Воронцов С.А.

ФГБУ «Объединенный санаторий «Подмосковье» Управления делами Президента Российской Федерации

Фомин В.В.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Хритинин Д.Ф.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Макарова И.Ю.

ФГБУ «Объединенный санаторий «Подмосковье» Управления делами Президента Российской Федерации

Когнитивные нарушения у пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от наличия факторов риска хронической болезни почек на санаторном этапе

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2020;97(4): 26-30

Просмотров : 141

Загрузок :

Как цитировать

Воронцов С.А., Фомин В.В., Хритинин Д.Ф., Макарова И.Ю. Когнитивные нарушения у пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от наличия факторов риска хронической болезни почек на санаторном этапе. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2020;97(4):26-30.
Vorontsov SA, Fomin VV, Khrytinin DF, Makarova IYu. Cognitive impairment in patients with arterial hypertension depending on the presence of risk factors for chronic kidney disease at the sanatorium stage. Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. 2020;97(4):26-30.
https://doi.org/10.17116/kurort20209704126

Авторы:

Воронцов С.А.

ФГБУ «Объединенный санаторий «Подмосковье» Управления делами Президента Российской Федерации

Все авторы (4)

Когнитивные нарушения (КН) — это субъективно и/или объективно диагностируемое снижение когнитивных функций в сравнении с исходным индивидуальным и/или средним образовательным и возрастным уровнем по причине органической патологии и нарушений функций центральной нервной системы различной этиологии, что влияет на эффективность обучения, социальную, профессиональную и бытовую деятельность [1]. Сосудистые КН (СКН) затрагивают весь спектр расстройств познавательных процессов, связанных с цереброваскулярной болезнью, — от умеренных когнитивных расстройств до деменции [2]. Синдром СКН может протекать как при наличии инсульта, так и без него, но с определением сосудистого поражения головного мозга и КН с вовлечением хотя бы одного когнитивного домена [3]. В отечественном подходе выделяются два варианта течения СКН: монофункциональный (неамнестический и амнестический) и полифункциональный (с нарушениями памяти и без нарушений) [4, 5].

Основными факторами риска развития СКН являются: гиподинамия, избыточная масса тела, артериальная гипертензия (АГ), хроническая болезнь почек (ХБП), хроническая сердечная недостаточность, метаболические нарушения (дислипидемия, гипергликемия, инсулинорезистентность) [6]. При АГ основными патогенетическими причинами развития СКН становятся: гипоперфузия головного мозга, на которую влияет нарушенная системная гемодинамика; микроинсульты, микроангиопатия, ведущая к лейкоареозу — диффузным изменениям глубинных зон белого вещества головного мозга; ремоделирование сосудистой стенки [7]. При ХБП высокий церебральный сосудистый риск связан с функциональными и структурными сосудистыми перестройками [8], а также с усугублением вследствие ХБП прочих факторов риска КН [9, 10].

Многие факторы риска СКН обладают взаимным влиянием друг на друга, которое, очевидно, ведет к повышению вероятности развития и прогрессирования КН. Поскольку распространенность АГ и ХБП достаточно высока [11], по-прежнему актуальными являются исследования, посвященные оценке КН у этой категории больных. Нахождение пациента на санаторном лечении облегчает возможность исследования КН, поскольку в это время у пациента повышается мотивация к диагностике (в том числе психологической), для удобства пациента и точности получаемых результатов исследование можно провести за несколько приемов, также можно сразу назначить комплексы упражнений когнитивной тренировки.

Цель работы — оценить нейропсихологический профиль и определить степень риска КН у пациентов с АГ в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска ХБП на санаторном этапе.

Материал и методы

На базе ФГБУ «Объединенный санаторий «Подмосковье» УДП РФ были обследованы 200 пациентов с диагнозом АГ 1—2-й степени, II стадии, риск 2—3. Среди пациентов были 114 (57%) женщин и 86 (43%) мужчин, средний возраст составил 55±1,4 года; средняя продолжительность заболевания — 15,6±2,4 года.

