты показали, что активность НАД-Д у пациентов основной группы увеличилась на 30%, а у 80% пациентов была зафиксирована стимуляция активности СДГ. У пациентов основной группы при АП наблюдалось существенное повышение активности СДГ более чем на 50% к 5-м суткам послеоперационного периода по сравнению с исходным уровнем, тогда как в группе сравнения изменений показателя не произошло [43].
Термографическое исследование передней брюшной стенки показало, что при НДА в группе пациентов, которым проводили ДМВ-терапию, абсолютные значения температуры в правой подвздошной области уменьшились на 1,4 °С, в группе сравнения — на 0,7 °С (p<0,05), при АП — на 0,9 и 0,3 °С (p<0,05) соответственно. При этом частота встречаемости больных в основной группе с абсолютными значениями температуры в правой подвздошной области менее 37 °С к 5-м суткам послеоперационного периода была больше на 36,8% при НДА и на 52,7% при АП, чем в группе сравнения [45]. Таким образом, ДМВ-терапия оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода, улучшает энергетический обмен путем активации митохондриальных ферментов, ускоряет регресс локальных воспалительных изменений в брюшной полости.
Заключение
Вышеизложенное дает представление об объеме и методах физиотерапевтического лечения, применяемого в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей. Несмотря на достаточное число методов физиотерапии, доказательных исследований, показывающих повышение эффективности лечения за счет применения того или иного физического фактора, крайне мало. Предлагаемые методики трудоемки, трудновыполнимы и не адаптированы как для детского возраста, так и для послеоперационного периода после лапароскопических операций. Таким образом, изучение эффективности применения физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей на современном этапе сохраняет свою актуальность.
Дополнительная информация
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; сбор и обработка материалов, анализ полученных данных — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева, К.Е. Уткина; написание текста — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; научное консультирование, редактирование — О.В. Карасева, С.В. Петричук, М.Ф. Васильева.
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Коровин С.А., Дзядчик А.В., Дворовенко Е.В., Соколов Ю.Ю. Лапароскопические вмешательства у детей с осложненным перитонитом. Медицинский совет. 2018;17:232-236.
Korovin SA, Dziadchik AV, Dvorovenko EV, Sokolov YuYu. Laparoscopic interventions in children with complicated peritonitis. Medical Council. 2018;17:232-236. (In Russ.).
https://doi.org/10.21518/2019-701X-2018-17-232-236
2. Карасева О.В., Капустин В.А., Брянцев А.В. Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей. Детская хирургия. 2005;3:25-29.
Karaseva OV, Kapustin VA, Bryantsev AV. Laparoscopic surgery for abscessed forms of appendicular peritonitis in children. Pediatric surgery. 2005;3:25-29. (In Russ.).
3. Faiz O, Blackburn SC, Clark J, et al. Laparoscopic and conventional appendicectomy in children: outcomes in English hospitals between 1996 and 2006. PediatrSurg Int. 2008;24:1223-1227.
https://doi.org/10.1007/s00383-008-2247-0
4. Iqbal CW, Ostlie DJ. The Minimally Invasive Approach to Appendectomy: Is Less Better. Eur Pediatr Surg. 2012;22:201-206.
https://doi.org/10.1055/s-0032-1320015
5. Детская хирургия: национальное руководство. Под ред. Исакова Ю.Ф., Дронова А.Ф. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
Pediatric surgery: a national guide. Ed. Isakov Yu.F., Dronov A.F. M.: GEOTAR-Media; 2008. (In Russ.).
6. Патологическая анатомия: национальное руководство. Под ред. Пальцева М.А., Кактурского Л.В., Зайратьянц О.В. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
Pathologicalanatomy: anationalguide. Ed. Paltsev M.A., Kaktursky L.V., Zayratyants O.V. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970419922.html
7. De Kok HJ. A new technique for resectingn on in flamed non adgesive appendix through a mini laparоtomy with the aid of the laparoscope. Archivum Chirurgicum Neerlandicum. 1977;29(3):195-198.
https://doi.org/10.1097/00129689-200204000-00009
8. Рошаль Л.М., Капустин В.А., Гранников О.Д., Карасева О.В. Лапароскопическая санация брюшной полости при аппендикулярном перитоните у детей. Хирургия. 1996,4:35-37.
Roshal LM, Kapustin VA, Grannikov OD, Karaseva OV. Laparoscopic sanitation of the abdominal cavity in appendicular peritonitis in children. Surgery. 1996;4:35-37. (In Russ.).
9. Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голованев М.А. Острый аппендицит у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013;3(4):125-132.
Razumovsky AYu, Dronov AF, Smirnov AN, Golovanov MA. Acute appendicitis in children. Russian journal of pediatric surgery anesthesiology and resuscitation. 2013;3(4):125-132. (In Russ.).
10. Карасева О.В., Рошаль Л.М., Брянцев А.В., Капустин В.А., Чернышева Т.А., Иванова Т.Ф. Дифференцированный подход к лечению аппендикулярного перитонита у детей. Медицинский алфавит. 2014;1(5):51-55.
Karaseva OV, Roshal LM, Bryantsev AV, Kapustin VA, Chernysheva TA, Ivanova TF. Differentiated approach to the treatment of appendicular peritonitis in children. Medical alphabet. 2014;1(5):51-55. (In Russ.).
11. Lau DHW, Yau KKK, Chung CC, et al. Comparison of needlescopic appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy: a randomized controlled trial. Surgical Laparoscopy Endoscopy Percutaneous Techniques. 2005;15(2):75-79.
https://doi.org/10.1097/01.sle.0000160290.78288.f4
12. Andersson RE. Small bowel obstruction after appendicectomy. British Journal of Surgery. 2001;88:1387-1391.
https://doi.org/10.1046/j.0007-1323.2001.01869.x
13. Emil S, Elkady S, Shbat L, et al. Determinants of postoperative abscess occurrence and percutaneous drainage in children with perforated appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;30:1265-1271.
https://doi.org/10.1007/s00383-014-3617-4
14. Fleming FJ, Kim MJ, Messing S, et al. Balancing the risk of postoperative surgical infections: a multivariate analysis of factors associated with laparoscopic appendectomy from the NSQIP database. Annals Surgery. 2010;252:895-901.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181f194fe
15. Guller U, Hervey S, Purves H, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Annals Surgery. 2004;239:43-52.
https://doi.org/10.1097/01.sla.0000103071.35986.c1
16. Isaksson K, Montgomery A, Moberg AC, et al. Long-term follow-up for adhesive small bowel obstruction after open versus laparoscopic surgery for suspected appendicitis. Annals Surgery. 2014;259:1173-1177.
https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000322
17. Boomer LA, Cooper JN, Deans KJ, et al. Does delay in appendectomy affect surgical site infection in children with appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;49:1026-1029.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.01.044
18. Graat LJ, Bosma E, Roukema JA, et al. Appendectomy by residents is safe and not associated with a higher incidence of complications. Annals Surgery. 2012;255:715-719.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318248bdb5
19. Gandaglia G, Ghani KR, Sood A, et al. Effect of minimally invasive surgery on the risk for surgical site infections: results from the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) Database. JAMA Surgery. 2014;149:1039-1044.
https://doi.org/10.1001/jamasurg.2014.292
20. Advani V, Ahad S, Gonczy C, et al. Does resident involvement effect surgical times and complication rates during laparoscopic appendectomy for uncomplicated appendicitis? An analysis of 16,849 cases from the ACS-NSQIP. The American Journal of Surgery. 2012;203:347-351.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2011.08.015
21. Физиотерапия и курортология. Книга I. Под ред. Боголюбова В.М. М.: БИНОМ; 2009.
Physiotherapy and balneology. Book I. Ed. Bogolyubov V.M. M.: BINOM; 2009. (In Russ.).
22. Пономаренко Г.Н. Электротерапия и светотерапия. СПб.: Мир и семья-95; 1995.
Ponomarenko GN. Electrotherapy and light therapy. SPb.: World and family-95; 1995. (In Russ.).
23. Bilgutay AM, Wingrave R, Griffen BA. Gastro-intestinal pacing a new concept in the treatment of ileus. Annals Surgery. 1963;158(3):338-340.
https://doi.org/10.1097/00000658-196315830-00003
24. Кушниренко О.Ю., Шестопалов С.С. Электростимуляция кишечника (обзор литературы). Челябинск: УГМАДО; 2014.
Kushnirenko OYu, Shestopalov SS. Electrostimulation of the intestine (literature review). Chelyabinsk: UGMADO; 2014. (In Russ.).
https:www.zodorov.ru
25. Техника и методики физиотерапевтических процедур. Под ред. акад. РАМН проф. Боголюбова В.М. 5-е изд. исправ. М.: БИНОМ; 2013.
Techniques and techniques of physiotherapy procedures. Ed. Acad. of RAMS, Professor Bogolyubov V.M. 5 ed. Corrected. M.: BINOM; 2013. (In Russ.).
26. Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний. Под ред. Обросова А.Н., Карачевцевой Т.В. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина; 1987.
Manual physical therapy and fiziopatologice childhood diseases. Ed. Obrosov A.N., Karachevceva T.V. 3rd ed., Rev. and extra. M.: Medicine; 1987. (In Russ.).
27. Давиденко В.Б. Комплексное лечение гнойных перитонитов у детей с использованием диадинамофореза антибиотиков. Экспериментальная и клиническая медицина. Харьков. 1999.
Davidenko VB. Integrated treatment of purulent peritonitis in children using diadynamophoresis antibiotics. Experimental and clinical medicine. Kharkiv. 1999. (In Russ.).
28. Боднарь Б.М. Влияние физических факторов на показатели липопероксидации в крови у детей с разлитым гнойным перитонитом. Детская хирургия. 1997;2:36-37.
Bodnar BM. Influence of physical factors on indicators of lipoperoxidation in the blood of children with diffuse purulent peritonitis. Pediatric surgery. 1997;2:36-37. (In Russ.).
29. Пономаренко Г.Н., Улащик В.С. Физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
Ponomarenko GN, Ulashchik VS. Physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2015. (In Russ.).
30. Мишарин И.В. Влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гомеостаза при перитоните: Дис. ... канд. мед. наук. Саранск. 2005.
Misharin IV. Effect of photomodified blood on metabolic reactions and homeostasis system in peritonitis: Dis. ... kand. honey. sciences’. Saransk. 2005. (In Russ.).
https:medical-diss.com/medicina/vliyanie-fotomodifitsirovannoy-krovi-na-metabolicheskie-reaktsii-i-sistemu-gemostaza-pri-peritonite
31. Гейниц А.В., Мустафаев Р.Д., Мамедов А.М., Абдуллаев М.М. Внутривенное лазерное облучение крови (длина волны — 405 нм) в комплексном лечении больных с перитонитом. Лазерная медицина. 2012;16(1):13-17.
Geynits AV, Mustafayev RD, Mamedov AM, Abdullaev MM. Intravenous laser irradiation of blood (wavelength-405 nm) in the complex treatment of patients with peritonitis. Laser medicine. 2012;16(1):13-17. (In Russ.).
32. Гейниц А.В., Москвин С.В. Новые технологии внутривенного лазерного облучения крови: «ВЛОК+УФОК» и «ВЛОК-405». М.—Тверь: Триада; 2010.
Geynits AV, Moskvin SV. New technologies of intravenous laser irradiation of blood: «VLOK+UFOK» and «VLOK-405». M.—Tver: Triada; 2010. (In Russ.).
33. Пучков К.В., Аккиев М.И. Сравнительный анализ результатов лечения больных с острым перитонитом с использованием внутрисосудистого лазерного облучения крови. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2012;2(7):89-91.
Puchkov KV, Achiev MI. Comparative analysis of the results of treatment of patients with acute peritonitis with the use of intravascular laser irradiation of blood. Bulletin of the National medical and surgical center N.I. Pirogova. 2012;2(7):89-91. (In Russ.).
34. Ломаченко И.Н., Подгорный А.Н., Васильев Н.С. Магнитолазерная терапия, лазерная биофотометрия и асептическая воспалительная реакция у детей с аппендикулярным перитонитом. Детская хирургия. 1999;2:7-10.
Lomachenko IN, Podgorny AN, Vasiliev NC. Magnetolaser therapy, laser biophotometry and aseptic inflammatory response in children with appendicular peritonitis. Pediatric surgery. 1999;2:7-10. (In Russ.).
35. Азов Н.А., Азова Е.А., Чекалов С.А. Озон и КВЧ-терапия в комплексном лечении абдоминальной патологии у детей. Биорадикалы и Антиоксиданты. 2016;3(3):155-156.
Azov NA, Azova EA, Chekalov SA. Ozone and EHF therapa:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65517:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:71234:"
Введение
Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание детского возраста [1—4]. Общий уровень заболеваемости составляет 3—6 случаев на 1000 детей, пик приходится на возрастную группу 9—12 лет, чаще болеют мальчики [5, 6].
Основной метод лечения деструктивного аппендицита у детей — хирургический. В настоящее время в клинической практике широко применяют эндоскопические методы хирургического лечения. Впервые лапароскопию при выполнении аппендэктомии применил H. De Kok в 1977 г. [7]. Детские хирургические клиники в Москве под руководством Л.М. Рошаля и Ю.Ф. Исакова уже к середине 90-х годов внедрили лапароскопическую аппендэктомию в широкую клиническую практику [8]. Преимуществами лапароскопической аппендэктомии является малая травматизация тканей, возможность тщательной санации брюшной полости, отсутствие раны передней брюшной стенки. Внедрение лапароскопической операции при деструктивном аппендиците у детей привело к значительному сокращению числа послеоперационных осложнений: при неосложненном аппендиците — 0,5—2%, при аппендикулярном перитоните — 3—15% [1, 2, 9, 10]. По данным зарубежных авторов [11—20], число послеоперационных осложнений при деструктивном аппендиците варьирует от 3 до 28,7%. При этом непроходимость тонкой кишки составляет 0—1,9%, воспалительные изменения культи отростка — 1,2—12%, внутрибрюшные абсцессы — 1,6—8%.
В послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии назначают антибактериальную терапию и симптоматическое лечение, при аппендикулярном перитоните — комплексную интенсивную терапию [2, 9].
Таким образом, применение лапароскопической аппендэктомии с последующим проведением комплексного медикаментозного лечения позволило значимо снизить послеоперационные осложнения и сроки госпитализации при деструктивном аппендиците у детей. Однако если при неосложненных формах число послеоперационных осложнений стремится к нулю, при аппендикулярном перитоните оно достигло определенного уровня и не имеет тенденции к дальнейшему снижению. Выраженные патоморфологические изменения в брюшной полости, сохраняющиеся после аппендэктомии, не позволяют решить проблему только путем хирургического вмешательства и требуют проведения в послеоперационном периоде противовоспалительной терапии. Применение немедикаментозного воздействия, обладающего как локальным, так и системным противовоспалительным эффектом, может привести к дальнейшему улучшению результатов лечения наиболее тяжелых форм заболевания. С этих позиций поиск наиболее эффективного физического фактора является крайне актуальным.
Физиотерапия в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей
Наряду с проводимым в раннем послеоперационном периоде комплексным медикаментозным лечением одним из современных направлений реабилитации являются разработка и применение лечебных физических факторов. Физиотерапевтические методики направлены на ликвидацию воспалительных изменений в брюшной полости, уменьшение болевого синдрома, восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта, профилактику образования спаек.
Физические факторы, назначаемые при деструктивном аппендиците, условно можно разделить на факторы общего и местного воздействия. В настоящее время хорошо изучены и используются в практике физиотерапевтические процедуры, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Наиболее эффективной является электростимуляция кишечника с помощью импульсных токов, в результате чего происходит деполяризация возбудимых мембран клеток гладких мышц и увеличивается содержание аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), что повышает скорость утилизации кислорода и способствует уменьшению затраты энергии на стимулируемое мышечное сокращение по сравнению с произвольным. Активация кровоснабжения и оттока лимфы усиливает энергетические процессы. При паравертебральном воздействии импульсными токами возникают сегментарно-метамерные реакции, также регулирующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта [21, 22]. В России и в зарубежных странах методики транскутанной электростимуляции кишечника были разработаны в 50—70-е годы XX века [22, 23].
О.Ю. Кушниренко и С.С. Шестопалов (2014), проведя процедуры 369 пациентам с перитонитом, отмечали, что 50 Гц — оптимальная частота электростимуляции кишечника, повышающая тонус кишечной стенки, позволяющая увеличить длительность и амплитуду перистальтических волн в 1,4 раза. Клиническая эффективность электростимуляции в зависимости от тяжести послеоперационного пареза кишечника составляет от 21,5 до 72,5%, при этом осложнений не было зарегистрировано [24]. Критериями эффективности проведения процедуры являются: отхождение газов и каловых масс, прекращение тошноты и рвоты, уменьшение вздутия живота и болевого синдрома. Однако электростимуляция не обладает противовоспалительным эффектом, в связи с чем не может назначаться для купирования послеоперационных воспалительных изменений в брюшной полости.
В 1929 г. в Германии впервые в качестве лечебного физического фактора стали применять электрическое поле ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). В 70—90-х годах прошлого столетия в России, когда операции по поводу деструктивного аппендицита выполняли в основном «открытым» способом, для улучшения репарации послеоперационной раны и профилактики раневых осложнений активно назначали процедуры ЭП УВЧ [25]. А.Н. Обросов и Т.В. Карачевцева (1987) рекомендовали проведение процедур у детей со второго дня послеоперационного периода при осуществлении аппендэктомии «открытым» способом [26]. Оказывая сквозное воздействие на все слои тканей передней брюшной стенки, слаботепловые дозы ЭП УВЧ способствуют угнетению свободно-радикальных процессов, стабилизации мембран эндотелия сосудов, что выражается в уменьшении экссудации и эмиграции лейкоцитов, активации фагоцитов и фибробластов с ускорением заживления раны первичным натяжением. ЭП УВЧ применяли с помощью аппаратов УВЧ-30, УВЧ-60, УВЧ-66, УВЧ-80 курсом 5—10 процедур [26]. Эффективность воздействия ЭП УВЧ повышается с дополнительным назначением ультрафиолетового (УФ) облучения (от 1 до 3—4 биодоз) на область послеоперационной раны, курс лечения — от 4 до 10 процедур [26]. Несмотря на оказываемый противовоспалительный эффект, недостатком этого метода лечения является активное образование соединительной ткани, что приводит к образованию спаек в брюшной полости. Процедуры ЭП УВЧ должны осуществляться в кабинетах, оборудованных специальными экранированными кабинами, что невозможно для пациентов в раннем послеоперационном периоде при осложненных формах деструктивного аппендицита.
В 1987 г. для лечения инфильтратов в области послеоперационного рубца была предложена методика воздействия электромагнитными полями сверхвысокой частоты (СВЧ) сантиметрового диапазона волн (СМВ), описанная А.Н. Обросовым и Т.В. Карачевцевой [26]. Процедуры проводили с помощью аппаратов Луч-2, Луч-3, Луч-4 ежедневно или через день, курс лечения — от 6 до 10 процедур. При остаточных инфильтратах применяли парафинотерапию, аппликации озокерита, грязелечение курсом 10—15 процедур, через день. Нередко парафинотерапию или аппликации озокерита чередовали с электрофорезом 3% йода на область инфильтрата [26]. Недостатком методики СМВ-терапии служит неглубокое (2—3 см) проникновение СМВ, что недостаточно для купирования воспалительных изменений в брюшной полости.
В 90-х годах XX века В.Б. Давиденко после проведения исследования, включающего 237 детей с распространенными формами гнойного перитонита, внедрил в практику методику введения антибиотиков (гентамицина сульфата) с помощью внутритканевого электрофореза. Суть метода состоит в том, что больному вводят внутривенно суточную дозу гентамицина сульфата (180 мг). После достижения максимальной его концентрации в крови осуществляют диадинамофорез брюшной полости с таким расчетом, чтобы воспалительный очаг находился в межэлектродном пространстве — один электрод помещают в гибкий зонд для интубации кишечника и с помощью него заполняют тонкую кишку 0,9% натрия хлорида, другой электрод представляет собой пояс, которым опоясывают туловище ребенка в области живота. Таким образом достигается максимальная концентрация антибиотика в интраабдоминальном очаге посредством элиминации его из сосудистого русла под действием электрического тока через 1 ч наблюдения, которая постепенно снижается в течение 16 ч. При этом в группе сравнения через 14 ч гентамицин сульфат в кишечной стенке не определялся. Процедуры проводили с помощью аппарата Тонус-1 с первого дня послеоперационного периода. Автор сообщил о нормализации температуры, купировании пареза кишечника и интоксикации начиная со второго дня послеоперационного периода. При этом сроки госпитализации уменьшились и составили в среднем 16 сут [27]. Несмотря на хороший противовоспалительный эффект, этот метод нельзя рекомендовать для применения в широкой практике, поскольку он является инвазивным в связи с необходимостью введения зонда в тонкую кишку.
Б.М. Боднарь применил переменное магнитное поле (ПеМП) в послеоперационном периоде при разлитом гнойном перитоните у 42 детей [28]. Процедуры проводили с помощью аппарата Полюс-101 на переднюю брюшную стенку пациента курсом 10 процедур. В результате магнитного воздействия было отмечено снижение параметров липопероксидации, что приводило к снижению в крови вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в 2 раза. Исходя из этого можно заключить, что данная методика магнитотерапии оказывает существенное системное действие.
В зарубежной литературе не удалось найти публикаций, посвященных применению физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей с целью локального противовоспалительного воздействия.
В комплексном лечении аппендикулярного перитонита физические факторы также применяют с дез-интоксикационной, иммуностимулирующей целью. В 1920-е годы сначала в Германии и позднее в России получила распространение методика аутовенозного УФ-облучения крови (АУФОК) [29]. Процедуры проводили с помощью УФ-ламп экстракорпорально. Кровь, облучаемую светом ламп, прокачивали через специальные кюветы. Метод задумывался как способ уничтожения микроорганизмов при сепсисе, однако практически сразу стало понятно, что прямой бактерицидный эффект отсутствует. Дальнейшее развитие АУФОК получило как метод экстракорпоральной детоксикации. Было доказано, что включение процедур АУФОК в комплексное лечение перитонита в послеоперационном периоде способствует снижению интенсивности воспалительного процесса в брюшной полости, уменьшению объема экссудата и опосредованно — восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.
И.В Мишарин (2005) изучил влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гемостаза при аппендикулярном перитоните. Процедуры АУФОК-терапии были проведены 48 больным в день операции, на 1-е, 2-е, 4-е и 6-е сутки после операции с использованием аппарата Изольда МД-73М. Мощность излучения составила 38—40 Вт/м2, экспозиционная доза — 600—700 Дж/м2, которая в настоящее время считается наиболее оптимальной. Автор отметил уменьшение уровня продуктов ПОЛ на 28,4%, снижение гидрофильных токсичных продуктов на 20,2%. Благодаря применению АУФОК-терапии восстанавливается морфофункциональное состояние эритроцитов (проницаемость снижается на 21%) и липидного метаболизма плазмы крови (происходит снижение уровня свободных жирных кислот на 24,7%). Помимо положительной динамики на показатели гомеостаза были отмечены заметное уменьшение температурной реакции, осложнений со стороны послеоперационной раны, сокращение пребывания больных в стационаре на 2,4 койко-дня. Следует подчеркнуть, что в результате применения АУФОК-терапии у пациентов с распространенным перитонитом выявляется достоверное увеличение лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, эозинофилов и плазматических клеток, а также стимуляция образования иммуноглобулинов (Ig) A, Ig M, Ig G [30].
В начале 1960-х годов появились первые аппараты для проведения процедур лазеротерапии, которая была признана перспективным методом в комплексном лечении многих заболеваний. В 1974 г. в СССР начался серийный выпуск аппаратов для проведения лазерной терапии, а в 1986 г. в Москве был создан Институт лазерной медицины. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) является неспецифическим биологическим стимулятором процессов заживления и обменных процессов в различных тканях, поскольку способствует улучшению микроциркуляции и обеспечению кислородом различных тканей. А.В. Гейниц и соавт. [31] изучили влияние внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) длиной 405 нм на уменьшение эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде у 156 пациентов с гнойным перитонитом. Процедуры проводили в течение 10 мин с использованием аппарата Матрикс ВЛОК курсом 7—10 процедур. В результате лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) уменьшился на 25,5%, показатель молекул средних масс (МСМ) — на 31,5%, было зарегистрировано повышение каталазы на 57,1% и пероксидазы на 27,1% уже после одного сеанса ВЛОК. После проведения полного курса лечения койко-день сократился на 5,9 сут.
ВЛОК влияет практически на все компоненты иммунной системы. Установлено, что даже однократное ВЛОК вызывает длительную (до месяца) нормализацию биохимических и ряда иммунологических показателей крови, снижает эндогенную интоксикацию. При аппендикулярном перитоните наблюдаются достоверный рост Т-хелперов более чем на 50%, нормализация соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров до нормальных значений, уменьшение уровня МСМ в 2 раза, снижение уровня антитромбина III на 9—18,5% к 5—6-й процедуре [32, 33].
По данным И.Н. Ломаченко и соавт. [34], применение НИЛИ в сочетании с магнитным полем на область передней брюшной стенки (магнитолазерная терапия) благоприятно влияет на восстановление моторной функции кишечника и ускорение метаболических процессов. Авторы провели процедуры НИЛИ 18 больным. По данным авторов, при биофотометрическом контроле после проведения процедуры у 88,8% больных значение коэффициента отражения лазерного излучения увеличилось на 10—15%, что свидетельствует о повышении метаболизма тканей передней брюшной стенки. Как следствие, происходили нормализация моторной функции кишечника, купирование симптомов интоксикации. У 2 детей с инфильтративно-спаечным процессом в правой подвздошной области, развившемся в послеоперационном периоде, показатель отражения оказался более низким. Воздействие осуществлялось сканирующим способом, посредством передвижения по передней брюшной стенке излучателя в проекции наиболее частых локализаций послеоперационных осложнений и корня брыжейки. В качестве источника лазерного излучения использовали аппарат Улей-2К, курс составил от 5 до 7 процедур.
Н.А. Азов и соавт. (2016) изучили влияние комплексного применения озона и крайне высокочастотной (КВЧ) терапии у 70 детей при аппендикулярном перитоните. Авторы заключили, что озонотерапия и КВЧ-терапия способствуют купированию эндогенной интоксикации, уменьшению болевого синдрома, обладают иммуномодулирующим действием [35]. Процедуру озонотерапии выполняли в день оперативного вмешательства за несколько часов до операции с целью детоксикации, повышения оксигенации, коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови. Насыщенный озоном раствор 0,9% раствора хлорида натрия, а также насыщенные озоном растворы антисептиков использовали во время проведения операции для лаважа брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде продолжали трансфузии насыщенного озоном 0,9% раствора хлорида натрия. Кроме того, выполняли ректосигмоидальные инсуфляции смеси озона и кислорода в объеме 100 см³ на кг массы тела при концентрации озона в ней 5 мг/л. С целью уменьшения болевого синдрома проводили процедуры КВЧ-терапии с помощью аппарата «Амфит» по акупунктурным точкам. В результате применения озона и КВЧ-терапии было отмечено улучшение показателей неспецифического иммунитета (индуцированный пептидогликаном стафилококк и кишечная палочка в НСТ-тесте, резерв стимуляции фагоцитов, показатели свертываемости крови). Наряду с этим у 82,3% детей в раннем послеоперационном периоде было ограничено использование наркотических анальгетиков, произошло сокращение сроков антибиотикотерапии до 10—11 сут против 18—19 сут.
Несмотря на достоинства методов АУФОК, ВЛОК, трансфузии насыщенного озоном раствора 0,9% раствора хлорида натрия, основным недостатком применения этих методик в детской практике является их агрессивный характер, а также необходимость специальной подготовки медицинского персонала.
А.А. Тараканов и С.Х. Луспикян [36] провели исследование, в котором принимали участие 38 взрослых пациентов после операции по поводу аппендикулярного перитонита. По данным исследования авторы рекомендовали к применению методику биорегулируемой низкочастотной импульсной электротерапии аппаратом СКЭНАР совместно с препаратом артрофоон, представляющим собой сверхмалые дозы антител к фактору некроза опухоли (TNF). В результате происходило достоверное снижение лейкоцитоза на 27,5%, ЛИИ — на 56,6%, уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ — на 13%. Несмотря на хорошие результаты лечения у взрослых больных, применение этой методики при аппендикулярном перитоните у детей не изучено.
Р.Ш. Хасанов и соавт. [37] изучали эффективность применения курортных факторов у 185 детей через 2—4 нед после перенесенного аппендикулярного перитонита. Результаты исследования показали, что применение грязевых аппликаций благоприятно влияет на моторно-эвакуаторную и кислотообразующую функции желудочно-кишечного тракта, а также на иммунную систему. Бальнеотерапия и грязелечение способствуют усилению кровообращения в области проведенной операции для предотвращения развития спаечной болезни, улучшения работы желудочно-кишечного тракта. Лечебную грязь, нагретую до температуры 38—40 °С, толщиной 50—60 мм применяли на переднюю брюшную стенку, время процедуры составляло 10—15 мин, курс — 10 процедур. Также курортное лечение включало: лечебное питание, внутренний прием минеральной воды № 12 (содержит гидрокарбонаты, сульфаты, кальций, магний), минеральные ванны, лечебную физкультуру, массаж, гидромассаж, лечение климатическими факторами. На фоне санаторно-курортного лечения у 65,4% детей купировались тошнота, боли, вздутие живота. Более чем у 80% пациентов отмечалось улучшение общего состояния. Анализ отдаленных результатов показал, что проведение санаторно-курортного лечения детям, перенесшим аппендикулярный перитонит, в 3 раза уменьшает опасность развития спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни. Авторы подчеркнули, что у 3,4% детей, оперированных на 5—7-е сутки с момента заболевания по поводу разлитого гнойного перитонита, наблюдались послеоперационные осложнения. Поэтому, несмотря на проведенный комплекс санаторно-курортного лечения, у пациентов сохранялись боли в животе, кишечные расстройства в виде запоров, поносов.
Одним из перспективных методов физиотерапии для использования в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии является дециметроволновая терапия (ДМВ-терапия).
ДМВ-терапия основана на применении с лечебной целью СВЧ (461,5 МГц) волн дециметрового диапазона (ДМВ) (65 см) [38, 39]. В качестве физиотерапевтического метода ДМВ-терапию применяют с конца 1960-х годов. ДМВ обладают волновыми и квантовыми свойствами, которые и определяют их биологическое действие. Лечебное действие ДМВ-терапии обусловлено ее волновыми свойствами: более глубокое проникновение (на 9—11 см) и равномерное распределение энергии на границах двух тканей, что исключает опасность перегрева кожи и подкожно-жировой клетчатки. Повышение температуры в глубоких тканях (1,5 °С) происходит с начала воздействия и продолжается 10 мин, а затем прекращается. Это связано с ускорением в тканях кровотока и отведением тепла от места воздействия, что является одним из механизмов предотвращения перегрева тканей. В результате возникает расширение кровеносных сосудов, включая микроциркуляторное русло. Увеличение числа функционирующих капилляров приводит к активации процессов клеточного дыхания, ферментативной активности и улучшению функциональных свойств клеточных мембран и, как следствие, к дегидратации воспалительного очага, что может рассматриваться как один из механизмов репаративного действия ДМВ-терапии. При применении ДМВ-терапии предложено использовать слаботепловые дозировки, так как именно малые дозы энергии вызывают обратимые энергохимические реакции, тогда как выраженные тепловые дозировки неблагоприятно влияют на ряд функциональных систем организма [38, 39].
В клинической практике накоплен обширный опыт применения ДМВ-терапии как у взрослых, так и у детей при воспалительных заболеваниях внутренних органов и суставов [38, 40].
Авторами настоящей статьи проведено наблюдение 168 детей, которым применяли ДМВ-терапию в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии. Основная группа была разделена на подргуппы: 68 пациентов с неосложненным деструктивным аппендицитом (НДА) и 100 пациентов с аппендикулярным перитонитом (АП). В группе сравнения (131 пациент) физиотерапию не проводили. В послеоперационном периоде при НДА назначали антибактериальную и симптоматическую терапию, при АП — комплексную интенсивную терапию, которая включала антибиотикотерапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, нутритивную поддержку, метаболическую терапию и иммунокоррекцию. Был применен дифференцированный подход к назначению и выбору параметров. Методика ДМВ-терапии заключалась в проведении процедур контактно на кожу больного в зависимости от распространенности очагов воспаления в брюшной полости: на правую и левую половину живота, крестец. Процедуры осуществляли с помощью аппарата ДМВ-02 «Солнышко» гибким прямоугольным излучателем 40×130 мм, начиная с первых суток послеоперационного периода. В зависимости от возраста пациента мощность составила 1—8 Вт, время процедуры — 8—10 мин на 1 поле. Курс лечения составлял 5 сут при НДА и 10—15 сут при АП. Побочные эффекты при проведении процедур ДМВ у детей не были отмечены [41, 42].
При НДА под влиянием ДМВ-терапии частота развития послеоперационного синдрома кишечной недостаточности (СКН) уменьшилась в 11 раз (от 5,8 до 0,52%), синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) — в 4 раза (от 2,2 до 0,52%), послеоперационного инфильтративно-спаечного процесса (ИСП) брюшной полости — в 1,6 раза (от 22,8 до 13,9%), койко-день в стационаре сократился на 1,0±0,7 сут.
При АП на фоне ДМВ-терапии послеоперационный СКН сократился в 1,7 раза (от 82,8 до 49%), ССВР — в 2 раза (от 77,1 до 39%), ИСП — в 1,6 раза (от 78,5 до 48%), койко-день в стационаре уменьшился на 3,3±0,7 сут. При анализе динамики традиционных лабораторных показателей (маркеров воспаления) у пациентов с НДА достоверных различий их абсолютных значений в группах сравнения не было зафиксировано. Однако к 5-м суткам послеоперационного периода частота встречаемости детей с нормальными возрастными показателями лейкоцитов в основной группе увеличилась на 46,6%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (14,6%; p<0,05); лимфоцитов — на 18,1% (в группе сравнения — 11,2%; p<0,05). При АП частота встречаемости пациентов с нормальными показателями лейкоцитов к 5-м суткам послеоперационного периода в основной группе составила 70,0±0,04%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (47,1±0,07%; p<0,05); лимфоцитов — 65,0±0,04% против 35,7±0,07% (p<0,05) [43]. С помощью метода количественного определения активности дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови была проведена оценка активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и никотинамиддегидрогеназы (НАД-Д). Результаты показали, что активность НАД-Д у пациентов основной группы увеличилась на 30%, а у 80% пациентов была зафиксирована стимуляция активности СДГ. У пациентов основной группы при АП наблюдалось существенное повышение активности СДГ более чем на 50% к 5-м суткам послеоперационного периода по сравнению с исходным уровнем, тогда как в группе сравнения изменений показателя не произошло [43].
Термографическое исследование передней брюшной стенки показало, что при НДА в группе пациентов, которым проводили ДМВ-терапию, абсолютные значения температуры в правой подвздошной области уменьшились на 1,4 °С, в группе сравнения — на 0,7 °С (p<0,05), при АП — на 0,9 и 0,3 °С (p<0,05) соответственно. При этом частота встречаемости больных в основной группе с абсолютными значениями температуры в правой подвздошной области менее 37 °С к 5-м суткам послеоперационного периода была больше на 36,8% при НДА и на 52,7% при АП, чем в группе сравнения [45]. Таким образом, ДМВ-терапия оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода, улучшает энергетический обмен путем активации митохондриальных ферментов, ускоряет регресс локальных воспалительных изменений в брюшной полости.
Заключение
Вышеизложенное дает представление об объеме и методах физиотерапевтического лечения, применяемого в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей. Несмотря на достаточное число методов физиотерапии, доказательных исследований, показывающих повышение эффективности лечения за счет применения того или иного физического фактора, крайне мало. Предлагаемые методики трудоемки, трудновыполнимы и не адаптированы как для детского возраста, так и для послеоперационного периода после лапароскопических операций. Таким образом, изучение эффективности применения физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей на современном этапе сохраняет свою актуальность.
Дополнительная информация
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; сбор и обработка материалов, анализ полученных данных — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева, К.Е. Уткина; написание текста — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; научное консультирование, редактирование — О.В. Карасева, С.В. Петричук, М.Ф. Васильева.
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Коровин С.А., Дзядчик А.В., Дворовенко Е.В., Соколов Ю.Ю. Лапароскопические вмешательства у детей с осложненным перитонитом. Медицинский совет. 2018;17:232-236.
Korovin SA, Dziadchik AV, Dvorovenko EV, Sokolov YuYu. Laparoscopic interventions in children with complicated peritonitis. Medical Council. 2018;17:232-236. (In Russ.).
https://doi.org/10.21518/2019-701X-2018-17-232-236
2. Карасева О.В., Капустин В.А., Брянцев А.В. Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей. Детская хирургия. 2005;3:25-29.
Karaseva OV, Kapustin VA, Bryantsev AV. Laparoscopic surgery for abscessed forms of appendicular peritonitis in children. Pediatric surgery. 2005;3:25-29. (In Russ.).
3. Faiz O, Blackburn SC, Clark J, et al. Laparoscopic and conventional appendicectomy in children: outcomes in English hospitals between 1996 and 2006. PediatrSurg Int. 2008;24:1223-1227.
https://doi.org/10.1007/s00383-008-2247-0
4. Iqbal CW, Ostlie DJ. The Minimally Invasive Approach to Appendectomy: Is Less Better. Eur Pediatr Surg. 2012;22:201-206.
https://doi.org/10.1055/s-0032-1320015
5. Детская хирургия: национальное руководство. Под ред. Исакова Ю.Ф., Дронова А.Ф. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
Pediatric surgery: a national guide. Ed. Isakov Yu.F., Dronov A.F. M.: GEOTAR-Media; 2008. (In Russ.).
6. Патологическая анатомия: национальное руководство. Под ред. Пальцева М.А., Кактурского Л.В., Зайратьянц О.В. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
Pathologicalanatomy: anationalguide. Ed. Paltsev M.A., Kaktursky L.V., Zayratyants O.V. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970419922.html
7. De Kok HJ. A new technique for resectingn on in flamed non adgesive appendix through a mini laparоtomy with the aid of the laparoscope. Archivum Chirurgicum Neerlandicum. 1977;29(3):195-198.
https://doi.org/10.1097/00129689-200204000-00009
8. Рошаль Л.М., Капустин В.А., Гранников О.Д., Карасева О.В. Лапароскопическая санация брюшной полости при аппендикулярном перитоните у детей. Хирургия. 1996,4:35-37.
Roshal LM, Kapustin VA, Grannikov OD, Karaseva OV. Laparoscopic sanitation of the abdominal cavity in appendicular peritonitis in children. Surgery. 1996;4:35-37. (In Russ.).
9. Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голованев М.А. Острый аппендицит у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013;3(4):125-132.
Razumovsky AYu, Dronov AF, Smirnov AN, Golovanov MA. Acute appendicitis in children. Russian journal of pediatric surgery anesthesiology and resuscitation. 2013;3(4):125-132. (In Russ.).
10. Карасева О.В., Рошаль Л.М., Брянцев А.В., Капустин В.А., Чернышева Т.А., Иванова Т.Ф. Дифференцированный подход к лечению аппендикулярного перитонита у детей. Медицинский алфавит. 2014;1(5):51-55.
Karaseva OV, Roshal LM, Bryantsev AV, Kapustin VA, Chernysheva TA, Ivanova TF. Differentiated approach to the treatment of appendicular peritonitis in children. Medical alphabet. 2014;1(5):51-55. (In Russ.).
11. Lau DHW, Yau KKK, Chung CC, et al. Comparison of needlescopic appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy: a randomized controlled trial. Surgical Laparoscopy Endoscopy Percutaneous Techniques. 2005;15(2):75-79.
https://doi.org/10.1097/01.sle.0000160290.78288.f4
12. Andersson RE. Small bowel obstruction after appendicectomy. British Journal of Surgery. 2001;88:1387-1391.
https://doi.org/10.1046/j.0007-1323.2001.01869.x
13. Emil S, Elkady S, Shbat L, et al. Determinants of postoperative abscess occurrence and percutaneous drainage in children with perforated appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;30:1265-1271.
https://doi.org/10.1007/s00383-014-3617-4
14. Fleming FJ, Kim MJ, Messing S, et al. Balancing the risk of postoperative surgical infections: a multivariate analysis of factors associated with laparoscopic appendectomy from the NSQIP database. Annals Surgery. 2010;252:895-901.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181f194fe
15. Guller U, Hervey S, Purves H, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Annals Surgery. 2004;239:43-52.
https://doi.org/10.1097/01.sla.0000103071.35986.c1
16. Isaksson K, Montgomery A, Moberg AC, et al. Long-term follow-up for adhesive small bowel obstruction after open versus laparoscopic surgery for suspected appendicitis. Annals Surgery. 2014;259:1173-1177.
https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000322
17. Boomer LA, Cooper JN, Deans KJ, et al. Does delay in appendectomy affect surgical site infection in children with appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;49:1026-1029.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.01.044
18. Graat LJ, Bosma E, Roukema JA, et al. Appendectomy by residents is safe and not associated with a higher incidence of complications. Annals Surgery. 2012;255:715-719.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318248bdb5
19. Gandaglia G, Ghani KR, Sood A, et al. Effect of minimally invasive surgery on the risk for surgical site infections: results from the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) Database. JAMA Surgery. 2014;149:1039-1044.
https://doi.org/10.1001/jamasurg.2014.292
20. Advani V, Ahad S, Gonczy C, et al. Does resident involvement effect surgical times and complication rates during laparoscopic appendectomy for uncomplicated appendicitis? An analysis of 16,849 cases from the ACS-NSQIP. The American Journal of Surgery. 2012;203:347-351.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2011.08.015
21. Физиотерапия и курортология. Книга I. Под ред. Боголюбова В.М. М.: БИНОМ; 2009.
Physiotherapy and balneology. Book I. Ed. Bogolyubov V.M. M.: BINOM; 2009. (In Russ.).
22. Пономаренко Г.Н. Электротерапия и светотерапия. СПб.: Мир и семья-95; 1995.
Ponomarenko GN. Electrotherapy and light therapy. SPb.: World and family-95; 1995. (In Russ.).
23. Bilgutay AM, Wingrave R, Griffen BA. Gastro-intestinal pacing a new concept in the treatment of ileus. Annals Surgery. 1963;158(3):338-340.
https://doi.org/10.1097/00000658-196315830-00003
24. Кушниренко О.Ю., Шестопалов С.С. Электростимуляция кишечника (обзор литературы). Челябинск: УГМАДО; 2014.
Kushnirenko OYu, Shestopalov SS. Electrostimulation of the intestine (literature review). Chelyabinsk: UGMADO; 2014. (In Russ.).
https:www.zodorov.ru
25. Техника и методики физиотерапевтических процедур. Под ред. акад. РАМН проф. Боголюбова В.М. 5-е изд. исправ. М.: БИНОМ; 2013.
Techniques and techniques of physiotherapy procedures. Ed. Acad. of RAMS, Professor Bogolyubov V.M. 5 ed. Corrected. M.: BINOM; 2013. (In Russ.).
26. Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний. Под ред. Обросова А.Н., Карачевцевой Т.В. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина; 1987.
Manual physical therapy and fiziopatologice childhood diseases. Ed. Obrosov A.N., Karachevceva T.V. 3rd ed., Rev. and extra. M.: Medicine; 1987. (In Russ.).
27. Давиденко В.Б. Комплексное лечение гнойных перитонитов у детей с использованием диадинамофореза антибиотиков. Экспериментальная и клиническая медицина. Харьков. 1999.
Davidenko VB. Integrated treatment of purulent peritonitis in children using diadynamophoresis antibiotics. Experimental and clinical medicine. Kharkiv. 1999. (In Russ.).
28. Боднарь Б.М. Влияние физических факторов на показатели липопероксидации в крови у детей с разлитым гнойным перитонитом. Детская хирургия. 1997;2:36-37.
Bodnar BM. Influence of physical factors on indicators of lipoperoxidation in the blood of children with diffuse purulent peritonitis. Pediatric surgery. 1997;2:36-37. (In Russ.).
29. Пономаренко Г.Н., Улащик В.С. Физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
Ponomarenko GN, Ulashchik VS. Physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2015. (In Russ.).
30. Мишарин И.В. Влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гомеостаза при перитоните: Дис. ... канд. мед. наук. Саранск. 2005.
Misharin IV. Effect of photomodified blood on metabolic reactions and homeostasis system in peritonitis: Dis. ... kand. honey. sciences’. Saransk. 2005. (In Russ.).
https:medical-diss.com/medicina/vliyanie-fotomodifitsirovannoy-krovi-na-metabolicheskie-reaktsii-i-sistemu-gemostaza-pri-peritonite
31. Гейниц А.В., Мустафаев Р.Д., Мамедов А.М., Абдуллаев М.М. Внутривенное лазерное облучение крови (длина волны — 405 нм) в комплексном лечении больных с перитонитом. Лазерная медицина. 2012;16(1):13-17.
Geynits AV, Mustafayev RD, Mamedov AM, Abdullaev MM. Intravenous laser irradiation of blood (wavelength-405 nm) in the complex treatment of patients with peritonitis. Laser medicine. 2012;16(1):13-17. (In Russ.).
32. Гейниц А.В., Москвин С.В. Новые технологии внутривенного лазерного облучения крови: «ВЛОК+УФОК» и «ВЛОК-405». М.—Тверь: Триада; 2010.
Geynits AV, Moskvin SV. New technologies of intravenous laser irradiation of blood: «VLOK+UFOK» and «VLOK-405». M.—Tver: Triada; 2010. (In Russ.).
33. Пучков К.В., Аккиев М.И. Сравнительный анализ результатов лечения больных с острым перитонитом с использованием внутрисосудистого лазерного облучения крови. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2012;2(7):89-91.
Puchkov KV, Achiev MI. Comparative analysis of the results of treatment of patients with acute peritonitis with the use of intravascular laser irradiation of blood. Bulletin of the National medical and surgical center N.I. Pirogova. 2012;2(7):89-91. (In Russ.).
34. Ломаченко И.Н., Подгорный А.Н., Васильев Н.С. Магнитолазерная терапия, лазерная биофотометрия и асептическая воспалительная реакция у детей с аппендикулярным перитонитом. Детская хирургия. 1999;2:7-10.
Lomachenko IN, Podgorny AN, Vasiliev NC. Magnetolaser therapy, laser biophotometry and aseptic inflammatory response in children with appendicular peritonitis. Pediatric surgery. 1999;2:7-10. (In Russ.).
35. Азов Н.А., Азова Е.А., Чекалов С.А. Озон и КВЧ-терапия в комплексном лечении абдоминальной патологии у детей. Биорадикалы и Антиоксиданты. 2016;3(3):155-156.
Azov NA, Azova EA, Chekalov SA. Ozone and EHF therapa:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65517:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:71234:"
Введение
Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание детского возраста [1—4]. Общий уровень заболеваемости составляет 3—6 случаев на 1000 детей, пик приходится на возрастную группу 9—12 лет, чаще болеют мальчики [5, 6].
Основной метод лечения деструктивного аппендицита у детей — хирургический. В настоящее время в клинической практике широко применяют эндоскопические методы хирургического лечения. Впервые лапароскопию при выполнении аппендэктомии применил H. De Kok в 1977 г. [7]. Детские хирургические клиники в Москве под руководством Л.М. Рошаля и Ю.Ф. Исакова уже к середине 90-х годов внедрили лапароскопическую аппендэктомию в широкую клиническую практику [8]. Преимуществами лапароскопической аппендэктомии является малая травматизация тканей, возможность тщательной санации брюшной полости, отсутствие раны передней брюшной стенки. Внедрение лапароскопической операции при деструктивном аппендиците у детей привело к значительному сокращению числа послеоперационных осложнений: при неосложненном аппендиците — 0,5—2%, при аппендикулярном перитоните — 3—15% [1, 2, 9, 10]. По данным зарубежных авторов [11—20], число послеоперационных осложнений при деструктивном аппендиците варьирует от 3 до 28,7%. При этом непроходимость тонкой кишки составляет 0—1,9%, воспалительные изменения культи отростка — 1,2—12%, внутрибрюшные абсцессы — 1,6—8%.
В послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии назначают антибактериальную терапию и симптоматическое лечение, при аппендикулярном перитоните — комплексную интенсивную терапию [2, 9].
Таким образом, применение лапароскопической аппендэктомии с последующим проведением комплексного медикаментозного лечения позволило значимо снизить послеоперационные осложнения и сроки госпитализации при деструктивном аппендиците у детей. Однако если при неосложненных формах число послеоперационных осложнений стремится к нулю, при аппендикулярном перитоните оно достигло определенного уровня и не имеет тенденции к дальнейшему снижению. Выраженные патоморфологические изменения в брюшной полости, сохраняющиеся после аппендэктомии, не позволяют решить проблему только путем хирургического вмешательства и требуют проведения в послеоперационном периоде противовоспалительной терапии. Применение немедикаментозного воздействия, обладающего как локальным, так и системным противовоспалительным эффектом, может привести к дальнейшему улучшению результатов лечения наиболее тяжелых форм заболевания. С этих позиций поиск наиболее эффективного физического фактора является крайне актуальным.
Физиотерапия в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей
Наряду с проводимым в раннем послеоперационном периоде комплексным медикаментозным лечением одним из современных направлений реабилитации являются разработка и применение лечебных физических факторов. Физиотерапевтические методики направлены на ликвидацию воспалительных изменений в брюшной полости, уменьшение болевого синдрома, восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта, профилактику образования спаек.
Физические факторы, назначаемые при деструктивном аппендиците, условно можно разделить на факторы общего и местного воздействия. В настоящее время хорошо изучены и используются в практике физиотерапевтические процедуры, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Наиболее эффективной является электростимуляция кишечника с помощью импульсных токов, в результате чего происходит деполяризация возбудимых мембран клеток гладких мышц и увеличивается содержание аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), что повышает скорость утилизации кислорода и способствует уменьшению затраты энергии на стимулируемое мышечное сокращение по сравнению с произвольным. Активация кровоснабжения и оттока лимфы усиливает энергетические процессы. При паравертебральном воздействии импульсными токами возникают сегментарно-метамерные реакции, также регулирующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта [21, 22]. В России и в зарубежных странах методики транскутанной электростимуляции кишечника были разработаны в 50—70-е годы XX века [22, 23].
О.Ю. Кушниренко и С.С. Шестопалов (2014), проведя процедуры 369 пациентам с перитонитом, отмечали, что 50 Гц — оптимальная частота электростимуляции кишечника, повышающая тонус кишечной стенки, позволяющая увеличить длительность и амплитуду перистальтических волн в 1,4 раза. Клиническая эффективность электростимуляции в зависимости от тяжести послеоперационного пареза кишечника составляет от 21,5 до 72,5%, при этом осложнений не было зарегистрировано [24]. Критериями эффективности проведения процедуры являются: отхождение газов и каловых масс, прекращение тошноты и рвоты, уменьшение вздутия живота и болевого синдрома. Однако электростимуляция не обладает противовоспалительным эффектом, в связи с чем не может назначаться для купирования послеоперационных воспалительных изменений в брюшной полости.
В 1929 г. в Германии впервые в качестве лечебного физического фактора стали применять электрическое поле ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). В 70—90-х годах прошлого столетия в России, когда операции по поводу деструктивного аппендицита выполняли в основном «открытым» способом, для улучшения репарации послеоперационной раны и профилактики раневых осложнений активно назначали процедуры ЭП УВЧ [25]. А.Н. Обросов и Т.В. Карачевцева (1987) рекомендовали проведение процедур у детей со второго дня послеоперационного периода при осуществлении аппендэктомии «открытым» способом [26]. Оказывая сквозное воздействие на все слои тканей передней брюшной стенки, слаботепловые дозы ЭП УВЧ способствуют угнетению свободно-радикальных процессов, стабилизации мембран эндотелия сосудов, что выражается в уменьшении экссудации и эмиграции лейкоцитов, активации фагоцитов и фибробластов с ускорением заживления раны первичным натяжением. ЭП УВЧ применяли с помощью аппаратов УВЧ-30, УВЧ-60, УВЧ-66, УВЧ-80 курсом 5—10 процедур [26]. Эффективность воздействия ЭП УВЧ повышается с дополнительным назначением ультрафиолетового (УФ) облучения (от 1 до 3—4 биодоз) на область послеоперационной раны, курс лечения — от 4 до 10 процедур [26]. Несмотря на оказываемый противовоспалительный эффект, недостатком этого метода лечения является активное образование соединительной ткани, что приводит к образованию спаек в брюшной полости. Процедуры ЭП УВЧ должны осуществляться в кабинетах, оборудованных специальными экранированными кабинами, что невозможно для пациентов в раннем послеоперационном периоде при осложненных формах деструктивного аппендицита.
В 1987 г. для лечения инфильтратов в области послеоперационного рубца была предложена методика воздействия электромагнитными полями сверхвысокой частоты (СВЧ) сантиметрового диапазона волн (СМВ), описанная А.Н. Обросовым и Т.В. Карачевцевой [26]. Процедуры проводили с помощью аппаратов Луч-2, Луч-3, Луч-4 ежедневно или через день, курс лечения — от 6 до 10 процедур. При остаточных инфильтратах применяли парафинотерапию, аппликации озокерита, грязелечение курсом 10—15 процедур, через день. Нередко парафинотерапию или аппликации озокерита чередовали с электрофорезом 3% йода на область инфильтрата [26]. Недостатком методики СМВ-терапии служит неглубокое (2—3 см) проникновение СМВ, что недостаточно для купирования воспалительных изменений в брюшной полости.
В 90-х годах XX века В.Б. Давиденко после проведения исследования, включающего 237 детей с распространенными формами гнойного перитонита, внедрил в практику методику введения антибиотиков (гентамицина сульфата) с помощью внутритканевого электрофореза. Суть метода состоит в том, что больному вводят внутривенно суточную дозу гентамицина сульфата (180 мг). После достижения максимальной его концентрации в крови осуществляют диадинамофорез брюшной полости с таким расчетом, чтобы воспалительный очаг находился в межэлектродном пространстве — один электрод помещают в гибкий зонд для интубации кишечника и с помощью него заполняют тонкую кишку 0,9% натрия хлорида, другой электрод представляет собой пояс, которым опоясывают туловище ребенка в области живота. Таким образом достигается максимальная концентрация антибиотика в интраабдоминальном очаге посредством элиминации его из сосудистого русла под действием электрического тока через 1 ч наблюдения, которая постепенно снижается в течение 16 ч. При этом в группе сравнения через 14 ч гентамицин сульфат в кишечной стенке не определялся. Процедуры проводили с помощью аппарата Тонус-1 с первого дня послеоперационного периода. Автор сообщил о нормализации температуры, купировании пареза кишечника и интоксикации начиная со второго дня послеоперационного периода. При этом сроки госпитализации уменьшились и составили в среднем 16 сут [27]. Несмотря на хороший противовоспалительный эффект, этот метод нельзя рекомендовать для применения в широкой практике, поскольку он является инвазивным в связи с необходимостью введения зонда в тонкую кишку.
Б.М. Боднарь применил переменное магнитное поле (ПеМП) в послеоперационном периоде при разлитом гнойном перитоните у 42 детей [28]. Процедуры проводили с помощью аппарата Полюс-101 на переднюю брюшную стенку пациента курсом 10 процедур. В результате магнитного воздействия было отмечено снижение параметров липопероксидации, что приводило к снижению в крови вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в 2 раза. Исходя из этого можно заключить, что данная методика магнитотерапии оказывает существенное системное действие.
В зарубежной литературе не удалось найти публикаций, посвященных применению физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей с целью локального противовоспалительного воздействия.
В комплексном лечении аппендикулярного перитонита физические факторы также применяют с дез-интоксикационной, иммуностимулирующей целью. В 1920-е годы сначала в Германии и позднее в России получила распространение методика аутовенозного УФ-облучения крови (АУФОК) [29]. Процедуры проводили с помощью УФ-ламп экстракорпорально. Кровь, облучаемую светом ламп, прокачивали через специальные кюветы. Метод задумывался как способ уничтожения микроорганизмов при сепсисе, однако практически сразу стало понятно, что прямой бактерицидный эффект отсутствует. Дальнейшее развитие АУФОК получило как метод экстракорпоральной детоксикации. Было доказано, что включение процедур АУФОК в комплексное лечение перитонита в послеоперационном периоде способствует снижению интенсивности воспалительного процесса в брюшной полости, уменьшению объема экссудата и опосредованно — восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.
И.В Мишарин (2005) изучил влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гемостаза при аппендикулярном перитоните. Процедуры АУФОК-терапии были проведены 48 больным в день операции, на 1-е, 2-е, 4-е и 6-е сутки после операции с использованием аппарата Изольда МД-73М. Мощность излучения составила 38—40 Вт/м2, экспозиционная доза — 600—700 Дж/м2, которая в настоящее время считается наиболее оптимальной. Автор отметил уменьшение уровня продуктов ПОЛ на 28,4%, снижение гидрофильных токсичных продуктов на 20,2%. Благодаря применению АУФОК-терапии восстанавливается морфофункциональное состояние эритроцитов (проницаемость снижается на 21%) и липидного метаболизма плазмы крови (происходит снижение уровня свободных жирных кислот на 24,7%). Помимо положительной динамики на показатели гомеостаза были отмечены заметное уменьшение температурной реакции, осложнений со стороны послеоперационной раны, сокращение пребывания больных в стационаре на 2,4 койко-дня. Следует подчеркнуть, что в результате применения АУФОК-терапии у пациентов с распространенным перитонитом выявляется достоверное увеличение лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, эозинофилов и плазматических клеток, а также стимуляция образования иммуноглобулинов (Ig) A, Ig M, Ig G [30].
В начале 1960-х годов появились первые аппараты для проведения процедур лазеротерапии, которая была признана перспективным методом в комплексном лечении многих заболеваний. В 1974 г. в СССР начался серийный выпуск аппаратов для проведения лазерной терапии, а в 1986 г. в Москве был создан Институт лазерной медицины. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) является неспецифическим биологическим стимулятором процессов заживления и обменных процессов в различных тканях, поскольку способствует улучшению микроциркуляции и обеспечению кислородом различных тканей. А.В. Гейниц и соавт. [31] изучили влияние внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) длиной 405 нм на уменьшение эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде у 156 пациентов с гнойным перитонитом. Процедуры проводили в течение 10 мин с использованием аппарата Матрикс ВЛОК курсом 7—10 процедур. В результате лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) уменьшился на 25,5%, показатель молекул средних масс (МСМ) — на 31,5%, было зарегистрировано повышение каталазы на 57,1% и пероксидазы на 27,1% уже после одного сеанса ВЛОК. После проведения полного курса лечения койко-день сократился на 5,9 сут.
ВЛОК влияет практически на все компоненты иммунной системы. Установлено, что даже однократное ВЛОК вызывает длительную (до месяца) нормализацию биохимических и ряда иммунологических показателей крови, снижает эндогенную интоксикацию. При аппендикулярном перитоните наблюдаются достоверный рост Т-хелперов более чем на 50%, нормализация соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров до нормальных значений, уменьшение уровня МСМ в 2 раза, снижение уровня антитромбина III на 9—18,5% к 5—6-й процедуре [32, 33].
По данным И.Н. Ломаченко и соавт. [34], применение НИЛИ в сочетании с магнитным полем на область передней брюшной стенки (магнитолазерная терапия) благоприятно влияет на восстановление моторной функции кишечника и ускорение метаболических процессов. Авторы провели процедуры НИЛИ 18 больным. По данным авторов, при биофотометрическом контроле после проведения процедуры у 88,8% больных значение коэффициента отражения лазерного излучения увеличилось на 10—15%, что свидетельствует о повышении метаболизма тканей передней брюшной стенки. Как следствие, происходили нормализация моторной функции кишечника, купирование симптомов интоксикации. У 2 детей с инфильтративно-спаечным процессом в правой подвздошной области, развившемся в послеоперационном периоде, показатель отражения оказался более низким. Воздействие осуществлялось сканирующим способом, посредством передвижения по передней брюшной стенке излучателя в проекции наиболее частых локализаций послеоперационных осложнений и корня брыжейки. В качестве источника лазерного излучения использовали аппарат Улей-2К, курс составил от 5 до 7 процедур.
Н.А. Азов и соавт. (2016) изучили влияние комплексного применения озона и крайне высокочастотной (КВЧ) терапии у 70 детей при аппендикулярном перитоните. Авторы заключили, что озонотерапия и КВЧ-терапия способствуют купированию эндогенной интоксикации, уменьшению болевого синдрома, обладают иммуномодулирующим действием [35]. Процедуру озонотерапии выполняли в день оперативного вмешательства за несколько часов до операции с целью детоксикации, повышения оксигенации, коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови. Насыщенный озоном раствор 0,9% раствора хлорида натрия, а также насыщенные озоном растворы антисептиков использовали во время проведения операции для лаважа брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде продолжали трансфузии насыщенного озоном 0,9% раствора хлорида натрия. Кроме того, выполняли ректосигмоидальные инсуфляции смеси озона и кислорода в объеме 100 см³ на кг массы тела при концентрации озона в ней 5 мг/л. С целью уменьшения болевого синдрома проводили процедуры КВЧ-терапии с помощью аппарата «Амфит» по акупунктурным точкам. В результате применения озона и КВЧ-терапии было отмечено улучшение показателей неспецифического иммунитета (индуцированный пептидогликаном стафилококк и кишечная палочка в НСТ-тесте, резерв стимуляции фагоцитов, показатели свертываемости крови). Наряду с этим у 82,3% детей в раннем послеоперационном периоде было ограничено использование наркотических анальгетиков, произошло сокращение сроков антибиотикотерапии до 10—11 сут против 18—19 сут.
Несмотря на достоинства методов АУФОК, ВЛОК, трансфузии насыщенного озоном раствора 0,9% раствора хлорида натрия, основным недостатком применения этих методик в детской практике является их агрессивный характер, а также необходимость специальной подготовки медицинского персонала.
А.А. Тараканов и С.Х. Луспикян [36] провели исследование, в котором принимали участие 38 взрослых пациентов после операции по поводу аппендикулярного перитонита. По данным исследования авторы рекомендовали к применению методику биорегулируемой низкочастотной импульсной электротерапии аппаратом СКЭНАР совместно с препаратом артрофоон, представляющим собой сверхмалые дозы антител к фактору некроза опухоли (TNF). В результате происходило достоверное снижение лейкоцитоза на 27,5%, ЛИИ — на 56,6%, уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ — на 13%. Несмотря на хорошие результаты лечения у взрослых больных, применение этой методики при аппендикулярном перитоните у детей не изучено.
Р.Ш. Хасанов и соавт. [37] изучали эффективность применения курортных факторов у 185 детей через 2—4 нед после перенесенного аппендикулярного перитонита. Результаты исследования показали, что применение грязевых аппликаций благоприятно влияет на моторно-эвакуаторную и кислотообразующую функции желудочно-кишечного тракта, а также на иммунную систему. Бальнеотерапия и грязелечение способствуют усилению кровообращения в области проведенной операции для предотвращения развития спаечной болезни, улучшения работы желудочно-кишечного тракта. Лечебную грязь, нагретую до температуры 38—40 °С, толщиной 50—60 мм применяли на переднюю брюшную стенку, время процедуры составляло 10—15 мин, курс — 10 процедур. Также курортное лечение включало: лечебное питание, внутренний прием минеральной воды № 12 (содержит гидрокарбонаты, сульфаты, кальций, магний), минеральные ванны, лечебную физкультуру, массаж, гидромассаж, лечение климатическими факторами. На фоне санаторно-курортного лечения у 65,4% детей купировались тошнота, боли, вздутие живота. Более чем у 80% пациентов отмечалось улучшение общего состояния. Анализ отдаленных результатов показал, что проведение санаторно-курортного лечения детям, перенесшим аппендикулярный перитонит, в 3 раза уменьшает опасность развития спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни. Авторы подчеркнули, что у 3,4% детей, оперированных на 5—7-е сутки с момента заболевания по поводу разлитого гнойного перитонита, наблюдались послеоперационные осложнения. Поэтому, несмотря на проведенный комплекс санаторно-курортного лечения, у пациентов сохранялись боли в животе, кишечные расстройства в виде запоров, поносов.
Одним из перспективных методов физиотерапии для использования в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии является дециметроволновая терапия (ДМВ-терапия).
ДМВ-терапия основана на применении с лечебной целью СВЧ (461,5 МГц) волн дециметрового диапазона (ДМВ) (65 см) [38, 39]. В качестве физиотерапевтического метода ДМВ-терапию применяют с конца 1960-х годов. ДМВ обладают волновыми и квантовыми свойствами, которые и определяют их биологическое действие. Лечебное действие ДМВ-терапии обусловлено ее волновыми свойствами: более глубокое проникновение (на 9—11 см) и равномерное распределение энергии на границах двух тканей, что исключает опасность перегрева кожи и подкожно-жировой клетчатки. Повышение температуры в глубоких тканях (1,5 °С) происходит с начала воздействия и продолжается 10 мин, а затем прекращается. Это связано с ускорением в тканях кровотока и отведением тепла от места воздействия, что является одним из механизмов предотвращения перегрева тканей. В результате возникает расширение кровеносных сосудов, включая микроциркуляторное русло. Увеличение числа функционирующих капилляров приводит к активации процессов клеточного дыхания, ферментативной активности и улучшению функциональных свойств клеточных мембран и, как следствие, к дегидратации воспалительного очага, что может рассматриваться как один из механизмов репаративного действия ДМВ-терапии. При применении ДМВ-терапии предложено использовать слаботепловые дозировки, так как именно малые дозы энергии вызывают обратимые энергохимические реакции, тогда как выраженные тепловые дозировки неблагоприятно влияют на ряд функциональных систем организма [38, 39].
В клинической практике накоплен обширный опыт применения ДМВ-терапии как у взрослых, так и у детей при воспалительных заболеваниях внутренних органов и суставов [38, 40].
Авторами настоящей статьи проведено наблюдение 168 детей, которым применяли ДМВ-терапию в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии. Основная группа была разделена на подргуппы: 68 пациентов с неосложненным деструктивным аппендицитом (НДА) и 100 пациентов с аппендикулярным перитонитом (АП). В группе сравнения (131 пациент) физиотерапию не проводили. В послеоперационном периоде при НДА назначали антибактериальную и симптоматическую терапию, при АП — комплексную интенсивную терапию, которая включала антибиотикотерапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, нутритивную поддержку, метаболическую терапию и иммунокоррекцию. Был применен дифференцированный подход к назначению и выбору параметров. Методика ДМВ-терапии заключалась в проведении процедур контактно на кожу больного в зависимости от распространенности очагов воспаления в брюшной полости: на правую и левую половину живота, крестец. Процедуры осуществляли с помощью аппарата ДМВ-02 «Солнышко» гибким прямоугольным излучателем 40×130 мм, начиная с первых суток послеоперационного периода. В зависимости от возраста пациента мощность составила 1—8 Вт, время процедуры — 8—10 мин на 1 поле. Курс лечения составлял 5 сут при НДА и 10—15 сут при АП. Побочные эффекты при проведении процедур ДМВ у детей не были отмечены [41, 42].
При НДА под влиянием ДМВ-терапии частота развития послеоперационного синдрома кишечной недостаточности (СКН) уменьшилась в 11 раз (от 5,8 до 0,52%), синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) — в 4 раза (от 2,2 до 0,52%), послеоперационного инфильтративно-спаечного процесса (ИСП) брюшной полости — в 1,6 раза (от 22,8 до 13,9%), койко-день в стационаре сократился на 1,0±0,7 сут.
При АП на фоне ДМВ-терапии послеоперационный СКН сократился в 1,7 раза (от 82,8 до 49%), ССВР — в 2 раза (от 77,1 до 39%), ИСП — в 1,6 раза (от 78,5 до 48%), койко-день в стационаре уменьшился на 3,3±0,7 сут. При анализе динамики традиционных лабораторных показателей (маркеров воспаления) у пациентов с НДА достоверных различий их абсолютных значений в группах сравнения не было зафиксировано. Однако к 5-м суткам послеоперационного периода частота встречаемости детей с нормальными возрастными показателями лейкоцитов в основной группе увеличилась на 46,6%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (14,6%; p<0,05); лимфоцитов — на 18,1% (в группе сравнения — 11,2%; p<0,05). При АП частота встречаемости пациентов с нормальными показателями лейкоцитов к 5-м суткам послеоперационного периода в основной группе составила 70,0±0,04%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (47,1±0,07%; p<0,05); лимфоцитов — 65,0±0,04% против 35,7±0,07% (p<0,05) [43]. С помощью метода количественного определения активности дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови была проведена оценка активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и никотинамиддегидрогеназы (НАД-Д). Результаты показали, что активность НАД-Д у пациентов основной группы увеличилась на 30%, а у 80% пациентов была зафиксирована стимуляция активности СДГ. У пациентов основной группы при АП наблюдалось существенное повышение активности СДГ более чем на 50% к 5-м суткам послеоперационного периода по сравнению с исходным уровнем, тогда как в группе сравнения изменений показателя не произошло [43].
Термографическое исследование передней брюшной стенки показало, что при НДА в группе пациентов, которым проводили ДМВ-терапию, абсолютные значения температуры в правой подвздошной области уменьшились на 1,4 °С, в группе сравнения — на 0,7 °С (p<0,05), при АП — на 0,9 и 0,3 °С (p<0,05) соответственно. При этом частота встречаемости больных в основной группе с абсолютными значениями температуры в правой подвздошной области менее 37 °С к 5-м суткам послеоперационного периода была больше на 36,8% при НДА и на 52,7% при АП, чем в группе сравнения [45]. Таким образом, ДМВ-терапия оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода, улучшает энергетический обмен путем активации митохондриальных ферментов, ускоряет регресс локальных воспалительных изменений в брюшной полости.
Заключение
Вышеизложенное дает представление об объеме и методах физиотерапевтического лечения, применяемого в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей. Несмотря на достаточное число методов физиотерапии, доказательных исследований, показывающих повышение эффективности лечения за счет применения того или иного физического фактора, крайне мало. Предлагаемые методики трудоемки, трудновыполнимы и не адаптированы как для детского возраста, так и для послеоперационного периода после лапароскопических операций. Таким образом, изучение эффективности применения физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей на современном этапе сохраняет свою актуальность.
Дополнительная информация
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; сбор и обработка материалов, анализ полученных данных — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева, К.Е. Уткина; написание текста — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; научное консультирование, редактирование — О.В. Карасева, С.В. Петричук, М.Ф. Васильева.
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Коровин С.А., Дзядчик А.В., Дворовенко Е.В., Соколов Ю.Ю. Лапароскопические вмешательства у детей с осложненным перитонитом. Медицинский совет. 2018;17:232-236.
Korovin SA, Dziadchik AV, Dvorovenko EV, Sokolov YuYu. Laparoscopic interventions in children with complicated peritonitis. Medical Council. 2018;17:232-236. (In Russ.).
https://doi.org/10.21518/2019-701X-2018-17-232-236
2. Карасева О.В., Капустин В.А., Брянцев А.В. Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей. Детская хирургия. 2005;3:25-29.
Karaseva OV, Kapustin VA, Bryantsev AV. Laparoscopic surgery for abscessed forms of appendicular peritonitis in children. Pediatric surgery. 2005;3:25-29. (In Russ.).
3. Faiz O, Blackburn SC, Clark J, et al. Laparoscopic and conventional appendicectomy in children: outcomes in English hospitals between 1996 and 2006. PediatrSurg Int. 2008;24:1223-1227.
https://doi.org/10.1007/s00383-008-2247-0
4. Iqbal CW, Ostlie DJ. The Minimally Invasive Approach to Appendectomy: Is Less Better. Eur Pediatr Surg. 2012;22:201-206.
https://doi.org/10.1055/s-0032-1320015
5. Детская хирургия: национальное руководство. Под ред. Исакова Ю.Ф., Дронова А.Ф. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
Pediatric surgery: a national guide. Ed. Isakov Yu.F., Dronov A.F. M.: GEOTAR-Media; 2008. (In Russ.).
6. Патологическая анатомия: национальное руководство. Под ред. Пальцева М.А., Кактурского Л.В., Зайратьянц О.В. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
Pathologicalanatomy: anationalguide. Ed. Paltsev M.A., Kaktursky L.V., Zayratyants O.V. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970419922.html
7. De Kok HJ. A new technique for resectingn on in flamed non adgesive appendix through a mini laparоtomy with the aid of the laparoscope. Archivum Chirurgicum Neerlandicum. 1977;29(3):195-198.
https://doi.org/10.1097/00129689-200204000-00009
8. Рошаль Л.М., Капустин В.А., Гранников О.Д., Карасева О.В. Лапароскопическая санация брюшной полости при аппендикулярном перитоните у детей. Хирургия. 1996,4:35-37.
Roshal LM, Kapustin VA, Grannikov OD, Karaseva OV. Laparoscopic sanitation of the abdominal cavity in appendicular peritonitis in children. Surgery. 1996;4:35-37. (In Russ.).
9. Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голованев М.А. Острый аппендицит у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013;3(4):125-132.
Razumovsky AYu, Dronov AF, Smirnov AN, Golovanov MA. Acute appendicitis in children. Russian journal of pediatric surgery anesthesiology and resuscitation. 2013;3(4):125-132. (In Russ.).
10. Карасева О.В., Рошаль Л.М., Брянцев А.В., Капустин В.А., Чернышева Т.А., Иванова Т.Ф. Дифференцированный подход к лечению аппендикулярного перитонита у детей. Медицинский алфавит. 2014;1(5):51-55.
Karaseva OV, Roshal LM, Bryantsev AV, Kapustin VA, Chernysheva TA, Ivanova TF. Differentiated approach to the treatment of appendicular peritonitis in children. Medical alphabet. 2014;1(5):51-55. (In Russ.).
11. Lau DHW, Yau KKK, Chung CC, et al. Comparison of needlescopic appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy: a randomized controlled trial. Surgical Laparoscopy Endoscopy Percutaneous Techniques. 2005;15(2):75-79.
https://doi.org/10.1097/01.sle.0000160290.78288.f4
12. Andersson RE. Small bowel obstruction after appendicectomy. British Journal of Surgery. 2001;88:1387-1391.
https://doi.org/10.1046/j.0007-1323.2001.01869.x
13. Emil S, Elkady S, Shbat L, et al. Determinants of postoperative abscess occurrence and percutaneous drainage in children with perforated appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;30:1265-1271.
https://doi.org/10.1007/s00383-014-3617-4
14. Fleming FJ, Kim MJ, Messing S, et al. Balancing the risk of postoperative surgical infections: a multivariate analysis of factors associated with laparoscopic appendectomy from the NSQIP database. Annals Surgery. 2010;252:895-901.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181f194fe
15. Guller U, Hervey S, Purves H, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Annals Surgery. 2004;239:43-52.
https://doi.org/10.1097/01.sla.0000103071.35986.c1
16. Isaksson K, Montgomery A, Moberg AC, et al. Long-term follow-up for adhesive small bowel obstruction after open versus laparoscopic surgery for suspected appendicitis. Annals Surgery. 2014;259:1173-1177.
https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000322
17. Boomer LA, Cooper JN, Deans KJ, et al. Does delay in appendectomy affect surgical site infection in children with appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;49:1026-1029.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.01.044
18. Graat LJ, Bosma E, Roukema JA, et al. Appendectomy by residents is safe and not associated with a higher incidence of complications. Annals Surgery. 2012;255:715-719.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318248bdb5
19. Gandaglia G, Ghani KR, Sood A, et al. Effect of minimally invasive surgery on the risk for surgical site infections: results from the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) Database. JAMA Surgery. 2014;149:1039-1044.
https://doi.org/10.1001/jamasurg.2014.292
20. Advani V, Ahad S, Gonczy C, et al. Does resident involvement effect surgical times and complication rates during laparoscopic appendectomy for uncomplicated appendicitis? An analysis of 16,849 cases from the ACS-NSQIP. The American Journal of Surgery. 2012;203:347-351.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2011.08.015
21. Физиотерапия и курортология. Книга I. Под ред. Боголюбова В.М. М.: БИНОМ; 2009.
Physiotherapy and balneology. Book I. Ed. Bogolyubov V.M. M.: BINOM; 2009. (In Russ.).
22. Пономаренко Г.Н. Электротерапия и светотерапия. СПб.: Мир и семья-95; 1995.
Ponomarenko GN. Electrotherapy and light therapy. SPb.: World and family-95; 1995. (In Russ.).
23. Bilgutay AM, Wingrave R, Griffen BA. Gastro-intestinal pacing a new concept in the treatment of ileus. Annals Surgery. 1963;158(3):338-340.
https://doi.org/10.1097/00000658-196315830-00003
24. Кушниренко О.Ю., Шестопалов С.С. Электростимуляция кишечника (обзор литературы). Челябинск: УГМАДО; 2014.
Kushnirenko OYu, Shestopalov SS. Electrostimulation of the intestine (literature review). Chelyabinsk: UGMADO; 2014. (In Russ.).
https:www.zodorov.ru
25. Техника и методики физиотерапевтических процедур. Под ред. акад. РАМН проф. Боголюбова В.М. 5-е изд. исправ. М.: БИНОМ; 2013.
Techniques and techniques of physiotherapy procedures. Ed. Acad. of RAMS, Professor Bogolyubov V.M. 5 ed. Corrected. M.: BINOM; 2013. (In Russ.).
26. Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний. Под ред. Обросова А.Н., Карачевцевой Т.В. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина; 1987.
Manual physical therapy and fiziopatologice childhood diseases. Ed. Obrosov A.N., Karachevceva T.V. 3rd ed., Rev. and extra. M.: Medicine; 1987. (In Russ.).
27. Давиденко В.Б. Комплексное лечение гнойных перитонитов у детей с использованием диадинамофореза антибиотиков. Экспериментальная и клиническая медицина. Харьков. 1999.
Davidenko VB. Integrated treatment of purulent peritonitis in children using diadynamophoresis antibiotics. Experimental and clinical medicine. Kharkiv. 1999. (In Russ.).
28. Боднарь Б.М. Влияние физических факторов на показатели липопероксидации в крови у детей с разлитым гнойным перитонитом. Детская хирургия. 1997;2:36-37.
Bodnar BM. Influence of physical factors on indicators of lipoperoxidation in the blood of children with diffuse purulent peritonitis. Pediatric surgery. 1997;2:36-37. (In Russ.).
29. Пономаренко Г.Н., Улащик В.С. Физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
Ponomarenko GN, Ulashchik VS. Physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2015. (In Russ.).
30. Мишарин И.В. Влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гомеостаза при перитоните: Дис. ... канд. мед. наук. Саранск. 2005.
Misharin IV. Effect of photomodified blood on metabolic reactions and homeostasis system in peritonitis: Dis. ... kand. honey. sciences’. Saransk. 2005. (In Russ.).
https:medical-diss.com/medicina/vliyanie-fotomodifitsirovannoy-krovi-na-metabolicheskie-reaktsii-i-sistemu-gemostaza-pri-peritonite
31. Гейниц А.В., Мустафаев Р.Д., Мамедов А.М., Абдуллаев М.М. Внутривенное лазерное облучение крови (длина волны — 405 нм) в комплексном лечении больных с перитонитом. Лазерная медицина. 2012;16(1):13-17.
Geynits AV, Mustafayev RD, Mamedov AM, Abdullaev MM. Intravenous laser irradiation of blood (wavelength-405 nm) in the complex treatment of patients with peritonitis. Laser medicine. 2012;16(1):13-17. (In Russ.).
32. Гейниц А.В., Москвин С.В. Новые технологии внутривенного лазерного облучения крови: «ВЛОК+УФОК» и «ВЛОК-405». М.—Тверь: Триада; 2010.
Geynits AV, Moskvin SV. New technologies of intravenous laser irradiation of blood: «VLOK+UFOK» and «VLOK-405». M.—Tver: Triada; 2010. (In Russ.).
33. Пучков К.В., Аккиев М.И. Сравнительный анализ результатов лечения больных с острым перитонитом с использованием внутрисосудистого лазерного облучения крови. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2012;2(7):89-91.
Puchkov KV, Achiev MI. Comparative analysis of the results of treatment of patients with acute peritonitis with the use of intravascular laser irradiation of blood. Bulletin of the National medical and surgical center N.I. Pirogova. 2012;2(7):89-91. (In Russ.).
34. Ломаченко И.Н., Подгорный А.Н., Васильев Н.С. Магнитолазерная терапия, лазерная биофотометрия и асептическая воспалительная реакция у детей с аппендикулярным перитонитом. Детская хирургия. 1999;2:7-10.
Lomachenko IN, Podgorny AN, Vasiliev NC. Magnetolaser therapy, laser biophotometry and aseptic inflammatory response in children with appendicular peritonitis. Pediatric surgery. 1999;2:7-10. (In Russ.).
35. Азов Н.А., Азова Е.А., Чекалов С.А. Озон и КВЧ-терапия в комплексном лечении абдоминальной патологии у детей. Биорадикалы и Антиоксиданты. 2016;3(3):155-156.
Azov NA, Azova EA, Chekalov SA. Ozone and EHF therapa:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65517:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:71234:"
Введение
Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание детского возраста [1—4]. Общий уровень заболеваемости составляет 3—6 случаев на 1000 детей, пик приходится на возрастную группу 9—12 лет, чаще болеют мальчики [5, 6].
Основной метод лечения деструктивного аппендицита у детей — хирургический. В настоящее время в клинической практике широко применяют эндоскопические методы хирургического лечения. Впервые лапароскопию при выполнении аппендэктомии применил H. De Kok в 1977 г. [7]. Детские хирургические клиники в Москве под руководством Л.М. Рошаля и Ю.Ф. Исакова уже к середине 90-х годов внедрили лапароскопическую аппендэктомию в широкую клиническую практику [8]. Преимуществами лапароскопической аппендэктомии является малая травматизация тканей, возможность тщательной санации брюшной полости, отсутствие раны передней брюшной стенки. Внедрение лапароскопической операции при деструктивном аппендиците у детей привело к значительному сокращению числа послеоперационных осложнений: при неосложненном аппендиците — 0,5—2%, при аппендикулярном перитоните — 3—15% [1, 2, 9, 10]. По данным зарубежных авторов [11—20], число послеоперационных осложнений при деструктивном аппендиците варьирует от 3 до 28,7%. При этом непроходимость тонкой кишки составляет 0—1,9%, воспалительные изменения культи отростка — 1,2—12%, внутрибрюшные абсцессы — 1,6—8%.
В послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии назначают антибактериальную терапию и симптоматическое лечение, при аппендикулярном перитоните — комплексную интенсивную терапию [2, 9].
Таким образом, применение лапароскопической аппендэктомии с последующим проведением комплексного медикаментозного лечения позволило значимо снизить послеоперационные осложнения и сроки госпитализации при деструктивном аппендиците у детей. Однако если при неосложненных формах число послеоперационных осложнений стремится к нулю, при аппендикулярном перитоните оно достигло определенного уровня и не имеет тенденции к дальнейшему снижению. Выраженные патоморфологические изменения в брюшной полости, сохраняющиеся после аппендэктомии, не позволяют решить проблему только путем хирургического вмешательства и требуют проведения в послеоперационном периоде противовоспалительной терапии. Применение немедикаментозного воздействия, обладающего как локальным, так и системным противовоспалительным эффектом, может привести к дальнейшему улучшению результатов лечения наиболее тяжелых форм заболевания. С этих позиций поиск наиболее эффективного физического фактора является крайне актуальным.