По результатам клинического обследования пациенты были разделены на группы: в 1-ю группу вошли 104 пациента с АГ и факторами риска ХБП, впервые выявленными у пациентов во время обследования; во 2-ю группу были включены 96 пациентов с АГ без наличия факторов риска ХБП.

Согласно клиническим практическим рекомендациям KDIGO [9] и рекомендациям Научного общества нефрологов России [12], факторами риска ХБП являются повышение уровня альбуминурии (АУ) от 10 до 30 мг/л и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) от 60 до 90 мл/мин/1,73 м2. Для оценки факторов риска ХБП у пациентов определяли уровень микроальбуминурии (МАУ) и уровень сывороточного креатинина крови, по показателю которого при помощи формулы CKD-EPI cr рассчитывали СКФ.

Для оценки когнитивных нарушений применялись методики 5 фигур (зрительная память), 10 слов А.Р. Лурия (слухоречевая память), отсчитывание (скорость умственной работоспособности), таблицы Шульте (концентрация и объем произвольного внимания). Также использовались краткая шкала комплексной оценки когнитивных функций (Mini-Mental State Examination — MMSE) и батарея тестов на лобную дисфункцию (Frontal Assessment Battery — FAB).

Статистическую обработку материала проводили с применением пакета программ SPSS Statistics 18.00. Статистическая значимость частотных различий проверялась по критерию χ2 Пирсона. Различия считали достоверными при значении p<0,05. Для оценки вероятности проявления КН у пациентов с АГ в зависимости от факторов риска использовался показатель относительного риска (relative risk — RR) с расчетом границы 95% доверительного интервала (95% ДИ).

Результаты и обсуждение

У пациентов 1-й группы средний уровень СКФ был достоверно ниже, чем у пациентов 2-й группы (69,1±3,4 и 96,5±4,5 мл/мин/1,73 м2 соответственно, p<0,05) (рис. 1), уровень МАУ был также достоверно ниже (14,8±1,7 и 7,3±2,1 мг/л соответственно, p<0,05) (рис. 2). Между группами была выявлена достоверная разница по уровню сывороточного креатинина, который в среднем хотя и находился в пределах референсных значений, у пациентов 1-й группы был выше (87,9±4,8 и 71,7±3,2 мкмоль/л соответственно, p<0,05) (рис. 3).

Рис. 1. Уровень скорости клубочковой фильтрации у пациентов обеих групп (мл/мин/1,73 м2).

Fig. 1. Level of glomerular filtration rate in patients of both groups.

Рис. 2. Уровень микроальбуминурии у пациентов обеих групп (мг/л).

Fig. 2. Level of microalbuminuria in patients of both groups.

Рис. 3. Уровень сывороточного креатинина крови у пациентов обеих групп (мкмоль/л).

Fig. 3. Serum creatinine levels in patients of both groups.

Практически у всех пациентов отмечались КН, но в 1-й группе у пациентов с АГ и факторами риска ХБП был зафиксирован более высокий уровень нарушений когнитивных функций по сравнению с пациентами 2-й группы с АГ без факторов риска ХБП. Индивидуальные показатели у пациентов 1-й группы чаще относились к картине умеренных когнитивных расстройств, тогда как во 2-й группе было больше пациентов с начальной стадией КН.

В обеих группах средние показатели произвольного внимания находились ниже границ нормы. Были установлены нейродинамические нарушения по типу повышенной утомляемости, отвлекаемости, истощаемости в пределах одного задания, флуктуаций произвольного внимания, снижения скорости умственной работоспособности. Среди пациентов 1-й группы средний уровень концентрации произвольного внимания был достоверно хуже, чем у пациентов 2-й группы (75,1±5,7 и 71,4±6,2 с соответственно, p<0,05; интерпретация результатов обратная — чем больше времени затрачено на пробу, тем хуже ее выполнение). В 1-й группе уровень скорости умственной работоспособности был снижен и достоверно отличался от уровня этого показателя во 2-й группе, где его снижение было менее значительным (81,8±5,9 с против 67,7±4,5 с, p<0,05; обратная интерпретация результатов).