Физиотерапия в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей
Наряду с проводимым в раннем послеоперационном периоде комплексным медикаментозным лечением одним из современных направлений реабилитации являются разработка и применение лечебных физических факторов. Физиотерапевтические методики направлены на ликвидацию воспалительных изменений в брюшной полости, уменьшение болевого синдрома, восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта, профилактику образования спаек.
Физические факторы, назначаемые при деструктивном аппендиците, условно можно разделить на факторы общего и местного воздействия. В настоящее время хорошо изучены и используются в практике физиотерапевтические процедуры, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Наиболее эффективной является электростимуляция кишечника с помощью импульсных токов, в результате чего происходит деполяризация возбудимых мембран клеток гладких мышц и увеличивается содержание аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), что повышает скорость утилизации кислорода и способствует уменьшению затраты энергии на стимулируемое мышечное сокращение по сравнению с произвольным. Активация кровоснабжения и оттока лимфы усиливает энергетические процессы. При паравертебральном воздействии импульсными токами возникают сегментарно-метамерные реакции, также регулирующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта [21, 22]. В России и в зарубежных странах методики транскутанной электростимуляции кишечника были разработаны в 50—70-е годы XX века [22, 23].
О.Ю. Кушниренко и С.С. Шестопалов (2014), проведя процедуры 369 пациентам с перитонитом, отмечали, что 50 Гц — оптимальная частота электростимуляции кишечника, повышающая тонус кишечной стенки, позволяющая увеличить длительность и амплитуду перистальтических волн в 1,4 раза. Клиническая эффективность электростимуляции в зависимости от тяжести послеоперационного пареза кишечника составляет от 21,5 до 72,5%, при этом осложнений не было зарегистрировано [24]. Критериями эффективности проведения процедуры являются: отхождение газов и каловых масс, прекращение тошноты и рвоты, уменьшение вздутия живота и болевого синдрома. Однако электростимуляция не обладает противовоспалительным эффектом, в связи с чем не может назначаться для купирования послеоперационных воспалительных изменений в брюшной полости.
В 1929 г. в Германии впервые в качестве лечебного физического фактора стали применять электрическое поле ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). В 70—90-х годах прошлого столетия в России, когда операции по поводу деструктивного аппендицита выполняли в основном «открытым» способом, для улучшения репарации послеоперационной раны и профилактики раневых осложнений активно назначали процедуры ЭП УВЧ [25]. А.Н. Обросов и Т.В. Карачевцева (1987) рекомендовали проведение процедур у детей со второго дня послеоперационного периода при осуществлении аппендэктомии «открытым» способом [26]. Оказывая сквозное воздействие на все слои тканей передней брюшной стенки, слаботепловые дозы ЭП УВЧ способствуют угнетению свободно-радикальных процессов, стабилизации мембран эндотелия сосудов, что выражается в уменьшении экссудации и эмиграции лейкоцитов, активации фагоцитов и фибробластов с ускорением заживления раны первичным натяжением. ЭП УВЧ применяли с помощью аппаратов УВЧ-30, УВЧ-60, УВЧ-66, УВЧ-80 курсом 5—10 процедур [26]. Эффективность воздействия ЭП УВЧ повышается с дополнительным назначением ультрафиолетового (УФ) облучения (от 1 до 3—4 биодоз) на область послеоперационной раны, курс лечения — от 4 до 10 процедур [26]. Несмотря на оказываемый противовоспалительный эффект, недостатком этого метода лечения является активное образование соединительной ткани, что приводит к образованию спаек в брюшной полости. Процедуры ЭП УВЧ должны осуществляться в кабинетах, оборудованных специальными экранированными кабинами, что невозможно для пациентов в раннем послеоперационном периоде при осложненных формах деструктивного аппендицита.
В 1987 г. для лечения инфильтратов в области послеоперационного рубца была предложена методика воздействия электромагнитными полями сверхвысокой частоты (СВЧ) сантиметрового диапазона волн (СМВ), описанная А.Н. Обросовым и Т.В. Карачевцевой [26]. Процедуры проводили с помощью аппаратов Луч-2, Луч-3, Луч-4 ежедневно или через день, курс лечения — от 6 до 10 процедур. При остаточных инфильтратах применяли парафинотерапию, аппликации озокерита, грязелечение курсом 10—15 процедур, через день. Нередко парафинотерапию или аппликации озокерита чередовали с электрофорезом 3% йода на область инфильтрата [26]. Недостатком методики СМВ-терапии служит неглубокое (2—3 см) проникновение СМВ, что недостаточно для купирования воспалительных изменений в брюшной полости.
В 90-х годах XX века В.Б. Давиденко после проведения исследования, включающего 237 детей с распространенными формами гнойного перитонита, внедрил в практику методику введения антибиотиков (гентамицина сульфата) с помощью внутритканевого электрофореза. Суть метода состоит в том, что больному вводят внутривенно суточную дозу гентамицина сульфата (180 мг). После достижения максимальной его концентрации в крови осуществляют диадинамофорез брюшной полости с таким расчетом, чтобы воспалительный очаг находился в межэлектродном пространстве — один электрод помещают в гибкий зонд для интубации кишечника и с помощью него заполняют тонкую кишку 0,9% натрия хлорида, другой электрод представляет собой пояс, которым опоясывают туловище ребенка в области живота. Таким образом достигается максимальная концентрация антибиотика в интраабдоминальном очаге посредством элиминации его из сосудистого русла под действием электрического тока через 1 ч наблюдения, которая постепенно снижается в течение 16 ч. При этом в группе сравнения через 14 ч гентамицин сульфат в кишечной стенке не определялся. Процедуры проводили с помощью аппарата Тонус-1 с первого дня послеоперационного периода. Автор сообщил о нормализации температуры, купировании пареза кишечника и интоксикации начиная со второго дня послеоперационного периода. При этом сроки госпитализации уменьшились и составили в среднем 16 сут [27]. Несмотря на хороший противовоспалительный эффект, этот метод нельзя рекомендовать для применения в широкой практике, поскольку он является инвазивным в связи с необходимостью введения зонда в тонкую кишку.
Б.М. Боднарь применил переменное магнитное поле (ПеМП) в послеоперационном периоде при разлитом гнойном перитоните у 42 детей [28]. Процедуры проводили с помощью аппарата Полюс-101 на переднюю брюшную стенку пациента курсом 10 процедур. В результате магнитного воздействия было отмечено снижение параметров липопероксидации, что приводило к снижению в крови вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в 2 раза. Исходя из этого можно заключить, что данная методика магнитотерапии оказывает существенное системное действие.
В зарубежной литературе не удалось найти публикаций, посвященных применению физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей с целью локального противовоспалительного воздействия.
В комплексном лечении аппендикулярного перитонита физические факторы также применяют с дез-интоксикационной, иммуностимулирующей целью. В 1920-е годы сначала в Германии и позднее в России получила распространение методика аутовенозного УФ-облучения крови (АУФОК) [29]. Процедуры проводили с помощью УФ-ламп экстракорпорально. Кровь, облучаемую светом ламп, прокачивали через специальные кюветы. Метод задумывался как способ уничтожения микроорганизмов при сепсисе, однако практически сразу стало понятно, что прямой бактерицидный эффект отсутствует. Дальнейшее развитие АУФОК получило как метод экстракорпоральной детоксикации. Было доказано, что включение процедур АУФОК в комплексное лечение перитонита в послеоперационном периоде способствует снижению интенсивности воспалительного процесса в брюшной полости, уменьшению объема экссудата и опосредованно — восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.
И.В Мишарин (2005) изучил влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гемостаза при аппендикулярном перитоните. Процедуры АУФОК-терапии были проведены 48 больным в день операции, на 1-е, 2-е, 4-е и 6-е сутки после операции с использованием аппарата Изольда МД-73М. Мощность излучения составила 38—40 Вт/м2, экспозиционная доза — 600—700 Дж/м2, которая в настоящее время считается наиболее оптимальной. Автор отметил уменьшение уровня продуктов ПОЛ на 28,4%, снижение гидрофильных токсичных продуктов на 20,2%. Благодаря применению АУФОК-терапии восстанавливается морфофункциональное состояние эритроцитов (проницаемость снижается на 21%) и липидного метаболизма плазмы крови (происходит снижение уровня свободных жирных кислот на 24,7%). Помимо положительной динамики на показатели гомеостаза были отмечены заметное уменьшение температурной реакции, осложнений со стороны послеоперационной раны, сокращение пребывания больных в стационаре на 2,4 койко-дня. Следует подчеркнуть, что в результате применения АУФОК-терапии у пациентов с распространенным перитонитом выявляется достоверное увеличение лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, эозинофилов и плазматических клеток, а также стимуляция образования иммуноглобулинов (Ig) A, Ig M, Ig G [30].
В начале 1960-х годов появились первые аппараты для проведения процедур лазеротерапии, которая была признана перспективным методом в комплексном лечении многих заболеваний. В 1974 г. в СССР начался серийный выпуск аппаратов для проведения лазерной терапии, а в 1986 г. в Москве был создан Институт лазерной медицины. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) является неспецифическим биологическим стимулятором процессов заживления и обменных процессов в различных тканях, поскольку способствует улучшению микроциркуляции и обеспечению кислородом различных тканей. А.В. Гейниц и соавт. [31] изучили влияние внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) длиной 405 нм на уменьшение эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде у 156 пациентов с гнойным перитонитом. Процедуры проводили в течение 10 мин с использованием аппарата Матрикс ВЛОК курсом 7—10 процедур. В результате лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) уменьшился на 25,5%, показатель молекул средних масс (МСМ) — на 31,5%, было зарегистрировано повышение каталазы на 57,1% и пероксидазы на 27,1% уже после одного сеанса ВЛОК. После проведения полного курса лечения койко-день сократился на 5,9 сут.
ВЛОК влияет практически на все компоненты иммунной системы. Установлено, что даже однократное ВЛОК вызывает длительную (до месяца) нормализацию биохимических и ряда иммунологических показателей крови, снижает эндогенную интоксикацию. При аппендикулярном перитоните наблюдаются достоверный рост Т-хелперов более чем на 50%, нормализация соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров до нормальных значений, уменьшение уровня МСМ в 2 раза, снижение уровня антитромбина III на 9—18,5% к 5—6-й процедуре [32, 33].
По данным И.Н. Ломаченко и соавт. [34], применение НИЛИ в сочетании с магнитным полем на область передней брюшной стенки (магнитолазерная терапия) благоприятно влияет на восстановление моторной функции кишечника и ускорение метаболических процессов. Авторы провели процедуры НИЛИ 18 больным. По данным авторов, при биофотометрическом контроле после проведения процедуры у 88,8% больных значение коэффициента отражения лазерного излучения увеличилось на 10—15%, что свидетельствует о повышении метаболизма тканей передней брюшной стенки. Как следствие, происходили нормализация моторной функции кишечника, купирование симптомов интоксикации. У 2 детей с инфильтративно-спаечным процессом в правой подвздошной области, развившемся в послеоперационном периоде, показатель отражения оказался более низким. Воздействие осуществлялось сканирующим способом, посредством передвижения по передней брюшной стенке излучателя в проекции наиболее частых локализаций послеоперационных осложнений и корня брыжейки. В качестве источника лазерного излучения использовали аппарат Улей-2К, курс составил от 5 до 7 процедур.
Н.А. Азов и соавт. (2016) изучили влияние комплексного применения озона и крайне высокочастотной (КВЧ) терапии у 70 детей при аппендикулярном перитоните. Авторы заключили, что озонотерапия и КВЧ-терапия способствуют купированию эндогенной интоксикации, уменьшению болевого синдрома, обладают иммуномодулирующим действием [35]. Процедуру озонотерапии выполняли в день оперативного вмешательства за несколько часов до операции с целью детоксикации, повышения оксигенации, коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови. Насыщенный озоном раствор 0,9% раствора хлорида натрия, а также насыщенные озоном растворы антисептиков использовали во время проведения операции для лаважа брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде продолжали трансфузии насыщенного озоном 0,9% раствора хлорида натрия. Кроме того, выполняли ректосигмоидальные инсуфляции смеси озона и кислорода в объеме 100 см³ на кг массы тела при концентрации озона в ней 5 мг/л. С целью уменьшения болевого синдрома проводили процедуры КВЧ-терапии с помощью аппарата «Амфит» по акупунктурным точкам. В результате применения озона и КВЧ-терапии было отмечено улучшение показателей неспецифического иммунитета (индуцированный пептидогликаном стафилококк и кишечная палочка в НСТ-тесте, резерв стимуляции фагоцитов, показатели свертываемости крови). Наряду с этим у 82,3% детей в раннем послеоперационном периоде было ограничено использование наркотических анальгетиков, произошло сокращение сроков антибиотикотерапии до 10—11 сут против 18—19 сут.
Несмотря на достоинства методов АУФОК, ВЛОК, трансфузии насыщенного озоном раствора 0,9% раствора хлорида натрия, основным недостатком применения этих методик в детской практике является их агрессивный характер, а также необходимость специальной подготовки медицинского персонала.
А.А. Тараканов и С.Х. Луспикян [36] провели исследование, в котором принимали участие 38 взрослых пациентов после операции по поводу аппендикулярного перитонита. По данным исследования авторы рекомендовали к применению методику биорегулируемой низкочастотной импульсной электротерапии аппаратом СКЭНАР совместно с препаратом артрофоон, представляющим собой сверхмалые дозы антител к фактору некроза опухоли (TNF). В результате происходило достоверное снижение лейкоцитоза на 27,5%, ЛИИ — на 56,6%, уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ — на 13%. Несмотря на хорошие результаты лечения у взрослых больных, применение этой методики при аппендикулярном перитоните у детей не изучено.
Р.Ш. Хасанов и соавт. [37] изучали эффективность применения курортных факторов у 185 детей через 2—4 нед после перенесенного аппендикулярного перитонита. Результаты исследования показали, что применение грязевых аппликаций благоприятно влияет на моторно-эвакуаторную и кислотообразующую функции желудочно-кишечного тракта, а также на иммунную систему. Бальнеотерапия и грязелечение способствуют усилению кровообращения в области проведенной операции для предотвращения развития спаечной болезни, улучшения работы желудочно-кишечного тракта. Лечебную грязь, нагретую до температуры 38—40 °С, толщиной 50—60 мм применяли на переднюю брюшную стенку, время процедуры составляло 10—15 мин, курс — 10 процедур. Также курортное лечение включало: лечебное питание, внутренний прием минеральной воды № 12 (содержит гидрокарбонаты, сульфаты, кальций, магний), минеральные ванны, лечебную физкультуру, массаж, гидромассаж, лечение климатическими факторами. На фоне санаторно-курортного лечения у 65,4% детей купировались тошнота, боли, вздутие живота. Более чем у 80% пациентов отмечалось улучшение общего состояния. Анализ отдаленных результатов показал, что проведение санаторно-курортного лечения детям, перенесшим аппендикулярный перитонит, в 3 раза уменьшает опасность развития спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни. Авторы подчеркнули, что у 3,4% детей, оперированных на 5—7-е сутки с момента заболевания по поводу разлитого гнойного перитонита, наблюдались послеоперационные осложнения. Поэтому, несмотря на проведенный комплекс санаторно-курортного лечения, у пациентов сохранялись боли в животе, кишечные расстройства в виде запоров, поносов.
Одним из перспективных методов физиотерапии для использования в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии является дециметроволновая терапия (ДМВ-терапия).
ДМВ-терапия основана на применении с лечебной целью СВЧ (461,5 МГц) волн дециметрового диапазона (ДМВ) (65 см) [38, 39]. В качестве физиотерапевтического метода ДМВ-терапию применяют с конца 1960-х годов. ДМВ обладают волновыми и квантовыми свойствами, которые и определяют их биологическое действие. Лечебное действие ДМВ-терапии обусловлено ее волновыми свойствами: более глубокое проникновение (на 9—11 см) и равномерное распределение энергии на границах двух тканей, что исключает опасность перегрева кожи и подкожно-жировой клетчатки. Повышение температуры в глубоких тканях (1,5 °С) происходит с начала воздействия и продолжается 10 мин, а затем прекращается. Это связано с ускорением в тканях кровотока и отведением тепла от места воздействия, что является одним из механизмов предотвращения перегрева тканей. В результате возникает расширение кровеносных сосудов, включая микроциркуляторное русло. Увеличение числа функционирующих капилляров приводит к активации процессов клеточного дыхания, ферментативной активности и улучшению функциональных свойств клеточных мембран и, как следствие, к дегидратации воспалительного очага, что может рассматриваться как один из механизмов репаративного действия ДМВ-терапии. При применении ДМВ-терапии предложено использовать слаботепловые дозировки, так как именно малые дозы энергии вызывают обратимые энергохимические реакции, тогда как выраженные тепловые дозировки неблагоприятно влияют на ряд функциональных систем организма [38, 39].
В клинической практике накоплен обширный опыт применения ДМВ-терапии как у взрослых, так и у детей при воспалительных заболеваниях внутренних органов и суставов [38, 40].
Авторами настоящей статьи проведено наблюдение 168 детей, которым применяли ДМВ-терапию в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии. Основная группа была разделена на подргуппы: 68 пациентов с неосложненным деструктивным аппендицитом (НДА) и 100 пациентов с аппендикулярным перитонитом (АП). В группе сравнения (131 пациент) физиотерапию не проводили. В послеоперационном периоде при НДА назначали антибактериальную и симптоматическую терапию, при АП — комплексную интенсивную терапию, которая включала антибиотикотерапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, нутритивную поддержку, метаболическую терапию и иммунокоррекцию. Был применен дифференцированный подход к назначению и выбору параметров. Методика ДМВ-терапии заключалась в проведении процедур контактно на кожу больного в зависимости от распространенности очагов воспаления в брюшной полости: на правую и левую половину живота, крестец. Процедуры осуществляли с помощью аппарата ДМВ-02 «Солнышко» гибким прямоугольным излучателем 40×130 мм, начиная с первых суток послеоперационного периода. В зависимости от возраста пациента мощность составила 1—8 Вт, время процедуры — 8—10 мин на 1 поле. Курс лечения составлял 5 сут при НДА и 10—15 сут при АП. Побочные эффекты при проведении процедур ДМВ у детей не были отмечены [41, 42].
При НДА под влиянием ДМВ-терапии частота развития послеоперационного синдрома кишечной недостаточности (СКН) уменьшилась в 11 раз (от 5,8 до 0,52%), синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) — в 4 раза (от 2,2 до 0,52%), послеоперационного инфильтративно-спаечного процесса (ИСП) брюшной полости — в 1,6 раза (от 22,8 до 13,9%), койко-день в стационаре сократился на 1,0±0,7 сут.
При АП на фоне ДМВ-терапии послеоперационный СКН сократился в 1,7 раза (от 82,8 до 49%), ССВР — в 2 раза (от 77,1 до 39%), ИСП — в 1,6 раза (от 78,5 до 48%), койко-день в стационаре уменьшился на 3,3±0,7 сут. При анализе динамики традиционных лабораторных показателей (маркеров воспаления) у пациентов с НДА достоверных различий их абсолютных значений в группах сравнения не было зафиксировано. Однако к 5-м суткам послеоперационного периода частота встречаемости детей с нормальными возрастными показателями лейкоцитов в основной группе увеличилась на 46,6%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (14,6%; p<0,05); лимфоцитов — на 18,1% (в группе сравнения — 11,2%; p<0,05). При АП частота встречаемости пациентов с нормальными показателями лейкоцитов к 5-м суткам послеоперационного периода в основной группе составила 70,0±0,04%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (47,1±0,07%; p<0,05); лимфоцитов — 65,0±0,04% против 35,7±0,07% (p<0,05) [43]. С помощью метода количественного определения активности дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови была проведена оценка активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и никотинамиддегидрогеназы (НАД-Д). Результаты показали, что активность НАД-Д у пациентов основной группы увеличилась на 30%, а у 80% пациентов была зафиксирована стимуляция активности СДГ. У пациентов основной группы при АП наблюдалось существенное повышение активности СДГ более чем на 50% к 5-м суткам послеоперационного периода по сравнению с исходным уровнем, тогда как в группе сравнения изменений показателя не произошло [43].
Термографическое исследование передней брюшной стенки показало, что при НДА в группе пациентов, которым проводили ДМВ-терапию, абсолютные значения температуры в правой подвздошной области уменьшились на 1,4 °С, в группе сравнения — на 0,7 °С (p<0,05), при АП — на 0,9 и 0,3 °С (p<0,05) соответственно. При этом частота встречаемости больных в основной группе с абсолютными значениями температуры в правой подвздошной области менее 37 °С к 5-м суткам послеоперационного периода была больше на 36,8% при НДА и на 52,7% при АП, чем в группе сравнения [45]. Таким образом, ДМВ-терапия оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода, улучшает энергетический обмен путем активации митохондриальных ферментов, ускоряет регресс локальных воспалительных изменений в брюшной полости.
Заключение
Вышеизложенное дает представление об объеме и методах физиотерапевтического лечения, применяемого в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей. Несмотря на достаточное число методов физиотерапии, доказательных исследований, показывающих повышение эффективности лечения за счет применения того или иного физического фактора, крайне мало. Предлагаемые методики трудоемки, трудновыполнимы и не адаптированы как для детского возраста, так и для послеоперационного периода после лапароскопических операций. Таким образом, изучение эффективности применения физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей на современном этапе сохраняет свою актуальность.
Дополнительная информация
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; сбор и обработка материалов, анализ полученных данных — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева, К.Е. Уткина; написание текста — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; научное консультирование, редактирование — О.В. Карасева, С.В. Петричук, М.Ф. Васильева.
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Коровин С.А., Дзядчик А.В., Дворовенко Е.В., Соколов Ю.Ю. Лапароскопические вмешательства у детей с осложненным перитонитом. Медицинский совет. 2018;17:232-236.
Korovin SA, Dziadchik AV, Dvorovenko EV, Sokolov YuYu. Laparoscopic interventions in children with complicated peritonitis. Medical Council. 2018;17:232-236. (In Russ.).
https://doi.org/10.21518/2019-701X-2018-17-232-236
2. Карасева О.В., Капустин В.А., Брянцев А.В. Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей. Детская хирургия. 2005;3:25-29.
Karaseva OV, Kapustin VA, Bryantsev AV. Laparoscopic surgery for abscessed forms of appendicular peritonitis in children. Pediatric surgery. 2005;3:25-29. (In Russ.).
3. Faiz O, Blackburn SC, Clark J, et al. Laparoscopic and conventional appendicectomy in children: outcomes in English hospitals between 1996 and 2006. PediatrSurg Int. 2008;24:1223-1227.
https://doi.org/10.1007/s00383-008-2247-0
4. Iqbal CW, Ostlie DJ. The Minimally Invasive Approach to Appendectomy: Is Less Better. Eur Pediatr Surg. 2012;22:201-206.
https://doi.org/10.1055/s-0032-1320015
5. Детская хирургия: национальное руководство. Под ред. Исакова Ю.Ф., Дронова А.Ф. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
Pediatric surgery: a national guide. Ed. Isakov Yu.F., Dronov A.F. M.: GEOTAR-Media; 2008. (In Russ.).
6. Патологическая анатомия: национальное руководство. Под ред. Пальцева М.А., Кактурского Л.В., Зайратьянц О.В. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
Pathologicalanatomy: anationalguide. Ed. Paltsev M.A., Kaktursky L.V., Zayratyants O.V. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970419922.html
7. De Kok HJ. A new technique for resectingn on in flamed non adgesive appendix through a mini laparоtomy with the aid of the laparoscope. Archivum Chirurgicum Neerlandicum. 1977;29(3):195-198.
https://doi.org/10.1097/00129689-200204000-00009
8. Рошаль Л.М., Капустин В.А., Гранников О.Д., Карасева О.В. Лапароскопическая санация брюшной полости при аппендикулярном перитоните у детей. Хирургия. 1996,4:35-37.
Roshal LM, Kapustin VA, Grannikov OD, Karaseva OV. Laparoscopic sanitation of the abdominal cavity in appendicular peritonitis in children. Surgery. 1996;4:35-37. (In Russ.).
9. Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голованев М.А. Острый аппендицит у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013;3(4):125-132.
Razumovsky AYu, Dronov AF, Smirnov AN, Golovanov MA. Acute appendicitis in children. Russian journal of pediatric surgery anesthesiology and resuscitation. 2013;3(4):125-132. (In Russ.).
10. Карасева О.В., Рошаль Л.М., Брянцев А.В., Капустин В.А., Чернышева Т.А., Иванова Т.Ф. Дифференцированный подход к лечению аппендикулярного перитонита у детей. Медицинский алфавит. 2014;1(5):51-55.
Karaseva OV, Roshal LM, Bryantsev AV, Kapustin VA, Chernysheva TA, Ivanova TF. Differentiated approach to the treatment of appendicular peritonitis in children. Medical alphabet. 2014;1(5):51-55. (In Russ.).
11. Lau DHW, Yau KKK, Chung CC, et al. Comparison of needlescopic appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy: a randomized controlled trial. Surgical Laparoscopy Endoscopy Percutaneous Techniques. 2005;15(2):75-79.
https://doi.org/10.1097/01.sle.0000160290.78288.f4
12. Andersson RE. Small bowel obstruction after appendicectomy. British Journal of Surgery. 2001;88:1387-1391.
https://doi.org/10.1046/j.0007-1323.2001.01869.x
13. Emil S, Elkady S, Shbat L, et al. Determinants of postoperative abscess occurrence and percutaneous drainage in children with perforated appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;30:1265-1271.
https://doi.org/10.1007/s00383-014-3617-4
14. Fleming FJ, Kim MJ, Messing S, et al. Balancing the risk of postoperative surgical infections: a multivariate analysis of factors associated with laparoscopic appendectomy from the NSQIP database. Annals Surgery. 2010;252:895-901.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181f194fe
15. Guller U, Hervey S, Purves H, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Annals Surgery. 2004;239:43-52.
https://doi.org/10.1097/01.sla.0000103071.35986.c1
16. Isaksson K, Montgomery A, Moberg AC, et al. Long-term follow-up for adhesive small bowel obstruction after open versus laparoscopic surgery for suspected appendicitis. Annals Surgery. 2014;259:1173-1177.
https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000322
17. Boomer LA, Cooper JN, Deans KJ, et al. Does delay in appendectomy affect surgical site infection in children with appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;49:1026-1029.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.01.044
18. Graat LJ, Bosma E, Roukema JA, et al. Appendectomy by residents is safe and not associated with a higher incidence of complications. Annals Surgery. 2012;255:715-719.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318248bdb5
19. Gandaglia G, Ghani KR, Sood A, et al. Effect of minimally invasive surgery on the risk for surgical site infections: results from the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) Database. JAMA Surgery. 2014;149:1039-1044.
https://doi.org/10.1001/jamasurg.2014.292
20. Advani V, Ahad S, Gonczy C, et al. Does resident involvement effect surgical times and complication rates during laparoscopic appendectomy for uncomplicated appendicitis? An analysis of 16,849 cases from the ACS-NSQIP. The American Journal of Surgery. 2012;203:347-351.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2011.08.015
21. Физиотерапия и курортология. Книга I. Под ред. Боголюбова В.М. М.: БИНОМ; 2009.
Physiotherapy and balneology. Book I. Ed. Bogolyubov V.M. M.: BINOM; 2009. (In Russ.).
22. Пономаренко Г.Н. Электротерапия и светотерапия. СПб.: Мир и семья-95; 1995.
Ponomarenko GN. Electrotherapy and light therapy. SPb.: World and family-95; 1995. (In Russ.).
23. Bilgutay AM, Wingrave R, Griffen BA. Gastro-intestinal pacing a new concept in the treatment of ileus. Annals Surgery. 1963;158(3):338-340.
https://doi.org/10.1097/00000658-196315830-00003
24. Кушниренко О.Ю., Шестопалов С.С. Электростимуляция кишечника (обзор литературы). Челябинск: УГМАДО; 2014.
Kushnirenko OYu, Shestopalov SS. Electrostimulation of the intestine (literature review). Chelyabinsk: UGMADO; 2014. (In Russ.).
https:www.zodorov.ru
25. Техника и методики физиотерапевтических процедур. Под ред. акад. РАМН проф. Боголюбова В.М. 5-е изд. исправ. М.: БИНОМ; 2013.
Techniques and techniques of physiotherapy procedures. Ed. Acad. of RAMS, Professor Bogolyubov V.M. 5 ed. Corrected. M.: BINOM; 2013. (In Russ.).
26. Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний. Под ред. Обросова А.Н., Карачевцевой Т.В. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина; 1987.
Manual physical therapy and fiziopatologice childhood diseases. Ed. Obrosov A.N., Karachevceva T.V. 3rd ed., Rev. and extra. M.: Medicine; 1987. (In Russ.).
27. Давиденко В.Б. Комплексное лечение гнойных перитонитов у детей с использованием диадинамофореза антибиотиков. Экспериментальная и клиническая медицина. Харьков. 1999.
Davidenko VB. Integrated treatment of purulent peritonitis in children using diadynamophoresis antibiotics. Experimental and clinical medicine. Kharkiv. 1999. (In Russ.).
28. Боднарь Б.М. Влияние физических факторов на показатели липопероксидации в крови у детей с разлитым гнойным перитонитом. Детская хирургия. 1997;2:36-37.
Bodnar BM. Influence of physical factors on indicators of lipoperoxidation in the blood of children with diffuse purulent peritonitis. Pediatric surgery. 1997;2:36-37. (In Russ.).
29. Пономаренко Г.Н., Улащик В.С. Физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
Ponomarenko GN, Ulashchik VS. Physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2015. (In Russ.).
30. Мишарин И.В. Влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гомеостаза при перитоните: Дис. ... канд. мед. наук. Саранск. 2005.
Misharin IV. Effect of photomodified blood on metabolic reactions and homeostasis system in peritonitis: Dis. ... kand. honey. sciences’. Saransk. 2005. (In Russ.).
https:medical-diss.com/medicina/vliyanie-fotomodifitsirovannoy-krovi-na-metabolicheskie-reaktsii-i-sistemu-gemostaza-pri-peritonite
31. Гейниц А.В., Мустафаев Р.Д., Мамедов А.М., Абдуллаев М.М. Внутривенное лазерное облучение крови (длина волны — 405 нм) в комплексном лечении больных с перитонитом. Лазерная медицина. 2012;16(1):13-17.
Geynits AV, Mustafayev RD, Mamedov AM, Abdullaev MM. Intravenous laser irradiation of blood (wavelength-405 nm) in the complex treatment of patients with peritonitis. Laser medicine. 2012;16(1):13-17. (In Russ.).
32. Гейниц А.В., Москвин С.В. Новые технологии внутривенного лазерного облучения крови: «ВЛОК+УФОК» и «ВЛОК-405». М.—Тверь: Триада; 2010.
Geynits AV, Moskvin SV. New technologies of intravenous laser irradiation of blood: «VLOK+UFOK» and «VLOK-405». M.—Tver: Triada; 2010. (In Russ.).
33. Пучков К.В., Аккиев М.И. Сравнительный анализ результатов лечения больных с острым перитонитом с использованием внутрисосудистого лазерного облучения крови. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2012;2(7):89-91.
Puchkov KV, Achiev MI. Comparative analysis of the results of treatment of patients with acute peritonitis with the use of intravascular laser irradiation of blood. Bulletin of the National medical and surgical center N.I. Pirogova. 2012;2(7):89-91. (In Russ.).
34. Ломаченко И.Н., Подгорный А.Н., Васильев Н.С. Магнитолазерная терапия, лазерная биофотометрия и асептическая воспалительная реакция у детей с аппендикулярным перитонитом. Детская хирургия. 1999;2:7-10.
Lomachenko IN, Podgorny AN, Vasiliev NC. Magnetolaser therapy, laser biophotometry and aseptic inflammatory response in children with appendicular peritonitis. Pediatric surgery. 1999;2:7-10. (In Russ.).
35. Азов Н.А., Азова Е.А., Чекалов С.А. Озон и КВЧ-терапия в комплексном лечении абдоминальной патологии у детей. Биорадикалы и Антиоксиданты. 2016;3(3):155-156.
Azov NA, Azova EA, Chekalov SA. Ozone and EHF therapa:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65517:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:71234:"
Введение
Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание детского возраста [1—4]. Общий уровень заболеваемости составляет 3—6 случаев на 1000 детей, пик приходится на возрастную группу 9—12 лет, чаще болеют мальчики [5, 6].
Основной метод лечения деструктивного аппендицита у детей — хирургический. В настоящее время в клинической практике широко применяют эндоскопические методы хирургического лечения. Впервые лапароскопию при выполнении аппендэктомии применил H. De Kok в 1977 г. [7]. Детские хирургические клиники в Москве под руководством Л.М. Рошаля и Ю.Ф. Исакова уже к середине 90-х годов внедрили лапароскопическую аппендэктомию в широкую клиническую практику [8]. Преимуществами лапароскопической аппендэктомии является малая травматизация тканей, возможность тщательной санации брюшной полости, отсутствие раны передней брюшной стенки. Внедрение лапароскопической операции при деструктивном аппендиците у детей привело к значительному сокращению числа послеоперационных осложнений: при неосложненном аппендиците — 0,5—2%, при аппендикулярном перитоните — 3—15% [1, 2, 9, 10]. По данным зарубежных авторов [11—20], число послеоперационных осложнений при деструктивном аппендиците варьирует от 3 до 28,7%. При этом непроходимость тонкой кишки составляет 0—1,9%, воспалительные изменения культи отростка — 1,2—12%, внутрибрюшные абсцессы — 1,6—8%.
В послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии назначают антибактериальную терапию и симптоматическое лечение, при аппендикулярном перитоните — комплексную интенсивную терапию [2, 9].
Таким образом, применение лапароскопической аппендэктомии с последующим проведением комплексного медикаментозного лечения позволило значимо снизить послеоперационные осложнения и сроки госпитализации при деструктивном аппендиците у детей. Однако если при неосложненных формах число послеоперационных осложнений стремится к нулю, при аппендикулярном перитоните оно достигло определенного уровня и не имеет тенденции к дальнейшему снижению. Выраженные патоморфологические изменения в брюшной полости, сохраняющиеся после аппендэктомии, не позволяют решить проблему только путем хирургического вмешательства и требуют проведения в послеоперационном периоде противовоспалительной терапии. Применение немедикаментозного воздействия, обладающего как локальным, так и системным противовоспалительным эффектом, может привести к дальнейшему улучшению результатов лечения наиболее тяжелых форм заболевания. С этих позиций поиск наиболее эффективного физического фактора является крайне актуальным.
Физиотерапия в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей
Наряду с проводимым в раннем послеоперационном периоде комплексным медикаментозным лечением одним из современных направлений реабилитации являются разработка и применение лечебных физических факторов. Физиотерапевтические методики направлены на ликвидацию воспалительных изменений в брюшной полости, уменьшение болевого синдрома, восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта, профилактику образования спаек.
Физические факторы, назначаемые при деструктивном аппендиците, условно можно разделить на факторы общего и местного воздействия. В настоящее время хорошо изучены и используются в практике физиотерапевтические процедуры, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Наиболее эффективной является электростимуляция кишечника с помощью импульсных токов, в результате чего происходит деполяризация возбудимых мембран клеток гладких мышц и увеличивается содержание аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), что повышает скорость утилизации кислорода и способствует уменьшению затраты энергии на стимулируемое мышечное сокращение по сравнению с произвольным. Активация кровоснабжения и оттока лимфы усиливает энергетические процессы. При паравертебральном воздействии импульсными токами возникают сегментарно-метамерные реакции, также регулирующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта [21, 22]. В России и в зарубежных странах методики транскутанной электростимуляции кишечника были разработаны в 50—70-е годы XX века [22, 23].
О.Ю. Кушниренко и С.С. Шестопалов (2014), проведя процедуры 369 пациентам с перитонитом, отмечали, что 50 Гц — оптимальная частота электростимуляции кишечника, повышающая тонус кишечной стенки, позволяющая увеличить длительность и амплитуду перистальтических волн в 1,4 раза. Клиническая эффективность электростимуляции в зависимости от тяжести послеоперационного пареза кишечника составляет от 21,5 до 72,5%, при этом осложнений не было зарегистрировано [24]. Критериями эффективности проведения процедуры являются: отхождение газов и каловых масс, прекращение тошноты и рвоты, уменьшение вздутия живота и болевого синдрома. Однако электростимуляция не обладает противовоспалительным эффектом, в связи с чем не может назначаться для купирования послеоперационных воспалительных изменений в брюшной полости.
В 1929 г. в Германии впервые в качестве лечебного физического фактора стали применять электрическое поле ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). В 70—90-х годах прошлого столетия в России, когда операции по поводу деструктивного аппендицита выполняли в основном «открытым» способом, для улучшения репарации послеоперационной раны и профилактики раневых осложнений активно назначали процедуры ЭП УВЧ [25]. А.Н. Обросов и Т.В. Карачевцева (1987) рекомендовали проведение процедур у детей со второго дня послеоперационного периода при осуществлении аппендэктомии «открытым» способом [26]. Оказывая сквозное воздействие на все слои тканей передней брюшной стенки, слаботепловые дозы ЭП УВЧ способствуют угнетению свободно-радикальных процессов, стабилизации мембран эндотелия сосудов, что выражается в уменьшении экссудации и эмиграции лейкоцитов, активации фагоцитов и фибробластов с ускорением заживления раны первичным натяжением. ЭП УВЧ применяли с помощью аппаратов УВЧ-30, УВЧ-60, УВЧ-66, УВЧ-80 курсом 5—10 процедур [26]. Эффективность воздействия ЭП УВЧ повышается с дополнительным назначением ультрафиолетового (УФ) облучения (от 1 до 3—4 биодоз) на область послеоперационной раны, курс лечения — от 4 до 10 процедур [26]. Несмотря на оказываемый противовоспалительный эффект, недостатком этого метода лечения является активное образование соединительной ткани, что приводит к образованию спаек в брюшной полости. Процедуры ЭП УВЧ должны осуществляться в кабинетах, оборудованных специальными экранированными кабинами, что невозможно для пациентов в раннем послеоперационном периоде при осложненных формах деструктивного аппендицита.
В 1987 г. для лечения инфильтратов в области послеоперационного рубца была предложена методика воздействия электромагнитными полями сверхвысокой частоты (СВЧ) сантиметрового диапазона волн (СМВ), описанная А.Н. Обросовым и Т.В. Карачевцевой [26]. Процедуры проводили с помощью аппаратов Луч-2, Луч-3, Луч-4 ежедневно или через день, курс лечения — от 6 до 10 процедур. При остаточных инфильтратах применяли парафинотерапию, аппликации озокерита, грязелечение курсом 10—15 процедур, через день. Нередко парафинотерапию или аппликации озокерита чередовали с электрофорезом 3% йода на область инфильтрата [26]. Недостатком методики СМВ-терапии служит неглубокое (2—3 см) проникновение СМВ, что недостаточно для купирования воспалительных изменений в брюшной полости.
В 90-х годах XX века В.Б. Давиденко после проведения исследования, включающего 237 детей с распространенными формами гнойного перитонита, внедрил в практику методику введения антибиотиков (гентамицина сульфата) с помощью внутритканевого электрофореза. Суть метода состоит в том, что больному вводят внутривенно суточную дозу гентамицина сульфата (180 мг). После достижения максимальной его концентрации в крови осуществляют диадинамофорез брюшной полости с таким расчетом, чтобы воспалительный очаг находился в межэлектродном пространстве — один электрод помещают в гибкий зонд для интубации кишечника и с помощью него заполняют тонкую кишку 0,9% натрия хлорида, другой электрод представляет собой пояс, которым опоясывают туловище ребенка в области живота. Таким образом достигается максимальная концентрация антибиотика в интраабдоминальном очаге посредством элиминации его из сосудистого русла под действием электрического тока через 1 ч наблюдения, которая постепенно снижается в течение 16 ч. При этом в группе сравнения через 14 ч гентамицин сульфат в кишечной стенке не определялся. Процедуры проводили с помощью аппарата Тонус-1 с первого дня послеоперационного периода. Автор сообщил о нормализации температуры, купировании пареза кишечника и интоксикации начиная со второго дня послеоперационного периода. При этом сроки госпитализации уменьшились и составили в среднем 16 сут [27]. Несмотря на хороший противовоспалительный эффект, этот метод нельзя рекомендовать для применения в широкой практике, поскольку он является инвазивным в связи с необходимостью введения зонда в тонкую кишку.
Б.М. Боднарь применил переменное магнитное поле (ПеМП) в послеоперационном периоде при разлитом гнойном перитоните у 42 детей [28]. Процедуры проводили с помощью аппарата Полюс-101 на переднюю брюшную стенку пациента курсом 10 процедур. В результате магнитного воздействия было отмечено снижение параметров липопероксидации, что приводило к снижению в крови вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в 2 раза. Исходя из этого можно заключить, что данная методика магнитотерапии оказывает существенное системное действие.
В зарубежной литературе не удалось найти публикаций, посвященных применению физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей с целью локального противовоспалительного воздействия.
В комплексном лечении аппендикулярного перитонита физические факторы также применяют с дез-интоксикационной, иммуностимулирующей целью. В 1920-е годы сначала в Германии и позднее в России получила распространение методика аутовенозного УФ-облучения крови (АУФОК) [29]. Процедуры проводили с помощью УФ-ламп экстракорпорально. Кровь, облучаемую светом ламп, прокачивали через специальные кюветы. Метод задумывался как способ уничтожения микроорганизмов при сепсисе, однако практически сразу стало понятно, что прямой бактерицидный эффект отсутствует. Дальнейшее развитие АУФОК получило как метод экстракорпоральной детоксикации. Было доказано, что включение процедур АУФОК в комплексное лечение перитонита в послеоперационном периоде способствует снижению интенсивности воспалительного процесса в брюшной полости, уменьшению объема экссудата и опосредованно — восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.
И.В Мишарин (2005) изучил влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гемостаза при аппендикулярном перитоните. Процедуры АУФОК-терапии были проведены 48 больным в день операции, на 1-е, 2-е, 4-е и 6-е сутки после операции с использованием аппарата Изольда МД-73М. Мощность излучения составила 38—40 Вт/м2, экспозиционная доза — 600—700 Дж/м2, которая в настоящее время считается наиболее оптимальной. Автор отметил уменьшение уровня продуктов ПОЛ на 28,4%, снижение гидрофильных токсичных продуктов на 20,2%. Благодаря применению АУФОК-терапии восстанавливается морфофункциональное состояние эритроцитов (проницаемость снижается на 21%) и липидного метаболизма плазмы крови (происходит снижение уровня свободных жирных кислот на 24,7%). Помимо положительной динамики на показатели гомеостаза были отмечены заметное уменьшение температурной реакции, осложнений со стороны послеоперационной раны, сокращение пребывания больных в стационаре на 2,4 койко-дня. Следует подчеркнуть, что в результате применения АУФОК-терапии у пациентов с распространенным перитонитом выявляется достоверное увеличение лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, эозинофилов и плазматических клеток, а также стимуляция образования иммуноглобулинов (Ig) A, Ig M, Ig G [30].
В начале 1960-х годов появились первые аппараты для проведения процедур лазеротерапии, которая была признана перспективным методом в комплексном лечении многих заболеваний. В 1974 г. в СССР начался серийный выпуск аппаратов для проведения лазерной терапии, а в 1986 г. в Москве был создан Институт лазерной медицины. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) является неспецифическим биологическим стимулятором процессов заживления и обменных процессов в различных тканях, поскольку способствует улучшению микроциркуляции и обеспечению кислородом различных тканей. А.В. Гейниц и соавт. [31] изучили влияние внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) длиной 405 нм на уменьшение эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде у 156 пациентов с гнойным перитонитом. Процедуры проводили в течение 10 мин с использованием аппарата Матрикс ВЛОК курсом 7—10 процедур. В результате лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) уменьшился на 25,5%, показатель молекул средних масс (МСМ) — на 31,5%, было зарегистрировано повышение каталазы на 57,1% и пероксидазы на 27,1% уже после одного сеанса ВЛОК. После проведения полного курса лечения койко-день сократился на 5,9 сут.
ВЛОК влияет практически на все компоненты иммунной системы. Установлено, что даже однократное ВЛОК вызывает длительную (до месяца) нормализацию биохимических и ряда иммунологических показателей крови, снижает эндогенную интоксикацию. При аппендикулярном перитоните наблюдаются достоверный рост Т-хелперов более чем на 50%, нормализация соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров до нормальных значений, уменьшение уровня МСМ в 2 раза, снижение уровня антитромбина III на 9—18,5% к 5—6-й процедуре [32, 33].
По данным И.Н. Ломаченко и соавт. [34], применение НИЛИ в сочетании с магнитным полем на область передней брюшной стенки (магнитолазерная терапия) благоприятно влияет на восстановление моторной функции кишечника и ускорение метаболических процессов. Авторы провели процедуры НИЛИ 18 больным. По данным авторов, при биофотометрическом контроле после проведения процедуры у 88,8% больных значение коэффициента отражения лазерного излучения увеличилось на 10—15%, что свидетельствует о повышении метаболизма тканей передней брюшной стенки. Как следствие, происходили нормализация моторной функции кишечника, купирование симптомов интоксикации. У 2 детей с инфильтративно-спаечным процессом в правой подвздошной области, развившемся в послеоперационном периоде, показатель отражения оказался более низким. Воздействие осуществлялось сканирующим способом, посредством передвижения по передней брюшной стенке излучателя в проекции наиболее частых локализаций послеоперационных осложнений и корня брыжейки. В качестве источника лазерного излучения использовали аппарат Улей-2К, курс составил от 5 до 7 процедур.
Н.А. Азов и соавт. (2016) изучили влияние комплексного применения озона и крайне высокочастотной (КВЧ) терапии у 70 детей при аппендикулярном перитоните. Авторы заключили, что озонотерапия и КВЧ-терапия способствуют купированию эндогенной интоксикации, уменьшению болевого синдрома, обладают иммуномодулирующим действием [35]. Процедуру озонотерапии выполняли в день оперативного вмешательства за несколько часов до операции с целью детоксикации, повышения оксигенации, коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови. Насыщенный озоном раствор 0,9% раствора хлорида натрия, а также насыщенные озоном растворы антисептиков использовали во время проведения операции для лаважа брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде продолжали трансфузии насыщенного озоном 0,9% раствора хлорида натрия. Кроме того, выполняли ректосигмоидальные инсуфляции смеси озона и кислорода в объеме 100 см³ на кг массы тела при концентрации озона в ней 5 мг/л. С целью уменьшения болевого синдрома проводили процедуры КВЧ-терапии с помощью аппарата «Амфит» по акупунктурным точкам. В результате применения озона и КВЧ-терапии было отмечено улучшение показателей неспецифического иммунитета (индуцированный пептидогликаном стафилококк и кишечная палочка в НСТ-тесте, резерв стимуляции фагоцитов, показатели свертываемости крови). Наряду с этим у 82,3% детей в раннем послеоперационном периоде было ограничено использование наркотических анальгетиков, произошло сокращение сроков антибиотикотерапии до 10—11 сут против 18—19 сут.
Несмотря на достоинства методов АУФОК, ВЛОК, трансфузии насыщенного озоном раствора 0,9% раствора хлорида натрия, основным недостатком применения этих методик в детской практике является их агрессивный характер, а также необходимость специальной подготовки медицинского персонала.
А.А. Тараканов и С.Х. Луспикян [36] провели исследование, в котором принимали участие 38 взрослых пациентов после операции по поводу аппендикулярного перитонита. По данным исследования авторы рекомендовали к применению методику биорегулируемой низкочастотной импульсной электротерапии аппаратом СКЭНАР совместно с препаратом артрофоон, представляющим собой сверхмалые дозы антител к фактору некроза опухоли (TNF). В результате происходило достоверное снижение лейкоцитоза на 27,5%, ЛИИ — на 56,6%, уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ — на 13%. Несмотря на хорошие результаты лечения у взрослых больных, применение этой методики при аппендикулярном перитоните у детей не изучено.
Р.Ш. Хасанов и соавт. [37] изучали эффективность применения курортных факторов у 185 детей через 2—4 нед после перенесенного аппендикулярного перитонита. Результаты исследования показали, что применение грязевых аппликаций благоприятно влияет на моторно-эвакуаторную и кислотообразующую функции желудочно-кишечного тракта, а также на иммунную систему. Бальнеотерапия и грязелечение способствуют усилению кровообращения в области проведенной операции для предотвращения развития спаечной болезни, улучшения работы желудочно-кишечного тракта. Лечебную грязь, нагретую до температуры 38—40 °С, толщиной 50—60 мм применяли на переднюю брюшную стенку, время процедуры составляло 10—15 мин, курс — 10 процедур. Также курортное лечение включало: лечебное питание, внутренний прием минеральной воды № 12 (содержит гидрокарбонаты, сульфаты, кальций, магний), минеральные ванны, лечебную физкультуру, массаж, гидромассаж, лечение климатическими факторами. На фоне санаторно-курортного лечения у 65,4% детей купировались тошнота, боли, вздутие живота. Более чем у 80% пациентов отмечалось улучшение общего состояния. Анализ отдаленных результатов показал, что проведение санаторно-курортного лечения детям, перенесшим аппендикулярный перитонит, в 3 раза уменьшает опасность развития спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни. Авторы подчеркнули, что у 3,4% детей, оперированных на 5—7-е сутки с момента заболевания по поводу разлитого гнойного перитонита, наблюдались послеоперационные осложнения. Поэтому, несмотря на проведенный комплекс санаторно-курортного лечения, у пациентов сохранялись боли в животе, кишечные расстройства в виде запоров, поносов.
Одним из перспективных методов физиотерапии для использования в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии является дециметроволновая терапия (ДМВ-терапия).
ДМВ-терапия основана на применении с лечебной целью СВЧ (461,5 МГц) волн дециметрового диапазона (ДМВ) (65 см) [38, 39]. В качестве физиотерапевтического метода ДМВ-терапию применяют с конца 1960-х годов. ДМВ обладают волновыми и квантовыми свойствами, которые и определяют их биологическое действие. Лечебное действие ДМВ-терапии обусловлено ее волновыми свойствами: более глубокое проникновение (на 9—11 см) и равномерное распределение энергии на границах двух тканей, что исключает опасность перегрева кожи и подкожно-жировой клетчатки. Повышение температуры в глубоких тканях (1,5 °С) происходит с начала воздействия и продолжается 10 мин, а затем прекращается. Это связано с ускорением в тканях кровотока и отведением тепла от места воздействия, что является одним из механизмов предотвращения перегрева тканей. В результате возникает расширение кровеносных сосудов, включая микроциркуляторное русло. Увеличение числа функционирующих капилляров приводит к активации процессов клеточного дыхания, ферментативной активности и улучшению функциональных свойств клеточных мембран и, как следствие, к дегидратации воспалительного очага, что может рассматриваться как один из механизмов репаративного действия ДМВ-терапии. При применении ДМВ-терапии предложено использовать слаботепловые дозировки, так как именно малые дозы энергии вызывают обратимые энергохимические реакции, тогда как выраженные тепловые дозировки неблагоприятно влияют на ряд функциональных систем организма [38, 39].
В клинической практике накоплен обширный опыт применения ДМВ-терапии как у взрослых, так и у детей при воспалительных заболеваниях внутренних органов и суставов [38, 40].
Авторами настоящей статьи проведено наблюдение 168 детей, которым применяли ДМВ-терапию в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии. Основная группа была разделена на подргуппы: 68 пациентов с неосложненным деструктивным аппендицитом (НДА) и 100 пациентов с аппендикулярным перитонитом (АП). В группе сравнения (131 пациент) физиотерапию не проводили. В послеоперационном периоде при НДА назначали антибактериальную и симптоматическую терапию, при АП — комплексную интенсивную терапию, которая включала антибиотикотерапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, нутритивную поддержку, метаболическую терапию и иммунокоррекцию. Был применен дифференцированный подход к назначению и выбору параметров. Методика ДМВ-терапии заключалась в проведении процедур контактно на кожу больного в зависимости от распространенности очагов воспаления в брюшной полости: на правую и левую половину живота, крестец. Процедуры осуществляли с помощью аппарата ДМВ-02 «Солнышко» гибким прямоугольным излучателем 40×130 мм, начиная с первых суток послеоперационного периода. В зависимости от возраста пациента мощность составила 1—8 Вт, время процедуры — 8—10 мин на 1 поле. Курс лечения составлял 5 сут при НДА и 10—15 сут при АП. Побочные эффекты при проведении процедур ДМВ у детей не были отмечены [41, 42].
При НДА под влиянием ДМВ-терапии частота развития послеоперационного синдрома кишечной недостаточности (СКН) уменьшилась в 11 раз (от 5,8 до 0,52%), синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) — в 4 раза (от 2,2 до 0,52%), послеоперационного инфильтративно-спаечного процесса (ИСП) брюшной полости — в 1,6 раза (от 22,8 до 13,9%), койко-день в стационаре сократился на 1,0±0,7 сут.
При АП на фоне ДМВ-терапии послеоперационный СКН сократился в 1,7 раза (от 82,8 до 49%), ССВР — в 2 раза (от 77,1 до 39%), ИСП — в 1,6 раза (от 78,5 до 48%), койко-день в стационаре уменьшился на 3,3±0,7 сут. При анализе динамики традиционных лабораторных показателей (маркеров воспаления) у пациентов с НДА достоверных различий их абсолютных значений в группах сравнения не было зафиксировано. Однако к 5-м суткам послеоперационного периода частота встречаемости детей с нормальными возрастными показателями лейкоцитов в основной группе увеличилась на 46,6%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (14,6%; p<0,05); лимфоцитов — на 18,1% (в группе сравнения — 11,2%; p<0,05). При АП частота встречаемости пациентов с нормальными показателями лейкоцитов к 5-м суткам послеоперационного периода в основной группе составила 70,0±0,04%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (47,1±0,07%; p<0,05); лимфоцитов — 65,0±0,04% против 35,7±0,07% (p<0,05) [43]. С помощью метода количественного определения активности дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови была проведена оценка активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и никотинамиддегидрогеназы (НАД-Д). Результаты показали, что активность НАД-Д у пациентов основной группы увеличилась на 30%, а у 80% пациентов была зафиксирована стимуляция активности СДГ. У пациентов основной группы при АП наблюдалось существенное повышение активности СДГ более чем на 50% к 5-м суткам послеоперационного периода по сравнению с исходным уровнем, тогда как в группе сравнения изменений показателя не произошло [43].
Термографическое исследование передней брюшной стенки показало, что при НДА в группе пациентов, которым проводили ДМВ-терапию, абсолютные значения температуры в правой подвздошной области уменьшились на 1,4 °С, в группе сравнения — на 0,7 °С (p<0,05), при АП — на 0,9 и 0,3 °С (p<0,05) соответственно. При этом частота встречаемости больных в основной группе с абсолютными значениями температуры в правой подвздошной области менее 37 °С к 5-м суткам послеоперационного периода была больше на 36,8% при НДА и на 52,7% при АП, чем в группе сравнения [45]. Таким образом, ДМВ-терапия оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода, улучшает энергетический обмен путем активации митохондриальных ферментов, ускоряет регресс локальных воспалительных изменений в брюшной полости.
Заключение
Вышеизложенное дает представление об объеме и методах физиотерапевтического лечения, применяемого в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей. Несмотря на достаточное число методов физиотерапии, доказательных исследований, показывающих повышение эффективности лечения за счет применения того или иного физического фактора, крайне мало. Предлагаемые методики трудоемки, трудновыполнимы и не адаптированы как для детского возраста, так и для послеоперационного периода после лапароскопических операций. Таким образом, изучение эффективности применения физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей на современном этапе сохраняет свою актуальность.
Дополнительная информация
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; сбор и обработка материалов, анализ полученных данных — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева, К.Е. Уткина; написание текста — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; научное консультирование, редактирование — О.В. Карасева, С.В. Петричук, М.Ф. Васильева.
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Коровин С.А., Дзядчик А.В., Дворовенко Е.В., Соколов Ю.Ю. Лапароскопические вмешательства у детей с осложненным перитонитом. Медицинский совет. 2018;17:232-236.
Korovin SA, Dziadchik AV, Dvorovenko EV, Sokolov YuYu. Laparoscopic interventions in children with complicated peritonitis. Medical Council. 2018;17:232-236. (In Russ.).
https://doi.org/10.21518/2019-701X-2018-17-232-236
2. Карасева О.В., Капустин В.А., Брянцев А.В. Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей. Детская хирургия. 2005;3:25-29.
Karaseva OV, Kapustin VA, Bryantsev AV. Laparoscopic surgery for abscessed forms of appendicular peritonitis in children. Pediatric surgery. 2005;3:25-29. (In Russ.).
3. Faiz O, Blackburn SC, Clark J, et al. Laparoscopic and conventional appendicectomy in children: outcomes in English hospitals between 1996 and 2006. PediatrSurg Int. 2008;24:1223-1227.
https://doi.org/10.1007/s00383-008-2247-0
4. Iqbal CW, Ostlie DJ. The Minimally Invasive Approach to Appendectomy: Is Less Better. Eur Pediatr Surg. 2012;22:201-206.
https://doi.org/10.1055/s-0032-1320015
5. Детская хирургия: национальное руководство. Под ред. Исакова Ю.Ф., Дронова А.Ф. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
Pediatric surgery: a national guide. Ed. Isakov Yu.F., Dronov A.F. M.: GEOTAR-Media; 2008. (In Russ.).
6. Патологическая анатомия: национальное руководство. Под ред. Пальцева М.А., Кактурского Л.В., Зайратьянц О.В. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
Pathologicalanatomy: anationalguide. Ed. Paltsev M.A., Kaktursky L.V., Zayratyants O.V. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970419922.html
7. De Kok HJ. A new technique for resectingn on in flamed non adgesive appendix through a mini laparоtomy with the aid of the laparoscope. Archivum Chirurgicum Neerlandicum. 1977;29(3):195-198.
https://doi.org/10.1097/00129689-200204000-00009
8. Рошаль Л.М., Капустин В.А., Гранников О.Д., Карасева О.В. Лапароскопическая санация брюшной полости при аппендикулярном перитоните у детей. Хирургия. 1996,4:35-37.
Roshal LM, Kapustin VA, Grannikov OD, Karaseva OV. Laparoscopic sanitation of the abdominal cavity in appendicular peritonitis in children. Surgery. 1996;4:35-37. (In Russ.).
9. Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голованев М.А. Острый аппендицит у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013;3(4):125-132.
Razumovsky AYu, Dronov AF, Smirnov AN, Golovanov MA. Acute appendicitis in children. Russian journal of pediatric surgery anesthesiology and resuscitation. 2013;3(4):125-132. (In Russ.).
10. Карасева О.В., Рошаль Л.М., Брянцев А.В., Капустин В.А., Чернышева Т.А., Иванова Т.Ф. Дифференцированный подход к лечению аппендикулярного перитонита у детей. Медицинский алфавит. 2014;1(5):51-55.
Karaseva OV, Roshal LM, Bryantsev AV, Kapustin VA, Chernysheva TA, Ivanova TF. Differentiated approach to the treatment of appendicular peritonitis in children. Medical alphabet. 2014;1(5):51-55. (In Russ.).
11. Lau DHW, Yau KKK, Chung CC, et al. Comparison of needlescopic appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy: a randomized controlled trial. Surgical Laparoscopy Endoscopy Percutaneous Techniques. 2005;15(2):75-79.
https://doi.org/10.1097/01.sle.0000160290.78288.f4
12. Andersson RE. Small bowel obstruction after appendicectomy. British Journal of Surgery. 2001;88:1387-1391.
https://doi.org/10.1046/j.0007-1323.2001.01869.x
13. Emil S, Elkady S, Shbat L, et al. Determinants of postoperative abscess occurrence and percutaneous drainage in children with perforated appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;30:1265-1271.
https://doi.org/10.1007/s00383-014-3617-4
14. Fleming FJ, Kim MJ, Messing S, et al. Balancing the risk of postoperative surgical infections: a multivariate analysis of factors associated with laparoscopic appendectomy from the NSQIP database. Annals Surgery. 2010;252:895-901.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181f194fe
15. Guller U, Hervey S, Purves H, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Annals Surgery. 2004;239:43-52.
https://doi.org/10.1097/01.sla.0000103071.35986.c1
16. Isaksson K, Montgomery A, Moberg AC, et al. Long-term follow-up for adhesive small bowel obstruction after open versus laparoscopic surgery for suspected appendicitis. Annals Surgery. 2014;259:1173-1177.
https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000322
17. Boomer LA, Cooper JN, Deans KJ, et al. Does delay in appendectomy affect surgical site infection in children with appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;49:1026-1029.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.01.044
18. Graat LJ, Bosma E, Roukema JA, et al. Appendectomy by residents is safe and not associated with a higher incidence of complications. Annals Surgery. 2012;255:715-719.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318248bdb5
19. Gandaglia G, Ghani KR, Sood A, et al. Effect of minimally invasive surgery on the risk for surgical site infections: results from the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) Database. JAMA Surgery. 2014;149:1039-1044.
https://doi.org/10.1001/jamasurg.2014.292
20. Advani V, Ahad S, Gonczy C, et al. Does resident involvement effect surgical times and complication rates during laparoscopic appendectomy for uncomplicated appendicitis? An analysis of 16,849 cases from the ACS-NSQIP. The American Journal of Surgery. 2012;203:347-351.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2011.08.015
21. Физиотерапия и курортология. Книга I. Под ред. Боголюбова В.М. М.: БИНОМ; 2009.
Physiotherapy and balneology. Book I. Ed. Bogolyubov V.M. M.: BINOM; 2009. (In Russ.).
22. Пономаренко Г.Н. Электротерапия и светотерапия. СПб.: Мир и семья-95; 1995.
Ponomarenko GN. Electrotherapy and light therapy. SPb.: World and family-95; 1995. (In Russ.).
23. Bilgutay AM, Wingrave R, Griffen BA. Gastro-intestinal pacing a new concept in the treatment of ileus. Annals Surgery. 1963;158(3):338-340.
https://doi.org/10.1097/00000658-196315830-00003
24. Кушниренко О.Ю., Шестопалов С.С. Электростимуляция кишечника (обзор литературы). Челябинск: УГМАДО; 2014.
Kushnirenko OYu, Shestopalov SS. Electrostimulation of the intestine (literature review). Chelyabinsk: UGMADO; 2014. (In Russ.).
https:www.zodorov.ru
25. Техника и методики физиотерапевтических процедур. Под ред. акад. РАМН проф. Боголюбова В.М. 5-е изд. исправ. М.: БИНОМ; 2013.
Techniques and techniques of physiotherapy procedures. Ed. Acad. of RAMS, Professor Bogolyubov V.M. 5 ed. Corrected. M.: BINOM; 2013. (In Russ.).
26. Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний. Под ред. Обросова А.Н., Карачевцевой Т.В. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина; 1987.
Manual physical therapy and fiziopatologice childhood diseases. Ed. Obrosov A.N., Karachevceva T.V. 3rd ed., Rev. and extra. M.: Medicine; 1987. (In Russ.).
27. Давиденко В.Б. Комплексное лечение гнойных перитонитов у детей с использованием диадинамофореза антибиотиков. Экспериментальная и клиническая медицина. Харьков. 1999.
Davidenko VB. Integrated treatment of purulent peritonitis in children using diadynamophoresis antibiotics. Experimental and clinical medicine. Kharkiv. 1999. (In Russ.).
28. Боднарь Б.М. Влияние физических факторов на показатели липопероксидации в крови у детей с разлитым гнойным перитонитом. Детская хирургия. 1997;2:36-37.
Bodnar BM. Influence of physical factors on indicators of lipoperoxidation in the blood of children with diffuse purulent peritonitis. Pediatric surgery. 1997;2:36-37. (In Russ.).
29. Пономаренко Г.Н., Улащик В.С. Физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
Ponomarenko GN, Ulashchik VS. Physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2015. (In Russ.).
30. Мишарин И.В. Влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гомеостаза при перитоните: Дис. ... канд. мед. наук. Саранск. 2005.
Misharin IV. Effect of photomodified blood on metabolic reactions and homeostasis system in peritonitis: Dis. ... kand. honey. sciences’. Saransk. 2005. (In Russ.).
https:medical-diss.com/medicina/vliyanie-fotomodifitsirovannoy-krovi-na-metabolicheskie-reaktsii-i-sistemu-gemostaza-pri-peritonite
31. Гейниц А.В., Мустафаев Р.Д., Мамедов А.М., Абдуллаев М.М. Внутривенное лазерное облучение крови (длина волны — 405 нм) в комплексном лечении больных с перитонитом. Лазерная медицина. 2012;16(1):13-17.
Geynits AV, Mustafayev RD, Mamedov AM, Abdullaev MM. Intravenous laser irradiation of blood (wavelength-405 nm) in the complex treatment of patients with peritonitis. Laser medicine. 2012;16(1):13-17. (In Russ.).
32. Гейниц А.В., Москвин С.В. Новые технологии внутривенного лазерного облучения крови: «ВЛОК+УФОК» и «ВЛОК-405». М.—Тверь: Триада; 2010.
Geynits AV, Moskvin SV. New technologies of intravenous laser irradiation of blood: «VLOK+UFOK» and «VLOK-405». M.—Tver: Triada; 2010. (In Russ.).
33. Пучков К.В., Аккиев М.И. Сравнительный анализ результатов лечения больных с острым перитонитом с использованием внутрисосудистого лазерного облучения крови. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2012;2(7):89-91.
Puchkov KV, Achiev MI. Comparative analysis of the results of treatment of patients with acute peritonitis with the use of intravascular laser irradiation of blood. Bulletin of the National medical and surgical center N.I. Pirogova. 2012;2(7):89-91. (In Russ.).
34. Ломаченко И.Н., Подгорный А.Н., Васильев Н.С. Магнитолазерная терапия, лазерная биофотометрия и асептическая воспалительная реакция у детей с аппендикулярным перитонитом. Детская хирургия. 1999;2:7-10.
Lomachenko IN, Podgorny AN, Vasiliev NC. Magnetolaser therapy, laser biophotometry and aseptic inflammatory response in children with appendicular peritonitis. Pediatric surgery. 1999;2:7-10. (In Russ.).
35. Азов Н.А., Азова Е.А., Чекалов С.А. Озон и КВЧ-терапия в комплексном лечении абдоминальной патологии у детей. Биорадикалы и Антиоксиданты. 2016;3(3):155-156.
Azov NA, Azova EA, Chekalov SA. Ozone and EHF therapa:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65517:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:71234:"
Введение
Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание детского возраста [1—4]. Общий уровень заболеваемости составляет 3—6 случаев на 1000 детей, пик приходится на возрастную группу 9—12 лет, чаще болеют мальчики [5, 6].
Основной метод лечения деструктивного аппендицита у детей — хирургический. В настоящее время в клинической практике широко применяют эндоскопические методы хирургического лечения. Впервые лапароскопию при выполнении аппендэктомии применил H. De Kok в 1977 г. [7]. Детские хирургические клиники в Москве под руководством Л.М. Рошаля и Ю.Ф. Исакова уже к середине 90-х годов внедрили лапароскопическую аппендэктомию в широкую клиническую практику [8]. Преимуществами лапароскопической аппендэктомии является малая травматизация тканей, возможность тщательной санации брюшной полости, отсутствие раны передней брюшной стенки. Внедрение лапароскопической операции при деструктивном аппендиците у детей привело к значительному сокращению числа послеоперационных осложнений: при неосложненном аппендиците — 0,5—2%, при аппендикулярном перитоните — 3—15% [1, 2, 9, 10]. По данным зарубежных авторов [11—20], число послеоперационных осложнений при деструктивном аппендиците варьирует от 3 до 28,7%. При этом непроходимость тонкой кишки составляет 0—1,9%, воспалительные изменения культи отростка — 1,2—12%, внутрибрюшные абсцессы — 1,6—8%.
В послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии назначают антибактериальную терапию и симптоматическое лечение, при аппендикулярном перитоните — комплексную интенсивную терапию [2, 9].
Таким образом, применение лапароскопической аппендэктомии с последующим проведением комплексного медикаментозного лечения позволило значимо снизить послеоперационные осложнения и сроки госпитализации при деструктивном аппендиците у детей. Однако если при неосложненных формах число послеоперационных осложнений стремится к нулю, при аппендикулярном перитоните оно достигло определенного уровня и не имеет тенденции к дальнейшему снижению. Выраженные патоморфологические изменения в брюшной полости, сохраняющиеся после аппендэктомии, не позволяют решить проблему только путем хирургического вмешательства и требуют проведения в послеоперационном периоде противовоспалительной терапии. Применение немедикаментозного воздействия, обладающего как локальным, так и системным противовоспалительным эффектом, может привести к дальнейшему улучшению результатов лечения наиболее тяжелых форм заболевания. С этих позиций поиск наиболее эффективного физического фактора является крайне актуальным.
Физиотерапия в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей
Наряду с проводимым в раннем послеоперационном периоде комплексным медикаментозным лечением одним из современных направлений реабилитации являются разработка и применение лечебных физических факторов. Физиотерапевтические методики направлены на ликвидацию воспалительных изменений в брюшной полости, уменьшение болевого синдрома, восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта, профилактику образования спаек.
Физические факторы, назначаемые при деструктивном аппендиците, условно можно разделить на факторы общего и местного воздействия. В настоящее время хорошо изучены и используются в практике физиотерапевтические процедуры, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Наиболее эффективной является электростимуляция кишечника с помощью импульсных токов, в результате чего происходит деполяризация возбудимых мембран клеток гладких мышц и увеличивается содержание аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), что повышает скорость утилизации кислорода и способствует уменьшению затраты энергии на стимулируемое мышечное сокращение по сравнению с произвольным. Активация кровоснабжения и оттока лимфы усиливает энергетические процессы. При паравертебральном воздействии импульсными токами возникают сегментарно-метамерные реакции, также регулирующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта [21, 22]. В России и в зарубежных странах методики транскутанной электростимуляции кишечника были разработаны в 50—70-е годы XX века [22, 23].
О.Ю. Кушниренко и С.С. Шестопалов (2014), проведя процедуры 369 пациентам с перитонитом, отмечали, что 50 Гц — оптимальная частота электростимуляции кишечника, повышающая тонус кишечной стенки, позволяющая увеличить длительность и амплитуду перистальтических волн в 1,4 раза. Клиническая эффективность электростимуляции в зависимости от тяжести послеоперационного пареза кишечника составляет от 21,5 до 72,5%, при этом осложнений не было зарегистрировано [24]. Критериями эффективности проведения процедуры являются: отхождение газов и каловых масс, прекращение тошноты и рвоты, уменьшение вздутия живота и болевого синдрома. Однако электростимуляция не обладает противовоспалительным эффектом, в связи с чем не может назначаться для купирования послеоперационных воспалительных изменений в брюшной полости.
В 1929 г. в Германии впервые в качестве лечебного физического фактора стали применять электрическое поле ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). В 70—90-х годах прошлого столетия в России, когда операции по поводу деструктивного аппендицита выполняли в основном «открытым» способом, для улучшения репарации послеоперационной раны и профилактики раневых осложнений активно назначали процедуры ЭП УВЧ [25]. А.Н. Обросов и Т.В. Карачевцева (1987) рекомендовали проведение процедур у детей со второго дня послеоперационного периода при осуществлении аппендэктомии «открытым» способом [26]. Оказывая сквозное воздействие на все слои тканей передней брюшной стенки, слаботепловые дозы ЭП УВЧ способствуют угнетению свободно-радикальных процессов, стабилизации мембран эндотелия сосудов, что выражается в уменьшении экссудации и эмиграции лейкоцитов, активации фагоцитов и фибробластов с ускорением заживления раны первичным натяжением. ЭП УВЧ применяли с помощью аппаратов УВЧ-30, УВЧ-60, УВЧ-66, УВЧ-80 курсом 5—10 процедур [26]. Эффективность воздействия ЭП УВЧ повышается с дополнительным назначением ультрафиолетового (УФ) облучения (от 1 до 3—4 биодоз) на область послеоперационной раны, курс лечения — от 4 до 10 процедур [26]. Несмотря на оказываемый противовоспалительный эффект, недостатком этого метода лечения является активное образование соединительной ткани, что приводит к образованию спаек в брюшной полости. Процедуры ЭП УВЧ должны осуществляться в кабинетах, оборудованных специальными экранированными кабинами, что невозможно для пациентов в раннем послеоперационном периоде при осложненных формах деструктивного аппендицита.
В 1987 г. для лечения инфильтратов в области послеоперационного рубца была предложена методика воздействия электромагнитными полями сверхвысокой частоты (СВЧ) сантиметрового диапазона волн (СМВ), описанная А.Н. Обросовым и Т.В. Карачевцевой [26]. Процедуры проводили с помощью аппаратов Луч-2, Луч-3, Луч-4 ежедневно или через день, курс лечения — от 6 до 10 процедур. При остаточных инфильтратах применяли парафинотерапию, аппликации озокерита, грязелечение курсом 10—15 процедур, через день. Нередко парафинотерапию или аппликации озокерита чередовали с электрофорезом 3% йода на область инфильтрата [26]. Недостатком методики СМВ-терапии служит неглубокое (2—3 см) проникновение СМВ, что недостаточно для купирования воспалительных изменений в брюшной полости.
В 90-х годах XX века В.Б. Давиденко после проведения исследования, включающего 237 детей с распространенными формами гнойного перитонита, внедрил в практику методику введения антибиотиков (гентамицина сульфата) с помощью внутритканевого электрофореза. Суть метода состоит в том, что больному вводят внутривенно суточную дозу гентамицина сульфата (180 мг). После достижения максимальной его концентрации в крови осуществляют диадинамофорез брюшной полости с таким расчетом, чтобы воспалительный очаг находился в межэлектродном пространстве — один электрод помещают в гибкий зонд для интубации кишечника и с помощью него заполняют тонкую кишку 0,9% натрия хлорида, другой электрод представляет собой пояс, которым опоясывают туловище ребенка в области живота. Таким образом достигается максимальная концентрация антибиотика в интраабдоминальном очаге посредством элиминации его из сосудистого русла под действием электрического тока через 1 ч наблюдения, которая постепенно снижается в течение 16 ч. При этом в группе сравнения через 14 ч гентамицин сульфат в кишечной стенке не определялся. Процедуры проводили с помощью аппарата Тонус-1 с первого дня послеоперационного периода. Автор сообщил о нормализации температуры, купировании пареза кишечника и интоксикации начиная со второго дня послеоперационного периода. При этом сроки госпитализации уменьшились и составили в среднем 16 сут [27]. Несмотря на хороший противовоспалительный эффект, этот метод нельзя рекомендовать для применения в широкой практике, поскольку он является инвазивным в связи с необходимостью введения зонда в тонкую кишку.
Б.М. Боднарь применил переменное магнитное поле (ПеМП) в послеоперационном периоде при разлитом гнойном перитоните у 42 детей [28]. Процедуры проводили с помощью аппарата Полюс-101 на переднюю брюшную стенку пациента курсом 10 процедур. В результате магнитного воздействия было отмечено снижение параметров липопероксидации, что приводило к снижению в крови вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в 2 раза. Исходя из этого можно заключить, что данная методика магнитотерапии оказывает существенное системное действие.
В зарубежной литературе не удалось найти публикаций, посвященных применению физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей с целью локального противовоспалительного воздействия.
В комплексном лечении аппендикулярного перитонита физические факторы также применяют с дез-интоксикационной, иммуностимулирующей целью. В 1920-е годы сначала в Германии и позднее в России получила распространение методика аутовенозного УФ-облучения крови (АУФОК) [29]. Процедуры проводили с помощью УФ-ламп экстракорпорально. Кровь, облучаемую светом ламп, прокачивали через специальные кюветы. Метод задумывался как способ уничтожения микроорганизмов при сепсисе, однако практически сразу стало понятно, что прямой бактерицидный эффект отсутствует. Дальнейшее развитие АУФОК получило как метод экстракорпоральной детоксикации. Было доказано, что включение процедур АУФОК в комплексное лечение перитонита в послеоперационном периоде способствует снижению интенсивности воспалительного процесса в брюшной полости, уменьшению объема экссудата и опосредованно — восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.
И.В Мишарин (2005) изучил влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гемостаза при аппендикулярном перитоните. Процедуры АУФОК-терапии были проведены 48 больным в день операции, на 1-е, 2-е, 4-е и 6-е сутки после операции с использованием аппарата Изольда МД-73М. Мощность излучения составила 38—40 Вт/м2, экспозиционная доза — 600—700 Дж/м2, которая в настоящее время считается наиболее оптимальной. Автор отметил уменьшение уровня продуктов ПОЛ на 28,4%, снижение гидрофильных токсичных продуктов на 20,2%. Благодаря применению АУФОК-терапии восстанавливается морфофункциональное состояние эритроцитов (проницаемость снижается на 21%) и липидного метаболизма плазмы крови (происходит снижение уровня свободных жирных кислот на 24,7%). Помимо положительной динамики на показатели гомеостаза были отмечены заметное уменьшение температурной реакции, осложнений со стороны послеоперационной раны, сокращение пребывания больных в стационаре на 2,4 койко-дня. Следует подчеркнуть, что в результате применения АУФОК-терапии у пациентов с распространенным перитонитом выявляется достоверное увеличение лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, эозинофилов и плазматических клеток, а также стимуляция образования иммуноглобулинов (Ig) A, Ig M, Ig G [30].
В начале 1960-х годов появились первые аппараты для проведения процедур лазеротерапии, которая была признана перспективным методом в комплексном лечении многих заболеваний. В 1974 г. в СССР начался серийный выпуск аппаратов для проведения лазерной терапии, а в 1986 г. в Москве был создан Институт лазерной медицины. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) является неспецифическим биологическим стимулятором процессов заживления и обменных процессов в различных тканях, поскольку способствует улучшению микроциркуляции и обеспечению кислородом различных тканей. А.В. Гейниц и соавт. [31] изучили влияние внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) длиной 405 нм на уменьшение эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде у 156 пациентов с гнойным перитонитом. Процедуры проводили в течение 10 мин с использованием аппарата Матрикс ВЛОК курсом 7—10 процедур. В результате лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) уменьшился на 25,5%, показатель молекул средних масс (МСМ) — на 31,5%, было зарегистрировано повышение каталазы на 57,1% и пероксидазы на 27,1% уже после одного сеанса ВЛОК. После проведения полного курса лечения койко-день сократился на 5,9 сут.
ВЛОК влияет практически на все компоненты иммунной системы. Установлено, что даже однократное ВЛОК вызывает длительную (до месяца) нормализацию биохимических и ряда иммунологических показателей крови, снижает эндогенную интоксикацию. При аппендикулярном перитоните наблюдаются достоверный рост Т-хелперов более чем на 50%, нормализация соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров до нормальных значений, уменьшение уровня МСМ в 2 раза, снижение уровня антитромбина III на 9—18,5% к 5—6-й процедуре [32, 33].
По данным И.Н. Ломаченко и соавт. [34], применение НИЛИ в сочетании с магнитным полем на область передней брюшной стенки (магнитолазерная терапия) благоприятно влияет на восстановление моторной функции кишечника и ускорение метаболических процессов. Авторы провели процедуры НИЛИ 18 больным. По данным авторов, при биофотометрическом контроле после проведения процедуры у 88,8% больных значение коэффициента отражения лазерного излучения увеличилось на 10—15%, что свидетельствует о повышении метаболизма тканей передней брюшной стенки. Как следствие, происходили нормализация моторной функции кишечника, купирование симптомов интоксикации. У 2 детей с инфильтративно-спаечным процессом в правой подвздошной области, развившемся в послеоперационном периоде, показатель отражения оказался более низким. Воздействие осуществлялось сканирующим способом, посредством передвижения по передней брюшной стенке излучателя в проекции наиболее частых локализаций послеоперационных осложнений и корня брыжейки. В качестве источника лазерного излучения использовали аппарат Улей-2К, курс составил от 5 до 7 процедур.
Н.А. Азов и соавт. (2016) изучили влияние комплексного применения озона и крайне высокочастотной (КВЧ) терапии у 70 детей при аппендикулярном перитоните. Авторы заключили, что озонотерапия и КВЧ-терапия способствуют купированию эндогенной интоксикации, уменьшению болевого синдрома, обладают иммуномодулирующим действием [35]. Процедуру озонотерапии выполняли в день оперативного вмешательства за несколько часов до операции с целью детоксикации, повышения оксигенации, коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови. Насыщенный озоном раствор 0,9% раствора хлорида натрия, а также насыщенные озоном растворы антисептиков использовали во время проведения операции для лаважа брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде продолжали трансфузии насыщенного озоном 0,9% раствора хлорида натрия. Кроме того, выполняли ректосигмоидальные инсуфляции смеси озона и кислорода в объеме 100 см³ на кг массы тела при концентрации озона в ней 5 мг/л. С целью уменьшения болевого синдрома проводили процедуры КВЧ-терапии с помощью аппарата «Амфит» по акупунктурным точкам. В результате применения озона и КВЧ-терапии было отмечено улучшение показателей неспецифического иммунитета (индуцированный пептидогликаном стафилококк и кишечная палочка в НСТ-тесте, резерв стимуляции фагоцитов, показатели свертываемости крови). Наряду с этим у 82,3% детей в раннем послеоперационном периоде было ограничено использование наркотических анальгетиков, произошло сокращение сроков антибиотикотерапии до 10—11 сут против 18—19 сут.
Несмотря на достоинства методов АУФОК, ВЛОК, трансфузии насыщенного озоном раствора 0,9% раствора хлорида натрия, основным недостатком применения этих методик в детской практике является их агрессивный характер, а также необходимость специальной подготовки медицинского персонала.
А.А. Тараканов и С.Х. Луспикян [36] провели исследование, в котором принимали участие 38 взрослых пациентов после операции по поводу аппендикулярного перитонита. По данным исследования авторы рекомендовали к применению методику биорегулируемой низкочастотной импульсной электротерапии аппаратом СКЭНАР совместно с препаратом артрофоон, представляющим собой сверхмалые дозы антител к фактору некроза опухоли (TNF). В результате происходило достоверное снижение лейкоцитоза на 27,5%, ЛИИ — на 56,6%, уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ — на 13%. Несмотря на хорошие результаты лечения у взрослых больных, применение этой методики при аппендикулярном перитоните у детей не изучено.
Р.Ш. Хасанов и соавт. [37] изучали эффективность применения курортных факторов у 185 детей через 2—4 нед после перенесенного аппендикулярного перитонита. Результаты исследования показали, что применение грязевых аппликаций благоприятно влияет на моторно-эвакуаторную и кислотообразующую функции желудочно-кишечного тракта, а также на иммунную систему. Бальнеотерапия и грязелечение способствуют усилению кровообращения в области проведенной операции для предотвращения развития спаечной болезни, улучшения работы желудочно-кишечного тракта. Лечебную грязь, нагретую до температуры 38—40 °С, толщиной 50—60 мм применяли на переднюю брюшную стенку, время процедуры составляло 10—15 мин, курс — 10 процедур. Также курортное лечение включало: лечебное питание, внутренний прием минеральной воды № 12 (содержит гидрокарбонаты, сульфаты, кальций, магний), минеральные ванны, лечебную физкультуру, массаж, гидромассаж, лечение климатическими факторами. На фоне санаторно-курортного лечения у 65,4% детей купировались тошнота, боли, вздутие живота. Более чем у 80% пациентов отмечалось улучшение общего состояния. Анализ отдаленных результатов показал, что проведение санаторно-курортного лечения детям, перенесшим аппендикулярный перитонит, в 3 раза уменьшает опасность развития спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни. Авторы подчеркнули, что у 3,4% детей, оперированных на 5—7-е сутки с момента заболевания по поводу разлитого гнойного перитонита, наблюдались послеоперационные осложнения. Поэтому, несмотря на проведенный комплекс санаторно-курортного лечения, у пациентов сохранялись боли в животе, кишечные расстройства в виде запоров, поносов.
Одним из перспективных методов физиотерапии для использования в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии является дециметроволновая терапия (ДМВ-терапия).
ДМВ-терапия основана на применении с лечебной целью СВЧ (461,5 МГц) волн дециметрового диапазона (ДМВ) (65 см) [38, 39]. В качестве физиотерапевтического метода ДМВ-терапию применяют с конца 1960-х годов. ДМВ обладают волновыми и квантовыми свойствами, которые и определяют их биологическое действие. Лечебное действие ДМВ-терапии обусловлено ее волновыми свойствами: более глубокое проникновение (на 9—11 см) и равномерное распределение энергии на границах двух тканей, что исключает опасность перегрева кожи и подкожно-жировой клетчатки. Повышение температуры в глубоких тканях (1,5 °С) происходит с начала воздействия и продолжается 10 мин, а затем прекращается. Это связано с ускорением в тканях кровотока и отведением тепла от места воздействия, что является одним из механизмов предотвращения перегрева тканей. В результате возникает расширение кровеносных сосудов, включая микроциркуляторное русло. Увеличение числа функционирующих капилляров приводит к активации процессов клеточного дыхания, ферментативной активности и улучшению функциональных свойств клеточных мембран и, как следствие, к дегидратации воспалительного очага, что может рассматриваться как один из механизмов репаративного действия ДМВ-терапии. При применении ДМВ-терапии предложено использовать слаботепловые дозировки, так как именно малые дозы энергии вызывают обратимые энергохимические реакции, тогда как выраженные тепловые дозировки неблагоприятно влияют на ряд функциональных систем организма [38, 39].
В клинической практике накоплен обширный опыт применения ДМВ-терапии как у взрослых, так и у детей при воспалительных заболеваниях внутренних органов и суставов [38, 40].
Авторами настоящей статьи проведено наблюдение 168 детей, которым применяли ДМВ-терапию в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии. Основная группа была разделена на подргуппы: 68 пациентов с неосложненным деструктивным аппендицитом (НДА) и 100 пациентов с аппендикулярным перитонитом (АП). В группе сравнения (131 пациент) физиотерапию не проводили. В послеоперационном периоде при НДА назначали антибактериальную и симптоматическую терапию, при АП — комплексную интенсивную терапию, которая включала антибиотикотерапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, нутритивную поддержку, метаболическую терапию и иммунокоррекцию. Был применен дифференцированный подход к назначению и выбору параметров. Методика ДМВ-терапии заключалась в проведении процедур контактно на кожу больного в зависимости от распространенности очагов воспаления в брюшной полости: на правую и левую половину живота, крестец. Процедуры осуществляли с помощью аппарата ДМВ-02 «Солнышко» гибким прямоугольным излучателем 40×130 мм, начиная с первых суток послеоперационного периода. В зависимости от возраста пациента мощность составила 1—8 Вт, время процедуры — 8—10 мин на 1 поле. Курс лечения составлял 5 сут при НДА и 10—15 сут при АП. Побочные эффекты при проведении процедур ДМВ у детей не были отмечены [41, 42].
При НДА под влиянием ДМВ-терапии частота развития послеоперационного синдрома кишечной недостаточности (СКН) уменьшилась в 11 раз (от 5,8 до 0,52%), синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) — в 4 раза (от 2,2 до 0,52%), послеоперационного инфильтративно-спаечного процесса (ИСП) брюшной полости — в 1,6 раза (от 22,8 до 13,9%), койко-день в стационаре сократился на 1,0±0,7 сут.
При АП на фоне ДМВ-терапии послеоперационный СКН сократился в 1,7 раза (от 82,8 до 49%), ССВР — в 2 раза (от 77,1 до 39%), ИСП — в 1,6 раза (от 78,5 до 48%), койко-день в стационаре уменьшился на 3,3±0,7 сут. При анализе динамики традиционных лабораторных показателей (маркеров воспаления) у пациентов с НДА достоверных различий их абсолютных значений в группах сравнения не было зафиксировано. Однако к 5-м суткам послеоперационного периода частота встречаемости детей с нормальными возрастными показателями лейкоцитов в основной группе увеличилась на 46,6%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (14,6%; p<0,05); лимфоцитов — на 18,1% (в группе сравнения — 11,2%; p<0,05). При АП частота встречаемости пациентов с нормальными показателями лейкоцитов к 5-м суткам послеоперационного периода в основной группе составила 70,0±0,04%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (47,1±0,07%; p<0,05); лимфоцитов — 65,0±0,04% против 35,7±0,07% (p<0,05) [43]. С помощью метода количественного определения активности дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови была проведена оценка активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и никотинамиддегидрогеназы (НАД-Д). Результаты показали, что активность НАД-Д у пациентов основной группы увеличилась на 30%, а у 80% пациентов была зафиксирована стимуляция активности СДГ. У пациентов основной группы при АП наблюдалось существенное повышение активности СДГ более чем на 50% к 5-м суткам послеоперационного периода по сравнению с исходным уровнем, тогда как в группе сравнения изменений показателя не произошло [43].
Термографическое исследование передней брюшной стенки показало, что при НДА в группе пациентов, которым проводили ДМВ-терапию, абсолютные значения температуры в правой подвздошной области уменьшились на 1,4 °С, в группе сравнения — на 0,7 °С (p<0,05), при АП — на 0,9 и 0,3 °С (p<0,05) соответственно. При этом частота встречаемости больных в основной группе с абсолютными значениями температуры в правой подвздошной области менее 37 °С к 5-м суткам послеоперационного периода была больше на 36,8% при НДА и на 52,7% при АП, чем в группе сравнения [45]. Таким образом, ДМВ-терапия оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода, улучшает энергетический обмен путем активации митохондриальных ферментов, ускоряет регресс локальных воспалительных изменений в брюшной полости.
Заключение
Вышеизложенное дает представление об объеме и методах физиотерапевтического лечения, применяемого в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей. Несмотря на достаточное число методов физиотерапии, доказательных исследований, показывающих повышение эффективности лечения за счет применения того или иного физического фактора, крайне мало. Предлагаемые методики трудоемки, трудновыполнимы и не адаптированы как для детского возраста, так и для послеоперационного периода после лапароскопических операций. Таким образом, изучение эффективности применения физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей на современном этапе сохраняет свою актуальность.
Дополнительная информация
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; сбор и обработка материалов, анализ полученных данных — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева, К.Е. Уткина; написание текста — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; научное консультирование, редактирование — О.В. Карасева, С.В. Петричук, М.Ф. Васильева.
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Коровин С.А., Дзядчик А.В., Дворовенко Е.В., Соколов Ю.Ю. Лапароскопические вмешательства у детей с осложненным перитонитом. Медицинский совет. 2018;17:232-236.
Korovin SA, Dziadchik AV, Dvorovenko EV, Sokolov YuYu. Laparoscopic interventions in children with complicated peritonitis. Medical Council. 2018;17:232-236. (In Russ.).
https://doi.org/10.21518/2019-701X-2018-17-232-236
2. Карасева О.В., Капустин В.А., Брянцев А.В. Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей. Детская хирургия. 2005;3:25-29.
Karaseva OV, Kapustin VA, Bryantsev AV. Laparoscopic surgery for abscessed forms of appendicular peritonitis in children. Pediatric surgery. 2005;3:25-29. (In Russ.).
3. Faiz O, Blackburn SC, Clark J, et al. Laparoscopic and conventional appendicectomy in children: outcomes in English hospitals between 1996 and 2006. PediatrSurg Int. 2008;24:1223-1227.
https://doi.org/10.1007/s00383-008-2247-0
4. Iqbal CW, Ostlie DJ. The Minimally Invasive Approach to Appendectomy: Is Less Better. Eur Pediatr Surg. 2012;22:201-206.
https://doi.org/10.1055/s-0032-1320015
5. Детская хирургия: национальное руководство. Под ред. Исакова Ю.Ф., Дронова А.Ф. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
Pediatric surgery: a national guide. Ed. Isakov Yu.F., Dronov A.F. M.: GEOTAR-Media; 2008. (In Russ.).
6. Патологическая анатомия: национальное руководство. Под ред. Пальцева М.А., Кактурского Л.В., Зайратьянц О.В. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
Pathologicalanatomy: anationalguide. Ed. Paltsev M.A., Kaktursky L.V., Zayratyants O.V. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970419922.html
7. De Kok HJ. A new technique for resectingn on in flamed non adgesive appendix through a mini laparоtomy with the aid of the laparoscope. Archivum Chirurgicum Neerlandicum. 1977;29(3):195-198.
https://doi.org/10.1097/00129689-200204000-00009
8. Рошаль Л.М., Капустин В.А., Гранников О.Д., Карасева О.В. Лапароскопическая санация брюшной полости при аппендикулярном перитоните у детей. Хирургия. 1996,4:35-37.
Roshal LM, Kapustin VA, Grannikov OD, Karaseva OV. Laparoscopic sanitation of the abdominal cavity in appendicular peritonitis in children. Surgery. 1996;4:35-37. (In Russ.).
9. Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голованев М.А. Острый аппендицит у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013;3(4):125-132.
Razumovsky AYu, Dronov AF, Smirnov AN, Golovanov MA. Acute appendicitis in children. Russian journal of pediatric surgery anesthesiology and resuscitation. 2013;3(4):125-132. (In Russ.).
10. Карасева О.В., Рошаль Л.М., Брянцев А.В., Капустин В.А., Чернышева Т.А., Иванова Т.Ф. Дифференцированный подход к лечению аппендикулярного перитонита у детей. Медицинский алфавит. 2014;1(5):51-55.
Karaseva OV, Roshal LM, Bryantsev AV, Kapustin VA, Chernysheva TA, Ivanova TF. Differentiated approach to the treatment of appendicular peritonitis in children. Medical alphabet. 2014;1(5):51-55. (In Russ.).
11. Lau DHW, Yau KKK, Chung CC, et al. Comparison of needlescopic appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy: a randomized controlled trial. Surgical Laparoscopy Endoscopy Percutaneous Techniques. 2005;15(2):75-79.
https://doi.org/10.1097/01.sle.0000160290.78288.f4
12. Andersson RE. Small bowel obstruction after appendicectomy. British Journal of Surgery. 2001;88:1387-1391.
https://doi.org/10.1046/j.0007-1323.2001.01869.x
13. Emil S, Elkady S, Shbat L, et al. Determinants of postoperative abscess occurrence and percutaneous drainage in children with perforated appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;30:1265-1271.
https://doi.org/10.1007/s00383-014-3617-4
14. Fleming FJ, Kim MJ, Messing S, et al. Balancing the risk of postoperative surgical infections: a multivariate analysis of factors associated with laparoscopic appendectomy from the NSQIP database. Annals Surgery. 2010;252:895-901.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181f194fe
15. Guller U, Hervey S, Purves H, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Annals Surgery. 2004;239:43-52.
https://doi.org/10.1097/01.sla.0000103071.35986.c1
16. Isaksson K, Montgomery A, Moberg AC, et al. Long-term follow-up for adhesive small bowel obstruction after open versus laparoscopic surgery for suspected appendicitis. Annals Surgery. 2014;259:1173-1177.
https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000322
17. Boomer LA, Cooper JN, Deans KJ, et al. Does delay in appendectomy affect surgical site infection in children with appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;49:1026-1029.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.01.044
18. Graat LJ, Bosma E, Roukema JA, et al. Appendectomy by residents is safe and not associated with a higher incidence of complications. Annals Surgery. 2012;255:715-719.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318248bdb5
19. Gandaglia G, Ghani KR, Sood A, et al. Effect of minimally invasive surgery on the risk for surgical site infections: results from the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) Database. JAMA Surgery. 2014;149:1039-1044.
https://doi.org/10.1001/jamasurg.2014.292
20. Advani V, Ahad S, Gonczy C, et al. Does resident involvement effect surgical times and complication rates during laparoscopic appendectomy for uncomplicated appendicitis? An analysis of 16,849 cases from the ACS-NSQIP. The American Journal of Surgery. 2012;203:347-351.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2011.08.015
21. Физиотерапия и курортология. Книга I. Под ред. Боголюбова В.М. М.: БИНОМ; 2009.
Physiotherapy and balneology. Book I. Ed. Bogolyubov V.M. M.: BINOM; 2009. (In Russ.).
22. Пономаренко Г.Н. Электротерапия и светотерапия. СПб.: Мир и семья-95; 1995.
Ponomarenko GN. Electrotherapy and light therapy. SPb.: World and family-95; 1995. (In Russ.).
23. Bilgutay AM, Wingrave R, Griffen BA. Gastro-intestinal pacing a new concept in the treatment of ileus. Annals Surgery. 1963;158(3):338-340.
https://doi.org/10.1097/00000658-196315830-00003
24. Кушниренко О.Ю., Шестопалов С.С. Электростимуляция кишечника (обзор литературы). Челябинск: УГМАДО; 2014.
Kushnirenko OYu, Shestopalov SS. Electrostimulation of the intestine (literature review). Chelyabinsk: UGMADO; 2014. (In Russ.).
https:www.zodorov.ru
25. Техника и методики физиотерапевтических процедур. Под ред. акад. РАМН проф. Боголюбова В.М. 5-е изд. исправ. М.: БИНОМ; 2013.
Techniques and techniques of physiotherapy procedures. Ed. Acad. of RAMS, Professor Bogolyubov V.M. 5 ed. Corrected. M.: BINOM; 2013. (In Russ.).
26. Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний. Под ред. Обросова А.Н., Карачевцевой Т.В. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина; 1987.
Manual physical therapy and fiziopatologice childhood diseases. Ed. Obrosov A.N., Karachevceva T.V. 3rd ed., Rev. and extra. M.: Medicine; 1987. (In Russ.).
27. Давиденко В.Б. Комплексное лечение гнойных перитонитов у детей с использованием диадинамофореза антибиотиков. Экспериментальная и клиническая медицина. Харьков. 1999.
Davidenko VB. Integrated treatment of purulent peritonitis in children using diadynamophoresis antibiotics. Experimental and clinical medicine. Kharkiv. 1999. (In Russ.).
28. Боднарь Б.М. Влияние физических факторов на показатели липопероксидации в крови у детей с разлитым гнойным перитонитом. Детская хирургия. 1997;2:36-37.
Bodnar BM. Influence of physical factors on indicators of lipoperoxidation in the blood of children with diffuse purulent peritonitis. Pediatric surgery. 1997;2:36-37. (In Russ.).
29. Пономаренко Г.Н., Улащик В.С. Физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
Ponomarenko GN, Ulashchik VS. Physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2015. (In Russ.).
30. Мишарин И.В. Влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гомеостаза при перитоните: Дис. ... канд. мед. наук. Саранск. 2005.
Misharin IV. Effect of photomodified blood on metabolic reactions and homeostasis system in peritonitis: Dis. ... kand. honey. sciences’. Saransk. 2005. (In Russ.).
https:medical-diss.com/medicina/vliyanie-fotomodifitsirovannoy-krovi-na-metabolicheskie-reaktsii-i-sistemu-gemostaza-pri-peritonite
31. Гейниц А.В., Мустафаев Р.Д., Мамедов А.М., Абдуллаев М.М. Внутривенное лазерное облучение крови (длина волны — 405 нм) в комплексном лечении больных с перитонитом. Лазерная медицина. 2012;16(1):13-17.
Geynits AV, Mustafayev RD, Mamedov AM, Abdullaev MM. Intravenous laser irradiation of blood (wavelength-405 nm) in the complex treatment of patients with peritonitis. Laser medicine. 2012;16(1):13-17. (In Russ.).
32. Гейниц А.В., Москвин С.В. Новые технологии внутривенного лазерного облучения крови: «ВЛОК+УФОК» и «ВЛОК-405». М.—Тверь: Триада; 2010.
Geynits AV, Moskvin SV. New technologies of intravenous laser irradiation of blood: «VLOK+UFOK» and «VLOK-405». M.—Tver: Triada; 2010. (In Russ.).
33. Пучков К.В., Аккиев М.И. Сравнительный анализ результатов лечения больных с острым перитонитом с использованием внутрисосудистого лазерного облучения крови. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2012;2(7):89-91.
Puchkov KV, Achiev MI. Comparative analysis of the results of treatment of patients with acute peritonitis with the use of intravascular laser irradiation of blood. Bulletin of the National medical and surgical center N.I. Pirogova. 2012;2(7):89-91. (In Russ.).
34. Ломаченко И.Н., Подгорный А.Н., Васильев Н.С. Магнитолазерная терапия, лазерная биофотометрия и асептическая воспалительная реакция у детей с аппендикулярным перитонитом. Детская хирургия. 1999;2:7-10.
Lomachenko IN, Podgorny AN, Vasiliev NC. Magnetolaser therapy, laser biophotometry and aseptic inflammatory response in children with appendicular peritonitis. Pediatric surgery. 1999;2:7-10. (In Russ.).
35. Азов Н.А., Азова Е.А., Чекалов С.А. Озон и КВЧ-терапия в комплексном лечении абдоминальной патологии у детей. Биорадикалы и Антиоксиданты. 2016;3(3):155-156.
Azov NA, Azova EA, Chekalov SA. Ozone and EHF therapa:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65517:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:71234:"
Введение
Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание детского возраста [1—4]. Общий уровень заболеваемости составляет 3—6 случаев на 1000 детей, пик приходится на возрастную группу 9—12 лет, чаще болеют мальчики [5, 6].
Основной метод лечения деструктивного аппендицита у детей — хирургический. В настоящее время в клинической практике широко применяют эндоскопические методы хирургического лечения. Впервые лапароскопию при выполнении аппендэктомии применил H. De Kok в 1977 г. [7]. Детские хирургические клиники в Москве под руководством Л.М. Рошаля и Ю.Ф. Исакова уже к середине 90-х годов внедрили лапароскопическую аппендэктомию в широкую клиническую практику [8]. Преимуществами лапароскопической аппендэктомии является малая травматизация тканей, возможность тщательной санации брюшной полости, отсутствие раны передней брюшной стенки. Внедрение лапароскопической операции при деструктивном аппендиците у детей привело к значительному сокращению числа послеоперационных осложнений: при неосложненном аппендиците — 0,5—2%, при аппендикулярном перитоните — 3—15% [1, 2, 9, 10]. По данным зарубежных авторов [11—20], число послеоперационных осложнений при деструктивном аппендиците варьирует от 3 до 28,7%. При этом непроходимость тонкой кишки составляет 0—1,9%, воспалительные изменения культи отростка — 1,2—12%, внутрибрюшные абсцессы — 1,6—8%.
В послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии назначают антибактериальную терапию и симптоматическое лечение, при аппендикулярном перитоните — комплексную интенсивную терапию [2, 9].
Таким образом, применение лапароскопической аппендэктомии с последующим проведением комплексного медикаментозного лечения позволило значимо снизить послеоперационные осложнения и сроки госпитализации при деструктивном аппендиците у детей. Однако если при неосложненных формах число послеоперационных осложнений стремится к нулю, при аппендикулярном перитоните оно достигло определенного уровня и не имеет тенденции к дальнейшему снижению. Выраженные патоморфологические изменения в брюшной полости, сохраняющиеся после аппендэктомии, не позволяют решить проблему только путем хирургического вмешательства и требуют проведения в послеоперационном периоде противовоспалительной терапии. Применение немедикаментозного воздействия, обладающего как локальным, так и системным противовоспалительным эффектом, может привести к дальнейшему улучшению результатов лечения наиболее тяжелых форм заболевания. С этих позиций поиск наиболее эффективного физического фактора является крайне актуальным.
Физиотерапия в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей
Наряду с проводимым в раннем послеоперационном периоде комплексным медикаментозным лечением одним из современных направлений реабилитации являются разработка и применение лечебных физических факторов. Физиотерапевтические методики направлены на ликвидацию воспалительных изменений в брюшной полости, уменьшение болевого синдрома, восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта, профилактику образования спаек.
Физические факторы, назначаемые при деструктивном аппендиците, условно можно разделить на факторы общего и местного воздействия. В настоящее время хорошо изучены и используются в практике физиотерапевтические процедуры, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Наиболее эффективной является электростимуляция кишечника с помощью импульсных токов, в результате чего происходит деполяризация возбудимых мембран клеток гладких мышц и увеличивается содержание аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), что повышает скорость утилизации кислорода и способствует уменьшению затраты энергии на стимулируемое мышечное сокращение по сравнению с произвольным. Активация кровоснабжения и оттока лимфы усиливает энергетические процессы. При паравертебральном воздействии импульсными токами возникают сегментарно-метамерные реакции, также регулирующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта [21, 22]. В России и в зарубежных странах методики транскутанной электростимуляции кишечника были разработаны в 50—70-е годы XX века [22, 23].
О.Ю. Кушниренко и С.С. Шестопалов (2014), проведя процедуры 369 пациентам с перитонитом, отмечали, что 50 Гц — оптимальная частота электростимуляции кишечника, повышающая тонус кишечной стенки, позволяющая увеличить длительность и амплитуду перистальтических волн в 1,4 раза. Клиническая эффективность электростимуляции в зависимости от тяжести послеоперационного пареза кишечника составляет от 21,5 до 72,5%, при этом осложнений не было зарегистрировано [24]. Критериями эффективности проведения процедуры являются: отхождение газов и каловых масс, прекращение тошноты и рвоты, уменьшение вздутия живота и болевого синдрома. Однако электростимуляция не обладает противовоспалительным эффектом, в связи с чем не может назначаться для купирования послеоперационных воспалительных изменений в брюшной полости.
В 1929 г. в Германии впервые в качестве лечебного физического фактора стали применять электрическое поле ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). В 70—90-х годах прошлого столетия в России, когда операции по поводу деструктивного аппендицита выполняли в основном «открытым» способом, для улучшения репарации послеоперационной раны и профилактики раневых осложнений активно назначали процедуры ЭП УВЧ [25]. А.Н. Обросов и Т.В. Карачевцева (1987) рекомендовали проведение процедур у детей со второго дня послеоперационного периода при осуществлении аппендэктомии «открытым» способом [26]. Оказывая сквозное воздействие на все слои тканей передней брюшной стенки, слаботепловые дозы ЭП УВЧ способствуют угнетению свободно-радикальных процессов, стабилизации мембран эндотелия сосудов, что выражается в уменьшении экссудации и эмиграции лейкоцитов, активации фагоцитов и фибробластов с ускорением заживления раны первичным натяжением. ЭП УВЧ применяли с помощью аппаратов УВЧ-30, УВЧ-60, УВЧ-66, УВЧ-80 курсом 5—10 процедур [26]. Эффективность воздействия ЭП УВЧ повышается с дополнительным назначением ультрафиолетового (УФ) облучения (от 1 до 3—4 биодоз) на область послеоперационной раны, курс лечения — от 4 до 10 процедур [26]. Несмотря на оказываемый противовоспалительный эффект, недостатком этого метода лечения является активное образование соединительной ткани, что приводит к образованию спаек в брюшной полости. Процедуры ЭП УВЧ должны осуществляться в кабинетах, оборудованных специальными экранированными кабинами, что невозможно для пациентов в раннем послеоперационном периоде при осложненных формах деструктивного аппендицита.
В 1987 г. для лечения инфильтратов в области послеоперационного рубца была предложена методика воздействия электромагнитными полями сверхвысокой частоты (СВЧ) сантиметрового диапазона волн (СМВ), описанная А.Н. Обросовым и Т.В. Карачевцевой [26]. Процедуры проводили с помощью аппаратов Луч-2, Луч-3, Луч-4 ежедневно или через день, курс лечения — от 6 до 10 процедур. При остаточных инфильтратах применяли парафинотерапию, аппликации озокерита, грязелечение курсом 10—15 процедур, через день. Нередко парафинотерапию или аппликации озокерита чередовали с электрофорезом 3% йода на область инфильтрата [26]. Недостатком методики СМВ-терапии служит неглубокое (2—3 см) проникновение СМВ, что недостаточно для купирования воспалительных изменений в брюшной полости.
В 90-х годах XX века В.Б. Давиденко после проведения исследования, включающего 237 детей с распространенными формами гнойного перитонита, внедрил в практику методику введения антибиотиков (гентамицина сульфата) с помощью внутритканевого электрофореза. Суть метода состоит в том, что больному вводят внутривенно суточную дозу гентамицина сульфата (180 мг). После достижения максимальной его концентрации в крови осуществляют диадинамофорез брюшной полости с таким расчетом, чтобы воспалительный очаг находился в межэлектродном пространстве — один электрод помещают в гибкий зонд для интубации кишечника и с помощью него заполняют тонкую кишку 0,9% натрия хлорида, другой электрод представляет собой пояс, которым опоясывают туловище ребенка в области живота. Таким образом достигается максимальная концентрация антибиотика в интраабдоминальном очаге посредством элиминации его из сосудистого русла под действием электрического тока через 1 ч наблюдения, которая постепенно снижается в течение 16 ч. При этом в группе сравнения через 14 ч гентамицин сульфат в кишечной стенке не определялся. Процедуры проводили с помощью аппарата Тонус-1 с первого дня послеоперационного периода. Автор сообщил о нормализации температуры, купировании пареза кишечника и интоксикации начиная со второго дня послеоперационного периода. При этом сроки госпитализации уменьшились и составили в среднем 16 сут [27]. Несмотря на хороший противовоспалительный эффект, этот метод нельзя рекомендовать для применения в широкой практике, поскольку он является инвазивным в связи с необходимостью введения зонда в тонкую кишку.
Б.М. Боднарь применил переменное магнитное поле (ПеМП) в послеоперационном периоде при разлитом гнойном перитоните у 42 детей [28]. Процедуры проводили с помощью аппарата Полюс-101 на переднюю брюшную стенку пациента курсом 10 процедур. В результате магнитного воздействия было отмечено снижение параметров липопероксидации, что приводило к снижению в крови вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в 2 раза. Исходя из этого можно заключить, что данная методика магнитотерапии оказывает существенное системное действие.
В зарубежной литературе не удалось найти публикаций, посвященных применению физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей с целью локального противовоспалительного воздействия.
В комплексном лечении аппендикулярного перитонита физические факторы также применяют с дез-интоксикационной, иммуностимулирующей целью. В 1920-е годы сначала в Германии и позднее в России получила распространение методика аутовенозного УФ-облучения крови (АУФОК) [29]. Процедуры проводили с помощью УФ-ламп экстракорпорально. Кровь, облучаемую светом ламп, прокачивали через специальные кюветы. Метод задумывался как способ уничтожения микроорганизмов при сепсисе, однако практически сразу стало понятно, что прямой бактерицидный эффект отсутствует. Дальнейшее развитие АУФОК получило как метод экстракорпоральной детоксикации. Было доказано, что включение процедур АУФОК в комплексное лечение перитонита в послеоперационном периоде способствует снижению интенсивности воспалительного процесса в брюшной полости, уменьшению объема экссудата и опосредованно — восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.
И.В Мишарин (2005) изучил влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гемостаза при аппендикулярном перитоните. Процедуры АУФОК-терапии были проведены 48 больным в день операции, на 1-е, 2-е, 4-е и 6-е сутки после операции с использованием аппарата Изольда МД-73М. Мощность излучения составила 38—40 Вт/м2, экспозиционная доза — 600—700 Дж/м2, которая в настоящее время считается наиболее оптимальной. Автор отметил уменьшение уровня продуктов ПОЛ на 28,4%, снижение гидрофильных токсичных продуктов на 20,2%. Благодаря применению АУФОК-терапии восстанавливается морфофункциональное состояние эритроцитов (проницаемость снижается на 21%) и липидного метаболизма плазмы крови (происходит снижение уровня свободных жирных кислот на 24,7%). Помимо положительной динамики на показатели гомеостаза были отмечены заметное уменьшение температурной реакции, осложнений со стороны послеоперационной раны, сокращение пребывания больных в стационаре на 2,4 койко-дня. Следует подчеркнуть, что в результате применения АУФОК-терапии у пациентов с распространенным перитонитом выявляется достоверное увеличение лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, эозинофилов и плазматических клеток, а также стимуляция образования иммуноглобулинов (Ig) A, Ig M, Ig G [30].
В начале 1960-х годов появились первые аппараты для проведения процедур лазеротерапии, которая была признана перспективным методом в комплексном лечении многих заболеваний. В 1974 г. в СССР начался серийный выпуск аппаратов для проведения лазерной терапии, а в 1986 г. в Москве был создан Институт лазерной медицины. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) является неспецифическим биологическим стимулятором процессов заживления и обменных процессов в различных тканях, поскольку способствует улучшению микроциркуляции и обеспечению кислородом различных тканей. А.В. Гейниц и соавт. [31] изучили влияние внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) длиной 405 нм на уменьшение эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде у 156 пациентов с гнойным перитонитом. Процедуры проводили в течение 10 мин с использованием аппарата Матрикс ВЛОК курсом 7—10 процедур. В результате лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) уменьшился на 25,5%, показатель молекул средних масс (МСМ) — на 31,5%, было зарегистрировано повышение каталазы на 57,1% и пероксидазы на 27,1% уже после одного сеанса ВЛОК. После проведения полного курса лечения койко-день сократился на 5,9 сут.
ВЛОК влияет практически на все компоненты иммунной системы. Установлено, что даже однократное ВЛОК вызывает длительную (до месяца) нормализацию биохимических и ряда иммунологических показателей крови, снижает эндогенную интоксикацию. При аппендикулярном перитоните наблюдаются достоверный рост Т-хелперов более чем на 50%, нормализация соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров до нормальных значений, уменьшение уровня МСМ в 2 раза, снижение уровня антитромбина III на 9—18,5% к 5—6-й процедуре [32, 33].
По данным И.Н. Ломаченко и соавт. [34], применение НИЛИ в сочетании с магнитным полем на область передней брюшной стенки (магнитолазерная терапия) благоприятно влияет на восстановление моторной функции кишечника и ускорение метаболических процессов. Авторы провели процедуры НИЛИ 18 больным. По данным авторов, при биофотометрическом контроле после проведения процедуры у 88,8% больных значение коэффициента отражения лазерного излучения увеличилось на 10—15%, что свидетельствует о повышении метаболизма тканей передней брюшной стенки. Как следствие, происходили нормализация моторной функции кишечника, купирование симптомов интоксикации. У 2 детей с инфильтративно-спаечным процессом в правой подвздошной области, развившемся в послеоперационном периоде, показатель отражения оказался более низким. Воздействие осуществлялось сканирующим способом, посредством передвижения по передней брюшной стенке излучателя в проекции наиболее частых локализаций послеоперационных осложнений и корня брыжейки. В качестве источника лазерного излучения использовали аппарат Улей-2К, курс составил от 5 до 7 процедур.
Н.А. Азов и соавт. (2016) изучили влияние комплексного применения озона и крайне высокочастотной (КВЧ) терапии у 70 детей при аппендикулярном перитоните. Авторы заключили, что озонотерапия и КВЧ-терапия способствуют купированию эндогенной интоксикации, уменьшению болевого синдрома, обладают иммуномодулирующим действием [35]. Процедуру озонотерапии выполняли в день оперативного вмешательства за несколько часов до операции с целью детоксикации, повышения оксигенации, коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови. Насыщенный озоном раствор 0,9% раствора хлорида натрия, а также насыщенные озоном растворы антисептиков использовали во время проведения операции для лаважа брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде продолжали трансфузии насыщенного озоном 0,9% раствора хлорида натрия. Кроме того, выполняли ректосигмоидальные инсуфляции смеси озона и кислорода в объеме 100 см³ на кг массы тела при концентрации озона в ней 5 мг/л. С целью уменьшения болевого синдрома проводили процедуры КВЧ-терапии с помощью аппарата «Амфит» по акупунктурным точкам. В результате применения озона и КВЧ-терапии было отмечено улучшение показателей неспецифического иммунитета (индуцированный пептидогликаном стафилококк и кишечная палочка в НСТ-тесте, резерв стимуляции фагоцитов, показатели свертываемости крови). Наряду с этим у 82,3% детей в раннем послеоперационном периоде было ограничено использование наркотических анальгетиков, произошло сокращение сроков антибиотикотерапии до 10—11 сут против 18—19 сут.
Несмотря на достоинства методов АУФОК, ВЛОК, трансфузии насыщенного озоном раствора 0,9% раствора хлорида натрия, основным недостатком применения этих методик в детской практике является их агрессивный характер, а также необходимость специальной подготовки медицинского персонала.
А.А. Тараканов и С.Х. Луспикян [36] провели исследование, в котором принимали участие 38 взрослых пациентов после операции по поводу аппендикулярного перитонита. По данным исследования авторы рекомендовали к применению методику биорегулируемой низкочастотной импульсной электротерапии аппаратом СКЭНАР совместно с препаратом артрофоон, представляющим собой сверхмалые дозы антител к фактору некроза опухоли (TNF). В результате происходило достоверное снижение лейкоцитоза на 27,5%, ЛИИ — на 56,6%, уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ — на 13%. Несмотря на хорошие результаты лечения у взрослых больных, применение этой методики при аппендикулярном перитоните у детей не изучено.
Р.Ш. Хасанов и соавт. [37] изучали эффективность применения курортных факторов у 185 детей через 2—4 нед после перенесенного аппендикулярного перитонита. Результаты исследования показали, что применение грязевых аппликаций благоприятно влияет на моторно-эвакуаторную и кислотообразующую функции желудочно-кишечного тракта, а также на иммунную систему. Бальнеотерапия и грязелечение способствуют усилению кровообращения в области проведенной операции для предотвращения развития спаечной болезни, улучшения работы желудочно-кишечного тракта. Лечебную грязь, нагретую до температуры 38—40 °С, толщиной 50—60 мм применяли на переднюю брюшную стенку, время процедуры составляло 10—15 мин, курс — 10 процедур. Также курортное лечение включало: лечебное питание, внутренний прием минеральной воды № 12 (содержит гидрокарбонаты, сульфаты, кальций, магний), минеральные ванны, лечебную физкультуру, массаж, гидромассаж, лечение климатическими факторами. На фоне санаторно-курортного лечения у 65,4% детей купировались тошнота, боли, вздутие живота. Более чем у 80% пациентов отмечалось улучшение общего состояния. Анализ отдаленных результатов показал, что проведение санаторно-курортного лечения детям, перенесшим аппендикулярный перитонит, в 3 раза уменьшает опасность развития спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни. Авторы подчеркнули, что у 3,4% детей, оперированных на 5—7-е сутки с момента заболевания по поводу разлитого гнойного перитонита, наблюдались послеоперационные осложнения. Поэтому, несмотря на проведенный комплекс санаторно-курортного лечения, у пациентов сохранялись боли в животе, кишечные расстройства в виде запоров, поносов.
Одним из перспективных методов физиотерапии для использования в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии является дециметроволновая терапия (ДМВ-терапия).
ДМВ-терапия основана на применении с лечебной целью СВЧ (461,5 МГц) волн дециметрового диапазона (ДМВ) (65 см) [38, 39]. В качестве физиотерапевтического метода ДМВ-терапию применяют с конца 1960-х годов. ДМВ обладают волновыми и квантовыми свойствами, которые и определяют их биологическое действие. Лечебное действие ДМВ-терапии обусловлено ее волновыми свойствами: более глубокое проникновение (на 9—11 см) и равномерное распределение энергии на границах двух тканей, что исключает опасность перегрева кожи и подкожно-жировой клетчатки. Повышение температуры в глубоких тканях (1,5 °С) происходит с начала воздействия и продолжается 10 мин, а затем прекращается. Это связано с ускорением в тканях кровотока и отведением тепла от места воздействия, что является одним из механизмов предотвращения перегрева тканей. В результате возникает расширение кровеносных сосудов, включая микроциркуляторное русло. Увеличение числа функционирующих капилляров приводит к активации процессов клеточного дыхания, ферментативной активности и улучшению функциональных свойств клеточных мембран и, как следствие, к дегидратации воспалительного очага, что может рассматриваться как один из механизмов репаративного действия ДМВ-терапии. При применении ДМВ-терапии предложено использовать слаботепловые дозировки, так как именно малые дозы энергии вызывают обратимые энергохимические реакции, тогда как выраженные тепловые дозировки неблагоприятно влияют на ряд функциональных систем организма [38, 39].
В клинической практике накоплен обширный опыт применения ДМВ-терапии как у взрослых, так и у детей при воспалительных заболеваниях внутренних органов и суставов [38, 40].
Авторами настоящей статьи проведено наблюдение 168 детей, которым применяли ДМВ-терапию в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии. Основная группа была разделена на подргуппы: 68 пациентов с неосложненным деструктивным аппендицитом (НДА) и 100 пациентов с аппендикулярным перитонитом (АП). В группе сравнения (131 пациент) физиотерапию не проводили. В послеоперационном периоде при НДА назначали антибактериальную и симптоматическую терапию, при АП — комплексную интенсивную терапию, которая включала антибиотикотерапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, нутритивную поддержку, метаболическую терапию и иммунокоррекцию. Был применен дифференцированный подход к назначению и выбору параметров. Методика ДМВ-терапии заключалась в проведении процедур контактно на кожу больного в зависимости от распространенности очагов воспаления в брюшной полости: на правую и левую половину живота, крестец. Процедуры осуществляли с помощью аппарата ДМВ-02 «Солнышко» гибким прямоугольным излучателем 40×130 мм, начиная с первых суток послеоперационного периода. В зависимости от возраста пациента мощность составила 1—8 Вт, время процедуры — 8—10 мин на 1 поле. Курс лечения составлял 5 сут при НДА и 10—15 сут при АП. Побочные эффекты при проведении процедур ДМВ у детей не были отмечены [41, 42].
При НДА под влиянием ДМВ-терапии частота развития послеоперационного синдрома кишечной недостаточности (СКН) уменьшилась в 11 раз (от 5,8 до 0,52%), синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) — в 4 раза (от 2,2 до 0,52%), послеоперационного инфильтративно-спаечного процесса (ИСП) брюшной полости — в 1,6 раза (от 22,8 до 13,9%), койко-день в стационаре сократился на 1,0±0,7 сут.
При АП на фоне ДМВ-терапии послеоперационный СКН сократился в 1,7 раза (от 82,8 до 49%), ССВР — в 2 раза (от 77,1 до 39%), ИСП — в 1,6 раза (от 78,5 до 48%), койко-день в стационаре уменьшился на 3,3±0,7 сут. При анализе динамики традиционных лабораторных показателей (маркеров воспаления) у пациентов с НДА достоверных различий их абсолютных значений в группах сравнения не было зафиксировано. Однако к 5-м суткам послеоперационного периода частота встречаемости детей с нормальными возрастными показателями лейкоцитов в основной группе увеличилась на 46,6%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (14,6%; p<0,05); лимфоцитов — на 18,1% (в группе сравнения — 11,2%; p<0,05). При АП частота встречаемости пациентов с нормальными показателями лейкоцитов к 5-м суткам послеоперационного периода в основной группе составила 70,0±0,04%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (47,1±0,07%; p<0,05); лимфоцитов — 65,0±0,04% против 35,7±0,07% (p<0,05) [43]. С помощью метода количественного определения активности дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови была проведена оценка активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и никотинамиддегидрогеназы (НАД-Д). Результаты показали, что активность НАД-Д у пациентов основной группы увеличилась на 30%, а у 80% пациентов была зафиксирована стимуляция активности СДГ. У пациентов основной группы при АП наблюдалось существенное повышение активности СДГ более чем на 50% к 5-м суткам послеоперационного периода по сравнению с исходным уровнем, тогда как в группе сравнения изменений показателя не произошло [43].
Термографическое исследование передней брюшной стенки показало, что при НДА в группе пациентов, которым проводили ДМВ-терапию, абсолютные значения температуры в правой подвздошной области уменьшились на 1,4 °С, в группе сравнения — на 0,7 °С (p<0,05), при АП — на 0,9 и 0,3 °С (p<0,05) соответственно. При этом частота встречаемости больных в основной группе с абсолютными значениями температуры в правой подвздошной области менее 37 °С к 5-м суткам послеоперационного периода была больше на 36,8% при НДА и на 52,7% при АП, чем в группе сравнения [45]. Таким образом, ДМВ-терапия оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода, улучшает энергетический обмен путем активации митохондриальных ферментов, ускоряет регресс локальных воспалительных изменений в брюшной полости.
Заключение
Вышеизложенное дает представление об объеме и методах физиотерапевтического лечения, применяемого в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей. Несмотря на достаточное число методов физиотерапии, доказательных исследований, показывающих повышение эффективности лечения за счет применения того или иного физического фактора, крайне мало. Предлагаемые методики трудоемки, трудновыполнимы и не адаптированы как для детского возраста, так и для послеоперационного периода после лапароскопических операций. Таким образом, изучение эффективности применения физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей на современном этапе сохраняет свою актуальность.
Дополнительная информация
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; сбор и обработка материалов, анализ полученных данных — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева, К.Е. Уткина; написание текста — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; научное консультирование, редактирование — О.В. Карасева, С.В. Петричук, М.Ф. Васильева.
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Коровин С.А., Дзядчик А.В., Дворовенко Е.В., Соколов Ю.Ю. Лапароскопические вмешательства у детей с осложненным перитонитом. Медицинский совет. 2018;17:232-236.
Korovin SA, Dziadchik AV, Dvorovenko EV, Sokolov YuYu. Laparoscopic interventions in children with complicated peritonitis. Medical Council. 2018;17:232-236. (In Russ.).
https://doi.org/10.21518/2019-701X-2018-17-232-236
2. Карасева О.В., Капустин В.А., Брянцев А.В. Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей. Детская хирургия. 2005;3:25-29.
Karaseva OV, Kapustin VA, Bryantsev AV. Laparoscopic surgery for abscessed forms of appendicular peritonitis in children. Pediatric surgery. 2005;3:25-29. (In Russ.).
3. Faiz O, Blackburn SC, Clark J, et al. Laparoscopic and conventional appendicectomy in children: outcomes in English hospitals between 1996 and 2006. PediatrSurg Int. 2008;24:1223-1227.
https://doi.org/10.1007/s00383-008-2247-0
4. Iqbal CW, Ostlie DJ. The Minimally Invasive Approach to Appendectomy: Is Less Better. Eur Pediatr Surg. 2012;22:201-206.
https://doi.org/10.1055/s-0032-1320015
5. Детская хирургия: национальное руководство. Под ред. Исакова Ю.Ф., Дронова А.Ф. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
Pediatric surgery: a national guide. Ed. Isakov Yu.F., Dronov A.F. M.: GEOTAR-Media; 2008. (In Russ.).
6. Патологическая анатомия: национальное руководство. Под ред. Пальцева М.А., Кактурского Л.В., Зайратьянц О.В. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
Pathologicalanatomy: anationalguide. Ed. Paltsev M.A., Kaktursky L.V., Zayratyants O.V. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970419922.html
7. De Kok HJ. A new technique for resectingn on in flamed non adgesive appendix through a mini laparоtomy with the aid of the laparoscope. Archivum Chirurgicum Neerlandicum. 1977;29(3):195-198.
https://doi.org/10.1097/00129689-200204000-00009
8. Рошаль Л.М., Капустин В.А., Гранников О.Д., Карасева О.В. Лапароскопическая санация брюшной полости при аппендикулярном перитоните у детей. Хирургия. 1996,4:35-37.
Roshal LM, Kapustin VA, Grannikov OD, Karaseva OV. Laparoscopic sanitation of the abdominal cavity in appendicular peritonitis in children. Surgery. 1996;4:35-37. (In Russ.).
9. Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голованев М.А. Острый аппендицит у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013;3(4):125-132.
Razumovsky AYu, Dronov AF, Smirnov AN, Golovanov MA. Acute appendicitis in children. Russian journal of pediatric surgery anesthesiology and resuscitation. 2013;3(4):125-132. (In Russ.).
10. Карасева О.В., Рошаль Л.М., Брянцев А.В., Капустин В.А., Чернышева Т.А., Иванова Т.Ф. Дифференцированный подход к лечению аппендикулярного перитонита у детей. Медицинский алфавит. 2014;1(5):51-55.
Karaseva OV, Roshal LM, Bryantsev AV, Kapustin VA, Chernysheva TA, Ivanova TF. Differentiated approach to the treatment of appendicular peritonitis in children. Medical alphabet. 2014;1(5):51-55. (In Russ.).
11. Lau DHW, Yau KKK, Chung CC, et al. Comparison of needlescopic appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy: a randomized controlled trial. Surgical Laparoscopy Endoscopy Percutaneous Techniques. 2005;15(2):75-79.
https://doi.org/10.1097/01.sle.0000160290.78288.f4
12. Andersson RE. Small bowel obstruction after appendicectomy. British Journal of Surgery. 2001;88:1387-1391.
https://doi.org/10.1046/j.0007-1323.2001.01869.x
13. Emil S, Elkady S, Shbat L, et al. Determinants of postoperative abscess occurrence and percutaneous drainage in children with perforated appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;30:1265-1271.
https://doi.org/10.1007/s00383-014-3617-4
14. Fleming FJ, Kim MJ, Messing S, et al. Balancing the risk of postoperative surgical infections: a multivariate analysis of factors associated with laparoscopic appendectomy from the NSQIP database. Annals Surgery. 2010;252:895-901.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181f194fe
15. Guller U, Hervey S, Purves H, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Annals Surgery. 2004;239:43-52.
https://doi.org/10.1097/01.sla.0000103071.35986.c1
16. Isaksson K, Montgomery A, Moberg AC, et al. Long-term follow-up for adhesive small bowel obstruction after open versus laparoscopic surgery for suspected appendicitis. Annals Surgery. 2014;259:1173-1177.
https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000322
17. Boomer LA, Cooper JN, Deans KJ, et al. Does delay in appendectomy affect surgical site infection in children with appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;49:1026-1029.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.01.044
18. Graat LJ, Bosma E, Roukema JA, et al. Appendectomy by residents is safe and not associated with a higher incidence of complications. Annals Surgery. 2012;255:715-719.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318248bdb5
19. Gandaglia G, Ghani KR, Sood A, et al. Effect of minimally invasive surgery on the risk for surgical site infections: results from the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) Database. JAMA Surgery. 2014;149:1039-1044.
https://doi.org/10.1001/jamasurg.2014.292
20. Advani V, Ahad S, Gonczy C, et al. Does resident involvement effect surgical times and complication rates during laparoscopic appendectomy for uncomplicated appendicitis? An analysis of 16,849 cases from the ACS-NSQIP. The American Journal of Surgery. 2012;203:347-351.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2011.08.015
21. Физиотерапия и курортология. Книга I. Под ред. Боголюбова В.М. М.: БИНОМ; 2009.
Physiotherapy and balneology. Book I. Ed. Bogolyubov V.M. M.: BINOM; 2009. (In Russ.).
22. Пономаренко Г.Н. Электротерапия и светотерапия. СПб.: Мир и семья-95; 1995.
Ponomarenko GN. Electrotherapy and light therapy. SPb.: World and family-95; 1995. (In Russ.).
23. Bilgutay AM, Wingrave R, Griffen BA. Gastro-intestinal pacing a new concept in the treatment of ileus. Annals Surgery. 1963;158(3):338-340.
https://doi.org/10.1097/00000658-196315830-00003
24. Кушниренко О.Ю., Шестопалов С.С. Электростимуляция кишечника (обзор литературы). Челябинск: УГМАДО; 2014.
Kushnirenko OYu, Shestopalov SS. Electrostimulation of the intestine (literature review). Chelyabinsk: UGMADO; 2014. (In Russ.).
https:www.zodorov.ru
25. Техника и методики физиотерапевтических процедур. Под ред. акад. РАМН проф. Боголюбова В.М. 5-е изд. исправ. М.: БИНОМ; 2013.
Techniques and techniques of physiotherapy procedures. Ed. Acad. of RAMS, Professor Bogolyubov V.M. 5 ed. Corrected. M.: BINOM; 2013. (In Russ.).
26. Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний. Под ред. Обросова А.Н., Карачевцевой Т.В. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина; 1987.
Manual physical therapy and fiziopatologice childhood diseases. Ed. Obrosov A.N., Karachevceva T.V. 3rd ed., Rev. and extra. M.: Medicine; 1987. (In Russ.).
27. Давиденко В.Б. Комплексное лечение гнойных перитонитов у детей с использованием диадинамофореза антибиотиков. Экспериментальная и клиническая медицина. Харьков. 1999.
Davidenko VB. Integrated treatment of purulent peritonitis in children using diadynamophoresis antibiotics. Experimental and clinical medicine. Kharkiv. 1999. (In Russ.).
28. Боднарь Б.М. Влияние физических факторов на показатели липопероксидации в крови у детей с разлитым гнойным перитонитом. Детская хирургия. 1997;2:36-37.
Bodnar BM. Influence of physical factors on indicators of lipoperoxidation in the blood of children with diffuse purulent peritonitis. Pediatric surgery. 1997;2:36-37. (In Russ.).
29. Пономаренко Г.Н., Улащик В.С. Физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
Ponomarenko GN, Ulashchik VS. Physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2015. (In Russ.).
30. Мишарин И.В. Влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гомеостаза при перитоните: Дис. ... канд. мед. наук. Саранск. 2005.
Misharin IV. Effect of photomodified blood on metabolic reactions and homeostasis system in peritonitis: Dis. ... kand. honey. sciences’. Saransk. 2005. (In Russ.).
https:medical-diss.com/medicina/vliyanie-fotomodifitsirovannoy-krovi-na-metabolicheskie-reaktsii-i-sistemu-gemostaza-pri-peritonite
31. Гейниц А.В., Мустафаев Р.Д., Мамедов А.М., Абдуллаев М.М. Внутривенное лазерное облучение крови (длина волны — 405 нм) в комплексном лечении больных с перитонитом. Лазерная медицина. 2012;16(1):13-17.
Geynits AV, Mustafayev RD, Mamedov AM, Abdullaev MM. Intravenous laser irradiation of blood (wavelength-405 nm) in the complex treatment of patients with peritonitis. Laser medicine. 2012;16(1):13-17. (In Russ.).
32. Гейниц А.В., Москвин С.В. Новые технологии внутривенного лазерного облучения крови: «ВЛОК+УФОК» и «ВЛОК-405». М.—Тверь: Триада; 2010.
Geynits AV, Moskvin SV. New technologies of intravenous laser irradiation of blood: «VLOK+UFOK» and «VLOK-405». M.—Tver: Triada; 2010. (In Russ.).
33. Пучков К.В., Аккиев М.И. Сравнительный анализ результатов лечения больных с острым перитонитом с использованием внутрисосудистого лазерного облучения крови. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2012;2(7):89-91.
Puchkov KV, Achiev MI. Comparative analysis of the results of treatment of patients with acute peritonitis with the use of intravascular laser irradiation of blood. Bulletin of the National medical and surgical center N.I. Pirogova. 2012;2(7):89-91. (In Russ.).
34. Ломаченко И.Н., Подгорный А.Н., Васильев Н.С. Магнитолазерная терапия, лазерная биофотометрия и асептическая воспалительная реакция у детей с аппендикулярным перитонитом. Детская хирургия. 1999;2:7-10.
Lomachenko IN, Podgorny AN, Vasiliev NC. Magnetolaser therapy, laser biophotometry and aseptic inflammatory response in children with appendicular peritonitis. Pediatric surgery. 1999;2:7-10. (In Russ.).
35. Азов Н.А., Азова Е.А., Чекалов С.А. Озон и КВЧ-терапия в комплексном лечении абдоминальной патологии у детей. Биорадикалы и Антиоксиданты. 2016;3(3):155-156.
Azov NA, Azova EA, Chekalov SA. Ozone and EHF therapa:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65517:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:71234:"
Введение
Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание детского возраста [1—4]. Общий уровень заболеваемости составляет 3—6 случаев на 1000 детей, пик приходится на возрастную группу 9—12 лет, чаще болеют мальчики [5, 6].
Основной метод лечения деструктивного аппендицита у детей — хирургический. В настоящее время в клинической практике широко применяют эндоскопические методы хирургического лечения. Впервые лапароскопию при выполнении аппендэктомии применил H. De Kok в 1977 г. [7]. Детские хирургические клиники в Москве под руководством Л.М. Рошаля и Ю.Ф. Исакова уже к середине 90-х годов внедрили лапароскопическую аппендэктомию в широкую клиническую практику [8]. Преимуществами лапароскопической аппендэктомии является малая травматизация тканей, возможность тщательной санации брюшной полости, отсутствие раны передней брюшной стенки. Внедрение лапароскопической операции при деструктивном аппендиците у детей привело к значительному сокращению числа послеоперационных осложнений: при неосложненном аппендиците — 0,5—2%, при аппендикулярном перитоните — 3—15% [1, 2, 9, 10]. По данным зарубежных авторов [11—20], число послеоперационных осложнений при деструктивном аппендиците варьирует от 3 до 28,7%. При этом непроходимость тонкой кишки составляет 0—1,9%, воспалительные изменения культи отростка — 1,2—12%, внутрибрюшные абсцессы — 1,6—8%.
В послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии назначают антибактериальную терапию и симптоматическое лечение, при аппендикулярном перитоните — комплексную интенсивную терапию [2, 9].
Таким образом, применение лапароскопической аппендэктомии с последующим проведением комплексного медикаментозного лечения позволило значимо снизить послеоперационные осложнения и сроки госпитализации при деструктивном аппендиците у детей. Однако если при неосложненных формах число послеоперационных осложнений стремится к нулю, при аппендикулярном перитоните оно достигло определенного уровня и не имеет тенденции к дальнейшему снижению. Выраженные патоморфологические изменения в брюшной полости, сохраняющиеся после аппендэктомии, не позволяют решить проблему только путем хирургического вмешательства и требуют проведения в послеоперационном периоде противовоспалительной терапии. Применение немедикаментозного воздействия, обладающего как локальным, так и системным противовоспалительным эффектом, может привести к дальнейшему улучшению результатов лечения наиболее тяжелых форм заболевания. С этих позиций поиск наиболее эффективного физического фактора является крайне актуальным.
Физиотерапия в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей
Наряду с проводимым в раннем послеоперационном периоде комплексным медикаментозным лечением одним из современных направлений реабилитации являются разработка и применение лечебных физических факторов. Физиотерапевтические методики направлены на ликвидацию воспалительных изменений в брюшной полости, уменьшение болевого синдрома, восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта, профилактику образования спаек.
Физические факторы, назначаемые при деструктивном аппендиците, условно можно разделить на факторы общего и местного воздействия. В настоящее время хорошо изучены и используются в практике физиотерапевтические процедуры, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Наиболее эффективной является электростимуляция кишечника с помощью импульсных токов, в результате чего происходит деполяризация возбудимых мембран клеток гладких мышц и увеличивается содержание аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), что повышает скорость утилизации кислорода и способствует уменьшению затраты энергии на стимулируемое мышечное сокращение по сравнению с произвольным. Активация кровоснабжения и оттока лимфы усиливает энергетические процессы. При паравертебральном воздействии импульсными токами возникают сегментарно-метамерные реакции, также регулирующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта [21, 22]. В России и в зарубежных странах методики транскутанной электростимуляции кишечника были разработаны в 50—70-е годы XX века [22, 23].
О.Ю. Кушниренко и С.С. Шестопалов (2014), проведя процедуры 369 пациентам с перитонитом, отмечали, что 50 Гц — оптимальная частота электростимуляции кишечника, повышающая тонус кишечной стенки, позволяющая увеличить длительность и амплитуду перистальтических волн в 1,4 раза. Клиническая эффективность электростимуляции в зависимости от тяжести послеоперационного пареза кишечника составляет от 21,5 до 72,5%, при этом осложнений не было зарегистрировано [24]. Критериями эффективности проведения процедуры являются: отхождение газов и каловых масс, прекращение тошноты и рвоты, уменьшение вздутия живота и болевого синдрома. Однако электростимуляция не обладает противовоспалительным эффектом, в связи с чем не может назначаться для купирования послеоперационных воспалительных изменений в брюшной полости.
В 1929 г. в Германии впервые в качестве лечебного физического фактора стали применять электрическое поле ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). В 70—90-х годах прошлого столетия в России, когда операции по поводу деструктивного аппендицита выполняли в основном «открытым» способом, для улучшения репарации послеоперационной раны и профилактики раневых осложнений активно назначали процедуры ЭП УВЧ [25]. А.Н. Обросов и Т.В. Карачевцева (1987) рекомендовали проведение процедур у детей со второго дня послеоперационного периода при осуществлении аппендэктомии «открытым» способом [26]. Оказывая сквозное воздействие на все слои тканей передней брюшной стенки, слаботепловые дозы ЭП УВЧ способствуют угнетению свободно-радикальных процессов, стабилизации мембран эндотелия сосудов, что выражается в уменьшении экссудации и эмиграции лейкоцитов, активации фагоцитов и фибробластов с ускорением заживления раны первичным натяжением. ЭП УВЧ применяли с помощью аппаратов УВЧ-30, УВЧ-60, УВЧ-66, УВЧ-80 курсом 5—10 процедур [26]. Эффективность воздействия ЭП УВЧ повышается с дополнительным назначением ультрафиолетового (УФ) облучения (от 1 до 3—4 биодоз) на область послеоперационной раны, курс лечения — от 4 до 10 процедур [26]. Несмотря на оказываемый противовоспалительный эффект, недостатком этого метода лечения является активное образование соединительной ткани, что приводит к образованию спаек в брюшной полости. Процедуры ЭП УВЧ должны осуществляться в кабинетах, оборудованных специальными экранированными кабинами, что невозможно для пациентов в раннем послеоперационном периоде при осложненных формах деструктивного аппендицита.
В 1987 г. для лечения инфильтратов в области послеоперационного рубца была предложена методика воздействия электромагнитными полями сверхвысокой частоты (СВЧ) сантиметрового диапазона волн (СМВ), описанная А.Н. Обросовым и Т.В. Карачевцевой [26]. Процедуры проводили с помощью аппаратов Луч-2, Луч-3, Луч-4 ежедневно или через день, курс лечения — от 6 до 10 процедур. При остаточных инфильтратах применяли парафинотерапию, аппликации озокерита, грязелечение курсом 10—15 процедур, через день. Нередко парафинотерапию или аппликации озокерита чередовали с электрофорезом 3% йода на область инфильтрата [26]. Недостатком методики СМВ-терапии служит неглубокое (2—3 см) проникновение СМВ, что недостаточно для купирования воспалительных изменений в брюшной полости.
В 90-х годах XX века В.Б. Давиденко после проведения исследования, включающего 237 детей с распространенными формами гнойного перитонита, внедрил в практику методику введения антибиотиков (гентамицина сульфата) с помощью внутритканевого электрофореза. Суть метода состоит в том, что больному вводят внутривенно суточную дозу гентамицина сульфата (180 мг). После достижения максимальной его концентрации в крови осуществляют диадинамофорез брюшной полости с таким расчетом, чтобы воспалительный очаг находился в межэлектродном пространстве — один электрод помещают в гибкий зонд для интубации кишечника и с помощью него заполняют тонкую кишку 0,9% натрия хлорида, другой электрод представляет собой пояс, которым опоясывают туловище ребенка в области живота. Таким образом достигается максимальная концентрация антибиотика в интраабдоминальном очаге посредством элиминации его из сосудистого русла под действием электрического тока через 1 ч наблюдения, которая постепенно снижается в течение 16 ч. При этом в группе сравнения через 14 ч гентамицин сульфат в кишечной стенке не определялся. Процедуры проводили с помощью аппарата Тонус-1 с первого дня послеоперационного периода. Автор сообщил о нормализации температуры, купировании пареза кишечника и интоксикации начиная со второго дня послеоперационного периода. При этом сроки госпитализации уменьшились и составили в среднем 16 сут [27]. Несмотря на хороший противовоспалительный эффект, этот метод нельзя рекомендовать для применения в широкой практике, поскольку он является инвазивным в связи с необходимостью введения зонда в тонкую кишку.
Б.М. Боднарь применил переменное магнитное поле (ПеМП) в послеоперационном периоде при разлитом гнойном перитоните у 42 детей [28]. Процедуры проводили с помощью аппарата Полюс-101 на переднюю брюшную стенку пациента курсом 10 процедур. В результате магнитного воздействия было отмечено снижение параметров липопероксидации, что приводило к снижению в крови вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в 2 раза. Исходя из этого можно заключить, что данная методика магнитотерапии оказывает существенное системное действие.
В зарубежной литературе не удалось найти публикаций, посвященных применению физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей с целью локального противовоспалительного воздействия.
В комплексном лечении аппендикулярного перитонита физические факторы также применяют с дез-интоксикационной, иммуностимулирующей целью. В 1920-е годы сначала в Германии и позднее в России получила распространение методика аутовенозного УФ-облучения крови (АУФОК) [29]. Процедуры проводили с помощью УФ-ламп экстракорпорально. Кровь, облучаемую светом ламп, прокачивали через специальные кюветы. Метод задумывался как способ уничтожения микроорганизмов при сепсисе, однако практически сразу стало понятно, что прямой бактерицидный эффект отсутствует. Дальнейшее развитие АУФОК получило как метод экстракорпоральной детоксикации. Было доказано, что включение процедур АУФОК в комплексное лечение перитонита в послеоперационном периоде способствует снижению интенсивности воспалительного процесса в брюшной полости, уменьшению объема экссудата и опосредованно — восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.
И.В Мишарин (2005) изучил влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гемостаза при аппендикулярном перитоните. Процедуры АУФОК-терапии были проведены 48 больным в день операции, на 1-е, 2-е, 4-е и 6-е сутки после операции с использованием аппарата Изольда МД-73М. Мощность излучения составила 38—40 Вт/м2, экспозиционная доза — 600—700 Дж/м2, которая в настоящее время считается наиболее оптимальной. Автор отметил уменьшение уровня продуктов ПОЛ на 28,4%, снижение гидрофильных токсичных продуктов на 20,2%. Благодаря применению АУФОК-терапии восстанавливается морфофункциональное состояние эритроцитов (проницаемость снижается на 21%) и липидного метаболизма плазмы крови (происходит снижение уровня свободных жирных кислот на 24,7%). Помимо положительной динамики на показатели гомеостаза были отмечены заметное уменьшение температурной реакции, осложнений со стороны послеоперационной раны, сокращение пребывания больных в стационаре на 2,4 койко-дня. Следует подчеркнуть, что в результате применения АУФОК-терапии у пациентов с распространенным перитонитом выявляется достоверное увеличение лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, эозинофилов и плазматических клеток, а также стимуляция образования иммуноглобулинов (Ig) A, Ig M, Ig G [30].
В начале 1960-х годов появились первые аппараты для проведения процедур лазеротерапии, которая была признана перспективным методом в комплексном лечении многих заболеваний. В 1974 г. в СССР начался серийный выпуск аппаратов для проведения лазерной терапии, а в 1986 г. в Москве был создан Институт лазерной медицины. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) является неспецифическим биологическим стимулятором процессов заживления и обменных процессов в различных тканях, поскольку способствует улучшению микроциркуляции и обеспечению кислородом различных тканей. А.В. Гейниц и соавт. [31] изучили влияние внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) длиной 405 нм на уменьшение эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде у 156 пациентов с гнойным перитонитом. Процедуры проводили в течение 10 мин с использованием аппарата Матрикс ВЛОК курсом 7—10 процедур. В результате лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) уменьшился на 25,5%, показатель молекул средних масс (МСМ) — на 31,5%, было зарегистрировано повышение каталазы на 57,1% и пероксидазы на 27,1% уже после одного сеанса ВЛОК. После проведения полного курса лечения койко-день сократился на 5,9 сут.
ВЛОК влияет практически на все компоненты иммунной системы. Установлено, что даже однократное ВЛОК вызывает длительную (до месяца) нормализацию биохимических и ряда иммунологических показателей крови, снижает эндогенную интоксикацию. При аппендикулярном перитоните наблюдаются достоверный рост Т-хелперов более чем на 50%, нормализация соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров до нормальных значений, уменьшение уровня МСМ в 2 раза, снижение уровня антитромбина III на 9—18,5% к 5—6-й процедуре [32, 33].
По данным И.Н. Ломаченко и соавт. [34], применение НИЛИ в сочетании с магнитным полем на область передней брюшной стенки (магнитолазерная терапия) благоприятно влияет на восстановление моторной функции кишечника и ускорение метаболических процессов. Авторы провели процедуры НИЛИ 18 больным. По данным авторов, при биофотометрическом контроле после проведения процедуры у 88,8% больных значение коэффициента отражения лазерного излучения увеличилось на 10—15%, что свидетельствует о повышении метаболизма тканей передней брюшной стенки. Как следствие, происходили нормализация моторной функции кишечника, купирование симптомов интоксикации. У 2 детей с инфильтративно-спаечным процессом в правой подвздошной области, развившемся в послеоперационном периоде, показатель отражения оказался более низким. Воздействие осуществлялось сканирующим способом, посредством передвижения по передней брюшной стенке излучателя в проекции наиболее частых локализаций послеоперационных осложнений и корня брыжейки. В качестве источника лазерного излучения использовали аппарат Улей-2К, курс составил от 5 до 7 процедур.
Н.А. Азов и соавт. (2016) изучили влияние комплексного применения озона и крайне высокочастотной (КВЧ) терапии у 70 детей при аппендикулярном перитоните. Авторы заключили, что озонотерапия и КВЧ-терапия способствуют купированию эндогенной интоксикации, уменьшению болевого синдрома, обладают иммуномодулирующим действием [35]. Процедуру озонотерапии выполняли в день оперативного вмешательства за несколько часов до операции с целью детоксикации, повышения оксигенации, коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови. Насыщенный озоном раствор 0,9% раствора хлорида натрия, а также насыщенные озоном растворы антисептиков использовали во время проведения операции для лаважа брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде продолжали трансфузии насыщенного озоном 0,9% раствора хлорида натрия. Кроме того, выполняли ректосигмоидальные инсуфляции смеси озона и кислорода в объеме 100 см³ на кг массы тела при концентрации озона в ней 5 мг/л. С целью уменьшения болевого синдрома проводили процедуры КВЧ-терапии с помощью аппарата «Амфит» по акупунктурным точкам. В результате применения озона и КВЧ-терапии было отмечено улучшение показателей неспецифического иммунитета (индуцированный пептидогликаном стафилококк и кишечная палочка в НСТ-тесте, резерв стимуляции фагоцитов, показатели свертываемости крови). Наряду с этим у 82,3% детей в раннем послеоперационном периоде было ограничено использование наркотических анальгетиков, произошло сокращение сроков антибиотикотерапии до 10—11 сут против 18—19 сут.
Несмотря на достоинства методов АУФОК, ВЛОК, трансфузии насыщенного озоном раствора 0,9% раствора хлорида натрия, основным недостатком применения этих методик в детской практике является их агрессивный характер, а также необходимость специальной подготовки медицинского персонала.
А.А. Тараканов и С.Х. Луспикян [36] провели исследование, в котором принимали участие 38 взрослых пациентов после операции по поводу аппендикулярного перитонита. По данным исследования авторы рекомендовали к применению методику биорегулируемой низкочастотной импульсной электротерапии аппаратом СКЭНАР совместно с препаратом артрофоон, представляющим собой сверхмалые дозы антител к фактору некроза опухоли (TNF). В результате происходило достоверное снижение лейкоцитоза на 27,5%, ЛИИ — на 56,6%, уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ — на 13%. Несмотря на хорошие результаты лечения у взрослых больных, применение этой методики при аппендикулярном перитоните у детей не изучено.
Р.Ш. Хасанов и соавт. [37] изучали эффективность применения курортных факторов у 185 детей через 2—4 нед после перенесенного аппендикулярного перитонита. Результаты исследования показали, что применение грязевых аппликаций благоприятно влияет на моторно-эвакуаторную и кислотообразующую функции желудочно-кишечного тракта, а также на иммунную систему. Бальнеотерапия и грязелечение способствуют усилению кровообращения в области проведенной операции для предотвращения развития спаечной болезни, улучшения работы желудочно-кишечного тракта. Лечебную грязь, нагретую до температуры 38—40 °С, толщиной 50—60 мм применяли на переднюю брюшную стенку, время процедуры составляло 10—15 мин, курс — 10 процедур. Также курортное лечение включало: лечебное питание, внутренний прием минеральной воды № 12 (содержит гидрокарбонаты, сульфаты, кальций, магний), минеральные ванны, лечебную физкультуру, массаж, гидромассаж, лечение климатическими факторами. На фоне санаторно-курортного лечения у 65,4% детей купировались тошнота, боли, вздутие живота. Более чем у 80% пациентов отмечалось улучшение общего состояния. Анализ отдаленных результатов показал, что проведение санаторно-курортного лечения детям, перенесшим аппендикулярный перитонит, в 3 раза уменьшает опасность развития спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни. Авторы подчеркнули, что у 3,4% детей, оперированных на 5—7-е сутки с момента заболевания по поводу разлитого гнойного перитонита, наблюдались послеоперационные осложнения. Поэтому, несмотря на проведенный комплекс санаторно-курортного лечения, у пациентов сохранялись боли в животе, кишечные расстройства в виде запоров, поносов.
Одним из перспективных методов физиотерапии для использования в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии является дециметроволновая терапия (ДМВ-терапия).
ДМВ-терапия основана на применении с лечебной целью СВЧ (461,5 МГц) волн дециметрового диапазона (ДМВ) (65 см) [38, 39]. В качестве физиотерапевтического метода ДМВ-терапию применяют с конца 1960-х годов. ДМВ обладают волновыми и квантовыми свойствами, которые и определяют их биологическое действие. Лечебное действие ДМВ-терапии обусловлено ее волновыми свойствами: более глубокое проникновение (на 9—11 см) и равномерное распределение энергии на границах двух тканей, что исключает опасность перегрева кожи и подкожно-жировой клетчатки. Повышение температуры в глубоких тканях (1,5 °С) происходит с начала воздействия и продолжается 10 мин, а затем прекращается. Это связано с ускорением в тканях кровотока и отведением тепла от места воздействия, что является одним из механизмов предотвращения перегрева тканей. В результате возникает расширение кровеносных сосудов, включая микроциркуляторное русло. Увеличение числа функционирующих капилляров приводит к активации процессов клеточного дыхания, ферментативной активности и улучшению функциональных свойств клеточных мембран и, как следствие, к дегидратации воспалительного очага, что может рассматриваться как один из механизмов репаративного действия ДМВ-терапии. При применении ДМВ-терапии предложено использовать слаботепловые дозировки, так как именно малые дозы энергии вызывают обратимые энергохимические реакции, тогда как выраженные тепловые дозировки неблагоприятно влияют на ряд функциональных систем организма [38, 39].
В клинической практике накоплен обширный опыт применения ДМВ-терапии как у взрослых, так и у детей при воспалительных заболеваниях внутренних органов и суставов [38, 40].
Авторами настоящей статьи проведено наблюдение 168 детей, которым применяли ДМВ-терапию в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии. Основная группа была разделена на подргуппы: 68 пациентов с неосложненным деструктивным аппендицитом (НДА) и 100 пациентов с аппендикулярным перитонитом (АП). В группе сравнения (131 пациент) физиотерапию не проводили. В послеоперационном периоде при НДА назначали антибактериальную и симптоматическую терапию, при АП — комплексную интенсивную терапию, которая включала антибиотикотерапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, нутритивную поддержку, метаболическую терапию и иммунокоррекцию. Был применен дифференцированный подход к назначению и выбору параметров. Методика ДМВ-терапии заключалась в проведении процедур контактно на кожу больного в зависимости от распространенности очагов воспаления в брюшной полости: на правую и левую половину живота, крестец. Процедуры осуществляли с помощью аппарата ДМВ-02 «Солнышко» гибким прямоугольным излучателем 40×130 мм, начиная с первых суток послеоперационного периода. В зависимости от возраста пациента мощность составила 1—8 Вт, время процедуры — 8—10 мин на 1 поле. Курс лечения составлял 5 сут при НДА и 10—15 сут при АП. Побочные эффекты при проведении процедур ДМВ у детей не были отмечены [41, 42].
При НДА под влиянием ДМВ-терапии частота развития послеоперационного синдрома кишечной недостаточности (СКН) уменьшилась в 11 раз (от 5,8 до 0,52%), синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) — в 4 раза (от 2,2 до 0,52%), послеоперационного инфильтративно-спаечного процесса (ИСП) брюшной полости — в 1,6 раза (от 22,8 до 13,9%), койко-день в стационаре сократился на 1,0±0,7 сут.
При АП на фоне ДМВ-терапии послеоперационный СКН сократился в 1,7 раза (от 82,8 до 49%), ССВР — в 2 раза (от 77,1 до 39%), ИСП — в 1,6 раза (от 78,5 до 48%), койко-день в стационаре уменьшился на 3,3±0,7 сут. При анализе динамики традиционных лабораторных показателей (маркеров воспаления) у пациентов с НДА достоверных различий их абсолютных значений в группах сравнения не было зафиксировано. Однако к 5-м суткам послеоперационного периода частота встречаемости детей с нормальными возрастными показателями лейкоцитов в основной группе увеличилась на 46,6%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (14,6%; p<0,05); лимфоцитов — на 18,1% (в группе сравнения — 11,2%; p<0,05). При АП частота встречаемости пациентов с нормальными показателями лейкоцитов к 5-м суткам послеоперационного периода в основной группе составила 70,0±0,04%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (47,1±0,07%; p<0,05); лимфоцитов — 65,0±0,04% против 35,7±0,07% (p<0,05) [43]. С помощью метода количественного определения активности дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови была проведена оценка активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и никотинамиддегидрогеназы (НАД-Д). Результаты показали, что активность НАД-Д у пациентов основной группы увеличилась на 30%, а у 80% пациентов была зафиксирована стимуляция активности СДГ. У пациентов основной группы при АП наблюдалось существенное повышение активности СДГ более чем на 50% к 5-м суткам послеоперационного периода по сравнению с исходным уровнем, тогда как в группе сравнения изменений показателя не произошло [43].
Термографическое исследование передней брюшной стенки показало, что при НДА в группе пациентов, которым проводили ДМВ-терапию, абсолютные значения температуры в правой подвздошной области уменьшились на 1,4 °С, в группе сравнения — на 0,7 °С (p<0,05), при АП — на 0,9 и 0,3 °С (p<0,05) соответственно. При этом частота встречаемости больных в основной группе с абсолютными значениями температуры в правой подвздошной области менее 37 °С к 5-м суткам послеоперационного периода была больше на 36,8% при НДА и на 52,7% при АП, чем в группе сравнения [45]. Таким образом, ДМВ-терапия оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода, улучшает энергетический обмен путем активации митохондриальных ферментов, ускоряет регресс локальных воспалительных изменений в брюшной полости.
Заключение
Вышеизложенное дает представление об объеме и методах физиотерапевтического лечения, применяемого в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей. Несмотря на достаточное число методов физиотерапии, доказательных исследований, показывающих повышение эффективности лечения за счет применения того или иного физического фактора, крайне мало. Предлагаемые методики трудоемки, трудновыполнимы и не адаптированы как для детского возраста, так и для послеоперационного периода после лапароскопических операций. Таким образом, изучение эффективности применения физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей на современном этапе сохраняет свою актуальность.
Дополнительная информация
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; сбор и обработка материалов, анализ полученных данных — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева, К.Е. Уткина; написание текста — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; научное консультирование, редактирование — О.В. Карасева, С.В. Петричук, М.Ф. Васильева.
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Коровин С.А., Дзядчик А.В., Дворовенко Е.В., Соколов Ю.Ю. Лапароскопические вмешательства у детей с осложненным перитонитом. Медицинский совет. 2018;17:232-236.
Korovin SA, Dziadchik AV, Dvorovenko EV, Sokolov YuYu. Laparoscopic interventions in children with complicated peritonitis. Medical Council. 2018;17:232-236. (In Russ.).
https://doi.org/10.21518/2019-701X-2018-17-232-236
2. Карасева О.В., Капустин В.А., Брянцев А.В. Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей. Детская хирургия. 2005;3:25-29.
Karaseva OV, Kapustin VA, Bryantsev AV. Laparoscopic surgery for abscessed forms of appendicular peritonitis in children. Pediatric surgery. 2005;3:25-29. (In Russ.).
3. Faiz O, Blackburn SC, Clark J, et al. Laparoscopic and conventional appendicectomy in children: outcomes in English hospitals between 1996 and 2006. PediatrSurg Int. 2008;24:1223-1227.
https://doi.org/10.1007/s00383-008-2247-0
4. Iqbal CW, Ostlie DJ. The Minimally Invasive Approach to Appendectomy: Is Less Better. Eur Pediatr Surg. 2012;22:201-206.
https://doi.org/10.1055/s-0032-1320015
5. Детская хирургия: национальное руководство. Под ред. Исакова Ю.Ф., Дронова А.Ф. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
Pediatric surgery: a national guide. Ed. Isakov Yu.F., Dronov A.F. M.: GEOTAR-Media; 2008. (In Russ.).
6. Патологическая анатомия: национальное руководство. Под ред. Пальцева М.А., Кактурского Л.В., Зайратьянц О.В. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
Pathologicalanatomy: anationalguide. Ed. Paltsev M.A., Kaktursky L.V., Zayratyants O.V. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970419922.html
7. De Kok HJ. A new technique for resectingn on in flamed non adgesive appendix through a mini laparоtomy with the aid of the laparoscope. Archivum Chirurgicum Neerlandicum. 1977;29(3):195-198.
https://doi.org/10.1097/00129689-200204000-00009
8. Рошаль Л.М., Капустин В.А., Гранников О.Д., Карасева О.В. Лапароскопическая санация брюшной полости при аппендикулярном перитоните у детей. Хирургия. 1996,4:35-37.
Roshal LM, Kapustin VA, Grannikov OD, Karaseva OV. Laparoscopic sanitation of the abdominal cavity in appendicular peritonitis in children. Surgery. 1996;4:35-37. (In Russ.).
9. Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голованев М.А. Острый аппендицит у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013;3(4):125-132.
Razumovsky AYu, Dronov AF, Smirnov AN, Golovanov MA. Acute appendicitis in children. Russian journal of pediatric surgery anesthesiology and resuscitation. 2013;3(4):125-132. (In Russ.).
10. Карасева О.В., Рошаль Л.М., Брянцев А.В., Капустин В.А., Чернышева Т.А., Иванова Т.Ф. Дифференцированный подход к лечению аппендикулярного перитонита у детей. Медицинский алфавит. 2014;1(5):51-55.
Karaseva OV, Roshal LM, Bryantsev AV, Kapustin VA, Chernysheva TA, Ivanova TF. Differentiated approach to the treatment of appendicular peritonitis in children. Medical alphabet. 2014;1(5):51-55. (In Russ.).
11. Lau DHW, Yau KKK, Chung CC, et al. Comparison of needlescopic appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy: a randomized controlled trial. Surgical Laparoscopy Endoscopy Percutaneous Techniques. 2005;15(2):75-79.
https://doi.org/10.1097/01.sle.0000160290.78288.f4
12. Andersson RE. Small bowel obstruction after appendicectomy. British Journal of Surgery. 2001;88:1387-1391.
https://doi.org/10.1046/j.0007-1323.2001.01869.x
13. Emil S, Elkady S, Shbat L, et al. Determinants of postoperative abscess occurrence and percutaneous drainage in children with perforated appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;30:1265-1271.
https://doi.org/10.1007/s00383-014-3617-4
14. Fleming FJ, Kim MJ, Messing S, et al. Balancing the risk of postoperative surgical infections: a multivariate analysis of factors associated with laparoscopic appendectomy from the NSQIP database. Annals Surgery. 2010;252:895-901.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181f194fe
15. Guller U, Hervey S, Purves H, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Annals Surgery. 2004;239:43-52.
https://doi.org/10.1097/01.sla.0000103071.35986.c1
16. Isaksson K, Montgomery A, Moberg AC, et al. Long-term follow-up for adhesive small bowel obstruction after open versus laparoscopic surgery for suspected appendicitis. Annals Surgery. 2014;259:1173-1177.
https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000322
17. Boomer LA, Cooper JN, Deans KJ, et al. Does delay in appendectomy affect surgical site infection in children with appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;49:1026-1029.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.01.044
18. Graat LJ, Bosma E, Roukema JA, et al. Appendectomy by residents is safe and not associated with a higher incidence of complications. Annals Surgery. 2012;255:715-719.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318248bdb5
19. Gandaglia G, Ghani KR, Sood A, et al. Effect of minimally invasive surgery on the risk for surgical site infections: results from the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) Database. JAMA Surgery. 2014;149:1039-1044.
https://doi.org/10.1001/jamasurg.2014.292
20. Advani V, Ahad S, Gonczy C, et al. Does resident involvement effect surgical times and complication rates during laparoscopic appendectomy for uncomplicated appendicitis? An analysis of 16,849 cases from the ACS-NSQIP. The American Journal of Surgery. 2012;203:347-351.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2011.08.015
21. Физиотерапия и курортология. Книга I. Под ред. Боголюбова В.М. М.: БИНОМ; 2009.
Physiotherapy and balneology. Book I. Ed. Bogolyubov V.M. M.: BINOM; 2009. (In Russ.).
22. Пономаренко Г.Н. Электротерапия и светотерапия. СПб.: Мир и семья-95; 1995.
Ponomarenko GN. Electrotherapy and light therapy. SPb.: World and family-95; 1995. (In Russ.).
23. Bilgutay AM, Wingrave R, Griffen BA. Gastro-intestinal pacing a new concept in the treatment of ileus. Annals Surgery. 1963;158(3):338-340.
https://doi.org/10.1097/00000658-196315830-00003
24. Кушниренко О.Ю., Шестопалов С.С. Электростимуляция кишечника (обзор литературы). Челябинск: УГМАДО; 2014.
Kushnirenko OYu, Shestopalov SS. Electrostimulation of the intestine (literature review). Chelyabinsk: UGMADO; 2014. (In Russ.).
https:www.zodorov.ru
25. Техника и методики физиотерапевтических процедур. Под ред. акад. РАМН проф. Боголюбова В.М. 5-е изд. исправ. М.: БИНОМ; 2013.
Techniques and techniques of physiotherapy procedures. Ed. Acad. of RAMS, Professor Bogolyubov V.M. 5 ed. Corrected. M.: BINOM; 2013. (In Russ.).
26. Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний. Под ред. Обросова А.Н., Карачевцевой Т.В. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина; 1987.
Manual physical therapy and fiziopatologice childhood diseases. Ed. Obrosov A.N., Karachevceva T.V. 3rd ed., Rev. and extra. M.: Medicine; 1987. (In Russ.).
27. Давиденко В.Б. Комплексное лечение гнойных перитонитов у детей с использованием диадинамофореза антибиотиков. Экспериментальная и клиническая медицина. Харьков. 1999.
Davidenko VB. Integrated treatment of purulent peritonitis in children using diadynamophoresis antibiotics. Experimental and clinical medicine. Kharkiv. 1999. (In Russ.).
28. Боднарь Б.М. Влияние физических факторов на показатели липопероксидации в крови у детей с разлитым гнойным перитонитом. Детская хирургия. 1997;2:36-37.
Bodnar BM. Influence of physical factors on indicators of lipoperoxidation in the blood of children with diffuse purulent peritonitis. Pediatric surgery. 1997;2:36-37. (In Russ.).
29. Пономаренко Г.Н., Улащик В.С. Физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
Ponomarenko GN, Ulashchik VS. Physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2015. (In Russ.).
30. Мишарин И.В. Влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гомеостаза при перитоните: Дис. ... канд. мед. наук. Саранск. 2005.
Misharin IV. Effect of photomodified blood on metabolic reactions and homeostasis system in peritonitis: Dis. ... kand. honey. sciences’. Saransk. 2005. (In Russ.).
https:medical-diss.com/medicina/vliyanie-fotomodifitsirovannoy-krovi-na-metabolicheskie-reaktsii-i-sistemu-gemostaza-pri-peritonite
31. Гейниц А.В., Мустафаев Р.Д., Мамедов А.М., Абдуллаев М.М. Внутривенное лазерное облучение крови (длина волны — 405 нм) в комплексном лечении больных с перитонитом. Лазерная медицина. 2012;16(1):13-17.
Geynits AV, Mustafayev RD, Mamedov AM, Abdullaev MM. Intravenous laser irradiation of blood (wavelength-405 nm) in the complex treatment of patients with peritonitis. Laser medicine. 2012;16(1):13-17. (In Russ.).
32. Гейниц А.В., Москвин С.В. Новые технологии внутривенного лазерного облучения крови: «ВЛОК+УФОК» и «ВЛОК-405». М.—Тверь: Триада; 2010.
Geynits AV, Moskvin SV. New technologies of intravenous laser irradiation of blood: «VLOK+UFOK» and «VLOK-405». M.—Tver: Triada; 2010. (In Russ.).
33. Пучков К.В., Аккиев М.И. Сравнительный анализ результатов лечения больных с острым перитонитом с использованием внутрисосудистого лазерного облучения крови. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2012;2(7):89-91.
Puchkov KV, Achiev MI. Comparative analysis of the results of treatment of patients with acute peritonitis with the use of intravascular laser irradiation of blood. Bulletin of the National medical and surgical center N.I. Pirogova. 2012;2(7):89-91. (In Russ.).
34. Ломаченко И.Н., Подгорный А.Н., Васильев Н.С. Магнитолазерная терапия, лазерная биофотометрия и асептическая воспалительная реакция у детей с аппендикулярным перитонитом. Детская хирургия. 1999;2:7-10.
Lomachenko IN, Podgorny AN, Vasiliev NC. Magnetolaser therapy, laser biophotometry and aseptic inflammatory response in children with appendicular peritonitis. Pediatric surgery. 1999;2:7-10. (In Russ.).
35. Азов Н.А., Азова Е.А., Чекалов С.А. Озон и КВЧ-терапия в комплексном лечении абдоминальной патологии у детей. Биорадикалы и Антиоксиданты. 2016;3(3):155-156.
Azov NA, Azova EA, Chekalov SA. Ozone and EHF therapa:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65517:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:71234:"
Введение
Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание детского возраста [1—4]. Общий уровень заболеваемости составляет 3—6 случаев на 1000 детей, пик приходится на возрастную группу 9—12 лет, чаще болеют мальчики [5, 6].
Основной метод лечения деструктивного аппендицита у детей — хирургический. В настоящее время в клинической практике широко применяют эндоскопические методы хирургического лечения. Впервые лапароскопию при выполнении аппендэктомии применил H. De Kok в 1977 г. [7]. Детские хирургические клиники в Москве под руководством Л.М. Рошаля и Ю.Ф. Исакова уже к середине 90-х годов внедрили лапароскопическую аппендэктомию в широкую клиническую практику [8]. Преимуществами лапароскопической аппендэктомии является малая травматизация тканей, возможность тщательной санации брюшной полости, отсутствие раны передней брюшной стенки. Внедрение лапароскопической операции при деструктивном аппендиците у детей привело к значительному сокращению числа послеоперационных осложнений: при неосложненном аппендиците — 0,5—2%, при аппендикулярном перитоните — 3—15% [1, 2, 9, 10]. По данным зарубежных авторов [11—20], число послеоперационных осложнений при деструктивном аппендиците варьирует от 3 до 28,7%. При этом непроходимость тонкой кишки составляет 0—1,9%, воспалительные изменения культи отростка — 1,2—12%, внутрибрюшные абсцессы — 1,6—8%.
В послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии назначают антибактериальную терапию и симптоматическое лечение, при аппендикулярном перитоните — комплексную интенсивную терапию [2, 9].
Таким образом, применение лапароскопической аппендэктомии с последующим проведением комплексного медикаментозного лечения позволило значимо снизить послеоперационные осложнения и сроки госпитализации при деструктивном аппендиците у детей. Однако если при неосложненных формах число послеоперационных осложнений стремится к нулю, при аппендикулярном перитоните оно достигло определенного уровня и не имеет тенденции к дальнейшему снижению. Выраженные патоморфологические изменения в брюшной полости, сохраняющиеся после аппендэктомии, не позволяют решить проблему только путем хирургического вмешательства и требуют проведения в послеоперационном периоде противовоспалительной терапии. Применение немедикаментозного воздействия, обладающего как локальным, так и системным противовоспалительным эффектом, может привести к дальнейшему улучшению результатов лечения наиболее тяжелых форм заболевания. С этих позиций поиск наиболее эффективного физического фактора является крайне актуальным.
Физиотерапия в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей
Наряду с проводимым в раннем послеоперационном периоде комплексным медикаментозным лечением одним из современных направлений реабилитации являются разработка и применение лечебных физических факторов. Физиотерапевтические методики направлены на ликвидацию воспалительных изменений в брюшной полости, уменьшение болевого синдрома, восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта, профилактику образования спаек.
Физические факторы, назначаемые при деструктивном аппендиците, условно можно разделить на факторы общего и местного воздействия. В настоящее время хорошо изучены и используются в практике физиотерапевтические процедуры, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Наиболее эффективной является электростимуляция кишечника с помощью импульсных токов, в результате чего происходит деполяризация возбудимых мембран клеток гладких мышц и увеличивается содержание аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), что повышает скорость утилизации кислорода и способствует уменьшению затраты энергии на стимулируемое мышечное сокращение по сравнению с произвольным. Активация кровоснабжения и оттока лимфы усиливает энергетические процессы. При паравертебральном воздействии импульсными токами возникают сегментарно-метамерные реакции, также регулирующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта [21, 22]. В России и в зарубежных странах методики транскутанной электростимуляции кишечника были разработаны в 50—70-е годы XX века [22, 23].
О.Ю. Кушниренко и С.С. Шестопалов (2014), проведя процедуры 369 пациентам с перитонитом, отмечали, что 50 Гц — оптимальная частота электростимуляции кишечника, повышающая тонус кишечной стенки, позволяющая увеличить длительность и амплитуду перистальтических волн в 1,4 раза. Клиническая эффективность электростимуляции в зависимости от тяжести послеоперационного пареза кишечника составляет от 21,5 до 72,5%, при этом осложнений не было зарегистрировано [24]. Критериями эффективности проведения процедуры являются: отхождение газов и каловых масс, прекращение тошноты и рвоты, уменьшение вздутия живота и болевого синдрома. Однако электростимуляция не обладает противовоспалительным эффектом, в связи с чем не может назначаться для купирования послеоперационных воспалительных изменений в брюшной полости.
В 1929 г. в Германии впервые в качестве лечебного физического фактора стали применять электрическое поле ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). В 70—90-х годах прошлого столетия в России, когда операции по поводу деструктивного аппендицита выполняли в основном «открытым» способом, для улучшения репарации послеоперационной раны и профилактики раневых осложнений активно назначали процедуры ЭП УВЧ [25]. А.Н. Обросов и Т.В. Карачевцева (1987) рекомендовали проведение процедур у детей со второго дня послеоперационного периода при осуществлении аппендэктомии «открытым» способом [26]. Оказывая сквозное воздействие на все слои тканей передней брюшной стенки, слаботепловые дозы ЭП УВЧ способствуют угнетению свободно-радикальных процессов, стабилизации мембран эндотелия сосудов, что выражается в уменьшении экссудации и эмиграции лейкоцитов, активации фагоцитов и фибробластов с ускорением заживления раны первичным натяжением. ЭП УВЧ применяли с помощью аппаратов УВЧ-30, УВЧ-60, УВЧ-66, УВЧ-80 курсом 5—10 процедур [26]. Эффективность воздействия ЭП УВЧ повышается с дополнительным назначением ультрафиолетового (УФ) облучения (от 1 до 3—4 биодоз) на область послеоперационной раны, курс лечения — от 4 до 10 процедур [26]. Несмотря на оказываемый противовоспалительный эффект, недостатком этого метода лечения является активное образование соединительной ткани, что приводит к образованию спаек в брюшной полости. Процедуры ЭП УВЧ должны осуществляться в кабинетах, оборудованных специальными экранированными кабинами, что невозможно для пациентов в раннем послеоперационном периоде при осложненных формах деструктивного аппендицита.
В 1987 г. для лечения инфильтратов в области послеоперационного рубца была предложена методика воздействия электромагнитными полями сверхвысокой частоты (СВЧ) сантиметрового диапазона волн (СМВ), описанная А.Н. Обросовым и Т.В. Карачевцевой [26]. Процедуры проводили с помощью аппаратов Луч-2, Луч-3, Луч-4 ежедневно или через день, курс лечения — от 6 до 10 процедур. При остаточных инфильтратах применяли парафинотерапию, аппликации озокерита, грязелечение курсом 10—15 процедур, через день. Нередко парафинотерапию или аппликации озокерита чередовали с электрофорезом 3% йода на область инфильтрата [26]. Недостатком методики СМВ-терапии служит неглубокое (2—3 см) проникновение СМВ, что недостаточно для купирования воспалительных изменений в брюшной полости.
В 90-х годах XX века В.Б. Давиденко после проведения исследования, включающего 237 детей с распространенными формами гнойного перитонита, внедрил в практику методику введения антибиотиков (гентамицина сульфата) с помощью внутритканевого электрофореза. Суть метода состоит в том, что больному вводят внутривенно суточную дозу гентамицина сульфата (180 мг). После достижения максимальной его концентрации в крови осуществляют диадинамофорез брюшной полости с таким расчетом, чтобы воспалительный очаг находился в межэлектродном пространстве — один электрод помещают в гибкий зонд для интубации кишечника и с помощью него заполняют тонкую кишку 0,9% натрия хлорида, другой электрод представляет собой пояс, которым опоясывают туловище ребенка в области живота. Таким образом достигается максимальная концентрация антибиотика в интраабдоминальном очаге посредством элиминации его из сосудистого русла под действием электрического тока через 1 ч наблюдения, которая постепенно снижается в течение 16 ч. При этом в группе сравнения через 14 ч гентамицин сульфат в кишечной стенке не определялся. Процедуры проводили с помощью аппарата Тонус-1 с первого дня послеоперационного периода. Автор сообщил о нормализации температуры, купировании пареза кишечника и интоксикации начиная со второго дня послеоперационного периода. При этом сроки госпитализации уменьшились и составили в среднем 16 сут [27]. Несмотря на хороший противовоспалительный эффект, этот метод нельзя рекомендовать для применения в широкой практике, поскольку он является инвазивным в связи с необходимостью введения зонда в тонкую кишку.
Б.М. Боднарь применил переменное магнитное поле (ПеМП) в послеоперационном периоде при разлитом гнойном перитоните у 42 детей [28]. Процедуры проводили с помощью аппарата Полюс-101 на переднюю брюшную стенку пациента курсом 10 процедур. В результате магнитного воздействия было отмечено снижение параметров липопероксидации, что приводило к снижению в крови вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в 2 раза. Исходя из этого можно заключить, что данная методика магнитотерапии оказывает существенное системное действие.
В зарубежной литературе не удалось найти публикаций, посвященных применению физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей с целью локального противовоспалительного воздействия.
В комплексном лечении аппендикулярного перитонита физические факторы также применяют с дез-интоксикационной, иммуностимулирующей целью. В 1920-е годы сначала в Германии и позднее в России получила распространение методика аутовенозного УФ-облучения крови (АУФОК) [29]. Процедуры проводили с помощью УФ-ламп экстракорпорально. Кровь, облучаемую светом ламп, прокачивали через специальные кюветы. Метод задумывался как способ уничтожения микроорганизмов при сепсисе, однако практически сразу стало понятно, что прямой бактерицидный эффект отсутствует. Дальнейшее развитие АУФОК получило как метод экстракорпоральной детоксикации. Было доказано, что включение процедур АУФОК в комплексное лечение перитонита в послеоперационном периоде способствует снижению интенсивности воспалительного процесса в брюшной полости, уменьшению объема экссудата и опосредованно — восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.
И.В Мишарин (2005) изучил влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гемостаза при аппендикулярном перитоните. Процедуры АУФОК-терапии были проведены 48 больным в день операции, на 1-е, 2-е, 4-е и 6-е сутки после операции с использованием аппарата Изольда МД-73М. Мощность излучения составила 38—40 Вт/м2, экспозиционная доза — 600—700 Дж/м2, которая в настоящее время считается наиболее оптимальной. Автор отметил уменьшение уровня продуктов ПОЛ на 28,4%, снижение гидрофильных токсичных продуктов на 20,2%. Благодаря применению АУФОК-терапии восстанавливается морфофункциональное состояние эритроцитов (проницаемость снижается на 21%) и липидного метаболизма плазмы крови (происходит снижение уровня свободных жирных кислот на 24,7%). Помимо положительной динамики на показатели гомеостаза были отмечены заметное уменьшение температурной реакции, осложнений со стороны послеоперационной раны, сокращение пребывания больных в стационаре на 2,4 койко-дня. Следует подчеркнуть, что в результате применения АУФОК-терапии у пациентов с распространенным перитонитом выявляется достоверное увеличение лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, эозинофилов и плазматических клеток, а также стимуляция образования иммуноглобулинов (Ig) A, Ig M, Ig G [30].
В начале 1960-х годов появились первые аппараты для проведения процедур лазеротерапии, которая была признана перспективным методом в комплексном лечении многих заболеваний. В 1974 г. в СССР начался серийный выпуск аппаратов для проведения лазерной терапии, а в 1986 г. в Москве был создан Институт лазерной медицины. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) является неспецифическим биологическим стимулятором процессов заживления и обменных процессов в различных тканях, поскольку способствует улучшению микроциркуляции и обеспечению кислородом различных тканей. А.В. Гейниц и соавт. [31] изучили влияние внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) длиной 405 нм на уменьшение эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде у 156 пациентов с гнойным перитонитом. Процедуры проводили в течение 10 мин с использованием аппарата Матрикс ВЛОК курсом 7—10 процедур. В результате лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) уменьшился на 25,5%, показатель молекул средних масс (МСМ) — на 31,5%, было зарегистрировано повышение каталазы на 57,1% и пероксидазы на 27,1% уже после одного сеанса ВЛОК. После проведения полного курса лечения койко-день сократился на 5,9 сут.
ВЛОК влияет практически на все компоненты иммунной системы. Установлено, что даже однократное ВЛОК вызывает длительную (до месяца) нормализацию биохимических и ряда иммунологических показателей крови, снижает эндогенную интоксикацию. При аппендикулярном перитоните наблюдаются достоверный рост Т-хелперов более чем на 50%, нормализация соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров до нормальных значений, уменьшение уровня МСМ в 2 раза, снижение уровня антитромбина III на 9—18,5% к 5—6-й процедуре [32, 33].
По данным И.Н. Ломаченко и соавт. [34], применение НИЛИ в сочетании с магнитным полем на область передней брюшной стенки (магнитолазерная терапия) благоприятно влияет на восстановление моторной функции кишечника и ускорение метаболических процессов. Авторы провели процедуры НИЛИ 18 больным. По данным авторов, при биофотометрическом контроле после проведения процедуры у 88,8% больных значение коэффициента отражения лазерного излучения увеличилось на 10—15%, что свидетельствует о повышении метаболизма тканей передней брюшной стенки. Как следствие, происходили нормализация моторной функции кишечника, купирование симптомов интоксикации. У 2 детей с инфильтративно-спаечным процессом в правой подвздошной области, развившемся в послеоперационном периоде, показатель отражения оказался более низким. Воздействие осуществлялось сканирующим способом, посредством передвижения по передней брюшной стенке излучателя в проекции наиболее частых локализаций послеоперационных осложнений и корня брыжейки. В качестве источника лазерного излучения использовали аппарат Улей-2К, курс составил от 5 до 7 процедур.
Н.А. Азов и соавт. (2016) изучили влияние комплексного применения озона и крайне высокочастотной (КВЧ) терапии у 70 детей при аппендикулярном перитоните. Авторы заключили, что озонотерапия и КВЧ-терапия способствуют купированию эндогенной интоксикации, уменьшению болевого синдрома, обладают иммуномодулирующим действием [35]. Процедуру озонотерапии выполняли в день оперативного вмешательства за несколько часов до операции с целью детоксикации, повышения оксигенации, коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови. Насыщенный озоном раствор 0,9% раствора хлорида натрия, а также насыщенные озоном растворы антисептиков использовали во время проведения операции для лаважа брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде продолжали трансфузии насыщенного озоном 0,9% раствора хлорида натрия. Кроме того, выполняли ректосигмоидальные инсуфляции смеси озона и кислорода в объеме 100 см³ на кг массы тела при концентрации озона в ней 5 мг/л. С целью уменьшения болевого синдрома проводили процедуры КВЧ-терапии с помощью аппарата «Амфит» по акупунктурным точкам. В результате применения озона и КВЧ-терапии было отмечено улучшение показателей неспецифического иммунитета (индуцированный пептидогликаном стафилококк и кишечная палочка в НСТ-тесте, резерв стимуляции фагоцитов, показатели свертываемости крови). Наряду с этим у 82,3% детей в раннем послеоперационном периоде было ограничено использование наркотических анальгетиков, произошло сокращение сроков антибиотикотерапии до 10—11 сут против 18—19 сут.
Несмотря на достоинства методов АУФОК, ВЛОК, трансфузии насыщенного озоном раствора 0,9% раствора хлорида натрия, основным недостатком применения этих методик в детской практике является их агрессивный характер, а также необходимость специальной подготовки медицинского персонала.
А.А. Тараканов и С.Х. Луспикян [36] провели исследование, в котором принимали участие 38 взрослых пациентов после операции по поводу аппендикулярного перитонита. По данным исследования авторы рекомендовали к применению методику биорегулируемой низкочастотной импульсной электротерапии аппаратом СКЭНАР совместно с препаратом артрофоон, представляющим собой сверхмалые дозы антител к фактору некроза опухоли (TNF). В результате происходило достоверное снижение лейкоцитоза на 27,5%, ЛИИ — на 56,6%, уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ — на 13%. Несмотря на хорошие результаты лечения у взрослых больных, применение этой методики при аппендикулярном перитоните у детей не изучено.
Р.Ш. Хасанов и соавт. [37] изучали эффективность применения курортных факторов у 185 детей через 2—4 нед после перенесенного аппендикулярного перитонита. Результаты исследования показали, что применение грязевых аппликаций благоприятно влияет на моторно-эвакуаторную и кислотообразующую функции желудочно-кишечного тракта, а также на иммунную систему. Бальнеотерапия и грязелечение способствуют усилению кровообращения в области проведенной операции для предотвращения развития спаечной болезни, улучшения работы желудочно-кишечного тракта. Лечебную грязь, нагретую до температуры 38—40 °С, толщиной 50—60 мм применяли на переднюю брюшную стенку, время процедуры составляло 10—15 мин, курс — 10 процедур. Также курортное лечение включало: лечебное питание, внутренний прием минеральной воды № 12 (содержит гидрокарбонаты, сульфаты, кальций, магний), минеральные ванны, лечебную физкультуру, массаж, гидромассаж, лечение климатическими факторами. На фоне санаторно-курортного лечения у 65,4% детей купировались тошнота, боли, вздутие живота. Более чем у 80% пациентов отмечалось улучшение общего состояния. Анализ отдаленных результатов показал, что проведение санаторно-курортного лечения детям, перенесшим аппендикулярный перитонит, в 3 раза уменьшает опасность развития спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни. Авторы подчеркнули, что у 3,4% детей, оперированных на 5—7-е сутки с момента заболевания по поводу разлитого гнойного перитонита, наблюдались послеоперационные осложнения. Поэтому, несмотря на проведенный комплекс санаторно-курортного лечения, у пациентов сохранялись боли в животе, кишечные расстройства в виде запоров, поносов.
Одним из перспективных методов физиотерапии для использования в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии является дециметроволновая терапия (ДМВ-терапия).
ДМВ-терапия основана на применении с лечебной целью СВЧ (461,5 МГц) волн дециметрового диапазона (ДМВ) (65 см) [38, 39]. В качестве физиотерапевтического метода ДМВ-терапию применяют с конца 1960-х годов. ДМВ обладают волновыми и квантовыми свойствами, которые и определяют их биологическое действие. Лечебное действие ДМВ-терапии обусловлено ее волновыми свойствами: более глубокое проникновение (на 9—11 см) и равномерное распределение энергии на границах двух тканей, что исключает опасность перегрева кожи и подкожно-жировой клетчатки. Повышение температуры в глубоких тканях (1,5 °С) происходит с начала воздействия и продолжается 10 мин, а затем прекращается. Это связано с ускорением в тканях кровотока и отведением тепла от места воздействия, что является одним из механизмов предотвращения перегрева тканей. В результате возникает расширение кровеносных сосудов, включая микроциркуляторное русло. Увеличение числа функционирующих капилляров приводит к активации процессов клеточного дыхания, ферментативной активности и улучшению функциональных свойств клеточных мембран и, как следствие, к дегидратации воспалительного очага, что может рассматриваться как один из механизмов репаративного действия ДМВ-терапии. При применении ДМВ-терапии предложено использовать слаботепловые дозировки, так как именно малые дозы энергии вызывают обратимые энергохимические реакции, тогда как выраженные тепловые дозировки неблагоприятно влияют на ряд функциональных систем организма [38, 39].
В клинической практике накоплен обширный опыт применения ДМВ-терапии как у взрослых, так и у детей при воспалительных заболеваниях внутренних органов и суставов [38, 40].
Авторами настоящей статьи проведено наблюдение 168 детей, которым применяли ДМВ-терапию в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии. Основная группа была разделена на подргуппы: 68 пациентов с неосложненным деструктивным аппендицитом (НДА) и 100 пациентов с аппендикулярным перитонитом (АП). В группе сравнения (131 пациент) физиотерапию не проводили. В послеоперационном периоде при НДА назначали антибактериальную и симптоматическую терапию, при АП — комплексную интенсивную терапию, которая включала антибиотикотерапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, нутритивную поддержку, метаболическую терапию и иммунокоррекцию. Был применен дифференцированный подход к назначению и выбору параметров. Методика ДМВ-терапии заключалась в проведении процедур контактно на кожу больного в зависимости от распространенности очагов воспаления в брюшной полости: на правую и левую половину живота, крестец. Процедуры осуществляли с помощью аппарата ДМВ-02 «Солнышко» гибким прямоугольным излучателем 40×130 мм, начиная с первых суток послеоперационного периода. В зависимости от возраста пациента мощность составила 1—8 Вт, время процедуры — 8—10 мин на 1 поле. Курс лечения составлял 5 сут при НДА и 10—15 сут при АП. Побочные эффекты при проведении процедур ДМВ у детей не были отмечены [41, 42].
При НДА под влиянием ДМВ-терапии частота развития послеоперационного синдрома кишечной недостаточности (СКН) уменьшилась в 11 раз (от 5,8 до 0,52%), синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) — в 4 раза (от 2,2 до 0,52%), послеоперационного инфильтративно-спаечного процесса (ИСП) брюшной полости — в 1,6 раза (от 22,8 до 13,9%), койко-день в стационаре сократился на 1,0±0,7 сут.
При АП на фоне ДМВ-терапии послеоперационный СКН сократился в 1,7 раза (от 82,8 до 49%), ССВР — в 2 раза (от 77,1 до 39%), ИСП — в 1,6 раза (от 78,5 до 48%), койко-день в стационаре уменьшился на 3,3±0,7 сут. При анализе динамики традиционных лабораторных показателей (маркеров воспаления) у пациентов с НДА достоверных различий их абсолютных значений в группах сравнения не было зафиксировано. Однако к 5-м суткам послеоперационного периода частота встречаемости детей с нормальными возрастными показателями лейкоцитов в основной группе увеличилась на 46,6%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (14,6%; p<0,05); лимфоцитов — на 18,1% (в группе сравнения — 11,2%; p<0,05). При АП частота встречаемости пациентов с нормальными показателями лейкоцитов к 5-м суткам послеоперационного периода в основной группе составила 70,0±0,04%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (47,1±0,07%; p<0,05); лимфоцитов — 65,0±0,04% против 35,7±0,07% (p<0,05) [43]. С помощью метода количественного определения активности дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови была проведена оценка активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и никотинамиддегидрогеназы (НАД-Д). Результаты показали, что активность НАД-Д у пациентов основной группы увеличилась на 30%, а у 80% пациентов была зафиксирована стимуляция активности СДГ. У пациентов основной группы при АП наблюдалось существенное повышение активности СДГ более чем на 50% к 5-м суткам послеоперационного периода по сравнению с исходным уровнем, тогда как в группе сравнения изменений показателя не произошло [43].
Термографическое исследование передней брюшной стенки показало, что при НДА в группе пациентов, которым проводили ДМВ-терапию, абсолютные значения температуры в правой подвздошной области уменьшились на 1,4 °С, в группе сравнения — на 0,7 °С (p<0,05), при АП — на 0,9 и 0,3 °С (p<0,05) соответственно. При этом частота встречаемости больных в основной группе с абсолютными значениями температуры в правой подвздошной области менее 37 °С к 5-м суткам послеоперационного периода была больше на 36,8% при НДА и на 52,7% при АП, чем в группе сравнения [45]. Таким образом, ДМВ-терапия оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода, улучшает энергетический обмен путем активации митохондриальных ферментов, ускоряет регресс локальных воспалительных изменений в брюшной полости.
Заключение
Вышеизложенное дает представление об объеме и методах физиотерапевтического лечения, применяемого в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей. Несмотря на достаточное число методов физиотерапии, доказательных исследований, показывающих повышение эффективности лечения за счет применения того или иного физического фактора, крайне мало. Предлагаемые методики трудоемки, трудновыполнимы и не адаптированы как для детского возраста, так и для послеоперационного периода после лапароскопических операций. Таким образом, изучение эффективности применения физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей на современном этапе сохраняет свою актуальность.
Дополнительная информация
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; сбор и обработка материалов, анализ полученных данных — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева, К.Е. Уткина; написание текста — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; научное консультирование, редактирование — О.В. Карасева, С.В. Петричук, М.Ф. Васильева.
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Коровин С.А., Дзядчик А.В., Дворовенко Е.В., Соколов Ю.Ю. Лапароскопические вмешательства у детей с осложненным перитонитом. Медицинский совет. 2018;17:232-236.
Korovin SA, Dziadchik AV, Dvorovenko EV, Sokolov YuYu. Laparoscopic interventions in children with complicated peritonitis. Medical Council. 2018;17:232-236. (In Russ.).
https://doi.org/10.21518/2019-701X-2018-17-232-236
2. Карасева О.В., Капустин В.А., Брянцев А.В. Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей. Детская хирургия. 2005;3:25-29.
Karaseva OV, Kapustin VA, Bryantsev AV. Laparoscopic surgery for abscessed forms of appendicular peritonitis in children. Pediatric surgery. 2005;3:25-29. (In Russ.).
3. Faiz O, Blackburn SC, Clark J, et al. Laparoscopic and conventional appendicectomy in children: outcomes in English hospitals between 1996 and 2006. PediatrSurg Int. 2008;24:1223-1227.
https://doi.org/10.1007/s00383-008-2247-0
4. Iqbal CW, Ostlie DJ. The Minimally Invasive Approach to Appendectomy: Is Less Better. Eur Pediatr Surg. 2012;22:201-206.
https://doi.org/10.1055/s-0032-1320015
5. Детская хирургия: национальное руководство. Под ред. Исакова Ю.Ф., Дронова А.Ф. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
Pediatric surgery: a national guide. Ed. Isakov Yu.F., Dronov A.F. M.: GEOTAR-Media; 2008. (In Russ.).
6. Патологическая анатомия: национальное руководство. Под ред. Пальцева М.А., Кактурского Л.В., Зайратьянц О.В. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
Pathologicalanatomy: anationalguide. Ed. Paltsev M.A., Kaktursky L.V., Zayratyants O.V. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970419922.html
7. De Kok HJ. A new technique for resectingn on in flamed non adgesive appendix through a mini laparоtomy with the aid of the laparoscope. Archivum Chirurgicum Neerlandicum. 1977;29(3):195-198.
https://doi.org/10.1097/00129689-200204000-00009
8. Рошаль Л.М., Капустин В.А., Гранников О.Д., Карасева О.В. Лапароскопическая санация брюшной полости при аппендикулярном перитоните у детей. Хирургия. 1996,4:35-37.
Roshal LM, Kapustin VA, Grannikov OD, Karaseva OV. Laparoscopic sanitation of the abdominal cavity in appendicular peritonitis in children. Surgery. 1996;4:35-37. (In Russ.).
9. Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голованев М.А. Острый аппендицит у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013;3(4):125-132.
Razumovsky AYu, Dronov AF, Smirnov AN, Golovanov MA. Acute appendicitis in children. Russian journal of pediatric surgery anesthesiology and resuscitation. 2013;3(4):125-132. (In Russ.).
10. Карасева О.В., Рошаль Л.М., Брянцев А.В., Капустин В.А., Чернышева Т.А., Иванова Т.Ф. Дифференцированный подход к лечению аппендикулярного перитонита у детей. Медицинский алфавит. 2014;1(5):51-55.
Karaseva OV, Roshal LM, Bryantsev AV, Kapustin VA, Chernysheva TA, Ivanova TF. Differentiated approach to the treatment of appendicular peritonitis in children. Medical alphabet. 2014;1(5):51-55. (In Russ.).
11. Lau DHW, Yau KKK, Chung CC, et al. Comparison of needlescopic appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy: a randomized controlled trial. Surgical Laparoscopy Endoscopy Percutaneous Techniques. 2005;15(2):75-79.
https://doi.org/10.1097/01.sle.0000160290.78288.f4
12. Andersson RE. Small bowel obstruction after appendicectomy. British Journal of Surgery. 2001;88:1387-1391.
https://doi.org/10.1046/j.0007-1323.2001.01869.x
13. Emil S, Elkady S, Shbat L, et al. Determinants of postoperative abscess occurrence and percutaneous drainage in children with perforated appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;30:1265-1271.
https://doi.org/10.1007/s00383-014-3617-4
14. Fleming FJ, Kim MJ, Messing S, et al. Balancing the risk of postoperative surgical infections: a multivariate analysis of factors associated with laparoscopic appendectomy from the NSQIP database. Annals Surgery. 2010;252:895-901.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181f194fe
15. Guller U, Hervey S, Purves H, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Annals Surgery. 2004;239:43-52.
https://doi.org/10.1097/01.sla.0000103071.35986.c1
16. Isaksson K, Montgomery A, Moberg AC, et al. Long-term follow-up for adhesive small bowel obstruction after open versus laparoscopic surgery for suspected appendicitis. Annals Surgery. 2014;259:1173-1177.
https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000322
17. Boomer LA, Cooper JN, Deans KJ, et al. Does delay in appendectomy affect surgical site infection in children with appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;49:1026-1029.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.01.044
18. Graat LJ, Bosma E, Roukema JA, et al. Appendectomy by residents is safe and not associated with a higher incidence of complications. Annals Surgery. 2012;255:715-719.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318248bdb5
19. Gandaglia G, Ghani KR, Sood A, et al. Effect of minimally invasive surgery on the risk for surgical site infections: results from the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) Database. JAMA Surgery. 2014;149:1039-1044.
https://doi.org/10.1001/jamasurg.2014.292
20. Advani V, Ahad S, Gonczy C, et al. Does resident involvement effect surgical times and complication rates during laparoscopic appendectomy for uncomplicated appendicitis? An analysis of 16,849 cases from the ACS-NSQIP. The American Journal of Surgery. 2012;203:347-351.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2011.08.015
21. Физиотерапия и курортология. Книга I. Под ред. Боголюбова В.М. М.: БИНОМ; 2009.
Physiotherapy and balneology. Book I. Ed. Bogolyubov V.M. M.: BINOM; 2009. (In Russ.).
22. Пономаренко Г.Н. Электротерапия и светотерапия. СПб.: Мир и семья-95; 1995.
Ponomarenko GN. Electrotherapy and light therapy. SPb.: World and family-95; 1995. (In Russ.).
23. Bilgutay AM, Wingrave R, Griffen BA. Gastro-intestinal pacing a new concept in the treatment of ileus. Annals Surgery. 1963;158(3):338-340.
https://doi.org/10.1097/00000658-196315830-00003
24. Кушниренко О.Ю., Шестопалов С.С. Электростимуляция кишечника (обзор литературы). Челябинск: УГМАДО; 2014.
Kushnirenko OYu, Shestopalov SS. Electrostimulation of the intestine (literature review). Chelyabinsk: UGMADO; 2014. (In Russ.).
https:www.zodorov.ru
25. Техника и методики физиотерапевтических процедур. Под ред. акад. РАМН проф. Боголюбова В.М. 5-е изд. исправ. М.: БИНОМ; 2013.
Techniques and techniques of physiotherapy procedures. Ed. Acad. of RAMS, Professor Bogolyubov V.M. 5 ed. Corrected. M.: BINOM; 2013. (In Russ.).
26. Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний. Под ред. Обросова А.Н., Карачевцевой Т.В. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина; 1987.
Manual physical therapy and fiziopatologice childhood diseases. Ed. Obrosov A.N., Karachevceva T.V. 3rd ed., Rev. and extra. M.: Medicine; 1987. (In Russ.).
27. Давиденко В.Б. Комплексное лечение гнойных перитонитов у детей с использованием диадинамофореза антибиотиков. Экспериментальная и клиническая медицина. Харьков. 1999.
Davidenko VB. Integrated treatment of purulent peritonitis in children using diadynamophoresis antibiotics. Experimental and clinical medicine. Kharkiv. 1999. (In Russ.).
28. Боднарь Б.М. Влияние физических факторов на показатели липопероксидации в крови у детей с разлитым гнойным перитонитом. Детская хирургия. 1997;2:36-37.
Bodnar BM. Influence of physical factors on indicators of lipoperoxidation in the blood of children with diffuse purulent peritonitis. Pediatric surgery. 1997;2:36-37. (In Russ.).
29. Пономаренко Г.Н., Улащик В.С. Физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
Ponomarenko GN, Ulashchik VS. Physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2015. (In Russ.).
30. Мишарин И.В. Влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гомеостаза при перитоните: Дис. ... канд. мед. наук. Саранск. 2005.
Misharin IV. Effect of photomodified blood on metabolic reactions and homeostasis system in peritonitis: Dis. ... kand. honey. sciences’. Saransk. 2005. (In Russ.).
https:medical-diss.com/medicina/vliyanie-fotomodifitsirovannoy-krovi-na-metabolicheskie-reaktsii-i-sistemu-gemostaza-pri-peritonite
31. Гейниц А.В., Мустафаев Р.Д., Мамедов А.М., Абдуллаев М.М. Внутривенное лазерное облучение крови (длина волны — 405 нм) в комплексном лечении больных с перитонитом. Лазерная медицина. 2012;16(1):13-17.
Geynits AV, Mustafayev RD, Mamedov AM, Abdullaev MM. Intravenous laser irradiation of blood (wavelength-405 nm) in the complex treatment of patients with peritonitis. Laser medicine. 2012;16(1):13-17. (In Russ.).
32. Гейниц А.В., Москвин С.В. Новые технологии внутривенного лазерного облучения крови: «ВЛОК+УФОК» и «ВЛОК-405». М.—Тверь: Триада; 2010.
Geynits AV, Moskvin SV. New technologies of intravenous laser irradiation of blood: «VLOK+UFOK» and «VLOK-405». M.—Tver: Triada; 2010. (In Russ.).
33. Пучков К.В., Аккиев М.И. Сравнительный анализ результатов лечения больных с острым перитонитом с использованием внутрисосудистого лазерного облучения крови. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2012;2(7):89-91.
Puchkov KV, Achiev MI. Comparative analysis of the results of treatment of patients with acute peritonitis with the use of intravascular laser irradiation of blood. Bulletin of the National medical and surgical center N.I. Pirogova. 2012;2(7):89-91. (In Russ.).
34. Ломаченко И.Н., Подгорный А.Н., Васильев Н.С. Магнитолазерная терапия, лазерная биофотометрия и асептическая воспалительная реакция у детей с аппендикулярным перитонитом. Детская хирургия. 1999;2:7-10.
Lomachenko IN, Podgorny AN, Vasiliev NC. Magnetolaser therapy, laser biophotometry and aseptic inflammatory response in children with appendicular peritonitis. Pediatric surgery. 1999;2:7-10. (In Russ.).
35. Азов Н.А., Азова Е.А., Чекалов С.А. Озон и КВЧ-терапия в комплексном лечении абдоминальной патологии у детей. Биорадикалы и Антиоксиданты. 2016;3(3):155-156.
Azov NA, Azova EA, Chekalov SA. Ozone and EHF therapa:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65517:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:71234:"
Введение
Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание детского возраста [1—4]. Общий уровень заболеваемости составляет 3—6 случаев на 1000 детей, пик приходится на возрастную группу 9—12 лет, чаще болеют мальчики [5, 6].
Основной метод лечения деструктивного аппендицита у детей — хирургический. В настоящее время в клинической практике широко применяют эндоскопические методы хирургического лечения. Впервые лапароскопию при выполнении аппендэктомии применил H. De Kok в 1977 г. [7]. Детские хирургические клиники в Москве под руководством Л.М. Рошаля и Ю.Ф. Исакова уже к середине 90-х годов внедрили лапароскопическую аппендэктомию в широкую клиническую практику [8]. Преимуществами лапароскопической аппендэктомии является малая травматизация тканей, возможность тщательной санации брюшной полости, отсутствие раны передней брюшной стенки. Внедрение лапароскопической операции при деструктивном аппендиците у детей привело к значительному сокращению числа послеоперационных осложнений: при неосложненном аппендиците — 0,5—2%, при аппендикулярном перитоните — 3—15% [1, 2, 9, 10]. По данным зарубежных авторов [11—20], число послеоперационных осложнений при деструктивном аппендиците варьирует от 3 до 28,7%. При этом непроходимость тонкой кишки составляет 0—1,9%, воспалительные изменения культи отростка — 1,2—12%, внутрибрюшные абсцессы — 1,6—8%.
В послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии назначают антибактериальную терапию и симптоматическое лечение, при аппендикулярном перитоните — комплексную интенсивную терапию [2, 9].
Таким образом, применение лапароскопической аппендэктомии с последующим проведением комплексного медикаментозного лечения позволило значимо снизить послеоперационные осложнения и сроки госпитализации при деструктивном аппендиците у детей. Однако если при неосложненных формах число послеоперационных осложнений стремится к нулю, при аппендикулярном перитоните оно достигло определенного уровня и не имеет тенденции к дальнейшему снижению. Выраженные патоморфологические изменения в брюшной полости, сохраняющиеся после аппендэктомии, не позволяют решить проблему только путем хирургического вмешательства и требуют проведения в послеоперационном периоде противовоспалительной терапии. Применение немедикаментозного воздействия, обладающего как локальным, так и системным противовоспалительным эффектом, может привести к дальнейшему улучшению результатов лечения наиболее тяжелых форм заболевания. С этих позиций поиск наиболее эффективного физического фактора является крайне актуальным.
Физиотерапия в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей
Наряду с проводимым в раннем послеоперационном периоде комплексным медикаментозным лечением одним из современных направлений реабилитации являются разработка и применение лечебных физических факторов. Физиотерапевтические методики направлены на ликвидацию воспалительных изменений в брюшной полости, уменьшение болевого синдрома, восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта, профилактику образования спаек.
Физические факторы, назначаемые при деструктивном аппендиците, условно можно разделить на факторы общего и местного воздействия. В настоящее время хорошо изучены и используются в практике физиотерапевтические процедуры, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Наиболее эффективной является электростимуляция кишечника с помощью импульсных токов, в результате чего происходит деполяризация возбудимых мембран клеток гладких мышц и увеличивается содержание аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), что повышает скорость утилизации кислорода и способствует уменьшению затраты энергии на стимулируемое мышечное сокращение по сравнению с произвольным. Активация кровоснабжения и оттока лимфы усиливает энергетические процессы. При паравертебральном воздействии импульсными токами возникают сегментарно-метамерные реакции, также регулирующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта [21, 22]. В России и в зарубежных странах методики транскутанной электростимуляции кишечника были разработаны в 50—70-е годы XX века [22, 23].
О.Ю. Кушниренко и С.С. Шестопалов (2014), проведя процедуры 369 пациентам с перитонитом, отмечали, что 50 Гц — оптимальная частота электростимуляции кишечника, повышающая тонус кишечной стенки, позволяющая увеличить длительность и амплитуду перистальтических волн в 1,4 раза. Клиническая эффективность электростимуляции в зависимости от тяжести послеоперационного пареза кишечника составляет от 21,5 до 72,5%, при этом осложнений не было зарегистрировано [24]. Критериями эффективности проведения процедуры являются: отхождение газов и каловых масс, прекращение тошноты и рвоты, уменьшение вздутия живота и болевого синдрома. Однако электростимуляция не обладает противовоспалительным эффектом, в связи с чем не может назначаться для купирования послеоперационных воспалительных изменений в брюшной полости.
В 1929 г. в Германии впервые в качестве лечебного физического фактора стали применять электрическое поле ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). В 70—90-х годах прошлого столетия в России, когда операции по поводу деструктивного аппендицита выполняли в основном «открытым» способом, для улучшения репарации послеоперационной раны и профилактики раневых осложнений активно назначали процедуры ЭП УВЧ [25]. А.Н. Обросов и Т.В. Карачевцева (1987) рекомендовали проведение процедур у детей со второго дня послеоперационного периода при осуществлении аппендэктомии «открытым» способом [26]. Оказывая сквозное воздействие на все слои тканей передней брюшной стенки, слаботепловые дозы ЭП УВЧ способствуют угнетению свободно-радикальных процессов, стабилизации мембран эндотелия сосудов, что выражается в уменьшении экссудации и эмиграции лейкоцитов, активации фагоцитов и фибробластов с ускорением заживления раны первичным натяжением. ЭП УВЧ применяли с помощью аппаратов УВЧ-30, УВЧ-60, УВЧ-66, УВЧ-80 курсом 5—10 процедур [26]. Эффективность воздействия ЭП УВЧ повышается с дополнительным назначением ультрафиолетового (УФ) облучения (от 1 до 3—4 биодоз) на область послеоперационной раны, курс лечения — от 4 до 10 процедур [26]. Несмотря на оказываемый противовоспалительный эффект, недостатком этого метода лечения является активное образование соединительной ткани, что приводит к образованию спаек в брюшной полости. Процедуры ЭП УВЧ должны осуществляться в кабинетах, оборудованных специальными экранированными кабинами, что невозможно для пациентов в раннем послеоперационном периоде при осложненных формах деструктивного аппендицита.
В 1987 г. для лечения инфильтратов в области послеоперационного рубца была предложена методика воздействия электромагнитными полями сверхвысокой частоты (СВЧ) сантиметрового диапазона волн (СМВ), описанная А.Н. Обросовым и Т.В. Карачевцевой [26]. Процедуры проводили с помощью аппаратов Луч-2, Луч-3, Луч-4 ежедневно или через день, курс лечения — от 6 до 10 процедур. При остаточных инфильтратах применяли парафинотерапию, аппликации озокерита, грязелечение курсом 10—15 процедур, через день. Нередко парафинотерапию или аппликации озокерита чередовали с электрофорезом 3% йода на область инфильтрата [26]. Недостатком методики СМВ-терапии служит неглубокое (2—3 см) проникновение СМВ, что недостаточно для купирования воспалительных изменений в брюшной полости.
В 90-х годах XX века В.Б. Давиденко после проведения исследования, включающего 237 детей с распространенными формами гнойного перитонита, внедрил в практику методику введения антибиотиков (гентамицина сульфата) с помощью внутритканевого электрофореза. Суть метода состоит в том, что больному вводят внутривенно суточную дозу гентамицина сульфата (180 мг). После достижения максимальной его концентрации в крови осуществляют диадинамофорез брюшной полости с таким расчетом, чтобы воспалительный очаг находился в межэлектродном пространстве — один электрод помещают в гибкий зонд для интубации кишечника и с помощью него заполняют тонкую кишку 0,9% натрия хлорида, другой электрод представляет собой пояс, которым опоясывают туловище ребенка в области живота. Таким образом достигается максимальная концентрация антибиотика в интраабдоминальном очаге посредством элиминации его из сосудистого русла под действием электрического тока через 1 ч наблюдения, которая постепенно снижается в течение 16 ч. При этом в группе сравнения через 14 ч гентамицин сульфат в кишечной стенке не определялся. Процедуры проводили с помощью аппарата Тонус-1 с первого дня послеоперационного периода. Автор сообщил о нормализации температуры, купировании пареза кишечника и интоксикации начиная со второго дня послеоперационного периода. При этом сроки госпитализации уменьшились и составили в среднем 16 сут [27]. Несмотря на хороший противовоспалительный эффект, этот метод нельзя рекомендовать для применения в широкой практике, поскольку он является инвазивным в связи с необходимостью введения зонда в тонкую кишку.
Б.М. Боднарь применил переменное магнитное поле (ПеМП) в послеоперационном периоде при разлитом гнойном перитоните у 42 детей [28]. Процедуры проводили с помощью аппарата Полюс-101 на переднюю брюшную стенку пациента курсом 10 процедур. В результате магнитного воздействия было отмечено снижение параметров липопероксидации, что приводило к снижению в крови вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в 2 раза. Исходя из этого можно заключить, что данная методика магнитотерапии оказывает существенное системное действие.
В зарубежной литературе не удалось найти публикаций, посвященных применению физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей с целью локального противовоспалительного воздействия.
В комплексном лечении аппендикулярного перитонита физические факторы также применяют с дез-интоксикационной, иммуностимулирующей целью. В 1920-е годы сначала в Германии и позднее в России получила распространение методика аутовенозного УФ-облучения крови (АУФОК) [29]. Процедуры проводили с помощью УФ-ламп экстракорпорально. Кровь, облучаемую светом ламп, прокачивали через специальные кюветы. Метод задумывался как способ уничтожения микроорганизмов при сепсисе, однако практически сразу стало понятно, что прямой бактерицидный эффект отсутствует. Дальнейшее развитие АУФОК получило как метод экстракорпоральной детоксикации. Было доказано, что включение процедур АУФОК в комплексное лечение перитонита в послеоперационном периоде способствует снижению интенсивности воспалительного процесса в брюшной полости, уменьшению объема экссудата и опосредованно — восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.
И.В Мишарин (2005) изучил влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гемостаза при аппендикулярном перитоните. Процедуры АУФОК-терапии были проведены 48 больным в день операции, на 1-е, 2-е, 4-е и 6-е сутки после операции с использованием аппарата Изольда МД-73М. Мощность излучения составила 38—40 Вт/м2, экспозиционная доза — 600—700 Дж/м2, которая в настоящее время считается наиболее оптимальной. Автор отметил уменьшение уровня продуктов ПОЛ на 28,4%, снижение гидрофильных токсичных продуктов на 20,2%. Благодаря применению АУФОК-терапии восстанавливается морфофункциональное состояние эритроцитов (проницаемость снижается на 21%) и липидного метаболизма плазмы крови (происходит снижение уровня свободных жирных кислот на 24,7%). Помимо положительной динамики на показатели гомеостаза были отмечены заметное уменьшение температурной реакции, осложнений со стороны послеоперационной раны, сокращение пребывания больных в стационаре на 2,4 койко-дня. Следует подчеркнуть, что в результате применения АУФОК-терапии у пациентов с распространенным перитонитом выявляется достоверное увеличение лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, эозинофилов и плазматических клеток, а также стимуляция образования иммуноглобулинов (Ig) A, Ig M, Ig G [30].
В начале 1960-х годов появились первые аппараты для проведения процедур лазеротерапии, которая была признана перспективным методом в комплексном лечении многих заболеваний. В 1974 г. в СССР начался серийный выпуск аппаратов для проведения лазерной терапии, а в 1986 г. в Москве был создан Институт лазерной медицины. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) является неспецифическим биологическим стимулятором процессов заживления и обменных процессов в различных тканях, поскольку способствует улучшению микроциркуляции и обеспечению кислородом различных тканей. А.В. Гейниц и соавт. [31] изучили влияние внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) длиной 405 нм на уменьшение эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде у 156 пациентов с гнойным перитонитом. Процедуры проводили в течение 10 мин с использованием аппарата Матрикс ВЛОК курсом 7—10 процедур. В результате лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) уменьшился на 25,5%, показатель молекул средних масс (МСМ) — на 31,5%, было зарегистрировано повышение каталазы на 57,1% и пероксидазы на 27,1% уже после одного сеанса ВЛОК. После проведения полного курса лечения койко-день сократился на 5,9 сут.
ВЛОК влияет практически на все компоненты иммунной системы. Установлено, что даже однократное ВЛОК вызывает длительную (до месяца) нормализацию биохимических и ряда иммунологических показателей крови, снижает эндогенную интоксикацию. При аппендикулярном перитоните наблюдаются достоверный рост Т-хелперов более чем на 50%, нормализация соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров до нормальных значений, уменьшение уровня МСМ в 2 раза, снижение уровня антитромбина III на 9—18,5% к 5—6-й процедуре [32, 33].
По данным И.Н. Ломаченко и соавт. [34], применение НИЛИ в сочетании с магнитным полем на область передней брюшной стенки (магнитолазерная терапия) благоприятно влияет на восстановление моторной функции кишечника и ускорение метаболических процессов. Авторы провели процедуры НИЛИ 18 больным. По данным авторов, при биофотометрическом контроле после проведения процедуры у 88,8% больных значение коэффициента отражения лазерного излучения увеличилось на 10—15%, что свидетельствует о повышении метаболизма тканей передней брюшной стенки. Как следствие, происходили нормализация моторной функции кишечника, купирование симптомов интоксикации. У 2 детей с инфильтративно-спаечным процессом в правой подвздошной области, развившемся в послеоперационном периоде, показатель отражения оказался более низким. Воздействие осуществлялось сканирующим способом, посредством передвижения по передней брюшной стенке излучателя в проекции наиболее частых локализаций послеоперационных осложнений и корня брыжейки. В качестве источника лазерного излучения использовали аппарат Улей-2К, курс составил от 5 до 7 процедур.
Н.А. Азов и соавт. (2016) изучили влияние комплексного применения озона и крайне высокочастотной (КВЧ) терапии у 70 детей при аппендикулярном перитоните. Авторы заключили, что озонотерапия и КВЧ-терапия способствуют купированию эндогенной интоксикации, уменьшению болевого синдрома, обладают иммуномодулирующим действием [35]. Процедуру озонотерапии выполняли в день оперативного вмешательства за несколько часов до операции с целью детоксикации, повышения оксигенации, коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови. Насыщенный озоном раствор 0,9% раствора хлорида натрия, а также насыщенные озоном растворы антисептиков использовали во время проведения операции для лаважа брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде продолжали трансфузии насыщенного озоном 0,9% раствора хлорида натрия. Кроме того, выполняли ректосигмоидальные инсуфляции смеси озона и кислорода в объеме 100 см³ на кг массы тела при концентрации озона в ней 5 мг/л. С целью уменьшения болевого синдрома проводили процедуры КВЧ-терапии с помощью аппарата «Амфит» по акупунктурным точкам. В результате применения озона и КВЧ-терапии было отмечено улучшение показателей неспецифического иммунитета (индуцированный пептидогликаном стафилококк и кишечная палочка в НСТ-тесте, резерв стимуляции фагоцитов, показатели свертываемости крови). Наряду с этим у 82,3% детей в раннем послеоперационном периоде было ограничено использование наркотических анальгетиков, произошло сокращение сроков антибиотикотерапии до 10—11 сут против 18—19 сут.
Несмотря на достоинства методов АУФОК, ВЛОК, трансфузии насыщенного озоном раствора 0,9% раствора хлорида натрия, основным недостатком применения этих методик в детской практике является их агрессивный характер, а также необходимость специальной подготовки медицинского персонала.
А.А. Тараканов и С.Х. Луспикян [36] провели исследование, в котором принимали участие 38 взрослых пациентов после операции по поводу аппендикулярного перитонита. По данным исследования авторы рекомендовали к применению методику биорегулируемой низкочастотной импульсной электротерапии аппаратом СКЭНАР совместно с препаратом артрофоон, представляющим собой сверхмалые дозы антител к фактору некроза опухоли (TNF). В результате происходило достоверное снижение лейкоцитоза на 27,5%, ЛИИ — на 56,6%, уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ — на 13%. Несмотря на хорошие результаты лечения у взрослых больных, применение этой методики при аппендикулярном перитоните у детей не изучено.
Р.Ш. Хасанов и соавт. [37] изучали эффективность применения курортных факторов у 185 детей через 2—4 нед после перенесенного аппендикулярного перитонита. Результаты исследования показали, что применение грязевых аппликаций благоприятно влияет на моторно-эвакуаторную и кислотообразующую функции желудочно-кишечного тракта, а также на иммунную систему. Бальнеотерапия и грязелечение способствуют усилению кровообращения в области проведенной операции для предотвращения развития спаечной болезни, улучшения работы желудочно-кишечного тракта. Лечебную грязь, нагретую до температуры 38—40 °С, толщиной 50—60 мм применяли на переднюю брюшную стенку, время процедуры составляло 10—15 мин, курс — 10 процедур. Также курортное лечение включало: лечебное питание, внутренний прием минеральной воды № 12 (содержит гидрокарбонаты, сульфаты, кальций, магний), минеральные ванны, лечебную физкультуру, массаж, гидромассаж, лечение климатическими факторами. На фоне санаторно-курортного лечения у 65,4% детей купировались тошнота, боли, вздутие живота. Более чем у 80% пациентов отмечалось улучшение общего состояния. Анализ отдаленных результатов показал, что проведение санаторно-курортного лечения детям, перенесшим аппендикулярный перитонит, в 3 раза уменьшает опасность развития спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни. Авторы подчеркнули, что у 3,4% детей, оперированных на 5—7-е сутки с момента заболевания по поводу разлитого гнойного перитонита, наблюдались послеоперационные осложнения. Поэтому, несмотря на проведенный комплекс санаторно-курортного лечения, у пациентов сохранялись боли в животе, кишечные расстройства в виде запоров, поносов.
Одним из перспективных методов физиотерапии для использования в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии является дециметроволновая терапия (ДМВ-терапия).
ДМВ-терапия основана на применении с лечебной целью СВЧ (461,5 МГц) волн дециметрового диапазона (ДМВ) (65 см) [38, 39]. В качестве физиотерапевтического метода ДМВ-терапию применяют с конца 1960-х годов. ДМВ обладают волновыми и квантовыми свойствами, которые и определяют их биологическое действие. Лечебное действие ДМВ-терапии обусловлено ее волновыми свойствами: более глубокое проникновение (на 9—11 см) и равномерное распределение энергии на границах двух тканей, что исключает опасность перегрева кожи и подкожно-жировой клетчатки. Повышение температуры в глубоких тканях (1,5 °С) происходит с начала воздействия и продолжается 10 мин, а затем прекращается. Это связано с ускорением в тканях кровотока и отведением тепла от места воздействия, что является одним из механизмов предотвращения перегрева тканей. В результате возникает расширение кровеносных сосудов, включая микроциркуляторное русло. Увеличение числа функционирующих капилляров приводит к активации процессов клеточного дыхания, ферментативной активности и улучшению функциональных свойств клеточных мембран и, как следствие, к дегидратации воспалительного очага, что может рассматриваться как один из механизмов репаративного действия ДМВ-терапии. При применении ДМВ-терапии предложено использовать слаботепловые дозировки, так как именно малые дозы энергии вызывают обратимые энергохимические реакции, тогда как выраженные тепловые дозировки неблагоприятно влияют на ряд функциональных систем организма [38, 39].
В клинической практике накоплен обширный опыт применения ДМВ-терапии как у взрослых, так и у детей при воспалительных заболеваниях внутренних органов и суставов [38, 40].
Авторами настоящей статьи проведено наблюдение 168 детей, которым применяли ДМВ-терапию в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии. Основная группа была разделена на подргуппы: 68 пациентов с неосложненным деструктивным аппендицитом (НДА) и 100 пациентов с аппендикулярным перитонитом (АП). В группе сравнения (131 пациент) физиотерапию не проводили. В послеоперационном периоде при НДА назначали антибактериальную и симптоматическую терапию, при АП — комплексную интенсивную терапию, которая включала антибиотикотерапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, нутритивную поддержку, метаболическую терапию и иммунокоррекцию. Был применен дифференцированный подход к назначению и выбору параметров. Методика ДМВ-терапии заключалась в проведении процедур контактно на кожу больного в зависимости от распространенности очагов воспаления в брюшной полости: на правую и левую половину живота, крестец. Процедуры осуществляли с помощью аппарата ДМВ-02 «Солнышко» гибким прямоугольным излучателем 40×130 мм, начиная с первых суток послеоперационного периода. В зависимости от возраста пациента мощность составила 1—8 Вт, время процедуры — 8—10 мин на 1 поле. Курс лечения составлял 5 сут при НДА и 10—15 сут при АП. Побочные эффекты при проведении процедур ДМВ у детей не были отмечены [41, 42].
При НДА под влиянием ДМВ-терапии частота развития послеоперационного синдрома кишечной недостаточности (СКН) уменьшилась в 11 раз (от 5,8 до 0,52%), синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) — в 4 раза (от 2,2 до 0,52%), послеоперационного инфильтративно-спаечного процесса (ИСП) брюшной полости — в 1,6 раза (от 22,8 до 13,9%), койко-день в стационаре сократился на 1,0±0,7 сут.
При АП на фоне ДМВ-терапии послеоперационный СКН сократился в 1,7 раза (от 82,8 до 49%), ССВР — в 2 раза (от 77,1 до 39%), ИСП — в 1,6 раза (от 78,5 до 48%), койко-день в стационаре уменьшился на 3,3±0,7 сут. При анализе динамики традиционных лабораторных показателей (маркеров воспаления) у пациентов с НДА достоверных различий их абсолютных значений в группах сравнения не было зафиксировано. Однако к 5-м суткам послеоперационного периода частота встречаемости детей с нормальными возрастными показателями лейкоцитов в основной группе увеличилась на 46,6%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (14,6%; p<0,05); лимфоцитов — на 18,1% (в группе сравнения — 11,2%; p<0,05). При АП частота встречаемости пациентов с нормальными показателями лейкоцитов к 5-м суткам послеоперационного периода в основной группе составила 70,0±0,04%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (47,1±0,07%; p<0,05); лимфоцитов — 65,0±0,04% против 35,7±0,07% (p<0,05) [43]. С помощью метода количественного определения активности дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови была проведена оценка активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и никотинамиддегидрогеназы (НАД-Д). Результаты показали, что активность НАД-Д у пациентов основной группы увеличилась на 30%, а у 80% пациентов была зафиксирована стимуляция активности СДГ. У пациентов основной группы при АП наблюдалось существенное повышение активности СДГ более чем на 50% к 5-м суткам послеоперационного периода по сравнению с исходным уровнем, тогда как в группе сравнения изменений показателя не произошло [43].
Термографическое исследование передней брюшной стенки показало, что при НДА в группе пациентов, которым проводили ДМВ-терапию, абсолютные значения температуры в правой подвздошной области уменьшились на 1,4 °С, в группе сравнения — на 0,7 °С (p<0,05), при АП — на 0,9 и 0,3 °С (p<0,05) соответственно. При этом частота встречаемости больных в основной группе с абсолютными значениями температуры в правой подвздошной области менее 37 °С к 5-м суткам послеоперационного периода была больше на 36,8% при НДА и на 52,7% при АП, чем в группе сравнения [45]. Таким образом, ДМВ-терапия оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода, улучшает энергетический обмен путем активации митохондриальных ферментов, ускоряет регресс локальных воспалительных изменений в брюшной полости.
Заключение
Вышеизложенное дает представление об объеме и методах физиотерапевтического лечения, применяемого в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей. Несмотря на достаточное число методов физиотерапии, доказательных исследований, показывающих повышение эффективности лечения за счет применения того или иного физического фактора, крайне мало. Предлагаемые методики трудоемки, трудновыполнимы и не адаптированы как для детского возраста, так и для послеоперационного периода после лапароскопических операций. Таким образом, изучение эффективности применения физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей на современном этапе сохраняет свою актуальность.
Дополнительная информация
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; сбор и обработка материалов, анализ полученных данных — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева, К.Е. Уткина; написание текста — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; научное консультирование, редактирование — О.В. Карасева, С.В. Петричук, М.Ф. Васильева.
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Коровин С.А., Дзядчик А.В., Дворовенко Е.В., Соколов Ю.Ю. Лапароскопические вмешательства у детей с осложненным перитонитом. Медицинский совет. 2018;17:232-236.
Korovin SA, Dziadchik AV, Dvorovenko EV, Sokolov YuYu. Laparoscopic interventions in children with complicated peritonitis. Medical Council. 2018;17:232-236. (In Russ.).
https://doi.org/10.21518/2019-701X-2018-17-232-236
2. Карасева О.В., Капустин В.А., Брянцев А.В. Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей. Детская хирургия. 2005;3:25-29.
Karaseva OV, Kapustin VA, Bryantsev AV. Laparoscopic surgery for abscessed forms of appendicular peritonitis in children. Pediatric surgery. 2005;3:25-29. (In Russ.).
3. Faiz O, Blackburn SC, Clark J, et al. Laparoscopic and conventional appendicectomy in children: outcomes in English hospitals between 1996 and 2006. PediatrSurg Int. 2008;24:1223-1227.
https://doi.org/10.1007/s00383-008-2247-0
4. Iqbal CW, Ostlie DJ. The Minimally Invasive Approach to Appendectomy: Is Less Better. Eur Pediatr Surg. 2012;22:201-206.
https://doi.org/10.1055/s-0032-1320015
5. Детская хирургия: национальное руководство. Под ред. Исакова Ю.Ф., Дронова А.Ф. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
Pediatric surgery: a national guide. Ed. Isakov Yu.F., Dronov A.F. M.: GEOTAR-Media; 2008. (In Russ.).
6. Патологическая анатомия: национальное руководство. Под ред. Пальцева М.А., Кактурского Л.В., Зайратьянц О.В. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
Pathologicalanatomy: anationalguide. Ed. Paltsev M.A., Kaktursky L.V., Zayratyants O.V. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970419922.html
7. De Kok HJ. A new technique for resectingn on in flamed non adgesive appendix through a mini laparоtomy with the aid of the laparoscope. Archivum Chirurgicum Neerlandicum. 1977;29(3):195-198.
https://doi.org/10.1097/00129689-200204000-00009
8. Рошаль Л.М., Капустин В.А., Гранников О.Д., Карасева О.В. Лапароскопическая санация брюшной полости при аппендикулярном перитоните у детей. Хирургия. 1996,4:35-37.
Roshal LM, Kapustin VA, Grannikov OD, Karaseva OV. Laparoscopic sanitation of the abdominal cavity in appendicular peritonitis in children. Surgery. 1996;4:35-37. (In Russ.).
9. Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голованев М.А. Острый аппендицит у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013;3(4):125-132.
Razumovsky AYu, Dronov AF, Smirnov AN, Golovanov MA. Acute appendicitis in children. Russian journal of pediatric surgery anesthesiology and resuscitation. 2013;3(4):125-132. (In Russ.).
10. Карасева О.В., Рошаль Л.М., Брянцев А.В., Капустин В.А., Чернышева Т.А., Иванова Т.Ф. Дифференцированный подход к лечению аппендикулярного перитонита у детей. Медицинский алфавит. 2014;1(5):51-55.
Karaseva OV, Roshal LM, Bryantsev AV, Kapustin VA, Chernysheva TA, Ivanova TF. Differentiated approach to the treatment of appendicular peritonitis in children. Medical alphabet. 2014;1(5):51-55. (In Russ.).
11. Lau DHW, Yau KKK, Chung CC, et al. Comparison of needlescopic appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy: a randomized controlled trial. Surgical Laparoscopy Endoscopy Percutaneous Techniques. 2005;15(2):75-79.
https://doi.org/10.1097/01.sle.0000160290.78288.f4
12. Andersson RE. Small bowel obstruction after appendicectomy. British Journal of Surgery. 2001;88:1387-1391.
https://doi.org/10.1046/j.0007-1323.2001.01869.x
13. Emil S, Elkady S, Shbat L, et al. Determinants of postoperative abscess occurrence and percutaneous drainage in children with perforated appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;30:1265-1271.
https://doi.org/10.1007/s00383-014-3617-4
14. Fleming FJ, Kim MJ, Messing S, et al. Balancing the risk of postoperative surgical infections: a multivariate analysis of factors associated with laparoscopic appendectomy from the NSQIP database. Annals Surgery. 2010;252:895-901.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181f194fe
15. Guller U, Hervey S, Purves H, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Annals Surgery. 2004;239:43-52.
https://doi.org/10.1097/01.sla.0000103071.35986.c1
16. Isaksson K, Montgomery A, Moberg AC, et al. Long-term follow-up for adhesive small bowel obstruction after open versus laparoscopic surgery for suspected appendicitis. Annals Surgery. 2014;259:1173-1177.
https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000322
17. Boomer LA, Cooper JN, Deans KJ, et al. Does delay in appendectomy affect surgical site infection in children with appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;49:1026-1029.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.01.044
18. Graat LJ, Bosma E, Roukema JA, et al. Appendectomy by residents is safe and not associated with a higher incidence of complications. Annals Surgery. 2012;255:715-719.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318248bdb5
19. Gandaglia G, Ghani KR, Sood A, et al. Effect of minimally invasive surgery on the risk for surgical site infections: results from the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) Database. JAMA Surgery. 2014;149:1039-1044.
https://doi.org/10.1001/jamasurg.2014.292
20. Advani V, Ahad S, Gonczy C, et al. Does resident involvement effect surgical times and complication rates during laparoscopic appendectomy for uncomplicated appendicitis? An analysis of 16,849 cases from the ACS-NSQIP. The American Journal of Surgery. 2012;203:347-351.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2011.08.015
21. Физиотерапия и курортология. Книга I. Под ред. Боголюбова В.М. М.: БИНОМ; 2009.
Physiotherapy and balneology. Book I. Ed. Bogolyubov V.M. M.: BINOM; 2009. (In Russ.).
22. Пономаренко Г.Н. Электротерапия и светотерапия. СПб.: Мир и семья-95; 1995.
Ponomarenko GN. Electrotherapy and light therapy. SPb.: World and family-95; 1995. (In Russ.).
23. Bilgutay AM, Wingrave R, Griffen BA. Gastro-intestinal pacing a new concept in the treatment of ileus. Annals Surgery. 1963;158(3):338-340.
https://doi.org/10.1097/00000658-196315830-00003
24. Кушниренко О.Ю., Шестопалов С.С. Электростимуляция кишечника (обзор литературы). Челябинск: УГМАДО; 2014.
Kushnirenko OYu, Shestopalov SS. Electrostimulation of the intestine (literature review). Chelyabinsk: UGMADO; 2014. (In Russ.).
https:www.zodorov.ru
25. Техника и методики физиотерапевтических процедур. Под ред. акад. РАМН проф. Боголюбова В.М. 5-е изд. исправ. М.: БИНОМ; 2013.
Techniques and techniques of physiotherapy procedures. Ed. Acad. of RAMS, Professor Bogolyubov V.M. 5 ed. Corrected. M.: BINOM; 2013. (In Russ.).
26. Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний. Под ред. Обросова А.Н., Карачевцевой Т.В. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина; 1987.
Manual physical therapy and fiziopatologice childhood diseases. Ed. Obrosov A.N., Karachevceva T.V. 3rd ed., Rev. and extra. M.: Medicine; 1987. (In Russ.).
27. Давиденко В.Б. Комплексное лечение гнойных перитонитов у детей с использованием диадинамофореза антибиотиков. Экспериментальная и клиническая медицина. Харьков. 1999.
Davidenko VB. Integrated treatment of purulent peritonitis in children using diadynamophoresis antibiotics. Experimental and clinical medicine. Kharkiv. 1999. (In Russ.).
28. Боднарь Б.М. Влияние физических факторов на показатели липопероксидации в крови у детей с разлитым гнойным перитонитом. Детская хирургия. 1997;2:36-37.
Bodnar BM. Influence of physical factors on indicators of lipoperoxidation in the blood of children with diffuse purulent peritonitis. Pediatric surgery. 1997;2:36-37. (In Russ.).
29. Пономаренко Г.Н., Улащик В.С. Физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
Ponomarenko GN, Ulashchik VS. Physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2015. (In Russ.).
30. Мишарин И.В. Влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гомеостаза при перитоните: Дис. ... канд. мед. наук. Саранск. 2005.
Misharin IV. Effect of photomodified blood on metabolic reactions and homeostasis system in peritonitis: Dis. ... kand. honey. sciences’. Saransk. 2005. (In Russ.).
https:medical-diss.com/medicina/vliyanie-fotomodifitsirovannoy-krovi-na-metabolicheskie-reaktsii-i-sistemu-gemostaza-pri-peritonite
31. Гейниц А.В., Мустафаев Р.Д., Мамедов А.М., Абдуллаев М.М. Внутривенное лазерное облучение крови (длина волны — 405 нм) в комплексном лечении больных с перитонитом. Лазерная медицина. 2012;16(1):13-17.
Geynits AV, Mustafayev RD, Mamedov AM, Abdullaev MM. Intravenous laser irradiation of blood (wavelength-405 nm) in the complex treatment of patients with peritonitis. Laser medicine. 2012;16(1):13-17. (In Russ.).
32. Гейниц А.В., Москвин С.В. Новые технологии внутривенного лазерного облучения крови: «ВЛОК+УФОК» и «ВЛОК-405». М.—Тверь: Триада; 2010.
Geynits AV, Moskvin SV. New technologies of intravenous laser irradiation of blood: «VLOK+UFOK» and «VLOK-405». M.—Tver: Triada; 2010. (In Russ.).
33. Пучков К.В., Аккиев М.И. Сравнительный анализ результатов лечения больных с острым перитонитом с использованием внутрисосудистого лазерного облучения крови. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2012;2(7):89-91.
Puchkov KV, Achiev MI. Comparative analysis of the results of treatment of patients with acute peritonitis with the use of intravascular laser irradiation of blood. Bulletin of the National medical and surgical center N.I. Pirogova. 2012;2(7):89-91. (In Russ.).
34. Ломаченко И.Н., Подгорный А.Н., Васильев Н.С. Магнитолазерная терапия, лазерная биофотометрия и асептическая воспалительная реакция у детей с аппендикулярным перитонитом. Детская хирургия. 1999;2:7-10.
Lomachenko IN, Podgorny AN, Vasiliev NC. Magnetolaser therapy, laser biophotometry and aseptic inflammatory response in children with appendicular peritonitis. Pediatric surgery. 1999;2:7-10. (In Russ.).
35. Азов Н.А., Азова Е.А., Чекалов С.А. Озон и КВЧ-терапия в комплексном лечении абдоминальной патологии у детей. Биорадикалы и Антиоксиданты. 2016;3(3):155-156.
Azov NA, Azova EA, Chekalov SA. Ozone and EHF therapa:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65517:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:71234:"
Введение
Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание детского возраста [1—4]. Общий уровень заболеваемости составляет 3—6 случаев на 1000 детей, пик приходится на возрастную группу 9—12 лет, чаще болеют мальчики [5, 6].
Основной метод лечения деструктивного аппендицита у детей — хирургический. В настоящее время в клинической практике широко применяют эндоскопические методы хирургического лечения. Впервые лапароскопию при выполнении аппендэктомии применил H. De Kok в 1977 г. [7]. Детские хирургические клиники в Москве под руководством Л.М. Рошаля и Ю.Ф. Исакова уже к середине 90-х годов внедрили лапароскопическую аппендэктомию в широкую клиническую практику [8]. Преимуществами лапароскопической аппендэктомии является малая травматизация тканей, возможность тщательной санации брюшной полости, отсутствие раны передней брюшной стенки. Внедрение лапароскопической операции при деструктивном аппендиците у детей привело к значительному сокращению числа послеоперационных осложнений: при неосложненном аппендиците — 0,5—2%, при аппендикулярном перитоните — 3—15% [1, 2, 9, 10]. По данным зарубежных авторов [11—20], число послеоперационных осложнений при деструктивном аппендиците варьирует от 3 до 28,7%. При этом непроходимость тонкой кишки составляет 0—1,9%, воспалительные изменения культи отростка — 1,2—12%, внутрибрюшные абсцессы — 1,6—8%.
В послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии назначают антибактериальную терапию и симптоматическое лечение, при аппендикулярном перитоните — комплексную интенсивную терапию [2, 9].
Таким образом, применение лапароскопической аппендэктомии с последующим проведением комплексного медикаментозного лечения позволило значимо снизить послеоперационные осложнения и сроки госпитализации при деструктивном аппендиците у детей. Однако если при неосложненных формах число послеоперационных осложнений стремится к нулю, при аппендикулярном перитоните оно достигло определенного уровня и не имеет тенденции к дальнейшему снижению. Выраженные патоморфологические изменения в брюшной полости, сохраняющиеся после аппендэктомии, не позволяют решить проблему только путем хирургического вмешательства и требуют проведения в послеоперационном периоде противовоспалительной терапии. Применение немедикаментозного воздействия, обладающего как локальным, так и системным противовоспалительным эффектом, может привести к дальнейшему улучшению результатов лечения наиболее тяжелых форм заболевания. С этих позиций поиск наиболее эффективного физического фактора является крайне актуальным.
Физиотерапия в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей
Наряду с проводимым в раннем послеоперационном периоде комплексным медикаментозным лечением одним из современных направлений реабилитации являются разработка и применение лечебных физических факторов. Физиотерапевтические методики направлены на ликвидацию воспалительных изменений в брюшной полости, уменьшение болевого синдрома, восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта, профилактику образования спаек.
Физические факторы, назначаемые при деструктивном аппендиците, условно можно разделить на факторы общего и местного воздействия. В настоящее время хорошо изучены и используются в практике физиотерапевтические процедуры, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Наиболее эффективной является электростимуляция кишечника с помощью импульсных токов, в результате чего происходит деполяризация возбудимых мембран клеток гладких мышц и увеличивается содержание аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), что повышает скорость утилизации кислорода и способствует уменьшению затраты энергии на стимулируемое мышечное сокращение по сравнению с произвольным. Активация кровоснабжения и оттока лимфы усиливает энергетические процессы. При паравертебральном воздействии импульсными токами возникают сегментарно-метамерные реакции, также регулирующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта [21, 22]. В России и в зарубежных странах методики транскутанной электростимуляции кишечника были разработаны в 50—70-е годы XX века [22, 23].
О.Ю. Кушниренко и С.С. Шестопалов (2014), проведя процедуры 369 пациентам с перитонитом, отмечали, что 50 Гц — оптимальная частота электростимуляции кишечника, повышающая тонус кишечной стенки, позволяющая увеличить длительность и амплитуду перистальтических волн в 1,4 раза. Клиническая эффективность электростимуляции в зависимости от тяжести послеоперационного пареза кишечника составляет от 21,5 до 72,5%, при этом осложнений не было зарегистрировано [24]. Критериями эффективности проведения процедуры являются: отхождение газов и каловых масс, прекращение тошноты и рвоты, уменьшение вздутия живота и болевого синдрома. Однако электростимуляция не обладает противовоспалительным эффектом, в связи с чем не может назначаться для купирования послеоперационных воспалительных изменений в брюшной полости.
В 1929 г. в Германии впервые в качестве лечебного физического фактора стали применять электрическое поле ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). В 70—90-х годах прошлого столетия в России, когда операции по поводу деструктивного аппендицита выполняли в основном «открытым» способом, для улучшения репарации послеоперационной раны и профилактики раневых осложнений активно назначали процедуры ЭП УВЧ [25]. А.Н. Обросов и Т.В. Карачевцева (1987) рекомендовали проведение процедур у детей со второго дня послеоперационного периода при осуществлении аппендэктомии «открытым» способом [26]. Оказывая сквозное воздействие на все слои тканей передней брюшной стенки, слаботепловые дозы ЭП УВЧ способствуют угнетению свободно-радикальных процессов, стабилизации мембран эндотелия сосудов, что выражается в уменьшении экссудации и эмиграции лейкоцитов, активации фагоцитов и фибробластов с ускорением заживления раны первичным натяжением. ЭП УВЧ применяли с помощью аппаратов УВЧ-30, УВЧ-60, УВЧ-66, УВЧ-80 курсом 5—10 процедур [26]. Эффективность воздействия ЭП УВЧ повышается с дополнительным назначением ультрафиолетового (УФ) облучения (от 1 до 3—4 биодоз) на область послеоперационной раны, курс лечения — от 4 до 10 процедур [26]. Несмотря на оказываемый противовоспалительный эффект, недостатком этого метода лечения является активное образование соединительной ткани, что приводит к образованию спаек в брюшной полости. Процедуры ЭП УВЧ должны осуществляться в кабинетах, оборудованных специальными экранированными кабинами, что невозможно для пациентов в раннем послеоперационном периоде при осложненных формах деструктивного аппендицита.
В 1987 г. для лечения инфильтратов в области послеоперационного рубца была предложена методика воздействия электромагнитными полями сверхвысокой частоты (СВЧ) сантиметрового диапазона волн (СМВ), описанная А.Н. Обросовым и Т.В. Карачевцевой [26]. Процедуры проводили с помощью аппаратов Луч-2, Луч-3, Луч-4 ежедневно или через день, курс лечения — от 6 до 10 процедур. При остаточных инфильтратах применяли парафинотерапию, аппликации озокерита, грязелечение курсом 10—15 процедур, через день. Нередко парафинотерапию или аппликации озокерита чередовали с электрофорезом 3% йода на область инфильтрата [26]. Недостатком методики СМВ-терапии служит неглубокое (2—3 см) проникновение СМВ, что недостаточно для купирования воспалительных изменений в брюшной полости.
В 90-х годах XX века В.Б. Давиденко после проведения исследования, включающего 237 детей с распространенными формами гнойного перитонита, внедрил в практику методику введения антибиотиков (гентамицина сульфата) с помощью внутритканевого электрофореза. Суть метода состоит в том, что больному вводят внутривенно суточную дозу гентамицина сульфата (180 мг). После достижения максимальной его концентрации в крови осуществляют диадинамофорез брюшной полости с таким расчетом, чтобы воспалительный очаг находился в межэлектродном пространстве — один электрод помещают в гибкий зонд для интубации кишечника и с помощью него заполняют тонкую кишку 0,9% натрия хлорида, другой электрод представляет собой пояс, которым опоясывают туловище ребенка в области живота. Таким образом достигается максимальная концентрация антибиотика в интраабдоминальном очаге посредством элиминации его из сосудистого русла под действием электрического тока через 1 ч наблюдения, которая постепенно снижается в течение 16 ч. При этом в группе сравнения через 14 ч гентамицин сульфат в кишечной стенке не определялся. Процедуры проводили с помощью аппарата Тонус-1 с первого дня послеоперационного периода. Автор сообщил о нормализации температуры, купировании пареза кишечника и интоксикации начиная со второго дня послеоперационного периода. При этом сроки госпитализации уменьшились и составили в среднем 16 сут [27]. Несмотря на хороший противовоспалительный эффект, этот метод нельзя рекомендовать для применения в широкой практике, поскольку он является инвазивным в связи с необходимостью введения зонда в тонкую кишку.
Б.М. Боднарь применил переменное магнитное поле (ПеМП) в послеоперационном периоде при разлитом гнойном перитоните у 42 детей [28]. Процедуры проводили с помощью аппарата Полюс-101 на переднюю брюшную стенку пациента курсом 10 процедур. В результате магнитного воздействия было отмечено снижение параметров липопероксидации, что приводило к снижению в крови вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в 2 раза. Исходя из этого можно заключить, что данная методика магнитотерапии оказывает существенное системное действие.
В зарубежной литературе не удалось найти публикаций, посвященных применению физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей с целью локального противовоспалительного воздействия.
В комплексном лечении аппендикулярного перитонита физические факторы также применяют с дез-интоксикационной, иммуностимулирующей целью. В 1920-е годы сначала в Германии и позднее в России получила распространение методика аутовенозного УФ-облучения крови (АУФОК) [29]. Процедуры проводили с помощью УФ-ламп экстракорпорально. Кровь, облучаемую светом ламп, прокачивали через специальные кюветы. Метод задумывался как способ уничтожения микроорганизмов при сепсисе, однако практически сразу стало понятно, что прямой бактерицидный эффект отсутствует. Дальнейшее развитие АУФОК получило как метод экстракорпоральной детоксикации. Было доказано, что включение процедур АУФОК в комплексное лечение перитонита в послеоперационном периоде способствует снижению интенсивности воспалительного процесса в брюшной полости, уменьшению объема экссудата и опосредованно — восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.
И.В Мишарин (2005) изучил влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гемостаза при аппендикулярном перитоните. Процедуры АУФОК-терапии были проведены 48 больным в день операции, на 1-е, 2-е, 4-е и 6-е сутки после операции с использованием аппарата Изольда МД-73М. Мощность излучения составила 38—40 Вт/м2, экспозиционная доза — 600—700 Дж/м2, которая в настоящее время считается наиболее оптимальной. Автор отметил уменьшение уровня продуктов ПОЛ на 28,4%, снижение гидрофильных токсичных продуктов на 20,2%. Благодаря применению АУФОК-терапии восстанавливается морфофункциональное состояние эритроцитов (проницаемость снижается на 21%) и липидного метаболизма плазмы крови (происходит снижение уровня свободных жирных кислот на 24,7%). Помимо положительной динамики на показатели гомеостаза были отмечены заметное уменьшение температурной реакции, осложнений со стороны послеоперационной раны, сокращение пребывания больных в стационаре на 2,4 койко-дня. Следует подчеркнуть, что в результате применения АУФОК-терапии у пациентов с распространенным перитонитом выявляется достоверное увеличение лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, эозинофилов и плазматических клеток, а также стимуляция образования иммуноглобулинов (Ig) A, Ig M, Ig G [30].
В начале 1960-х годов появились первые аппараты для проведения процедур лазеротерапии, которая была признана перспективным методом в комплексном лечении многих заболеваний. В 1974 г. в СССР начался серийный выпуск аппаратов для проведения лазерной терапии, а в 1986 г. в Москве был создан Институт лазерной медицины. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) является неспецифическим биологическим стимулятором процессов заживления и обменных процессов в различных тканях, поскольку способствует улучшению микроциркуляции и обеспечению кислородом различных тканей. А.В. Гейниц и соавт. [31] изучили влияние внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) длиной 405 нм на уменьшение эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде у 156 пациентов с гнойным перитонитом. Процедуры проводили в течение 10 мин с использованием аппарата Матрикс ВЛОК курсом 7—10 процедур. В результате лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) уменьшился на 25,5%, показатель молекул средних масс (МСМ) — на 31,5%, было зарегистрировано повышение каталазы на 57,1% и пероксидазы на 27,1% уже после одного сеанса ВЛОК. После проведения полного курса лечения койко-день сократился на 5,9 сут.
ВЛОК влияет практически на все компоненты иммунной системы. Установлено, что даже однократное ВЛОК вызывает длительную (до месяца) нормализацию биохимических и ряда иммунологических показателей крови, снижает эндогенную интоксикацию. При аппендикулярном перитоните наблюдаются достоверный рост Т-хелперов более чем на 50%, нормализация соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров до нормальных значений, уменьшение уровня МСМ в 2 раза, снижение уровня антитромбина III на 9—18,5% к 5—6-й процедуре [32, 33].
По данным И.Н. Ломаченко и соавт. [34], применение НИЛИ в сочетании с магнитным полем на область передней брюшной стенки (магнитолазерная терапия) благоприятно влияет на восстановление моторной функции кишечника и ускорение метаболических процессов. Авторы провели процедуры НИЛИ 18 больным. По данным авторов, при биофотометрическом контроле после проведения процедуры у 88,8% больных значение коэффициента отражения лазерного излучения увеличилось на 10—15%, что свидетельствует о повышении метаболизма тканей передней брюшной стенки. Как следствие, происходили нормализация моторной функции кишечника, купирование симптомов интоксикации. У 2 детей с инфильтративно-спаечным процессом в правой подвздошной области, развившемся в послеоперационном периоде, показатель отражения оказался более низким. Воздействие осуществлялось сканирующим способом, посредством передвижения по передней брюшной стенке излучателя в проекции наиболее частых локализаций послеоперационных осложнений и корня брыжейки. В качестве источника лазерного излучения использовали аппарат Улей-2К, курс составил от 5 до 7 процедур.
Н.А. Азов и соавт. (2016) изучили влияние комплексного применения озона и крайне высокочастотной (КВЧ) терапии у 70 детей при аппендикулярном перитоните. Авторы заключили, что озонотерапия и КВЧ-терапия способствуют купированию эндогенной интоксикации, уменьшению болевого синдрома, обладают иммуномодулирующим действием [35]. Процедуру озонотерапии выполняли в день оперативного вмешательства за несколько часов до операции с целью детоксикации, повышения оксигенации, коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови. Насыщенный озоном раствор 0,9% раствора хлорида натрия, а также насыщенные озоном растворы антисептиков использовали во время проведения операции для лаважа брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде продолжали трансфузии насыщенного озоном 0,9% раствора хлорида натрия. Кроме того, выполняли ректосигмоидальные инсуфляции смеси озона и кислорода в объеме 100 см³ на кг массы тела при концентрации озона в ней 5 мг/л. С целью уменьшения болевого синдрома проводили процедуры КВЧ-терапии с помощью аппарата «Амфит» по акупунктурным точкам. В результате применения озона и КВЧ-терапии было отмечено улучшение показателей неспецифического иммунитета (индуцированный пептидогликаном стафилококк и кишечная палочка в НСТ-тесте, резерв стимуляции фагоцитов, показатели свертываемости крови). Наряду с этим у 82,3% детей в раннем послеоперационном периоде было ограничено использование наркотических анальгетиков, произошло сокращение сроков антибиотикотерапии до 10—11 сут против 18—19 сут.
Несмотря на достоинства методов АУФОК, ВЛОК, трансфузии насыщенного озоном раствора 0,9% раствора хлорида натрия, основным недостатком применения этих методик в детской практике является их агрессивный характер, а также необходимость специальной подготовки медицинского персонала.
А.А. Тараканов и С.Х. Луспикян [36] провели исследование, в котором принимали участие 38 взрослых пациентов после операции по поводу аппендикулярного перитонита. По данным исследования авторы рекомендовали к применению методику биорегулируемой низкочастотной импульсной электротерапии аппаратом СКЭНАР совместно с препаратом артрофоон, представляющим собой сверхмалые дозы антител к фактору некроза опухоли (TNF). В результате происходило достоверное снижение лейкоцитоза на 27,5%, ЛИИ — на 56,6%, уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ — на 13%. Несмотря на хорошие результаты лечения у взрослых больных, применение этой методики при аппендикулярном перитоните у детей не изучено.
Р.Ш. Хасанов и соавт. [37] изучали эффективность применения курортных факторов у 185 детей через 2—4 нед после перенесенного аппендикулярного перитонита. Результаты исследования показали, что применение грязевых аппликаций благоприятно влияет на моторно-эвакуаторную и кислотообразующую функции желудочно-кишечного тракта, а также на иммунную систему. Бальнеотерапия и грязелечение способствуют усилению кровообращения в области проведенной операции для предотвращения развития спаечной болезни, улучшения работы желудочно-кишечного тракта. Лечебную грязь, нагретую до температуры 38—40 °С, толщиной 50—60 мм применяли на переднюю брюшную стенку, время процедуры составляло 10—15 мин, курс — 10 процедур. Также курортное лечение включало: лечебное питание, внутренний прием минеральной воды № 12 (содержит гидрокарбонаты, сульфаты, кальций, магний), минеральные ванны, лечебную физкультуру, массаж, гидромассаж, лечение климатическими факторами. На фоне санаторно-курортного лечения у 65,4% детей купировались тошнота, боли, вздутие живота. Более чем у 80% пациентов отмечалось улучшение общего состояния. Анализ отдаленных результатов показал, что проведение санаторно-курортного лечения детям, перенесшим аппендикулярный перитонит, в 3 раза уменьшает опасность развития спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни. Авторы подчеркнули, что у 3,4% детей, оперированных на 5—7-е сутки с момента заболевания по поводу разлитого гнойного перитонита, наблюдались послеоперационные осложнения. Поэтому, несмотря на проведенный комплекс санаторно-курортного лечения, у пациентов сохранялись боли в животе, кишечные расстройства в виде запоров, поносов.
Одним из перспективных методов физиотерапии для использования в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии является дециметроволновая терапия (ДМВ-терапия).
ДМВ-терапия основана на применении с лечебной целью СВЧ (461,5 МГц) волн дециметрового диапазона (ДМВ) (65 см) [38, 39]. В качестве физиотерапевтического метода ДМВ-терапию применяют с конца 1960-х годов. ДМВ обладают волновыми и квантовыми свойствами, которые и определяют их биологическое действие. Лечебное действие ДМВ-терапии обусловлено ее волновыми свойствами: более глубокое проникновение (на 9—11 см) и равномерное распределение энергии на границах двух тканей, что исключает опасность перегрева кожи и подкожно-жировой клетчатки. Повышение температуры в глубоких тканях (1,5 °С) происходит с начала воздействия и продолжается 10 мин, а затем прекращается. Это связано с ускорением в тканях кровотока и отведением тепла от места воздействия, что является одним из механизмов предотвращения перегрева тканей. В результате возникает расширение кровеносных сосудов, включая микроциркуляторное русло. Увеличение числа функционирующих капилляров приводит к активации процессов клеточного дыхания, ферментативной активности и улучшению функциональных свойств клеточных мембран и, как следствие, к дегидратации воспалительного очага, что может рассматриваться как один из механизмов репаративного действия ДМВ-терапии. При применении ДМВ-терапии предложено использовать слаботепловые дозировки, так как именно малые дозы энергии вызывают обратимые энергохимические реакции, тогда как выраженные тепловые дозировки неблагоприятно влияют на ряд функциональных систем организма [38, 39].
В клинической практике накоплен обширный опыт применения ДМВ-терапии как у взрослых, так и у детей при воспалительных заболеваниях внутренних органов и суставов [38, 40].
Авторами настоящей статьи проведено наблюдение 168 детей, которым применяли ДМВ-терапию в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии. Основная группа была разделена на подргуппы: 68 пациентов с неосложненным деструктивным аппендицитом (НДА) и 100 пациентов с аппендикулярным перитонитом (АП). В группе сравнения (131 пациент) физиотерапию не проводили. В послеоперационном периоде при НДА назначали антибактериальную и симптоматическую терапию, при АП — комплексную интенсивную терапию, которая включала антибиотикотерапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, нутритивную поддержку, метаболическую терапию и иммунокоррекцию. Был применен дифференцированный подход к назначению и выбору параметров. Методика ДМВ-терапии заключалась в проведении процедур контактно на кожу больного в зависимости от распространенности очагов воспаления в брюшной полости: на правую и левую половину живота, крестец. Процедуры осуществляли с помощью аппарата ДМВ-02 «Солнышко» гибким прямоугольным излучателем 40×130 мм, начиная с первых суток послеоперационного периода. В зависимости от возраста пациента мощность составила 1—8 Вт, время процедуры — 8—10 мин на 1 поле. Курс лечения составлял 5 сут при НДА и 10—15 сут при АП. Побочные эффекты при проведении процедур ДМВ у детей не были отмечены [41, 42].
При НДА под влиянием ДМВ-терапии частота развития послеоперационного синдрома кишечной недостаточности (СКН) уменьшилась в 11 раз (от 5,8 до 0,52%), синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) — в 4 раза (от 2,2 до 0,52%), послеоперационного инфильтративно-спаечного процесса (ИСП) брюшной полости — в 1,6 раза (от 22,8 до 13,9%), койко-день в стационаре сократился на 1,0±0,7 сут.
При АП на фоне ДМВ-терапии послеоперационный СКН сократился в 1,7 раза (от 82,8 до 49%), ССВР — в 2 раза (от 77,1 до 39%), ИСП — в 1,6 раза (от 78,5 до 48%), койко-день в стационаре уменьшился на 3,3±0,7 сут. При анализе динамики традиционных лабораторных показателей (маркеров воспаления) у пациентов с НДА достоверных различий их абсолютных значений в группах сравнения не было зафиксировано. Однако к 5-м суткам послеоперационного периода частота встречаемости детей с нормальными возрастными показателями лейкоцитов в основной группе увеличилась на 46,6%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (14,6%; p<0,05); лимфоцитов — на 18,1% (в группе сравнения — 11,2%; p<0,05). При АП частота встречаемости пациентов с нормальными показателями лейкоцитов к 5-м суткам послеоперационного периода в основной группе составила 70,0±0,04%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (47,1±0,07%; p<0,05); лимфоцитов — 65,0±0,04% против 35,7±0,07% (p<0,05) [43]. С помощью метода количественного определения активности дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови была проведена оценка активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и никотинамиддегидрогеназы (НАД-Д). Результаты показали, что активность НАД-Д у пациентов основной группы увеличилась на 30%, а у 80% пациентов была зафиксирована стимуляция активности СДГ. У пациентов основной группы при АП наблюдалось существенное повышение активности СДГ более чем на 50% к 5-м суткам послеоперационного периода по сравнению с исходным уровнем, тогда как в группе сравнения изменений показателя не произошло [43].
Термографическое исследование передней брюшной стенки показало, что при НДА в группе пациентов, которым проводили ДМВ-терапию, абсолютные значения температуры в правой подвздошной области уменьшились на 1,4 °С, в группе сравнения — на 0,7 °С (p<0,05), при АП — на 0,9 и 0,3 °С (p<0,05) соответственно. При этом частота встречаемости больных в основной группе с абсолютными значениями температуры в правой подвздошной области менее 37 °С к 5-м суткам послеоперационного периода была больше на 36,8% при НДА и на 52,7% при АП, чем в группе сравнения [45]. Таким образом, ДМВ-терапия оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода, улучшает энергетический обмен путем активации митохондриальных ферментов, ускоряет регресс локальных воспалительных изменений в брюшной полости.
Заключение
Вышеизложенное дает представление об объеме и методах физиотерапевтического лечения, применяемого в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей. Несмотря на достаточное число методов физиотерапии, доказательных исследований, показывающих повышение эффективности лечения за счет применения того или иного физического фактора, крайне мало. Предлагаемые методики трудоемки, трудновыполнимы и не адаптированы как для детского возраста, так и для послеоперационного периода после лапароскопических операций. Таким образом, изучение эффективности применения физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей на современном этапе сохраняет свою актуальность.
Дополнительная информация
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; сбор и обработка материалов, анализ полученных данных — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева, К.Е. Уткина; написание текста — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; научное консультирование, редактирование — О.В. Карасева, С.В. Петричук, М.Ф. Васильева.
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Коровин С.А., Дзядчик А.В., Дворовенко Е.В., Соколов Ю.Ю. Лапароскопические вмешательства у детей с осложненным перитонитом. Медицинский совет. 2018;17:232-236.
Korovin SA, Dziadchik AV, Dvorovenko EV, Sokolov YuYu. Laparoscopic interventions in children with complicated peritonitis. Medical Council. 2018;17:232-236. (In Russ.).
https://doi.org/10.21518/2019-701X-2018-17-232-236
2. Карасева О.В., Капустин В.А., Брянцев А.В. Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей. Детская хирургия. 2005;3:25-29.
Karaseva OV, Kapustin VA, Bryantsev AV. Laparoscopic surgery for abscessed forms of appendicular peritonitis in children. Pediatric surgery. 2005;3:25-29. (In Russ.).
3. Faiz O, Blackburn SC, Clark J, et al. Laparoscopic and conventional appendicectomy in children: outcomes in English hospitals between 1996 and 2006. PediatrSurg Int. 2008;24:1223-1227.
https://doi.org/10.1007/s00383-008-2247-0
4. Iqbal CW, Ostlie DJ. The Minimally Invasive Approach to Appendectomy: Is Less Better. Eur Pediatr Surg. 2012;22:201-206.
https://doi.org/10.1055/s-0032-1320015
5. Детская хирургия: национальное руководство. Под ред. Исакова Ю.Ф., Дронова А.Ф. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
Pediatric surgery: a national guide. Ed. Isakov Yu.F., Dronov A.F. M.: GEOTAR-Media; 2008. (In Russ.).
6. Патологическая анатомия: национальное руководство. Под ред. Пальцева М.А., Кактурского Л.В., Зайратьянц О.В. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
Pathologicalanatomy: anationalguide. Ed. Paltsev M.A., Kaktursky L.V., Zayratyants O.V. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970419922.html
7. De Kok HJ. A new technique for resectingn on in flamed non adgesive appendix through a mini laparоtomy with the aid of the laparoscope. Archivum Chirurgicum Neerlandicum. 1977;29(3):195-198.
https://doi.org/10.1097/00129689-200204000-00009
8. Рошаль Л.М., Капустин В.А., Гранников О.Д., Карасева О.В. Лапароскопическая санация брюшной полости при аппендикулярном перитоните у детей. Хирургия. 1996,4:35-37.
Roshal LM, Kapustin VA, Grannikov OD, Karaseva OV. Laparoscopic sanitation of the abdominal cavity in appendicular peritonitis in children. Surgery. 1996;4:35-37. (In Russ.).
9. Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голованев М.А. Острый аппендицит у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013;3(4):125-132.
Razumovsky AYu, Dronov AF, Smirnov AN, Golovanov MA. Acute appendicitis in children. Russian journal of pediatric surgery anesthesiology and resuscitation. 2013;3(4):125-132. (In Russ.).
10. Карасева О.В., Рошаль Л.М., Брянцев А.В., Капустин В.А., Чернышева Т.А., Иванова Т.Ф. Дифференцированный подход к лечению аппендикулярного перитонита у детей. Медицинский алфавит. 2014;1(5):51-55.
Karaseva OV, Roshal LM, Bryantsev AV, Kapustin VA, Chernysheva TA, Ivanova TF. Differentiated approach to the treatment of appendicular peritonitis in children. Medical alphabet. 2014;1(5):51-55. (In Russ.).
11. Lau DHW, Yau KKK, Chung CC, et al. Comparison of needlescopic appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy: a randomized controlled trial. Surgical Laparoscopy Endoscopy Percutaneous Techniques. 2005;15(2):75-79.
https://doi.org/10.1097/01.sle.0000160290.78288.f4
12. Andersson RE. Small bowel obstruction after appendicectomy. British Journal of Surgery. 2001;88:1387-1391.
https://doi.org/10.1046/j.0007-1323.2001.01869.x
13. Emil S, Elkady S, Shbat L, et al. Determinants of postoperative abscess occurrence and percutaneous drainage in children with perforated appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;30:1265-1271.
https://doi.org/10.1007/s00383-014-3617-4
14. Fleming FJ, Kim MJ, Messing S, et al. Balancing the risk of postoperative surgical infections: a multivariate analysis of factors associated with laparoscopic appendectomy from the NSQIP database. Annals Surgery. 2010;252:895-901.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181f194fe
15. Guller U, Hervey S, Purves H, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Annals Surgery. 2004;239:43-52.
https://doi.org/10.1097/01.sla.0000103071.35986.c1
16. Isaksson K, Montgomery A, Moberg AC, et al. Long-term follow-up for adhesive small bowel obstruction after open versus laparoscopic surgery for suspected appendicitis. Annals Surgery. 2014;259:1173-1177.
https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000322
17. Boomer LA, Cooper JN, Deans KJ, et al. Does delay in appendectomy affect surgical site infection in children with appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;49:1026-1029.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.01.044
18. Graat LJ, Bosma E, Roukema JA, et al. Appendectomy by residents is safe and not associated with a higher incidence of complications. Annals Surgery. 2012;255:715-719.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318248bdb5
19. Gandaglia G, Ghani KR, Sood A, et al. Effect of minimally invasive surgery on the risk for surgical site infections: results from the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) Database. JAMA Surgery. 2014;149:1039-1044.
https://doi.org/10.1001/jamasurg.2014.292
20. Advani V, Ahad S, Gonczy C, et al. Does resident involvement effect surgical times and complication rates during laparoscopic appendectomy for uncomplicated appendicitis? An analysis of 16,849 cases from the ACS-NSQIP. The American Journal of Surgery. 2012;203:347-351.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2011.08.015
21. Физиотерапия и курортология. Книга I. Под ред. Боголюбова В.М. М.: БИНОМ; 2009.
Physiotherapy and balneology. Book I. Ed. Bogolyubov V.M. M.: BINOM; 2009. (In Russ.).
22. Пономаренко Г.Н. Электротерапия и светотерапия. СПб.: Мир и семья-95; 1995.
Ponomarenko GN. Electrotherapy and light therapy. SPb.: World and family-95; 1995. (In Russ.).
23. Bilgutay AM, Wingrave R, Griffen BA. Gastro-intestinal pacing a new concept in the treatment of ileus. Annals Surgery. 1963;158(3):338-340.
https://doi.org/10.1097/00000658-196315830-00003
24. Кушниренко О.Ю., Шестопалов С.С. Электростимуляция кишечника (обзор литературы). Челябинск: УГМАДО; 2014.
Kushnirenko OYu, Shestopalov SS. Electrostimulation of the intestine (literature review). Chelyabinsk: UGMADO; 2014. (In Russ.).
https:www.zodorov.ru
25. Техника и методики физиотерапевтических процедур. Под ред. акад. РАМН проф. Боголюбова В.М. 5-е изд. исправ. М.: БИНОМ; 2013.
Techniques and techniques of physiotherapy procedures. Ed. Acad. of RAMS, Professor Bogolyubov V.M. 5 ed. Corrected. M.: BINOM; 2013. (In Russ.).
26. Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний. Под ред. Обросова А.Н., Карачевцевой Т.В. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина; 1987.
Manual physical therapy and fiziopatologice childhood diseases. Ed. Obrosov A.N., Karachevceva T.V. 3rd ed., Rev. and extra. M.: Medicine; 1987. (In Russ.).
27. Давиденко В.Б. Комплексное лечение гнойных перитонитов у детей с использованием диадинамофореза антибиотиков. Экспериментальная и клиническая медицина. Харьков. 1999.
Davidenko VB. Integrated treatment of purulent peritonitis in children using diadynamophoresis antibiotics. Experimental and clinical medicine. Kharkiv. 1999. (In Russ.).
28. Боднарь Б.М. Влияние физических факторов на показатели липопероксидации в крови у детей с разлитым гнойным перитонитом. Детская хирургия. 1997;2:36-37.
Bodnar BM. Influence of physical factors on indicators of lipoperoxidation in the blood of children with diffuse purulent peritonitis. Pediatric surgery. 1997;2:36-37. (In Russ.).
29. Пономаренко Г.Н., Улащик В.С. Физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
Ponomarenko GN, Ulashchik VS. Physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2015. (In Russ.).
30. Мишарин И.В. Влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гомеостаза при перитоните: Дис. ... канд. мед. наук. Саранск. 2005.
Misharin IV. Effect of photomodified blood on metabolic reactions and homeostasis system in peritonitis: Dis. ... kand. honey. sciences’. Saransk. 2005. (In Russ.).
https:medical-diss.com/medicina/vliyanie-fotomodifitsirovannoy-krovi-na-metabolicheskie-reaktsii-i-sistemu-gemostaza-pri-peritonite
31. Гейниц А.В., Мустафаев Р.Д., Мамедов А.М., Абдуллаев М.М. Внутривенное лазерное облучение крови (длина волны — 405 нм) в комплексном лечении больных с перитонитом. Лазерная медицина. 2012;16(1):13-17.
Geynits AV, Mustafayev RD, Mamedov AM, Abdullaev MM. Intravenous laser irradiation of blood (wavelength-405 nm) in the complex treatment of patients with peritonitis. Laser medicine. 2012;16(1):13-17. (In Russ.).
32. Гейниц А.В., Москвин С.В. Новые технологии внутривенного лазерного облучения крови: «ВЛОК+УФОК» и «ВЛОК-405». М.—Тверь: Триада; 2010.
Geynits AV, Moskvin SV. New technologies of intravenous laser irradiation of blood: «VLOK+UFOK» and «VLOK-405». M.—Tver: Triada; 2010. (In Russ.).
33. Пучков К.В., Аккиев М.И. Сравнительный анализ результатов лечения больных с острым перитонитом с использованием внутрисосудистого лазерного облучения крови. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2012;2(7):89-91.
Puchkov KV, Achiev MI. Comparative analysis of the results of treatment of patients with acute peritonitis with the use of intravascular laser irradiation of blood. Bulletin of the National medical and surgical center N.I. Pirogova. 2012;2(7):89-91. (In Russ.).
34. Ломаченко И.Н., Подгорный А.Н., Васильев Н.С. Магнитолазерная терапия, лазерная биофотометрия и асептическая воспалительная реакция у детей с аппендикулярным перитонитом. Детская хирургия. 1999;2:7-10.
Lomachenko IN, Podgorny AN, Vasiliev NC. Magnetolaser therapy, laser biophotometry and aseptic inflammatory response in children with appendicular peritonitis. Pediatric surgery. 1999;2:7-10. (In Russ.).
35. Азов Н.А., Азова Е.А., Чекалов С.А. Озон и КВЧ-терапия в комплексном лечении абдоминальной патологии у детей. Биорадикалы и Антиоксиданты. 2016;3(3):155-156.
Azov NA, Azova EA, Chekalov SA. Ozone and EHF therapa:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65517:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:71234:"
Введение
Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание детского возраста [1—4]. Общий уровень заболеваемости составляет 3—6 случаев на 1000 детей, пик приходится на возрастную группу 9—12 лет, чаще болеют мальчики [5, 6].
Основной метод лечения деструктивного аппендицита у детей — хирургический. В настоящее время в клинической практике широко применяют эндоскопические методы хирургического лечения. Впервые лапароскопию при выполнении аппендэктомии применил H. De Kok в 1977 г. [7]. Детские хирургические клиники в Москве под руководством Л.М. Рошаля и Ю.Ф. Исакова уже к середине 90-х годов внедрили лапароскопическую аппендэктомию в широкую клиническую практику [8]. Преимуществами лапароскопической аппендэктомии является малая травматизация тканей, возможность тщательной санации брюшной полости, отсутствие раны передней брюшной стенки. Внедрение лапароскопической операции при деструктивном аппендиците у детей привело к значительному сокращению числа послеоперационных осложнений: при неосложненном аппендиците — 0,5—2%, при аппендикулярном перитоните — 3—15% [1, 2, 9, 10]. По данным зарубежных авторов [11—20], число послеоперационных осложнений при деструктивном аппендиците варьирует от 3 до 28,7%. При этом непроходимость тонкой кишки составляет 0—1,9%, воспалительные изменения культи отростка — 1,2—12%, внутрибрюшные абсцессы — 1,6—8%.
В послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии назначают антибактериальную терапию и симптоматическое лечение, при аппендикулярном перитоните — комплексную интенсивную терапию [2, 9].
Таким образом, применение лапароскопической аппендэктомии с последующим проведением комплексного медикаментозного лечения позволило значимо снизить послеоперационные осложнения и сроки госпитализации при деструктивном аппендиците у детей. Однако если при неосложненных формах число послеоперационных осложнений стремится к нулю, при аппендикулярном перитоните оно достигло определенного уровня и не имеет тенденции к дальнейшему снижению. Выраженные патоморфологические изменения в брюшной полости, сохраняющиеся после аппендэктомии, не позволяют решить проблему только путем хирургического вмешательства и требуют проведения в послеоперационном периоде противовоспалительной терапии. Применение немедикаментозного воздействия, обладающего как локальным, так и системным противовоспалительным эффектом, может привести к дальнейшему улучшению результатов лечения наиболее тяжелых форм заболевания. С этих позиций поиск наиболее эффективного физического фактора является крайне актуальным.
Физиотерапия в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей
Наряду с проводимым в раннем послеоперационном периоде комплексным медикаментозным лечением одним из современных направлений реабилитации являются разработка и применение лечебных физических факторов. Физиотерапевтические методики направлены на ликвидацию воспалительных изменений в брюшной полости, уменьшение болевого синдрома, восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта, профилактику образования спаек.
Физические факторы, назначаемые при деструктивном аппендиците, условно можно разделить на факторы общего и местного воздействия. В настоящее время хорошо изучены и используются в практике физиотерапевтические процедуры, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Наиболее эффективной является электростимуляция кишечника с помощью импульсных токов, в результате чего происходит деполяризация возбудимых мембран клеток гладких мышц и увеличивается содержание аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), что повышает скорость утилизации кислорода и способствует уменьшению затраты энергии на стимулируемое мышечное сокращение по сравнению с произвольным. Активация кровоснабжения и оттока лимфы усиливает энергетические процессы. При паравертебральном воздействии импульсными токами возникают сегментарно-метамерные реакции, также регулирующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта [21, 22]. В России и в зарубежных странах методики транскутанной электростимуляции кишечника были разработаны в 50—70-е годы XX века [22, 23].
О.Ю. Кушниренко и С.С. Шестопалов (2014), проведя процедуры 369 пациентам с перитонитом, отмечали, что 50 Гц — оптимальная частота электростимуляции кишечника, повышающая тонус кишечной стенки, позволяющая увеличить длительность и амплитуду перистальтических волн в 1,4 раза. Клиническая эффективность электростимуляции в зависимости от тяжести послеоперационного пареза кишечника составляет от 21,5 до 72,5%, при этом осложнений не было зарегистрировано [24]. Критериями эффективности проведения процедуры являются: отхождение газов и каловых масс, прекращение тошноты и рвоты, уменьшение вздутия живота и болевого синдрома. Однако электростимуляция не обладает противовоспалительным эффектом, в связи с чем не может назначаться для купирования послеоперационных воспалительных изменений в брюшной полости.
В 1929 г. в Германии впервые в качестве лечебного физического фактора стали применять электрическое поле ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). В 70—90-х годах прошлого столетия в России, когда операции по поводу деструктивного аппендицита выполняли в основном «открытым» способом, для улучшения репарации послеоперационной раны и профилактики раневых осложнений активно назначали процедуры ЭП УВЧ [25]. А.Н. Обросов и Т.В. Карачевцева (1987) рекомендовали проведение процедур у детей со второго дня послеоперационного периода при осуществлении аппендэктомии «открытым» способом [26]. Оказывая сквозное воздействие на все слои тканей передней брюшной стенки, слаботепловые дозы ЭП УВЧ способствуют угнетению свободно-радикальных процессов, стабилизации мембран эндотелия сосудов, что выражается в уменьшении экссудации и эмиграции лейкоцитов, активации фагоцитов и фибробластов с ускорением заживления раны первичным натяжением. ЭП УВЧ применяли с помощью аппаратов УВЧ-30, УВЧ-60, УВЧ-66, УВЧ-80 курсом 5—10 процедур [26]. Эффективность воздействия ЭП УВЧ повышается с дополнительным назначением ультрафиолетового (УФ) облучения (от 1 до 3—4 биодоз) на область послеоперационной раны, курс лечения — от 4 до 10 процедур [26]. Несмотря на оказываемый противовоспалительный эффект, недостатком этого метода лечения является активное образование соединительной ткани, что приводит к образованию спаек в брюшной полости. Процедуры ЭП УВЧ должны осуществляться в кабинетах, оборудованных специальными экранированными кабинами, что невозможно для пациентов в раннем послеоперационном периоде при осложненных формах деструктивного аппендицита.
В 1987 г. для лечения инфильтратов в области послеоперационного рубца была предложена методика воздействия электромагнитными полями сверхвысокой частоты (СВЧ) сантиметрового диапазона волн (СМВ), описанная А.Н. Обросовым и Т.В. Карачевцевой [26]. Процедуры проводили с помощью аппаратов Луч-2, Луч-3, Луч-4 ежедневно или через день, курс лечения — от 6 до 10 процедур. При остаточных инфильтратах применяли парафинотерапию, аппликации озокерита, грязелечение курсом 10—15 процедур, через день. Нередко парафинотерапию или аппликации озокерита чередовали с электрофорезом 3% йода на область инфильтрата [26]. Недостатком методики СМВ-терапии служит неглубокое (2—3 см) проникновение СМВ, что недостаточно для купирования воспалительных изменений в брюшной полости.
В 90-х годах XX века В.Б. Давиденко после проведения исследования, включающего 237 детей с распространенными формами гнойного перитонита, внедрил в практику методику введения антибиотиков (гентамицина сульфата) с помощью внутритканевого электрофореза. Суть метода состоит в том, что больному вводят внутривенно суточную дозу гентамицина сульфата (180 мг). После достижения максимальной его концентрации в крови осуществляют диадинамофорез брюшной полости с таким расчетом, чтобы воспалительный очаг находился в межэлектродном пространстве — один электрод помещают в гибкий зонд для интубации кишечника и с помощью него заполняют тонкую кишку 0,9% натрия хлорида, другой электрод представляет собой пояс, которым опоясывают туловище ребенка в области живота. Таким образом достигается максимальная концентрация антибиотика в интраабдоминальном очаге посредством элиминации его из сосудистого русла под действием электрического тока через 1 ч наблюдения, которая постепенно снижается в течение 16 ч. При этом в группе сравнения через 14 ч гентамицин сульфат в кишечной стенке не определялся. Процедуры проводили с помощью аппарата Тонус-1 с первого дня послеоперационного периода. Автор сообщил о нормализации температуры, купировании пареза кишечника и интоксикации начиная со второго дня послеоперационного периода. При этом сроки госпитализации уменьшились и составили в среднем 16 сут [27]. Несмотря на хороший противовоспалительный эффект, этот метод нельзя рекомендовать для применения в широкой практике, поскольку он является инвазивным в связи с необходимостью введения зонда в тонкую кишку.
Б.М. Боднарь применил переменное магнитное поле (ПеМП) в послеоперационном периоде при разлитом гнойном перитоните у 42 детей [28]. Процедуры проводили с помощью аппарата Полюс-101 на переднюю брюшную стенку пациента курсом 10 процедур. В результате магнитного воздействия было отмечено снижение параметров липопероксидации, что приводило к снижению в крови вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в 2 раза. Исходя из этого можно заключить, что данная методика магнитотерапии оказывает существенное системное действие.
В зарубежной литературе не удалось найти публикаций, посвященных применению физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей с целью локального противовоспалительного воздействия.
В комплексном лечении аппендикулярного перитонита физические факторы также применяют с дез-интоксикационной, иммуностимулирующей целью. В 1920-е годы сначала в Германии и позднее в России получила распространение методика аутовенозного УФ-облучения крови (АУФОК) [29]. Процедуры проводили с помощью УФ-ламп экстракорпорально. Кровь, облучаемую светом ламп, прокачивали через специальные кюветы. Метод задумывался как способ уничтожения микроорганизмов при сепсисе, однако практически сразу стало понятно, что прямой бактерицидный эффект отсутствует. Дальнейшее развитие АУФОК получило как метод экстракорпоральной детоксикации. Было доказано, что включение процедур АУФОК в комплексное лечение перитонита в послеоперационном периоде способствует снижению интенсивности воспалительного процесса в брюшной полости, уменьшению объема экссудата и опосредованно — восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.
И.В Мишарин (2005) изучил влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гемостаза при аппендикулярном перитоните. Процедуры АУФОК-терапии были проведены 48 больным в день операции, на 1-е, 2-е, 4-е и 6-е сутки после операции с использованием аппарата Изольда МД-73М. Мощность излучения составила 38—40 Вт/м2, экспозиционная доза — 600—700 Дж/м2, которая в настоящее время считается наиболее оптимальной. Автор отметил уменьшение уровня продуктов ПОЛ на 28,4%, снижение гидрофильных токсичных продуктов на 20,2%. Благодаря применению АУФОК-терапии восстанавливается морфофункциональное состояние эритроцитов (проницаемость снижается на 21%) и липидного метаболизма плазмы крови (происходит снижение уровня свободных жирных кислот на 24,7%). Помимо положительной динамики на показатели гомеостаза были отмечены заметное уменьшение температурной реакции, осложнений со стороны послеоперационной раны, сокращение пребывания больных в стационаре на 2,4 койко-дня. Следует подчеркнуть, что в результате применения АУФОК-терапии у пациентов с распространенным перитонитом выявляется достоверное увеличение лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, эозинофилов и плазматических клеток, а также стимуляция образования иммуноглобулинов (Ig) A, Ig M, Ig G [30].
В начале 1960-х годов появились первые аппараты для проведения процедур лазеротерапии, которая была признана перспективным методом в комплексном лечении многих заболеваний. В 1974 г. в СССР начался серийный выпуск аппаратов для проведения лазерной терапии, а в 1986 г. в Москве был создан Институт лазерной медицины. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) является неспецифическим биологическим стимулятором процессов заживления и обменных процессов в различных тканях, поскольку способствует улучшению микроциркуляции и обеспечению кислородом различных тканей. А.В. Гейниц и соавт. [31] изучили влияние внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) длиной 405 нм на уменьшение эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде у 156 пациентов с гнойным перитонитом. Процедуры проводили в течение 10 мин с использованием аппарата Матрикс ВЛОК курсом 7—10 процедур. В результате лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) уменьшился на 25,5%, показатель молекул средних масс (МСМ) — на 31,5%, было зарегистрировано повышение каталазы на 57,1% и пероксидазы на 27,1% уже после одного сеанса ВЛОК. После проведения полного курса лечения койко-день сократился на 5,9 сут.
ВЛОК влияет практически на все компоненты иммунной системы. Установлено, что даже однократное ВЛОК вызывает длительную (до месяца) нормализацию биохимических и ряда иммунологических показателей крови, снижает эндогенную интоксикацию. При аппендикулярном перитоните наблюдаются достоверный рост Т-хелперов более чем на 50%, нормализация соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров до нормальных значений, уменьшение уровня МСМ в 2 раза, снижение уровня антитромбина III на 9—18,5% к 5—6-й процедуре [32, 33].
По данным И.Н. Ломаченко и соавт. [34], применение НИЛИ в сочетании с магнитным полем на область передней брюшной стенки (магнитолазерная терапия) благоприятно влияет на восстановление моторной функции кишечника и ускорение метаболических процессов. Авторы провели процедуры НИЛИ 18 больным. По данным авторов, при биофотометрическом контроле после проведения процедуры у 88,8% больных значение коэффициента отражения лазерного излучения увеличилось на 10—15%, что свидетельствует о повышении метаболизма тканей передней брюшной стенки. Как следствие, происходили нормализация моторной функции кишечника, купирование симптомов интоксикации. У 2 детей с инфильтративно-спаечным процессом в правой подвздошной области, развившемся в послеоперационном периоде, показатель отражения оказался более низким. Воздействие осуществлялось сканирующим способом, посредством передвижения по передней брюшной стенке излучателя в проекции наиболее частых локализаций послеоперационных осложнений и корня брыжейки. В качестве источника лазерного излучения использовали аппарат Улей-2К, курс составил от 5 до 7 процедур.
Н.А. Азов и соавт. (2016) изучили влияние комплексного применения озона и крайне высокочастотной (КВЧ) терапии у 70 детей при аппендикулярном перитоните. Авторы заключили, что озонотерапия и КВЧ-терапия способствуют купированию эндогенной интоксикации, уменьшению болевого синдрома, обладают иммуномодулирующим действием [35]. Процедуру озонотерапии выполняли в день оперативного вмешательства за несколько часов до операции с целью детоксикации, повышения оксигенации, коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови. Насыщенный озоном раствор 0,9% раствора хлорида натрия, а также насыщенные озоном растворы антисептиков использовали во время проведения операции для лаважа брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде продолжали трансфузии насыщенного озоном 0,9% раствора хлорида натрия. Кроме того, выполняли ректосигмоидальные инсуфляции смеси озона и кислорода в объеме 100 см³ на кг массы тела при концентрации озона в ней 5 мг/л. С целью уменьшения болевого синдрома проводили процедуры КВЧ-терапии с помощью аппарата «Амфит» по акупунктурным точкам. В результате применения озона и КВЧ-терапии было отмечено улучшение показателей неспецифического иммунитета (индуцированный пептидогликаном стафилококк и кишечная палочка в НСТ-тесте, резерв стимуляции фагоцитов, показатели свертываемости крови). Наряду с этим у 82,3% детей в раннем послеоперационном периоде было ограничено использование наркотических анальгетиков, произошло сокращение сроков антибиотикотерапии до 10—11 сут против 18—19 сут.
Несмотря на достоинства методов АУФОК, ВЛОК, трансфузии насыщенного озоном раствора 0,9% раствора хлорида натрия, основным недостатком применения этих методик в детской практике является их агрессивный характер, а также необходимость специальной подготовки медицинского персонала.
А.А. Тараканов и С.Х. Луспикян [36] провели исследование, в котором принимали участие 38 взрослых пациентов после операции по поводу аппендикулярного перитонита. По данным исследования авторы рекомендовали к применению методику биорегулируемой низкочастотной импульсной электротерапии аппаратом СКЭНАР совместно с препаратом артрофоон, представляющим собой сверхмалые дозы антител к фактору некроза опухоли (TNF). В результате происходило достоверное снижение лейкоцитоза на 27,5%, ЛИИ — на 56,6%, уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ — на 13%. Несмотря на хорошие результаты лечения у взрослых больных, применение этой методики при аппендикулярном перитоните у детей не изучено.
Р.Ш. Хасанов и соавт. [37] изучали эффективность применения курортных факторов у 185 детей через 2—4 нед после перенесенного аппендикулярного перитонита. Результаты исследования показали, что применение грязевых аппликаций благоприятно влияет на моторно-эвакуаторную и кислотообразующую функции желудочно-кишечного тракта, а также на иммунную систему. Бальнеотерапия и грязелечение способствуют усилению кровообращения в области проведенной операции для предотвращения развития спаечной болезни, улучшения работы желудочно-кишечного тракта. Лечебную грязь, нагретую до температуры 38—40 °С, толщиной 50—60 мм применяли на переднюю брюшную стенку, время процедуры составляло 10—15 мин, курс — 10 процедур. Также курортное лечение включало: лечебное питание, внутренний прием минеральной воды № 12 (содержит гидрокарбонаты, сульфаты, кальций, магний), минеральные ванны, лечебную физкультуру, массаж, гидромассаж, лечение климатическими факторами. На фоне санаторно-курортного лечения у 65,4% детей купировались тошнота, боли, вздутие живота. Более чем у 80% пациентов отмечалось улучшение общего состояния. Анализ отдаленных результатов показал, что проведение санаторно-курортного лечения детям, перенесшим аппендикулярный перитонит, в 3 раза уменьшает опасность развития спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни. Авторы подчеркнули, что у 3,4% детей, оперированных на 5—7-е сутки с момента заболевания по поводу разлитого гнойного перитонита, наблюдались послеоперационные осложнения. Поэтому, несмотря на проведенный комплекс санаторно-курортного лечения, у пациентов сохранялись боли в животе, кишечные расстройства в виде запоров, поносов.
Одним из перспективных методов физиотерапии для использования в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии является дециметроволновая терапия (ДМВ-терапия).
ДМВ-терапия основана на применении с лечебной целью СВЧ (461,5 МГц) волн дециметрового диапазона (ДМВ) (65 см) [38, 39]. В качестве физиотерапевтического метода ДМВ-терапию применяют с конца 1960-х годов. ДМВ обладают волновыми и квантовыми свойствами, которые и определяют их биологическое действие. Лечебное действие ДМВ-терапии обусловлено ее волновыми свойствами: более глубокое проникновение (на 9—11 см) и равномерное распределение энергии на границах двух тканей, что исключает опасность перегрева кожи и подкожно-жировой клетчатки. Повышение температуры в глубоких тканях (1,5 °С) происходит с начала воздействия и продолжается 10 мин, а затем прекращается. Это связано с ускорением в тканях кровотока и отведением тепла от места воздействия, что является одним из механизмов предотвращения перегрева тканей. В результате возникает расширение кровеносных сосудов, включая микроциркуляторное русло. Увеличение числа функционирующих капилляров приводит к активации процессов клеточного дыхания, ферментативной активности и улучшению функциональных свойств клеточных мембран и, как следствие, к дегидратации воспалительного очага, что может рассматриваться как один из механизмов репаративного действия ДМВ-терапии. При применении ДМВ-терапии предложено использовать слаботепловые дозировки, так как именно малые дозы энергии вызывают обратимые энергохимические реакции, тогда как выраженные тепловые дозировки неблагоприятно влияют на ряд функциональных систем организма [38, 39].
В клинической практике накоплен обширный опыт применения ДМВ-терапии как у взрослых, так и у детей при воспалительных заболеваниях внутренних органов и суставов [38, 40].
Авторами настоящей статьи проведено наблюдение 168 детей, которым применяли ДМВ-терапию в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии. Основная группа была разделена на подргуппы: 68 пациентов с неосложненным деструктивным аппендицитом (НДА) и 100 пациентов с аппендикулярным перитонитом (АП). В группе сравнения (131 пациент) физиотерапию не проводили. В послеоперационном периоде при НДА назначали антибактериальную и симптоматическую терапию, при АП — комплексную интенсивную терапию, которая включала антибиотикотерапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, нутритивную поддержку, метаболическую терапию и иммунокоррекцию. Был применен дифференцированный подход к назначению и выбору параметров. Методика ДМВ-терапии заключалась в проведении процедур контактно на кожу больного в зависимости от распространенности очагов воспаления в брюшной полости: на правую и левую половину живота, крестец. Процедуры осуществляли с помощью аппарата ДМВ-02 «Солнышко» гибким прямоугольным излучателем 40×130 мм, начиная с первых суток послеоперационного периода. В зависимости от возраста пациента мощность составила 1—8 Вт, время процедуры — 8—10 мин на 1 поле. Курс лечения составлял 5 сут при НДА и 10—15 сут при АП. Побочные эффекты при проведении процедур ДМВ у детей не были отмечены [41, 42].
При НДА под влиянием ДМВ-терапии частота развития послеоперационного синдрома кишечной недостаточности (СКН) уменьшилась в 11 раз (от 5,8 до 0,52%), синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) — в 4 раза (от 2,2 до 0,52%), послеоперационного инфильтративно-спаечного процесса (ИСП) брюшной полости — в 1,6 раза (от 22,8 до 13,9%), койко-день в стационаре сократился на 1,0±0,7 сут.
При АП на фоне ДМВ-терапии послеоперационный СКН сократился в 1,7 раза (от 82,8 до 49%), ССВР — в 2 раза (от 77,1 до 39%), ИСП — в 1,6 раза (от 78,5 до 48%), койко-день в стационаре уменьшился на 3,3±0,7 сут. При анализе динамики традиционных лабораторных показателей (маркеров воспаления) у пациентов с НДА достоверных различий их абсолютных значений в группах сравнения не было зафиксировано. Однако к 5-м суткам послеоперационного периода частота встречаемости детей с нормальными возрастными показателями лейкоцитов в основной группе увеличилась на 46,6%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (14,6%; p<0,05); лимфоцитов — на 18,1% (в группе сравнения — 11,2%; p<0,05). При АП частота встречаемости пациентов с нормальными показателями лейкоцитов к 5-м суткам послеоперационного периода в основной группе составила 70,0±0,04%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (47,1±0,07%; p<0,05); лимфоцитов — 65,0±0,04% против 35,7±0,07% (p<0,05) [43]. С помощью метода количественного определения активности дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови была проведена оценка активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и никотинамиддегидрогеназы (НАД-Д). Результаты показали, что активность НАД-Д у пациентов основной группы увеличилась на 30%, а у 80% пациентов была зафиксирована стимуляция активности СДГ. У пациентов основной группы при АП наблюдалось существенное повышение активности СДГ более чем на 50% к 5-м суткам послеоперационного периода по сравнению с исходным уровнем, тогда как в группе сравнения изменений показателя не произошло [43].
Термографическое исследование передней брюшной стенки показало, что при НДА в группе пациентов, которым проводили ДМВ-терапию, абсолютные значения температуры в правой подвздошной области уменьшились на 1,4 °С, в группе сравнения — на 0,7 °С (p<0,05), при АП — на 0,9 и 0,3 °С (p<0,05) соответственно. При этом частота встречаемости больных в основной группе с абсолютными значениями температуры в правой подвздошной области менее 37 °С к 5-м суткам послеоперационного периода была больше на 36,8% при НДА и на 52,7% при АП, чем в группе сравнения [45]. Таким образом, ДМВ-терапия оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода, улучшает энергетический обмен путем активации митохондриальных ферментов, ускоряет регресс локальных воспалительных изменений в брюшной полости.
Заключение
Вышеизложенное дает представление об объеме и методах физиотерапевтического лечения, применяемого в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей. Несмотря на достаточное число методов физиотерапии, доказательных исследований, показывающих повышение эффективности лечения за счет применения того или иного физического фактора, крайне мало. Предлагаемые методики трудоемки, трудновыполнимы и не адаптированы как для детского возраста, так и для послеоперационного периода после лапароскопических операций. Таким образом, изучение эффективности применения физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей на современном этапе сохраняет свою актуальность.
Дополнительная информация
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; сбор и обработка материалов, анализ полученных данных — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева, К.Е. Уткина; написание текста — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; научное консультирование, редактирование — О.В. Карасева, С.В. Петричук, М.Ф. Васильева.
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Коровин С.А., Дзядчик А.В., Дворовенко Е.В., Соколов Ю.Ю. Лапароскопические вмешательства у детей с осложненным перитонитом. Медицинский совет. 2018;17:232-236.
Korovin SA, Dziadchik AV, Dvorovenko EV, Sokolov YuYu. Laparoscopic interventions in children with complicated peritonitis. Medical Council. 2018;17:232-236. (In Russ.).
https://doi.org/10.21518/2019-701X-2018-17-232-236
2. Карасева О.В., Капустин В.А., Брянцев А.В. Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей. Детская хирургия. 2005;3:25-29.
Karaseva OV, Kapustin VA, Bryantsev AV. Laparoscopic surgery for abscessed forms of appendicular peritonitis in children. Pediatric surgery. 2005;3:25-29. (In Russ.).
3. Faiz O, Blackburn SC, Clark J, et al. Laparoscopic and conventional appendicectomy in children: outcomes in English hospitals between 1996 and 2006. PediatrSurg Int. 2008;24:1223-1227.
https://doi.org/10.1007/s00383-008-2247-0
4. Iqbal CW, Ostlie DJ. The Minimally Invasive Approach to Appendectomy: Is Less Better. Eur Pediatr Surg. 2012;22:201-206.
https://doi.org/10.1055/s-0032-1320015
5. Детская хирургия: национальное руководство. Под ред. Исакова Ю.Ф., Дронова А.Ф. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
Pediatric surgery: a national guide. Ed. Isakov Yu.F., Dronov A.F. M.: GEOTAR-Media; 2008. (In Russ.).
6. Патологическая анатомия: национальное руководство. Под ред. Пальцева М.А., Кактурского Л.В., Зайратьянц О.В. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
Pathologicalanatomy: anationalguide. Ed. Paltsev M.A., Kaktursky L.V., Zayratyants O.V. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970419922.html
7. De Kok HJ. A new technique for resectingn on in flamed non adgesive appendix through a mini laparоtomy with the aid of the laparoscope. Archivum Chirurgicum Neerlandicum. 1977;29(3):195-198.
https://doi.org/10.1097/00129689-200204000-00009
8. Рошаль Л.М., Капустин В.А., Гранников О.Д., Карасева О.В. Лапароскопическая санация брюшной полости при аппендикулярном перитоните у детей. Хирургия. 1996,4:35-37.
Roshal LM, Kapustin VA, Grannikov OD, Karaseva OV. Laparoscopic sanitation of the abdominal cavity in appendicular peritonitis in children. Surgery. 1996;4:35-37. (In Russ.).
9. Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голованев М.А. Острый аппендицит у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013;3(4):125-132.
Razumovsky AYu, Dronov AF, Smirnov AN, Golovanov MA. Acute appendicitis in children. Russian journal of pediatric surgery anesthesiology and resuscitation. 2013;3(4):125-132. (In Russ.).
10. Карасева О.В., Рошаль Л.М., Брянцев А.В., Капустин В.А., Чернышева Т.А., Иванова Т.Ф. Дифференцированный подход к лечению аппендикулярного перитонита у детей. Медицинский алфавит. 2014;1(5):51-55.
Karaseva OV, Roshal LM, Bryantsev AV, Kapustin VA, Chernysheva TA, Ivanova TF. Differentiated approach to the treatment of appendicular peritonitis in children. Medical alphabet. 2014;1(5):51-55. (In Russ.).
11. Lau DHW, Yau KKK, Chung CC, et al. Comparison of needlescopic appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy: a randomized controlled trial. Surgical Laparoscopy Endoscopy Percutaneous Techniques. 2005;15(2):75-79.
https://doi.org/10.1097/01.sle.0000160290.78288.f4
12. Andersson RE. Small bowel obstruction after appendicectomy. British Journal of Surgery. 2001;88:1387-1391.
https://doi.org/10.1046/j.0007-1323.2001.01869.x
13. Emil S, Elkady S, Shbat L, et al. Determinants of postoperative abscess occurrence and percutaneous drainage in children with perforated appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;30:1265-1271.
https://doi.org/10.1007/s00383-014-3617-4
14. Fleming FJ, Kim MJ, Messing S, et al. Balancing the risk of postoperative surgical infections: a multivariate analysis of factors associated with laparoscopic appendectomy from the NSQIP database. Annals Surgery. 2010;252:895-901.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181f194fe
15. Guller U, Hervey S, Purves H, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Annals Surgery. 2004;239:43-52.
https://doi.org/10.1097/01.sla.0000103071.35986.c1
16. Isaksson K, Montgomery A, Moberg AC, et al. Long-term follow-up for adhesive small bowel obstruction after open versus laparoscopic surgery for suspected appendicitis. Annals Surgery. 2014;259:1173-1177.
https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000322
17. Boomer LA, Cooper JN, Deans KJ, et al. Does delay in appendectomy affect surgical site infection in children with appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;49:1026-1029.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.01.044
18. Graat LJ, Bosma E, Roukema JA, et al. Appendectomy by residents is safe and not associated with a higher incidence of complications. Annals Surgery. 2012;255:715-719.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318248bdb5
19. Gandaglia G, Ghani KR, Sood A, et al. Effect of minimally invasive surgery on the risk for surgical site infections: results from the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) Database. JAMA Surgery. 2014;149:1039-1044.
https://doi.org/10.1001/jamasurg.2014.292
20. Advani V, Ahad S, Gonczy C, et al. Does resident involvement effect surgical times and complication rates during laparoscopic appendectomy for uncomplicated appendicitis? An analysis of 16,849 cases from the ACS-NSQIP. The American Journal of Surgery. 2012;203:347-351.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2011.08.015
21. Физиотерапия и курортология. Книга I. Под ред. Боголюбова В.М. М.: БИНОМ; 2009.
Physiotherapy and balneology. Book I. Ed. Bogolyubov V.M. M.: BINOM; 2009. (In Russ.).
22. Пономаренко Г.Н. Электротерапия и светотерапия. СПб.: Мир и семья-95; 1995.
Ponomarenko GN. Electrotherapy and light therapy. SPb.: World and family-95; 1995. (In Russ.).
23. Bilgutay AM, Wingrave R, Griffen BA. Gastro-intestinal pacing a new concept in the treatment of ileus. Annals Surgery. 1963;158(3):338-340.
https://doi.org/10.1097/00000658-196315830-00003
24. Кушниренко О.Ю., Шестопалов С.С. Электростимуляция кишечника (обзор литературы). Челябинск: УГМАДО; 2014.
Kushnirenko OYu, Shestopalov SS. Electrostimulation of the intestine (literature review). Chelyabinsk: UGMADO; 2014. (In Russ.).
https:www.zodorov.ru
25. Техника и методики физиотерапевтических процедур. Под ред. акад. РАМН проф. Боголюбова В.М. 5-е изд. исправ. М.: БИНОМ; 2013.
Techniques and techniques of physiotherapy procedures. Ed. Acad. of RAMS, Professor Bogolyubov V.M. 5 ed. Corrected. M.: BINOM; 2013. (In Russ.).
26. Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний. Под ред. Обросова А.Н., Карачевцевой Т.В. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина; 1987.
Manual physical therapy and fiziopatologice childhood diseases. Ed. Obrosov A.N., Karachevceva T.V. 3rd ed., Rev. and extra. M.: Medicine; 1987. (In Russ.).
27. Давиденко В.Б. Комплексное лечение гнойных перитонитов у детей с использованием диадинамофореза антибиотиков. Экспериментальная и клиническая медицина. Харьков. 1999.
Davidenko VB. Integrated treatment of purulent peritonitis in children using diadynamophoresis antibiotics. Experimental and clinical medicine. Kharkiv. 1999. (In Russ.).
28. Боднарь Б.М. Влияние физических факторов на показатели липопероксидации в крови у детей с разлитым гнойным перитонитом. Детская хирургия. 1997;2:36-37.
Bodnar BM. Influence of physical factors on indicators of lipoperoxidation in the blood of children with diffuse purulent peritonitis. Pediatric surgery. 1997;2:36-37. (In Russ.).
29. Пономаренко Г.Н., Улащик В.С. Физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
Ponomarenko GN, Ulashchik VS. Physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2015. (In Russ.).
30. Мишарин И.В. Влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гомеостаза при перитоните: Дис. ... канд. мед. наук. Саранск. 2005.
Misharin IV. Effect of photomodified blood on metabolic reactions and homeostasis system in peritonitis: Dis. ... kand. honey. sciences’. Saransk. 2005. (In Russ.).
https:medical-diss.com/medicina/vliyanie-fotomodifitsirovannoy-krovi-na-metabolicheskie-reaktsii-i-sistemu-gemostaza-pri-peritonite
31. Гейниц А.В., Мустафаев Р.Д., Мамедов А.М., Абдуллаев М.М. Внутривенное лазерное облучение крови (длина волны — 405 нм) в комплексном лечении больных с перитонитом. Лазерная медицина. 2012;16(1):13-17.
Geynits AV, Mustafayev RD, Mamedov AM, Abdullaev MM. Intravenous laser irradiation of blood (wavelength-405 nm) in the complex treatment of patients with peritonitis. Laser medicine. 2012;16(1):13-17. (In Russ.).
32. Гейниц А.В., Москвин С.В. Новые технологии внутривенного лазерного облучения крови: «ВЛОК+УФОК» и «ВЛОК-405». М.—Тверь: Триада; 2010.
Geynits AV, Moskvin SV. New technologies of intravenous laser irradiation of blood: «VLOK+UFOK» and «VLOK-405». M.—Tver: Triada; 2010. (In Russ.).
33. Пучков К.В., Аккиев М.И. Сравнительный анализ результатов лечения больных с острым перитонитом с использованием внутрисосудистого лазерного облучения крови. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2012;2(7):89-91.
Puchkov KV, Achiev MI. Comparative analysis of the results of treatment of patients with acute peritonitis with the use of intravascular laser irradiation of blood. Bulletin of the National medical and surgical center N.I. Pirogova. 2012;2(7):89-91. (In Russ.).
34. Ломаченко И.Н., Подгорный А.Н., Васильев Н.С. Магнитолазерная терапия, лазерная биофотометрия и асептическая воспалительная реакция у детей с аппендикулярным перитонитом. Детская хирургия. 1999;2:7-10.
Lomachenko IN, Podgorny AN, Vasiliev NC. Magnetolaser therapy, laser biophotometry and aseptic inflammatory response in children with appendicular peritonitis. Pediatric surgery. 1999;2:7-10. (In Russ.).
35. Азов Н.А., Азова Е.А., Чекалов С.А. Озон и КВЧ-терапия в комплексном лечении абдоминальной патологии у детей. Биорадикалы и Антиоксиданты. 2016;3(3):155-156.
Azov NA, Azova EA, Chekalov SA. Ozone and EHF therapa:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65517:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:71234:"
Введение
Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание детского возраста [1—4]. Общий уровень заболеваемости составляет 3—6 случаев на 1000 детей, пик приходится на возрастную группу 9—12 лет, чаще болеют мальчики [5, 6].
Основной метод лечения деструктивного аппендицита у детей — хирургический. В настоящее время в клинической практике широко применяют эндоскопические методы хирургического лечения. Впервые лапароскопию при выполнении аппендэктомии применил H. De Kok в 1977 г. [7]. Детские хирургические клиники в Москве под руководством Л.М. Рошаля и Ю.Ф. Исакова уже к середине 90-х годов внедрили лапароскопическую аппендэктомию в широкую клиническую практику [8]. Преимуществами лапароскопической аппендэктомии является малая травматизация тканей, возможность тщательной санации брюшной полости, отсутствие раны передней брюшной стенки. Внедрение лапароскопической операции при деструктивном аппендиците у детей привело к значительному сокращению числа послеоперационных осложнений: при неосложненном аппендиците — 0,5—2%, при аппендикулярном перитоните — 3—15% [1, 2, 9, 10]. По данным зарубежных авторов [11—20], число послеоперационных осложнений при деструктивном аппендиците варьирует от 3 до 28,7%. При этом непроходимость тонкой кишки составляет 0—1,9%, воспалительные изменения культи отростка — 1,2—12%, внутрибрюшные абсцессы — 1,6—8%.
В послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии назначают антибактериальную терапию и симптоматическое лечение, при аппендикулярном перитоните — комплексную интенсивную терапию [2, 9].
Таким образом, применение лапароскопической аппендэктомии с последующим проведением комплексного медикаментозного лечения позволило значимо снизить послеоперационные осложнения и сроки госпитализации при деструктивном аппендиците у детей. Однако если при неосложненных формах число послеоперационных осложнений стремится к нулю, при аппендикулярном перитоните оно достигло определенного уровня и не имеет тенденции к дальнейшему снижению. Выраженные патоморфологические изменения в брюшной полости, сохраняющиеся после аппендэктомии, не позволяют решить проблему только путем хирургического вмешательства и требуют проведения в послеоперационном периоде противовоспалительной терапии. Применение немедикаментозного воздействия, обладающего как локальным, так и системным противовоспалительным эффектом, может привести к дальнейшему улучшению результатов лечения наиболее тяжелых форм заболевания. С этих позиций поиск наиболее эффективного физического фактора является крайне актуальным.
Физиотерапия в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей
Наряду с проводимым в раннем послеоперационном периоде комплексным медикаментозным лечением одним из современных направлений реабилитации являются разработка и применение лечебных физических факторов. Физиотерапевтические методики направлены на ликвидацию воспалительных изменений в брюшной полости, уменьшение болевого синдрома, восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта, профилактику образования спаек.
Физические факторы, назначаемые при деструктивном аппендиците, условно можно разделить на факторы общего и местного воздействия. В настоящее время хорошо изучены и используются в практике физиотерапевтические процедуры, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Наиболее эффективной является электростимуляция кишечника с помощью импульсных токов, в результате чего происходит деполяризация возбудимых мембран клеток гладких мышц и увеличивается содержание аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), что повышает скорость утилизации кислорода и способствует уменьшению затраты энергии на стимулируемое мышечное сокращение по сравнению с произвольным. Активация кровоснабжения и оттока лимфы усиливает энергетические процессы. При паравертебральном воздействии импульсными токами возникают сегментарно-метамерные реакции, также регулирующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта [21, 22]. В России и в зарубежных странах методики транскутанной электростимуляции кишечника были разработаны в 50—70-е годы XX века [22, 23].
О.Ю. Кушниренко и С.С. Шестопалов (2014), проведя процедуры 369 пациентам с перитонитом, отмечали, что 50 Гц — оптимальная частота электростимуляции кишечника, повышающая тонус кишечной стенки, позволяющая увеличить длительность и амплитуду перистальтических волн в 1,4 раза. Клиническая эффективность электростимуляции в зависимости от тяжести послеоперационного пареза кишечника составляет от 21,5 до 72,5%, при этом осложнений не было зарегистрировано [24]. Критериями эффективности проведения процедуры являются: отхождение газов и каловых масс, прекращение тошноты и рвоты, уменьшение вздутия живота и болевого синдрома. Однако электростимуляция не обладает противовоспалительным эффектом, в связи с чем не может назначаться для купирования послеоперационных воспалительных изменений в брюшной полости.
В 1929 г. в Германии впервые в качестве лечебного физического фактора стали применять электрическое поле ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). В 70—90-х годах прошлого столетия в России, когда операции по поводу деструктивного аппендицита выполняли в основном «открытым» способом, для улучшения репарации послеоперационной раны и профилактики раневых осложнений активно назначали процедуры ЭП УВЧ [25]. А.Н. Обросов и Т.В. Карачевцева (1987) рекомендовали проведение процедур у детей со второго дня послеоперационного периода при осуществлении аппендэктомии «открытым» способом [26]. Оказывая сквозное воздействие на все слои тканей передней брюшной стенки, слаботепловые дозы ЭП УВЧ способствуют угнетению свободно-радикальных процессов, стабилизации мембран эндотелия сосудов, что выражается в уменьшении экссудации и эмиграции лейкоцитов, активации фагоцитов и фибробластов с ускорением заживления раны первичным натяжением. ЭП УВЧ применяли с помощью аппаратов УВЧ-30, УВЧ-60, УВЧ-66, УВЧ-80 курсом 5—10 процедур [26]. Эффективность воздействия ЭП УВЧ повышается с дополнительным назначением ультрафиолетового (УФ) облучения (от 1 до 3—4 биодоз) на область послеоперационной раны, курс лечения — от 4 до 10 процедур [26]. Несмотря на оказываемый противовоспалительный эффект, недостатком этого метода лечения является активное образование соединительной ткани, что приводит к образованию спаек в брюшной полости. Процедуры ЭП УВЧ должны осуществляться в кабинетах, оборудованных специальными экранированными кабинами, что невозможно для пациентов в раннем послеоперационном периоде при осложненных формах деструктивного аппендицита.
В 1987 г. для лечения инфильтратов в области послеоперационного рубца была предложена методика воздействия электромагнитными полями сверхвысокой частоты (СВЧ) сантиметрового диапазона волн (СМВ), описанная А.Н. Обросовым и Т.В. Карачевцевой [26]. Процедуры проводили с помощью аппаратов Луч-2, Луч-3, Луч-4 ежедневно или через день, курс лечения — от 6 до 10 процедур. При остаточных инфильтратах применяли парафинотерапию, аппликации озокерита, грязелечение курсом 10—15 процедур, через день. Нередко парафинотерапию или аппликации озокерита чередовали с электрофорезом 3% йода на область инфильтрата [26]. Недостатком методики СМВ-терапии служит неглубокое (2—3 см) проникновение СМВ, что недостаточно для купирования воспалительных изменений в брюшной полости.
В 90-х годах XX века В.Б. Давиденко после проведения исследования, включающего 237 детей с распространенными формами гнойного перитонита, внедрил в практику методику введения антибиотиков (гентамицина сульфата) с помощью внутритканевого электрофореза. Суть метода состоит в том, что больному вводят внутривенно суточную дозу гентамицина сульфата (180 мг). После достижения максимальной его концентрации в крови осуществляют диадинамофорез брюшной полости с таким расчетом, чтобы воспалительный очаг находился в межэлектродном пространстве — один электрод помещают в гибкий зонд для интубации кишечника и с помощью него заполняют тонкую кишку 0,9% натрия хлорида, другой электрод представляет собой пояс, которым опоясывают туловище ребенка в области живота. Таким образом достигается максимальная концентрация антибиотика в интраабдоминальном очаге посредством элиминации его из сосудистого русла под действием электрического тока через 1 ч наблюдения, которая постепенно снижается в течение 16 ч. При этом в группе сравнения через 14 ч гентамицин сульфат в кишечной стенке не определялся. Процедуры проводили с помощью аппарата Тонус-1 с первого дня послеоперационного периода. Автор сообщил о нормализации температуры, купировании пареза кишечника и интоксикации начиная со второго дня послеоперационного периода. При этом сроки госпитализации уменьшились и составили в среднем 16 сут [27]. Несмотря на хороший противовоспалительный эффект, этот метод нельзя рекомендовать для применения в широкой практике, поскольку он является инвазивным в связи с необходимостью введения зонда в тонкую кишку.
Б.М. Боднарь применил переменное магнитное поле (ПеМП) в послеоперационном периоде при разлитом гнойном перитоните у 42 детей [28]. Процедуры проводили с помощью аппарата Полюс-101 на переднюю брюшную стенку пациента курсом 10 процедур. В результате магнитного воздействия было отмечено снижение параметров липопероксидации, что приводило к снижению в крови вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в 2 раза. Исходя из этого можно заключить, что данная методика магнитотерапии оказывает существенное системное действие.
В зарубежной литературе не удалось найти публикаций, посвященных применению физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей с целью локального противовоспалительного воздействия.
В комплексном лечении аппендикулярного перитонита физические факторы также применяют с дез-интоксикационной, иммуностимулирующей целью. В 1920-е годы сначала в Германии и позднее в России получила распространение методика аутовенозного УФ-облучения крови (АУФОК) [29]. Процедуры проводили с помощью УФ-ламп экстракорпорально. Кровь, облучаемую светом ламп, прокачивали через специальные кюветы. Метод задумывался как способ уничтожения микроорганизмов при сепсисе, однако практически сразу стало понятно, что прямой бактерицидный эффект отсутствует. Дальнейшее развитие АУФОК получило как метод экстракорпоральной детоксикации. Было доказано, что включение процедур АУФОК в комплексное лечение перитонита в послеоперационном периоде способствует снижению интенсивности воспалительного процесса в брюшной полости, уменьшению объема экссудата и опосредованно — восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.
И.В Мишарин (2005) изучил влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гемостаза при аппендикулярном перитоните. Процедуры АУФОК-терапии были проведены 48 больным в день операции, на 1-е, 2-е, 4-е и 6-е сутки после операции с использованием аппарата Изольда МД-73М. Мощность излучения составила 38—40 Вт/м2, экспозиционная доза — 600—700 Дж/м2, которая в настоящее время считается наиболее оптимальной. Автор отметил уменьшение уровня продуктов ПОЛ на 28,4%, снижение гидрофильных токсичных продуктов на 20,2%. Благодаря применению АУФОК-терапии восстанавливается морфофункциональное состояние эритроцитов (проницаемость снижается на 21%) и липидного метаболизма плазмы крови (происходит снижение уровня свободных жирных кислот на 24,7%). Помимо положительной динамики на показатели гомеостаза были отмечены заметное уменьшение температурной реакции, осложнений со стороны послеоперационной раны, сокращение пребывания больных в стационаре на 2,4 койко-дня. Следует подчеркнуть, что в результате применения АУФОК-терапии у пациентов с распространенным перитонитом выявляется достоверное увеличение лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, эозинофилов и плазматических клеток, а также стимуляция образования иммуноглобулинов (Ig) A, Ig M, Ig G [30].
В начале 1960-х годов появились первые аппараты для проведения процедур лазеротерапии, которая была признана перспективным методом в комплексном лечении многих заболеваний. В 1974 г. в СССР начался серийный выпуск аппаратов для проведения лазерной терапии, а в 1986 г. в Москве был создан Институт лазерной медицины. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) является неспецифическим биологическим стимулятором процессов заживления и обменных процессов в различных тканях, поскольку способствует улучшению микроциркуляции и обеспечению кислородом различных тканей. А.В. Гейниц и соавт. [31] изучили влияние внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) длиной 405 нм на уменьшение эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде у 156 пациентов с гнойным перитонитом. Процедуры проводили в течение 10 мин с использованием аппарата Матрикс ВЛОК курсом 7—10 процедур. В результате лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) уменьшился на 25,5%, показатель молекул средних масс (МСМ) — на 31,5%, было зарегистрировано повышение каталазы на 57,1% и пероксидазы на 27,1% уже после одного сеанса ВЛОК. После проведения полного курса лечения койко-день сократился на 5,9 сут.
ВЛОК влияет практически на все компоненты иммунной системы. Установлено, что даже однократное ВЛОК вызывает длительную (до месяца) нормализацию биохимических и ряда иммунологических показателей крови, снижает эндогенную интоксикацию. При аппендикулярном перитоните наблюдаются достоверный рост Т-хелперов более чем на 50%, нормализация соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров до нормальных значений, уменьшение уровня МСМ в 2 раза, снижение уровня антитромбина III на 9—18,5% к 5—6-й процедуре [32, 33].
По данным И.Н. Ломаченко и соавт. [34], применение НИЛИ в сочетании с магнитным полем на область передней брюшной стенки (магнитолазерная терапия) благоприятно влияет на восстановление моторной функции кишечника и ускорение метаболических процессов. Авторы провели процедуры НИЛИ 18 больным. По данным авторов, при биофотометрическом контроле после проведения процедуры у 88,8% больных значение коэффициента отражения лазерного излучения увеличилось на 10—15%, что свидетельствует о повышении метаболизма тканей передней брюшной стенки. Как следствие, происходили нормализация моторной функции кишечника, купирование симптомов интоксикации. У 2 детей с инфильтративно-спаечным процессом в правой подвздошной области, развившемся в послеоперационном периоде, показатель отражения оказался более низким. Воздействие осуществлялось сканирующим способом, посредством передвижения по передней брюшной стенке излучателя в проекции наиболее частых локализаций послеоперационных осложнений и корня брыжейки. В качестве источника лазерного излучения использовали аппарат Улей-2К, курс составил от 5 до 7 процедур.
Н.А. Азов и соавт. (2016) изучили влияние комплексного применения озона и крайне высокочастотной (КВЧ) терапии у 70 детей при аппендикулярном перитоните. Авторы заключили, что озонотерапия и КВЧ-терапия способствуют купированию эндогенной интоксикации, уменьшению болевого синдрома, обладают иммуномодулирующим действием [35]. Процедуру озонотерапии выполняли в день оперативного вмешательства за несколько часов до операции с целью детоксикации, повышения оксигенации, коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови. Насыщенный озоном раствор 0,9% раствора хлорида натрия, а также насыщенные озоном растворы антисептиков использовали во время проведения операции для лаважа брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде продолжали трансфузии насыщенного озоном 0,9% раствора хлорида натрия. Кроме того, выполняли ректосигмоидальные инсуфляции смеси озона и кислорода в объеме 100 см³ на кг массы тела при концентрации озона в ней 5 мг/л. С целью уменьшения болевого синдрома проводили процедуры КВЧ-терапии с помощью аппарата «Амфит» по акупунктурным точкам. В результате применения озона и КВЧ-терапии было отмечено улучшение показателей неспецифического иммунитета (индуцированный пептидогликаном стафилококк и кишечная палочка в НСТ-тесте, резерв стимуляции фагоцитов, показатели свертываемости крови). Наряду с этим у 82,3% детей в раннем послеоперационном периоде было ограничено использование наркотических анальгетиков, произошло сокращение сроков антибиотикотерапии до 10—11 сут против 18—19 сут.
Несмотря на достоинства методов АУФОК, ВЛОК, трансфузии насыщенного озоном раствора 0,9% раствора хлорида натрия, основным недостатком применения этих методик в детской практике является их агрессивный характер, а также необходимость специальной подготовки медицинского персонала.
А.А. Тараканов и С.Х. Луспикян [36] провели исследование, в котором принимали участие 38 взрослых пациентов после операции по поводу аппендикулярного перитонита. По данным исследования авторы рекомендовали к применению методику биорегулируемой низкочастотной импульсной электротерапии аппаратом СКЭНАР совместно с препаратом артрофоон, представляющим собой сверхмалые дозы антител к фактору некроза опухоли (TNF). В результате происходило достоверное снижение лейкоцитоза на 27,5%, ЛИИ — на 56,6%, уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ — на 13%. Несмотря на хорошие результаты лечения у взрослых больных, применение этой методики при аппендикулярном перитоните у детей не изучено.
Р.Ш. Хасанов и соавт. [37] изучали эффективность применения курортных факторов у 185 детей через 2—4 нед после перенесенного аппендикулярного перитонита. Результаты исследования показали, что применение грязевых аппликаций благоприятно влияет на моторно-эвакуаторную и кислотообразующую функции желудочно-кишечного тракта, а также на иммунную систему. Бальнеотерапия и грязелечение способствуют усилению кровообращения в области проведенной операции для предотвращения развития спаечной болезни, улучшения работы желудочно-кишечного тракта. Лечебную грязь, нагретую до температуры 38—40 °С, толщиной 50—60 мм применяли на переднюю брюшную стенку, время процедуры составляло 10—15 мин, курс — 10 процедур. Также курортное лечение включало: лечебное питание, внутренний прием минеральной воды № 12 (содержит гидрокарбонаты, сульфаты, кальций, магний), минеральные ванны, лечебную физкультуру, массаж, гидромассаж, лечение климатическими факторами. На фоне санаторно-курортного лечения у 65,4% детей купировались тошнота, боли, вздутие живота. Более чем у 80% пациентов отмечалось улучшение общего состояния. Анализ отдаленных результатов показал, что проведение санаторно-курортного лечения детям, перенесшим аппендикулярный перитонит, в 3 раза уменьшает опасность развития спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни. Авторы подчеркнули, что у 3,4% детей, оперированных на 5—7-е сутки с момента заболевания по поводу разлитого гнойного перитонита, наблюдались послеоперационные осложнения. Поэтому, несмотря на проведенный комплекс санаторно-курортного лечения, у пациентов сохранялись боли в животе, кишечные расстройства в виде запоров, поносов.
Одним из перспективных методов физиотерапии для использования в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии является дециметроволновая терапия (ДМВ-терапия).
ДМВ-терапия основана на применении с лечебной целью СВЧ (461,5 МГц) волн дециметрового диапазона (ДМВ) (65 см) [38, 39]. В качестве физиотерапевтического метода ДМВ-терапию применяют с конца 1960-х годов. ДМВ обладают волновыми и квантовыми свойствами, которые и определяют их биологическое действие. Лечебное действие ДМВ-терапии обусловлено ее волновыми свойствами: более глубокое проникновение (на 9—11 см) и равномерное распределение энергии на границах двух тканей, что исключает опасность перегрева кожи и подкожно-жировой клетчатки. Повышение температуры в глубоких тканях (1,5 °С) происходит с начала воздействия и продолжается 10 мин, а затем прекращается. Это связано с ускорением в тканях кровотока и отведением тепла от места воздействия, что является одним из механизмов предотвращения перегрева тканей. В результате возникает расширение кровеносных сосудов, включая микроциркуляторное русло. Увеличение числа функционирующих капилляров приводит к активации процессов клеточного дыхания, ферментативной активности и улучшению функциональных свойств клеточных мембран и, как следствие, к дегидратации воспалительного очага, что может рассматриваться как один из механизмов репаративного действия ДМВ-терапии. При применении ДМВ-терапии предложено использовать слаботепловые дозировки, так как именно малые дозы энергии вызывают обратимые энергохимические реакции, тогда как выраженные тепловые дозировки неблагоприятно влияют на ряд функциональных систем организма [38, 39].
В клинической практике накоплен обширный опыт применения ДМВ-терапии как у взрослых, так и у детей при воспалительных заболеваниях внутренних органов и суставов [38, 40].
Авторами настоящей статьи проведено наблюдение 168 детей, которым применяли ДМВ-терапию в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии. Основная группа была разделена на подргуппы: 68 пациентов с неосложненным деструктивным аппендицитом (НДА) и 100 пациентов с аппендикулярным перитонитом (АП). В группе сравнения (131 пациент) физиотерапию не проводили. В послеоперационном периоде при НДА назначали антибактериальную и симптоматическую терапию, при АП — комплексную интенсивную терапию, которая включала антибиотикотерапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, нутритивную поддержку, метаболическую терапию и иммунокоррекцию. Был применен дифференцированный подход к назначению и выбору параметров. Методика ДМВ-терапии заключалась в проведении процедур контактно на кожу больного в зависимости от распространенности очагов воспаления в брюшной полости: на правую и левую половину живота, крестец. Процедуры осуществляли с помощью аппарата ДМВ-02 «Солнышко» гибким прямоугольным излучателем 40×130 мм, начиная с первых суток послеоперационного периода. В зависимости от возраста пациента мощность составила 1—8 Вт, время процедуры — 8—10 мин на 1 поле. Курс лечения составлял 5 сут при НДА и 10—15 сут при АП. Побочные эффекты при проведении процедур ДМВ у детей не были отмечены [41, 42].
При НДА под влиянием ДМВ-терапии частота развития послеоперационного синдрома кишечной недостаточности (СКН) уменьшилась в 11 раз (от 5,8 до 0,52%), синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) — в 4 раза (от 2,2 до 0,52%), послеоперационного инфильтративно-спаечного процесса (ИСП) брюшной полости — в 1,6 раза (от 22,8 до 13,9%), койко-день в стационаре сократился на 1,0±0,7 сут.
При АП на фоне ДМВ-терапии послеоперационный СКН сократился в 1,7 раза (от 82,8 до 49%), ССВР — в 2 раза (от 77,1 до 39%), ИСП — в 1,6 раза (от 78,5 до 48%), койко-день в стационаре уменьшился на 3,3±0,7 сут. При анализе динамики традиционных лабораторных показателей (маркеров воспаления) у пациентов с НДА достоверных различий их абсолютных значений в группах сравнения не было зафиксировано. Однако к 5-м суткам послеоперационного периода частота встречаемости детей с нормальными возрастными показателями лейкоцитов в основной группе увеличилась на 46,6%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (14,6%; p<0,05); лимфоцитов — на 18,1% (в группе сравнения — 11,2%; p<0,05). При АП частота встречаемости пациентов с нормальными показателями лейкоцитов к 5-м суткам послеоперационного периода в основной группе составила 70,0±0,04%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (47,1±0,07%; p<0,05); лимфоцитов — 65,0±0,04% против 35,7±0,07% (p<0,05) [43]. С помощью метода количественного определения активности дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови была проведена оценка активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и никотинамиддегидрогеназы (НАД-Д). Результаты показали, что активность НАД-Д у пациентов основной группы увеличилась на 30%, а у 80% пациентов была зафиксирована стимуляция активности СДГ. У пациентов основной группы при АП наблюдалось существенное повышение активности СДГ более чем на 50% к 5-м суткам послеоперационного периода по сравнению с исходным уровнем, тогда как в группе сравнения изменений показателя не произошло [43].
Термографическое исследование передней брюшной стенки показало, что при НДА в группе пациентов, которым проводили ДМВ-терапию, абсолютные значения температуры в правой подвздошной области уменьшились на 1,4 °С, в группе сравнения — на 0,7 °С (p<0,05), при АП — на 0,9 и 0,3 °С (p<0,05) соответственно. При этом частота встречаемости больных в основной группе с абсолютными значениями температуры в правой подвздошной области менее 37 °С к 5-м суткам послеоперационного периода была больше на 36,8% при НДА и на 52,7% при АП, чем в группе сравнения [45]. Таким образом, ДМВ-терапия оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода, улучшает энергетический обмен путем активации митохондриальных ферментов, ускоряет регресс локальных воспалительных изменений в брюшной полости.
Заключение
Вышеизложенное дает представление об объеме и методах физиотерапевтического лечения, применяемого в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей. Несмотря на достаточное число методов физиотерапии, доказательных исследований, показывающих повышение эффективности лечения за счет применения того или иного физического фактора, крайне мало. Предлагаемые методики трудоемки, трудновыполнимы и не адаптированы как для детского возраста, так и для послеоперационного периода после лапароскопических операций. Таким образом, изучение эффективности применения физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей на современном этапе сохраняет свою актуальность.
Дополнительная информация
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; сбор и обработка материалов, анализ полученных данных — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева, К.Е. Уткина; написание текста — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; научное консультирование, редактирование — О.В. Карасева, С.В. Петричук, М.Ф. Васильева.
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Коровин С.А., Дзядчик А.В., Дворовенко Е.В., Соколов Ю.Ю. Лапароскопические вмешательства у детей с осложненным перитонитом. Медицинский совет. 2018;17:232-236.
Korovin SA, Dziadchik AV, Dvorovenko EV, Sokolov YuYu. Laparoscopic interventions in children with complicated peritonitis. Medical Council. 2018;17:232-236. (In Russ.).
https://doi.org/10.21518/2019-701X-2018-17-232-236
2. Карасева О.В., Капустин В.А., Брянцев А.В. Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей. Детская хирургия. 2005;3:25-29.
Karaseva OV, Kapustin VA, Bryantsev AV. Laparoscopic surgery for abscessed forms of appendicular peritonitis in children. Pediatric surgery. 2005;3:25-29. (In Russ.).
3. Faiz O, Blackburn SC, Clark J, et al. Laparoscopic and conventional appendicectomy in children: outcomes in English hospitals between 1996 and 2006. PediatrSurg Int. 2008;24:1223-1227.
https://doi.org/10.1007/s00383-008-2247-0
4. Iqbal CW, Ostlie DJ. The Minimally Invasive Approach to Appendectomy: Is Less Better. Eur Pediatr Surg. 2012;22:201-206.
https://doi.org/10.1055/s-0032-1320015
5. Детская хирургия: национальное руководство. Под ред. Исакова Ю.Ф., Дронова А.Ф. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
Pediatric surgery: a national guide. Ed. Isakov Yu.F., Dronov A.F. M.: GEOTAR-Media; 2008. (In Russ.).
6. Патологическая анатомия: национальное руководство. Под ред. Пальцева М.А., Кактурского Л.В., Зайратьянц О.В. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
Pathologicalanatomy: anationalguide. Ed. Paltsev M.A., Kaktursky L.V., Zayratyants O.V. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970419922.html
7. De Kok HJ. A new technique for resectingn on in flamed non adgesive appendix through a mini laparоtomy with the aid of the laparoscope. Archivum Chirurgicum Neerlandicum. 1977;29(3):195-198.
https://doi.org/10.1097/00129689-200204000-00009
8. Рошаль Л.М., Капустин В.А., Гранников О.Д., Карасева О.В. Лапароскопическая санация брюшной полости при аппендикулярном перитоните у детей. Хирургия. 1996,4:35-37.
Roshal LM, Kapustin VA, Grannikov OD, Karaseva OV. Laparoscopic sanitation of the abdominal cavity in appendicular peritonitis in children. Surgery. 1996;4:35-37. (In Russ.).
9. Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голованев М.А. Острый аппендицит у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013;3(4):125-132.
Razumovsky AYu, Dronov AF, Smirnov AN, Golovanov MA. Acute appendicitis in children. Russian journal of pediatric surgery anesthesiology and resuscitation. 2013;3(4):125-132. (In Russ.).
10. Карасева О.В., Рошаль Л.М., Брянцев А.В., Капустин В.А., Чернышева Т.А., Иванова Т.Ф. Дифференцированный подход к лечению аппендикулярного перитонита у детей. Медицинский алфавит. 2014;1(5):51-55.
Karaseva OV, Roshal LM, Bryantsev AV, Kapustin VA, Chernysheva TA, Ivanova TF. Differentiated approach to the treatment of appendicular peritonitis in children. Medical alphabet. 2014;1(5):51-55. (In Russ.).
11. Lau DHW, Yau KKK, Chung CC, et al. Comparison of needlescopic appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy: a randomized controlled trial. Surgical Laparoscopy Endoscopy Percutaneous Techniques. 2005;15(2):75-79.
https://doi.org/10.1097/01.sle.0000160290.78288.f4
12. Andersson RE. Small bowel obstruction after appendicectomy. British Journal of Surgery. 2001;88:1387-1391.
https://doi.org/10.1046/j.0007-1323.2001.01869.x
13. Emil S, Elkady S, Shbat L, et al. Determinants of postoperative abscess occurrence and percutaneous drainage in children with perforated appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;30:1265-1271.
https://doi.org/10.1007/s00383-014-3617-4
14. Fleming FJ, Kim MJ, Messing S, et al. Balancing the risk of postoperative surgical infections: a multivariate analysis of factors associated with laparoscopic appendectomy from the NSQIP database. Annals Surgery. 2010;252:895-901.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181f194fe
15. Guller U, Hervey S, Purves H, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Annals Surgery. 2004;239:43-52.
https://doi.org/10.1097/01.sla.0000103071.35986.c1
16. Isaksson K, Montgomery A, Moberg AC, et al. Long-term follow-up for adhesive small bowel obstruction after open versus laparoscopic surgery for suspected appendicitis. Annals Surgery. 2014;259:1173-1177.
https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000322
17. Boomer LA, Cooper JN, Deans KJ, et al. Does delay in appendectomy affect surgical site infection in children with appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;49:1026-1029.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.01.044
18. Graat LJ, Bosma E, Roukema JA, et al. Appendectomy by residents is safe and not associated with a higher incidence of complications. Annals Surgery. 2012;255:715-719.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318248bdb5
19. Gandaglia G, Ghani KR, Sood A, et al. Effect of minimally invasive surgery on the risk for surgical site infections: results from the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) Database. JAMA Surgery. 2014;149:1039-1044.
https://doi.org/10.1001/jamasurg.2014.292
20. Advani V, Ahad S, Gonczy C, et al. Does resident involvement effect surgical times and complication rates during laparoscopic appendectomy for uncomplicated appendicitis? An analysis of 16,849 cases from the ACS-NSQIP. The American Journal of Surgery. 2012;203:347-351.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2011.08.015
21. Физиотерапия и курортология. Книга I. Под ред. Боголюбова В.М. М.: БИНОМ; 2009.
Physiotherapy and balneology. Book I. Ed. Bogolyubov V.M. M.: BINOM; 2009. (In Russ.).
22. Пономаренко Г.Н. Электротерапия и светотерапия. СПб.: Мир и семья-95; 1995.
Ponomarenko GN. Electrotherapy and light therapy. SPb.: World and family-95; 1995. (In Russ.).
23. Bilgutay AM, Wingrave R, Griffen BA. Gastro-intestinal pacing a new concept in the treatment of ileus. Annals Surgery. 1963;158(3):338-340.
https://doi.org/10.1097/00000658-196315830-00003
24. Кушниренко О.Ю., Шестопалов С.С. Электростимуляция кишечника (обзор литературы). Челябинск: УГМАДО; 2014.
Kushnirenko OYu, Shestopalov SS. Electrostimulation of the intestine (literature review). Chelyabinsk: UGMADO; 2014. (In Russ.).
https:www.zodorov.ru
25. Техника и методики физиотерапевтических процедур. Под ред. акад. РАМН проф. Боголюбова В.М. 5-е изд. исправ. М.: БИНОМ; 2013.
Techniques and techniques of physiotherapy procedures. Ed. Acad. of RAMS, Professor Bogolyubov V.M. 5 ed. Corrected. M.: BINOM; 2013. (In Russ.).
26. Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний. Под ред. Обросова А.Н., Карачевцевой Т.В. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина; 1987.
Manual physical therapy and fiziopatologice childhood diseases. Ed. Obrosov A.N., Karachevceva T.V. 3rd ed., Rev. and extra. M.: Medicine; 1987. (In Russ.).
27. Давиденко В.Б. Комплексное лечение гнойных перитонитов у детей с использованием диадинамофореза антибиотиков. Экспериментальная и клиническая медицина. Харьков. 1999.
Davidenko VB. Integrated treatment of purulent peritonitis in children using diadynamophoresis antibiotics. Experimental and clinical medicine. Kharkiv. 1999. (In Russ.).
28. Боднарь Б.М. Влияние физических факторов на показатели липопероксидации в крови у детей с разлитым гнойным перитонитом. Детская хирургия. 1997;2:36-37.
Bodnar BM. Influence of physical factors on indicators of lipoperoxidation in the blood of children with diffuse purulent peritonitis. Pediatric surgery. 1997;2:36-37. (In Russ.).
29. Пономаренко Г.Н., Улащик В.С. Физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
Ponomarenko GN, Ulashchik VS. Physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2015. (In Russ.).
30. Мишарин И.В. Влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гомеостаза при перитоните: Дис. ... канд. мед. наук. Саранск. 2005.
Misharin IV. Effect of photomodified blood on metabolic reactions and homeostasis system in peritonitis: Dis. ... kand. honey. sciences’. Saransk. 2005. (In Russ.).
https:medical-diss.com/medicina/vliyanie-fotomodifitsirovannoy-krovi-na-metabolicheskie-reaktsii-i-sistemu-gemostaza-pri-peritonite
31. Гейниц А.В., Мустафаев Р.Д., Мамедов А.М., Абдуллаев М.М. Внутривенное лазерное облучение крови (длина волны — 405 нм) в комплексном лечении больных с перитонитом. Лазерная медицина. 2012;16(1):13-17.
Geynits AV, Mustafayev RD, Mamedov AM, Abdullaev MM. Intravenous laser irradiation of blood (wavelength-405 nm) in the complex treatment of patients with peritonitis. Laser medicine. 2012;16(1):13-17. (In Russ.).
32. Гейниц А.В., Москвин С.В. Новые технологии внутривенного лазерного облучения крови: «ВЛОК+УФОК» и «ВЛОК-405». М.—Тверь: Триада; 2010.
Geynits AV, Moskvin SV. New technologies of intravenous laser irradiation of blood: «VLOK+UFOK» and «VLOK-405». M.—Tver: Triada; 2010. (In Russ.).
33. Пучков К.В., Аккиев М.И. Сравнительный анализ результатов лечения больных с острым перитонитом с использованием внутрисосудистого лазерного облучения крови. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2012;2(7):89-91.
Puchkov KV, Achiev MI. Comparative analysis of the results of treatment of patients with acute peritonitis with the use of intravascular laser irradiation of blood. Bulletin of the National medical and surgical center N.I. Pirogova. 2012;2(7):89-91. (In Russ.).
34. Ломаченко И.Н., Подгорный А.Н., Васильев Н.С. Магнитолазерная терапия, лазерная биофотометрия и асептическая воспалительная реакция у детей с аппендикулярным перитонитом. Детская хирургия. 1999;2:7-10.
Lomachenko IN, Podgorny AN, Vasiliev NC. Magnetolaser therapy, laser biophotometry and aseptic inflammatory response in children with appendicular peritonitis. Pediatric surgery. 1999;2:7-10. (In Russ.).
35. Азов Н.А., Азова Е.А., Чекалов С.А. Озон и КВЧ-терапия в комплексном лечении абдоминальной патологии у детей. Биорадикалы и Антиоксиданты. 2016;3(3):155-156.
Azov NA, Azova EA, Chekalov SA. Ozone and EHF therapa:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65517:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:71234:"
Введение
Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание детского возраста [1—4]. Общий уровень заболеваемости составляет 3—6 случаев на 1000 детей, пик приходится на возрастную группу 9—12 лет, чаще болеют мальчики [5, 6].
Основной метод лечения деструктивного аппендицита у детей — хирургический. В настоящее время в клинической практике широко применяют эндоскопические методы хирургического лечения. Впервые лапароскопию при выполнении аппендэктомии применил H. De Kok в 1977 г. [7]. Детские хирургические клиники в Москве под руководством Л.М. Рошаля и Ю.Ф. Исакова уже к середине 90-х годов внедрили лапароскопическую аппендэктомию в широкую клиническую практику [8]. Преимуществами лапароскопической аппендэктомии является малая травматизация тканей, возможность тщательной санации брюшной полости, отсутствие раны передней брюшной стенки. Внедрение лапароскопической операции при деструктивном аппендиците у детей привело к значительному сокращению числа послеоперационных осложнений: при неосложненном аппендиците — 0,5—2%, при аппендикулярном перитоните — 3—15% [1, 2, 9, 10]. По данным зарубежных авторов [11—20], число послеоперационных осложнений при деструктивном аппендиците варьирует от 3 до 28,7%. При этом непроходимость тонкой кишки составляет 0—1,9%, воспалительные изменения культи отростка — 1,2—12%, внутрибрюшные абсцессы — 1,6—8%.
В послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии назначают антибактериальную терапию и симптоматическое лечение, при аппендикулярном перитоните — комплексную интенсивную терапию [2, 9].
Таким образом, применение лапароскопической аппендэктомии с последующим проведением комплексного медикаментозного лечения позволило значимо снизить послеоперационные осложнения и сроки госпитализации при деструктивном аппендиците у детей. Однако если при неосложненных формах число послеоперационных осложнений стремится к нулю, при аппендикулярном перитоните оно достигло определенного уровня и не имеет тенденции к дальнейшему снижению. Выраженные патоморфологические изменения в брюшной полости, сохраняющиеся после аппендэктомии, не позволяют решить проблему только путем хирургического вмешательства и требуют проведения в послеоперационном периоде противовоспалительной терапии. Применение немедикаментозного воздействия, обладающего как локальным, так и системным противовоспалительным эффектом, может привести к дальнейшему улучшению результатов лечения наиболее тяжелых форм заболевания. С этих позиций поиск наиболее эффективного физического фактора является крайне актуальным.
Физиотерапия в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей
Наряду с проводимым в раннем послеоперационном периоде комплексным медикаментозным лечением одним из современных направлений реабилитации являются разработка и применение лечебных физических факторов. Физиотерапевтические методики направлены на ликвидацию воспалительных изменений в брюшной полости, уменьшение болевого синдрома, восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта, профилактику образования спаек.
Физические факторы, назначаемые при деструктивном аппендиците, условно можно разделить на факторы общего и местного воздействия. В настоящее время хорошо изучены и используются в практике физиотерапевтические процедуры, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Наиболее эффективной является электростимуляция кишечника с помощью импульсных токов, в результате чего происходит деполяризация возбудимых мембран клеток гладких мышц и увеличивается содержание аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), что повышает скорость утилизации кислорода и способствует уменьшению затраты энергии на стимулируемое мышечное сокращение по сравнению с произвольным. Активация кровоснабжения и оттока лимфы усиливает энергетические процессы. При паравертебральном воздействии импульсными токами возникают сегментарно-метамерные реакции, также регулирующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта [21, 22]. В России и в зарубежных странах методики транскутанной электростимуляции кишечника были разработаны в 50—70-е годы XX века [22, 23].
О.Ю. Кушниренко и С.С. Шестопалов (2014), проведя процедуры 369 пациентам с перитонитом, отмечали, что 50 Гц — оптимальная частота электростимуляции кишечника, повышающая тонус кишечной стенки, позволяющая увеличить длительность и амплитуду перистальтических волн в 1,4 раза. Клиническая эффективность электростимуляции в зависимости от тяжести послеоперационного пареза кишечника составляет от 21,5 до 72,5%, при этом осложнений не было зарегистрировано [24]. Критериями эффективности проведения процедуры являются: отхождение газов и каловых масс, прекращение тошноты и рвоты, уменьшение вздутия живота и болевого синдрома. Однако электростимуляция не обладает противовоспалительным эффектом, в связи с чем не может назначаться для купирования послеоперационных воспалительных изменений в брюшной полости.
В 1929 г. в Германии впервые в качестве лечебного физического фактора стали применять электрическое поле ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). В 70—90-х годах прошлого столетия в России, когда операции по поводу деструктивного аппендицита выполняли в основном «открытым» способом, для улучшения репарации послеоперационной раны и профилактики раневых осложнений активно назначали процедуры ЭП УВЧ [25]. А.Н. Обросов и Т.В. Карачевцева (1987) рекомендовали проведение процедур у детей со второго дня послеоперационного периода при осуществлении аппендэктомии «открытым» способом [26]. Оказывая сквозное воздействие на все слои тканей передней брюшной стенки, слаботепловые дозы ЭП УВЧ способствуют угнетению свободно-радикальных процессов, стабилизации мембран эндотелия сосудов, что выражается в уменьшении экссудации и эмиграции лейкоцитов, активации фагоцитов и фибробластов с ускорением заживления раны первичным натяжением. ЭП УВЧ применяли с помощью аппаратов УВЧ-30, УВЧ-60, УВЧ-66, УВЧ-80 курсом 5—10 процедур [26]. Эффективность воздействия ЭП УВЧ повышается с дополнительным назначением ультрафиолетового (УФ) облучения (от 1 до 3—4 биодоз) на область послеоперационной раны, курс лечения — от 4 до 10 процедур [26]. Несмотря на оказываемый противовоспалительный эффект, недостатком этого метода лечения является активное образование соединительной ткани, что приводит к образованию спаек в брюшной полости. Процедуры ЭП УВЧ должны осуществляться в кабинетах, оборудованных специальными экранированными кабинами, что невозможно для пациентов в раннем послеоперационном периоде при осложненных формах деструктивного аппендицита.
В 1987 г. для лечения инфильтратов в области послеоперационного рубца была предложена методика воздействия электромагнитными полями сверхвысокой частоты (СВЧ) сантиметрового диапазона волн (СМВ), описанная А.Н. Обросовым и Т.В. Карачевцевой [26]. Процедуры проводили с помощью аппаратов Луч-2, Луч-3, Луч-4 ежедневно или через день, курс лечения — от 6 до 10 процедур. При остаточных инфильтратах применяли парафинотерапию, аппликации озокерита, грязелечение курсом 10—15 процедур, через день. Нередко парафинотерапию или аппликации озокерита чередовали с электрофорезом 3% йода на область инфильтрата [26]. Недостатком методики СМВ-терапии служит неглубокое (2—3 см) проникновение СМВ, что недостаточно для купирования воспалительных изменений в брюшной полости.
В 90-х годах XX века В.Б. Давиденко после проведения исследования, включающего 237 детей с распространенными формами гнойного перитонита, внедрил в практику методику введения антибиотиков (гентамицина сульфата) с помощью внутритканевого электрофореза. Суть метода состоит в том, что больному вводят внутривенно суточную дозу гентамицина сульфата (180 мг). После достижения максимальной его концентрации в крови осуществляют диадинамофорез брюшной полости с таким расчетом, чтобы воспалительный очаг находился в межэлектродном пространстве — один электрод помещают в гибкий зонд для интубации кишечника и с помощью него заполняют тонкую кишку 0,9% натрия хлорида, другой электрод представляет собой пояс, которым опоясывают туловище ребенка в области живота. Таким образом достигается максимальная концентрация антибиотика в интраабдоминальном очаге посредством элиминации его из сосудистого русла под действием электрического тока через 1 ч наблюдения, которая постепенно снижается в течение 16 ч. При этом в группе сравнения через 14 ч гентамицин сульфат в кишечной стенке не определялся. Процедуры проводили с помощью аппарата Тонус-1 с первого дня послеоперационного периода. Автор сообщил о нормализации температуры, купировании пареза кишечника и интоксикации начиная со второго дня послеоперационного периода. При этом сроки госпитализации уменьшились и составили в среднем 16 сут [27]. Несмотря на хороший противовоспалительный эффект, этот метод нельзя рекомендовать для применения в широкой практике, поскольку он является инвазивным в связи с необходимостью введения зонда в тонкую кишку.
Б.М. Боднарь применил переменное магнитное поле (ПеМП) в послеоперационном периоде при разлитом гнойном перитоните у 42 детей [28]. Процедуры проводили с помощью аппарата Полюс-101 на переднюю брюшную стенку пациента курсом 10 процедур. В результате магнитного воздействия было отмечено снижение параметров липопероксидации, что приводило к снижению в крови вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в 2 раза. Исходя из этого можно заключить, что данная методика магнитотерапии оказывает существенное системное действие.
В зарубежной литературе не удалось найти публикаций, посвященных применению физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей с целью локального противовоспалительного воздействия.
В комплексном лечении аппендикулярного перитонита физические факторы также применяют с дез-интоксикационной, иммуностимулирующей целью. В 1920-е годы сначала в Германии и позднее в России получила распространение методика аутовенозного УФ-облучения крови (АУФОК) [29]. Процедуры проводили с помощью УФ-ламп экстракорпорально. Кровь, облучаемую светом ламп, прокачивали через специальные кюветы. Метод задумывался как способ уничтожения микроорганизмов при сепсисе, однако практически сразу стало понятно, что прямой бактерицидный эффект отсутствует. Дальнейшее развитие АУФОК получило как метод экстракорпоральной детоксикации. Было доказано, что включение процедур АУФОК в комплексное лечение перитонита в послеоперационном периоде способствует снижению интенсивности воспалительного процесса в брюшной полости, уменьшению объема экссудата и опосредованно — восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.
И.В Мишарин (2005) изучил влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гемостаза при аппендикулярном перитоните. Процедуры АУФОК-терапии были проведены 48 больным в день операции, на 1-е, 2-е, 4-е и 6-е сутки после операции с использованием аппарата Изольда МД-73М. Мощность излучения составила 38—40 Вт/м2, экспозиционная доза — 600—700 Дж/м2, которая в настоящее время считается наиболее оптимальной. Автор отметил уменьшение уровня продуктов ПОЛ на 28,4%, снижение гидрофильных токсичных продуктов на 20,2%. Благодаря применению АУФОК-терапии восстанавливается морфофункциональное состояние эритроцитов (проницаемость снижается на 21%) и липидного метаболизма плазмы крови (происходит снижение уровня свободных жирных кислот на 24,7%). Помимо положительной динамики на показатели гомеостаза были отмечены заметное уменьшение температурной реакции, осложнений со стороны послеоперационной раны, сокращение пребывания больных в стационаре на 2,4 койко-дня. Следует подчеркнуть, что в результате применения АУФОК-терапии у пациентов с распространенным перитонитом выявляется достоверное увеличение лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, эозинофилов и плазматических клеток, а также стимуляция образования иммуноглобулинов (Ig) A, Ig M, Ig G [30].
В начале 1960-х годов появились первые аппараты для проведения процедур лазеротерапии, которая была признана перспективным методом в комплексном лечении многих заболеваний. В 1974 г. в СССР начался серийный выпуск аппаратов для проведения лазерной терапии, а в 1986 г. в Москве был создан Институт лазерной медицины. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) является неспецифическим биологическим стимулятором процессов заживления и обменных процессов в различных тканях, поскольку способствует улучшению микроциркуляции и обеспечению кислородом различных тканей. А.В. Гейниц и соавт. [31] изучили влияние внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) длиной 405 нм на уменьшение эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде у 156 пациентов с гнойным перитонитом. Процедуры проводили в течение 10 мин с использованием аппарата Матрикс ВЛОК курсом 7—10 процедур. В результате лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) уменьшился на 25,5%, показатель молекул средних масс (МСМ) — на 31,5%, было зарегистрировано повышение каталазы на 57,1% и пероксидазы на 27,1% уже после одного сеанса ВЛОК. После проведения полного курса лечения койко-день сократился на 5,9 сут.
ВЛОК влияет практически на все компоненты иммунной системы. Установлено, что даже однократное ВЛОК вызывает длительную (до месяца) нормализацию биохимических и ряда иммунологических показателей крови, снижает эндогенную интоксикацию. При аппендикулярном перитоните наблюдаются достоверный рост Т-хелперов более чем на 50%, нормализация соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров до нормальных значений, уменьшение уровня МСМ в 2 раза, снижение уровня антитромбина III на 9—18,5% к 5—6-й процедуре [32, 33].
По данным И.Н. Ломаченко и соавт. [34], применение НИЛИ в сочетании с магнитным полем на область передней брюшной стенки (магнитолазерная терапия) благоприятно влияет на восстановление моторной функции кишечника и ускорение метаболических процессов. Авторы провели процедуры НИЛИ 18 больным. По данным авторов, при биофотометрическом контроле после проведения процедуры у 88,8% больных значение коэффициента отражения лазерного излучения увеличилось на 10—15%, что свидетельствует о повышении метаболизма тканей передней брюшной стенки. Как следствие, происходили нормализация моторной функции кишечника, купирование симптомов интоксикации. У 2 детей с инфильтративно-спаечным процессом в правой подвздошной области, развившемся в послеоперационном периоде, показатель отражения оказался более низким. Воздействие осуществлялось сканирующим способом, посредством передвижения по передней брюшной стенке излучателя в проекции наиболее частых локализаций послеоперационных осложнений и корня брыжейки. В качестве источника лазерного излучения использовали аппарат Улей-2К, курс составил от 5 до 7 процедур.
Н.А. Азов и соавт. (2016) изучили влияние комплексного применения озона и крайне высокочастотной (КВЧ) терапии у 70 детей при аппендикулярном перитоните. Авторы заключили, что озонотерапия и КВЧ-терапия способствуют купированию эндогенной интоксикации, уменьшению болевого синдрома, обладают иммуномодулирующим действием [35]. Процедуру озонотерапии выполняли в день оперативного вмешательства за несколько часов до операции с целью детоксикации, повышения оксигенации, коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови. Насыщенный озоном раствор 0,9% раствора хлорида натрия, а также насыщенные озоном растворы антисептиков использовали во время проведения операции для лаважа брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде продолжали трансфузии насыщенного озоном 0,9% раствора хлорида натрия. Кроме того, выполняли ректосигмоидальные инсуфляции смеси озона и кислорода в объеме 100 см³ на кг массы тела при концентрации озона в ней 5 мг/л. С целью уменьшения болевого синдрома проводили процедуры КВЧ-терапии с помощью аппарата «Амфит» по акупунктурным точкам. В результате применения озона и КВЧ-терапии было отмечено улучшение показателей неспецифического иммунитета (индуцированный пептидогликаном стафилококк и кишечная палочка в НСТ-тесте, резерв стимуляции фагоцитов, показатели свертываемости крови). Наряду с этим у 82,3% детей в раннем послеоперационном периоде было ограничено использование наркотических анальгетиков, произошло сокращение сроков антибиотикотерапии до 10—11 сут против 18—19 сут.
Несмотря на достоинства методов АУФОК, ВЛОК, трансфузии насыщенного озоном раствора 0,9% раствора хлорида натрия, основным недостатком применения этих методик в детской практике является их агрессивный характер, а также необходимость специальной подготовки медицинского персонала.
А.А. Тараканов и С.Х. Луспикян [36] провели исследование, в котором принимали участие 38 взрослых пациентов после операции по поводу аппендикулярного перитонита. По данным исследования авторы рекомендовали к применению методику биорегулируемой низкочастотной импульсной электротерапии аппаратом СКЭНАР совместно с препаратом артрофоон, представляющим собой сверхмалые дозы антител к фактору некроза опухоли (TNF). В результате происходило достоверное снижение лейкоцитоза на 27,5%, ЛИИ — на 56,6%, уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ — на 13%. Несмотря на хорошие результаты лечения у взрослых больных, применение этой методики при аппендикулярном перитоните у детей не изучено.
Р.Ш. Хасанов и соавт. [37] изучали эффективность применения курортных факторов у 185 детей через 2—4 нед после перенесенного аппендикулярного перитонита. Результаты исследования показали, что применение грязевых аппликаций благоприятно влияет на моторно-эвакуаторную и кислотообразующую функции желудочно-кишечного тракта, а также на иммунную систему. Бальнеотерапия и грязелечение способствуют усилению кровообращения в области проведенной операции для предотвращения развития спаечной болезни, улучшения работы желудочно-кишечного тракта. Лечебную грязь, нагретую до температуры 38—40 °С, толщиной 50—60 мм применяли на переднюю брюшную стенку, время процедуры составляло 10—15 мин, курс — 10 процедур. Также курортное лечение включало: лечебное питание, внутренний прием минеральной воды № 12 (содержит гидрокарбонаты, сульфаты, кальций, магний), минеральные ванны, лечебную физкультуру, массаж, гидромассаж, лечение климатическими факторами. На фоне санаторно-курортного лечения у 65,4% детей купировались тошнота, боли, вздутие живота. Более чем у 80% пациентов отмечалось улучшение общего состояния. Анализ отдаленных результатов показал, что проведение санаторно-курортного лечения детям, перенесшим аппендикулярный перитонит, в 3 раза уменьшает опасность развития спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни. Авторы подчеркнули, что у 3,4% детей, оперированных на 5—7-е сутки с момента заболевания по поводу разлитого гнойного перитонита, наблюдались послеоперационные осложнения. Поэтому, несмотря на проведенный комплекс санаторно-курортного лечения, у пациентов сохранялись боли в животе, кишечные расстройства в виде запоров, поносов.
Одним из перспективных методов физиотерапии для использования в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии является дециметроволновая терапия (ДМВ-терапия).
ДМВ-терапия основана на применении с лечебной целью СВЧ (461,5 МГц) волн дециметрового диапазона (ДМВ) (65 см) [38, 39]. В качестве физиотерапевтического метода ДМВ-терапию применяют с конца 1960-х годов. ДМВ обладают волновыми и квантовыми свойствами, которые и определяют их биологическое действие. Лечебное действие ДМВ-терапии обусловлено ее волновыми свойствами: более глубокое проникновение (на 9—11 см) и равномерное распределение энергии на границах двух тканей, что исключает опасность перегрева кожи и подкожно-жировой клетчатки. Повышение температуры в глубоких тканях (1,5 °С) происходит с начала воздействия и продолжается 10 мин, а затем прекращается. Это связано с ускорением в тканях кровотока и отведением тепла от места воздействия, что является одним из механизмов предотвращения перегрева тканей. В результате возникает расширение кровеносных сосудов, включая микроциркуляторное русло. Увеличение числа функционирующих капилляров приводит к активации процессов клеточного дыхания, ферментативной активности и улучшению функциональных свойств клеточных мембран и, как следствие, к дегидратации воспалительного очага, что может рассматриваться как один из механизмов репаративного действия ДМВ-терапии. При применении ДМВ-терапии предложено использовать слаботепловые дозировки, так как именно малые дозы энергии вызывают обратимые энергохимические реакции, тогда как выраженные тепловые дозировки неблагоприятно влияют на ряд функциональных систем организма [38, 39].
В клинической практике накоплен обширный опыт применения ДМВ-терапии как у взрослых, так и у детей при воспалительных заболеваниях внутренних органов и суставов [38, 40].
Авторами настоящей статьи проведено наблюдение 168 детей, которым применяли ДМВ-терапию в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии. Основная группа была разделена на подргуппы: 68 пациентов с неосложненным деструктивным аппендицитом (НДА) и 100 пациентов с аппендикулярным перитонитом (АП). В группе сравнения (131 пациент) физиотерапию не проводили. В послеоперационном периоде при НДА назначали антибактериальную и симптоматическую терапию, при АП — комплексную интенсивную терапию, которая включала антибиотикотерапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, нутритивную поддержку, метаболическую терапию и иммунокоррекцию. Был применен дифференцированный подход к назначению и выбору параметров. Методика ДМВ-терапии заключалась в проведении процедур контактно на кожу больного в зависимости от распространенности очагов воспаления в брюшной полости: на правую и левую половину живота, крестец. Процедуры осуществляли с помощью аппарата ДМВ-02 «Солнышко» гибким прямоугольным излучателем 40×130 мм, начиная с первых суток послеоперационного периода. В зависимости от возраста пациента мощность составила 1—8 Вт, время процедуры — 8—10 мин на 1 поле. Курс лечения составлял 5 сут при НДА и 10—15 сут при АП. Побочные эффекты при проведении процедур ДМВ у детей не были отмечены [41, 42].
При НДА под влиянием ДМВ-терапии частота развития послеоперационного синдрома кишечной недостаточности (СКН) уменьшилась в 11 раз (от 5,8 до 0,52%), синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) — в 4 раза (от 2,2 до 0,52%), послеоперационного инфильтративно-спаечного процесса (ИСП) брюшной полости — в 1,6 раза (от 22,8 до 13,9%), койко-день в стационаре сократился на 1,0±0,7 сут.
При АП на фоне ДМВ-терапии послеоперационный СКН сократился в 1,7 раза (от 82,8 до 49%), ССВР — в 2 раза (от 77,1 до 39%), ИСП — в 1,6 раза (от 78,5 до 48%), койко-день в стационаре уменьшился на 3,3±0,7 сут. При анализе динамики традиционных лабораторных показателей (маркеров воспаления) у пациентов с НДА достоверных различий их абсолютных значений в группах сравнения не было зафиксировано. Однако к 5-м суткам послеоперационного периода частота встречаемости детей с нормальными возрастными показателями лейкоцитов в основной группе увеличилась на 46,6%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (14,6%; p<0,05); лимфоцитов — на 18,1% (в группе сравнения — 11,2%; p<0,05). При АП частота встречаемости пациентов с нормальными показателями лейкоцитов к 5-м суткам послеоперационного периода в основной группе составила 70,0±0,04%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (47,1±0,07%; p<0,05); лимфоцитов — 65,0±0,04% против 35,7±0,07% (p<0,05) [43]. С помощью метода количественного определения активности дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови была проведена оценка активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и никотинамиддегидрогеназы (НАД-Д). Результаты показали, что активность НАД-Д у пациентов основной группы увеличилась на 30%, а у 80% пациентов была зафиксирована стимуляция активности СДГ. У пациентов основной группы при АП наблюдалось существенное повышение активности СДГ более чем на 50% к 5-м суткам послеоперационного периода по сравнению с исходным уровнем, тогда как в группе сравнения изменений показателя не произошло [43].
Термографическое исследование передней брюшной стенки показало, что при НДА в группе пациентов, которым проводили ДМВ-терапию, абсолютные значения температуры в правой подвздошной области уменьшились на 1,4 °С, в группе сравнения — на 0,7 °С (p<0,05), при АП — на 0,9 и 0,3 °С (p<0,05) соответственно. При этом частота встречаемости больных в основной группе с абсолютными значениями температуры в правой подвздошной области менее 37 °С к 5-м суткам послеоперационного периода была больше на 36,8% при НДА и на 52,7% при АП, чем в группе сравнения [45]. Таким образом, ДМВ-терапия оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода, улучшает энергетический обмен путем активации митохондриальных ферментов, ускоряет регресс локальных воспалительных изменений в брюшной полости.
Заключение
Вышеизложенное дает представление об объеме и методах физиотерапевтического лечения, применяемого в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей. Несмотря на достаточное число методов физиотерапии, доказательных исследований, показывающих повышение эффективности лечения за счет применения того или иного физического фактора, крайне мало. Предлагаемые методики трудоемки, трудновыполнимы и не адаптированы как для детского возраста, так и для послеоперационного периода после лапароскопических операций. Таким образом, изучение эффективности применения физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей на современном этапе сохраняет свою актуальность.
Дополнительная информация
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; сбор и обработка материалов, анализ полученных данных — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева, К.Е. Уткина; написание текста — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; научное консультирование, редактирование — О.В. Карасева, С.В. Петричук, М.Ф. Васильева.
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Коровин С.А., Дзядчик А.В., Дворовенко Е.В., Соколов Ю.Ю. Лапароскопические вмешательства у детей с осложненным перитонитом. Медицинский совет. 2018;17:232-236.
Korovin SA, Dziadchik AV, Dvorovenko EV, Sokolov YuYu. Laparoscopic interventions in children with complicated peritonitis. Medical Council. 2018;17:232-236. (In Russ.).
https://doi.org/10.21518/2019-701X-2018-17-232-236
2. Карасева О.В., Капустин В.А., Брянцев А.В. Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей. Детская хирургия. 2005;3:25-29.
Karaseva OV, Kapustin VA, Bryantsev AV. Laparoscopic surgery for abscessed forms of appendicular peritonitis in children. Pediatric surgery. 2005;3:25-29. (In Russ.).
3. Faiz O, Blackburn SC, Clark J, et al. Laparoscopic and conventional appendicectomy in children: outcomes in English hospitals between 1996 and 2006. PediatrSurg Int. 2008;24:1223-1227.
https://doi.org/10.1007/s00383-008-2247-0
4. Iqbal CW, Ostlie DJ. The Minimally Invasive Approach to Appendectomy: Is Less Better. Eur Pediatr Surg. 2012;22:201-206.
https://doi.org/10.1055/s-0032-1320015
5. Детская хирургия: национальное руководство. Под ред. Исакова Ю.Ф., Дронова А.Ф. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
Pediatric surgery: a national guide. Ed. Isakov Yu.F., Dronov A.F. M.: GEOTAR-Media; 2008. (In Russ.).
6. Патологическая анатомия: национальное руководство. Под ред. Пальцева М.А., Кактурского Л.В., Зайратьянц О.В. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
Pathologicalanatomy: anationalguide. Ed. Paltsev M.A., Kaktursky L.V., Zayratyants O.V. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970419922.html
7. De Kok HJ. A new technique for resectingn on in flamed non adgesive appendix through a mini laparоtomy with the aid of the laparoscope. Archivum Chirurgicum Neerlandicum. 1977;29(3):195-198.
https://doi.org/10.1097/00129689-200204000-00009
8. Рошаль Л.М., Капустин В.А., Гранников О.Д., Карасева О.В. Лапароскопическая санация брюшной полости при аппендикулярном перитоните у детей. Хирургия. 1996,4:35-37.
Roshal LM, Kapustin VA, Grannikov OD, Karaseva OV. Laparoscopic sanitation of the abdominal cavity in appendicular peritonitis in children. Surgery. 1996;4:35-37. (In Russ.).
9. Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голованев М.А. Острый аппендицит у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013;3(4):125-132.
Razumovsky AYu, Dronov AF, Smirnov AN, Golovanov MA. Acute appendicitis in children. Russian journal of pediatric surgery anesthesiology and resuscitation. 2013;3(4):125-132. (In Russ.).
10. Карасева О.В., Рошаль Л.М., Брянцев А.В., Капустин В.А., Чернышева Т.А., Иванова Т.Ф. Дифференцированный подход к лечению аппендикулярного перитонита у детей. Медицинский алфавит. 2014;1(5):51-55.
Karaseva OV, Roshal LM, Bryantsev AV, Kapustin VA, Chernysheva TA, Ivanova TF. Differentiated approach to the treatment of appendicular peritonitis in children. Medical alphabet. 2014;1(5):51-55. (In Russ.).
11. Lau DHW, Yau KKK, Chung CC, et al. Comparison of needlescopic appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy: a randomized controlled trial. Surgical Laparoscopy Endoscopy Percutaneous Techniques. 2005;15(2):75-79.
https://doi.org/10.1097/01.sle.0000160290.78288.f4
12. Andersson RE. Small bowel obstruction after appendicectomy. British Journal of Surgery. 2001;88:1387-1391.
https://doi.org/10.1046/j.0007-1323.2001.01869.x
13. Emil S, Elkady S, Shbat L, et al. Determinants of postoperative abscess occurrence and percutaneous drainage in children with perforated appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;30:1265-1271.
https://doi.org/10.1007/s00383-014-3617-4
14. Fleming FJ, Kim MJ, Messing S, et al. Balancing the risk of postoperative surgical infections: a multivariate analysis of factors associated with laparoscopic appendectomy from the NSQIP database. Annals Surgery. 2010;252:895-901.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181f194fe
15. Guller U, Hervey S, Purves H, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Annals Surgery. 2004;239:43-52.
https://doi.org/10.1097/01.sla.0000103071.35986.c1
16. Isaksson K, Montgomery A, Moberg AC, et al. Long-term follow-up for adhesive small bowel obstruction after open versus laparoscopic surgery for suspected appendicitis. Annals Surgery. 2014;259:1173-1177.
https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000322
17. Boomer LA, Cooper JN, Deans KJ, et al. Does delay in appendectomy affect surgical site infection in children with appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;49:1026-1029.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.01.044
18. Graat LJ, Bosma E, Roukema JA, et al. Appendectomy by residents is safe and not associated with a higher incidence of complications. Annals Surgery. 2012;255:715-719.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318248bdb5
19. Gandaglia G, Ghani KR, Sood A, et al. Effect of minimally invasive surgery on the risk for surgical site infections: results from the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) Database. JAMA Surgery. 2014;149:1039-1044.
https://doi.org/10.1001/jamasurg.2014.292
20. Advani V, Ahad S, Gonczy C, et al. Does resident involvement effect surgical times and complication rates during laparoscopic appendectomy for uncomplicated appendicitis? An analysis of 16,849 cases from the ACS-NSQIP. The American Journal of Surgery. 2012;203:347-351.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2011.08.015
21. Физиотерапия и курортология. Книга I. Под ред. Боголюбова В.М. М.: БИНОМ; 2009.
Physiotherapy and balneology. Book I. Ed. Bogolyubov V.M. M.: BINOM; 2009. (In Russ.).
22. Пономаренко Г.Н. Электротерапия и светотерапия. СПб.: Мир и семья-95; 1995.
Ponomarenko GN. Electrotherapy and light therapy. SPb.: World and family-95; 1995. (In Russ.).
23. Bilgutay AM, Wingrave R, Griffen BA. Gastro-intestinal pacing a new concept in the treatment of ileus. Annals Surgery. 1963;158(3):338-340.
https://doi.org/10.1097/00000658-196315830-00003
24. Кушниренко О.Ю., Шестопалов С.С. Электростимуляция кишечника (обзор литературы). Челябинск: УГМАДО; 2014.
Kushnirenko OYu, Shestopalov SS. Electrostimulation of the intestine (literature review). Chelyabinsk: UGMADO; 2014. (In Russ.).
https:www.zodorov.ru
25. Техника и методики физиотерапевтических процедур. Под ред. акад. РАМН проф. Боголюбова В.М. 5-е изд. исправ. М.: БИНОМ; 2013.
Techniques and techniques of physiotherapy procedures. Ed. Acad. of RAMS, Professor Bogolyubov V.M. 5 ed. Corrected. M.: BINOM; 2013. (In Russ.).
26. Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний. Под ред. Обросова А.Н., Карачевцевой Т.В. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина; 1987.
Manual physical therapy and fiziopatologice childhood diseases. Ed. Obrosov A.N., Karachevceva T.V. 3rd ed., Rev. and extra. M.: Medicine; 1987. (In Russ.).
27. Давиденко В.Б. Комплексное лечение гнойных перитонитов у детей с использованием диадинамофореза антибиотиков. Экспериментальная и клиническая медицина. Харьков. 1999.
Davidenko VB. Integrated treatment of purulent peritonitis in children using diadynamophoresis antibiotics. Experimental and clinical medicine. Kharkiv. 1999. (In Russ.).
28. Боднарь Б.М. Влияние физических факторов на показатели липопероксидации в крови у детей с разлитым гнойным перитонитом. Детская хирургия. 1997;2:36-37.
Bodnar BM. Influence of physical factors on indicators of lipoperoxidation in the blood of children with diffuse purulent peritonitis. Pediatric surgery. 1997;2:36-37. (In Russ.).
29. Пономаренко Г.Н., Улащик В.С. Физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
Ponomarenko GN, Ulashchik VS. Physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2015. (In Russ.).
30. Мишарин И.В. Влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гомеостаза при перитоните: Дис. ... канд. мед. наук. Саранск. 2005.
Misharin IV. Effect of photomodified blood on metabolic reactions and homeostasis system in peritonitis: Dis. ... kand. honey. sciences’. Saransk. 2005. (In Russ.).
https:medical-diss.com/medicina/vliyanie-fotomodifitsirovannoy-krovi-na-metabolicheskie-reaktsii-i-sistemu-gemostaza-pri-peritonite
31. Гейниц А.В., Мустафаев Р.Д., Мамедов А.М., Абдуллаев М.М. Внутривенное лазерное облучение крови (длина волны — 405 нм) в комплексном лечении больных с перитонитом. Лазерная медицина. 2012;16(1):13-17.
Geynits AV, Mustafayev RD, Mamedov AM, Abdullaev MM. Intravenous laser irradiation of blood (wavelength-405 nm) in the complex treatment of patients with peritonitis. Laser medicine. 2012;16(1):13-17. (In Russ.).
32. Гейниц А.В., Москвин С.В. Новые технологии внутривенного лазерного облучения крови: «ВЛОК+УФОК» и «ВЛОК-405». М.—Тверь: Триада; 2010.
Geynits AV, Moskvin SV. New technologies of intravenous laser irradiation of blood: «VLOK+UFOK» and «VLOK-405». M.—Tver: Triada; 2010. (In Russ.).
33. Пучков К.В., Аккиев М.И. Сравнительный анализ результатов лечения больных с острым перитонитом с использованием внутрисосудистого лазерного облучения крови. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2012;2(7):89-91.
Puchkov KV, Achiev MI. Comparative analysis of the results of treatment of patients with acute peritonitis with the use of intravascular laser irradiation of blood. Bulletin of the National medical and surgical center N.I. Pirogova. 2012;2(7):89-91. (In Russ.).
34. Ломаченко И.Н., Подгорный А.Н., Васильев Н.С. Магнитолазерная терапия, лазерная биофотометрия и асептическая воспалительная реакция у детей с аппендикулярным перитонитом. Детская хирургия. 1999;2:7-10.
Lomachenko IN, Podgorny AN, Vasiliev NC. Magnetolaser therapy, laser biophotometry and aseptic inflammatory response in children with appendicular peritonitis. Pediatric surgery. 1999;2:7-10. (In Russ.).
35. Азов Н.А., Азова Е.А., Чекалов С.А. Озон и КВЧ-терапия в комплексном лечении абдоминальной патологии у детей. Биорадикалы и Антиоксиданты. 2016;3(3):155-156.
Azov NA, Azova EA, Chekalov SA. Ozone and EHF therapa:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65517:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:71234:"
Введение
Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание детского возраста [1—4]. Общий уровень заболеваемости составляет 3—6 случаев на 1000 детей, пик приходится на возрастную группу 9—12 лет, чаще болеют мальчики [5, 6].
Основной метод лечения деструктивного аппендицита у детей — хирургический. В настоящее время в клинической практике широко применяют эндоскопические методы хирургического лечения. Впервые лапароскопию при выполнении аппендэктомии применил H. De Kok в 1977 г. [7]. Детские хирургические клиники в Москве под руководством Л.М. Рошаля и Ю.Ф. Исакова уже к середине 90-х годов внедрили лапароскопическую аппендэктомию в широкую клиническую практику [8]. Преимуществами лапароскопической аппендэктомии является малая травматизация тканей, возможность тщательной санации брюшной полости, отсутствие раны передней брюшной стенки. Внедрение лапароскопической операции при деструктивном аппендиците у детей привело к значительному сокращению числа послеоперационных осложнений: при неосложненном аппендиците — 0,5—2%, при аппендикулярном перитоните — 3—15% [1, 2, 9, 10]. По данным зарубежных авторов [11—20], число послеоперационных осложнений при деструктивном аппендиците варьирует от 3 до 28,7%. При этом непроходимость тонкой кишки составляет 0—1,9%, воспалительные изменения культи отростка — 1,2—12%, внутрибрюшные абсцессы — 1,6—8%.
В послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии назначают антибактериальную терапию и симптоматическое лечение, при аппендикулярном перитоните — комплексную интенсивную терапию [2, 9].
Таким образом, применение лапароскопической аппендэктомии с последующим проведением комплексного медикаментозного лечения позволило значимо снизить послеоперационные осложнения и сроки госпитализации при деструктивном аппендиците у детей. Однако если при неосложненных формах число послеоперационных осложнений стремится к нулю, при аппендикулярном перитоните оно достигло определенного уровня и не имеет тенденции к дальнейшему снижению. Выраженные патоморфологические изменения в брюшной полости, сохраняющиеся после аппендэктомии, не позволяют решить проблему только путем хирургического вмешательства и требуют проведения в послеоперационном периоде противовоспалительной терапии. Применение немедикаментозного воздействия, обладающего как локальным, так и системным противовоспалительным эффектом, может привести к дальнейшему улучшению результатов лечения наиболее тяжелых форм заболевания. С этих позиций поиск наиболее эффективного физического фактора является крайне актуальным.
Физиотерапия в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей
Наряду с проводимым в раннем послеоперационном периоде комплексным медикаментозным лечением одним из современных направлений реабилитации являются разработка и применение лечебных физических факторов. Физиотерапевтические методики направлены на ликвидацию воспалительных изменений в брюшной полости, уменьшение болевого синдрома, восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта, профилактику образования спаек.
Физические факторы, назначаемые при деструктивном аппендиците, условно можно разделить на факторы общего и местного воздействия. В настоящее время хорошо изучены и используются в практике физиотерапевтические процедуры, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Наиболее эффективной является электростимуляция кишечника с помощью импульсных токов, в результате чего происходит деполяризация возбудимых мембран клеток гладких мышц и увеличивается содержание аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), что повышает скорость утилизации кислорода и способствует уменьшению затраты энергии на стимулируемое мышечное сокращение по сравнению с произвольным. Активация кровоснабжения и оттока лимфы усиливает энергетические процессы. При паравертебральном воздействии импульсными токами возникают сегментарно-метамерные реакции, также регулирующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта [21, 22]. В России и в зарубежных странах методики транскутанной электростимуляции кишечника были разработаны в 50—70-е годы XX века [22, 23].
О.Ю. Кушниренко и С.С. Шестопалов (2014), проведя процедуры 369 пациентам с перитонитом, отмечали, что 50 Гц — оптимальная частота электростимуляции кишечника, повышающая тонус кишечной стенки, позволяющая увеличить длительность и амплитуду перистальтических волн в 1,4 раза. Клиническая эффективность электростимуляции в зависимости от тяжести послеоперационного пареза кишечника составляет от 21,5 до 72,5%, при этом осложнений не было зарегистрировано [24]. Критериями эффективности проведения процедуры являются: отхождение газов и каловых масс, прекращение тошноты и рвоты, уменьшение вздутия живота и болевого синдрома. Однако электростимуляция не обладает противовоспалительным эффектом, в связи с чем не может назначаться для купирования послеоперационных воспалительных изменений в брюшной полости.
В 1929 г. в Германии впервые в качестве лечебного физического фактора стали применять электрическое поле ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). В 70—90-х годах прошлого столетия в России, когда операции по поводу деструктивного аппендицита выполняли в основном «открытым» способом, для улучшения репарации послеоперационной раны и профилактики раневых осложнений активно назначали процедуры ЭП УВЧ [25]. А.Н. Обросов и Т.В. Карачевцева (1987) рекомендовали проведение процедур у детей со второго дня послеоперационного периода при осуществлении аппендэктомии «открытым» способом [26]. Оказывая сквозное воздействие на все слои тканей передней брюшной стенки, слаботепловые дозы ЭП УВЧ способствуют угнетению свободно-радикальных процессов, стабилизации мембран эндотелия сосудов, что выражается в уменьшении экссудации и эмиграции лейкоцитов, активации фагоцитов и фибробластов с ускорением заживления раны первичным натяжением. ЭП УВЧ применяли с помощью аппаратов УВЧ-30, УВЧ-60, УВЧ-66, УВЧ-80 курсом 5—10 процедур [26]. Эффективность воздействия ЭП УВЧ повышается с дополнительным назначением ультрафиолетового (УФ) облучения (от 1 до 3—4 биодоз) на область послеоперационной раны, курс лечения — от 4 до 10 процедур [26]. Несмотря на оказываемый противовоспалительный эффект, недостатком этого метода лечения является активное образование соединительной ткани, что приводит к образованию спаек в брюшной полости. Процедуры ЭП УВЧ должны осуществляться в кабинетах, оборудованных специальными экранированными кабинами, что невозможно для пациентов в раннем послеоперационном периоде при осложненных формах деструктивного аппендицита.
В 1987 г. для лечения инфильтратов в области послеоперационного рубца была предложена методика воздействия электромагнитными полями сверхвысокой частоты (СВЧ) сантиметрового диапазона волн (СМВ), описанная А.Н. Обросовым и Т.В. Карачевцевой [26]. Процедуры проводили с помощью аппаратов Луч-2, Луч-3, Луч-4 ежедневно или через день, курс лечения — от 6 до 10 процедур. При остаточных инфильтратах применяли парафинотерапию, аппликации озокерита, грязелечение курсом 10—15 процедур, через день. Нередко парафинотерапию или аппликации озокерита чередовали с электрофорезом 3% йода на область инфильтрата [26]. Недостатком методики СМВ-терапии служит неглубокое (2—3 см) проникновение СМВ, что недостаточно для купирования воспалительных изменений в брюшной полости.
В 90-х годах XX века В.Б. Давиденко после проведения исследования, включающего 237 детей с распространенными формами гнойного перитонита, внедрил в практику методику введения антибиотиков (гентамицина сульфата) с помощью внутритканевого электрофореза. Суть метода состоит в том, что больному вводят внутривенно суточную дозу гентамицина сульфата (180 мг). После достижения максимальной его концентрации в крови осуществляют диадинамофорез брюшной полости с таким расчетом, чтобы воспалительный очаг находился в межэлектродном пространстве — один электрод помещают в гибкий зонд для интубации кишечника и с помощью него заполняют тонкую кишку 0,9% натрия хлорида, другой электрод представляет собой пояс, которым опоясывают туловище ребенка в области живота. Таким образом достигается максимальная концентрация антибиотика в интраабдоминальном очаге посредством элиминации его из сосудистого русла под действием электрического тока через 1 ч наблюдения, которая постепенно снижается в течение 16 ч. При этом в группе сравнения через 14 ч гентамицин сульфат в кишечной стенке не определялся. Процедуры проводили с помощью аппарата Тонус-1 с первого дня послеоперационного периода. Автор сообщил о нормализации температуры, купировании пареза кишечника и интоксикации начиная со второго дня послеоперационного периода. При этом сроки госпитализации уменьшились и составили в среднем 16 сут [27]. Несмотря на хороший противовоспалительный эффект, этот метод нельзя рекомендовать для применения в широкой практике, поскольку он является инвазивным в связи с необходимостью введения зонда в тонкую кишку.
Б.М. Боднарь применил переменное магнитное поле (ПеМП) в послеоперационном периоде при разлитом гнойном перитоните у 42 детей [28]. Процедуры проводили с помощью аппарата Полюс-101 на переднюю брюшную стенку пациента курсом 10 процедур. В результате магнитного воздействия было отмечено снижение параметров липопероксидации, что приводило к снижению в крови вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в 2 раза. Исходя из этого можно заключить, что данная методика магнитотерапии оказывает существенное системное действие.
В зарубежной литературе не удалось найти публикаций, посвященных применению физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей с целью локального противовоспалительного воздействия.
В комплексном лечении аппендикулярного перитонита физические факторы также применяют с дез-интоксикационной, иммуностимулирующей целью. В 1920-е годы сначала в Германии и позднее в России получила распространение методика аутовенозного УФ-облучения крови (АУФОК) [29]. Процедуры проводили с помощью УФ-ламп экстракорпорально. Кровь, облучаемую светом ламп, прокачивали через специальные кюветы. Метод задумывался как способ уничтожения микроорганизмов при сепсисе, однако практически сразу стало понятно, что прямой бактерицидный эффект отсутствует. Дальнейшее развитие АУФОК получило как метод экстракорпоральной детоксикации. Было доказано, что включение процедур АУФОК в комплексное лечение перитонита в послеоперационном периоде способствует снижению интенсивности воспалительного процесса в брюшной полости, уменьшению объема экссудата и опосредованно — восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.
И.В Мишарин (2005) изучил влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гемостаза при аппендикулярном перитоните. Процедуры АУФОК-терапии были проведены 48 больным в день операции, на 1-е, 2-е, 4-е и 6-е сутки после операции с использованием аппарата Изольда МД-73М. Мощность излучения составила 38—40 Вт/м2, экспозиционная доза — 600—700 Дж/м2, которая в настоящее время считается наиболее оптимальной. Автор отметил уменьшение уровня продуктов ПОЛ на 28,4%, снижение гидрофильных токсичных продуктов на 20,2%. Благодаря применению АУФОК-терапии восстанавливается морфофункциональное состояние эритроцитов (проницаемость снижается на 21%) и липидного метаболизма плазмы крови (происходит снижение уровня свободных жирных кислот на 24,7%). Помимо положительной динамики на показатели гомеостаза были отмечены заметное уменьшение температурной реакции, осложнений со стороны послеоперационной раны, сокращение пребывания больных в стационаре на 2,4 койко-дня. Следует подчеркнуть, что в результате применения АУФОК-терапии у пациентов с распространенным перитонитом выявляется достоверное увеличение лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, эозинофилов и плазматических клеток, а также стимуляция образования иммуноглобулинов (Ig) A, Ig M, Ig G [30].
В начале 1960-х годов появились первые аппараты для проведения процедур лазеротерапии, которая была признана перспективным методом в комплексном лечении многих заболеваний. В 1974 г. в СССР начался серийный выпуск аппаратов для проведения лазерной терапии, а в 1986 г. в Москве был создан Институт лазерной медицины. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) является неспецифическим биологическим стимулятором процессов заживления и обменных процессов в различных тканях, поскольку способствует улучшению микроциркуляции и обеспечению кислородом различных тканей. А.В. Гейниц и соавт. [31] изучили влияние внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) длиной 405 нм на уменьшение эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде у 156 пациентов с гнойным перитонитом. Процедуры проводили в течение 10 мин с использованием аппарата Матрикс ВЛОК курсом 7—10 процедур. В результате лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) уменьшился на 25,5%, показатель молекул средних масс (МСМ) — на 31,5%, было зарегистрировано повышение каталазы на 57,1% и пероксидазы на 27,1% уже после одного сеанса ВЛОК. После проведения полного курса лечения койко-день сократился на 5,9 сут.
ВЛОК влияет практически на все компоненты иммунной системы. Установлено, что даже однократное ВЛОК вызывает длительную (до месяца) нормализацию биохимических и ряда иммунологических показателей крови, снижает эндогенную интоксикацию. При аппендикулярном перитоните наблюдаются достоверный рост Т-хелперов более чем на 50%, нормализация соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров до нормальных значений, уменьшение уровня МСМ в 2 раза, снижение уровня антитромбина III на 9—18,5% к 5—6-й процедуре [32, 33].
По данным И.Н. Ломаченко и соавт. [34], применение НИЛИ в сочетании с магнитным полем на область передней брюшной стенки (магнитолазерная терапия) благоприятно влияет на восстановление моторной функции кишечника и ускорение метаболических процессов. Авторы провели процедуры НИЛИ 18 больным. По данным авторов, при биофотометрическом контроле после проведения процедуры у 88,8% больных значение коэффициента отражения лазерного излучения увеличилось на 10—15%, что свидетельствует о повышении метаболизма тканей передней брюшной стенки. Как следствие, происходили нормализация моторной функции кишечника, купирование симптомов интоксикации. У 2 детей с инфильтративно-спаечным процессом в правой подвздошной области, развившемся в послеоперационном периоде, показатель отражения оказался более низким. Воздействие осуществлялось сканирующим способом, посредством передвижения по передней брюшной стенке излучателя в проекции наиболее частых локализаций послеоперационных осложнений и корня брыжейки. В качестве источника лазерного излучения использовали аппарат Улей-2К, курс составил от 5 до 7 процедур.
Н.А. Азов и соавт. (2016) изучили влияние комплексного применения озона и крайне высокочастотной (КВЧ) терапии у 70 детей при аппендикулярном перитоните. Авторы заключили, что озонотерапия и КВЧ-терапия способствуют купированию эндогенной интоксикации, уменьшению болевого синдрома, обладают иммуномодулирующим действием [35]. Процедуру озонотерапии выполняли в день оперативного вмешательства за несколько часов до операции с целью детоксикации, повышения оксигенации, коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови. Насыщенный озоном раствор 0,9% раствора хлорида натрия, а также насыщенные озоном растворы антисептиков использовали во время проведения операции для лаважа брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде продолжали трансфузии насыщенного озоном 0,9% раствора хлорида натрия. Кроме того, выполняли ректосигмоидальные инсуфляции смеси озона и кислорода в объеме 100 см³ на кг массы тела при концентрации озона в ней 5 мг/л. С целью уменьшения болевого синдрома проводили процедуры КВЧ-терапии с помощью аппарата «Амфит» по акупунктурным точкам. В результате применения озона и КВЧ-терапии было отмечено улучшение показателей неспецифического иммунитета (индуцированный пептидогликаном стафилококк и кишечная палочка в НСТ-тесте, резерв стимуляции фагоцитов, показатели свертываемости крови). Наряду с этим у 82,3% детей в раннем послеоперационном периоде было ограничено использование наркотических анальгетиков, произошло сокращение сроков антибиотикотерапии до 10—11 сут против 18—19 сут.
Несмотря на достоинства методов АУФОК, ВЛОК, трансфузии насыщенного озоном раствора 0,9% раствора хлорида натрия, основным недостатком применения этих методик в детской практике является их агрессивный характер, а также необходимость специальной подготовки медицинского персонала.
А.А. Тараканов и С.Х. Луспикян [36] провели исследование, в котором принимали участие 38 взрослых пациентов после операции по поводу аппендикулярного перитонита. По данным исследования авторы рекомендовали к применению методику биорегулируемой низкочастотной импульсной электротерапии аппаратом СКЭНАР совместно с препаратом артрофоон, представляющим собой сверхмалые дозы антител к фактору некроза опухоли (TNF). В результате происходило достоверное снижение лейкоцитоза на 27,5%, ЛИИ — на 56,6%, уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ — на 13%. Несмотря на хорошие результаты лечения у взрослых больных, применение этой методики при аппендикулярном перитоните у детей не изучено.
Р.Ш. Хасанов и соавт. [37] изучали эффективность применения курортных факторов у 185 детей через 2—4 нед после перенесенного аппендикулярного перитонита. Результаты исследования показали, что применение грязевых аппликаций благоприятно влияет на моторно-эвакуаторную и кислотообразующую функции желудочно-кишечного тракта, а также на иммунную систему. Бальнеотерапия и грязелечение способствуют усилению кровообращения в области проведенной операции для предотвращения развития спаечной болезни, улучшения работы желудочно-кишечного тракта. Лечебную грязь, нагретую до температуры 38—40 °С, толщиной 50—60 мм применяли на переднюю брюшную стенку, время процедуры составляло 10—15 мин, курс — 10 процедур. Также курортное лечение включало: лечебное питание, внутренний прием минеральной воды № 12 (содержит гидрокарбонаты, сульфаты, кальций, магний), минеральные ванны, лечебную физкультуру, массаж, гидромассаж, лечение климатическими факторами. На фоне санаторно-курортного лечения у 65,4% детей купировались тошнота, боли, вздутие живота. Более чем у 80% пациентов отмечалось улучшение общего состояния. Анализ отдаленных результатов показал, что проведение санаторно-курортного лечения детям, перенесшим аппендикулярный перитонит, в 3 раза уменьшает опасность развития спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни. Авторы подчеркнули, что у 3,4% детей, оперированных на 5—7-е сутки с момента заболевания по поводу разлитого гнойного перитонита, наблюдались послеоперационные осложнения. Поэтому, несмотря на проведенный комплекс санаторно-курортного лечения, у пациентов сохранялись боли в животе, кишечные расстройства в виде запоров, поносов.
Одним из перспективных методов физиотерапии для использования в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии является дециметроволновая терапия (ДМВ-терапия).
ДМВ-терапия основана на применении с лечебной целью СВЧ (461,5 МГц) волн дециметрового диапазона (ДМВ) (65 см) [38, 39]. В качестве физиотерапевтического метода ДМВ-терапию применяют с конца 1960-х годов. ДМВ обладают волновыми и квантовыми свойствами, которые и определяют их биологическое действие. Лечебное действие ДМВ-терапии обусловлено ее волновыми свойствами: более глубокое проникновение (на 9—11 см) и равномерное распределение энергии на границах двух тканей, что исключает опасность перегрева кожи и подкожно-жировой клетчатки. Повышение температуры в глубоких тканях (1,5 °С) происходит с начала воздействия и продолжается 10 мин, а затем прекращается. Это связано с ускорением в тканях кровотока и отведением тепла от места воздействия, что является одним из механизмов предотвращения перегрева тканей. В результате возникает расширение кровеносных сосудов, включая микроциркуляторное русло. Увеличение числа функционирующих капилляров приводит к активации процессов клеточного дыхания, ферментативной активности и улучшению функциональных свойств клеточных мембран и, как следствие, к дегидратации воспалительного очага, что может рассматриваться как один из механизмов репаративного действия ДМВ-терапии. При применении ДМВ-терапии предложено использовать слаботепловые дозировки, так как именно малые дозы энергии вызывают обратимые энергохимические реакции, тогда как выраженные тепловые дозировки неблагоприятно влияют на ряд функциональных систем организма [38, 39].
В клинической практике накоплен обширный опыт применения ДМВ-терапии как у взрослых, так и у детей при воспалительных заболеваниях внутренних органов и суставов [38, 40].
Авторами настоящей статьи проведено наблюдение 168 детей, которым применяли ДМВ-терапию в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии. Основная группа была разделена на подргуппы: 68 пациентов с неосложненным деструктивным аппендицитом (НДА) и 100 пациентов с аппендикулярным перитонитом (АП). В группе сравнения (131 пациент) физиотерапию не проводили. В послеоперационном периоде при НДА назначали антибактериальную и симптоматическую терапию, при АП — комплексную интенсивную терапию, которая включала антибиотикотерапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, нутритивную поддержку, метаболическую терапию и иммунокоррекцию. Был применен дифференцированный подход к назначению и выбору параметров. Методика ДМВ-терапии заключалась в проведении процедур контактно на кожу больного в зависимости от распространенности очагов воспаления в брюшной полости: на правую и левую половину живота, крестец. Процедуры осуществляли с помощью аппарата ДМВ-02 «Солнышко» гибким прямоугольным излучателем 40×130 мм, начиная с первых суток послеоперационного периода. В зависимости от возраста пациента мощность составила 1—8 Вт, время процедуры — 8—10 мин на 1 поле. Курс лечения составлял 5 сут при НДА и 10—15 сут при АП. Побочные эффекты при проведении процедур ДМВ у детей не были отмечены [41, 42].
При НДА под влиянием ДМВ-терапии частота развития послеоперационного синдрома кишечной недостаточности (СКН) уменьшилась в 11 раз (от 5,8 до 0,52%), синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) — в 4 раза (от 2,2 до 0,52%), послеоперационного инфильтративно-спаечного процесса (ИСП) брюшной полости — в 1,6 раза (от 22,8 до 13,9%), койко-день в стационаре сократился на 1,0±0,7 сут.
При АП на фоне ДМВ-терапии послеоперационный СКН сократился в 1,7 раза (от 82,8 до 49%), ССВР — в 2 раза (от 77,1 до 39%), ИСП — в 1,6 раза (от 78,5 до 48%), койко-день в стационаре уменьшился на 3,3±0,7 сут. При анализе динамики традиционных лабораторных показателей (маркеров воспаления) у пациентов с НДА достоверных различий их абсолютных значений в группах сравнения не было зафиксировано. Однако к 5-м суткам послеоперационного периода частота встречаемости детей с нормальными возрастными показателями лейкоцитов в основной группе увеличилась на 46,6%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (14,6%; p<0,05); лимфоцитов — на 18,1% (в группе сравнения — 11,2%; p<0,05). При АП частота встречаемости пациентов с нормальными показателями лейкоцитов к 5-м суткам послеоперационного периода в основной группе составила 70,0±0,04%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (47,1±0,07%; p<0,05); лимфоцитов — 65,0±0,04% против 35,7±0,07% (p<0,05) [43]. С помощью метода количественного определения активности дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови была проведена оценка активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и никотинамиддегидрогеназы (НАД-Д). Результаты показали, что активность НАД-Д у пациентов основной группы увеличилась на 30%, а у 80% пациентов была зафиксирована стимуляция активности СДГ. У пациентов основной группы при АП наблюдалось существенное повышение активности СДГ более чем на 50% к 5-м суткам послеоперационного периода по сравнению с исходным уровнем, тогда как в группе сравнения изменений показателя не произошло [43].
Термографическое исследование передней брюшной стенки показало, что при НДА в группе пациентов, которым проводили ДМВ-терапию, абсолютные значения температуры в правой подвздошной области уменьшились на 1,4 °С, в группе сравнения — на 0,7 °С (p<0,05), при АП — на 0,9 и 0,3 °С (p<0,05) соответственно. При этом частота встречаемости больных в основной группе с абсолютными значениями температуры в правой подвздошной области менее 37 °С к 5-м суткам послеоперационного периода была больше на 36,8% при НДА и на 52,7% при АП, чем в группе сравнения [45]. Таким образом, ДМВ-терапия оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода, улучшает энергетический обмен путем активации митохондриальных ферментов, ускоряет регресс локальных воспалительных изменений в брюшной полости.
Заключение
Вышеизложенное дает представление об объеме и методах физиотерапевтического лечения, применяемого в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей. Несмотря на достаточное число методов физиотерапии, доказательных исследований, показывающих повышение эффективности лечения за счет применения того или иного физического фактора, крайне мало. Предлагаемые методики трудоемки, трудновыполнимы и не адаптированы как для детского возраста, так и для послеоперационного периода после лапароскопических операций. Таким образом, изучение эффективности применения физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей на современном этапе сохраняет свою актуальность.
Дополнительная информация
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; сбор и обработка материалов, анализ полученных данных — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева, К.Е. Уткина; написание текста — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; научное консультирование, редактирование — О.В. Карасева, С.В. Петричук, М.Ф. Васильева.
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Коровин С.А., Дзядчик А.В., Дворовенко Е.В., Соколов Ю.Ю. Лапароскопические вмешательства у детей с осложненным перитонитом. Медицинский совет. 2018;17:232-236.
Korovin SA, Dziadchik AV, Dvorovenko EV, Sokolov YuYu. Laparoscopic interventions in children with complicated peritonitis. Medical Council. 2018;17:232-236. (In Russ.).
https://doi.org/10.21518/2019-701X-2018-17-232-236
2. Карасева О.В., Капустин В.А., Брянцев А.В. Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей. Детская хирургия. 2005;3:25-29.
Karaseva OV, Kapustin VA, Bryantsev AV. Laparoscopic surgery for abscessed forms of appendicular peritonitis in children. Pediatric surgery. 2005;3:25-29. (In Russ.).
3. Faiz O, Blackburn SC, Clark J, et al. Laparoscopic and conventional appendicectomy in children: outcomes in English hospitals between 1996 and 2006. PediatrSurg Int. 2008;24:1223-1227.
https://doi.org/10.1007/s00383-008-2247-0
4. Iqbal CW, Ostlie DJ. The Minimally Invasive Approach to Appendectomy: Is Less Better. Eur Pediatr Surg. 2012;22:201-206.
https://doi.org/10.1055/s-0032-1320015
5. Детская хирургия: национальное руководство. Под ред. Исакова Ю.Ф., Дронова А.Ф. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
Pediatric surgery: a national guide. Ed. Isakov Yu.F., Dronov A.F. M.: GEOTAR-Media; 2008. (In Russ.).
6. Патологическая анатомия: национальное руководство. Под ред. Пальцева М.А., Кактурского Л.В., Зайратьянц О.В. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
Pathologicalanatomy: anationalguide. Ed. Paltsev M.A., Kaktursky L.V., Zayratyants O.V. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970419922.html
7. De Kok HJ. A new technique for resectingn on in flamed non adgesive appendix through a mini laparоtomy with the aid of the laparoscope. Archivum Chirurgicum Neerlandicum. 1977;29(3):195-198.
https://doi.org/10.1097/00129689-200204000-00009
8. Рошаль Л.М., Капустин В.А., Гранников О.Д., Карасева О.В. Лапароскопическая санация брюшной полости при аппендикулярном перитоните у детей. Хирургия. 1996,4:35-37.
Roshal LM, Kapustin VA, Grannikov OD, Karaseva OV. Laparoscopic sanitation of the abdominal cavity in appendicular peritonitis in children. Surgery. 1996;4:35-37. (In Russ.).
9. Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голованев М.А. Острый аппендицит у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013;3(4):125-132.
Razumovsky AYu, Dronov AF, Smirnov AN, Golovanov MA. Acute appendicitis in children. Russian journal of pediatric surgery anesthesiology and resuscitation. 2013;3(4):125-132. (In Russ.).
10. Карасева О.В., Рошаль Л.М., Брянцев А.В., Капустин В.А., Чернышева Т.А., Иванова Т.Ф. Дифференцированный подход к лечению аппендикулярного перитонита у детей. Медицинский алфавит. 2014;1(5):51-55.
Karaseva OV, Roshal LM, Bryantsev AV, Kapustin VA, Chernysheva TA, Ivanova TF. Differentiated approach to the treatment of appendicular peritonitis in children. Medical alphabet. 2014;1(5):51-55. (In Russ.).
11. Lau DHW, Yau KKK, Chung CC, et al. Comparison of needlescopic appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy: a randomized controlled trial. Surgical Laparoscopy Endoscopy Percutaneous Techniques. 2005;15(2):75-79.
https://doi.org/10.1097/01.sle.0000160290.78288.f4
12. Andersson RE. Small bowel obstruction after appendicectomy. British Journal of Surgery. 2001;88:1387-1391.
https://doi.org/10.1046/j.0007-1323.2001.01869.x
13. Emil S, Elkady S, Shbat L, et al. Determinants of postoperative abscess occurrence and percutaneous drainage in children with perforated appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;30:1265-1271.
https://doi.org/10.1007/s00383-014-3617-4
14. Fleming FJ, Kim MJ, Messing S, et al. Balancing the risk of postoperative surgical infections: a multivariate analysis of factors associated with laparoscopic appendectomy from the NSQIP database. Annals Surgery. 2010;252:895-901.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181f194fe
15. Guller U, Hervey S, Purves H, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Annals Surgery. 2004;239:43-52.
https://doi.org/10.1097/01.sla.0000103071.35986.c1
16. Isaksson K, Montgomery A, Moberg AC, et al. Long-term follow-up for adhesive small bowel obstruction after open versus laparoscopic surgery for suspected appendicitis. Annals Surgery. 2014;259:1173-1177.
https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000322
17. Boomer LA, Cooper JN, Deans KJ, et al. Does delay in appendectomy affect surgical site infection in children with appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;49:1026-1029.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.01.044
18. Graat LJ, Bosma E, Roukema JA, et al. Appendectomy by residents is safe and not associated with a higher incidence of complications. Annals Surgery. 2012;255:715-719.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318248bdb5
19. Gandaglia G, Ghani KR, Sood A, et al. Effect of minimally invasive surgery on the risk for surgical site infections: results from the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) Database. JAMA Surgery. 2014;149:1039-1044.
https://doi.org/10.1001/jamasurg.2014.292
20. Advani V, Ahad S, Gonczy C, et al. Does resident involvement effect surgical times and complication rates during laparoscopic appendectomy for uncomplicated appendicitis? An analysis of 16,849 cases from the ACS-NSQIP. The American Journal of Surgery. 2012;203:347-351.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2011.08.015
21. Физиотерапия и курортология. Книга I. Под ред. Боголюбова В.М. М.: БИНОМ; 2009.
Physiotherapy and balneology. Book I. Ed. Bogolyubov V.M. M.: BINOM; 2009. (In Russ.).
22. Пономаренко Г.Н. Электротерапия и светотерапия. СПб.: Мир и семья-95; 1995.
Ponomarenko GN. Electrotherapy and light therapy. SPb.: World and family-95; 1995. (In Russ.).
23. Bilgutay AM, Wingrave R, Griffen BA. Gastro-intestinal pacing a new concept in the treatment of ileus. Annals Surgery. 1963;158(3):338-340.
https://doi.org/10.1097/00000658-196315830-00003
24. Кушниренко О.Ю., Шестопалов С.С. Электростимуляция кишечника (обзор литературы). Челябинск: УГМАДО; 2014.
Kushnirenko OYu, Shestopalov SS. Electrostimulation of the intestine (literature review). Chelyabinsk: UGMADO; 2014. (In Russ.).
https:www.zodorov.ru
25. Техника и методики физиотерапевтических процедур. Под ред. акад. РАМН проф. Боголюбова В.М. 5-е изд. исправ. М.: БИНОМ; 2013.
Techniques and techniques of physiotherapy procedures. Ed. Acad. of RAMS, Professor Bogolyubov V.M. 5 ed. Corrected. M.: BINOM; 2013. (In Russ.).
26. Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний. Под ред. Обросова А.Н., Карачевцевой Т.В. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина; 1987.
Manual physical therapy and fiziopatologice childhood diseases. Ed. Obrosov A.N., Karachevceva T.V. 3rd ed., Rev. and extra. M.: Medicine; 1987. (In Russ.).
27. Давиденко В.Б. Комплексное лечение гнойных перитонитов у детей с использованием диадинамофореза антибиотиков. Экспериментальная и клиническая медицина. Харьков. 1999.
Davidenko VB. Integrated treatment of purulent peritonitis in children using diadynamophoresis antibiotics. Experimental and clinical medicine. Kharkiv. 1999. (In Russ.).
28. Боднарь Б.М. Влияние физических факторов на показатели липопероксидации в крови у детей с разлитым гнойным перитонитом. Детская хирургия. 1997;2:36-37.
Bodnar BM. Influence of physical factors on indicators of lipoperoxidation in the blood of children with diffuse purulent peritonitis. Pediatric surgery. 1997;2:36-37. (In Russ.).
29. Пономаренко Г.Н., Улащик В.С. Физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
Ponomarenko GN, Ulashchik VS. Physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2015. (In Russ.).
30. Мишарин И.В. Влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гомеостаза при перитоните: Дис. ... канд. мед. наук. Саранск. 2005.
Misharin IV. Effect of photomodified blood on metabolic reactions and homeostasis system in peritonitis: Dis. ... kand. honey. sciences’. Saransk. 2005. (In Russ.).
https:medical-diss.com/medicina/vliyanie-fotomodifitsirovannoy-krovi-na-metabolicheskie-reaktsii-i-sistemu-gemostaza-pri-peritonite
31. Гейниц А.В., Мустафаев Р.Д., Мамедов А.М., Абдуллаев М.М. Внутривенное лазерное облучение крови (длина волны — 405 нм) в комплексном лечении больных с перитонитом. Лазерная медицина. 2012;16(1):13-17.
Geynits AV, Mustafayev RD, Mamedov AM, Abdullaev MM. Intravenous laser irradiation of blood (wavelength-405 nm) in the complex treatment of patients with peritonitis. Laser medicine. 2012;16(1):13-17. (In Russ.).
32. Гейниц А.В., Москвин С.В. Новые технологии внутривенного лазерного облучения крови: «ВЛОК+УФОК» и «ВЛОК-405». М.—Тверь: Триада; 2010.
Geynits AV, Moskvin SV. New technologies of intravenous laser irradiation of blood: «VLOK+UFOK» and «VLOK-405». M.—Tver: Triada; 2010. (In Russ.).
33. Пучков К.В., Аккиев М.И. Сравнительный анализ результатов лечения больных с острым перитонитом с использованием внутрисосудистого лазерного облучения крови. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2012;2(7):89-91.
Puchkov KV, Achiev MI. Comparative analysis of the results of treatment of patients with acute peritonitis with the use of intravascular laser irradiation of blood. Bulletin of the National medical and surgical center N.I. Pirogova. 2012;2(7):89-91. (In Russ.).
34. Ломаченко И.Н., Подгорный А.Н., Васильев Н.С. Магнитолазерная терапия, лазерная биофотометрия и асептическая воспалительная реакция у детей с аппендикулярным перитонитом. Детская хирургия. 1999;2:7-10.
Lomachenko IN, Podgorny AN, Vasiliev NC. Magnetolaser therapy, laser biophotometry and aseptic inflammatory response in children with appendicular peritonitis. Pediatric surgery. 1999;2:7-10. (In Russ.).
35. Азов Н.А., Азова Е.А., Чекалов С.А. Озон и КВЧ-терапия в комплексном лечении абдоминальной патологии у детей. Биорадикалы и Антиоксиданты. 2016;3(3):155-156.
Azov NA, Azova EA, Chekalov SA. Ozone and EHF therapa:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65517:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:71234:"
Введение
Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание детского возраста [1—4]. Общий уровень заболеваемости составляет 3—6 случаев на 1000 детей, пик приходится на возрастную группу 9—12 лет, чаще болеют мальчики [5, 6].
Основной метод лечения деструктивного аппендицита у детей — хирургический. В настоящее время в клинической практике широко применяют эндоскопические методы хирургического лечения. Впервые лапароскопию при выполнении аппендэктомии применил H. De Kok в 1977 г. [7]. Детские хирургические клиники в Москве под руководством Л.М. Рошаля и Ю.Ф. Исакова уже к середине 90-х годов внедрили лапароскопическую аппендэктомию в широкую клиническую практику [8]. Преимуществами лапароскопической аппендэктомии является малая травматизация тканей, возможность тщательной санации брюшной полости, отсутствие раны передней брюшной стенки. Внедрение лапароскопической операции при деструктивном аппендиците у детей привело к значительному сокращению числа послеоперационных осложнений: при неосложненном аппендиците — 0,5—2%, при аппендикулярном перитоните — 3—15% [1, 2, 9, 10]. По данным зарубежных авторов [11—20], число послеоперационных осложнений при деструктивном аппендиците варьирует от 3 до 28,7%. При этом непроходимость тонкой кишки составляет 0—1,9%, воспалительные изменения культи отростка — 1,2—12%, внутрибрюшные абсцессы — 1,6—8%.
В послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии назначают антибактериальную терапию и симптоматическое лечение, при аппендикулярном перитоните — комплексную интенсивную терапию [2, 9].
Таким образом, применение лапароскопической аппендэктомии с последующим проведением комплексного медикаментозного лечения позволило значимо снизить послеоперационные осложнения и сроки госпитализации при деструктивном аппендиците у детей. Однако если при неосложненных формах число послеоперационных осложнений стремится к нулю, при аппендикулярном перитоните оно достигло определенного уровня и не имеет тенденции к дальнейшему снижению. Выраженные патоморфологические изменения в брюшной полости, сохраняющиеся после аппендэктомии, не позволяют решить проблему только путем хирургического вмешательства и требуют проведения в послеоперационном периоде противовоспалительной терапии. Применение немедикаментозного воздействия, обладающего как локальным, так и системным противовоспалительным эффектом, может привести к дальнейшему улучшению результатов лечения наиболее тяжелых форм заболевания. С этих позиций поиск наиболее эффективного физического фактора является крайне актуальным.
Физиотерапия в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей
Наряду с проводимым в раннем послеоперационном периоде комплексным медикаментозным лечением одним из современных направлений реабилитации являются разработка и применение лечебных физических факторов. Физиотерапевтические методики направлены на ликвидацию воспалительных изменений в брюшной полости, уменьшение болевого синдрома, восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта, профилактику образования спаек.
Физические факторы, назначаемые при деструктивном аппендиците, условно можно разделить на факторы общего и местного воздействия. В настоящее время хорошо изучены и используются в практике физиотерапевтические процедуры, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Наиболее эффективной является электростимуляция кишечника с помощью импульсных токов, в результате чего происходит деполяризация возбудимых мембран клеток гладких мышц и увеличивается содержание аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), что повышает скорость утилизации кислорода и способствует уменьшению затраты энергии на стимулируемое мышечное сокращение по сравнению с произвольным. Активация кровоснабжения и оттока лимфы усиливает энергетические процессы. При паравертебральном воздействии импульсными токами возникают сегментарно-метамерные реакции, также регулирующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта [21, 22]. В России и в зарубежных странах методики транскутанной электростимуляции кишечника были разработаны в 50—70-е годы XX века [22, 23].
О.Ю. Кушниренко и С.С. Шестопалов (2014), проведя процедуры 369 пациентам с перитонитом, отмечали, что 50 Гц — оптимальная частота электростимуляции кишечника, повышающая тонус кишечной стенки, позволяющая увеличить длительность и амплитуду перистальтических волн в 1,4 раза. Клиническая эффективность электростимуляции в зависимости от тяжести послеоперационного пареза кишечника составляет от 21,5 до 72,5%, при этом осложнений не было зарегистрировано [24]. Критериями эффективности проведения процедуры являются: отхождение газов и каловых масс, прекращение тошноты и рвоты, уменьшение вздутия живота и болевого синдрома. Однако электростимуляция не обладает противовоспалительным эффектом, в связи с чем не может назначаться для купирования послеоперационных воспалительных изменений в брюшной полости.
В 1929 г. в Германии впервые в качестве лечебного физического фактора стали применять электрическое поле ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). В 70—90-х годах прошлого столетия в России, когда операции по поводу деструктивного аппендицита выполняли в основном «открытым» способом, для улучшения репарации послеоперационной раны и профилактики раневых осложнений активно назначали процедуры ЭП УВЧ [25]. А.Н. Обросов и Т.В. Карачевцева (1987) рекомендовали проведение процедур у детей со второго дня послеоперационного периода при осуществлении аппендэктомии «открытым» способом [26]. Оказывая сквозное воздействие на все слои тканей передней брюшной стенки, слаботепловые дозы ЭП УВЧ способствуют угнетению свободно-радикальных процессов, стабилизации мембран эндотелия сосудов, что выражается в уменьшении экссудации и эмиграции лейкоцитов, активации фагоцитов и фибробластов с ускорением заживления раны первичным натяжением. ЭП УВЧ применяли с помощью аппаратов УВЧ-30, УВЧ-60, УВЧ-66, УВЧ-80 курсом 5—10 процедур [26]. Эффективность воздействия ЭП УВЧ повышается с дополнительным назначением ультрафиолетового (УФ) облучения (от 1 до 3—4 биодоз) на область послеоперационной раны, курс лечения — от 4 до 10 процедур [26]. Несмотря на оказываемый противовоспалительный эффект, недостатком этого метода лечения является активное образование соединительной ткани, что приводит к образованию спаек в брюшной полости. Процедуры ЭП УВЧ должны осуществляться в кабинетах, оборудованных специальными экранированными кабинами, что невозможно для пациентов в раннем послеоперационном периоде при осложненных формах деструктивного аппендицита.
В 1987 г. для лечения инфильтратов в области послеоперационного рубца была предложена методика воздействия электромагнитными полями сверхвысокой частоты (СВЧ) сантиметрового диапазона волн (СМВ), описанная А.Н. Обросовым и Т.В. Карачевцевой [26]. Процедуры проводили с помощью аппаратов Луч-2, Луч-3, Луч-4 ежедневно или через день, курс лечения — от 6 до 10 процедур. При остаточных инфильтратах применяли парафинотерапию, аппликации озокерита, грязелечение курсом 10—15 процедур, через день. Нередко парафинотерапию или аппликации озокерита чередовали с электрофорезом 3% йода на область инфильтрата [26]. Недостатком методики СМВ-терапии служит неглубокое (2—3 см) проникновение СМВ, что недостаточно для купирования воспалительных изменений в брюшной полости.
В 90-х годах XX века В.Б. Давиденко после проведения исследования, включающего 237 детей с распространенными формами гнойного перитонита, внедрил в практику методику введения антибиотиков (гентамицина сульфата) с помощью внутритканевого электрофореза. Суть метода состоит в том, что больному вводят внутривенно суточную дозу гентамицина сульфата (180 мг). После достижения максимальной его концентрации в крови осуществляют диадинамофорез брюшной полости с таким расчетом, чтобы воспалительный очаг находился в межэлектродном пространстве — один электрод помещают в гибкий зонд для интубации кишечника и с помощью него заполняют тонкую кишку 0,9% натрия хлорида, другой электрод представляет собой пояс, которым опоясывают туловище ребенка в области живота. Таким образом достигается максимальная концентрация антибиотика в интраабдоминальном очаге посредством элиминации его из сосудистого русла под действием электрического тока через 1 ч наблюдения, которая постепенно снижается в течение 16 ч. При этом в группе сравнения через 14 ч гентамицин сульфат в кишечной стенке не определялся. Процедуры проводили с помощью аппарата Тонус-1 с первого дня послеоперационного периода. Автор сообщил о нормализации температуры, купировании пареза кишечника и интоксикации начиная со второго дня послеоперационного периода. При этом сроки госпитализации уменьшились и составили в среднем 16 сут [27]. Несмотря на хороший противовоспалительный эффект, этот метод нельзя рекомендовать для применения в широкой практике, поскольку он является инвазивным в связи с необходимостью введения зонда в тонкую кишку.
Б.М. Боднарь применил переменное магнитное поле (ПеМП) в послеоперационном периоде при разлитом гнойном перитоните у 42 детей [28]. Процедуры проводили с помощью аппарата Полюс-101 на переднюю брюшную стенку пациента курсом 10 процедур. В результате магнитного воздействия было отмечено снижение параметров липопероксидации, что приводило к снижению в крови вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в 2 раза. Исходя из этого можно заключить, что данная методика магнитотерапии оказывает существенное системное действие.
В зарубежной литературе не удалось найти публикаций, посвященных применению физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей с целью локального противовоспалительного воздействия.
В комплексном лечении аппендикулярного перитонита физические факторы также применяют с дез-интоксикационной, иммуностимулирующей целью. В 1920-е годы сначала в Германии и позднее в России получила распространение методика аутовенозного УФ-облучения крови (АУФОК) [29]. Процедуры проводили с помощью УФ-ламп экстракорпорально. Кровь, облучаемую светом ламп, прокачивали через специальные кюветы. Метод задумывался как способ уничтожения микроорганизмов при сепсисе, однако практически сразу стало понятно, что прямой бактерицидный эффект отсутствует. Дальнейшее развитие АУФОК получило как метод экстракорпоральной детоксикации. Было доказано, что включение процедур АУФОК в комплексное лечение перитонита в послеоперационном периоде способствует снижению интенсивности воспалительного процесса в брюшной полости, уменьшению объема экссудата и опосредованно — восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.
И.В Мишарин (2005) изучил влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гемостаза при аппендикулярном перитоните. Процедуры АУФОК-терапии были проведены 48 больным в день операции, на 1-е, 2-е, 4-е и 6-е сутки после операции с использованием аппарата Изольда МД-73М. Мощность излучения составила 38—40 Вт/м2, экспозиционная доза — 600—700 Дж/м2, которая в настоящее время считается наиболее оптимальной. Автор отметил уменьшение уровня продуктов ПОЛ на 28,4%, снижение гидрофильных токсичных продуктов на 20,2%. Благодаря применению АУФОК-терапии восстанавливается морфофункциональное состояние эритроцитов (проницаемость снижается на 21%) и липидного метаболизма плазмы крови (происходит снижение уровня свободных жирных кислот на 24,7%). Помимо положительной динамики на показатели гомеостаза были отмечены заметное уменьшение температурной реакции, осложнений со стороны послеоперационной раны, сокращение пребывания больных в стационаре на 2,4 койко-дня. Следует подчеркнуть, что в результате применения АУФОК-терапии у пациентов с распространенным перитонитом выявляется достоверное увеличение лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, эозинофилов и плазматических клеток, а также стимуляция образования иммуноглобулинов (Ig) A, Ig M, Ig G [30].
В начале 1960-х годов появились первые аппараты для проведения процедур лазеротерапии, которая была признана перспективным методом в комплексном лечении многих заболеваний. В 1974 г. в СССР начался серийный выпуск аппаратов для проведения лазерной терапии, а в 1986 г. в Москве был создан Институт лазерной медицины. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) является неспецифическим биологическим стимулятором процессов заживления и обменных процессов в различных тканях, поскольку способствует улучшению микроциркуляции и обеспечению кислородом различных тканей. А.В. Гейниц и соавт. [31] изучили влияние внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) длиной 405 нм на уменьшение эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде у 156 пациентов с гнойным перитонитом. Процедуры проводили в течение 10 мин с использованием аппарата Матрикс ВЛОК курсом 7—10 процедур. В результате лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) уменьшился на 25,5%, показатель молекул средних масс (МСМ) — на 31,5%, было зарегистрировано повышение каталазы на 57,1% и пероксидазы на 27,1% уже после одного сеанса ВЛОК. После проведения полного курса лечения койко-день сократился на 5,9 сут.
ВЛОК влияет практически на все компоненты иммунной системы. Установлено, что даже однократное ВЛОК вызывает длительную (до месяца) нормализацию биохимических и ряда иммунологических показателей крови, снижает эндогенную интоксикацию. При аппендикулярном перитоните наблюдаются достоверный рост Т-хелперов более чем на 50%, нормализация соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров до нормальных значений, уменьшение уровня МСМ в 2 раза, снижение уровня антитромбина III на 9—18,5% к 5—6-й процедуре [32, 33].
По данным И.Н. Ломаченко и соавт. [34], применение НИЛИ в сочетании с магнитным полем на область передней брюшной стенки (магнитолазерная терапия) благоприятно влияет на восстановление моторной функции кишечника и ускорение метаболических процессов. Авторы провели процедуры НИЛИ 18 больным. По данным авторов, при биофотометрическом контроле после проведения процедуры у 88,8% больных значение коэффициента отражения лазерного излучения увеличилось на 10—15%, что свидетельствует о повышении метаболизма тканей передней брюшной стенки. Как следствие, происходили нормализация моторной функции кишечника, купирование симптомов интоксикации. У 2 детей с инфильтративно-спаечным процессом в правой подвздошной области, развившемся в послеоперационном периоде, показатель отражения оказался более низким. Воздействие осуществлялось сканирующим способом, посредством передвижения по передней брюшной стенке излучателя в проекции наиболее частых локализаций послеоперационных осложнений и корня брыжейки. В качестве источника лазерного излучения использовали аппарат Улей-2К, курс составил от 5 до 7 процедур.
Н.А. Азов и соавт. (2016) изучили влияние комплексного применения озона и крайне высокочастотной (КВЧ) терапии у 70 детей при аппендикулярном перитоните. Авторы заключили, что озонотерапия и КВЧ-терапия способствуют купированию эндогенной интоксикации, уменьшению болевого синдрома, обладают иммуномодулирующим действием [35]. Процедуру озонотерапии выполняли в день оперативного вмешательства за несколько часов до операции с целью детоксикации, повышения оксигенации, коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови. Насыщенный озоном раствор 0,9% раствора хлорида натрия, а также насыщенные озоном растворы антисептиков использовали во время проведения операции для лаважа брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде продолжали трансфузии насыщенного озоном 0,9% раствора хлорида натрия. Кроме того, выполняли ректосигмоидальные инсуфляции смеси озона и кислорода в объеме 100 см³ на кг массы тела при концентрации озона в ней 5 мг/л. С целью уменьшения болевого синдрома проводили процедуры КВЧ-терапии с помощью аппарата «Амфит» по акупунктурным точкам. В результате применения озона и КВЧ-терапии было отмечено улучшение показателей неспецифического иммунитета (индуцированный пептидогликаном стафилококк и кишечная палочка в НСТ-тесте, резерв стимуляции фагоцитов, показатели свертываемости крови). Наряду с этим у 82,3% детей в раннем послеоперационном периоде было ограничено использование наркотических анальгетиков, произошло сокращение сроков антибиотикотерапии до 10—11 сут против 18—19 сут.
Несмотря на достоинства методов АУФОК, ВЛОК, трансфузии насыщенного озоном раствора 0,9% раствора хлорида натрия, основным недостатком применения этих методик в детской практике является их агрессивный характер, а также необходимость специальной подготовки медицинского персонала.
А.А. Тараканов и С.Х. Луспикян [36] провели исследование, в котором принимали участие 38 взрослых пациентов после операции по поводу аппендикулярного перитонита. По данным исследования авторы рекомендовали к применению методику биорегулируемой низкочастотной импульсной электротерапии аппаратом СКЭНАР совместно с препаратом артрофоон, представляющим собой сверхмалые дозы антител к фактору некроза опухоли (TNF). В результате происходило достоверное снижение лейкоцитоза на 27,5%, ЛИИ — на 56,6%, уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ — на 13%. Несмотря на хорошие результаты лечения у взрослых больных, применение этой методики при аппендикулярном перитоните у детей не изучено.
Р.Ш. Хасанов и соавт. [37] изучали эффективность применения курортных факторов у 185 детей через 2—4 нед после перенесенного аппендикулярного перитонита. Результаты исследования показали, что применение грязевых аппликаций благоприятно влияет на моторно-эвакуаторную и кислотообразующую функции желудочно-кишечного тракта, а также на иммунную систему. Бальнеотерапия и грязелечение способствуют усилению кровообращения в области проведенной операции для предотвращения развития спаечной болезни, улучшения работы желудочно-кишечного тракта. Лечебную грязь, нагретую до температуры 38—40 °С, толщиной 50—60 мм применяли на переднюю брюшную стенку, время процедуры составляло 10—15 мин, курс — 10 процедур. Также курортное лечение включало: лечебное питание, внутренний прием минеральной воды № 12 (содержит гидрокарбонаты, сульфаты, кальций, магний), минеральные ванны, лечебную физкультуру, массаж, гидромассаж, лечение климатическими факторами. На фоне санаторно-курортного лечения у 65,4% детей купировались тошнота, боли, вздутие живота. Более чем у 80% пациентов отмечалось улучшение общего состояния. Анализ отдаленных результатов показал, что проведение санаторно-курортного лечения детям, перенесшим аппендикулярный перитонит, в 3 раза уменьшает опасность развития спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни. Авторы подчеркнули, что у 3,4% детей, оперированных на 5—7-е сутки с момента заболевания по поводу разлитого гнойного перитонита, наблюдались послеоперационные осложнения. Поэтому, несмотря на проведенный комплекс санаторно-курортного лечения, у пациентов сохранялись боли в животе, кишечные расстройства в виде запоров, поносов.
Одним из перспективных методов физиотерапии для использования в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии является дециметроволновая терапия (ДМВ-терапия).
ДМВ-терапия основана на применении с лечебной целью СВЧ (461,5 МГц) волн дециметрового диапазона (ДМВ) (65 см) [38, 39]. В качестве физиотерапевтического метода ДМВ-терапию применяют с конца 1960-х годов. ДМВ обладают волновыми и квантовыми свойствами, которые и определяют их биологическое действие. Лечебное действие ДМВ-терапии обусловлено ее волновыми свойствами: более глубокое проникновение (на 9—11 см) и равномерное распределение энергии на границах двух тканей, что исключает опасность перегрева кожи и подкожно-жировой клетчатки. Повышение температуры в глубоких тканях (1,5 °С) происходит с начала воздействия и продолжается 10 мин, а затем прекращается. Это связано с ускорением в тканях кровотока и отведением тепла от места воздействия, что является одним из механизмов предотвращения перегрева тканей. В результате возникает расширение кровеносных сосудов, включая микроциркуляторное русло. Увеличение числа функционирующих капилляров приводит к активации процессов клеточного дыхания, ферментативной активности и улучшению функциональных свойств клеточных мембран и, как следствие, к дегидратации воспалительного очага, что может рассматриваться как один из механизмов репаративного действия ДМВ-терапии. При применении ДМВ-терапии предложено использовать слаботепловые дозировки, так как именно малые дозы энергии вызывают обратимые энергохимические реакции, тогда как выраженные тепловые дозировки неблагоприятно влияют на ряд функциональных систем организма [38, 39].
В клинической практике накоплен обширный опыт применения ДМВ-терапии как у взрослых, так и у детей при воспалительных заболеваниях внутренних органов и суставов [38, 40].
Авторами настоящей статьи проведено наблюдение 168 детей, которым применяли ДМВ-терапию в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии. Основная группа была разделена на подргуппы: 68 пациентов с неосложненным деструктивным аппендицитом (НДА) и 100 пациентов с аппендикулярным перитонитом (АП). В группе сравнения (131 пациент) физиотерапию не проводили. В послеоперационном периоде при НДА назначали антибактериальную и симптоматическую терапию, при АП — комплексную интенсивную терапию, которая включала антибиотикотерапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, нутритивную поддержку, метаболическую терапию и иммунокоррекцию. Был применен дифференцированный подход к назначению и выбору параметров. Методика ДМВ-терапии заключалась в проведении процедур контактно на кожу больного в зависимости от распространенности очагов воспаления в брюшной полости: на правую и левую половину живота, крестец. Процедуры осуществляли с помощью аппарата ДМВ-02 «Солнышко» гибким прямоугольным излучателем 40×130 мм, начиная с первых суток послеоперационного периода. В зависимости от возраста пациента мощность составила 1—8 Вт, время процедуры — 8—10 мин на 1 поле. Курс лечения составлял 5 сут при НДА и 10—15 сут при АП. Побочные эффекты при проведении процедур ДМВ у детей не были отмечены [41, 42].
При НДА под влиянием ДМВ-терапии частота развития послеоперационного синдрома кишечной недостаточности (СКН) уменьшилась в 11 раз (от 5,8 до 0,52%), синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) — в 4 раза (от 2,2 до 0,52%), послеоперационного инфильтративно-спаечного процесса (ИСП) брюшной полости — в 1,6 раза (от 22,8 до 13,9%), койко-день в стационаре сократился на 1,0±0,7 сут.
При АП на фоне ДМВ-терапии послеоперационный СКН сократился в 1,7 раза (от 82,8 до 49%), ССВР — в 2 раза (от 77,1 до 39%), ИСП — в 1,6 раза (от 78,5 до 48%), койко-день в стационаре уменьшился на 3,3±0,7 сут. При анализе динамики традиционных лабораторных показателей (маркеров воспаления) у пациентов с НДА достоверных различий их абсолютных значений в группах сравнения не было зафиксировано. Однако к 5-м суткам послеоперационного периода частота встречаемости детей с нормальными возрастными показателями лейкоцитов в основной группе увеличилась на 46,6%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (14,6%; p<0,05); лимфоцитов — на 18,1% (в группе сравнения — 11,2%; p<0,05). При АП частота встречаемости пациентов с нормальными показателями лейкоцитов к 5-м суткам послеоперационного периода в основной группе составила 70,0±0,04%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (47,1±0,07%; p<0,05); лимфоцитов — 65,0±0,04% против 35,7±0,07% (p<0,05) [43]. С помощью метода количественного определения активности дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови была проведена оценка активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и никотинамиддегидрогеназы (НАД-Д). Результаты показали, что активность НАД-Д у пациентов основной группы увеличилась на 30%, а у 80% пациентов была зафиксирована стимуляция активности СДГ. У пациентов основной группы при АП наблюдалось существенное повышение активности СДГ более чем на 50% к 5-м суткам послеоперационного периода по сравнению с исходным уровнем, тогда как в группе сравнения изменений показателя не произошло [43].
Термографическое исследование передней брюшной стенки показало, что при НДА в группе пациентов, которым проводили ДМВ-терапию, абсолютные значения температуры в правой подвздошной области уменьшились на 1,4 °С, в группе сравнения — на 0,7 °С (p<0,05), при АП — на 0,9 и 0,3 °С (p<0,05) соответственно. При этом частота встречаемости больных в основной группе с абсолютными значениями температуры в правой подвздошной области менее 37 °С к 5-м суткам послеоперационного периода была больше на 36,8% при НДА и на 52,7% при АП, чем в группе сравнения [45]. Таким образом, ДМВ-терапия оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода, улучшает энергетический обмен путем активации митохондриальных ферментов, ускоряет регресс локальных воспалительных изменений в брюшной полости.
Заключение
Вышеизложенное дает представление об объеме и методах физиотерапевтического лечения, применяемого в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей. Несмотря на достаточное число методов физиотерапии, доказательных исследований, показывающих повышение эффективности лечения за счет применения того или иного физического фактора, крайне мало. Предлагаемые методики трудоемки, трудновыполнимы и не адаптированы как для детского возраста, так и для послеоперационного периода после лапароскопических операций. Таким образом, изучение эффективности применения физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей на современном этапе сохраняет свою актуальность.
Дополнительная информация
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; сбор и обработка материалов, анализ полученных данных — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева, К.Е. Уткина; написание текста — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; научное консультирование, редактирование — О.В. Карасева, С.В. Петричук, М.Ф. Васильева.
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Коровин С.А., Дзядчик А.В., Дворовенко Е.В., Соколов Ю.Ю. Лапароскопические вмешательства у детей с осложненным перитонитом. Медицинский совет. 2018;17:232-236.
Korovin SA, Dziadchik AV, Dvorovenko EV, Sokolov YuYu. Laparoscopic interventions in children with complicated peritonitis. Medical Council. 2018;17:232-236. (In Russ.).
https://doi.org/10.21518/2019-701X-2018-17-232-236
2. Карасева О.В., Капустин В.А., Брянцев А.В. Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей. Детская хирургия. 2005;3:25-29.
Karaseva OV, Kapustin VA, Bryantsev AV. Laparoscopic surgery for abscessed forms of appendicular peritonitis in children. Pediatric surgery. 2005;3:25-29. (In Russ.).
3. Faiz O, Blackburn SC, Clark J, et al. Laparoscopic and conventional appendicectomy in children: outcomes in English hospitals between 1996 and 2006. PediatrSurg Int. 2008;24:1223-1227.
https://doi.org/10.1007/s00383-008-2247-0
4. Iqbal CW, Ostlie DJ. The Minimally Invasive Approach to Appendectomy: Is Less Better. Eur Pediatr Surg. 2012;22:201-206.
https://doi.org/10.1055/s-0032-1320015
5. Детская хирургия: национальное руководство. Под ред. Исакова Ю.Ф., Дронова А.Ф. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
Pediatric surgery: a national guide. Ed. Isakov Yu.F., Dronov A.F. M.: GEOTAR-Media; 2008. (In Russ.).
6. Патологическая анатомия: национальное руководство. Под ред. Пальцева М.А., Кактурского Л.В., Зайратьянц О.В. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
Pathologicalanatomy: anationalguide. Ed. Paltsev M.A., Kaktursky L.V., Zayratyants O.V. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970419922.html
7. De Kok HJ. A new technique for resectingn on in flamed non adgesive appendix through a mini laparоtomy with the aid of the laparoscope. Archivum Chirurgicum Neerlandicum. 1977;29(3):195-198.
https://doi.org/10.1097/00129689-200204000-00009
8. Рошаль Л.М., Капустин В.А., Гранников О.Д., Карасева О.В. Лапароскопическая санация брюшной полости при аппендикулярном перитоните у детей. Хирургия. 1996,4:35-37.
Roshal LM, Kapustin VA, Grannikov OD, Karaseva OV. Laparoscopic sanitation of the abdominal cavity in appendicular peritonitis in children. Surgery. 1996;4:35-37. (In Russ.).
9. Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голованев М.А. Острый аппендицит у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013;3(4):125-132.
Razumovsky AYu, Dronov AF, Smirnov AN, Golovanov MA. Acute appendicitis in children. Russian journal of pediatric surgery anesthesiology and resuscitation. 2013;3(4):125-132. (In Russ.).
10. Карасева О.В., Рошаль Л.М., Брянцев А.В., Капустин В.А., Чернышева Т.А., Иванова Т.Ф. Дифференцированный подход к лечению аппендикулярного перитонита у детей. Медицинский алфавит. 2014;1(5):51-55.
Karaseva OV, Roshal LM, Bryantsev AV, Kapustin VA, Chernysheva TA, Ivanova TF. Differentiated approach to the treatment of appendicular peritonitis in children. Medical alphabet. 2014;1(5):51-55. (In Russ.).
11. Lau DHW, Yau KKK, Chung CC, et al. Comparison of needlescopic appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy: a randomized controlled trial. Surgical Laparoscopy Endoscopy Percutaneous Techniques. 2005;15(2):75-79.
https://doi.org/10.1097/01.sle.0000160290.78288.f4
12. Andersson RE. Small bowel obstruction after appendicectomy. British Journal of Surgery. 2001;88:1387-1391.
https://doi.org/10.1046/j.0007-1323.2001.01869.x
13. Emil S, Elkady S, Shbat L, et al. Determinants of postoperative abscess occurrence and percutaneous drainage in children with perforated appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;30:1265-1271.
https://doi.org/10.1007/s00383-014-3617-4
14. Fleming FJ, Kim MJ, Messing S, et al. Balancing the risk of postoperative surgical infections: a multivariate analysis of factors associated with laparoscopic appendectomy from the NSQIP database. Annals Surgery. 2010;252:895-901.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181f194fe
15. Guller U, Hervey S, Purves H, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Annals Surgery. 2004;239:43-52.
https://doi.org/10.1097/01.sla.0000103071.35986.c1
16. Isaksson K, Montgomery A, Moberg AC, et al. Long-term follow-up for adhesive small bowel obstruction after open versus laparoscopic surgery for suspected appendicitis. Annals Surgery. 2014;259:1173-1177.
https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000322
17. Boomer LA, Cooper JN, Deans KJ, et al. Does delay in appendectomy affect surgical site infection in children with appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;49:1026-1029.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.01.044
18. Graat LJ, Bosma E, Roukema JA, et al. Appendectomy by residents is safe and not associated with a higher incidence of complications. Annals Surgery. 2012;255:715-719.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318248bdb5
19. Gandaglia G, Ghani KR, Sood A, et al. Effect of minimally invasive surgery on the risk for surgical site infections: results from the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) Database. JAMA Surgery. 2014;149:1039-1044.
https://doi.org/10.1001/jamasurg.2014.292
20. Advani V, Ahad S, Gonczy C, et al. Does resident involvement effect surgical times and complication rates during laparoscopic appendectomy for uncomplicated appendicitis? An analysis of 16,849 cases from the ACS-NSQIP. The American Journal of Surgery. 2012;203:347-351.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2011.08.015
21. Физиотерапия и курортология. Книга I. Под ред. Боголюбова В.М. М.: БИНОМ; 2009.
Physiotherapy and balneology. Book I. Ed. Bogolyubov V.M. M.: BINOM; 2009. (In Russ.).
22. Пономаренко Г.Н. Электротерапия и светотерапия. СПб.: Мир и семья-95; 1995.
Ponomarenko GN. Electrotherapy and light therapy. SPb.: World and family-95; 1995. (In Russ.).
23. Bilgutay AM, Wingrave R, Griffen BA. Gastro-intestinal pacing a new concept in the treatment of ileus. Annals Surgery. 1963;158(3):338-340.
https://doi.org/10.1097/00000658-196315830-00003
24. Кушниренко О.Ю., Шестопалов С.С. Электростимуляция кишечника (обзор литературы). Челябинск: УГМАДО; 2014.
Kushnirenko OYu, Shestopalov SS. Electrostimulation of the intestine (literature review). Chelyabinsk: UGMADO; 2014. (In Russ.).
https:www.zodorov.ru
25. Техника и методики физиотерапевтических процедур. Под ред. акад. РАМН проф. Боголюбова В.М. 5-е изд. исправ. М.: БИНОМ; 2013.
Techniques and techniques of physiotherapy procedures. Ed. Acad. of RAMS, Professor Bogolyubov V.M. 5 ed. Corrected. M.: BINOM; 2013. (In Russ.).
26. Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний. Под ред. Обросова А.Н., Карачевцевой Т.В. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина; 1987.
Manual physical therapy and fiziopatologice childhood diseases. Ed. Obrosov A.N., Karachevceva T.V. 3rd ed., Rev. and extra. M.: Medicine; 1987. (In Russ.).
27. Давиденко В.Б. Комплексное лечение гнойных перитонитов у детей с использованием диадинамофореза антибиотиков. Экспериментальная и клиническая медицина. Харьков. 1999.
Davidenko VB. Integrated treatment of purulent peritonitis in children using diadynamophoresis antibiotics. Experimental and clinical medicine. Kharkiv. 1999. (In Russ.).
28. Боднарь Б.М. Влияние физических факторов на показатели липопероксидации в крови у детей с разлитым гнойным перитонитом. Детская хирургия. 1997;2:36-37.
Bodnar BM. Influence of physical factors on indicators of lipoperoxidation in the blood of children with diffuse purulent peritonitis. Pediatric surgery. 1997;2:36-37. (In Russ.).
29. Пономаренко Г.Н., Улащик В.С. Физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
Ponomarenko GN, Ulashchik VS. Physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2015. (In Russ.).
30. Мишарин И.В. Влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гомеостаза при перитоните: Дис. ... канд. мед. наук. Саранск. 2005.
Misharin IV. Effect of photomodified blood on metabolic reactions and homeostasis system in peritonitis: Dis. ... kand. honey. sciences’. Saransk. 2005. (In Russ.).
https:medical-diss.com/medicina/vliyanie-fotomodifitsirovannoy-krovi-na-metabolicheskie-reaktsii-i-sistemu-gemostaza-pri-peritonite
31. Гейниц А.В., Мустафаев Р.Д., Мамедов А.М., Абдуллаев М.М. Внутривенное лазерное облучение крови (длина волны — 405 нм) в комплексном лечении больных с перитонитом. Лазерная медицина. 2012;16(1):13-17.
Geynits AV, Mustafayev RD, Mamedov AM, Abdullaev MM. Intravenous laser irradiation of blood (wavelength-405 nm) in the complex treatment of patients with peritonitis. Laser medicine. 2012;16(1):13-17. (In Russ.).
32. Гейниц А.В., Москвин С.В. Новые технологии внутривенного лазерного облучения крови: «ВЛОК+УФОК» и «ВЛОК-405». М.—Тверь: Триада; 2010.
Geynits AV, Moskvin SV. New technologies of intravenous laser irradiation of blood: «VLOK+UFOK» and «VLOK-405». M.—Tver: Triada; 2010. (In Russ.).
33. Пучков К.В., Аккиев М.И. Сравнительный анализ результатов лечения больных с острым перитонитом с использованием внутрисосудистого лазерного облучения крови. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2012;2(7):89-91.
Puchkov KV, Achiev MI. Comparative analysis of the results of treatment of patients with acute peritonitis with the use of intravascular laser irradiation of blood. Bulletin of the National medical and surgical center N.I. Pirogova. 2012;2(7):89-91. (In Russ.).
34. Ломаченко И.Н., Подгорный А.Н., Васильев Н.С. Магнитолазерная терапия, лазерная биофотометрия и асептическая воспалительная реакция у детей с аппендикулярным перитонитом. Детская хирургия. 1999;2:7-10.
Lomachenko IN, Podgorny AN, Vasiliev NC. Magnetolaser therapy, laser biophotometry and aseptic inflammatory response in children with appendicular peritonitis. Pediatric surgery. 1999;2:7-10. (In Russ.).
35. Азов Н.А., Азова Е.А., Чекалов С.А. Озон и КВЧ-терапия в комплексном лечении абдоминальной патологии у детей. Биорадикалы и Антиоксиданты. 2016;3(3):155-156.
Azov NA, Azova EA, Chekalov SA. Ozone and EHF therapa:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65517:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:71234:"
Введение
Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание детского возраста [1—4]. Общий уровень заболеваемости составляет 3—6 случаев на 1000 детей, пик приходится на возрастную группу 9—12 лет, чаще болеют мальчики [5, 6].
Основной метод лечения деструктивного аппендицита у детей — хирургический. В настоящее время в клинической практике широко применяют эндоскопические методы хирургического лечения. Впервые лапароскопию при выполнении аппендэктомии применил H. De Kok в 1977 г. [7]. Детские хирургические клиники в Москве под руководством Л.М. Рошаля и Ю.Ф. Исакова уже к середине 90-х годов внедрили лапароскопическую аппендэктомию в широкую клиническую практику [8]. Преимуществами лапароскопической аппендэктомии является малая травматизация тканей, возможность тщательной санации брюшной полости, отсутствие раны передней брюшной стенки. Внедрение лапароскопической операции при деструктивном аппендиците у детей привело к значительному сокращению числа послеоперационных осложнений: при неосложненном аппендиците — 0,5—2%, при аппендикулярном перитоните — 3—15% [1, 2, 9, 10]. По данным зарубежных авторов [11—20], число послеоперационных осложнений при деструктивном аппендиците варьирует от 3 до 28,7%. При этом непроходимость тонкой кишки составляет 0—1,9%, воспалительные изменения культи отростка — 1,2—12%, внутрибрюшные абсцессы — 1,6—8%.
В послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии назначают антибактериальную терапию и симптоматическое лечение, при аппендикулярном перитоните — комплексную интенсивную терапию [2, 9].
Таким образом, применение лапароскопической аппендэктомии с последующим проведением комплексного медикаментозного лечения позволило значимо снизить послеоперационные осложнения и сроки госпитализации при деструктивном аппендиците у детей. Однако если при неосложненных формах число послеоперационных осложнений стремится к нулю, при аппендикулярном перитоните оно достигло определенного уровня и не имеет тенденции к дальнейшему снижению. Выраженные патоморфологические изменения в брюшной полости, сохраняющиеся после аппендэктомии, не позволяют решить проблему только путем хирургического вмешательства и требуют проведения в послеоперационном периоде противовоспалительной терапии. Применение немедикаментозного воздействия, обладающего как локальным, так и системным противовоспалительным эффектом, может привести к дальнейшему улучшению результатов лечения наиболее тяжелых форм заболевания. С этих позиций поиск наиболее эффективного физического фактора является крайне актуальным.
Физиотерапия в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей
Наряду с проводимым в раннем послеоперационном периоде комплексным медикаментозным лечением одним из современных направлений реабилитации являются разработка и применение лечебных физических факторов. Физиотерапевтические методики направлены на ликвидацию воспалительных изменений в брюшной полости, уменьшение болевого синдрома, восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта, профилактику образования спаек.
Физические факторы, назначаемые при деструктивном аппендиците, условно можно разделить на факторы общего и местного воздействия. В настоящее время хорошо изучены и используются в практике физиотерапевтические процедуры, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Наиболее эффективной является электростимуляция кишечника с помощью импульсных токов, в результате чего происходит деполяризация возбудимых мембран клеток гладких мышц и увеличивается содержание аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), что повышает скорость утилизации кислорода и способствует уменьшению затраты энергии на стимулируемое мышечное сокращение по сравнению с произвольным. Активация кровоснабжения и оттока лимфы усиливает энергетические процессы. При паравертебральном воздействии импульсными токами возникают сегментарно-метамерные реакции, также регулирующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта [21, 22]. В России и в зарубежных странах методики транскутанной электростимуляции кишечника были разработаны в 50—70-е годы XX века [22, 23].
О.Ю. Кушниренко и С.С. Шестопалов (2014), проведя процедуры 369 пациентам с перитонитом, отмечали, что 50 Гц — оптимальная частота электростимуляции кишечника, повышающая тонус кишечной стенки, позволяющая увеличить длительность и амплитуду перистальтических волн в 1,4 раза. Клиническая эффективность электростимуляции в зависимости от тяжести послеоперационного пареза кишечника составляет от 21,5 до 72,5%, при этом осложнений не было зарегистрировано [24]. Критериями эффективности проведения процедуры являются: отхождение газов и каловых масс, прекращение тошноты и рвоты, уменьшение вздутия живота и болевого синдрома. Однако электростимуляция не обладает противовоспалительным эффектом, в связи с чем не может назначаться для купирования послеоперационных воспалительных изменений в брюшной полости.
В 1929 г. в Германии впервые в качестве лечебного физического фактора стали применять электрическое поле ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). В 70—90-х годах прошлого столетия в России, когда операции по поводу деструктивного аппендицита выполняли в основном «открытым» способом, для улучшения репарации послеоперационной раны и профилактики раневых осложнений активно назначали процедуры ЭП УВЧ [25]. А.Н. Обросов и Т.В. Карачевцева (1987) рекомендовали проведение процедур у детей со второго дня послеоперационного периода при осуществлении аппендэктомии «открытым» способом [26]. Оказывая сквозное воздействие на все слои тканей передней брюшной стенки, слаботепловые дозы ЭП УВЧ способствуют угнетению свободно-радикальных процессов, стабилизации мембран эндотелия сосудов, что выражается в уменьшении экссудации и эмиграции лейкоцитов, активации фагоцитов и фибробластов с ускорением заживления раны первичным натяжением. ЭП УВЧ применяли с помощью аппаратов УВЧ-30, УВЧ-60, УВЧ-66, УВЧ-80 курсом 5—10 процедур [26]. Эффективность воздействия ЭП УВЧ повышается с дополнительным назначением ультрафиолетового (УФ) облучения (от 1 до 3—4 биодоз) на область послеоперационной раны, курс лечения — от 4 до 10 процедур [26]. Несмотря на оказываемый противовоспалительный эффект, недостатком этого метода лечения является активное образование соединительной ткани, что приводит к образованию спаек в брюшной полости. Процедуры ЭП УВЧ должны осуществляться в кабинетах, оборудованных специальными экранированными кабинами, что невозможно для пациентов в раннем послеоперационном периоде при осложненных формах деструктивного аппендицита.
В 1987 г. для лечения инфильтратов в области послеоперационного рубца была предложена методика воздействия электромагнитными полями сверхвысокой частоты (СВЧ) сантиметрового диапазона волн (СМВ), описанная А.Н. Обросовым и Т.В. Карачевцевой [26]. Процедуры проводили с помощью аппаратов Луч-2, Луч-3, Луч-4 ежедневно или через день, курс лечения — от 6 до 10 процедур. При остаточных инфильтратах применяли парафинотерапию, аппликации озокерита, грязелечение курсом 10—15 процедур, через день. Нередко парафинотерапию или аппликации озокерита чередовали с электрофорезом 3% йода на область инфильтрата [26]. Недостатком методики СМВ-терапии служит неглубокое (2—3 см) проникновение СМВ, что недостаточно для купирования воспалительных изменений в брюшной полости.
В 90-х годах XX века В.Б. Давиденко после проведения исследования, включающего 237 детей с распространенными формами гнойного перитонита, внедрил в практику методику введения антибиотиков (гентамицина сульфата) с помощью внутритканевого электрофореза. Суть метода состоит в том, что больному вводят внутривенно суточную дозу гентамицина сульфата (180 мг). После достижения максимальной его концентрации в крови осуществляют диадинамофорез брюшной полости с таким расчетом, чтобы воспалительный очаг находился в межэлектродном пространстве — один электрод помещают в гибкий зонд для интубации кишечника и с помощью него заполняют тонкую кишку 0,9% натрия хлорида, другой электрод представляет собой пояс, которым опоясывают туловище ребенка в области живота. Таким образом достигается максимальная концентрация антибиотика в интраабдоминальном очаге посредством элиминации его из сосудистого русла под действием электрического тока через 1 ч наблюдения, которая постепенно снижается в течение 16 ч. При этом в группе сравнения через 14 ч гентамицин сульфат в кишечной стенке не определялся. Процедуры проводили с помощью аппарата Тонус-1 с первого дня послеоперационного периода. Автор сообщил о нормализации температуры, купировании пареза кишечника и интоксикации начиная со второго дня послеоперационного периода. При этом сроки госпитализации уменьшились и составили в среднем 16 сут [27]. Несмотря на хороший противовоспалительный эффект, этот метод нельзя рекомендовать для применения в широкой практике, поскольку он является инвазивным в связи с необходимостью введения зонда в тонкую кишку.
Б.М. Боднарь применил переменное магнитное поле (ПеМП) в послеоперационном периоде при разлитом гнойном перитоните у 42 детей [28]. Процедуры проводили с помощью аппарата Полюс-101 на переднюю брюшную стенку пациента курсом 10 процедур. В результате магнитного воздействия было отмечено снижение параметров липопероксидации, что приводило к снижению в крови вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в 2 раза. Исходя из этого можно заключить, что данная методика магнитотерапии оказывает существенное системное действие.
В зарубежной литературе не удалось найти публикаций, посвященных применению физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей с целью локального противовоспалительного воздействия.
В комплексном лечении аппендикулярного перитонита физические факторы также применяют с дез-интоксикационной, иммуностимулирующей целью. В 1920-е годы сначала в Германии и позднее в России получила распространение методика аутовенозного УФ-облучения крови (АУФОК) [29]. Процедуры проводили с помощью УФ-ламп экстракорпорально. Кровь, облучаемую светом ламп, прокачивали через специальные кюветы. Метод задумывался как способ уничтожения микроорганизмов при сепсисе, однако практически сразу стало понятно, что прямой бактерицидный эффект отсутствует. Дальнейшее развитие АУФОК получило как метод экстракорпоральной детоксикации. Было доказано, что включение процедур АУФОК в комплексное лечение перитонита в послеоперационном периоде способствует снижению интенсивности воспалительного процесса в брюшной полости, уменьшению объема экссудата и опосредованно — восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.
И.В Мишарин (2005) изучил влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гемостаза при аппендикулярном перитоните. Процедуры АУФОК-терапии были проведены 48 больным в день операции, на 1-е, 2-е, 4-е и 6-е сутки после операции с использованием аппарата Изольда МД-73М. Мощность излучения составила 38—40 Вт/м2, экспозиционная доза — 600—700 Дж/м2, которая в настоящее время считается наиболее оптимальной. Автор отметил уменьшение уровня продуктов ПОЛ на 28,4%, снижение гидрофильных токсичных продуктов на 20,2%. Благодаря применению АУФОК-терапии восстанавливается морфофункциональное состояние эритроцитов (проницаемость снижается на 21%) и липидного метаболизма плазмы крови (происходит снижение уровня свободных жирных кислот на 24,7%). Помимо положительной динамики на показатели гомеостаза были отмечены заметное уменьшение температурной реакции, осложнений со стороны послеоперационной раны, сокращение пребывания больных в стационаре на 2,4 койко-дня. Следует подчеркнуть, что в результате применения АУФОК-терапии у пациентов с распространенным перитонитом выявляется достоверное увеличение лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, эозинофилов и плазматических клеток, а также стимуляция образования иммуноглобулинов (Ig) A, Ig M, Ig G [30].
В начале 1960-х годов появились первые аппараты для проведения процедур лазеротерапии, которая была признана перспективным методом в комплексном лечении многих заболеваний. В 1974 г. в СССР начался серийный выпуск аппаратов для проведения лазерной терапии, а в 1986 г. в Москве был создан Институт лазерной медицины. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) является неспецифическим биологическим стимулятором процессов заживления и обменных процессов в различных тканях, поскольку способствует улучшению микроциркуляции и обеспечению кислородом различных тканей. А.В. Гейниц и соавт. [31] изучили влияние внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) длиной 405 нм на уменьшение эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде у 156 пациентов с гнойным перитонитом. Процедуры проводили в течение 10 мин с использованием аппарата Матрикс ВЛОК курсом 7—10 процедур. В результате лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) уменьшился на 25,5%, показатель молекул средних масс (МСМ) — на 31,5%, было зарегистрировано повышение каталазы на 57,1% и пероксидазы на 27,1% уже после одного сеанса ВЛОК. После проведения полного курса лечения койко-день сократился на 5,9 сут.
ВЛОК влияет практически на все компоненты иммунной системы. Установлено, что даже однократное ВЛОК вызывает длительную (до месяца) нормализацию биохимических и ряда иммунологических показателей крови, снижает эндогенную интоксикацию. При аппендикулярном перитоните наблюдаются достоверный рост Т-хелперов более чем на 50%, нормализация соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров до нормальных значений, уменьшение уровня МСМ в 2 раза, снижение уровня антитромбина III на 9—18,5% к 5—6-й процедуре [32, 33].
По данным И.Н. Ломаченко и соавт. [34], применение НИЛИ в сочетании с магнитным полем на область передней брюшной стенки (магнитолазерная терапия) благоприятно влияет на восстановление моторной функции кишечника и ускорение метаболических процессов. Авторы провели процедуры НИЛИ 18 больным. По данным авторов, при биофотометрическом контроле после проведения процедуры у 88,8% больных значение коэффициента отражения лазерного излучения увеличилось на 10—15%, что свидетельствует о повышении метаболизма тканей передней брюшной стенки. Как следствие, происходили нормализация моторной функции кишечника, купирование симптомов интоксикации. У 2 детей с инфильтративно-спаечным процессом в правой подвздошной области, развившемся в послеоперационном периоде, показатель отражения оказался более низким. Воздействие осуществлялось сканирующим способом, посредством передвижения по передней брюшной стенке излучателя в проекции наиболее частых локализаций послеоперационных осложнений и корня брыжейки. В качестве источника лазерного излучения использовали аппарат Улей-2К, курс составил от 5 до 7 процедур.
Н.А. Азов и соавт. (2016) изучили влияние комплексного применения озона и крайне высокочастотной (КВЧ) терапии у 70 детей при аппендикулярном перитоните. Авторы заключили, что озонотерапия и КВЧ-терапия способствуют купированию эндогенной интоксикации, уменьшению болевого синдрома, обладают иммуномодулирующим действием [35]. Процедуру озонотерапии выполняли в день оперативного вмешательства за несколько часов до операции с целью детоксикации, повышения оксигенации, коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови. Насыщенный озоном раствор 0,9% раствора хлорида натрия, а также насыщенные озоном растворы антисептиков использовали во время проведения операции для лаважа брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде продолжали трансфузии насыщенного озоном 0,9% раствора хлорида натрия. Кроме того, выполняли ректосигмоидальные инсуфляции смеси озона и кислорода в объеме 100 см³ на кг массы тела при концентрации озона в ней 5 мг/л. С целью уменьшения болевого синдрома проводили процедуры КВЧ-терапии с помощью аппарата «Амфит» по акупунктурным точкам. В результате применения озона и КВЧ-терапии было отмечено улучшение показателей неспецифического иммунитета (индуцированный пептидогликаном стафилококк и кишечная палочка в НСТ-тесте, резерв стимуляции фагоцитов, показатели свертываемости крови). Наряду с этим у 82,3% детей в раннем послеоперационном периоде было ограничено использование наркотических анальгетиков, произошло сокращение сроков антибиотикотерапии до 10—11 сут против 18—19 сут.
Несмотря на достоинства методов АУФОК, ВЛОК, трансфузии насыщенного озоном раствора 0,9% раствора хлорида натрия, основным недостатком применения этих методик в детской практике является их агрессивный характер, а также необходимость специальной подготовки медицинского персонала.
А.А. Тараканов и С.Х. Луспикян [36] провели исследование, в котором принимали участие 38 взрослых пациентов после операции по поводу аппендикулярного перитонита. По данным исследования авторы рекомендовали к применению методику биорегулируемой низкочастотной импульсной электротерапии аппаратом СКЭНАР совместно с препаратом артрофоон, представляющим собой сверхмалые дозы антител к фактору некроза опухоли (TNF). В результате происходило достоверное снижение лейкоцитоза на 27,5%, ЛИИ — на 56,6%, уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ — на 13%. Несмотря на хорошие результаты лечения у взрослых больных, применение этой методики при аппендикулярном перитоните у детей не изучено.
Р.Ш. Хасанов и соавт. [37] изучали эффективность применения курортных факторов у 185 детей через 2—4 нед после перенесенного аппендикулярного перитонита. Результаты исследования показали, что применение грязевых аппликаций благоприятно влияет на моторно-эвакуаторную и кислотообразующую функции желудочно-кишечного тракта, а также на иммунную систему. Бальнеотерапия и грязелечение способствуют усилению кровообращения в области проведенной операции для предотвращения развития спаечной болезни, улучшения работы желудочно-кишечного тракта. Лечебную грязь, нагретую до температуры 38—40 °С, толщиной 50—60 мм применяли на переднюю брюшную стенку, время процедуры составляло 10—15 мин, курс — 10 процедур. Также курортное лечение включало: лечебное питание, внутренний прием минеральной воды № 12 (содержит гидрокарбонаты, сульфаты, кальций, магний), минеральные ванны, лечебную физкультуру, массаж, гидромассаж, лечение климатическими факторами. На фоне санаторно-курортного лечения у 65,4% детей купировались тошнота, боли, вздутие живота. Более чем у 80% пациентов отмечалось улучшение общего состояния. Анализ отдаленных результатов показал, что проведение санаторно-курортного лечения детям, перенесшим аппендикулярный перитонит, в 3 раза уменьшает опасность развития спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни. Авторы подчеркнули, что у 3,4% детей, оперированных на 5—7-е сутки с момента заболевания по поводу разлитого гнойного перитонита, наблюдались послеоперационные осложнения. Поэтому, несмотря на проведенный комплекс санаторно-курортного лечения, у пациентов сохранялись боли в животе, кишечные расстройства в виде запоров, поносов.
Одним из перспективных методов физиотерапии для использования в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии является дециметроволновая терапия (ДМВ-терапия).
ДМВ-терапия основана на применении с лечебной целью СВЧ (461,5 МГц) волн дециметрового диапазона (ДМВ) (65 см) [38, 39]. В качестве физиотерапевтического метода ДМВ-терапию применяют с конца 1960-х годов. ДМВ обладают волновыми и квантовыми свойствами, которые и определяют их биологическое действие. Лечебное действие ДМВ-терапии обусловлено ее волновыми свойствами: более глубокое проникновение (на 9—11 см) и равномерное распределение энергии на границах двух тканей, что исключает опасность перегрева кожи и подкожно-жировой клетчатки. Повышение температуры в глубоких тканях (1,5 °С) происходит с начала воздействия и продолжается 10 мин, а затем прекращается. Это связано с ускорением в тканях кровотока и отведением тепла от места воздействия, что является одним из механизмов предотвращения перегрева тканей. В результате возникает расширение кровеносных сосудов, включая микроциркуляторное русло. Увеличение числа функционирующих капилляров приводит к активации процессов клеточного дыхания, ферментативной активности и улучшению функциональных свойств клеточных мембран и, как следствие, к дегидратации воспалительного очага, что может рассматриваться как один из механизмов репаративного действия ДМВ-терапии. При применении ДМВ-терапии предложено использовать слаботепловые дозировки, так как именно малые дозы энергии вызывают обратимые энергохимические реакции, тогда как выраженные тепловые дозировки неблагоприятно влияют на ряд функциональных систем организма [38, 39].
В клинической практике накоплен обширный опыт применения ДМВ-терапии как у взрослых, так и у детей при воспалительных заболеваниях внутренних органов и суставов [38, 40].
Авторами настоящей статьи проведено наблюдение 168 детей, которым применяли ДМВ-терапию в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии. Основная группа была разделена на подргуппы: 68 пациентов с неосложненным деструктивным аппендицитом (НДА) и 100 пациентов с аппендикулярным перитонитом (АП). В группе сравнения (131 пациент) физиотерапию не проводили. В послеоперационном периоде при НДА назначали антибактериальную и симптоматическую терапию, при АП — комплексную интенсивную терапию, которая включала антибиотикотерапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, нутритивную поддержку, метаболическую терапию и иммунокоррекцию. Был применен дифференцированный подход к назначению и выбору параметров. Методика ДМВ-терапии заключалась в проведении процедур контактно на кожу больного в зависимости от распространенности очагов воспаления в брюшной полости: на правую и левую половину живота, крестец. Процедуры осуществляли с помощью аппарата ДМВ-02 «Солнышко» гибким прямоугольным излучателем 40×130 мм, начиная с первых суток послеоперационного периода. В зависимости от возраста пациента мощность составила 1—8 Вт, время процедуры — 8—10 мин на 1 поле. Курс лечения составлял 5 сут при НДА и 10—15 сут при АП. Побочные эффекты при проведении процедур ДМВ у детей не были отмечены [41, 42].
При НДА под влиянием ДМВ-терапии частота развития послеоперационного синдрома кишечной недостаточности (СКН) уменьшилась в 11 раз (от 5,8 до 0,52%), синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) — в 4 раза (от 2,2 до 0,52%), послеоперационного инфильтративно-спаечного процесса (ИСП) брюшной полости — в 1,6 раза (от 22,8 до 13,9%), койко-день в стационаре сократился на 1,0±0,7 сут.
При АП на фоне ДМВ-терапии послеоперационный СКН сократился в 1,7 раза (от 82,8 до 49%), ССВР — в 2 раза (от 77,1 до 39%), ИСП — в 1,6 раза (от 78,5 до 48%), койко-день в стационаре уменьшился на 3,3±0,7 сут. При анализе динамики традиционных лабораторных показателей (маркеров воспаления) у пациентов с НДА достоверных различий их абсолютных значений в группах сравнения не было зафиксировано. Однако к 5-м суткам послеоперационного периода частота встречаемости детей с нормальными возрастными показателями лейкоцитов в основной группе увеличилась на 46,6%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (14,6%; p<0,05); лимфоцитов — на 18,1% (в группе сравнения — 11,2%; p<0,05). При АП частота встречаемости пациентов с нормальными показателями лейкоцитов к 5-м суткам послеоперационного периода в основной группе составила 70,0±0,04%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (47,1±0,07%; p<0,05); лимфоцитов — 65,0±0,04% против 35,7±0,07% (p<0,05) [43]. С помощью метода количественного определения активности дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови была проведена оценка активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и никотинамиддегидрогеназы (НАД-Д). Результаты показали, что активность НАД-Д у пациентов основной группы увеличилась на 30%, а у 80% пациентов была зафиксирована стимуляция активности СДГ. У пациентов основной группы при АП наблюдалось существенное повышение активности СДГ более чем на 50% к 5-м суткам послеоперационного периода по сравнению с исходным уровнем, тогда как в группе сравнения изменений показателя не произошло [43].
Термографическое исследование передней брюшной стенки показало, что при НДА в группе пациентов, которым проводили ДМВ-терапию, абсолютные значения температуры в правой подвздошной области уменьшились на 1,4 °С, в группе сравнения — на 0,7 °С (p<0,05), при АП — на 0,9 и 0,3 °С (p<0,05) соответственно. При этом частота встречаемости больных в основной группе с абсолютными значениями температуры в правой подвздошной области менее 37 °С к 5-м суткам послеоперационного периода была больше на 36,8% при НДА и на 52,7% при АП, чем в группе сравнения [45]. Таким образом, ДМВ-терапия оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода, улучшает энергетический обмен путем активации митохондриальных ферментов, ускоряет регресс локальных воспалительных изменений в брюшной полости.
Заключение
Вышеизложенное дает представление об объеме и методах физиотерапевтического лечения, применяемого в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей. Несмотря на достаточное число методов физиотерапии, доказательных исследований, показывающих повышение эффективности лечения за счет применения того или иного физического фактора, крайне мало. Предлагаемые методики трудоемки, трудновыполнимы и не адаптированы как для детского возраста, так и для послеоперационного периода после лапароскопических операций. Таким образом, изучение эффективности применения физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей на современном этапе сохраняет свою актуальность.
Дополнительная информация
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; сбор и обработка материалов, анализ полученных данных — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева, К.Е. Уткина; написание текста — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; научное консультирование, редактирование — О.В. Карасева, С.В. Петричук, М.Ф. Васильева.
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Коровин С.А., Дзядчик А.В., Дворовенко Е.В., Соколов Ю.Ю. Лапароскопические вмешательства у детей с осложненным перитонитом. Медицинский совет. 2018;17:232-236.
Korovin SA, Dziadchik AV, Dvorovenko EV, Sokolov YuYu. Laparoscopic interventions in children with complicated peritonitis. Medical Council. 2018;17:232-236. (In Russ.).
https://doi.org/10.21518/2019-701X-2018-17-232-236
2. Карасева О.В., Капустин В.А., Брянцев А.В. Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей. Детская хирургия. 2005;3:25-29.
Karaseva OV, Kapustin VA, Bryantsev AV. Laparoscopic surgery for abscessed forms of appendicular peritonitis in children. Pediatric surgery. 2005;3:25-29. (In Russ.).
3. Faiz O, Blackburn SC, Clark J, et al. Laparoscopic and conventional appendicectomy in children: outcomes in English hospitals between 1996 and 2006. PediatrSurg Int. 2008;24:1223-1227.
https://doi.org/10.1007/s00383-008-2247-0
4. Iqbal CW, Ostlie DJ. The Minimally Invasive Approach to Appendectomy: Is Less Better. Eur Pediatr Surg. 2012;22:201-206.
https://doi.org/10.1055/s-0032-1320015
5. Детская хирургия: национальное руководство. Под ред. Исакова Ю.Ф., Дронова А.Ф. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
Pediatric surgery: a national guide. Ed. Isakov Yu.F., Dronov A.F. M.: GEOTAR-Media; 2008. (In Russ.).
6. Патологическая анатомия: национальное руководство. Под ред. Пальцева М.А., Кактурского Л.В., Зайратьянц О.В. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
Pathologicalanatomy: anationalguide. Ed. Paltsev M.A., Kaktursky L.V., Zayratyants O.V. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970419922.html
7. De Kok HJ. A new technique for resectingn on in flamed non adgesive appendix through a mini laparоtomy with the aid of the laparoscope. Archivum Chirurgicum Neerlandicum. 1977;29(3):195-198.
https://doi.org/10.1097/00129689-200204000-00009
8. Рошаль Л.М., Капустин В.А., Гранников О.Д., Карасева О.В. Лапароскопическая санация брюшной полости при аппендикулярном перитоните у детей. Хирургия. 1996,4:35-37.
Roshal LM, Kapustin VA, Grannikov OD, Karaseva OV. Laparoscopic sanitation of the abdominal cavity in appendicular peritonitis in children. Surgery. 1996;4:35-37. (In Russ.).
9. Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голованев М.А. Острый аппендицит у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013;3(4):125-132.
Razumovsky AYu, Dronov AF, Smirnov AN, Golovanov MA. Acute appendicitis in children. Russian journal of pediatric surgery anesthesiology and resuscitation. 2013;3(4):125-132. (In Russ.).
10. Карасева О.В., Рошаль Л.М., Брянцев А.В., Капустин В.А., Чернышева Т.А., Иванова Т.Ф. Дифференцированный подход к лечению аппендикулярного перитонита у детей. Медицинский алфавит. 2014;1(5):51-55.
Karaseva OV, Roshal LM, Bryantsev AV, Kapustin VA, Chernysheva TA, Ivanova TF. Differentiated approach to the treatment of appendicular peritonitis in children. Medical alphabet. 2014;1(5):51-55. (In Russ.).
11. Lau DHW, Yau KKK, Chung CC, et al. Comparison of needlescopic appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy: a randomized controlled trial. Surgical Laparoscopy Endoscopy Percutaneous Techniques. 2005;15(2):75-79.
https://doi.org/10.1097/01.sle.0000160290.78288.f4
12. Andersson RE. Small bowel obstruction after appendicectomy. British Journal of Surgery. 2001;88:1387-1391.
https://doi.org/10.1046/j.0007-1323.2001.01869.x
13. Emil S, Elkady S, Shbat L, et al. Determinants of postoperative abscess occurrence and percutaneous drainage in children with perforated appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;30:1265-1271.
https://doi.org/10.1007/s00383-014-3617-4
14. Fleming FJ, Kim MJ, Messing S, et al. Balancing the risk of postoperative surgical infections: a multivariate analysis of factors associated with laparoscopic appendectomy from the NSQIP database. Annals Surgery. 2010;252:895-901.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181f194fe
15. Guller U, Hervey S, Purves H, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Annals Surgery. 2004;239:43-52.
https://doi.org/10.1097/01.sla.0000103071.35986.c1
16. Isaksson K, Montgomery A, Moberg AC, et al. Long-term follow-up for adhesive small bowel obstruction after open versus laparoscopic surgery for suspected appendicitis. Annals Surgery. 2014;259:1173-1177.
https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000322
17. Boomer LA, Cooper JN, Deans KJ, et al. Does delay in appendectomy affect surgical site infection in children with appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;49:1026-1029.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.01.044
18. Graat LJ, Bosma E, Roukema JA, et al. Appendectomy by residents is safe and not associated with a higher incidence of complications. Annals Surgery. 2012;255:715-719.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318248bdb5
19. Gandaglia G, Ghani KR, Sood A, et al. Effect of minimally invasive surgery on the risk for surgical site infections: results from the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) Database. JAMA Surgery. 2014;149:1039-1044.
https://doi.org/10.1001/jamasurg.2014.292
20. Advani V, Ahad S, Gonczy C, et al. Does resident involvement effect surgical times and complication rates during laparoscopic appendectomy for uncomplicated appendicitis? An analysis of 16,849 cases from the ACS-NSQIP. The American Journal of Surgery. 2012;203:347-351.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2011.08.015
21. Физиотерапия и курортология. Книга I. Под ред. Боголюбова В.М. М.: БИНОМ; 2009.
Physiotherapy and balneology. Book I. Ed. Bogolyubov V.M. M.: BINOM; 2009. (In Russ.).
22. Пономаренко Г.Н. Электротерапия и светотерапия. СПб.: Мир и семья-95; 1995.
Ponomarenko GN. Electrotherapy and light therapy. SPb.: World and family-95; 1995. (In Russ.).
23. Bilgutay AM, Wingrave R, Griffen BA. Gastro-intestinal pacing a new concept in the treatment of ileus. Annals Surgery. 1963;158(3):338-340.
https://doi.org/10.1097/00000658-196315830-00003
24. Кушниренко О.Ю., Шестопалов С.С. Электростимуляция кишечника (обзор литературы). Челябинск: УГМАДО; 2014.
Kushnirenko OYu, Shestopalov SS. Electrostimulation of the intestine (literature review). Chelyabinsk: UGMADO; 2014. (In Russ.).
https:www.zodorov.ru
25. Техника и методики физиотерапевтических процедур. Под ред. акад. РАМН проф. Боголюбова В.М. 5-е изд. исправ. М.: БИНОМ; 2013.
Techniques and techniques of physiotherapy procedures. Ed. Acad. of RAMS, Professor Bogolyubov V.M. 5 ed. Corrected. M.: BINOM; 2013. (In Russ.).
26. Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний. Под ред. Обросова А.Н., Карачевцевой Т.В. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина; 1987.
Manual physical therapy and fiziopatologice childhood diseases. Ed. Obrosov A.N., Karachevceva T.V. 3rd ed., Rev. and extra. M.: Medicine; 1987. (In Russ.).
27. Давиденко В.Б. Комплексное лечение гнойных перитонитов у детей с использованием диадинамофореза антибиотиков. Экспериментальная и клиническая медицина. Харьков. 1999.
Davidenko VB. Integrated treatment of purulent peritonitis in children using diadynamophoresis antibiotics. Experimental and clinical medicine. Kharkiv. 1999. (In Russ.).
28. Боднарь Б.М. Влияние физических факторов на показатели липопероксидации в крови у детей с разлитым гнойным перитонитом. Детская хирургия. 1997;2:36-37.
Bodnar BM. Influence of physical factors on indicators of lipoperoxidation in the blood of children with diffuse purulent peritonitis. Pediatric surgery. 1997;2:36-37. (In Russ.).
29. Пономаренко Г.Н., Улащик В.С. Физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
Ponomarenko GN, Ulashchik VS. Physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2015. (In Russ.).
30. Мишарин И.В. Влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гомеостаза при перитоните: Дис. ... канд. мед. наук. Саранск. 2005.
Misharin IV. Effect of photomodified blood on metabolic reactions and homeostasis system in peritonitis: Dis. ... kand. honey. sciences’. Saransk. 2005. (In Russ.).
https:medical-diss.com/medicina/vliyanie-fotomodifitsirovannoy-krovi-na-metabolicheskie-reaktsii-i-sistemu-gemostaza-pri-peritonite
31. Гейниц А.В., Мустафаев Р.Д., Мамедов А.М., Абдуллаев М.М. Внутривенное лазерное облучение крови (длина волны — 405 нм) в комплексном лечении больных с перитонитом. Лазерная медицина. 2012;16(1):13-17.
Geynits AV, Mustafayev RD, Mamedov AM, Abdullaev MM. Intravenous laser irradiation of blood (wavelength-405 nm) in the complex treatment of patients with peritonitis. Laser medicine. 2012;16(1):13-17. (In Russ.).
32. Гейниц А.В., Москвин С.В. Новые технологии внутривенного лазерного облучения крови: «ВЛОК+УФОК» и «ВЛОК-405». М.—Тверь: Триада; 2010.
Geynits AV, Moskvin SV. New technologies of intravenous laser irradiation of blood: «VLOK+UFOK» and «VLOK-405». M.—Tver: Triada; 2010. (In Russ.).
33. Пучков К.В., Аккиев М.И. Сравнительный анализ результатов лечения больных с острым перитонитом с использованием внутрисосудистого лазерного облучения крови. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2012;2(7):89-91.
Puchkov KV, Achiev MI. Comparative analysis of the results of treatment of patients with acute peritonitis with the use of intravascular laser irradiation of blood. Bulletin of the National medical and surgical center N.I. Pirogova. 2012;2(7):89-91. (In Russ.).
34. Ломаченко И.Н., Подгорный А.Н., Васильев Н.С. Магнитолазерная терапия, лазерная биофотометрия и асептическая воспалительная реакция у детей с аппендикулярным перитонитом. Детская хирургия. 1999;2:7-10.
Lomachenko IN, Podgorny AN, Vasiliev NC. Magnetolaser therapy, laser biophotometry and aseptic inflammatory response in children with appendicular peritonitis. Pediatric surgery. 1999;2:7-10. (In Russ.).
35. Азов Н.А., Азова Е.А., Чекалов С.А. Озон и КВЧ-терапия в комплексном лечении абдоминальной патологии у детей. Биорадикалы и Антиоксиданты. 2016;3(3):155-156.
Azov NA, Azova EA, Chekalov SA. Ozone and EHF therapa:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65517:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:71234:"
Введение
Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание детского возраста [1—4]. Общий уровень заболеваемости составляет 3—6 случаев на 1000 детей, пик приходится на возрастную группу 9—12 лет, чаще болеют мальчики [5, 6].
Основной метод лечения деструктивного аппендицита у детей — хирургический. В настоящее время в клинической практике широко применяют эндоскопические методы хирургического лечения. Впервые лапароскопию при выполнении аппендэктомии применил H. De Kok в 1977 г. [7]. Детские хирургические клиники в Москве под руководством Л.М. Рошаля и Ю.Ф. Исакова уже к середине 90-х годов внедрили лапароскопическую аппендэктомию в широкую клиническую практику [8]. Преимуществами лапароскопической аппендэктомии является малая травматизация тканей, возможность тщательной санации брюшной полости, отсутствие раны передней брюшной стенки. Внедрение лапароскопической операции при деструктивном аппендиците у детей привело к значительному сокращению числа послеоперационных осложнений: при неосложненном аппендиците — 0,5—2%, при аппендикулярном перитоните — 3—15% [1, 2, 9, 10]. По данным зарубежных авторов [11—20], число послеоперационных осложнений при деструктивном аппендиците варьирует от 3 до 28,7%. При этом непроходимость тонкой кишки составляет 0—1,9%, воспалительные изменения культи отростка — 1,2—12%, внутрибрюшные абсцессы — 1,6—8%.
В послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии назначают антибактериальную терапию и симптоматическое лечение, при аппендикулярном перитоните — комплексную интенсивную терапию [2, 9].
Таким образом, применение лапароскопической аппендэктомии с последующим проведением комплексного медикаментозного лечения позволило значимо снизить послеоперационные осложнения и сроки госпитализации при деструктивном аппендиците у детей. Однако если при неосложненных формах число послеоперационных осложнений стремится к нулю, при аппендикулярном перитоните оно достигло определенного уровня и не имеет тенденции к дальнейшему снижению. Выраженные патоморфологические изменения в брюшной полости, сохраняющиеся после аппендэктомии, не позволяют решить проблему только путем хирургического вмешательства и требуют проведения в послеоперационном периоде противовоспалительной терапии. Применение немедикаментозного воздействия, обладающего как локальным, так и системным противовоспалительным эффектом, может привести к дальнейшему улучшению результатов лечения наиболее тяжелых форм заболевания. С этих позиций поиск наиболее эффективного физического фактора является крайне актуальным.
Физиотерапия в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей
Наряду с проводимым в раннем послеоперационном периоде комплексным медикаментозным лечением одним из современных направлений реабилитации являются разработка и применение лечебных физических факторов. Физиотерапевтические методики направлены на ликвидацию воспалительных изменений в брюшной полости, уменьшение болевого синдрома, восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта, профилактику образования спаек.
Физические факторы, назначаемые при деструктивном аппендиците, условно можно разделить на факторы общего и местного воздействия. В настоящее время хорошо изучены и используются в практике физиотерапевтические процедуры, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Наиболее эффективной является электростимуляция кишечника с помощью импульсных токов, в результате чего происходит деполяризация возбудимых мембран клеток гладких мышц и увеличивается содержание аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), что повышает скорость утилизации кислорода и способствует уменьшению затраты энергии на стимулируемое мышечное сокращение по сравнению с произвольным. Активация кровоснабжения и оттока лимфы усиливает энергетические процессы. При паравертебральном воздействии импульсными токами возникают сегментарно-метамерные реакции, также регулирующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта [21, 22]. В России и в зарубежных странах методики транскутанной электростимуляции кишечника были разработаны в 50—70-е годы XX века [22, 23].
О.Ю. Кушниренко и С.С. Шестопалов (2014), проведя процедуры 369 пациентам с перитонитом, отмечали, что 50 Гц — оптимальная частота электростимуляции кишечника, повышающая тонус кишечной стенки, позволяющая увеличить длительность и амплитуду перистальтических волн в 1,4 раза. Клиническая эффективность электростимуляции в зависимости от тяжести послеоперационного пареза кишечника составляет от 21,5 до 72,5%, при этом осложнений не было зарегистрировано [24]. Критериями эффективности проведения процедуры являются: отхождение газов и каловых масс, прекращение тошноты и рвоты, уменьшение вздутия живота и болевого синдрома. Однако электростимуляция не обладает противовоспалительным эффектом, в связи с чем не может назначаться для купирования послеоперационных воспалительных изменений в брюшной полости.
В 1929 г. в Германии впервые в качестве лечебного физического фактора стали применять электрическое поле ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). В 70—90-х годах прошлого столетия в России, когда операции по поводу деструктивного аппендицита выполняли в основном «открытым» способом, для улучшения репарации послеоперационной раны и профилактики раневых осложнений активно назначали процедуры ЭП УВЧ [25]. А.Н. Обросов и Т.В. Карачевцева (1987) рекомендовали проведение процедур у детей со второго дня послеоперационного периода при осуществлении аппендэктомии «открытым» способом [26]. Оказывая сквозное воздействие на все слои тканей передней брюшной стенки, слаботепловые дозы ЭП УВЧ способствуют угнетению свободно-радикальных процессов, стабилизации мембран эндотелия сосудов, что выражается в уменьшении экссудации и эмиграции лейкоцитов, активации фагоцитов и фибробластов с ускорением заживления раны первичным натяжением. ЭП УВЧ применяли с помощью аппаратов УВЧ-30, УВЧ-60, УВЧ-66, УВЧ-80 курсом 5—10 процедур [26]. Эффективность воздействия ЭП УВЧ повышается с дополнительным назначением ультрафиолетового (УФ) облучения (от 1 до 3—4 биодоз) на область послеоперационной раны, курс лечения — от 4 до 10 процедур [26]. Несмотря на оказываемый противовоспалительный эффект, недостатком этого метода лечения является активное образование соединительной ткани, что приводит к образованию спаек в брюшной полости. Процедуры ЭП УВЧ должны осуществляться в кабинетах, оборудованных специальными экранированными кабинами, что невозможно для пациентов в раннем послеоперационном периоде при осложненных формах деструктивного аппендицита.
В 1987 г. для лечения инфильтратов в области послеоперационного рубца была предложена методика воздействия электромагнитными полями сверхвысокой частоты (СВЧ) сантиметрового диапазона волн (СМВ), описанная А.Н. Обросовым и Т.В. Карачевцевой [26]. Процедуры проводили с помощью аппаратов Луч-2, Луч-3, Луч-4 ежедневно или через день, курс лечения — от 6 до 10 процедур. При остаточных инфильтратах применяли парафинотерапию, аппликации озокерита, грязелечение курсом 10—15 процедур, через день. Нередко парафинотерапию или аппликации озокерита чередовали с электрофорезом 3% йода на область инфильтрата [26]. Недостатком методики СМВ-терапии служит неглубокое (2—3 см) проникновение СМВ, что недостаточно для купирования воспалительных изменений в брюшной полости.
В 90-х годах XX века В.Б. Давиденко после проведения исследования, включающего 237 детей с распространенными формами гнойного перитонита, внедрил в практику методику введения антибиотиков (гентамицина сульфата) с помощью внутритканевого электрофореза. Суть метода состоит в том, что больному вводят внутривенно суточную дозу гентамицина сульфата (180 мг). После достижения максимальной его концентрации в крови осуществляют диадинамофорез брюшной полости с таким расчетом, чтобы воспалительный очаг находился в межэлектродном пространстве — один электрод помещают в гибкий зонд для интубации кишечника и с помощью него заполняют тонкую кишку 0,9% натрия хлорида, другой электрод представляет собой пояс, которым опоясывают туловище ребенка в области живота. Таким образом достигается максимальная концентрация антибиотика в интраабдоминальном очаге посредством элиминации его из сосудистого русла под действием электрического тока через 1 ч наблюдения, которая постепенно снижается в течение 16 ч. При этом в группе сравнения через 14 ч гентамицин сульфат в кишечной стенке не определялся. Процедуры проводили с помощью аппарата Тонус-1 с первого дня послеоперационного периода. Автор сообщил о нормализации температуры, купировании пареза кишечника и интоксикации начиная со второго дня послеоперационного периода. При этом сроки госпитализации уменьшились и составили в среднем 16 сут [27]. Несмотря на хороший противовоспалительный эффект, этот метод нельзя рекомендовать для применения в широкой практике, поскольку он является инвазивным в связи с необходимостью введения зонда в тонкую кишку.
Б.М. Боднарь применил переменное магнитное поле (ПеМП) в послеоперационном периоде при разлитом гнойном перитоните у 42 детей [28]. Процедуры проводили с помощью аппарата Полюс-101 на переднюю брюшную стенку пациента курсом 10 процедур. В результате магнитного воздействия было отмечено снижение параметров липопероксидации, что приводило к снижению в крови вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в 2 раза. Исходя из этого можно заключить, что данная методика магнитотерапии оказывает существенное системное действие.
В зарубежной литературе не удалось найти публикаций, посвященных применению физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей с целью локального противовоспалительного воздействия.
В комплексном лечении аппендикулярного перитонита физические факторы также применяют с дез-интоксикационной, иммуностимулирующей целью. В 1920-е годы сначала в Германии и позднее в России получила распространение методика аутовенозного УФ-облучения крови (АУФОК) [29]. Процедуры проводили с помощью УФ-ламп экстракорпорально. Кровь, облучаемую светом ламп, прокачивали через специальные кюветы. Метод задумывался как способ уничтожения микроорганизмов при сепсисе, однако практически сразу стало понятно, что прямой бактерицидный эффект отсутствует. Дальнейшее развитие АУФОК получило как метод экстракорпоральной детоксикации. Было доказано, что включение процедур АУФОК в комплексное лечение перитонита в послеоперационном периоде способствует снижению интенсивности воспалительного процесса в брюшной полости, уменьшению объема экссудата и опосредованно — восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.
И.В Мишарин (2005) изучил влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гемостаза при аппендикулярном перитоните. Процедуры АУФОК-терапии были проведены 48 больным в день операции, на 1-е, 2-е, 4-е и 6-е сутки после операции с использованием аппарата Изольда МД-73М. Мощность излучения составила 38—40 Вт/м2, экспозиционная доза — 600—700 Дж/м2, которая в настоящее время считается наиболее оптимальной. Автор отметил уменьшение уровня продуктов ПОЛ на 28,4%, снижение гидрофильных токсичных продуктов на 20,2%. Благодаря применению АУФОК-терапии восстанавливается морфофункциональное состояние эритроцитов (проницаемость снижается на 21%) и липидного метаболизма плазмы крови (происходит снижение уровня свободных жирных кислот на 24,7%). Помимо положительной динамики на показатели гомеостаза были отмечены заметное уменьшение температурной реакции, осложнений со стороны послеоперационной раны, сокращение пребывания больных в стационаре на 2,4 койко-дня. Следует подчеркнуть, что в результате применения АУФОК-терапии у пациентов с распространенным перитонитом выявляется достоверное увеличение лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, эозинофилов и плазматических клеток, а также стимуляция образования иммуноглобулинов (Ig) A, Ig M, Ig G [30].
В начале 1960-х годов появились первые аппараты для проведения процедур лазеротерапии, которая была признана перспективным методом в комплексном лечении многих заболеваний. В 1974 г. в СССР начался серийный выпуск аппаратов для проведения лазерной терапии, а в 1986 г. в Москве был создан Институт лазерной медицины. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) является неспецифическим биологическим стимулятором процессов заживления и обменных процессов в различных тканях, поскольку способствует улучшению микроциркуляции и обеспечению кислородом различных тканей. А.В. Гейниц и соавт. [31] изучили влияние внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) длиной 405 нм на уменьшение эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде у 156 пациентов с гнойным перитонитом. Процедуры проводили в течение 10 мин с использованием аппарата Матрикс ВЛОК курсом 7—10 процедур. В результате лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) уменьшился на 25,5%, показатель молекул средних масс (МСМ) — на 31,5%, было зарегистрировано повышение каталазы на 57,1% и пероксидазы на 27,1% уже после одного сеанса ВЛОК. После проведения полного курса лечения койко-день сократился на 5,9 сут.
ВЛОК влияет практически на все компоненты иммунной системы. Установлено, что даже однократное ВЛОК вызывает длительную (до месяца) нормализацию биохимических и ряда иммунологических показателей крови, снижает эндогенную интоксикацию. При аппендикулярном перитоните наблюдаются достоверный рост Т-хелперов более чем на 50%, нормализация соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров до нормальных значений, уменьшение уровня МСМ в 2 раза, снижение уровня антитромбина III на 9—18,5% к 5—6-й процедуре [32, 33].
По данным И.Н. Ломаченко и соавт. [34], применение НИЛИ в сочетании с магнитным полем на область передней брюшной стенки (магнитолазерная терапия) благоприятно влияет на восстановление моторной функции кишечника и ускорение метаболических процессов. Авторы провели процедуры НИЛИ 18 больным. По данным авторов, при биофотометрическом контроле после проведения процедуры у 88,8% больных значение коэффициента отражения лазерного излучения увеличилось на 10—15%, что свидетельствует о повышении метаболизма тканей передней брюшной стенки. Как следствие, происходили нормализация моторной функции кишечника, купирование симптомов интоксикации. У 2 детей с инфильтративно-спаечным процессом в правой подвздошной области, развившемся в послеоперационном периоде, показатель отражения оказался более низким. Воздействие осуществлялось сканирующим способом, посредством передвижения по передней брюшной стенке излучателя в проекции наиболее частых локализаций послеоперационных осложнений и корня брыжейки. В качестве источника лазерного излучения использовали аппарат Улей-2К, курс составил от 5 до 7 процедур.
Н.А. Азов и соавт. (2016) изучили влияние комплексного применения озона и крайне высокочастотной (КВЧ) терапии у 70 детей при аппендикулярном перитоните. Авторы заключили, что озонотерапия и КВЧ-терапия способствуют купированию эндогенной интоксикации, уменьшению болевого синдрома, обладают иммуномодулирующим действием [35]. Процедуру озонотерапии выполняли в день оперативного вмешательства за несколько часов до операции с целью детоксикации, повышения оксигенации, коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови. Насыщенный озоном раствор 0,9% раствора хлорида натрия, а также насыщенные озоном растворы антисептиков использовали во время проведения операции для лаважа брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде продолжали трансфузии насыщенного озоном 0,9% раствора хлорида натрия. Кроме того, выполняли ректосигмоидальные инсуфляции смеси озона и кислорода в объеме 100 см³ на кг массы тела при концентрации озона в ней 5 мг/л. С целью уменьшения болевого синдрома проводили процедуры КВЧ-терапии с помощью аппарата «Амфит» по акупунктурным точкам. В результате применения озона и КВЧ-терапии было отмечено улучшение показателей неспецифического иммунитета (индуцированный пептидогликаном стафилококк и кишечная палочка в НСТ-тесте, резерв стимуляции фагоцитов, показатели свертываемости крови). Наряду с этим у 82,3% детей в раннем послеоперационном периоде было ограничено использование наркотических анальгетиков, произошло сокращение сроков антибиотикотерапии до 10—11 сут против 18—19 сут.
Несмотря на достоинства методов АУФОК, ВЛОК, трансфузии насыщенного озоном раствора 0,9% раствора хлорида натрия, основным недостатком применения этих методик в детской практике является их агрессивный характер, а также необходимость специальной подготовки медицинского персонала.
А.А. Тараканов и С.Х. Луспикян [36] провели исследование, в котором принимали участие 38 взрослых пациентов после операции по поводу аппендикулярного перитонита. По данным исследования авторы рекомендовали к применению методику биорегулируемой низкочастотной импульсной электротерапии аппаратом СКЭНАР совместно с препаратом артрофоон, представляющим собой сверхмалые дозы антител к фактору некроза опухоли (TNF). В результате происходило достоверное снижение лейкоцитоза на 27,5%, ЛИИ — на 56,6%, уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ — на 13%. Несмотря на хорошие результаты лечения у взрослых больных, применение этой методики при аппендикулярном перитоните у детей не изучено.
Р.Ш. Хасанов и соавт. [37] изучали эффективность применения курортных факторов у 185 детей через 2—4 нед после перенесенного аппендикулярного перитонита. Результаты исследования показали, что применение грязевых аппликаций благоприятно влияет на моторно-эвакуаторную и кислотообразующую функции желудочно-кишечного тракта, а также на иммунную систему. Бальнеотерапия и грязелечение способствуют усилению кровообращения в области проведенной операции для предотвращения развития спаечной болезни, улучшения работы желудочно-кишечного тракта. Лечебную грязь, нагретую до температуры 38—40 °С, толщиной 50—60 мм применяли на переднюю брюшную стенку, время процедуры составляло 10—15 мин, курс — 10 процедур. Также курортное лечение включало: лечебное питание, внутренний прием минеральной воды № 12 (содержит гидрокарбонаты, сульфаты, кальций, магний), минеральные ванны, лечебную физкультуру, массаж, гидромассаж, лечение климатическими факторами. На фоне санаторно-курортного лечения у 65,4% детей купировались тошнота, боли, вздутие живота. Более чем у 80% пациентов отмечалось улучшение общего состояния. Анализ отдаленных результатов показал, что проведение санаторно-курортного лечения детям, перенесшим аппендикулярный перитонит, в 3 раза уменьшает опасность развития спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни. Авторы подчеркнули, что у 3,4% детей, оперированных на 5—7-е сутки с момента заболевания по поводу разлитого гнойного перитонита, наблюдались послеоперационные осложнения. Поэтому, несмотря на проведенный комплекс санаторно-курортного лечения, у пациентов сохранялись боли в животе, кишечные расстройства в виде запоров, поносов.
Одним из перспективных методов физиотерапии для использования в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии является дециметроволновая терапия (ДМВ-терапия).
ДМВ-терапия основана на применении с лечебной целью СВЧ (461,5 МГц) волн дециметрового диапазона (ДМВ) (65 см) [38, 39]. В качестве физиотерапевтического метода ДМВ-терапию применяют с конца 1960-х годов. ДМВ обладают волновыми и квантовыми свойствами, которые и определяют их биологическое действие. Лечебное действие ДМВ-терапии обусловлено ее волновыми свойствами: более глубокое проникновение (на 9—11 см) и равномерное распределение энергии на границах двух тканей, что исключает опасность перегрева кожи и подкожно-жировой клетчатки. Повышение температуры в глубоких тканях (1,5 °С) происходит с начала воздействия и продолжается 10 мин, а затем прекращается. Это связано с ускорением в тканях кровотока и отведением тепла от места воздействия, что является одним из механизмов предотвращения перегрева тканей. В результате возникает расширение кровеносных сосудов, включая микроциркуляторное русло. Увеличение числа функционирующих капилляров приводит к активации процессов клеточного дыхания, ферментативной активности и улучшению функциональных свойств клеточных мембран и, как следствие, к дегидратации воспалительного очага, что может рассматриваться как один из механизмов репаративного действия ДМВ-терапии. При применении ДМВ-терапии предложено использовать слаботепловые дозировки, так как именно малые дозы энергии вызывают обратимые энергохимические реакции, тогда как выраженные тепловые дозировки неблагоприятно влияют на ряд функциональных систем организма [38, 39].
В клинической практике накоплен обширный опыт применения ДМВ-терапии как у взрослых, так и у детей при воспалительных заболеваниях внутренних органов и суставов [38, 40].
Авторами настоящей статьи проведено наблюдение 168 детей, которым применяли ДМВ-терапию в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии. Основная группа была разделена на подргуппы: 68 пациентов с неосложненным деструктивным аппендицитом (НДА) и 100 пациентов с аппендикулярным перитонитом (АП). В группе сравнения (131 пациент) физиотерапию не проводили. В послеоперационном периоде при НДА назначали антибактериальную и симптоматическую терапию, при АП — комплексную интенсивную терапию, которая включала антибиотикотерапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, нутритивную поддержку, метаболическую терапию и иммунокоррекцию. Был применен дифференцированный подход к назначению и выбору параметров. Методика ДМВ-терапии заключалась в проведении процедур контактно на кожу больного в зависимости от распространенности очагов воспаления в брюшной полости: на правую и левую половину живота, крестец. Процедуры осуществляли с помощью аппарата ДМВ-02 «Солнышко» гибким прямоугольным излучателем 40×130 мм, начиная с первых суток послеоперационного периода. В зависимости от возраста пациента мощность составила 1—8 Вт, время процедуры — 8—10 мин на 1 поле. Курс лечения составлял 5 сут при НДА и 10—15 сут при АП. Побочные эффекты при проведении процедур ДМВ у детей не были отмечены [41, 42].
При НДА под влиянием ДМВ-терапии частота развития послеоперационного синдрома кишечной недостаточности (СКН) уменьшилась в 11 раз (от 5,8 до 0,52%), синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) — в 4 раза (от 2,2 до 0,52%), послеоперационного инфильтративно-спаечного процесса (ИСП) брюшной полости — в 1,6 раза (от 22,8 до 13,9%), койко-день в стационаре сократился на 1,0±0,7 сут.
При АП на фоне ДМВ-терапии послеоперационный СКН сократился в 1,7 раза (от 82,8 до 49%), ССВР — в 2 раза (от 77,1 до 39%), ИСП — в 1,6 раза (от 78,5 до 48%), койко-день в стационаре уменьшился на 3,3±0,7 сут. При анализе динамики традиционных лабораторных показателей (маркеров воспаления) у пациентов с НДА достоверных различий их абсолютных значений в группах сравнения не было зафиксировано. Однако к 5-м суткам послеоперационного периода частота встречаемости детей с нормальными возрастными показателями лейкоцитов в основной группе увеличилась на 46,6%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (14,6%; p<0,05); лимфоцитов — на 18,1% (в группе сравнения — 11,2%; p<0,05). При АП частота встречаемости пациентов с нормальными показателями лейкоцитов к 5-м суткам послеоперационного периода в основной группе составила 70,0±0,04%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (47,1±0,07%; p<0,05); лимфоцитов — 65,0±0,04% против 35,7±0,07% (p<0,05) [43]. С помощью метода количественного определения активности дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови была проведена оценка активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и никотинамиддегидрогеназы (НАД-Д). Результаты показали, что активность НАД-Д у пациентов основной группы увеличилась на 30%, а у 80% пациентов была зафиксирована стимуляция активности СДГ. У пациентов основной группы при АП наблюдалось существенное повышение активности СДГ более чем на 50% к 5-м суткам послеоперационного периода по сравнению с исходным уровнем, тогда как в группе сравнения изменений показателя не произошло [43].
Термографическое исследование передней брюшной стенки показало, что при НДА в группе пациентов, которым проводили ДМВ-терапию, абсолютные значения температуры в правой подвздошной области уменьшились на 1,4 °С, в группе сравнения — на 0,7 °С (p<0,05), при АП — на 0,9 и 0,3 °С (p<0,05) соответственно. При этом частота встречаемости больных в основной группе с абсолютными значениями температуры в правой подвздошной области менее 37 °С к 5-м суткам послеоперационного периода была больше на 36,8% при НДА и на 52,7% при АП, чем в группе сравнения [45]. Таким образом, ДМВ-терапия оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода, улучшает энергетический обмен путем активации митохондриальных ферментов, ускоряет регресс локальных воспалительных изменений в брюшной полости.
Заключение
Вышеизложенное дает представление об объеме и методах физиотерапевтического лечения, применяемого в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей. Несмотря на достаточное число методов физиотерапии, доказательных исследований, показывающих повышение эффективности лечения за счет применения того или иного физического фактора, крайне мало. Предлагаемые методики трудоемки, трудновыполнимы и не адаптированы как для детского возраста, так и для послеоперационного периода после лапароскопических операций. Таким образом, изучение эффективности применения физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей на современном этапе сохраняет свою актуальность.
Дополнительная информация
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; сбор и обработка материалов, анализ полученных данных — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева, К.Е. Уткина; написание текста — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; научное консультирование, редактирование — О.В. Карасева, С.В. Петричук, М.Ф. Васильева.
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Коровин С.А., Дзядчик А.В., Дворовенко Е.В., Соколов Ю.Ю. Лапароскопические вмешательства у детей с осложненным перитонитом. Медицинский совет. 2018;17:232-236.
Korovin SA, Dziadchik AV, Dvorovenko EV, Sokolov YuYu. Laparoscopic interventions in children with complicated peritonitis. Medical Council. 2018;17:232-236. (In Russ.).
https://doi.org/10.21518/2019-701X-2018-17-232-236
2. Карасева О.В., Капустин В.А., Брянцев А.В. Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей. Детская хирургия. 2005;3:25-29.
Karaseva OV, Kapustin VA, Bryantsev AV. Laparoscopic surgery for abscessed forms of appendicular peritonitis in children. Pediatric surgery. 2005;3:25-29. (In Russ.).
3. Faiz O, Blackburn SC, Clark J, et al. Laparoscopic and conventional appendicectomy in children: outcomes in English hospitals between 1996 and 2006. PediatrSurg Int. 2008;24:1223-1227.
https://doi.org/10.1007/s00383-008-2247-0
4. Iqbal CW, Ostlie DJ. The Minimally Invasive Approach to Appendectomy: Is Less Better. Eur Pediatr Surg. 2012;22:201-206.
https://doi.org/10.1055/s-0032-1320015
5. Детская хирургия: национальное руководство. Под ред. Исакова Ю.Ф., Дронова А.Ф. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
Pediatric surgery: a national guide. Ed. Isakov Yu.F., Dronov A.F. M.: GEOTAR-Media; 2008. (In Russ.).
6. Патологическая анатомия: национальное руководство. Под ред. Пальцева М.А., Кактурского Л.В., Зайратьянц О.В. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
Pathologicalanatomy: anationalguide. Ed. Paltsev M.A., Kaktursky L.V., Zayratyants O.V. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970419922.html
7. De Kok HJ. A new technique for resectingn on in flamed non adgesive appendix through a mini laparоtomy with the aid of the laparoscope. Archivum Chirurgicum Neerlandicum. 1977;29(3):195-198.
https://doi.org/10.1097/00129689-200204000-00009
8. Рошаль Л.М., Капустин В.А., Гранников О.Д., Карасева О.В. Лапароскопическая санация брюшной полости при аппендикулярном перитоните у детей. Хирургия. 1996,4:35-37.
Roshal LM, Kapustin VA, Grannikov OD, Karaseva OV. Laparoscopic sanitation of the abdominal cavity in appendicular peritonitis in children. Surgery. 1996;4:35-37. (In Russ.).
9. Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голованев М.А. Острый аппендицит у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013;3(4):125-132.
Razumovsky AYu, Dronov AF, Smirnov AN, Golovanov MA. Acute appendicitis in children. Russian journal of pediatric surgery anesthesiology and resuscitation. 2013;3(4):125-132. (In Russ.).
10. Карасева О.В., Рошаль Л.М., Брянцев А.В., Капустин В.А., Чернышева Т.А., Иванова Т.Ф. Дифференцированный подход к лечению аппендикулярного перитонита у детей. Медицинский алфавит. 2014;1(5):51-55.
Karaseva OV, Roshal LM, Bryantsev AV, Kapustin VA, Chernysheva TA, Ivanova TF. Differentiated approach to the treatment of appendicular peritonitis in children. Medical alphabet. 2014;1(5):51-55. (In Russ.).
11. Lau DHW, Yau KKK, Chung CC, et al. Comparison of needlescopic appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy: a randomized controlled trial. Surgical Laparoscopy Endoscopy Percutaneous Techniques. 2005;15(2):75-79.
https://doi.org/10.1097/01.sle.0000160290.78288.f4
12. Andersson RE. Small bowel obstruction after appendicectomy. British Journal of Surgery. 2001;88:1387-1391.
https://doi.org/10.1046/j.0007-1323.2001.01869.x
13. Emil S, Elkady S, Shbat L, et al. Determinants of postoperative abscess occurrence and percutaneous drainage in children with perforated appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;30:1265-1271.
https://doi.org/10.1007/s00383-014-3617-4
14. Fleming FJ, Kim MJ, Messing S, et al. Balancing the risk of postoperative surgical infections: a multivariate analysis of factors associated with laparoscopic appendectomy from the NSQIP database. Annals Surgery. 2010;252:895-901.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181f194fe
15. Guller U, Hervey S, Purves H, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Annals Surgery. 2004;239:43-52.
https://doi.org/10.1097/01.sla.0000103071.35986.c1
16. Isaksson K, Montgomery A, Moberg AC, et al. Long-term follow-up for adhesive small bowel obstruction after open versus laparoscopic surgery for suspected appendicitis. Annals Surgery. 2014;259:1173-1177.
https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000322
17. Boomer LA, Cooper JN, Deans KJ, et al. Does delay in appendectomy affect surgical site infection in children with appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;49:1026-1029.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.01.044
18. Graat LJ, Bosma E, Roukema JA, et al. Appendectomy by residents is safe and not associated with a higher incidence of complications. Annals Surgery. 2012;255:715-719.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318248bdb5
19. Gandaglia G, Ghani KR, Sood A, et al. Effect of minimally invasive surgery on the risk for surgical site infections: results from the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) Database. JAMA Surgery. 2014;149:1039-1044.
https://doi.org/10.1001/jamasurg.2014.292
20. Advani V, Ahad S, Gonczy C, et al. Does resident involvement effect surgical times and complication rates during laparoscopic appendectomy for uncomplicated appendicitis? An analysis of 16,849 cases from the ACS-NSQIP. The American Journal of Surgery. 2012;203:347-351.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2011.08.015
21. Физиотерапия и курортология. Книга I. Под ред. Боголюбова В.М. М.: БИНОМ; 2009.
Physiotherapy and balneology. Book I. Ed. Bogolyubov V.M. M.: BINOM; 2009. (In Russ.).
22. Пономаренко Г.Н. Электротерапия и светотерапия. СПб.: Мир и семья-95; 1995.
Ponomarenko GN. Electrotherapy and light therapy. SPb.: World and family-95; 1995. (In Russ.).
23. Bilgutay AM, Wingrave R, Griffen BA. Gastro-intestinal pacing a new concept in the treatment of ileus. Annals Surgery. 1963;158(3):338-340.
https://doi.org/10.1097/00000658-196315830-00003
24. Кушниренко О.Ю., Шестопалов С.С. Электростимуляция кишечника (обзор литературы). Челябинск: УГМАДО; 2014.
Kushnirenko OYu, Shestopalov SS. Electrostimulation of the intestine (literature review). Chelyabinsk: UGMADO; 2014. (In Russ.).
https:www.zodorov.ru
25. Техника и методики физиотерапевтических процедур. Под ред. акад. РАМН проф. Боголюбова В.М. 5-е изд. исправ. М.: БИНОМ; 2013.
Techniques and techniques of physiotherapy procedures. Ed. Acad. of RAMS, Professor Bogolyubov V.M. 5 ed. Corrected. M.: BINOM; 2013. (In Russ.).
26. Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний. Под ред. Обросова А.Н., Карачевцевой Т.В. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина; 1987.
Manual physical therapy and fiziopatologice childhood diseases. Ed. Obrosov A.N., Karachevceva T.V. 3rd ed., Rev. and extra. M.: Medicine; 1987. (In Russ.).
27. Давиденко В.Б. Комплексное лечение гнойных перитонитов у детей с использованием диадинамофореза антибиотиков. Экспериментальная и клиническая медицина. Харьков. 1999.
Davidenko VB. Integrated treatment of purulent peritonitis in children using diadynamophoresis antibiotics. Experimental and clinical medicine. Kharkiv. 1999. (In Russ.).
28. Боднарь Б.М. Влияние физических факторов на показатели липопероксидации в крови у детей с разлитым гнойным перитонитом. Детская хирургия. 1997;2:36-37.
Bodnar BM. Influence of physical factors on indicators of lipoperoxidation in the blood of children with diffuse purulent peritonitis. Pediatric surgery. 1997;2:36-37. (In Russ.).
29. Пономаренко Г.Н., Улащик В.С. Физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
Ponomarenko GN, Ulashchik VS. Physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2015. (In Russ.).
30. Мишарин И.В. Влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гомеостаза при перитоните: Дис. ... канд. мед. наук. Саранск. 2005.
Misharin IV. Effect of photomodified blood on metabolic reactions and homeostasis system in peritonitis: Dis. ... kand. honey. sciences’. Saransk. 2005. (In Russ.).
https:medical-diss.com/medicina/vliyanie-fotomodifitsirovannoy-krovi-na-metabolicheskie-reaktsii-i-sistemu-gemostaza-pri-peritonite
31. Гейниц А.В., Мустафаев Р.Д., Мамедов А.М., Абдуллаев М.М. Внутривенное лазерное облучение крови (длина волны — 405 нм) в комплексном лечении больных с перитонитом. Лазерная медицина. 2012;16(1):13-17.
Geynits AV, Mustafayev RD, Mamedov AM, Abdullaev MM. Intravenous laser irradiation of blood (wavelength-405 nm) in the complex treatment of patients with peritonitis. Laser medicine. 2012;16(1):13-17. (In Russ.).
32. Гейниц А.В., Москвин С.В. Новые технологии внутривенного лазерного облучения крови: «ВЛОК+УФОК» и «ВЛОК-405». М.—Тверь: Триада; 2010.
Geynits AV, Moskvin SV. New technologies of intravenous laser irradiation of blood: «VLOK+UFOK» and «VLOK-405». M.—Tver: Triada; 2010. (In Russ.).
33. Пучков К.В., Аккиев М.И. Сравнительный анализ результатов лечения больных с острым перитонитом с использованием внутрисосудистого лазерного облучения крови. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2012;2(7):89-91.
Puchkov KV, Achiev MI. Comparative analysis of the results of treatment of patients with acute peritonitis with the use of intravascular laser irradiation of blood. Bulletin of the National medical and surgical center N.I. Pirogova. 2012;2(7):89-91. (In Russ.).
34. Ломаченко И.Н., Подгорный А.Н., Васильев Н.С. Магнитолазерная терапия, лазерная биофотометрия и асептическая воспалительная реакция у детей с аппендикулярным перитонитом. Детская хирургия. 1999;2:7-10.
Lomachenko IN, Podgorny AN, Vasiliev NC. Magnetolaser therapy, laser biophotometry and aseptic inflammatory response in children with appendicular peritonitis. Pediatric surgery. 1999;2:7-10. (In Russ.).
35. Азов Н.А., Азова Е.А., Чекалов С.А. Озон и КВЧ-терапия в комплексном лечении абдоминальной патологии у детей. Биорадикалы и Антиоксиданты. 2016;3(3):155-156.
Azov NA, Azova EA, Chekalov SA. Ozone and EHF therapa:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65517:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:71234:"
Введение
Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание детского возраста [1—4]. Общий уровень заболеваемости составляет 3—6 случаев на 1000 детей, пик приходится на возрастную группу 9—12 лет, чаще болеют мальчики [5, 6].
Основной метод лечения деструктивного аппендицита у детей — хирургический. В настоящее время в клинической практике широко применяют эндоскопические методы хирургического лечения. Впервые лапароскопию при выполнении аппендэктомии применил H. De Kok в 1977 г. [7]. Детские хирургические клиники в Москве под руководством Л.М. Рошаля и Ю.Ф. Исакова уже к середине 90-х годов внедрили лапароскопическую аппендэктомию в широкую клиническую практику [8]. Преимуществами лапароскопической аппендэктомии является малая травматизация тканей, возможность тщательной санации брюшной полости, отсутствие раны передней брюшной стенки. Внедрение лапароскопической операции при деструктивном аппендиците у детей привело к значительному сокращению числа послеоперационных осложнений: при неосложненном аппендиците — 0,5—2%, при аппендикулярном перитоните — 3—15% [1, 2, 9, 10]. По данным зарубежных авторов [11—20], число послеоперационных осложнений при деструктивном аппендиците варьирует от 3 до 28,7%. При этом непроходимость тонкой кишки составляет 0—1,9%, воспалительные изменения культи отростка — 1,2—12%, внутрибрюшные абсцессы — 1,6—8%.
В послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии назначают антибактериальную терапию и симптоматическое лечение, при аппендикулярном перитоните — комплексную интенсивную терапию [2, 9].
Таким образом, применение лапароскопической аппендэктомии с последующим проведением комплексного медикаментозного лечения позволило значимо снизить послеоперационные осложнения и сроки госпитализации при деструктивном аппендиците у детей. Однако если при неосложненных формах число послеоперационных осложнений стремится к нулю, при аппендикулярном перитоните оно достигло определенного уровня и не имеет тенденции к дальнейшему снижению. Выраженные патоморфологические изменения в брюшной полости, сохраняющиеся после аппендэктомии, не позволяют решить проблему только путем хирургического вмешательства и требуют проведения в послеоперационном периоде противовоспалительной терапии. Применение немедикаментозного воздействия, обладающего как локальным, так и системным противовоспалительным эффектом, может привести к дальнейшему улучшению результатов лечения наиболее тяжелых форм заболевания. С этих позиций поиск наиболее эффективного физического фактора является крайне актуальным.
Физиотерапия в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей
Наряду с проводимым в раннем послеоперационном периоде комплексным медикаментозным лечением одним из современных направлений реабилитации являются разработка и применение лечебных физических факторов. Физиотерапевтические методики направлены на ликвидацию воспалительных изменений в брюшной полости, уменьшение болевого синдрома, восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта, профилактику образования спаек.
Физические факторы, назначаемые при деструктивном аппендиците, условно можно разделить на факторы общего и местного воздействия. В настоящее время хорошо изучены и используются в практике физиотерапевтические процедуры, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Наиболее эффективной является электростимуляция кишечника с помощью импульсных токов, в результате чего происходит деполяризация возбудимых мембран клеток гладких мышц и увеличивается содержание аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), что повышает скорость утилизации кислорода и способствует уменьшению затраты энергии на стимулируемое мышечное сокращение по сравнению с произвольным. Активация кровоснабжения и оттока лимфы усиливает энергетические процессы. При паравертебральном воздействии импульсными токами возникают сегментарно-метамерные реакции, также регулирующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта [21, 22]. В России и в зарубежных странах методики транскутанной электростимуляции кишечника были разработаны в 50—70-е годы XX века [22, 23].
О.Ю. Кушниренко и С.С. Шестопалов (2014), проведя процедуры 369 пациентам с перитонитом, отмечали, что 50 Гц — оптимальная частота электростимуляции кишечника, повышающая тонус кишечной стенки, позволяющая увеличить длительность и амплитуду перистальтических волн в 1,4 раза. Клиническая эффективность электростимуляции в зависимости от тяжести послеоперационного пареза кишечника составляет от 21,5 до 72,5%, при этом осложнений не было зарегистрировано [24]. Критериями эффективности проведения процедуры являются: отхождение газов и каловых масс, прекращение тошноты и рвоты, уменьшение вздутия живота и болевого синдрома. Однако электростимуляция не обладает противовоспалительным эффектом, в связи с чем не может назначаться для купирования послеоперационных воспалительных изменений в брюшной полости.
В 1929 г. в Германии впервые в качестве лечебного физического фактора стали применять электрическое поле ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). В 70—90-х годах прошлого столетия в России, когда операции по поводу деструктивного аппендицита выполняли в основном «открытым» способом, для улучшения репарации послеоперационной раны и профилактики раневых осложнений активно назначали процедуры ЭП УВЧ [25]. А.Н. Обросов и Т.В. Карачевцева (1987) рекомендовали проведение процедур у детей со второго дня послеоперационного периода при осуществлении аппендэктомии «открытым» способом [26]. Оказывая сквозное воздействие на все слои тканей передней брюшной стенки, слаботепловые дозы ЭП УВЧ способствуют угнетению свободно-радикальных процессов, стабилизации мембран эндотелия сосудов, что выражается в уменьшении экссудации и эмиграции лейкоцитов, активации фагоцитов и фибробластов с ускорением заживления раны первичным натяжением. ЭП УВЧ применяли с помощью аппаратов УВЧ-30, УВЧ-60, УВЧ-66, УВЧ-80 курсом 5—10 процедур [26]. Эффективность воздействия ЭП УВЧ повышается с дополнительным назначением ультрафиолетового (УФ) облучения (от 1 до 3—4 биодоз) на область послеоперационной раны, курс лечения — от 4 до 10 процедур [26]. Несмотря на оказываемый противовоспалительный эффект, недостатком этого метода лечения является активное образование соединительной ткани, что приводит к образованию спаек в брюшной полости. Процедуры ЭП УВЧ должны осуществляться в кабинетах, оборудованных специальными экранированными кабинами, что невозможно для пациентов в раннем послеоперационном периоде при осложненных формах деструктивного аппендицита.
В 1987 г. для лечения инфильтратов в области послеоперационного рубца была предложена методика воздействия электромагнитными полями сверхвысокой частоты (СВЧ) сантиметрового диапазона волн (СМВ), описанная А.Н. Обросовым и Т.В. Карачевцевой [26]. Процедуры проводили с помощью аппаратов Луч-2, Луч-3, Луч-4 ежедневно или через день, курс лечения — от 6 до 10 процедур. При остаточных инфильтратах применяли парафинотерапию, аппликации озокерита, грязелечение курсом 10—15 процедур, через день. Нередко парафинотерапию или аппликации озокерита чередовали с электрофорезом 3% йода на область инфильтрата [26]. Недостатком методики СМВ-терапии служит неглубокое (2—3 см) проникновение СМВ, что недостаточно для купирования воспалительных изменений в брюшной полости.
В 90-х годах XX века В.Б. Давиденко после проведения исследования, включающего 237 детей с распространенными формами гнойного перитонита, внедрил в практику методику введения антибиотиков (гентамицина сульфата) с помощью внутритканевого электрофореза. Суть метода состоит в том, что больному вводят внутривенно суточную дозу гентамицина сульфата (180 мг). После достижения максимальной его концентрации в крови осуществляют диадинамофорез брюшной полости с таким расчетом, чтобы воспалительный очаг находился в межэлектродном пространстве — один электрод помещают в гибкий зонд для интубации кишечника и с помощью него заполняют тонкую кишку 0,9% натрия хлорида, другой электрод представляет собой пояс, которым опоясывают туловище ребенка в области живота. Таким образом достигается максимальная концентрация антибиотика в интраабдоминальном очаге посредством элиминации его из сосудистого русла под действием электрического тока через 1 ч наблюдения, которая постепенно снижается в течение 16 ч. При этом в группе сравнения через 14 ч гентамицин сульфат в кишечной стенке не определялся. Процедуры проводили с помощью аппарата Тонус-1 с первого дня послеоперационного периода. Автор сообщил о нормализации температуры, купировании пареза кишечника и интоксикации начиная со второго дня послеоперационного периода. При этом сроки госпитализации уменьшились и составили в среднем 16 сут [27]. Несмотря на хороший противовоспалительный эффект, этот метод нельзя рекомендовать для применения в широкой практике, поскольку он является инвазивным в связи с необходимостью введения зонда в тонкую кишку.
Б.М. Боднарь применил переменное магнитное поле (ПеМП) в послеоперационном периоде при разлитом гнойном перитоните у 42 детей [28]. Процедуры проводили с помощью аппарата Полюс-101 на переднюю брюшную стенку пациента курсом 10 процедур. В результате магнитного воздействия было отмечено снижение параметров липопероксидации, что приводило к снижению в крови вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в 2 раза. Исходя из этого можно заключить, что данная методика магнитотерапии оказывает существенное системное действие.
В зарубежной литературе не удалось найти публикаций, посвященных применению физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей с целью локального противовоспалительного воздействия.
В комплексном лечении аппендикулярного перитонита физические факторы также применяют с дез-интоксикационной, иммуностимулирующей целью. В 1920-е годы сначала в Германии и позднее в России получила распространение методика аутовенозного УФ-облучения крови (АУФОК) [29]. Процедуры проводили с помощью УФ-ламп экстракорпорально. Кровь, облучаемую светом ламп, прокачивали через специальные кюветы. Метод задумывался как способ уничтожения микроорганизмов при сепсисе, однако практически сразу стало понятно, что прямой бактерицидный эффект отсутствует. Дальнейшее развитие АУФОК получило как метод экстракорпоральной детоксикации. Было доказано, что включение процедур АУФОК в комплексное лечение перитонита в послеоперационном периоде способствует снижению интенсивности воспалительного процесса в брюшной полости, уменьшению объема экссудата и опосредованно — восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.
И.В Мишарин (2005) изучил влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гемостаза при аппендикулярном перитоните. Процедуры АУФОК-терапии были проведены 48 больным в день операции, на 1-е, 2-е, 4-е и 6-е сутки после операции с использованием аппарата Изольда МД-73М. Мощность излучения составила 38—40 Вт/м2, экспозиционная доза — 600—700 Дж/м2, которая в настоящее время считается наиболее оптимальной. Автор отметил уменьшение уровня продуктов ПОЛ на 28,4%, снижение гидрофильных токсичных продуктов на 20,2%. Благодаря применению АУФОК-терапии восстанавливается морфофункциональное состояние эритроцитов (проницаемость снижается на 21%) и липидного метаболизма плазмы крови (происходит снижение уровня свободных жирных кислот на 24,7%). Помимо положительной динамики на показатели гомеостаза были отмечены заметное уменьшение температурной реакции, осложнений со стороны послеоперационной раны, сокращение пребывания больных в стационаре на 2,4 койко-дня. Следует подчеркнуть, что в результате применения АУФОК-терапии у пациентов с распространенным перитонитом выявляется достоверное увеличение лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, эозинофилов и плазматических клеток, а также стимуляция образования иммуноглобулинов (Ig) A, Ig M, Ig G [30].
В начале 1960-х годов появились первые аппараты для проведения процедур лазеротерапии, которая была признана перспективным методом в комплексном лечении многих заболеваний. В 1974 г. в СССР начался серийный выпуск аппаратов для проведения лазерной терапии, а в 1986 г. в Москве был создан Институт лазерной медицины. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) является неспецифическим биологическим стимулятором процессов заживления и обменных процессов в различных тканях, поскольку способствует улучшению микроциркуляции и обеспечению кислородом различных тканей. А.В. Гейниц и соавт. [31] изучили влияние внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) длиной 405 нм на уменьшение эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде у 156 пациентов с гнойным перитонитом. Процедуры проводили в течение 10 мин с использованием аппарата Матрикс ВЛОК курсом 7—10 процедур. В результате лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) уменьшился на 25,5%, показатель молекул средних масс (МСМ) — на 31,5%, было зарегистрировано повышение каталазы на 57,1% и пероксидазы на 27,1% уже после одного сеанса ВЛОК. После проведения полного курса лечения койко-день сократился на 5,9 сут.
ВЛОК влияет практически на все компоненты иммунной системы. Установлено, что даже однократное ВЛОК вызывает длительную (до месяца) нормализацию биохимических и ряда иммунологических показателей крови, снижает эндогенную интоксикацию. При аппендикулярном перитоните наблюдаются достоверный рост Т-хелперов более чем на 50%, нормализация соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров до нормальных значений, уменьшение уровня МСМ в 2 раза, снижение уровня антитромбина III на 9—18,5% к 5—6-й процедуре [32, 33].
По данным И.Н. Ломаченко и соавт. [34], применение НИЛИ в сочетании с магнитным полем на область передней брюшной стенки (магнитолазерная терапия) благоприятно влияет на восстановление моторной функции кишечника и ускорение метаболических процессов. Авторы провели процедуры НИЛИ 18 больным. По данным авторов, при биофотометрическом контроле после проведения процедуры у 88,8% больных значение коэффициента отражения лазерного излучения увеличилось на 10—15%, что свидетельствует о повышении метаболизма тканей передней брюшной стенки. Как следствие, происходили нормализация моторной функции кишечника, купирование симптомов интоксикации. У 2 детей с инфильтративно-спаечным процессом в правой подвздошной области, развившемся в послеоперационном периоде, показатель отражения оказался более низким. Воздействие осуществлялось сканирующим способом, посредством передвижения по передней брюшной стенке излучателя в проекции наиболее частых локализаций послеоперационных осложнений и корня брыжейки. В качестве источника лазерного излучения использовали аппарат Улей-2К, курс составил от 5 до 7 процедур.
Н.А. Азов и соавт. (2016) изучили влияние комплексного применения озона и крайне высокочастотной (КВЧ) терапии у 70 детей при аппендикулярном перитоните. Авторы заключили, что озонотерапия и КВЧ-терапия способствуют купированию эндогенной интоксикации, уменьшению болевого синдрома, обладают иммуномодулирующим действием [35]. Процедуру озонотерапии выполняли в день оперативного вмешательства за несколько часов до операции с целью детоксикации, повышения оксигенации, коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови. Насыщенный озоном раствор 0,9% раствора хлорида натрия, а также насыщенные озоном растворы антисептиков использовали во время проведения операции для лаважа брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде продолжали трансфузии насыщенного озоном 0,9% раствора хлорида натрия. Кроме того, выполняли ректосигмоидальные инсуфляции смеси озона и кислорода в объеме 100 см³ на кг массы тела при концентрации озона в ней 5 мг/л. С целью уменьшения болевого синдрома проводили процедуры КВЧ-терапии с помощью аппарата «Амфит» по акупунктурным точкам. В результате применения озона и КВЧ-терапии было отмечено улучшение показателей неспецифического иммунитета (индуцированный пептидогликаном стафилококк и кишечная палочка в НСТ-тесте, резерв стимуляции фагоцитов, показатели свертываемости крови). Наряду с этим у 82,3% детей в раннем послеоперационном периоде было ограничено использование наркотических анальгетиков, произошло сокращение сроков антибиотикотерапии до 10—11 сут против 18—19 сут.
Несмотря на достоинства методов АУФОК, ВЛОК, трансфузии насыщенного озоном раствора 0,9% раствора хлорида натрия, основным недостатком применения этих методик в детской практике является их агрессивный характер, а также необходимость специальной подготовки медицинского персонала.
А.А. Тараканов и С.Х. Луспикян [36] провели исследование, в котором принимали участие 38 взрослых пациентов после операции по поводу аппендикулярного перитонита. По данным исследования авторы рекомендовали к применению методику биорегулируемой низкочастотной импульсной электротерапии аппаратом СКЭНАР совместно с препаратом артрофоон, представляющим собой сверхмалые дозы антител к фактору некроза опухоли (TNF). В результате происходило достоверное снижение лейкоцитоза на 27,5%, ЛИИ — на 56,6%, уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ — на 13%. Несмотря на хорошие результаты лечения у взрослых больных, применение этой методики при аппендикулярном перитоните у детей не изучено.
Р.Ш. Хасанов и соавт. [37] изучали эффективность применения курортных факторов у 185 детей через 2—4 нед после перенесенного аппендикулярного перитонита. Результаты исследования показали, что применение грязевых аппликаций благоприятно влияет на моторно-эвакуаторную и кислотообразующую функции желудочно-кишечного тракта, а также на иммунную систему. Бальнеотерапия и грязелечение способствуют усилению кровообращения в области проведенной операции для предотвращения развития спаечной болезни, улучшения работы желудочно-кишечного тракта. Лечебную грязь, нагретую до температуры 38—40 °С, толщиной 50—60 мм применяли на переднюю брюшную стенку, время процедуры составляло 10—15 мин, курс — 10 процедур. Также курортное лечение включало: лечебное питание, внутренний прием минеральной воды № 12 (содержит гидрокарбонаты, сульфаты, кальций, магний), минеральные ванны, лечебную физкультуру, массаж, гидромассаж, лечение климатическими факторами. На фоне санаторно-курортного лечения у 65,4% детей купировались тошнота, боли, вздутие живота. Более чем у 80% пациентов отмечалось улучшение общего состояния. Анализ отдаленных результатов показал, что проведение санаторно-курортного лечения детям, перенесшим аппендикулярный перитонит, в 3 раза уменьшает опасность развития спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни. Авторы подчеркнули, что у 3,4% детей, оперированных на 5—7-е сутки с момента заболевания по поводу разлитого гнойного перитонита, наблюдались послеоперационные осложнения. Поэтому, несмотря на проведенный комплекс санаторно-курортного лечения, у пациентов сохранялись боли в животе, кишечные расстройства в виде запоров, поносов.
Одним из перспективных методов физиотерапии для использования в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии является дециметроволновая терапия (ДМВ-терапия).
ДМВ-терапия основана на применении с лечебной целью СВЧ (461,5 МГц) волн дециметрового диапазона (ДМВ) (65 см) [38, 39]. В качестве физиотерапевтического метода ДМВ-терапию применяют с конца 1960-х годов. ДМВ обладают волновыми и квантовыми свойствами, которые и определяют их биологическое действие. Лечебное действие ДМВ-терапии обусловлено ее волновыми свойствами: более глубокое проникновение (на 9—11 см) и равномерное распределение энергии на границах двух тканей, что исключает опасность перегрева кожи и подкожно-жировой клетчатки. Повышение температуры в глубоких тканях (1,5 °С) происходит с начала воздействия и продолжается 10 мин, а затем прекращается. Это связано с ускорением в тканях кровотока и отведением тепла от места воздействия, что является одним из механизмов предотвращения перегрева тканей. В результате возникает расширение кровеносных сосудов, включая микроциркуляторное русло. Увеличение числа функционирующих капилляров приводит к активации процессов клеточного дыхания, ферментативной активности и улучшению функциональных свойств клеточных мембран и, как следствие, к дегидратации воспалительного очага, что может рассматриваться как один из механизмов репаративного действия ДМВ-терапии. При применении ДМВ-терапии предложено использовать слаботепловые дозировки, так как именно малые дозы энергии вызывают обратимые энергохимические реакции, тогда как выраженные тепловые дозировки неблагоприятно влияют на ряд функциональных систем организма [38, 39].
В клинической практике накоплен обширный опыт применения ДМВ-терапии как у взрослых, так и у детей при воспалительных заболеваниях внутренних органов и суставов [38, 40].
Авторами настоящей статьи проведено наблюдение 168 детей, которым применяли ДМВ-терапию в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии. Основная группа была разделена на подргуппы: 68 пациентов с неосложненным деструктивным аппендицитом (НДА) и 100 пациентов с аппендикулярным перитонитом (АП). В группе сравнения (131 пациент) физиотерапию не проводили. В послеоперационном периоде при НДА назначали антибактериальную и симптоматическую терапию, при АП — комплексную интенсивную терапию, которая включала антибиотикотерапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, нутритивную поддержку, метаболическую терапию и иммунокоррекцию. Был применен дифференцированный подход к назначению и выбору параметров. Методика ДМВ-терапии заключалась в проведении процедур контактно на кожу больного в зависимости от распространенности очагов воспаления в брюшной полости: на правую и левую половину живота, крестец. Процедуры осуществляли с помощью аппарата ДМВ-02 «Солнышко» гибким прямоугольным излучателем 40×130 мм, начиная с первых суток послеоперационного периода. В зависимости от возраста пациента мощность составила 1—8 Вт, время процедуры — 8—10 мин на 1 поле. Курс лечения составлял 5 сут при НДА и 10—15 сут при АП. Побочные эффекты при проведении процедур ДМВ у детей не были отмечены [41, 42].
При НДА под влиянием ДМВ-терапии частота развития послеоперационного синдрома кишечной недостаточности (СКН) уменьшилась в 11 раз (от 5,8 до 0,52%), синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) — в 4 раза (от 2,2 до 0,52%), послеоперационного инфильтративно-спаечного процесса (ИСП) брюшной полости — в 1,6 раза (от 22,8 до 13,9%), койко-день в стационаре сократился на 1,0±0,7 сут.
При АП на фоне ДМВ-терапии послеоперационный СКН сократился в 1,7 раза (от 82,8 до 49%), ССВР — в 2 раза (от 77,1 до 39%), ИСП — в 1,6 раза (от 78,5 до 48%), койко-день в стационаре уменьшился на 3,3±0,7 сут. При анализе динамики традиционных лабораторных показателей (маркеров воспаления) у пациентов с НДА достоверных различий их абсолютных значений в группах сравнения не было зафиксировано. Однако к 5-м суткам послеоперационного периода частота встречаемости детей с нормальными возрастными показателями лейкоцитов в основной группе увеличилась на 46,6%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (14,6%; p<0,05); лимфоцитов — на 18,1% (в группе сравнения — 11,2%; p<0,05). При АП частота встречаемости пациентов с нормальными показателями лейкоцитов к 5-м суткам послеоперационного периода в основной группе составила 70,0±0,04%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (47,1±0,07%; p<0,05); лимфоцитов — 65,0±0,04% против 35,7±0,07% (p<0,05) [43]. С помощью метода количественного определения активности дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови была проведена оценка активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и никотинамиддегидрогеназы (НАД-Д). Результаты показали, что активность НАД-Д у пациентов основной группы увеличилась на 30%, а у 80% пациентов была зафиксирована стимуляция активности СДГ. У пациентов основной группы при АП наблюдалось существенное повышение активности СДГ более чем на 50% к 5-м суткам послеоперационного периода по сравнению с исходным уровнем, тогда как в группе сравнения изменений показателя не произошло [43].
Термографическое исследование передней брюшной стенки показало, что при НДА в группе пациентов, которым проводили ДМВ-терапию, абсолютные значения температуры в правой подвздошной области уменьшились на 1,4 °С, в группе сравнения — на 0,7 °С (p<0,05), при АП — на 0,9 и 0,3 °С (p<0,05) соответственно. При этом частота встречаемости больных в основной группе с абсолютными значениями температуры в правой подвздошной области менее 37 °С к 5-м суткам послеоперационного периода была больше на 36,8% при НДА и на 52,7% при АП, чем в группе сравнения [45]. Таким образом, ДМВ-терапия оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода, улучшает энергетический обмен путем активации митохондриальных ферментов, ускоряет регресс локальных воспалительных изменений в брюшной полости.
Заключение
Вышеизложенное дает представление об объеме и методах физиотерапевтического лечения, применяемого в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей. Несмотря на достаточное число методов физиотерапии, доказательных исследований, показывающих повышение эффективности лечения за счет применения того или иного физического фактора, крайне мало. Предлагаемые методики трудоемки, трудновыполнимы и не адаптированы как для детского возраста, так и для послеоперационного периода после лапароскопических операций. Таким образом, изучение эффективности применения физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей на современном этапе сохраняет свою актуальность.
Дополнительная информация
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; сбор и обработка материалов, анализ полученных данных — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева, К.Е. Уткина; написание текста — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; научное консультирование, редактирование — О.В. Карасева, С.В. Петричук, М.Ф. Васильева.
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Коровин С.А., Дзядчик А.В., Дворовенко Е.В., Соколов Ю.Ю. Лапароскопические вмешательства у детей с осложненным перитонитом. Медицинский совет. 2018;17:232-236.
Korovin SA, Dziadchik AV, Dvorovenko EV, Sokolov YuYu. Laparoscopic interventions in children with complicated peritonitis. Medical Council. 2018;17:232-236. (In Russ.).
https://doi.org/10.21518/2019-701X-2018-17-232-236
2. Карасева О.В., Капустин В.А., Брянцев А.В. Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей. Детская хирургия. 2005;3:25-29.
Karaseva OV, Kapustin VA, Bryantsev AV. Laparoscopic surgery for abscessed forms of appendicular peritonitis in children. Pediatric surgery. 2005;3:25-29. (In Russ.).
3. Faiz O, Blackburn SC, Clark J, et al. Laparoscopic and conventional appendicectomy in children: outcomes in English hospitals between 1996 and 2006. PediatrSurg Int. 2008;24:1223-1227.
https://doi.org/10.1007/s00383-008-2247-0
4. Iqbal CW, Ostlie DJ. The Minimally Invasive Approach to Appendectomy: Is Less Better. Eur Pediatr Surg. 2012;22:201-206.
https://doi.org/10.1055/s-0032-1320015
5. Детская хирургия: национальное руководство. Под ред. Исакова Ю.Ф., Дронова А.Ф. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
Pediatric surgery: a national guide. Ed. Isakov Yu.F., Dronov A.F. M.: GEOTAR-Media; 2008. (In Russ.).
6. Патологическая анатомия: национальное руководство. Под ред. Пальцева М.А., Кактурского Л.В., Зайратьянц О.В. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
Pathologicalanatomy: anationalguide. Ed. Paltsev M.A., Kaktursky L.V., Zayratyants O.V. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970419922.html
7. De Kok HJ. A new technique for resectingn on in flamed non adgesive appendix through a mini laparоtomy with the aid of the laparoscope. Archivum Chirurgicum Neerlandicum. 1977;29(3):195-198.
https://doi.org/10.1097/00129689-200204000-00009
8. Рошаль Л.М., Капустин В.А., Гранников О.Д., Карасева О.В. Лапароскопическая санация брюшной полости при аппендикулярном перитоните у детей. Хирургия. 1996,4:35-37.
Roshal LM, Kapustin VA, Grannikov OD, Karaseva OV. Laparoscopic sanitation of the abdominal cavity in appendicular peritonitis in children. Surgery. 1996;4:35-37. (In Russ.).
9. Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голованев М.А. Острый аппендицит у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013;3(4):125-132.
Razumovsky AYu, Dronov AF, Smirnov AN, Golovanov MA. Acute appendicitis in children. Russian journal of pediatric surgery anesthesiology and resuscitation. 2013;3(4):125-132. (In Russ.).
10. Карасева О.В., Рошаль Л.М., Брянцев А.В., Капустин В.А., Чернышева Т.А., Иванова Т.Ф. Дифференцированный подход к лечению аппендикулярного перитонита у детей. Медицинский алфавит. 2014;1(5):51-55.
Karaseva OV, Roshal LM, Bryantsev AV, Kapustin VA, Chernysheva TA, Ivanova TF. Differentiated approach to the treatment of appendicular peritonitis in children. Medical alphabet. 2014;1(5):51-55. (In Russ.).
11. Lau DHW, Yau KKK, Chung CC, et al. Comparison of needlescopic appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy: a randomized controlled trial. Surgical Laparoscopy Endoscopy Percutaneous Techniques. 2005;15(2):75-79.
https://doi.org/10.1097/01.sle.0000160290.78288.f4
12. Andersson RE. Small bowel obstruction after appendicectomy. British Journal of Surgery. 2001;88:1387-1391.
https://doi.org/10.1046/j.0007-1323.2001.01869.x
13. Emil S, Elkady S, Shbat L, et al. Determinants of postoperative abscess occurrence and percutaneous drainage in children with perforated appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;30:1265-1271.
https://doi.org/10.1007/s00383-014-3617-4
14. Fleming FJ, Kim MJ, Messing S, et al. Balancing the risk of postoperative surgical infections: a multivariate analysis of factors associated with laparoscopic appendectomy from the NSQIP database. Annals Surgery. 2010;252:895-901.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181f194fe
15. Guller U, Hervey S, Purves H, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Annals Surgery. 2004;239:43-52.
https://doi.org/10.1097/01.sla.0000103071.35986.c1
16. Isaksson K, Montgomery A, Moberg AC, et al. Long-term follow-up for adhesive small bowel obstruction after open versus laparoscopic surgery for suspected appendicitis. Annals Surgery. 2014;259:1173-1177.
https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000322
17. Boomer LA, Cooper JN, Deans KJ, et al. Does delay in appendectomy affect surgical site infection in children with appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;49:1026-1029.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.01.044
18. Graat LJ, Bosma E, Roukema JA, et al. Appendectomy by residents is safe and not associated with a higher incidence of complications. Annals Surgery. 2012;255:715-719.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318248bdb5
19. Gandaglia G, Ghani KR, Sood A, et al. Effect of minimally invasive surgery on the risk for surgical site infections: results from the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) Database. JAMA Surgery. 2014;149:1039-1044.
https://doi.org/10.1001/jamasurg.2014.292
20. Advani V, Ahad S, Gonczy C, et al. Does resident involvement effect surgical times and complication rates during laparoscopic appendectomy for uncomplicated appendicitis? An analysis of 16,849 cases from the ACS-NSQIP. The American Journal of Surgery. 2012;203:347-351.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2011.08.015
21. Физиотерапия и курортология. Книга I. Под ред. Боголюбова В.М. М.: БИНОМ; 2009.
Physiotherapy and balneology. Book I. Ed. Bogolyubov V.M. M.: BINOM; 2009. (In Russ.).
22. Пономаренко Г.Н. Электротерапия и светотерапия. СПб.: Мир и семья-95; 1995.
Ponomarenko GN. Electrotherapy and light therapy. SPb.: World and family-95; 1995. (In Russ.).
23. Bilgutay AM, Wingrave R, Griffen BA. Gastro-intestinal pacing a new concept in the treatment of ileus. Annals Surgery. 1963;158(3):338-340.
https://doi.org/10.1097/00000658-196315830-00003
24. Кушниренко О.Ю., Шестопалов С.С. Электростимуляция кишечника (обзор литературы). Челябинск: УГМАДО; 2014.
Kushnirenko OYu, Shestopalov SS. Electrostimulation of the intestine (literature review). Chelyabinsk: UGMADO; 2014. (In Russ.).
https:www.zodorov.ru
25. Техника и методики физиотерапевтических процедур. Под ред. акад. РАМН проф. Боголюбова В.М. 5-е изд. исправ. М.: БИНОМ; 2013.
Techniques and techniques of physiotherapy procedures. Ed. Acad. of RAMS, Professor Bogolyubov V.M. 5 ed. Corrected. M.: BINOM; 2013. (In Russ.).
26. Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний. Под ред. Обросова А.Н., Карачевцевой Т.В. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина; 1987.
Manual physical therapy and fiziopatologice childhood diseases. Ed. Obrosov A.N., Karachevceva T.V. 3rd ed., Rev. and extra. M.: Medicine; 1987. (In Russ.).
27. Давиденко В.Б. Комплексное лечение гнойных перитонитов у детей с использованием диадинамофореза антибиотиков. Экспериментальная и клиническая медицина. Харьков. 1999.
Davidenko VB. Integrated treatment of purulent peritonitis in children using diadynamophoresis antibiotics. Experimental and clinical medicine. Kharkiv. 1999. (In Russ.).
28. Боднарь Б.М. Влияние физических факторов на показатели липопероксидации в крови у детей с разлитым гнойным перитонитом. Детская хирургия. 1997;2:36-37.
Bodnar BM. Influence of physical factors on indicators of lipoperoxidation in the blood of children with diffuse purulent peritonitis. Pediatric surgery. 1997;2:36-37. (In Russ.).
29. Пономаренко Г.Н., Улащик В.С. Физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
Ponomarenko GN, Ulashchik VS. Physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2015. (In Russ.).
30. Мишарин И.В. Влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гомеостаза при перитоните: Дис. ... канд. мед. наук. Саранск. 2005.
Misharin IV. Effect of photomodified blood on metabolic reactions and homeostasis system in peritonitis: Dis. ... kand. honey. sciences’. Saransk. 2005. (In Russ.).
https:medical-diss.com/medicina/vliyanie-fotomodifitsirovannoy-krovi-na-metabolicheskie-reaktsii-i-sistemu-gemostaza-pri-peritonite
31. Гейниц А.В., Мустафаев Р.Д., Мамедов А.М., Абдуллаев М.М. Внутривенное лазерное облучение крови (длина волны — 405 нм) в комплексном лечении больных с перитонитом. Лазерная медицина. 2012;16(1):13-17.
Geynits AV, Mustafayev RD, Mamedov AM, Abdullaev MM. Intravenous laser irradiation of blood (wavelength-405 nm) in the complex treatment of patients with peritonitis. Laser medicine. 2012;16(1):13-17. (In Russ.).
32. Гейниц А.В., Москвин С.В. Новые технологии внутривенного лазерного облучения крови: «ВЛОК+УФОК» и «ВЛОК-405». М.—Тверь: Триада; 2010.
Geynits AV, Moskvin SV. New technologies of intravenous laser irradiation of blood: «VLOK+UFOK» and «VLOK-405». M.—Tver: Triada; 2010. (In Russ.).
33. Пучков К.В., Аккиев М.И. Сравнительный анализ результатов лечения больных с острым перитонитом с использованием внутрисосудистого лазерного облучения крови. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2012;2(7):89-91.
Puchkov KV, Achiev MI. Comparative analysis of the results of treatment of patients with acute peritonitis with the use of intravascular laser irradiation of blood. Bulletin of the National medical and surgical center N.I. Pirogova. 2012;2(7):89-91. (In Russ.).
34. Ломаченко И.Н., Подгорный А.Н., Васильев Н.С. Магнитолазерная терапия, лазерная биофотометрия и асептическая воспалительная реакция у детей с аппендикулярным перитонитом. Детская хирургия. 1999;2:7-10.
Lomachenko IN, Podgorny AN, Vasiliev NC. Magnetolaser therapy, laser biophotometry and aseptic inflammatory response in children with appendicular peritonitis. Pediatric surgery. 1999;2:7-10. (In Russ.).
35. Азов Н.А., Азова Е.А., Чекалов С.А. Озон и КВЧ-терапия в комплексном лечении абдоминальной патологии у детей. Биорадикалы и Антиоксиданты. 2016;3(3):155-156.
Azov NA, Azova EA, Chekalov SA. Ozone and EHF therapa:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65517:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:71234:"
Введение
Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание детского возраста [1—4]. Общий уровень заболеваемости составляет 3—6 случаев на 1000 детей, пик приходится на возрастную группу 9—12 лет, чаще болеют мальчики [5, 6].
Основной метод лечения деструктивного аппендицита у детей — хирургический. В настоящее время в клинической практике широко применяют эндоскопические методы хирургического лечения. Впервые лапароскопию при выполнении аппендэктомии применил H. De Kok в 1977 г. [7]. Детские хирургические клиники в Москве под руководством Л.М. Рошаля и Ю.Ф. Исакова уже к середине 90-х годов внедрили лапароскопическую аппендэктомию в широкую клиническую практику [8]. Преимуществами лапароскопической аппендэктомии является малая травматизация тканей, возможность тщательной санации брюшной полости, отсутствие раны передней брюшной стенки. Внедрение лапароскопической операции при деструктивном аппендиците у детей привело к значительному сокращению числа послеоперационных осложнений: при неосложненном аппендиците — 0,5—2%, при аппендикулярном перитоните — 3—15% [1, 2, 9, 10]. По данным зарубежных авторов [11—20], число послеоперационных осложнений при деструктивном аппендиците варьирует от 3 до 28,7%. При этом непроходимость тонкой кишки составляет 0—1,9%, воспалительные изменения культи отростка — 1,2—12%, внутрибрюшные абсцессы — 1,6—8%.
В послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии назначают антибактериальную терапию и симптоматическое лечение, при аппендикулярном перитоните — комплексную интенсивную терапию [2, 9].
Таким образом, применение лапароскопической аппендэктомии с последующим проведением комплексного медикаментозного лечения позволило значимо снизить послеоперационные осложнения и сроки госпитализации при деструктивном аппендиците у детей. Однако если при неосложненных формах число послеоперационных осложнений стремится к нулю, при аппендикулярном перитоните оно достигло определенного уровня и не имеет тенденции к дальнейшему снижению. Выраженные патоморфологические изменения в брюшной полости, сохраняющиеся после аппендэктомии, не позволяют решить проблему только путем хирургического вмешательства и требуют проведения в послеоперационном периоде противовоспалительной терапии. Применение немедикаментозного воздействия, обладающего как локальным, так и системным противовоспалительным эффектом, может привести к дальнейшему улучшению результатов лечения наиболее тяжелых форм заболевания. С этих позиций поиск наиболее эффективного физического фактора является крайне актуальным.
Физиотерапия в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей
Наряду с проводимым в раннем послеоперационном периоде комплексным медикаментозным лечением одним из современных направлений реабилитации являются разработка и применение лечебных физических факторов. Физиотерапевтические методики направлены на ликвидацию воспалительных изменений в брюшной полости, уменьшение болевого синдрома, восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта, профилактику образования спаек.
Физические факторы, назначаемые при деструктивном аппендиците, условно можно разделить на факторы общего и местного воздействия. В настоящее время хорошо изучены и используются в практике физиотерапевтические процедуры, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Наиболее эффективной является электростимуляция кишечника с помощью импульсных токов, в результате чего происходит деполяризация возбудимых мембран клеток гладких мышц и увеличивается содержание аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), что повышает скорость утилизации кислорода и способствует уменьшению затраты энергии на стимулируемое мышечное сокращение по сравнению с произвольным. Активация кровоснабжения и оттока лимфы усиливает энергетические процессы. При паравертебральном воздействии импульсными токами возникают сегментарно-метамерные реакции, также регулирующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта [21, 22]. В России и в зарубежных странах методики транскутанной электростимуляции кишечника были разработаны в 50—70-е годы XX века [22, 23].
О.Ю. Кушниренко и С.С. Шестопалов (2014), проведя процедуры 369 пациентам с перитонитом, отмечали, что 50 Гц — оптимальная частота электростимуляции кишечника, повышающая тонус кишечной стенки, позволяющая увеличить длительность и амплитуду перистальтических волн в 1,4 раза. Клиническая эффективность электростимуляции в зависимости от тяжести послеоперационного пареза кишечника составляет от 21,5 до 72,5%, при этом осложнений не было зарегистрировано [24]. Критериями эффективности проведения процедуры являются: отхождение газов и каловых масс, прекращение тошноты и рвоты, уменьшение вздутия живота и болевого синдрома. Однако электростимуляция не обладает противовоспалительным эффектом, в связи с чем не может назначаться для купирования послеоперационных воспалительных изменений в брюшной полости.
В 1929 г. в Германии впервые в качестве лечебного физического фактора стали применять электрическое поле ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). В 70—90-х годах прошлого столетия в России, когда операции по поводу деструктивного аппендицита выполняли в основном «открытым» способом, для улучшения репарации послеоперационной раны и профилактики раневых осложнений активно назначали процедуры ЭП УВЧ [25]. А.Н. Обросов и Т.В. Карачевцева (1987) рекомендовали проведение процедур у детей со второго дня послеоперационного периода при осуществлении аппендэктомии «открытым» способом [26]. Оказывая сквозное воздействие на все слои тканей передней брюшной стенки, слаботепловые дозы ЭП УВЧ способствуют угнетению свободно-радикальных процессов, стабилизации мембран эндотелия сосудов, что выражается в уменьшении экссудации и эмиграции лейкоцитов, активации фагоцитов и фибробластов с ускорением заживления раны первичным натяжением. ЭП УВЧ применяли с помощью аппаратов УВЧ-30, УВЧ-60, УВЧ-66, УВЧ-80 курсом 5—10 процедур [26]. Эффективность воздействия ЭП УВЧ повышается с дополнительным назначением ультрафиолетового (УФ) облучения (от 1 до 3—4 биодоз) на область послеоперационной раны, курс лечения — от 4 до 10 процедур [26]. Несмотря на оказываемый противовоспалительный эффект, недостатком этого метода лечения является активное образование соединительной ткани, что приводит к образованию спаек в брюшной полости. Процедуры ЭП УВЧ должны осуществляться в кабинетах, оборудованных специальными экранированными кабинами, что невозможно для пациентов в раннем послеоперационном периоде при осложненных формах деструктивного аппендицита.
В 1987 г. для лечения инфильтратов в области послеоперационного рубца была предложена методика воздействия электромагнитными полями сверхвысокой частоты (СВЧ) сантиметрового диапазона волн (СМВ), описанная А.Н. Обросовым и Т.В. Карачевцевой [26]. Процедуры проводили с помощью аппаратов Луч-2, Луч-3, Луч-4 ежедневно или через день, курс лечения — от 6 до 10 процедур. При остаточных инфильтратах применяли парафинотерапию, аппликации озокерита, грязелечение курсом 10—15 процедур, через день. Нередко парафинотерапию или аппликации озокерита чередовали с электрофорезом 3% йода на область инфильтрата [26]. Недостатком методики СМВ-терапии служит неглубокое (2—3 см) проникновение СМВ, что недостаточно для купирования воспалительных изменений в брюшной полости.
В 90-х годах XX века В.Б. Давиденко после проведения исследования, включающего 237 детей с распространенными формами гнойного перитонита, внедрил в практику методику введения антибиотиков (гентамицина сульфата) с помощью внутритканевого электрофореза. Суть метода состоит в том, что больному вводят внутривенно суточную дозу гентамицина сульфата (180 мг). После достижения максимальной его концентрации в крови осуществляют диадинамофорез брюшной полости с таким расчетом, чтобы воспалительный очаг находился в межэлектродном пространстве — один электрод помещают в гибкий зонд для интубации кишечника и с помощью него заполняют тонкую кишку 0,9% натрия хлорида, другой электрод представляет собой пояс, которым опоясывают туловище ребенка в области живота. Таким образом достигается максимальная концентрация антибиотика в интраабдоминальном очаге посредством элиминации его из сосудистого русла под действием электрического тока через 1 ч наблюдения, которая постепенно снижается в течение 16 ч. При этом в группе сравнения через 14 ч гентамицин сульфат в кишечной стенке не определялся. Процедуры проводили с помощью аппарата Тонус-1 с первого дня послеоперационного периода. Автор сообщил о нормализации температуры, купировании пареза кишечника и интоксикации начиная со второго дня послеоперационного периода. При этом сроки госпитализации уменьшились и составили в среднем 16 сут [27]. Несмотря на хороший противовоспалительный эффект, этот метод нельзя рекомендовать для применения в широкой практике, поскольку он является инвазивным в связи с необходимостью введения зонда в тонкую кишку.
Б.М. Боднарь применил переменное магнитное поле (ПеМП) в послеоперационном периоде при разлитом гнойном перитоните у 42 детей [28]. Процедуры проводили с помощью аппарата Полюс-101 на переднюю брюшную стенку пациента курсом 10 процедур. В результате магнитного воздействия было отмечено снижение параметров липопероксидации, что приводило к снижению в крови вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в 2 раза. Исходя из этого можно заключить, что данная методика магнитотерапии оказывает существенное системное действие.
В зарубежной литературе не удалось найти публикаций, посвященных применению физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей с целью локального противовоспалительного воздействия.
В комплексном лечении аппендикулярного перитонита физические факторы также применяют с дез-интоксикационной, иммуностимулирующей целью. В 1920-е годы сначала в Германии и позднее в России получила распространение методика аутовенозного УФ-облучения крови (АУФОК) [29]. Процедуры проводили с помощью УФ-ламп экстракорпорально. Кровь, облучаемую светом ламп, прокачивали через специальные кюветы. Метод задумывался как способ уничтожения микроорганизмов при сепсисе, однако практически сразу стало понятно, что прямой бактерицидный эффект отсутствует. Дальнейшее развитие АУФОК получило как метод экстракорпоральной детоксикации. Было доказано, что включение процедур АУФОК в комплексное лечение перитонита в послеоперационном периоде способствует снижению интенсивности воспалительного процесса в брюшной полости, уменьшению объема экссудата и опосредованно — восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.
И.В Мишарин (2005) изучил влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гемостаза при аппендикулярном перитоните. Процедуры АУФОК-терапии были проведены 48 больным в день операции, на 1-е, 2-е, 4-е и 6-е сутки после операции с использованием аппарата Изольда МД-73М. Мощность излучения составила 38—40 Вт/м2, экспозиционная доза — 600—700 Дж/м2, которая в настоящее время считается наиболее оптимальной. Автор отметил уменьшение уровня продуктов ПОЛ на 28,4%, снижение гидрофильных токсичных продуктов на 20,2%. Благодаря применению АУФОК-терапии восстанавливается морфофункциональное состояние эритроцитов (проницаемость снижается на 21%) и липидного метаболизма плазмы крови (происходит снижение уровня свободных жирных кислот на 24,7%). Помимо положительной динамики на показатели гомеостаза были отмечены заметное уменьшение температурной реакции, осложнений со стороны послеоперационной раны, сокращение пребывания больных в стационаре на 2,4 койко-дня. Следует подчеркнуть, что в результате применения АУФОК-терапии у пациентов с распространенным перитонитом выявляется достоверное увеличение лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, эозинофилов и плазматических клеток, а также стимуляция образования иммуноглобулинов (Ig) A, Ig M, Ig G [30].
В начале 1960-х годов появились первые аппараты для проведения процедур лазеротерапии, которая была признана перспективным методом в комплексном лечении многих заболеваний. В 1974 г. в СССР начался серийный выпуск аппаратов для проведения лазерной терапии, а в 1986 г. в Москве был создан Институт лазерной медицины. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) является неспецифическим биологическим стимулятором процессов заживления и обменных процессов в различных тканях, поскольку способствует улучшению микроциркуляции и обеспечению кислородом различных тканей. А.В. Гейниц и соавт. [31] изучили влияние внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) длиной 405 нм на уменьшение эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде у 156 пациентов с гнойным перитонитом. Процедуры проводили в течение 10 мин с использованием аппарата Матрикс ВЛОК курсом 7—10 процедур. В результате лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) уменьшился на 25,5%, показатель молекул средних масс (МСМ) — на 31,5%, было зарегистрировано повышение каталазы на 57,1% и пероксидазы на 27,1% уже после одного сеанса ВЛОК. После проведения полного курса лечения койко-день сократился на 5,9 сут.
ВЛОК влияет практически на все компоненты иммунной системы. Установлено, что даже однократное ВЛОК вызывает длительную (до месяца) нормализацию биохимических и ряда иммунологических показателей крови, снижает эндогенную интоксикацию. При аппендикулярном перитоните наблюдаются достоверный рост Т-хелперов более чем на 50%, нормализация соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров до нормальных значений, уменьшение уровня МСМ в 2 раза, снижение уровня антитромбина III на 9—18,5% к 5—6-й процедуре [32, 33].
По данным И.Н. Ломаченко и соавт. [34], применение НИЛИ в сочетании с магнитным полем на область передней брюшной стенки (магнитолазерная терапия) благоприятно влияет на восстановление моторной функции кишечника и ускорение метаболических процессов. Авторы провели процедуры НИЛИ 18 больным. По данным авторов, при биофотометрическом контроле после проведения процедуры у 88,8% больных значение коэффициента отражения лазерного излучения увеличилось на 10—15%, что свидетельствует о повышении метаболизма тканей передней брюшной стенки. Как следствие, происходили нормализация моторной функции кишечника, купирование симптомов интоксикации. У 2 детей с инфильтративно-спаечным процессом в правой подвздошной области, развившемся в послеоперационном периоде, показатель отражения оказался более низким. Воздействие осуществлялось сканирующим способом, посредством передвижения по передней брюшной стенке излучателя в проекции наиболее частых локализаций послеоперационных осложнений и корня брыжейки. В качестве источника лазерного излучения использовали аппарат Улей-2К, курс составил от 5 до 7 процедур.
Н.А. Азов и соавт. (2016) изучили влияние комплексного применения озона и крайне высокочастотной (КВЧ) терапии у 70 детей при аппендикулярном перитоните. Авторы заключили, что озонотерапия и КВЧ-терапия способствуют купированию эндогенной интоксикации, уменьшению болевого синдрома, обладают иммуномодулирующим действием [35]. Процедуру озонотерапии выполняли в день оперативного вмешательства за несколько часов до операции с целью детоксикации, повышения оксигенации, коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови. Насыщенный озоном раствор 0,9% раствора хлорида натрия, а также насыщенные озоном растворы антисептиков использовали во время проведения операции для лаважа брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде продолжали трансфузии насыщенного озоном 0,9% раствора хлорида натрия. Кроме того, выполняли ректосигмоидальные инсуфляции смеси озона и кислорода в объеме 100 см³ на кг массы тела при концентрации озона в ней 5 мг/л. С целью уменьшения болевого синдрома проводили процедуры КВЧ-терапии с помощью аппарата «Амфит» по акупунктурным точкам. В результате применения озона и КВЧ-терапии было отмечено улучшение показателей неспецифического иммунитета (индуцированный пептидогликаном стафилококк и кишечная палочка в НСТ-тесте, резерв стимуляции фагоцитов, показатели свертываемости крови). Наряду с этим у 82,3% детей в раннем послеоперационном периоде было ограничено использование наркотических анальгетиков, произошло сокращение сроков антибиотикотерапии до 10—11 сут против 18—19 сут.
Несмотря на достоинства методов АУФОК, ВЛОК, трансфузии насыщенного озоном раствора 0,9% раствора хлорида натрия, основным недостатком применения этих методик в детской практике является их агрессивный характер, а также необходимость специальной подготовки медицинского персонала.
А.А. Тараканов и С.Х. Луспикян [36] провели исследование, в котором принимали участие 38 взрослых пациентов после операции по поводу аппендикулярного перитонита. По данным исследования авторы рекомендовали к применению методику биорегулируемой низкочастотной импульсной электротерапии аппаратом СКЭНАР совместно с препаратом артрофоон, представляющим собой сверхмалые дозы антител к фактору некроза опухоли (TNF). В результате происходило достоверное снижение лейкоцитоза на 27,5%, ЛИИ — на 56,6%, уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ — на 13%. Несмотря на хорошие результаты лечения у взрослых больных, применение этой методики при аппендикулярном перитоните у детей не изучено.
Р.Ш. Хасанов и соавт. [37] изучали эффективность применения курортных факторов у 185 детей через 2—4 нед после перенесенного аппендикулярного перитонита. Результаты исследования показали, что применение грязевых аппликаций благоприятно влияет на моторно-эвакуаторную и кислотообразующую функции желудочно-кишечного тракта, а также на иммунную систему. Бальнеотерапия и грязелечение способствуют усилению кровообращения в области проведенной операции для предотвращения развития спаечной болезни, улучшения работы желудочно-кишечного тракта. Лечебную грязь, нагретую до температуры 38—40 °С, толщиной 50—60 мм применяли на переднюю брюшную стенку, время процедуры составляло 10—15 мин, курс — 10 процедур. Также курортное лечение включало: лечебное питание, внутренний прием минеральной воды № 12 (содержит гидрокарбонаты, сульфаты, кальций, магний), минеральные ванны, лечебную физкультуру, массаж, гидромассаж, лечение климатическими факторами. На фоне санаторно-курортного лечения у 65,4% детей купировались тошнота, боли, вздутие живота. Более чем у 80% пациентов отмечалось улучшение общего состояния. Анализ отдаленных результатов показал, что проведение санаторно-курортного лечения детям, перенесшим аппендикулярный перитонит, в 3 раза уменьшает опасность развития спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни. Авторы подчеркнули, что у 3,4% детей, оперированных на 5—7-е сутки с момента заболевания по поводу разлитого гнойного перитонита, наблюдались послеоперационные осложнения. Поэтому, несмотря на проведенный комплекс санаторно-курортного лечения, у пациентов сохранялись боли в животе, кишечные расстройства в виде запоров, поносов.
Одним из перспективных методов физиотерапии для использования в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии является дециметроволновая терапия (ДМВ-терапия).
ДМВ-терапия основана на применении с лечебной целью СВЧ (461,5 МГц) волн дециметрового диапазона (ДМВ) (65 см) [38, 39]. В качестве физиотерапевтического метода ДМВ-терапию применяют с конца 1960-х годов. ДМВ обладают волновыми и квантовыми свойствами, которые и определяют их биологическое действие. Лечебное действие ДМВ-терапии обусловлено ее волновыми свойствами: более глубокое проникновение (на 9—11 см) и равномерное распределение энергии на границах двух тканей, что исключает опасность перегрева кожи и подкожно-жировой клетчатки. Повышение температуры в глубоких тканях (1,5 °С) происходит с начала воздействия и продолжается 10 мин, а затем прекращается. Это связано с ускорением в тканях кровотока и отведением тепла от места воздействия, что является одним из механизмов предотвращения перегрева тканей. В результате возникает расширение кровеносных сосудов, включая микроциркуляторное русло. Увеличение числа функционирующих капилляров приводит к активации процессов клеточного дыхания, ферментативной активности и улучшению функциональных свойств клеточных мембран и, как следствие, к дегидратации воспалительного очага, что может рассматриваться как один из механизмов репаративного действия ДМВ-терапии. При применении ДМВ-терапии предложено использовать слаботепловые дозировки, так как именно малые дозы энергии вызывают обратимые энергохимические реакции, тогда как выраженные тепловые дозировки неблагоприятно влияют на ряд функциональных систем организма [38, 39].
В клинической практике накоплен обширный опыт применения ДМВ-терапии как у взрослых, так и у детей при воспалительных заболеваниях внутренних органов и суставов [38, 40].
Авторами настоящей статьи проведено наблюдение 168 детей, которым применяли ДМВ-терапию в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии. Основная группа была разделена на подргуппы: 68 пациентов с неосложненным деструктивным аппендицитом (НДА) и 100 пациентов с аппендикулярным перитонитом (АП). В группе сравнения (131 пациент) физиотерапию не проводили. В послеоперационном периоде при НДА назначали антибактериальную и симптоматическую терапию, при АП — комплексную интенсивную терапию, которая включала антибиотикотерапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, нутритивную поддержку, метаболическую терапию и иммунокоррекцию. Был применен дифференцированный подход к назначению и выбору параметров. Методика ДМВ-терапии заключалась в проведении процедур контактно на кожу больного в зависимости от распространенности очагов воспаления в брюшной полости: на правую и левую половину живота, крестец. Процедуры осуществляли с помощью аппарата ДМВ-02 «Солнышко» гибким прямоугольным излучателем 40×130 мм, начиная с первых суток послеоперационного периода. В зависимости от возраста пациента мощность составила 1—8 Вт, время процедуры — 8—10 мин на 1 поле. Курс лечения составлял 5 сут при НДА и 10—15 сут при АП. Побочные эффекты при проведении процедур ДМВ у детей не были отмечены [41, 42].
При НДА под влиянием ДМВ-терапии частота развития послеоперационного синдрома кишечной недостаточности (СКН) уменьшилась в 11 раз (от 5,8 до 0,52%), синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) — в 4 раза (от 2,2 до 0,52%), послеоперационного инфильтративно-спаечного процесса (ИСП) брюшной полости — в 1,6 раза (от 22,8 до 13,9%), койко-день в стационаре сократился на 1,0±0,7 сут.
При АП на фоне ДМВ-терапии послеоперационный СКН сократился в 1,7 раза (от 82,8 до 49%), ССВР — в 2 раза (от 77,1 до 39%), ИСП — в 1,6 раза (от 78,5 до 48%), койко-день в стационаре уменьшился на 3,3±0,7 сут. При анализе динамики традиционных лабораторных показателей (маркеров воспаления) у пациентов с НДА достоверных различий их абсолютных значений в группах сравнения не было зафиксировано. Однако к 5-м суткам послеоперационного периода частота встречаемости детей с нормальными возрастными показателями лейкоцитов в основной группе увеличилась на 46,6%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (14,6%; p<0,05); лимфоцитов — на 18,1% (в группе сравнения — 11,2%; p<0,05). При АП частота встречаемости пациентов с нормальными показателями лейкоцитов к 5-м суткам послеоперационного периода в основной группе составила 70,0±0,04%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (47,1±0,07%; p<0,05); лимфоцитов — 65,0±0,04% против 35,7±0,07% (p<0,05) [43]. С помощью метода количественного определения активности дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови была проведена оценка активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и никотинамиддегидрогеназы (НАД-Д). Результаты показали, что активность НАД-Д у пациентов основной группы увеличилась на 30%, а у 80% пациентов была зафиксирована стимуляция активности СДГ. У пациентов основной группы при АП наблюдалось существенное повышение активности СДГ более чем на 50% к 5-м суткам послеоперационного периода по сравнению с исходным уровнем, тогда как в группе сравнения изменений показателя не произошло [43].
Термографическое исследование передней брюшной стенки показало, что при НДА в группе пациентов, которым проводили ДМВ-терапию, абсолютные значения температуры в правой подвздошной области уменьшились на 1,4 °С, в группе сравнения — на 0,7 °С (p<0,05), при АП — на 0,9 и 0,3 °С (p<0,05) соответственно. При этом частота встречаемости больных в основной группе с абсолютными значениями температуры в правой подвздошной области менее 37 °С к 5-м суткам послеоперационного периода была больше на 36,8% при НДА и на 52,7% при АП, чем в группе сравнения [45]. Таким образом, ДМВ-терапия оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода, улучшает энергетический обмен путем активации митохондриальных ферментов, ускоряет регресс локальных воспалительных изменений в брюшной полости.
Заключение
Вышеизложенное дает представление об объеме и методах физиотерапевтического лечения, применяемого в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей. Несмотря на достаточное число методов физиотерапии, доказательных исследований, показывающих повышение эффективности лечения за счет применения того или иного физического фактора, крайне мало. Предлагаемые методики трудоемки, трудновыполнимы и не адаптированы как для детского возраста, так и для послеоперационного периода после лапароскопических операций. Таким образом, изучение эффективности применения физических факторов в послеоперационном периоде при деструктивном аппендиците у детей на современном этапе сохраняет свою актуальность.
Дополнительная информация
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; сбор и обработка материалов, анализ полученных данных — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева, К.Е. Уткина; написание текста — О.В. Карасева, Е.Р. Соловьева; научное консультирование, редактирование — О.В. Карасева, С.В. Петричук, М.Ф. Васильева.
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Коровин С.А., Дзядчик А.В., Дворовенко Е.В., Соколов Ю.Ю. Лапароскопические вмешательства у детей с осложненным перитонитом. Медицинский совет. 2018;17:232-236.
Korovin SA, Dziadchik AV, Dvorovenko EV, Sokolov YuYu. Laparoscopic interventions in children with complicated peritonitis. Medical Council. 2018;17:232-236. (In Russ.).
https://doi.org/10.21518/2019-701X-2018-17-232-236
2. Карасева О.В., Капустин В.А., Брянцев А.В. Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей. Детская хирургия. 2005;3:25-29.
Karaseva OV, Kapustin VA, Bryantsev AV. Laparoscopic surgery for abscessed forms of appendicular peritonitis in children. Pediatric surgery. 2005;3:25-29. (In Russ.).
3. Faiz O, Blackburn SC, Clark J, et al. Laparoscopic and conventional appendicectomy in children: outcomes in English hospitals between 1996 and 2006. PediatrSurg Int. 2008;24:1223-1227.
https://doi.org/10.1007/s00383-008-2247-0
4. Iqbal CW, Ostlie DJ. The Minimally Invasive Approach to Appendectomy: Is Less Better. Eur Pediatr Surg. 2012;22:201-206.
https://doi.org/10.1055/s-0032-1320015
5. Детская хирургия: национальное руководство. Под ред. Исакова Ю.Ф., Дронова А.Ф. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
Pediatric surgery: a national guide. Ed. Isakov Yu.F., Dronov A.F. M.: GEOTAR-Media; 2008. (In Russ.).
6. Патологическая анатомия: национальное руководство. Под ред. Пальцева М.А., Кактурского Л.В., Зайратьянц О.В. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
Pathologicalanatomy: anationalguide. Ed. Paltsev M.A., Kaktursky L.V., Zayratyants O.V. M.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970419922.html
7. De Kok HJ. A new technique for resectingn on in flamed non adgesive appendix through a mini laparоtomy with the aid of the laparoscope. Archivum Chirurgicum Neerlandicum. 1977;29(3):195-198.
https://doi.org/10.1097/00129689-200204000-00009
8. Рошаль Л.М., Капустин В.А., Гранников О.Д., Карасева О.В. Лапароскопическая санация брюшной полости при аппендикулярном перитоните у детей. Хирургия. 1996,4:35-37.
Roshal LM, Kapustin VA, Grannikov OD, Karaseva OV. Laparoscopic sanitation of the abdominal cavity in appendicular peritonitis in children. Surgery. 1996;4:35-37. (In Russ.).
9. Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голованев М.А. Острый аппендицит у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013;3(4):125-132.
Razumovsky AYu, Dronov AF, Smirnov AN, Golovanov MA. Acute appendicitis in children. Russian journal of pediatric surgery anesthesiology and resuscitation. 2013;3(4):125-132. (In Russ.).
10. Карасева О.В., Рошаль Л.М., Брянцев А.В., Капустин В.А., Чернышева Т.А., Иванова Т.Ф. Дифференцированный подход к лечению аппендикулярного перитонита у детей. Медицинский алфавит. 2014;1(5):51-55.
Karaseva OV, Roshal LM, Bryantsev AV, Kapustin VA, Chernysheva TA, Ivanova TF. Differentiated approach to the treatment of appendicular peritonitis in children. Medical alphabet. 2014;1(5):51-55. (In Russ.).
11. Lau DHW, Yau KKK, Chung CC, et al. Comparison of needlescopic appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy: a randomized controlled trial. Surgical Laparoscopy Endoscopy Percutaneous Techniques. 2005;15(2):75-79.
https://doi.org/10.1097/01.sle.0000160290.78288.f4
12. Andersson RE. Small bowel obstruction after appendicectomy. British Journal of Surgery. 2001;88:1387-1391.
https://doi.org/10.1046/j.0007-1323.2001.01869.x
13. Emil S, Elkady S, Shbat L, et al. Determinants of postoperative abscess occurrence and percutaneous drainage in children with perforated appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;30:1265-1271.
https://doi.org/10.1007/s00383-014-3617-4
14. Fleming FJ, Kim MJ, Messing S, et al. Balancing the risk of postoperative surgical infections: a multivariate analysis of factors associated with laparoscopic appendectomy from the NSQIP database. Annals Surgery. 2010;252:895-901.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181f194fe
15. Guller U, Hervey S, Purves H, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Annals Surgery. 2004;239:43-52.
https://doi.org/10.1097/01.sla.0000103071.35986.c1
16. Isaksson K, Montgomery A, Moberg AC, et al. Long-term follow-up for adhesive small bowel obstruction after open versus laparoscopic surgery for suspected appendicitis. Annals Surgery. 2014;259:1173-1177.
https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000322
17. Boomer LA, Cooper JN, Deans KJ, et al. Does delay in appendectomy affect surgical site infection in children with appendicitis. Pediatric Surgery International. 2014;49:1026-1029.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.01.044
18. Graat LJ, Bosma E, Roukema JA, et al. Appendectomy by residents is safe and not associated with a higher incidence of complications. Annals Surgery. 2012;255:715-719.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318248bdb5
19. Gandaglia G, Ghani KR, Sood A, et al. Effect of minimally invasive surgery on the risk for surgical site infections: results from the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) Database. JAMA Surgery. 2014;149:1039-1044.
https://doi.org/10.1001/jamasurg.2014.292
20. Advani V, Ahad S, Gonczy C, et al. Does resident involvement effect surgical times and complication rates during laparoscopic appendectomy for uncomplicated appendicitis? An analysis of 16,849 cases from the ACS-NSQIP. The American Journal of Surgery. 2012;203:347-351.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2011.08.015
21. Физиотерапия и курортология. Книга I. Под ред. Боголюбова В.М. М.: БИНОМ; 2009.
Physiotherapy and balneology. Book I. Ed. Bogolyubov V.M. M.: BINOM; 2009. (In Russ.).
22. Пономаренко Г.Н. Электротерапия и светотерапия. СПб.: Мир и семья-95; 1995.
Ponomarenko GN. Electrotherapy and light therapy. SPb.: World and family-95; 1995. (In Russ.).
23. Bilgutay AM, Wingrave R, Griffen BA. Gastro-intestinal pacing a new concept in the treatment of ileus. Annals Surgery. 1963;158(3):338-340.
https://doi.org/10.1097/00000658-196315830-00003
24. Кушниренко О.Ю., Шестопалов С.С. Электростимуляция кишечника (обзор литературы). Челябинск: УГМАДО; 2014.
Kushnirenko OYu, Shestopalov SS. Electrostimulation of the intestine (literature review). Chelyabinsk: UGMADO; 2014. (In Russ.).
https:www.zodorov.ru
25. Техника и методики физиотерапевтических процедур. Под ред. акад. РАМН проф. Боголюбова В.М. 5-е изд. исправ. М.: БИНОМ; 2013.
Techniques and techniques of physiotherapy procedures. Ed. Acad. of RAMS, Professor Bogolyubov V.M. 5 ed. Corrected. M.: BINOM; 2013. (In Russ.).
26. Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний. Под ред. Обросова А.Н., Карачевцевой Т.В. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина; 1987.
Manual physical therapy and fiziopatologice childhood diseases. Ed. Obrosov A.N., Karachevceva T.V. 3rd ed., Rev. and extra. M.: Medicine; 1987. (In Russ.).
27. Давиденко В.Б. Комплексное лечение гнойных перитонитов у детей с использованием диадинамофореза антибиотиков. Экспериментальная и клиническая медицина. Харьков. 1999.
Davidenko VB. Integrated treatment of purulent peritonitis in children using diadynamophoresis antibiotics. Experimental and clinical medicine. Kharkiv. 1999. (In Russ.).
28. Боднарь Б.М. Влияние физических факторов на показатели липопероксидации в крови у детей с разлитым гнойным перитонитом. Детская хирургия. 1997;2:36-37.
Bodnar BM. Influence of physical factors on indicators of lipoperoxidation in the blood of children with diffuse purulent peritonitis. Pediatric surgery. 1997;2:36-37. (In Russ.).
29. Пономаренко Г.Н., Улащик В.С. Физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
Ponomarenko GN, Ulashchik VS. Physiotherapy. M.: GEOTAR-Media; 2015. (In Russ.).
30. Мишарин И.В. Влияние фотомодифицированной крови на метаболические реакции и систему гомеостаза при перитоните: Дис. ... канд. мед. наук. Саранск. 2005.
Misharin IV. Effect of photomodified blood on metabolic reactions and homeostasis system in peritonitis: Dis. ... kand. honey. sciences’. Saransk. 2005. (In Russ.).
https:medical-diss.com/medicina/vliyanie-fotomodifitsirovannoy-krovi-na-metabolicheskie-reaktsii-i-sistemu-gemostaza-pri-peritonite
31. Гейниц А.В., Мустафаев Р.Д., Мамедов А.М., Абдуллаев М.М. Внутривенное лазерное облучение крови (длина волны — 405 нм) в комплексном лечении больных с перитонитом. Лазерная медицина. 2012;16(1):13-17.
Geynits AV, Mustafayev RD, Mamedov AM, Abdullaev MM. Intravenous laser irradiation of blood (wavelength-405 nm) in the complex treatment of patients with peritonitis. Laser medicine. 2012;16(1):13-17. (In Russ.).
32. Гейниц А.В., Москвин С.В. Новые технологии внутривенного лазерного облучения крови: «ВЛОК+УФОК» и «ВЛОК-405». М.—Тверь: Триада; 2010.
Geynits AV, Moskvin SV. New technologies of intravenous laser irradiation of blood: «VLOK+UFOK» and «VLOK-405». M.—Tver: Triada; 2010. (In Russ.).
33. Пучков К.В., Аккиев М.И. Сравнительный анализ результатов лечения больных с острым перитонитом с использованием внутрисосудистого лазерного облучения крови. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2012;2(7):89-91.
Puchkov KV, Achiev MI. Comparative analysis of the results of treatment of patients with acute peritonitis with the use of intravascular laser irradiation of blood. Bulletin of the National medical and surgical center N.I. Pirogova. 2012;2(7):89-91. (In Russ.).
34. Ломаченко И.Н., Подгорный А.Н., Васильев Н.С. Магнитолазерная терапия, лазерная биофотометрия и асептическая воспалительная реакция у детей с аппендикулярным перитонитом. Детская хирургия. 1999;2:7-10.
Lomachenko IN, Podgorny AN, Vasiliev NC. Magnetolaser therapy, laser biophotometry and aseptic inflammatory response in children with appendicular peritonitis. Pediatric surgery. 1999;2:7-10. (In Russ.).
35. Азов Н.А., Азова Е.А., Чекалов С.А. Озон и КВЧ-терапия в комплексном лечении абдоминальной патологии у детей. Биорадикалы и Антиоксиданты. 2016;3(3):155-156.
Azov NA, Azova EA, Chekalov SA. Ozone and EHF therap