В целом у пациентов 1-й группы с АГ и факторами риска ХБП нейродинамические нарушения оказались достоверно более выраженными, чем у пациентов 2-й группы только с АГ.

У пациентов обеих групп показатели зрительной памяти соответствовали норме. При исследовании слухоречевой памяти в 1-й группе по сравнению со 2-й группой был отмечен более низкий объем непосредственного запоминания (6,3±1,4 балла, p<0,01). У пациентов 2-й группы средний показатель объема непосредственного запоминания слухоречевых стимулов входил в границы нормы (7,7±1,2 балла). Худшая долговременная фиксация слухоречевых стимулов в условиях гетерогенной интерференции отмечалась у пациентов 1-й группы (4,5±0,8 и 5,6±1,5 балла соответственно, p<0,05).

Иными словами, у пациентов с АГ и факторами риска ХБП наблюдается больше препятствий для результативного и быстрого запоминания информации, предъявляемой на слух, им необходимо большее количество повторов слухоречевых стимулов для их сохранения, чем у пациентов с АГ без факторов риска ХБП.

У пациентов 1-й группы средний балл по шкале MMSE составил 24,8±1,2 балла, что соответствует картине легких КН. Однако при анализе индивидуальных показателей у 31,3% пациентов с АГ и факторами риска ХБП обнаруживалась картина умеренных когнитивных расстройств. Во 2-й группе у пациентов с АГ без факторов риска ХБП средний балл MMSE практически входил в границы нормы (26,9±1,3 балла), а умеренные КН встречались у достоверно меньшего числа пациентов (17,9%) по сравнению с 1-й группой.

Согласно результатам шкалы FAB, функционирование лобных долей головного мозга и подкорковых образований у пациентов в обеих группах было достаточно сохранно (средние показатели 16,0±0,3 и 16,7±0,8 балла соответственно, p<0,05).

Для определения относительного риска возникновения КН у пациентов с АГ в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска ХБП был использован расчет относительного риска с 95% ДИ (RR=1,47; 95% ДИ 1,160—1,864). Было выявлено, что у пациентов с интегральным риском по АГ и ХБП риск возникновения КН в 1,47 раза выше, чем у пациентов только с АГ, что означает действительное суммирование негативного воздействия АГ и ХБП даже на стадии факторов риска на органические структуры головного мозга с последующим появлением КН.

Заключение

Таким образом, на основании результатов исследования можно сделать вывод о том, что у пациентов с АГ и факторами риска ХБП наблюдается умеренная степень выраженности полифункционального варианта СКН с преимущественными нейродинамическими нарушениями (снижение объема и концентрации произвольного внимания, скорости умственной работоспособности) и снижением памяти (слухоречевой памяти при относительной сохранности зрительной памяти). Присоединение к АГ факторов риска ХБП, определяемых как повышение АУ и снижение СКФ до степени выраженных расстройств, увеличивает риск возникновения и развития КН в 1,46 раза.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста — С.А. Воронцов; концепция и дизайн исследования — В.В. Фомин; концепция и дизайн исследования, сбор материала — Д.Ф. Хритинин; сбор и обработка материала — И.Ю. Макарова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б., Коберская Н.Н., Мхитарян Э.А. Деменции. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ; 2010.

Yakhno NN, Zakharov VV, Lokshina AB, Koberskaya NN, Mhitaryan EA. Dementia. A guide for physicians. M.: MEDpress-inform; 2010. (In Russ.).

2. Дамулин И.В. Когнитивные расстройства сосудистого генеза: патогенетические, клинические и терапевтические аспекты. Нервные болезни. 2012;4:14-20.

Damulin IV. Cognitive impairment of vascular origin: patho-genetic, clinical and therapeutic aspects. Nervnye bolezni. 2012;4:14-20. (In Russ.).

3. Gorelick PB, Scuteri A, Black SE, DeCarli C, Greenberg SM, Iadecola C, Launer LJ, Laurent S, Lopez OL, Nyenhuis D, Petersen RC, Schneider JA, Tzourio C, Arnett DK, Bennett DA, Chui HC, Higashida R, Lindquist R, Nilsson PM, Román GC, Sellke FW, Seshadri S. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: a statement for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke. 2011;42(9):2672-2713.

https://doi.org/10.1161/STR.0b013e 3182299496

4. Парфенов ВА, Захаров ВВ, Преображенская ИС. Когнитивные расстройства. М.: Группа Ремедиум; 2014.

Parfenov VA, Zakharov VV, Preobrazhenskaya IS. Cognitive impairments. M.: Gruppa Remedium; 2014. (In Russ.).

5. Petersen RC. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J Intern Med. 2004;256(3):183-194.

6. Sachdev P, Kalaria R, O’Brien J, Skoog I, Alladi S, Black SE, Blacker D, Blazer DG, Chen C, Chui H, Ganguli M, Jellinger K, Jeste DV, Pasquier F, Paulsen J, Prins N, Rockwood K, Roman G, Scheltens P; Internationlal Society for Vascular Behavioral and Cognitive Disorders. Diagnostic criteria for vascular cognitive disorders: a VASCOG statement. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2014;28(3):206-218.

https://doi.org/10.1097/WAD.0000000000000034

7. Захаров В.В. Хроническая сосудистая мозговая недостаточность. Трудный пациент. 2005;12:5-9.

Zakharov VV. Khronicheskaia sosudistaia mozgovaia nedostatoch-nost’. Trudnyi patsient. 2005;12:5-9. (In Russ.).

8. Kawamura M, Fijimoto S, Hisanaga S, Yamamoto Y, Eto T. Incidence, outcome and risk factors of cerebrovascular events in patients undergoing maintenance haemodialysis. Am J Kidney Dis. 1998;31:991-996.

9. Клинические практические рекомендации KDIGO по диагностике, профилактике и лечению минеральных и костных нарушений при хронической болезни почек (ХБП-МКН). Краткое изложение рекомендаций. Нефрология. 2011;15(1):88-95.

KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease—mineral and bone disorder (CKD—MBD). Nephrology. 2011;15(1):87-95. (In Russ.).

10. Volker W, Lin T, Sudtida S, Disney A, Akiba T, Fissell RB, Kerr PG, Young EW, Robinson BM. Atrial fibrillation in hemodialysis patients: clinical features and associations with anticoagulant therapy. Kidney International. 2010;77:1098-1106.

11. Yaffe K, Ackerson L, Kurella Tamura M, Le Blanc P, Kusek JW, Sehgal AR, Cohen D, Anderson C, Appel L, Desalvo K, Ojo A, Seliger S, Robinson N, Makos G, Go AS; Chronic Renal Insufficiency Cohort Investigators. Chronic kidney disease and cognitive function in older adults: findings from the chronic renal insufficiency cohort cognitive study. J Am Geriatr Soc. 2010;58(2):338-334.

12. Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А., Каюков И.Г., Бобкова И.Н., Швецов М.Ю., Цыгин А.Н., Шутов А.М. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Клиническая нефрология. 2012;4:43.

Smirnov AV, Shilov EM, Dobronravov VA, Kayukov IG, Bobkova IN, Shvetsov MY, Tsygin AN, Shutov AM. National guidelines. Chronic kidney disease: basic principles of screening, diagnosis, prevention and treatment approaches. Classical Nephrology. 2012;16(1):89-115. (In Russ.).

Поступила 03.03.2020

Received 03.03.2020

Принята в печать 25.05.2020

Accepted 25.05.2020

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail