Введение

Восстановительная медицина — динамично развивающаяся отрасль фундаментальной науки. К числу ее задач относятся коррекция нарушений функции поврежденных органов, сохранение работоспособности и улучшение качества жизни пациента [1], реабилитационные методы активно используются у больных различного профиля, в том числе и офтальмологического [2].

Частой причиной обращения пациентов трудоспособного возраста к окулистам является астенопия, вызванная работой с персональной электронно-вычислительной машиной (ПЭВМ). Это объясняется тем, что в последнее время наблюдается скачок компьютеризации населения: ПЭВМ используется на производстве, в офисе, учебных площадках и дома с цель досуга [3]. При этом статистика показывает, что до 90% пользователей ПЭВМ отмечают у себя специфические жалобы, характеризующие проявления астенопии (жжение, боль в области глаз, двоение, потеря фокусировки, краниалгия, сонливость и др.) [4]. Показано также, что люди, использующие компьютер для работы, предъявляют жалобы в 2 раза чаще по сравнению с остальными [5]. С увеличением продолжительности работы с ПЭВМ в течение дня и ростом ее стажа тяжесть и распространенность симптомов увеличиваются [6]. Нарушение организации рабочего пространства также негативно влияет на зрительный комфорт оператора [7].

При этом происходит ряд объективных изменений работы зрительной сенсорной системы: снижение слезопродукции, запаса относительной аккомодации (ЗОА), контрастной чувствительности (КЧ) фоторецепторов и электролабильности (ЭЛ) зрительного нерва, увеличивается порог электрической чувствительности (ПЭЧ) сетчатки, а также появляется экзорофория вблизи [8—12]. В конечном итоге значительно снижаются производительность и точность работы [13]. Современные исследования показывают, что работа с ПЭВМ является вероятным фактором риска прогрессирования миопии [14].

Для описания этой специфической астенопии был введен термин «компьютерный зрительный синдром» (КЗС) [15]. Следует отметить, что основным патогенетическим звеном заболевания является нарушение адекватного вегетативного обеспечения, которое осуществляет регуляцию кровообращения центральных и периферических отделов зрительной сенсорной системы, процесса аккомодации, конвергенции и слезопродукции. В связи с этим разработка методов лечения и профилактики КЗС — одна из самых актуальных проблем современной офтальмологии и восстановительной медицины. В настоящее время разработаны методы физиотерапевтической коррекции функциональных нарушений зрения [11, 16, 17]. Так, повышение уровня функционирования зрительного анализатора при КЗС обеспечивается при применении баротерапии за счет улучшения гемо- и гидродинамики глаза, при использовании бесконтактного транссклерального облучения инфракрасным лазером за счет стимуляционного воздействия на цилиарную мышцу глаза, при использовании низкоэнергетического лазерного излучения в комплексе со специальными тренировками шейно-грудного отдела позвоночника и элементами остеопатической терапии, обеспечивающими коррекцию аккомодационных нарушений. Представляется целесообразным применение метода чрескожной электронейростимуляции (ЭНС) от аппарата Симпатокор-01 на рефлекторную/регуляторную область (симпатические ганглии шеи), ранее не использовавшегося для коррекции КЗС. Выбор метода обусловлен биологическими эффектами ЭНС [2]. Доказано ее позитивное действие при различной патологии, корригирующее влияние на функцию вегетативной нервной системы (ВНС), артериальное давление (АД), тонус сосудов и перфузию тканей, обменные процессы, когнитивные способности и болевой синдром [18].

Цель исследования — научное обоснование, оценка эффективности и безопасности применения ЭНС шейных симпатических ганглиев у пациентов с КЗС.

Материал и методы

Дизайн исследования

Было проведено открытое проспективное когортное рандомизированное ослепленное плацебо-контролируемое исследование, в которое были включены пациенты с КСЗ. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании и обработку персональных данных. В рандомизации групп использовали метод случайных чисел. При этом врач-исследователь у пациентов в динамике проводил все клинико-диагностические тесты, а также инструктаж по основам организации рабочего времени и места при работе с ПЭВМ, согласно СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03. Далее участники направлялись в кабинет физиотерапии, где им методом случайных чисел присваивался номер, определяющий их группу и лечебную методику. Медицинские сестры, согласно присвоенной пациенту группе, проводили процедуры в режиме ЭНС или плацебо либо обучали гимнастике мышц глаз, шеи и плечевого пояса. Статистическая обработка полученных данных проводилась третьим лицом. Группы пациентов были разобщены и не могли обмениваться информацией о процессе лечения.

Критерии соответствия

Критериями включения в исследование являлись: стаж работы с использованием ПЭВМ не менее 1 года и более 4 ч в день; наличие клинических симптомов КЗС; признаки вегетативной дисфункции; возраст от 18 до 39 лет.

Критериями невключения были: неврологические заболевания органического генеза; оперативное лечение глаз в анамнезе; амблиопия; косоглазие; миопия высокой степени; возраст старше 40 лет; общие противопоказания к физиотерапии.

Условия проведения

Исследование проводилось на базе ООО «Клиника микрохирургии «Глаз» им. акад. С.Н. Федорова» (Екатеринбург) при научном сопровождении ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (Екатеринбург), ФБУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора (Екатеринбург), ФГБУ Северо-Кавказский федеральный научно-клинический центр ФМБА России (Ессентуки) и ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России (филиал Пятигорский медико-фармацевтический институт).

Продолжительность исследования

Исследование проводилось в течение 2 лет (2016—2018 гг.). План визитов пациентов: 1-й визит — полная диагностика состояния зрительной сенсорной системы, просветительская беседа по вопросам организации рабочего времени и пространства, определение группы исследования, назначение клинических исследований и плана лечения; 2—6-й визиты — осуществление курсового лечения в группах; 7-й визит — повторная диагностика зрительной сенсорной системы у всех участников исследования.

Основной исход исследования

У всех пациентов оценивали динамику клинических симптомов КЗС (астенопии) в баллах по 22 вопросам анкеты и работоспособности — по скорости и точности ввода печати, а также скорости чтения.

Дополнительные исходы исследования

В динамике определяли ЗОА, частоту экзофории вблизи, ПЭЧ и ЭЛ, КЧ и базовую слезопродукцию.

Анализ в группах

С учетом критериев включения и невключения для участия в анкетировании были отобраны 144 респондента, из них КЗС был диагностирован у 132 (91,6%), признаки вегетативных нарушений — у 125 (86,8%), сочетание КЗС и признаков вегетативных нарушений — у 120 (83,3%). Таким образом, для участия в дальнейшем исследовании были отобраны 120 пациентов.

Пациенты в выделенных группах были сопоставимы по полу, возрасту, стажу работы с ПЭВМ и продолжительности его использования в течение рабочего дня. Не было выявлено статистически значимой разницы в клинических проявлениях КЗС, эргономических характеристиках (скорость чтения, скорость и точность печати) и вегетативном статусе, а также в значениях ЗОА, величине экзофории, объеме слезопродукции, сферическом эквиваленте (СЭ) рефракции, ЭЛ, ПЭЧ и КЧ.

Объекты (участники) исследования

В исследовании приняли участие 29 мужчин и 91 женщина. Средний возраст пациентов составил 28,7 года (95% ДИ 27,7; 29,6), при 8-часовой смене продолжительность работы с ПЭВМ — 6,2 ч (95% ДИ 5,4; 6,9), стаж работы на ПЭВМ — 9,2 года (95% ДИ 8,6; 9,9).

Все участники исследования имели II разряд зрительной работы в режиме диалога (СНиП 23-05-95 «Естественное и искусственное освещение»). Средняя скорость чтения пациентов составила 1837,3 (95% ДИ 1752,5; 1922,2), печати — 174,4 символ/мин (95% ДИ 165,4; 183,4) и точность печати — 59,5% (95% ДИ 56,9; 62,2). По клиническим симптомам опросника выраженность КЗС составила 40,2 балла (95% ДИ 37,0; 43,5).

При анализе функциональных показателей только 38 пациентов имели нормальную эмметропическую рефракцию, 3 — гиперметропическую по СЭ, остальные 79 — миопическую: –2,45 (95% ДИ –2,96; –1,95) и –2,40 (95% ДИ –2,88; –1,92) дптр правого и левого глаза соответственно. Снижение показателей ЗОА были зафиксированы у 53 (44,2%) пациентов, экзорофория вблизи более 5 Δ — у 26 (21,7%). Аномальные значения ПЭЧ и ЭЛ были зарегистрированы у 81 (67,5%) и 91 (75,8%) пациента соответственно. Снижение слезопродукции отмечалось у 61 (50,8%) пациента.

Описание медицинского вмешательства

Перед каждой процедурой у пациентов определяли уровень вегетативного баланса (ВБ) по индексу Кердо. При ВБ=0 — отмечается равновесие отделов ВНС; ВБ<0 — преобладает активность парасимпатического отдела; ВБ>0 — преобладает активность симпатического отдела ВНС.

Пациенты были ознакомлены с СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03 «Гигиенические требования к ПЭВМ и организации работы». Во всех случаях были выполнены мероприятия по оптимизации рабочего места и времени операторов ПЭВМ.

Пациенты основной группы (ОГ; 39 пациентов) на фоне гимнастики глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса (через каждые 2 ч работы с ПЭВМ) в конце рабочей смены получали электропроцедуры (1 раз в день) на область симпатических ганглиев с помощью аппарата Симпатокор-01 (регистрационный номер ФСР 2007/00757), параметры которого определяли по показателям индекса Кердо. При этом на шею пациенту надевали специальную ленту, в которую вшиты токопроводящие элементы. Катоды расположены вокруг анода (по 6 с двух сторон), а аноды находятся в центре. Ленту фиксировали так, чтобы аноды находились в проекции шейных ганглиев. Поверхность электродов обрабатывали специальным гелем. Применяли однополярный прямоугольный импульс с частотой в 40 Гц, длительностью 40 мкс, количество последовательных импульсов — 12. Амплитуду импульсов определяли индивидуально для каждого пациента: при ваготонии (ВБ<0) ее увеличивали до тех пор, пока пациент не почувствует легкое покалывание или вибрацию (диапазон 2—3 В); в случае симпатикотонии (ВБ>0) величину амплитуды увеличивали до тех пор, пока не происходило онемение мочки уха (диапазон 4—5 В). Продолжительность воздействия составляла 5 мин. Затем в течение последующих 5 мин пациент находился в состоянии функционального покоя. После этого оператор менял направление вращения электрического поля импульсного тока и повторно проводил 5-минутную стимуляцию.

Пациенты группы сравнения (ГС; 41 пациент) строго выполняли только гимнастику глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса через каждые 2 ч работы с ПЭВМ.

Пациентам группы контроля (КГ; 40 пациентов) проводили плацебо-воздействие на область симпатических ганглиев с помощью аппарата Симпатокор-01, аналогичное применению в ОГ, при параметрах, установленных на «0».

Во всех случаях назначали 5-дневный курс лечения.

Методы исследования

1. Клинические. Для исследования выраженности астенопии использовали опросник, разработанный и валидизированный на кафедре офтальмологии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России. Опросник включает оценку 22 основных жалоб (боль в глазах и за ними, двоение при взгляде, размытое зрение вдаль, напряжение мышц глаза, чувство жжения/песка, слезотечение, сухость глаз, усталость глаз, чувствительность к яркости, чувствительность к бликам, шрифт на экране кажется мелким, экран компьютера искажает цвета, потеря фокуса изображения, желание придвинуться/отодвинуться от монитора, желание поморгать с усилием, желание моргать чаще, трудность концентрации, затруднение при запоминании текста, тяжесть век, сонливость, головокружение, головная боль, потеря четкости изображения к концу дня, желание остановить нагрузку/сделать перерыв), выраженных в баллах — от 0 до 4. КЗС регистрировали, если сумма полученных баллов превышала 8.

Для выявления признаков вегетативных нарушений использовали общепринятый вопросник, разработанный А.М. Вейном. Он состоит из 11 вопросов, ответы на которые оценивали в баллах (от 0 до 60). На наличие вегетативных нарушений указывала сумма баллов более 15.

2. Инструментальные. В динамике всем пациентам была проведена углубленная офтальмологическая диагностика на аппаратах: автокераторефрактометр KR-8900 («Topcon», Япония), фороптер и проектор знаков CV-5000 («Topcon», Япония), устройство микропроцессорное ЭСОМ-комет («Нейрон», Россия). Определяли СЭ рефракции, остроту зрения, ЗОА, наличие гетерофории вблизи более 5 Δ, ПЭЧ и ЭЛ. КЧ измеряли в режиме проектора знаков «серое на белом» с интенсивностью 5%. Базовая слезопродукция была измерена с применением тест-полосок на фоне анестезии 0,4% раствором оксибупрокаина за 5 мин. Также регистрировали офтальмоэргономические характеристики: скорость чтения, скорость и точность печати с использованием программ с онлайн-доступом (www.iq230.com/testirovanye-skorosti-chtenija и www.rapidtyping.com/ru/online-typing-test.html). Кроме того, перед каждой процедурой измеряли АД по методу Н.С. Короткова и частоту сердечных сокращений (ЧСС). По этим данным рассчитывали ВБ с помощью индекса Кердо:

ВБ=100·(1–АДд/ЧСС).

Этическая экспертиза

Дизайн исследования был одобрен Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России (протокол №2, 19 февраля 2016 г.).

Статистический анализ

Статистическая обработка данных проведена с использованием программы Gretl. Для оценки сопоставимости групп применяли непараметрические критерии Манна-Уитни, динамики количественных показателей внутри группы — критерий Вилкоксона, качественных — критерий согласия Пирсона. Существенными считали разницу при p<0,05.

Результаты

Основные результаты исследования

При анализе клинических проявлений КЗС в баллах у пациентов всех трех групп отмечались достоверные положительные сдвиги таких симптомов, как желание моргать чаще и с усилием (p<0,05—0,001). Кроме того, в ОГ и ГС дополнительно была зарегистрирована благоприятная динамика в отношении потери фокуса и четкости изображения, желания остановить нагрузку/сделать перерыв, боли в глазах, напряжения мышц глаза, а в ОГ и КГ — усталости глаз, трудности концентрации внимания и запоминания текста (p<0,05). При этом у пациентов ОГ, получавших комплексное лечение с использованием ЭНС, дополнительно наблюдалось достоверное улучшение по таким показателям, как чувство тяжести век/сонливости, сухость и жжение/песка глаз, а также уменьшение проявлений краниалгии (p<0,05—0,001). В ОГ у пациентов была зарегистрирована наилучшая динамика изученных показателей — 14 из 22 (в ГС — 7 из 22, в КГ — 5 из 22 симптомов), которая выражалась также в достоверном уменьшении суммарного балла выраженности астенопии после курса процедур (табл. 1).

Таблица 1. Динамика клинических проявлений КЗС по данным опросника (баллы)

Table 1. The dynamics of clinical manifestations of CVS according to the questionnaire (points)

Клиническое проявление КЗС Clinical manifestation of CVS	Группа/Group
	основная main (n=39)		сравнения/comparison (n=41)		контрольная control (n=40)
	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment
Желание моргать чаще Desire to blink more often	3,3 (2,8; 3,7)	1,5 (1,1; 1,9)*	3,5 (3,3; 3,7)	2,6 (2,3; 3,0)*	3,4 (3,1; 3,5)	2,8 (2,5; 3,1)*
Желание поморгать с усилием Desire to blink with effort	3,2 (2,8; 3,6)	1,7 (1,2; 2,1)*	3,4 (3,2; 3,6)	2,7 (2,4; 3,0)*	3,3 (3,1; 3,6)	2,6 (2,4; 3,0)*
Тяжесть век, сонливость Severity of eyelids, drowsiness	3,1 (2,6; 3,6)	1,2 (0,8; 1,6)*	3,4 (3,1; 3,7)	3,0 (2,6; 3,4)	3,2 (2,2; 2,9)	3,1 (2,7; 3,4)
Потеря фокуса изображения желание придвинуться/отодвинуться от монитора Loss of image focus, desire to move/move away from the monitor	3,0 (2,5; 3,5)	2,1 (1,7; 2,4)*	3,1 (2,8; 3,5)	2,4 (2,0; 2,9)*	3,0 (2,7; 3,2)	2,9 (2,5; 3,2)
Сухость глаз/Dry eyes	3,0 (2,5; 3,4)	1,7 (1,2; 2,2)*	3,3 (3,1; 3,6)	2,9 (2,3; 3,3)	3,1 (2,8; 3,5)	2,9 (2,5; 3,3)
Усталость глаз/Eye fatigue	3,0 (2,6; 3,3)	1,6 (1,1; 2,0)*	3,2 (3,0; 3,4)	2,6 (2,3; 3,0)	3,1 (2,7; 3,4)	2,6 (2,2; 3,0)*
Желание остановить нагрузку, сделать перерыв Desire to stop the burden, take a break	2,6 (2,2; 3,1)	1,3 (0,9; 1,7)*	2,7 (2,3; 3,2)	2,1 (1,5; 2,5)*	2,8 (2,5; 3,2)	2,9 (2,5; 3,2)
Боли в глазах и за ними Pain in the eyes and behind them	2,3 (1,8; 2,8)	1,5 (0,9; 1,9)*	2,2 (1,8; 2,6)	1,1 (0,7; 1,4)*	2,2 (1,6; 2,7)	2,0 (1,4; 2,4)
Напряжение мышц глаза Tension of the eye muscles	2,4 (1,8, 2,9]	1,6 (1,0; 2,0)*	2,6 (2,1; 3,0)	1,4 (1,0; 1,8)*	2,5 (2,0; 3,1)	2,3 (1,8; 2,8)
Чувство жжения, песка в глазах Sense of burning, sand in the eyes	2,2 (1,6; 2,8)	1,1 (0,6; 1,6)*	2,3 (1,8; 2,8)	1,9 (1,5; 2,3)	2,4 (1,9; 2,9)	2,3 (1,8; 2,8)
Трудность концентрации Difficulty concentrating	1,9 (1,2; 3,1)	0,9 (0,5; 1,3)*	1,8 (1,3; 2,2)	1,5 (1,1; 1,9)	1,7 (1,2; 2,2)	1,1 (0,5; 1,5)*
Затруднение при запоминании текста Difficulty memorizing text	1,7 (1,4; 2,4)	0,9 (0,5; 1,3)*	1,5 (1,1; 1,9)	1,1 (0,7; 1,5)	1,6 (1,2; 2,1)	1,0 (0,5; 1,5)*
Потеря четкости изображения к концу дня Loss of clarity at the end of the day	1,5 (0,9; 2,0)	0,7 (0,3; 1,1)*	1,4 (0,9; 1,9)	0,8 (0,4; 1,2)*	1,2 (0,7; 2,0)	1,1 (0,6; 1,5)
Головные боли/Headaches	1,3 (0,8; 1,9)	0,4 (0,1; 0,7)*	1,2 (0,8; 1,6)	0,9 (0,6; 1,2)	1,1 (0,7; 1,5)	1,0 (0,6; 1,3)
Шрифт на экране кажется мелким The font on the screen seems small	1,1 (0,6; 1,6)	0,8 (0,4; 1,2)	1,2 (0,8; 1,7)	0,9 (0,6; 1,2)	1,3 (0,6; 1,8)	1,2 (0,7; 1,7)
Размытие зрения вдаль Blur of distance vision	0,8 (0,3; 1,4)	0,5 (0,1; 0,8)	0,7 (0,3; 1,0)	0,5 (0,2; 0,7)	0,6 (0,3; 1,0)	0,5 (0,2; 0,8)
Чувствительность к яркости Sensitivity to brightness	0,8 (0,3; 1,4)	0,4 (0,2; 0,7)	0,9 (0,5; 1,3)	0,6 (0,3; 0,8)	0,6 (0,2; 0,9)	0,5 (0,2; 0,8)
Двоение при взгляде/Doubling a look	0,7 (0,2; 1,3)	0,5 (0,2; 0,8)	0,8 (0,5; 1,1)	0,6 (0,3; 0,8)	0,6 (0,3; 0,3)	0,4 (0,2; 0,6)
Экран компьютера искажает цвета The computer screen distorts colors	0,6 (0,2; 1,1)	0,4 (0,1; 0,7)	0,5 (0,3; 0,7)	0,3 (0,1; 0,5)	0,4 (0,1; 0,7)	0,4 (0,1; 0,7)
Головокружение/Dizziness	0,6 (0,4; 0,8)	0,4 (0,2; 0,6)	0,5 (0,2; 0,8)	0,5 (0,2; 0,8)	0,6 (0,3; 1,0)	0,5 (0,1; 0,8)
Чувствительность к бликам Sensitivity to glare	0,5 (0,1; 0,9)	0,2 (0,0; 0,4)	0,6 (0,3; 0,9)	0,4 (0,1; 0,6)	0,4 (0,1; 0,6)	0,3 (0,0; 0,5)
Слезотечение/Lacrimation	0,5 (0,1; 0,9)	0,1 (0,0; 0,4)	0,3 (0,1; 0,6)	0,2 (0,0; 0,4)	0,4 (0,1; 0,7)	0,3 (0,1; 0,5)
Сумма баллов/Total points	40,1 (34,0; 46,2)	21,5 (16,9; 26,2)*	41,1 (36,0; 46,2)	31,0 (25,9; 36,2)*	39,5 (33,4; 45,5)	34,7 (28,7; 40,7)

Примечание. Во всех случаях в скобках указан 95% ДИ; * — достоверная динамика снижения (p<0,05) по сравнению с исходными показателями.

Note. In all cases, 95% CI is indicated in parentheses; * — significant dynamics of decline (p<0.05) compared with baseline.

Анализ динамики функциональных показателей подтвердил преимущество применения комплексной терапии пациентов с КЗС, о чем свидетельствует статистически значимое улучшение всех тестов оценки работы зрительного анализатора (p<0,05—0,001). При этом в ГС отмечалось достоверное улучшение лишь точности печати, КЧ и показателей ЭЛ (p<0,05—0,001). У пациентов, получавших процедуры плацебо (КГ), не было зафиксировано ни одного статистически значимого изменения (табл. 2). Кроме того, в ОГ была зарегистрирована достоверная нормализация ВБ как у пациентов с ваготонией, так и с симпатикотонией. Так, после курса процедур у 38 из 39 пациентов отмечался модуль индекса Кердо <15, что соответствует уравновешенности двух отделов ВНС. При этом в ГС и в КГ достоверных сдвигов не было зафиксировано, величина модуля индекса Кердо <15 отмечалась лишь у 10 из 41 и у 7 из 40 пациентов соответственно. При сравнении конечных результатов изученных показателей было выявлено, что у пациентов ОГ все они были достоверно лучше по сравнению с КГ (p<0,05—0,001), а в сравнении с ГС достоверное преимущество основного лечебного комплекса отмечалось в отношении выраженности астенопии, быстроты чтения, скорости и точности печати, ПЭЧ, ЭЛ и слезопродукции (p<0,05—0,001). У пациентов, выполнявших гимнастику глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса (ГС), наблюдалась достоверно меньшая (p<0,05 и p<0,01) величина экзофории вблизи и большая КЧ обоих глаз по сравнению с КГ (см. табл. 2).

Таблица 2. Динамика функциональных показателей у больных с КЗС

Table 2. Dynamics of functional indicators in patients with CVS

Показатели Indicators	Группа/Group
	основная main (n=39)		сравнения comparison (n=41)		контрольная control (n=40)
	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment
Скорость чтения, символ/мин Read speed, sign/min	1846,5 (1684,8; 2008,3)	2136,2 (1974,3; 2298,1)† * #	1844,5 (1691,8; 1997,2)	1890,4 (1768,0; 2012,7)	1821,0 (1681,9; 1960,1)	1818,3 (1680,9; 1955,6)
Скорость печати, символ/мин Print speed, sign/min	175,5 (158,4; 192,6)	221,5 (205,7; 237,3)† * #	174,6 (158,9; 190,4)	186,9 (171,3; 202,7)	173,1 (157,8; 188,4)	174,7 (159,8; 189,5)
Точность печати,% Print accuracy,%	58,9 (53,9; 63,9)	78,8 (73,8; 83,7)† * #	59,7 (55,3; 64,1)	66,6 (62,6; 70,6)†	59,9 (55,0; 64,8)	63,0 (58,3; 67,8)
ЗОА, дптр. PRA, diopter.	3,19 (2,63; 3,74)	4,19 (3,63; 4,75)† *	3,16 (2,64; 3,69)	3,60 (3,12; 4,07)	3,16 (2,63; 3,70)	3,31 (2,78; 3,85)
Распространенность гетерофории вблизи, Δ, абс. (%) Prevalence of near heterophor, Δ, abs. (%)	8 (20,5%)	6 (17,9%)† *	9 (21,9%)	7 (14,6%)† *	9 (21,9%)	10 (25,0%)
КЧ правого глаза CS of the right eye	0,31 (0,28; 0,35)	0,41 (0,36; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,34)	0,40 (0,37; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,33)	0,31 (0,26; 0,35)
КЧ левого глаза CS of the left eye	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,31; 0,43)† *	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,36; 0,42)† *	0,33 (0,30; 0,36)	0,35 (0,32; 0,37)
ПЭЧ, мкА TES, μA	98,8 (92,4; 105,3)	85,51 (81,2; 89,9)† * #	98,3 (93,3; 103,4)	93,4 (89,2; 97,7)	98,1 (92,3; 103,9)	95,5 (90,8; 100,2)
ЭЛ, Гц EL, Hz	34,9 (33,6; 36,3)	39,7 (38,7; 40,7)† * #	35,1 (33,9; 36,4)	37,3 (36,2; 38,5)†	35,6 (34,1; 37,1)	37,1 (36,0; 38,2)
Слезопродукция, мм Tear production, mm	9,66 (8,46; 10,88)	12,3 (11,6; 13,0)† * #	9,7 (8,5; 10,8)	10,3 (9,3; 11,3)	9,73 (8,56; 10,89)	10,6 (9,5; 11,6)
Индекс Кердо при ваготонии Kerdo Index for Vagotonia	–19,8 (–23,1; –16,4)	–6,0 (–7,8; –4,3)† * #	–18,9 (–22,5; –15,6)	–—16,5 (–20,1; –13,9)	–19,9 (–23,5; –17,0)	–18,7 (–22,3; –15,6)
Индекс Кердо при симпатикотонии Kerdo Index for Sympathicotonia	13,5 (10,9; 16,2)	1,1 (0,2; 4,2)† * #	14,6 (12,3; 17,1)	10,8 (8,7; 15,0)	13,9 (11,6; 16,9)	11,1 (9,2; 14,8)

Примечание. В скобках — 95% ДИ, если не указано иное; ^† — достоверные различия в группе между показателями до и после лечения в группе; * — достоверные различия между конечными результатами ОГ и КГ (плацебо); ^# — достоверные различия между конечными результатами ОГ и ГС.

Note. In parentheses — 95% CI, unless otherwise indicated; ^† — significant differences in the group between indicators before and after treatment in the group; * — significant differences between the final results of MG and CG (placebo); ^# — significant differences between the final results of MG and GoC.

Нежелательные явления

Подавляющее большинство пациентов ОГ хорошо перенесли комплексное лечение (97,4%). Лишь у 1 (2,6%) из 39 пациентов отмечалось повышение АД более 15% от исходного показателя (в дальнейшем этот пациент получал лечение через сутки). Кроме того, у 4 пациентов ОГ (10,2%) была зарегистрирована умеренная сонливость и у 1 — чувство тяжести в голове (2,6%), исчезнувшие в ходе лечения самостоятельно. Ни один из пациентов КГ таких явлений не отметил. В ОГ и КГ по 2 (5,2 и 5%, соответственно) пациента имели временное покраснение кожи в зоне контакта электрода. Следовательно, побочных неблагоприятных эффектов, требующих отмены процедур или дополнительных медицинских мероприятий, не было выявлено ни в одном случае.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Анализ результатов лечения пациентов с КЗС показал, что комплексная терапия с применением ЭНС является эффективным методом коррекции зрительных нарушений, вызванных КЗС, у работников, активно использующих ПЭВМ. Полученные данные свидетельствуют о достоверно лучшей динамике изученных клинико-функциональных показателей в ОГ по сравнению с ГС и КГ, что доказывает целесообразность применения предложенной медицинской технологии. Анализ частоты выявления и выраженности проявления побочных эффектов позволяет сделать вывод о безопасности ЭНС с использованием аппарата Симпатокор-01 у больных с КЗС.

Обсуждение основного результата исследования

Сравнительный анализ полученных результатов исследования в группах позволяет сделать вывод о высокой терапевтической эффективности комплексной терапии с использованием ЭНС шейных симпатических ганглиев у пациентов с КЗС, которая во многом превышает результаты, полученные при использовании гимнастики глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса как по клиническим, так и по нейросенсорным, аккомодационным, глазодвигательным, а также офтальмоэргономическим характеристикам.

Следует отметить некоторые особенности в механизме лечебного действия изученных методик. Так, при назначении процедур плацебо преимущественно улучшались клинические показатели, связанные с психоэмоциональным состоянием пациентов (усталость глаз, трудность концентрации и запоминания текста), при выполнении гимнастических упражнений — глазодвигательные показатели (боли в глазах и за ними, напряжение мышц глаза) и отчасти аккомодационные (потеря фокуса изображения, желание придвинуться/отодвинуться от монитора, потеря четкости изображения к концу дня). Использование комплексной терапии обеспечивает позитивные сдвиги как центрального (психоэмоциональной), периферического (поперечнополосатые мышцы глаза), так и вегетативного (гладкомышечные волокна цилиарного тела, слезные железы) звена регуляции функции зрительного анализатора. В последнем случае это, вероятно, связано с дифференцированным (в зависимости от ВБ) воздействием ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии.

Полученные данные полностью подтверждаются результатами функциональных тестов: улучшением нейросенсорных показателей (КЧ, ЭЛ и ПЭЧ), характеристик аккомодации (ЗОА), слезопродукции и офтальмоэргономики (скорость чтения, скорость и точность печати).

В ходе исследования была показана безопасность процедур ЭНС шейных симпатических ганглиев при КЗС. Так, нежелательные явления отмечались в 15% случаев, они проходили самопроизвольно через 2—3 процедуры и не требовали отмены лечения. Наличие кожной реакции у пациентов ОГ и КГ (по 5% случаев) предположительно свидетельствует об их индивидуальной чувствительности к компонентам геля, используемого для обработки электродов.

Ограничения исследования

Ограничения исследования были обусловлены критериями включения и невключения. Были исключены пациенты со слабовидением, косоглазием и возрастным снижением запасов аккомодации. Локальный этический комитет не одобрил проведения исследования у лиц, не достигших возраста 18 лет. Следовательно, некорректно транспонировать полученные результаты на пациентов с указанными особенностями.

Признаки синдрома «сухого глаза» были выявлены у 61 (50,8%) пациента. Локальный этический комитет одобрил решение об отложенном старте применения медикаментозных препаратов после окончания исследования.

Заключение

Работа с ПЭВМ более 4 ч в день относится к вредным производственным факторам, она сопровождается повышенной зрительной нагрузкой за счет особенности текстовой информации электронного носителя, наличия электромагнитного и электростатического поля рабочей зоны и др. Перечисленные производственные факторы приводят к вегетативной дисфункции и развитию КЗС. При этом проведенные исследования показали, что профилактические мероприятия по организации рабочего времени и места, согласно СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03, недостаточны для решения этой актуальной медицинской проблемы, что диктует разработку новых эффективных и безопасных методов терапии пациентов с КЗС. Дополнительное включение в лечебный комплекс процедур ЭНС позволяет достоверно уменьшить клинические проявления КЗС (нейросенсорные, аккомодационные и офтальмоэргонометрические нарушения), а также улучшить процессы слезопродукции. Лечебный эффект реализуется через воздействие ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии, активизация которых обеспечивает нормализацию центрального, периферического и вегетативного обеспечения функционирования зрительного анализатора. Следует отметить, что гимнастические упражнения мышц шеи и плечевого пояса снижают постуральное перенапряжение мышц вынужденной рабочей позы, активизируют кровообращение в головном мозге. Кроме того, комплекс упражнений, направленных на сокращение мышц глазодвигательного аппарата способствует улучшению кровообращения переднего отрезка глаза за счет сжимания проходящих в них мышечных артерий, питающих своими ветвями цилиарное тело; расслабление внутренней прямой мышцы при отведении глаза способствует полноценной конвергенции, что проявляется снижением экзофории вблизи; переведение фокуса на удаленные предметы сопровождается расслаблением цилиарной мышцы, препятствуя формированию избыточного напряжения аккомодации и ложной миопизации рефракции.

Доказана безопасность предлагаемой методики. Отмечено развитие незначительных побочных эффектов, выражавшихся в умеренной сонливости, чувстве тяжести в голове, незначительном повышении АД и временном покраснении кожи в зоне контакта электрода, что не потребовало отмены лечения.

Дополнительная информация

Благодарности. Выражается благодарность ООО «Клиника микрохирургии «Глаз» им. акад. С.Н. Федорова» (Екатеринбург) за предоставленную материальную базу для проведения исследования.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.А. Никифорова, С.А. Коротких, А.А. Федоров, А.С. Кайсинова; сбор и обработка материала — А.А. Никифорова, Б.А. Гусова; написание текста — А.А. Никифорова, А.А. Федоров, Б.А. Гусова; редактирование — А.А. Федоров, А.С. Кайсинова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 №323-ФЗ. Ссылка активна на 01.07.19.

Federal Law of Russian Federation «Ob osnovah ohrany zdorov’ya grazhdan v Rossijskoj Federacii» №323-FZ of 21.11.11 (In Russ.).

https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895

2. Пономаренко Г.Н. Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Ponomarenko GN. Fizicheskaya i reabilitatsionnaya meditsina. Natsional’noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

3. Internet usage statistics. The Internet Big Picture. World Internet Users and 2017 Population Stats. Internet World Stats [Electronic resource].

https://www.internetworldstats.com/stats.htm.

4. Rosenfield M. Computer vision syndrome: a review of ocular causes and potential treatments. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31:502-515.

5. Chu C. A comparison of symptoms after viewing text on a computer screen and paper. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31(1):29-32.

6. Munshi S, Varghese A, Dhar-Munshi S. Computer vision syndrome-A common cause of unexplained visual symptoms in the modern era. Int J Clin Pract. 2017;71:7.

https://doi.org/10.1111/ijcp.12962

7. Izquierdo JC. Factors leading to the Computer Vision Syndrome: an issue at the contemporary workplace. Bol Asoc Med P R. 2007;99:21-28.

8. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 1. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(2):632-637.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodation-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 1. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(2):632-637. (In Russ.).

9. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 2. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(3):934-937.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodative-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 2. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(3):934-937. (In Russ.).

10. Фейгин А.А., Корнюшина Т.А., Плисова Т.Н. Использование лазерного спекла при профессиональной офтальмопатии. Вестник офтальмологии. 1996;1:33-34.

Fejgin AA, Kornyushina TA, Plisova TN. Use of laser speckle for professional ophthalmopathy. Vestnik oftal’mologii. 1996;1:33-34. (In Russ.).

11. Арутюнова О.В. Концепция офтальмологического направления в рамках восстановительной медицины. Вестник восстановительной медицины. 2006;2(16):7-10.

Arutyunova OV. Koncepciya oftal’mologicheskogo napravleniya v ramkah vosstanovitel’noj mediciny. Vestnik vosstanovitel’noj mediciny. 2006;2(16):7-10. (In Russ.).

12. Сагадатова Н.М., Газизов А.М. К вопросу о лечении компьютерного зрительного синдрома. Восток-Запад. Точка зрения. Сборник матер. науч.-практ. конф. Уфа. 2014.

Sagadatova NM, Gazizov AM. K voprosu o lechenii komp’yuternogo zritel’nogo sindroma (Conference proceedings) Nauchno-prakt. konf. «Vostok-Zapad. Tochka zreniya». Ufa. 2014. (In Russ.).

13. Ахмадеев РР. Взаимосвязь зрительной работоспособности и показателей функционального состояния зрительной системы при пользовании персональными компьютерами. Медицинский вестник Башкортостана. 2008;6:17-20.

Ahmadeev RR. The relationship of visual health and indicators of the functional state of the visual system when using personal computers. Medicinskij vestnik Bashkortostana. 2008;6:17-20. (In Russ.).

14. Fernández-Montero A. The impact of computer use in myopia progression: A cohort study in Spain. Preventive Medicine. 2015;71:67-71.

https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2014.12.005

15. American Optometric Association. Guide to the clinical aspects of computer vision syndrome. St. Louis: American Optometric Association; 1995.

16. Овечкин И.Г., Шакула А.В., Арутюнова О.В., Кожухов А.А., Азарова Е.К., Заворотная Е.В. Физиотерапевтическая коррекция функциональных нарушений зрения. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2005;5:20-22.

Ovechkin IG, SHakula AV, Arutyunova OV, Kozhuhov AA, Azarova EK, Zavorotnaya EV. Fizioterapevticheskaya korrekciya funkcional’nyh narushenij zreniya. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kul’tury. 2005;5:20-22. (In Russ.).

17. Овечкин И.Г., Беликова Е.И., Кожухов А.А., Пожарицкий М.Д., Юдин В.Е., Будко А.А., Шакула А.В. Современные методические подходы к коррекции астенопии у пациентов зрительно-напряженного труда. Офтальмология. 2019;16(1):88-94.

Ovechkin IG, Belikova EI, Kozhuhov AA, Pozharickij MD, YUdin VE, Budko AA, Shakula AV. Sovremennye metodicheskie podhody k korrekcii astenopii u pacientov zritel’no-napryazhennogo truda. Oftal’mologiya. 2019;16(1):88-94. (In Russ.).

18. Кубланов В.С., Шмырев В.И., Шершевер А.С., Казаков Я.Е., Поршенев С.В., Васильев А.С. Об инновационных возможностях аппарата «Симпатокор-01» в неврологии при функциональных нарушениях вегетативной и центральной нервной системы. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2010;4:60-64.

Kublanov VS, Shmyrev VI, Shershever AS, Kazakov YaE, Porshenev SV, Vasil’ev AS. Ob innovacionnyh vozmozhnotyah apparata «Simpatokor-01» v nevrologii pri funkcional’nyz narusheniyah vegetativnoj i central’noj nervnoj sistemy. Kremlevskaya medicina. Klinicheskij vestnik. 2010;4:60-64. (In Russ.).

Поступила 11.07.2019

Received 11.07.2019

Принята в печать 23.03.2020

Accepted 23.03.2020

Анализ динамики функциональных показателей подтвердил преимущество применения комплексной терапии пациентов с КЗС, о чем свидетельствует статистически значимое улучшение всех тестов оценки работы зрительного анализатора (p<0,05—0,001). При этом в ГС отмечалось достоверное улучшение лишь точности печати, КЧ и показателей ЭЛ (p<0,05—0,001). У пациентов, получавших процедуры плацебо (КГ), не было зафиксировано ни одного статистически значимого изменения (табл. 2). Кроме того, в ОГ была зарегистрирована достоверная нормализация ВБ как у пациентов с ваготонией, так и с симпатикотонией. Так, после курса процедур у 38 из 39 пациентов отмечался модуль индекса Кердо <15, что соответствует уравновешенности двух отделов ВНС. При этом в ГС и в КГ достоверных сдвигов не было зафиксировано, величина модуля индекса Кердо <15 отмечалась лишь у 10 из 41 и у 7 из 40 пациентов соответственно. При сравнении конечных результатов изученных показателей было выявлено, что у пациентов ОГ все они были достоверно лучше по сравнению с КГ (p<0,05—0,001), а в сравнении с ГС достоверное преимущество основного лечебного комплекса отмечалось в отношении выраженности астенопии, быстроты чтения, скорости и точности печати, ПЭЧ, ЭЛ и слезопродукции (p<0,05—0,001). У пациентов, выполнявших гимнастику глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса (ГС), наблюдалась достоверно меньшая (p<0,05 и p<0,01) величина экзофории вблизи и большая КЧ обоих глаз по сравнению с КГ (см. табл. 2).

Таблица 2. Динамика функциональных показателей у больных с КЗС

Table 2. Dynamics of functional indicators in patients with CVS

Показатели Indicators	Группа/Group
	основная main (n=39)		сравнения comparison (n=41)		контрольная control (n=40)
	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment
Скорость чтения, символ/мин Read speed, sign/min	1846,5 (1684,8; 2008,3)	2136,2 (1974,3; 2298,1)† * #	1844,5 (1691,8; 1997,2)	1890,4 (1768,0; 2012,7)	1821,0 (1681,9; 1960,1)	1818,3 (1680,9; 1955,6)
Скорость печати, символ/мин Print speed, sign/min	175,5 (158,4; 192,6)	221,5 (205,7; 237,3)† * #	174,6 (158,9; 190,4)	186,9 (171,3; 202,7)	173,1 (157,8; 188,4)	174,7 (159,8; 189,5)
Точность печати,% Print accuracy,%	58,9 (53,9; 63,9)	78,8 (73,8; 83,7)† * #	59,7 (55,3; 64,1)	66,6 (62,6; 70,6)†	59,9 (55,0; 64,8)	63,0 (58,3; 67,8)
ЗОА, дптр. PRA, diopter.	3,19 (2,63; 3,74)	4,19 (3,63; 4,75)† *	3,16 (2,64; 3,69)	3,60 (3,12; 4,07)	3,16 (2,63; 3,70)	3,31 (2,78; 3,85)
Распространенность гетерофории вблизи, Δ, абс. (%) Prevalence of near heterophor, Δ, abs. (%)	8 (20,5%)	6 (17,9%)† *	9 (21,9%)	7 (14,6%)† *	9 (21,9%)	10 (25,0%)
КЧ правого глаза CS of the right eye	0,31 (0,28; 0,35)	0,41 (0,36; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,34)	0,40 (0,37; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,33)	0,31 (0,26; 0,35)
КЧ левого глаза CS of the left eye	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,31; 0,43)† *	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,36; 0,42)† *	0,33 (0,30; 0,36)	0,35 (0,32; 0,37)
ПЭЧ, мкА TES, μA	98,8 (92,4; 105,3)	85,51 (81,2; 89,9)† * #	98,3 (93,3; 103,4)	93,4 (89,2; 97,7)	98,1 (92,3; 103,9)	95,5 (90,8; 100,2)
ЭЛ, Гц EL, Hz	34,9 (33,6; 36,3)	39,7 (38,7; 40,7)† * #	35,1 (33,9; 36,4)	37,3 (36,2; 38,5)†	35,6 (34,1; 37,1)	37,1 (36,0; 38,2)
Слезопродукция, мм Tear production, mm	9,66 (8,46; 10,88)	12,3 (11,6; 13,0)† * #	9,7 (8,5; 10,8)	10,3 (9,3; 11,3)	9,73 (8,56; 10,89)	10,6 (9,5; 11,6)
Индекс Кердо при ваготонии Kerdo Index for Vagotonia	–19,8 (–23,1; –16,4)	–6,0 (–7,8; –4,3)† * #	–18,9 (–22,5; –15,6)	–—16,5 (–20,1; –13,9)	–19,9 (–23,5; –17,0)	–18,7 (–22,3; –15,6)
Индекс Кердо при симпатикотонии Kerdo Index for Sympathicotonia	13,5 (10,9; 16,2)	1,1 (0,2; 4,2)† * #	14,6 (12,3; 17,1)	10,8 (8,7; 15,0)	13,9 (11,6; 16,9)	11,1 (9,2; 14,8)

Примечание. В скобках — 95% ДИ, если не указано иное; ^† — достоверные различия в группе между показателями до и после лечения в группе; * — достоверные различия между конечными результатами ОГ и КГ (плацебо); ^# — достоверные различия между конечными результатами ОГ и ГС.

Note. In parentheses — 95% CI, unless otherwise indicated; ^† — significant differences in the group between indicators before and after treatment in the group; * — significant differences between the final results of MG and CG (placebo); ^# — significant differences between the final results of MG and GoC.

Нежелательные явления

Подавляющее большинство пациентов ОГ хорошо перенесли комплексное лечение (97,4%). Лишь у 1 (2,6%) из 39 пациентов отмечалось повышение АД более 15% от исходного показателя (в дальнейшем этот пациент получал лечение через сутки). Кроме того, у 4 пациентов ОГ (10,2%) была зарегистрирована умеренная сонливость и у 1 — чувство тяжести в голове (2,6%), исчезнувшие в ходе лечения самостоятельно. Ни один из пациентов КГ таких явлений не отметил. В ОГ и КГ по 2 (5,2 и 5%, соответственно) пациента имели временное покраснение кожи в зоне контакта электрода. Следовательно, побочных неблагоприятных эффектов, требующих отмены процедур или дополнительных медицинских мероприятий, не было выявлено ни в одном случае.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Анализ результатов лечения пациентов с КЗС показал, что комплексная терапия с применением ЭНС является эффективным методом коррекции зрительных нарушений, вызванных КЗС, у работников, активно использующих ПЭВМ. Полученные данные свидетельствуют о достоверно лучшей динамике изученных клинико-функциональных показателей в ОГ по сравнению с ГС и КГ, что доказывает целесообразность применения предложенной медицинской технологии. Анализ частоты выявления и выраженности проявления побочных эффектов позволяет сделать вывод о безопасности ЭНС с использованием аппарата Симпатокор-01 у больных с КЗС.

Обсуждение основного результата исследования

Сравнительный анализ полученных результатов исследования в группах позволяет сделать вывод о высокой терапевтической эффективности комплексной терапии с использованием ЭНС шейных симпатических ганглиев у пациентов с КЗС, которая во многом превышает результаты, полученные при использовании гимнастики глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса как по клиническим, так и по нейросенсорным, аккомодационным, глазодвигательным, а также офтальмоэргономическим характеристикам.

Следует отметить некоторые особенности в механизме лечебного действия изученных методик. Так, при назначении процедур плацебо преимущественно улучшались клинические показатели, связанные с психоэмоциональным состоянием пациентов (усталость глаз, трудность концентрации и запоминания текста), при выполнении гимнастических упражнений — глазодвигательные показатели (боли в глазах и за ними, напряжение мышц глаза) и отчасти аккомодационные (потеря фокуса изображения, желание придвинуться/отодвинуться от монитора, потеря четкости изображения к концу дня). Использование комплексной терапии обеспечивает позитивные сдвиги как центрального (психоэмоциональной), периферического (поперечнополосатые мышцы глаза), так и вегетативного (гладкомышечные волокна цилиарного тела, слезные железы) звена регуляции функции зрительного анализатора. В последнем случае это, вероятно, связано с дифференцированным (в зависимости от ВБ) воздействием ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии.

Полученные данные полностью подтверждаются результатами функциональных тестов: улучшением нейросенсорных показателей (КЧ, ЭЛ и ПЭЧ), характеристик аккомодации (ЗОА), слезопродукции и офтальмоэргономики (скорость чтения, скорость и точность печати).

В ходе исследования была показана безопасность процедур ЭНС шейных симпатических ганглиев при КЗС. Так, нежелательные явления отмечались в 15% случаев, они проходили самопроизвольно через 2—3 процедуры и не требовали отмены лечения. Наличие кожной реакции у пациентов ОГ и КГ (по 5% случаев) предположительно свидетельствует об их индивидуальной чувствительности к компонентам геля, используемого для обработки электродов.

Ограничения исследования

Ограничения исследования были обусловлены критериями включения и невключения. Были исключены пациенты со слабовидением, косоглазием и возрастным снижением запасов аккомодации. Локальный этический комитет не одобрил проведения исследования у лиц, не достигших возраста 18 лет. Следовательно, некорректно транспонировать полученные результаты на пациентов с указанными особенностями.

Признаки синдрома «сухого глаза» были выявлены у 61 (50,8%) пациента. Локальный этический комитет одобрил решение об отложенном старте применения медикаментозных препаратов после окончания исследования.

Заключение

Работа с ПЭВМ более 4 ч в день относится к вредным производственным факторам, она сопровождается повышенной зрительной нагрузкой за счет особенности текстовой информации электронного носителя, наличия электромагнитного и электростатического поля рабочей зоны и др. Перечисленные производственные факторы приводят к вегетативной дисфункции и развитию КЗС. При этом проведенные исследования показали, что профилактические мероприятия по организации рабочего времени и места, согласно СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03, недостаточны для решения этой актуальной медицинской проблемы, что диктует разработку новых эффективных и безопасных методов терапии пациентов с КЗС. Дополнительное включение в лечебный комплекс процедур ЭНС позволяет достоверно уменьшить клинические проявления КЗС (нейросенсорные, аккомодационные и офтальмоэргонометрические нарушения), а также улучшить процессы слезопродукции. Лечебный эффект реализуется через воздействие ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии, активизация которых обеспечивает нормализацию центрального, периферического и вегетативного обеспечения функционирования зрительного анализатора. Следует отметить, что гимнастические упражнения мышц шеи и плечевого пояса снижают постуральное перенапряжение мышц вынужденной рабочей позы, активизируют кровообращение в головном мозге. Кроме того, комплекс упражнений, направленных на сокращение мышц глазодвигательного аппарата способствует улучшению кровообращения переднего отрезка глаза за счет сжимания проходящих в них мышечных артерий, питающих своими ветвями цилиарное тело; расслабление внутренней прямой мышцы при отведении глаза способствует полноценной конвергенции, что проявляется снижением экзофории вблизи; переведение фокуса на удаленные предметы сопровождается расслаблением цилиарной мышцы, препятствуя формированию избыточного напряжения аккомодации и ложной миопизации рефракции.

Доказана безопасность предлагаемой методики. Отмечено развитие незначительных побочных эффектов, выражавшихся в умеренной сонливости, чувстве тяжести в голове, незначительном повышении АД и временном покраснении кожи в зоне контакта электрода, что не потребовало отмены лечения.

Дополнительная информация

Благодарности. Выражается благодарность ООО «Клиника микрохирургии «Глаз» им. акад. С.Н. Федорова» (Екатеринбург) за предоставленную материальную базу для проведения исследования.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.А. Никифорова, С.А. Коротких, А.А. Федоров, А.С. Кайсинова; сбор и обработка материала — А.А. Никифорова, Б.А. Гусова; написание текста — А.А. Никифорова, А.А. Федоров, Б.А. Гусова; редактирование — А.А. Федоров, А.С. Кайсинова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 №323-ФЗ. Ссылка активна на 01.07.19.

Federal Law of Russian Federation «Ob osnovah ohrany zdorov’ya grazhdan v Rossijskoj Federacii» №323-FZ of 21.11.11 (In Russ.).

https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895

2. Пономаренко Г.Н. Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Ponomarenko GN. Fizicheskaya i reabilitatsionnaya meditsina. Natsional’noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

3. Internet usage statistics. The Internet Big Picture. World Internet Users and 2017 Population Stats. Internet World Stats [Electronic resource].

https://www.internetworldstats.com/stats.htm.

4. Rosenfield M. Computer vision syndrome: a review of ocular causes and potential treatments. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31:502-515.

5. Chu C. A comparison of symptoms after viewing text on a computer screen and paper. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31(1):29-32.

6. Munshi S, Varghese A, Dhar-Munshi S. Computer vision syndrome-A common cause of unexplained visual symptoms in the modern era. Int J Clin Pract. 2017;71:7.

https://doi.org/10.1111/ijcp.12962

7. Izquierdo JC. Factors leading to the Computer Vision Syndrome: an issue at the contemporary workplace. Bol Asoc Med P R. 2007;99:21-28.

8. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 1. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(2):632-637.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodation-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 1. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(2):632-637. (In Russ.).

9. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 2. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(3):934-937.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodative-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 2. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(3):934-937. (In Russ.).

10. Фейгин А.А., Корнюшина Т.А., Плисова Т.Н. Использование лазерного спекла при профессиональной офтальмопатии. Вестник офтальмологии. 1996;1:33-34.

Fejgin AA, Kornyushina TA, Plisova TN. Use of laser speckle for professional ophthalmopathy. Vestnik oftal’mologii. 1996;1:33-34. (In Russ.).

11. Арутюнова О.В. Концепция офтальмологического направления в рамках восстановительной медицины. Вестник восстановительной медицины. 2006;2(16):7-10.

Arutyunova OV. Koncepciya oftal’mologicheskogo napravleniya v ramkah vosstanovitel’noj mediciny. Vestnik vosstanovitel’noj mediciny. 2006;2(16):7-10. (In Russ.).

12. Сагадатова Н.М., Газизов А.М. К вопросу о лечении компьютерного зрительного синдрома. Восток-Запад. Точка зрения. Сборник матер. науч.-практ. конф. Уфа. 2014.

Sagadatova NM, Gazizov AM. K voprosu o lechenii komp’yuternogo zritel’nogo sindroma (Conference proceedings) Nauchno-prakt. konf. «Vostok-Zapad. Tochka zreniya». Ufa. 2014. (In Russ.).

13. Ахмадеев РР. Взаимосвязь зрительной работоспособности и показателей функционального состояния зрительной системы при пользовании персональными компьютерами. Медицинский вестник Башкортостана. 2008;6:17-20.

Ahmadeev RR. The relationship of visual health and indicators of the functional state of the visual system when using personal computers. Medicinskij vestnik Bashkortostana. 2008;6:17-20. (In Russ.).

14. Fernández-Montero A. The impact of computer use in myopia progression: A cohort study in Spain. Preventive Medicine. 2015;71:67-71.

https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2014.12.005

15. American Optometric Association. Guide to the clinical aspects of computer vision syndrome. St. Louis: American Optometric Association; 1995.

16. Овечкин И.Г., Шакула А.В., Арутюнова О.В., Кожухов А.А., Азарова Е.К., Заворотная Е.В. Физиотерапевтическая коррекция функциональных нарушений зрения. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2005;5:20-22.

Ovechkin IG, SHakula AV, Arutyunova OV, Kozhuhov AA, Azarova EK, Zavorotnaya EV. Fizioterapevticheskaya korrekciya funkcional’nyh narushenij zreniya. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kul’tury. 2005;5:20-22. (In Russ.).

17. Овечкин И.Г., Беликова Е.И., Кожухов А.А., Пожарицкий М.Д., Юдин В.Е., Будко А.А., Шакула А.В. Современные методические подходы к коррекции астенопии у пациентов зрительно-напряженного труда. Офтальмология. 2019;16(1):88-94.

Ovechkin IG, Belikova EI, Kozhuhov AA, Pozharickij MD, YUdin VE, Budko AA, Shakula AV. Sovremennye metodicheskie podhody k korrekcii astenopii u pacientov zritel’no-napryazhennogo truda. Oftal’mologiya. 2019;16(1):88-94. (In Russ.).

18. Кубланов В.С., Шмырев В.И., Шершевер А.С., Казаков Я.Е., Поршенев С.В., Васильев А.С. Об инновационных возможностях аппарата «Симпатокор-01» в неврологии при функциональных нарушениях вегетативной и центральной нервной системы. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2010;4:60-64.

Kublanov VS, Shmyrev VI, Shershever AS, Kazakov YaE, Porshenev SV, Vasil’ev AS. Ob innovacionnyh vozmozhnotyah apparata «Simpatokor-01» v nevrologii pri funkcional’nyz narusheniyah vegetativnoj i central’noj nervnoj sistemy. Kremlevskaya medicina. Klinicheskij vestnik. 2010;4:60-64. (In Russ.).

Поступила 11.07.2019

Received 11.07.2019

Принята в печать 23.03.2020

Accepted 23.03.2020

Анализ динамики функциональных показателей подтвердил преимущество применения комплексной терапии пациентов с КЗС, о чем свидетельствует статистически значимое улучшение всех тестов оценки работы зрительного анализатора (p<0,05—0,001). При этом в ГС отмечалось достоверное улучшение лишь точности печати, КЧ и показателей ЭЛ (p<0,05—0,001). У пациентов, получавших процедуры плацебо (КГ), не было зафиксировано ни одного статистически значимого изменения (табл. 2). Кроме того, в ОГ была зарегистрирована достоверная нормализация ВБ как у пациентов с ваготонией, так и с симпатикотонией. Так, после курса процедур у 38 из 39 пациентов отмечался модуль индекса Кердо <15, что соответствует уравновешенности двух отделов ВНС. При этом в ГС и в КГ достоверных сдвигов не было зафиксировано, величина модуля индекса Кердо <15 отмечалась лишь у 10 из 41 и у 7 из 40 пациентов соответственно. При сравнении конечных результатов изученных показателей было выявлено, что у пациентов ОГ все они были достоверно лучше по сравнению с КГ (p<0,05—0,001), а в сравнении с ГС достоверное преимущество основного лечебного комплекса отмечалось в отношении выраженности астенопии, быстроты чтения, скорости и точности печати, ПЭЧ, ЭЛ и слезопродукции (p<0,05—0,001). У пациентов, выполнявших гимнастику глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса (ГС), наблюдалась достоверно меньшая (p<0,05 и p<0,01) величина экзофории вблизи и большая КЧ обоих глаз по сравнению с КГ (см. табл. 2).

Таблица 2. Динамика функциональных показателей у больных с КЗС

Table 2. Dynamics of functional indicators in patients with CVS

Показатели Indicators	Группа/Group
	основная main (n=39)		сравнения comparison (n=41)		контрольная control (n=40)
	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment
Скорость чтения, символ/мин Read speed, sign/min	1846,5 (1684,8; 2008,3)	2136,2 (1974,3; 2298,1)† * #	1844,5 (1691,8; 1997,2)	1890,4 (1768,0; 2012,7)	1821,0 (1681,9; 1960,1)	1818,3 (1680,9; 1955,6)
Скорость печати, символ/мин Print speed, sign/min	175,5 (158,4; 192,6)	221,5 (205,7; 237,3)† * #	174,6 (158,9; 190,4)	186,9 (171,3; 202,7)	173,1 (157,8; 188,4)	174,7 (159,8; 189,5)
Точность печати,% Print accuracy,%	58,9 (53,9; 63,9)	78,8 (73,8; 83,7)† * #	59,7 (55,3; 64,1)	66,6 (62,6; 70,6)†	59,9 (55,0; 64,8)	63,0 (58,3; 67,8)
ЗОА, дптр. PRA, diopter.	3,19 (2,63; 3,74)	4,19 (3,63; 4,75)† *	3,16 (2,64; 3,69)	3,60 (3,12; 4,07)	3,16 (2,63; 3,70)	3,31 (2,78; 3,85)
Распространенность гетерофории вблизи, Δ, абс. (%) Prevalence of near heterophor, Δ, abs. (%)	8 (20,5%)	6 (17,9%)† *	9 (21,9%)	7 (14,6%)† *	9 (21,9%)	10 (25,0%)
КЧ правого глаза CS of the right eye	0,31 (0,28; 0,35)	0,41 (0,36; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,34)	0,40 (0,37; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,33)	0,31 (0,26; 0,35)
КЧ левого глаза CS of the left eye	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,31; 0,43)† *	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,36; 0,42)† *	0,33 (0,30; 0,36)	0,35 (0,32; 0,37)
ПЭЧ, мкА TES, μA	98,8 (92,4; 105,3)	85,51 (81,2; 89,9)† * #	98,3 (93,3; 103,4)	93,4 (89,2; 97,7)	98,1 (92,3; 103,9)	95,5 (90,8; 100,2)
ЭЛ, Гц EL, Hz	34,9 (33,6; 36,3)	39,7 (38,7; 40,7)† * #	35,1 (33,9; 36,4)	37,3 (36,2; 38,5)†	35,6 (34,1; 37,1)	37,1 (36,0; 38,2)
Слезопродукция, мм Tear production, mm	9,66 (8,46; 10,88)	12,3 (11,6; 13,0)† * #	9,7 (8,5; 10,8)	10,3 (9,3; 11,3)	9,73 (8,56; 10,89)	10,6 (9,5; 11,6)
Индекс Кердо при ваготонии Kerdo Index for Vagotonia	–19,8 (–23,1; –16,4)	–6,0 (–7,8; –4,3)† * #	–18,9 (–22,5; –15,6)	–—16,5 (–20,1; –13,9)	–19,9 (–23,5; –17,0)	–18,7 (–22,3; –15,6)
Индекс Кердо при симпатикотонии Kerdo Index for Sympathicotonia	13,5 (10,9; 16,2)	1,1 (0,2; 4,2)† * #	14,6 (12,3; 17,1)	10,8 (8,7; 15,0)	13,9 (11,6; 16,9)	11,1 (9,2; 14,8)

Примечание. В скобках — 95% ДИ, если не указано иное; ^† — достоверные различия в группе между показателями до и после лечения в группе; * — достоверные различия между конечными результатами ОГ и КГ (плацебо); ^# — достоверные различия между конечными результатами ОГ и ГС.

Note. In parentheses — 95% CI, unless otherwise indicated; ^† — significant differences in the group between indicators before and after treatment in the group; * — significant differences between the final results of MG and CG (placebo); ^# — significant differences between the final results of MG and GoC.

Нежелательные явления

Подавляющее большинство пациентов ОГ хорошо перенесли комплексное лечение (97,4%). Лишь у 1 (2,6%) из 39 пациентов отмечалось повышение АД более 15% от исходного показателя (в дальнейшем этот пациент получал лечение через сутки). Кроме того, у 4 пациентов ОГ (10,2%) была зарегистрирована умеренная сонливость и у 1 — чувство тяжести в голове (2,6%), исчезнувшие в ходе лечения самостоятельно. Ни один из пациентов КГ таких явлений не отметил. В ОГ и КГ по 2 (5,2 и 5%, соответственно) пациента имели временное покраснение кожи в зоне контакта электрода. Следовательно, побочных неблагоприятных эффектов, требующих отмены процедур или дополнительных медицинских мероприятий, не было выявлено ни в одном случае.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Анализ результатов лечения пациентов с КЗС показал, что комплексная терапия с применением ЭНС является эффективным методом коррекции зрительных нарушений, вызванных КЗС, у работников, активно использующих ПЭВМ. Полученные данные свидетельствуют о достоверно лучшей динамике изученных клинико-функциональных показателей в ОГ по сравнению с ГС и КГ, что доказывает целесообразность применения предложенной медицинской технологии. Анализ частоты выявления и выраженности проявления побочных эффектов позволяет сделать вывод о безопасности ЭНС с использованием аппарата Симпатокор-01 у больных с КЗС.

Обсуждение основного результата исследования

Сравнительный анализ полученных результатов исследования в группах позволяет сделать вывод о высокой терапевтической эффективности комплексной терапии с использованием ЭНС шейных симпатических ганглиев у пациентов с КЗС, которая во многом превышает результаты, полученные при использовании гимнастики глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса как по клиническим, так и по нейросенсорным, аккомодационным, глазодвигательным, а также офтальмоэргономическим характеристикам.

Следует отметить некоторые особенности в механизме лечебного действия изученных методик. Так, при назначении процедур плацебо преимущественно улучшались клинические показатели, связанные с психоэмоциональным состоянием пациентов (усталость глаз, трудность концентрации и запоминания текста), при выполнении гимнастических упражнений — глазодвигательные показатели (боли в глазах и за ними, напряжение мышц глаза) и отчасти аккомодационные (потеря фокуса изображения, желание придвинуться/отодвинуться от монитора, потеря четкости изображения к концу дня). Использование комплексной терапии обеспечивает позитивные сдвиги как центрального (психоэмоциональной), периферического (поперечнополосатые мышцы глаза), так и вегетативного (гладкомышечные волокна цилиарного тела, слезные железы) звена регуляции функции зрительного анализатора. В последнем случае это, вероятно, связано с дифференцированным (в зависимости от ВБ) воздействием ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии.

Полученные данные полностью подтверждаются результатами функциональных тестов: улучшением нейросенсорных показателей (КЧ, ЭЛ и ПЭЧ), характеристик аккомодации (ЗОА), слезопродукции и офтальмоэргономики (скорость чтения, скорость и точность печати).

В ходе исследования была показана безопасность процедур ЭНС шейных симпатических ганглиев при КЗС. Так, нежелательные явления отмечались в 15% случаев, они проходили самопроизвольно через 2—3 процедуры и не требовали отмены лечения. Наличие кожной реакции у пациентов ОГ и КГ (по 5% случаев) предположительно свидетельствует об их индивидуальной чувствительности к компонентам геля, используемого для обработки электродов.

Ограничения исследования

Ограничения исследования были обусловлены критериями включения и невключения. Были исключены пациенты со слабовидением, косоглазием и возрастным снижением запасов аккомодации. Локальный этический комитет не одобрил проведения исследования у лиц, не достигших возраста 18 лет. Следовательно, некорректно транспонировать полученные результаты на пациентов с указанными особенностями.

Признаки синдрома «сухого глаза» были выявлены у 61 (50,8%) пациента. Локальный этический комитет одобрил решение об отложенном старте применения медикаментозных препаратов после окончания исследования.

Заключение

Работа с ПЭВМ более 4 ч в день относится к вредным производственным факторам, она сопровождается повышенной зрительной нагрузкой за счет особенности текстовой информации электронного носителя, наличия электромагнитного и электростатического поля рабочей зоны и др. Перечисленные производственные факторы приводят к вегетативной дисфункции и развитию КЗС. При этом проведенные исследования показали, что профилактические мероприятия по организации рабочего времени и места, согласно СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03, недостаточны для решения этой актуальной медицинской проблемы, что диктует разработку новых эффективных и безопасных методов терапии пациентов с КЗС. Дополнительное включение в лечебный комплекс процедур ЭНС позволяет достоверно уменьшить клинические проявления КЗС (нейросенсорные, аккомодационные и офтальмоэргонометрические нарушения), а также улучшить процессы слезопродукции. Лечебный эффект реализуется через воздействие ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии, активизация которых обеспечивает нормализацию центрального, периферического и вегетативного обеспечения функционирования зрительного анализатора. Следует отметить, что гимнастические упражнения мышц шеи и плечевого пояса снижают постуральное перенапряжение мышц вынужденной рабочей позы, активизируют кровообращение в головном мозге. Кроме того, комплекс упражнений, направленных на сокращение мышц глазодвигательного аппарата способствует улучшению кровообращения переднего отрезка глаза за счет сжимания проходящих в них мышечных артерий, питающих своими ветвями цилиарное тело; расслабление внутренней прямой мышцы при отведении глаза способствует полноценной конвергенции, что проявляется снижением экзофории вблизи; переведение фокуса на удаленные предметы сопровождается расслаблением цилиарной мышцы, препятствуя формированию избыточного напряжения аккомодации и ложной миопизации рефракции.

Доказана безопасность предлагаемой методики. Отмечено развитие незначительных побочных эффектов, выражавшихся в умеренной сонливости, чувстве тяжести в голове, незначительном повышении АД и временном покраснении кожи в зоне контакта электрода, что не потребовало отмены лечения.

Дополнительная информация

Благодарности. Выражается благодарность ООО «Клиника микрохирургии «Глаз» им. акад. С.Н. Федорова» (Екатеринбург) за предоставленную материальную базу для проведения исследования.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.А. Никифорова, С.А. Коротких, А.А. Федоров, А.С. Кайсинова; сбор и обработка материала — А.А. Никифорова, Б.А. Гусова; написание текста — А.А. Никифорова, А.А. Федоров, Б.А. Гусова; редактирование — А.А. Федоров, А.С. Кайсинова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 №323-ФЗ. Ссылка активна на 01.07.19.

Federal Law of Russian Federation «Ob osnovah ohrany zdorov’ya grazhdan v Rossijskoj Federacii» №323-FZ of 21.11.11 (In Russ.).

https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895

2. Пономаренко Г.Н. Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Ponomarenko GN. Fizicheskaya i reabilitatsionnaya meditsina. Natsional’noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

3. Internet usage statistics. The Internet Big Picture. World Internet Users and 2017 Population Stats. Internet World Stats [Electronic resource].

https://www.internetworldstats.com/stats.htm.

4. Rosenfield M. Computer vision syndrome: a review of ocular causes and potential treatments. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31:502-515.

5. Chu C. A comparison of symptoms after viewing text on a computer screen and paper. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31(1):29-32.

6. Munshi S, Varghese A, Dhar-Munshi S. Computer vision syndrome-A common cause of unexplained visual symptoms in the modern era. Int J Clin Pract. 2017;71:7.

https://doi.org/10.1111/ijcp.12962

7. Izquierdo JC. Factors leading to the Computer Vision Syndrome: an issue at the contemporary workplace. Bol Asoc Med P R. 2007;99:21-28.

8. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 1. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(2):632-637.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodation-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 1. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(2):632-637. (In Russ.).

9. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 2. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(3):934-937.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodative-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 2. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(3):934-937. (In Russ.).

10. Фейгин А.А., Корнюшина Т.А., Плисова Т.Н. Использование лазерного спекла при профессиональной офтальмопатии. Вестник офтальмологии. 1996;1:33-34.

Fejgin AA, Kornyushina TA, Plisova TN. Use of laser speckle for professional ophthalmopathy. Vestnik oftal’mologii. 1996;1:33-34. (In Russ.).

11. Арутюнова О.В. Концепция офтальмологического направления в рамках восстановительной медицины. Вестник восстановительной медицины. 2006;2(16):7-10.

Arutyunova OV. Koncepciya oftal’mologicheskogo napravleniya v ramkah vosstanovitel’noj mediciny. Vestnik vosstanovitel’noj mediciny. 2006;2(16):7-10. (In Russ.).

12. Сагадатова Н.М., Газизов А.М. К вопросу о лечении компьютерного зрительного синдрома. Восток-Запад. Точка зрения. Сборник матер. науч.-практ. конф. Уфа. 2014.

Sagadatova NM, Gazizov AM. K voprosu o lechenii komp’yuternogo zritel’nogo sindroma (Conference proceedings) Nauchno-prakt. konf. «Vostok-Zapad. Tochka zreniya». Ufa. 2014. (In Russ.).

13. Ахмадеев РР. Взаимосвязь зрительной работоспособности и показателей функционального состояния зрительной системы при пользовании персональными компьютерами. Медицинский вестник Башкортостана. 2008;6:17-20.

Ahmadeev RR. The relationship of visual health and indicators of the functional state of the visual system when using personal computers. Medicinskij vestnik Bashkortostana. 2008;6:17-20. (In Russ.).

14. Fernández-Montero A. The impact of computer use in myopia progression: A cohort study in Spain. Preventive Medicine. 2015;71:67-71.

https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2014.12.005

15. American Optometric Association. Guide to the clinical aspects of computer vision syndrome. St. Louis: American Optometric Association; 1995.

16. Овечкин И.Г., Шакула А.В., Арутюнова О.В., Кожухов А.А., Азарова Е.К., Заворотная Е.В. Физиотерапевтическая коррекция функциональных нарушений зрения. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2005;5:20-22.

Ovechkin IG, SHakula AV, Arutyunova OV, Kozhuhov AA, Azarova EK, Zavorotnaya EV. Fizioterapevticheskaya korrekciya funkcional’nyh narushenij zreniya. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kul’tury. 2005;5:20-22. (In Russ.).

17. Овечкин И.Г., Беликова Е.И., Кожухов А.А., Пожарицкий М.Д., Юдин В.Е., Будко А.А., Шакула А.В. Современные методические подходы к коррекции астенопии у пациентов зрительно-напряженного труда. Офтальмология. 2019;16(1):88-94.

Ovechkin IG, Belikova EI, Kozhuhov AA, Pozharickij MD, YUdin VE, Budko AA, Shakula AV. Sovremennye metodicheskie podhody k korrekcii astenopii u pacientov zritel’no-napryazhennogo truda. Oftal’mologiya. 2019;16(1):88-94. (In Russ.).

18. Кубланов В.С., Шмырев В.И., Шершевер А.С., Казаков Я.Е., Поршенев С.В., Васильев А.С. Об инновационных возможностях аппарата «Симпатокор-01» в неврологии при функциональных нарушениях вегетативной и центральной нервной системы. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2010;4:60-64.

Kublanov VS, Shmyrev VI, Shershever AS, Kazakov YaE, Porshenev SV, Vasil’ev AS. Ob innovacionnyh vozmozhnotyah apparata «Simpatokor-01» v nevrologii pri funkcional’nyz narusheniyah vegetativnoj i central’noj nervnoj sistemy. Kremlevskaya medicina. Klinicheskij vestnik. 2010;4:60-64. (In Russ.).

Поступила 11.07.2019

Received 11.07.2019

Принята в печать 23.03.2020

Accepted 23.03.2020

Анализ динамики функциональных показателей подтвердил преимущество применения комплексной терапии пациентов с КЗС, о чем свидетельствует статистически значимое улучшение всех тестов оценки работы зрительного анализатора (p<0,05—0,001). При этом в ГС отмечалось достоверное улучшение лишь точности печати, КЧ и показателей ЭЛ (p<0,05—0,001). У пациентов, получавших процедуры плацебо (КГ), не было зафиксировано ни одного статистически значимого изменения (табл. 2). Кроме того, в ОГ была зарегистрирована достоверная нормализация ВБ как у пациентов с ваготонией, так и с симпатикотонией. Так, после курса процедур у 38 из 39 пациентов отмечался модуль индекса Кердо <15, что соответствует уравновешенности двух отделов ВНС. При этом в ГС и в КГ достоверных сдвигов не было зафиксировано, величина модуля индекса Кердо <15 отмечалась лишь у 10 из 41 и у 7 из 40 пациентов соответственно. При сравнении конечных результатов изученных показателей было выявлено, что у пациентов ОГ все они были достоверно лучше по сравнению с КГ (p<0,05—0,001), а в сравнении с ГС достоверное преимущество основного лечебного комплекса отмечалось в отношении выраженности астенопии, быстроты чтения, скорости и точности печати, ПЭЧ, ЭЛ и слезопродукции (p<0,05—0,001). У пациентов, выполнявших гимнастику глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса (ГС), наблюдалась достоверно меньшая (p<0,05 и p<0,01) величина экзофории вблизи и большая КЧ обоих глаз по сравнению с КГ (см. табл. 2).

Таблица 2. Динамика функциональных показателей у больных с КЗС

Table 2. Dynamics of functional indicators in patients with CVS

Показатели Indicators	Группа/Group
	основная main (n=39)		сравнения comparison (n=41)		контрольная control (n=40)
	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment
Скорость чтения, символ/мин Read speed, sign/min	1846,5 (1684,8; 2008,3)	2136,2 (1974,3; 2298,1)† * #	1844,5 (1691,8; 1997,2)	1890,4 (1768,0; 2012,7)	1821,0 (1681,9; 1960,1)	1818,3 (1680,9; 1955,6)
Скорость печати, символ/мин Print speed, sign/min	175,5 (158,4; 192,6)	221,5 (205,7; 237,3)† * #	174,6 (158,9; 190,4)	186,9 (171,3; 202,7)	173,1 (157,8; 188,4)	174,7 (159,8; 189,5)
Точность печати,% Print accuracy,%	58,9 (53,9; 63,9)	78,8 (73,8; 83,7)† * #	59,7 (55,3; 64,1)	66,6 (62,6; 70,6)†	59,9 (55,0; 64,8)	63,0 (58,3; 67,8)
ЗОА, дптр. PRA, diopter.	3,19 (2,63; 3,74)	4,19 (3,63; 4,75)† *	3,16 (2,64; 3,69)	3,60 (3,12; 4,07)	3,16 (2,63; 3,70)	3,31 (2,78; 3,85)
Распространенность гетерофории вблизи, Δ, абс. (%) Prevalence of near heterophor, Δ, abs. (%)	8 (20,5%)	6 (17,9%)† *	9 (21,9%)	7 (14,6%)† *	9 (21,9%)	10 (25,0%)
КЧ правого глаза CS of the right eye	0,31 (0,28; 0,35)	0,41 (0,36; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,34)	0,40 (0,37; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,33)	0,31 (0,26; 0,35)
КЧ левого глаза CS of the left eye	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,31; 0,43)† *	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,36; 0,42)† *	0,33 (0,30; 0,36)	0,35 (0,32; 0,37)
ПЭЧ, мкА TES, μA	98,8 (92,4; 105,3)	85,51 (81,2; 89,9)† * #	98,3 (93,3; 103,4)	93,4 (89,2; 97,7)	98,1 (92,3; 103,9)	95,5 (90,8; 100,2)
ЭЛ, Гц EL, Hz	34,9 (33,6; 36,3)	39,7 (38,7; 40,7)† * #	35,1 (33,9; 36,4)	37,3 (36,2; 38,5)†	35,6 (34,1; 37,1)	37,1 (36,0; 38,2)
Слезопродукция, мм Tear production, mm	9,66 (8,46; 10,88)	12,3 (11,6; 13,0)† * #	9,7 (8,5; 10,8)	10,3 (9,3; 11,3)	9,73 (8,56; 10,89)	10,6 (9,5; 11,6)
Индекс Кердо при ваготонии Kerdo Index for Vagotonia	–19,8 (–23,1; –16,4)	–6,0 (–7,8; –4,3)† * #	–18,9 (–22,5; –15,6)	–—16,5 (–20,1; –13,9)	–19,9 (–23,5; –17,0)	–18,7 (–22,3; –15,6)
Индекс Кердо при симпатикотонии Kerdo Index for Sympathicotonia	13,5 (10,9; 16,2)	1,1 (0,2; 4,2)† * #	14,6 (12,3; 17,1)	10,8 (8,7; 15,0)	13,9 (11,6; 16,9)	11,1 (9,2; 14,8)

Примечание. В скобках — 95% ДИ, если не указано иное; ^† — достоверные различия в группе между показателями до и после лечения в группе; * — достоверные различия между конечными результатами ОГ и КГ (плацебо); ^# — достоверные различия между конечными результатами ОГ и ГС.

Note. In parentheses — 95% CI, unless otherwise indicated; ^† — significant differences in the group between indicators before and after treatment in the group; * — significant differences between the final results of MG and CG (placebo); ^# — significant differences between the final results of MG and GoC.

Нежелательные явления

Подавляющее большинство пациентов ОГ хорошо перенесли комплексное лечение (97,4%). Лишь у 1 (2,6%) из 39 пациентов отмечалось повышение АД более 15% от исходного показателя (в дальнейшем этот пациент получал лечение через сутки). Кроме того, у 4 пациентов ОГ (10,2%) была зарегистрирована умеренная сонливость и у 1 — чувство тяжести в голове (2,6%), исчезнувшие в ходе лечения самостоятельно. Ни один из пациентов КГ таких явлений не отметил. В ОГ и КГ по 2 (5,2 и 5%, соответственно) пациента имели временное покраснение кожи в зоне контакта электрода. Следовательно, побочных неблагоприятных эффектов, требующих отмены процедур или дополнительных медицинских мероприятий, не было выявлено ни в одном случае.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Анализ результатов лечения пациентов с КЗС показал, что комплексная терапия с применением ЭНС является эффективным методом коррекции зрительных нарушений, вызванных КЗС, у работников, активно использующих ПЭВМ. Полученные данные свидетельствуют о достоверно лучшей динамике изученных клинико-функциональных показателей в ОГ по сравнению с ГС и КГ, что доказывает целесообразность применения предложенной медицинской технологии. Анализ частоты выявления и выраженности проявления побочных эффектов позволяет сделать вывод о безопасности ЭНС с использованием аппарата Симпатокор-01 у больных с КЗС.

Обсуждение основного результата исследования

Сравнительный анализ полученных результатов исследования в группах позволяет сделать вывод о высокой терапевтической эффективности комплексной терапии с использованием ЭНС шейных симпатических ганглиев у пациентов с КЗС, которая во многом превышает результаты, полученные при использовании гимнастики глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса как по клиническим, так и по нейросенсорным, аккомодационным, глазодвигательным, а также офтальмоэргономическим характеристикам.

Следует отметить некоторые особенности в механизме лечебного действия изученных методик. Так, при назначении процедур плацебо преимущественно улучшались клинические показатели, связанные с психоэмоциональным состоянием пациентов (усталость глаз, трудность концентрации и запоминания текста), при выполнении гимнастических упражнений — глазодвигательные показатели (боли в глазах и за ними, напряжение мышц глаза) и отчасти аккомодационные (потеря фокуса изображения, желание придвинуться/отодвинуться от монитора, потеря четкости изображения к концу дня). Использование комплексной терапии обеспечивает позитивные сдвиги как центрального (психоэмоциональной), периферического (поперечнополосатые мышцы глаза), так и вегетативного (гладкомышечные волокна цилиарного тела, слезные железы) звена регуляции функции зрительного анализатора. В последнем случае это, вероятно, связано с дифференцированным (в зависимости от ВБ) воздействием ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии.

Полученные данные полностью подтверждаются результатами функциональных тестов: улучшением нейросенсорных показателей (КЧ, ЭЛ и ПЭЧ), характеристик аккомодации (ЗОА), слезопродукции и офтальмоэргономики (скорость чтения, скорость и точность печати).

В ходе исследования была показана безопасность процедур ЭНС шейных симпатических ганглиев при КЗС. Так, нежелательные явления отмечались в 15% случаев, они проходили самопроизвольно через 2—3 процедуры и не требовали отмены лечения. Наличие кожной реакции у пациентов ОГ и КГ (по 5% случаев) предположительно свидетельствует об их индивидуальной чувствительности к компонентам геля, используемого для обработки электродов.

Ограничения исследования

Ограничения исследования были обусловлены критериями включения и невключения. Были исключены пациенты со слабовидением, косоглазием и возрастным снижением запасов аккомодации. Локальный этический комитет не одобрил проведения исследования у лиц, не достигших возраста 18 лет. Следовательно, некорректно транспонировать полученные результаты на пациентов с указанными особенностями.

Признаки синдрома «сухого глаза» были выявлены у 61 (50,8%) пациента. Локальный этический комитет одобрил решение об отложенном старте применения медикаментозных препаратов после окончания исследования.

Заключение

Работа с ПЭВМ более 4 ч в день относится к вредным производственным факторам, она сопровождается повышенной зрительной нагрузкой за счет особенности текстовой информации электронного носителя, наличия электромагнитного и электростатического поля рабочей зоны и др. Перечисленные производственные факторы приводят к вегетативной дисфункции и развитию КЗС. При этом проведенные исследования показали, что профилактические мероприятия по организации рабочего времени и места, согласно СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03, недостаточны для решения этой актуальной медицинской проблемы, что диктует разработку новых эффективных и безопасных методов терапии пациентов с КЗС. Дополнительное включение в лечебный комплекс процедур ЭНС позволяет достоверно уменьшить клинические проявления КЗС (нейросенсорные, аккомодационные и офтальмоэргонометрические нарушения), а также улучшить процессы слезопродукции. Лечебный эффект реализуется через воздействие ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии, активизация которых обеспечивает нормализацию центрального, периферического и вегетативного обеспечения функционирования зрительного анализатора. Следует отметить, что гимнастические упражнения мышц шеи и плечевого пояса снижают постуральное перенапряжение мышц вынужденной рабочей позы, активизируют кровообращение в головном мозге. Кроме того, комплекс упражнений, направленных на сокращение мышц глазодвигательного аппарата способствует улучшению кровообращения переднего отрезка глаза за счет сжимания проходящих в них мышечных артерий, питающих своими ветвями цилиарное тело; расслабление внутренней прямой мышцы при отведении глаза способствует полноценной конвергенции, что проявляется снижением экзофории вблизи; переведение фокуса на удаленные предметы сопровождается расслаблением цилиарной мышцы, препятствуя формированию избыточного напряжения аккомодации и ложной миопизации рефракции.

Доказана безопасность предлагаемой методики. Отмечено развитие незначительных побочных эффектов, выражавшихся в умеренной сонливости, чувстве тяжести в голове, незначительном повышении АД и временном покраснении кожи в зоне контакта электрода, что не потребовало отмены лечения.

Дополнительная информация

Благодарности. Выражается благодарность ООО «Клиника микрохирургии «Глаз» им. акад. С.Н. Федорова» (Екатеринбург) за предоставленную материальную базу для проведения исследования.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.А. Никифорова, С.А. Коротких, А.А. Федоров, А.С. Кайсинова; сбор и обработка материала — А.А. Никифорова, Б.А. Гусова; написание текста — А.А. Никифорова, А.А. Федоров, Б.А. Гусова; редактирование — А.А. Федоров, А.С. Кайсинова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 №323-ФЗ. Ссылка активна на 01.07.19.

Federal Law of Russian Federation «Ob osnovah ohrany zdorov’ya grazhdan v Rossijskoj Federacii» №323-FZ of 21.11.11 (In Russ.).

https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895

2. Пономаренко Г.Н. Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Ponomarenko GN. Fizicheskaya i reabilitatsionnaya meditsina. Natsional’noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

3. Internet usage statistics. The Internet Big Picture. World Internet Users and 2017 Population Stats. Internet World Stats [Electronic resource].

https://www.internetworldstats.com/stats.htm.

4. Rosenfield M. Computer vision syndrome: a review of ocular causes and potential treatments. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31:502-515.

5. Chu C. A comparison of symptoms after viewing text on a computer screen and paper. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31(1):29-32.

6. Munshi S, Varghese A, Dhar-Munshi S. Computer vision syndrome-A common cause of unexplained visual symptoms in the modern era. Int J Clin Pract. 2017;71:7.

https://doi.org/10.1111/ijcp.12962

7. Izquierdo JC. Factors leading to the Computer Vision Syndrome: an issue at the contemporary workplace. Bol Asoc Med P R. 2007;99:21-28.

8. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 1. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(2):632-637.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodation-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 1. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(2):632-637. (In Russ.).

9. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 2. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(3):934-937.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodative-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 2. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(3):934-937. (In Russ.).

10. Фейгин А.А., Корнюшина Т.А., Плисова Т.Н. Использование лазерного спекла при профессиональной офтальмопатии. Вестник офтальмологии. 1996;1:33-34.

Fejgin AA, Kornyushina TA, Plisova TN. Use of laser speckle for professional ophthalmopathy. Vestnik oftal’mologii. 1996;1:33-34. (In Russ.).

11. Арутюнова О.В. Концепция офтальмологического направления в рамках восстановительной медицины. Вестник восстановительной медицины. 2006;2(16):7-10.

Arutyunova OV. Koncepciya oftal’mologicheskogo napravleniya v ramkah vosstanovitel’noj mediciny. Vestnik vosstanovitel’noj mediciny. 2006;2(16):7-10. (In Russ.).

12. Сагадатова Н.М., Газизов А.М. К вопросу о лечении компьютерного зрительного синдрома. Восток-Запад. Точка зрения. Сборник матер. науч.-практ. конф. Уфа. 2014.

Sagadatova NM, Gazizov AM. K voprosu o lechenii komp’yuternogo zritel’nogo sindroma (Conference proceedings) Nauchno-prakt. konf. «Vostok-Zapad. Tochka zreniya». Ufa. 2014. (In Russ.).

13. Ахмадеев РР. Взаимосвязь зрительной работоспособности и показателей функционального состояния зрительной системы при пользовании персональными компьютерами. Медицинский вестник Башкортостана. 2008;6:17-20.

Ahmadeev RR. The relationship of visual health and indicators of the functional state of the visual system when using personal computers. Medicinskij vestnik Bashkortostana. 2008;6:17-20. (In Russ.).

14. Fernández-Montero A. The impact of computer use in myopia progression: A cohort study in Spain. Preventive Medicine. 2015;71:67-71.

https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2014.12.005

15. American Optometric Association. Guide to the clinical aspects of computer vision syndrome. St. Louis: American Optometric Association; 1995.

16. Овечкин И.Г., Шакула А.В., Арутюнова О.В., Кожухов А.А., Азарова Е.К., Заворотная Е.В. Физиотерапевтическая коррекция функциональных нарушений зрения. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2005;5:20-22.

Ovechkin IG, SHakula AV, Arutyunova OV, Kozhuhov AA, Azarova EK, Zavorotnaya EV. Fizioterapevticheskaya korrekciya funkcional’nyh narushenij zreniya. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kul’tury. 2005;5:20-22. (In Russ.).

17. Овечкин И.Г., Беликова Е.И., Кожухов А.А., Пожарицкий М.Д., Юдин В.Е., Будко А.А., Шакула А.В. Современные методические подходы к коррекции астенопии у пациентов зрительно-напряженного труда. Офтальмология. 2019;16(1):88-94.

Ovechkin IG, Belikova EI, Kozhuhov AA, Pozharickij MD, YUdin VE, Budko AA, Shakula AV. Sovremennye metodicheskie podhody k korrekcii astenopii u pacientov zritel’no-napryazhennogo truda. Oftal’mologiya. 2019;16(1):88-94. (In Russ.).

18. Кубланов В.С., Шмырев В.И., Шершевер А.С., Казаков Я.Е., Поршенев С.В., Васильев А.С. Об инновационных возможностях аппарата «Симпатокор-01» в неврологии при функциональных нарушениях вегетативной и центральной нервной системы. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2010;4:60-64.

Kublanov VS, Shmyrev VI, Shershever AS, Kazakov YaE, Porshenev SV, Vasil’ev AS. Ob innovacionnyh vozmozhnotyah apparata «Simpatokor-01» v nevrologii pri funkcional’nyz narusheniyah vegetativnoj i central’noj nervnoj sistemy. Kremlevskaya medicina. Klinicheskij vestnik. 2010;4:60-64. (In Russ.).

Поступила 11.07.2019

Received 11.07.2019

Принята в печать 23.03.2020

Accepted 23.03.2020

Анализ динамики функциональных показателей подтвердил преимущество применения комплексной терапии пациентов с КЗС, о чем свидетельствует статистически значимое улучшение всех тестов оценки работы зрительного анализатора (p<0,05—0,001). При этом в ГС отмечалось достоверное улучшение лишь точности печати, КЧ и показателей ЭЛ (p<0,05—0,001). У пациентов, получавших процедуры плацебо (КГ), не было зафиксировано ни одного статистически значимого изменения (табл. 2). Кроме того, в ОГ была зарегистрирована достоверная нормализация ВБ как у пациентов с ваготонией, так и с симпатикотонией. Так, после курса процедур у 38 из 39 пациентов отмечался модуль индекса Кердо <15, что соответствует уравновешенности двух отделов ВНС. При этом в ГС и в КГ достоверных сдвигов не было зафиксировано, величина модуля индекса Кердо <15 отмечалась лишь у 10 из 41 и у 7 из 40 пациентов соответственно. При сравнении конечных результатов изученных показателей было выявлено, что у пациентов ОГ все они были достоверно лучше по сравнению с КГ (p<0,05—0,001), а в сравнении с ГС достоверное преимущество основного лечебного комплекса отмечалось в отношении выраженности астенопии, быстроты чтения, скорости и точности печати, ПЭЧ, ЭЛ и слезопродукции (p<0,05—0,001). У пациентов, выполнявших гимнастику глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса (ГС), наблюдалась достоверно меньшая (p<0,05 и p<0,01) величина экзофории вблизи и большая КЧ обоих глаз по сравнению с КГ (см. табл. 2).

Таблица 2. Динамика функциональных показателей у больных с КЗС

Table 2. Dynamics of functional indicators in patients with CVS

Показатели Indicators	Группа/Group
	основная main (n=39)		сравнения comparison (n=41)		контрольная control (n=40)
	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment
Скорость чтения, символ/мин Read speed, sign/min	1846,5 (1684,8; 2008,3)	2136,2 (1974,3; 2298,1)† * #	1844,5 (1691,8; 1997,2)	1890,4 (1768,0; 2012,7)	1821,0 (1681,9; 1960,1)	1818,3 (1680,9; 1955,6)
Скорость печати, символ/мин Print speed, sign/min	175,5 (158,4; 192,6)	221,5 (205,7; 237,3)† * #	174,6 (158,9; 190,4)	186,9 (171,3; 202,7)	173,1 (157,8; 188,4)	174,7 (159,8; 189,5)
Точность печати,% Print accuracy,%	58,9 (53,9; 63,9)	78,8 (73,8; 83,7)† * #	59,7 (55,3; 64,1)	66,6 (62,6; 70,6)†	59,9 (55,0; 64,8)	63,0 (58,3; 67,8)
ЗОА, дптр. PRA, diopter.	3,19 (2,63; 3,74)	4,19 (3,63; 4,75)† *	3,16 (2,64; 3,69)	3,60 (3,12; 4,07)	3,16 (2,63; 3,70)	3,31 (2,78; 3,85)
Распространенность гетерофории вблизи, Δ, абс. (%) Prevalence of near heterophor, Δ, abs. (%)	8 (20,5%)	6 (17,9%)† *	9 (21,9%)	7 (14,6%)† *	9 (21,9%)	10 (25,0%)
КЧ правого глаза CS of the right eye	0,31 (0,28; 0,35)	0,41 (0,36; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,34)	0,40 (0,37; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,33)	0,31 (0,26; 0,35)
КЧ левого глаза CS of the left eye	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,31; 0,43)† *	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,36; 0,42)† *	0,33 (0,30; 0,36)	0,35 (0,32; 0,37)
ПЭЧ, мкА TES, μA	98,8 (92,4; 105,3)	85,51 (81,2; 89,9)† * #	98,3 (93,3; 103,4)	93,4 (89,2; 97,7)	98,1 (92,3; 103,9)	95,5 (90,8; 100,2)
ЭЛ, Гц EL, Hz	34,9 (33,6; 36,3)	39,7 (38,7; 40,7)† * #	35,1 (33,9; 36,4)	37,3 (36,2; 38,5)†	35,6 (34,1; 37,1)	37,1 (36,0; 38,2)
Слезопродукция, мм Tear production, mm	9,66 (8,46; 10,88)	12,3 (11,6; 13,0)† * #	9,7 (8,5; 10,8)	10,3 (9,3; 11,3)	9,73 (8,56; 10,89)	10,6 (9,5; 11,6)
Индекс Кердо при ваготонии Kerdo Index for Vagotonia	–19,8 (–23,1; –16,4)	–6,0 (–7,8; –4,3)† * #	–18,9 (–22,5; –15,6)	–—16,5 (–20,1; –13,9)	–19,9 (–23,5; –17,0)	–18,7 (–22,3; –15,6)
Индекс Кердо при симпатикотонии Kerdo Index for Sympathicotonia	13,5 (10,9; 16,2)	1,1 (0,2; 4,2)† * #	14,6 (12,3; 17,1)	10,8 (8,7; 15,0)	13,9 (11,6; 16,9)	11,1 (9,2; 14,8)

Примечание. В скобках — 95% ДИ, если не указано иное; ^† — достоверные различия в группе между показателями до и после лечения в группе; * — достоверные различия между конечными результатами ОГ и КГ (плацебо); ^# — достоверные различия между конечными результатами ОГ и ГС.

Note. In parentheses — 95% CI, unless otherwise indicated; ^† — significant differences in the group between indicators before and after treatment in the group; * — significant differences between the final results of MG and CG (placebo); ^# — significant differences between the final results of MG and GoC.

Нежелательные явления

Подавляющее большинство пациентов ОГ хорошо перенесли комплексное лечение (97,4%). Лишь у 1 (2,6%) из 39 пациентов отмечалось повышение АД более 15% от исходного показателя (в дальнейшем этот пациент получал лечение через сутки). Кроме того, у 4 пациентов ОГ (10,2%) была зарегистрирована умеренная сонливость и у 1 — чувство тяжести в голове (2,6%), исчезнувшие в ходе лечения самостоятельно. Ни один из пациентов КГ таких явлений не отметил. В ОГ и КГ по 2 (5,2 и 5%, соответственно) пациента имели временное покраснение кожи в зоне контакта электрода. Следовательно, побочных неблагоприятных эффектов, требующих отмены процедур или дополнительных медицинских мероприятий, не было выявлено ни в одном случае.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Анализ результатов лечения пациентов с КЗС показал, что комплексная терапия с применением ЭНС является эффективным методом коррекции зрительных нарушений, вызванных КЗС, у работников, активно использующих ПЭВМ. Полученные данные свидетельствуют о достоверно лучшей динамике изученных клинико-функциональных показателей в ОГ по сравнению с ГС и КГ, что доказывает целесообразность применения предложенной медицинской технологии. Анализ частоты выявления и выраженности проявления побочных эффектов позволяет сделать вывод о безопасности ЭНС с использованием аппарата Симпатокор-01 у больных с КЗС.

Обсуждение основного результата исследования

Сравнительный анализ полученных результатов исследования в группах позволяет сделать вывод о высокой терапевтической эффективности комплексной терапии с использованием ЭНС шейных симпатических ганглиев у пациентов с КЗС, которая во многом превышает результаты, полученные при использовании гимнастики глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса как по клиническим, так и по нейросенсорным, аккомодационным, глазодвигательным, а также офтальмоэргономическим характеристикам.

Следует отметить некоторые особенности в механизме лечебного действия изученных методик. Так, при назначении процедур плацебо преимущественно улучшались клинические показатели, связанные с психоэмоциональным состоянием пациентов (усталость глаз, трудность концентрации и запоминания текста), при выполнении гимнастических упражнений — глазодвигательные показатели (боли в глазах и за ними, напряжение мышц глаза) и отчасти аккомодационные (потеря фокуса изображения, желание придвинуться/отодвинуться от монитора, потеря четкости изображения к концу дня). Использование комплексной терапии обеспечивает позитивные сдвиги как центрального (психоэмоциональной), периферического (поперечнополосатые мышцы глаза), так и вегетативного (гладкомышечные волокна цилиарного тела, слезные железы) звена регуляции функции зрительного анализатора. В последнем случае это, вероятно, связано с дифференцированным (в зависимости от ВБ) воздействием ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии.

Полученные данные полностью подтверждаются результатами функциональных тестов: улучшением нейросенсорных показателей (КЧ, ЭЛ и ПЭЧ), характеристик аккомодации (ЗОА), слезопродукции и офтальмоэргономики (скорость чтения, скорость и точность печати).

В ходе исследования была показана безопасность процедур ЭНС шейных симпатических ганглиев при КЗС. Так, нежелательные явления отмечались в 15% случаев, они проходили самопроизвольно через 2—3 процедуры и не требовали отмены лечения. Наличие кожной реакции у пациентов ОГ и КГ (по 5% случаев) предположительно свидетельствует об их индивидуальной чувствительности к компонентам геля, используемого для обработки электродов.

Ограничения исследования

Ограничения исследования были обусловлены критериями включения и невключения. Были исключены пациенты со слабовидением, косоглазием и возрастным снижением запасов аккомодации. Локальный этический комитет не одобрил проведения исследования у лиц, не достигших возраста 18 лет. Следовательно, некорректно транспонировать полученные результаты на пациентов с указанными особенностями.

Признаки синдрома «сухого глаза» были выявлены у 61 (50,8%) пациента. Локальный этический комитет одобрил решение об отложенном старте применения медикаментозных препаратов после окончания исследования.

Заключение

Работа с ПЭВМ более 4 ч в день относится к вредным производственным факторам, она сопровождается повышенной зрительной нагрузкой за счет особенности текстовой информации электронного носителя, наличия электромагнитного и электростатического поля рабочей зоны и др. Перечисленные производственные факторы приводят к вегетативной дисфункции и развитию КЗС. При этом проведенные исследования показали, что профилактические мероприятия по организации рабочего времени и места, согласно СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03, недостаточны для решения этой актуальной медицинской проблемы, что диктует разработку новых эффективных и безопасных методов терапии пациентов с КЗС. Дополнительное включение в лечебный комплекс процедур ЭНС позволяет достоверно уменьшить клинические проявления КЗС (нейросенсорные, аккомодационные и офтальмоэргонометрические нарушения), а также улучшить процессы слезопродукции. Лечебный эффект реализуется через воздействие ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии, активизация которых обеспечивает нормализацию центрального, периферического и вегетативного обеспечения функционирования зрительного анализатора. Следует отметить, что гимнастические упражнения мышц шеи и плечевого пояса снижают постуральное перенапряжение мышц вынужденной рабочей позы, активизируют кровообращение в головном мозге. Кроме того, комплекс упражнений, направленных на сокращение мышц глазодвигательного аппарата способствует улучшению кровообращения переднего отрезка глаза за счет сжимания проходящих в них мышечных артерий, питающих своими ветвями цилиарное тело; расслабление внутренней прямой мышцы при отведении глаза способствует полноценной конвергенции, что проявляется снижением экзофории вблизи; переведение фокуса на удаленные предметы сопровождается расслаблением цилиарной мышцы, препятствуя формированию избыточного напряжения аккомодации и ложной миопизации рефракции.

Доказана безопасность предлагаемой методики. Отмечено развитие незначительных побочных эффектов, выражавшихся в умеренной сонливости, чувстве тяжести в голове, незначительном повышении АД и временном покраснении кожи в зоне контакта электрода, что не потребовало отмены лечения.

Дополнительная информация

Благодарности. Выражается благодарность ООО «Клиника микрохирургии «Глаз» им. акад. С.Н. Федорова» (Екатеринбург) за предоставленную материальную базу для проведения исследования.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.А. Никифорова, С.А. Коротких, А.А. Федоров, А.С. Кайсинова; сбор и обработка материала — А.А. Никифорова, Б.А. Гусова; написание текста — А.А. Никифорова, А.А. Федоров, Б.А. Гусова; редактирование — А.А. Федоров, А.С. Кайсинова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 №323-ФЗ. Ссылка активна на 01.07.19.

Federal Law of Russian Federation «Ob osnovah ohrany zdorov’ya grazhdan v Rossijskoj Federacii» №323-FZ of 21.11.11 (In Russ.).

https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895

2. Пономаренко Г.Н. Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Ponomarenko GN. Fizicheskaya i reabilitatsionnaya meditsina. Natsional’noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

3. Internet usage statistics. The Internet Big Picture. World Internet Users and 2017 Population Stats. Internet World Stats [Electronic resource].

https://www.internetworldstats.com/stats.htm.

4. Rosenfield M. Computer vision syndrome: a review of ocular causes and potential treatments. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31:502-515.

5. Chu C. A comparison of symptoms after viewing text on a computer screen and paper. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31(1):29-32.

6. Munshi S, Varghese A, Dhar-Munshi S. Computer vision syndrome-A common cause of unexplained visual symptoms in the modern era. Int J Clin Pract. 2017;71:7.

https://doi.org/10.1111/ijcp.12962

7. Izquierdo JC. Factors leading to the Computer Vision Syndrome: an issue at the contemporary workplace. Bol Asoc Med P R. 2007;99:21-28.

8. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 1. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(2):632-637.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodation-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 1. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(2):632-637. (In Russ.).

9. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 2. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(3):934-937.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodative-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 2. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(3):934-937. (In Russ.).

10. Фейгин А.А., Корнюшина Т.А., Плисова Т.Н. Использование лазерного спекла при профессиональной офтальмопатии. Вестник офтальмологии. 1996;1:33-34.

Fejgin AA, Kornyushina TA, Plisova TN. Use of laser speckle for professional ophthalmopathy. Vestnik oftal’mologii. 1996;1:33-34. (In Russ.).

11. Арутюнова О.В. Концепция офтальмологического направления в рамках восстановительной медицины. Вестник восстановительной медицины. 2006;2(16):7-10.

Arutyunova OV. Koncepciya oftal’mologicheskogo napravleniya v ramkah vosstanovitel’noj mediciny. Vestnik vosstanovitel’noj mediciny. 2006;2(16):7-10. (In Russ.).

12. Сагадатова Н.М., Газизов А.М. К вопросу о лечении компьютерного зрительного синдрома. Восток-Запад. Точка зрения. Сборник матер. науч.-практ. конф. Уфа. 2014.

Sagadatova NM, Gazizov AM. K voprosu o lechenii komp’yuternogo zritel’nogo sindroma (Conference proceedings) Nauchno-prakt. konf. «Vostok-Zapad. Tochka zreniya». Ufa. 2014. (In Russ.).

13. Ахмадеев РР. Взаимосвязь зрительной работоспособности и показателей функционального состояния зрительной системы при пользовании персональными компьютерами. Медицинский вестник Башкортостана. 2008;6:17-20.

Ahmadeev RR. The relationship of visual health and indicators of the functional state of the visual system when using personal computers. Medicinskij vestnik Bashkortostana. 2008;6:17-20. (In Russ.).

14. Fernández-Montero A. The impact of computer use in myopia progression: A cohort study in Spain. Preventive Medicine. 2015;71:67-71.

https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2014.12.005

15. American Optometric Association. Guide to the clinical aspects of computer vision syndrome. St. Louis: American Optometric Association; 1995.

16. Овечкин И.Г., Шакула А.В., Арутюнова О.В., Кожухов А.А., Азарова Е.К., Заворотная Е.В. Физиотерапевтическая коррекция функциональных нарушений зрения. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2005;5:20-22.

Ovechkin IG, SHakula AV, Arutyunova OV, Kozhuhov AA, Azarova EK, Zavorotnaya EV. Fizioterapevticheskaya korrekciya funkcional’nyh narushenij zreniya. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kul’tury. 2005;5:20-22. (In Russ.).

17. Овечкин И.Г., Беликова Е.И., Кожухов А.А., Пожарицкий М.Д., Юдин В.Е., Будко А.А., Шакула А.В. Современные методические подходы к коррекции астенопии у пациентов зрительно-напряженного труда. Офтальмология. 2019;16(1):88-94.

Ovechkin IG, Belikova EI, Kozhuhov AA, Pozharickij MD, YUdin VE, Budko AA, Shakula AV. Sovremennye metodicheskie podhody k korrekcii astenopii u pacientov zritel’no-napryazhennogo truda. Oftal’mologiya. 2019;16(1):88-94. (In Russ.).

18. Кубланов В.С., Шмырев В.И., Шершевер А.С., Казаков Я.Е., Поршенев С.В., Васильев А.С. Об инновационных возможностях аппарата «Симпатокор-01» в неврологии при функциональных нарушениях вегетативной и центральной нервной системы. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2010;4:60-64.

Kublanov VS, Shmyrev VI, Shershever AS, Kazakov YaE, Porshenev SV, Vasil’ev AS. Ob innovacionnyh vozmozhnotyah apparata «Simpatokor-01» v nevrologii pri funkcional’nyz narusheniyah vegetativnoj i central’noj nervnoj sistemy. Kremlevskaya medicina. Klinicheskij vestnik. 2010;4:60-64. (In Russ.).

Поступила 11.07.2019

Received 11.07.2019

Принята в печать 23.03.2020

Accepted 23.03.2020

Анализ динамики функциональных показателей подтвердил преимущество применения комплексной терапии пациентов с КЗС, о чем свидетельствует статистически значимое улучшение всех тестов оценки работы зрительного анализатора (p<0,05—0,001). При этом в ГС отмечалось достоверное улучшение лишь точности печати, КЧ и показателей ЭЛ (p<0,05—0,001). У пациентов, получавших процедуры плацебо (КГ), не было зафиксировано ни одного статистически значимого изменения (табл. 2). Кроме того, в ОГ была зарегистрирована достоверная нормализация ВБ как у пациентов с ваготонией, так и с симпатикотонией. Так, после курса процедур у 38 из 39 пациентов отмечался модуль индекса Кердо <15, что соответствует уравновешенности двух отделов ВНС. При этом в ГС и в КГ достоверных сдвигов не было зафиксировано, величина модуля индекса Кердо <15 отмечалась лишь у 10 из 41 и у 7 из 40 пациентов соответственно. При сравнении конечных результатов изученных показателей было выявлено, что у пациентов ОГ все они были достоверно лучше по сравнению с КГ (p<0,05—0,001), а в сравнении с ГС достоверное преимущество основного лечебного комплекса отмечалось в отношении выраженности астенопии, быстроты чтения, скорости и точности печати, ПЭЧ, ЭЛ и слезопродукции (p<0,05—0,001). У пациентов, выполнявших гимнастику глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса (ГС), наблюдалась достоверно меньшая (p<0,05 и p<0,01) величина экзофории вблизи и большая КЧ обоих глаз по сравнению с КГ (см. табл. 2).

Таблица 2. Динамика функциональных показателей у больных с КЗС

Table 2. Dynamics of functional indicators in patients with CVS

Показатели Indicators	Группа/Group
	основная main (n=39)		сравнения comparison (n=41)		контрольная control (n=40)
	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment
Скорость чтения, символ/мин Read speed, sign/min	1846,5 (1684,8; 2008,3)	2136,2 (1974,3; 2298,1)† * #	1844,5 (1691,8; 1997,2)	1890,4 (1768,0; 2012,7)	1821,0 (1681,9; 1960,1)	1818,3 (1680,9; 1955,6)
Скорость печати, символ/мин Print speed, sign/min	175,5 (158,4; 192,6)	221,5 (205,7; 237,3)† * #	174,6 (158,9; 190,4)	186,9 (171,3; 202,7)	173,1 (157,8; 188,4)	174,7 (159,8; 189,5)
Точность печати,% Print accuracy,%	58,9 (53,9; 63,9)	78,8 (73,8; 83,7)† * #	59,7 (55,3; 64,1)	66,6 (62,6; 70,6)†	59,9 (55,0; 64,8)	63,0 (58,3; 67,8)
ЗОА, дптр. PRA, diopter.	3,19 (2,63; 3,74)	4,19 (3,63; 4,75)† *	3,16 (2,64; 3,69)	3,60 (3,12; 4,07)	3,16 (2,63; 3,70)	3,31 (2,78; 3,85)
Распространенность гетерофории вблизи, Δ, абс. (%) Prevalence of near heterophor, Δ, abs. (%)	8 (20,5%)	6 (17,9%)† *	9 (21,9%)	7 (14,6%)† *	9 (21,9%)	10 (25,0%)
КЧ правого глаза CS of the right eye	0,31 (0,28; 0,35)	0,41 (0,36; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,34)	0,40 (0,37; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,33)	0,31 (0,26; 0,35)
КЧ левого глаза CS of the left eye	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,31; 0,43)† *	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,36; 0,42)† *	0,33 (0,30; 0,36)	0,35 (0,32; 0,37)
ПЭЧ, мкА TES, μA	98,8 (92,4; 105,3)	85,51 (81,2; 89,9)† * #	98,3 (93,3; 103,4)	93,4 (89,2; 97,7)	98,1 (92,3; 103,9)	95,5 (90,8; 100,2)
ЭЛ, Гц EL, Hz	34,9 (33,6; 36,3)	39,7 (38,7; 40,7)† * #	35,1 (33,9; 36,4)	37,3 (36,2; 38,5)†	35,6 (34,1; 37,1)	37,1 (36,0; 38,2)
Слезопродукция, мм Tear production, mm	9,66 (8,46; 10,88)	12,3 (11,6; 13,0)† * #	9,7 (8,5; 10,8)	10,3 (9,3; 11,3)	9,73 (8,56; 10,89)	10,6 (9,5; 11,6)
Индекс Кердо при ваготонии Kerdo Index for Vagotonia	–19,8 (–23,1; –16,4)	–6,0 (–7,8; –4,3)† * #	–18,9 (–22,5; –15,6)	–—16,5 (–20,1; –13,9)	–19,9 (–23,5; –17,0)	–18,7 (–22,3; –15,6)
Индекс Кердо при симпатикотонии Kerdo Index for Sympathicotonia	13,5 (10,9; 16,2)	1,1 (0,2; 4,2)† * #	14,6 (12,3; 17,1)	10,8 (8,7; 15,0)	13,9 (11,6; 16,9)	11,1 (9,2; 14,8)

Примечание. В скобках — 95% ДИ, если не указано иное; ^† — достоверные различия в группе между показателями до и после лечения в группе; * — достоверные различия между конечными результатами ОГ и КГ (плацебо); ^# — достоверные различия между конечными результатами ОГ и ГС.

Note. In parentheses — 95% CI, unless otherwise indicated; ^† — significant differences in the group between indicators before and after treatment in the group; * — significant differences between the final results of MG and CG (placebo); ^# — significant differences between the final results of MG and GoC.

Нежелательные явления

Подавляющее большинство пациентов ОГ хорошо перенесли комплексное лечение (97,4%). Лишь у 1 (2,6%) из 39 пациентов отмечалось повышение АД более 15% от исходного показателя (в дальнейшем этот пациент получал лечение через сутки). Кроме того, у 4 пациентов ОГ (10,2%) была зарегистрирована умеренная сонливость и у 1 — чувство тяжести в голове (2,6%), исчезнувшие в ходе лечения самостоятельно. Ни один из пациентов КГ таких явлений не отметил. В ОГ и КГ по 2 (5,2 и 5%, соответственно) пациента имели временное покраснение кожи в зоне контакта электрода. Следовательно, побочных неблагоприятных эффектов, требующих отмены процедур или дополнительных медицинских мероприятий, не было выявлено ни в одном случае.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Анализ результатов лечения пациентов с КЗС показал, что комплексная терапия с применением ЭНС является эффективным методом коррекции зрительных нарушений, вызванных КЗС, у работников, активно использующих ПЭВМ. Полученные данные свидетельствуют о достоверно лучшей динамике изученных клинико-функциональных показателей в ОГ по сравнению с ГС и КГ, что доказывает целесообразность применения предложенной медицинской технологии. Анализ частоты выявления и выраженности проявления побочных эффектов позволяет сделать вывод о безопасности ЭНС с использованием аппарата Симпатокор-01 у больных с КЗС.

Обсуждение основного результата исследования

Сравнительный анализ полученных результатов исследования в группах позволяет сделать вывод о высокой терапевтической эффективности комплексной терапии с использованием ЭНС шейных симпатических ганглиев у пациентов с КЗС, которая во многом превышает результаты, полученные при использовании гимнастики глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса как по клиническим, так и по нейросенсорным, аккомодационным, глазодвигательным, а также офтальмоэргономическим характеристикам.

Следует отметить некоторые особенности в механизме лечебного действия изученных методик. Так, при назначении процедур плацебо преимущественно улучшались клинические показатели, связанные с психоэмоциональным состоянием пациентов (усталость глаз, трудность концентрации и запоминания текста), при выполнении гимнастических упражнений — глазодвигательные показатели (боли в глазах и за ними, напряжение мышц глаза) и отчасти аккомодационные (потеря фокуса изображения, желание придвинуться/отодвинуться от монитора, потеря четкости изображения к концу дня). Использование комплексной терапии обеспечивает позитивные сдвиги как центрального (психоэмоциональной), периферического (поперечнополосатые мышцы глаза), так и вегетативного (гладкомышечные волокна цилиарного тела, слезные железы) звена регуляции функции зрительного анализатора. В последнем случае это, вероятно, связано с дифференцированным (в зависимости от ВБ) воздействием ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии.

Полученные данные полностью подтверждаются результатами функциональных тестов: улучшением нейросенсорных показателей (КЧ, ЭЛ и ПЭЧ), характеристик аккомодации (ЗОА), слезопродукции и офтальмоэргономики (скорость чтения, скорость и точность печати).

В ходе исследования была показана безопасность процедур ЭНС шейных симпатических ганглиев при КЗС. Так, нежелательные явления отмечались в 15% случаев, они проходили самопроизвольно через 2—3 процедуры и не требовали отмены лечения. Наличие кожной реакции у пациентов ОГ и КГ (по 5% случаев) предположительно свидетельствует об их индивидуальной чувствительности к компонентам геля, используемого для обработки электродов.

Ограничения исследования

Ограничения исследования были обусловлены критериями включения и невключения. Были исключены пациенты со слабовидением, косоглазием и возрастным снижением запасов аккомодации. Локальный этический комитет не одобрил проведения исследования у лиц, не достигших возраста 18 лет. Следовательно, некорректно транспонировать полученные результаты на пациентов с указанными особенностями.

Признаки синдрома «сухого глаза» были выявлены у 61 (50,8%) пациента. Локальный этический комитет одобрил решение об отложенном старте применения медикаментозных препаратов после окончания исследования.

Заключение

Работа с ПЭВМ более 4 ч в день относится к вредным производственным факторам, она сопровождается повышенной зрительной нагрузкой за счет особенности текстовой информации электронного носителя, наличия электромагнитного и электростатического поля рабочей зоны и др. Перечисленные производственные факторы приводят к вегетативной дисфункции и развитию КЗС. При этом проведенные исследования показали, что профилактические мероприятия по организации рабочего времени и места, согласно СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03, недостаточны для решения этой актуальной медицинской проблемы, что диктует разработку новых эффективных и безопасных методов терапии пациентов с КЗС. Дополнительное включение в лечебный комплекс процедур ЭНС позволяет достоверно уменьшить клинические проявления КЗС (нейросенсорные, аккомодационные и офтальмоэргонометрические нарушения), а также улучшить процессы слезопродукции. Лечебный эффект реализуется через воздействие ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии, активизация которых обеспечивает нормализацию центрального, периферического и вегетативного обеспечения функционирования зрительного анализатора. Следует отметить, что гимнастические упражнения мышц шеи и плечевого пояса снижают постуральное перенапряжение мышц вынужденной рабочей позы, активизируют кровообращение в головном мозге. Кроме того, комплекс упражнений, направленных на сокращение мышц глазодвигательного аппарата способствует улучшению кровообращения переднего отрезка глаза за счет сжимания проходящих в них мышечных артерий, питающих своими ветвями цилиарное тело; расслабление внутренней прямой мышцы при отведении глаза способствует полноценной конвергенции, что проявляется снижением экзофории вблизи; переведение фокуса на удаленные предметы сопровождается расслаблением цилиарной мышцы, препятствуя формированию избыточного напряжения аккомодации и ложной миопизации рефракции.

Доказана безопасность предлагаемой методики. Отмечено развитие незначительных побочных эффектов, выражавшихся в умеренной сонливости, чувстве тяжести в голове, незначительном повышении АД и временном покраснении кожи в зоне контакта электрода, что не потребовало отмены лечения.

Дополнительная информация

Благодарности. Выражается благодарность ООО «Клиника микрохирургии «Глаз» им. акад. С.Н. Федорова» (Екатеринбург) за предоставленную материальную базу для проведения исследования.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.А. Никифорова, С.А. Коротких, А.А. Федоров, А.С. Кайсинова; сбор и обработка материала — А.А. Никифорова, Б.А. Гусова; написание текста — А.А. Никифорова, А.А. Федоров, Б.А. Гусова; редактирование — А.А. Федоров, А.С. Кайсинова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 №323-ФЗ. Ссылка активна на 01.07.19.

Federal Law of Russian Federation «Ob osnovah ohrany zdorov’ya grazhdan v Rossijskoj Federacii» №323-FZ of 21.11.11 (In Russ.).

https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895

2. Пономаренко Г.Н. Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Ponomarenko GN. Fizicheskaya i reabilitatsionnaya meditsina. Natsional’noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

3. Internet usage statistics. The Internet Big Picture. World Internet Users and 2017 Population Stats. Internet World Stats [Electronic resource].

https://www.internetworldstats.com/stats.htm.

4. Rosenfield M. Computer vision syndrome: a review of ocular causes and potential treatments. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31:502-515.

5. Chu C. A comparison of symptoms after viewing text on a computer screen and paper. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31(1):29-32.

6. Munshi S, Varghese A, Dhar-Munshi S. Computer vision syndrome-A common cause of unexplained visual symptoms in the modern era. Int J Clin Pract. 2017;71:7.

https://doi.org/10.1111/ijcp.12962

7. Izquierdo JC. Factors leading to the Computer Vision Syndrome: an issue at the contemporary workplace. Bol Asoc Med P R. 2007;99:21-28.

8. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 1. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(2):632-637.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodation-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 1. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(2):632-637. (In Russ.).

9. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 2. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(3):934-937.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodative-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 2. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(3):934-937. (In Russ.).

10. Фейгин А.А., Корнюшина Т.А., Плисова Т.Н. Использование лазерного спекла при профессиональной офтальмопатии. Вестник офтальмологии. 1996;1:33-34.

Fejgin AA, Kornyushina TA, Plisova TN. Use of laser speckle for professional ophthalmopathy. Vestnik oftal’mologii. 1996;1:33-34. (In Russ.).

11. Арутюнова О.В. Концепция офтальмологического направления в рамках восстановительной медицины. Вестник восстановительной медицины. 2006;2(16):7-10.

Arutyunova OV. Koncepciya oftal’mologicheskogo napravleniya v ramkah vosstanovitel’noj mediciny. Vestnik vosstanovitel’noj mediciny. 2006;2(16):7-10. (In Russ.).

12. Сагадатова Н.М., Газизов А.М. К вопросу о лечении компьютерного зрительного синдрома. Восток-Запад. Точка зрения. Сборник матер. науч.-практ. конф. Уфа. 2014.

Sagadatova NM, Gazizov AM. K voprosu o lechenii komp’yuternogo zritel’nogo sindroma (Conference proceedings) Nauchno-prakt. konf. «Vostok-Zapad. Tochka zreniya». Ufa. 2014. (In Russ.).

13. Ахмадеев РР. Взаимосвязь зрительной работоспособности и показателей функционального состояния зрительной системы при пользовании персональными компьютерами. Медицинский вестник Башкортостана. 2008;6:17-20.

Ahmadeev RR. The relationship of visual health and indicators of the functional state of the visual system when using personal computers. Medicinskij vestnik Bashkortostana. 2008;6:17-20. (In Russ.).

14. Fernández-Montero A. The impact of computer use in myopia progression: A cohort study in Spain. Preventive Medicine. 2015;71:67-71.

https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2014.12.005

15. American Optometric Association. Guide to the clinical aspects of computer vision syndrome. St. Louis: American Optometric Association; 1995.

16. Овечкин И.Г., Шакула А.В., Арутюнова О.В., Кожухов А.А., Азарова Е.К., Заворотная Е.В. Физиотерапевтическая коррекция функциональных нарушений зрения. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2005;5:20-22.

Ovechkin IG, SHakula AV, Arutyunova OV, Kozhuhov AA, Azarova EK, Zavorotnaya EV. Fizioterapevticheskaya korrekciya funkcional’nyh narushenij zreniya. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kul’tury. 2005;5:20-22. (In Russ.).

17. Овечкин И.Г., Беликова Е.И., Кожухов А.А., Пожарицкий М.Д., Юдин В.Е., Будко А.А., Шакула А.В. Современные методические подходы к коррекции астенопии у пациентов зрительно-напряженного труда. Офтальмология. 2019;16(1):88-94.

Ovechkin IG, Belikova EI, Kozhuhov AA, Pozharickij MD, YUdin VE, Budko AA, Shakula AV. Sovremennye metodicheskie podhody k korrekcii astenopii u pacientov zritel’no-napryazhennogo truda. Oftal’mologiya. 2019;16(1):88-94. (In Russ.).

18. Кубланов В.С., Шмырев В.И., Шершевер А.С., Казаков Я.Е., Поршенев С.В., Васильев А.С. Об инновационных возможностях аппарата «Симпатокор-01» в неврологии при функциональных нарушениях вегетативной и центральной нервной системы. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2010;4:60-64.

Kublanov VS, Shmyrev VI, Shershever AS, Kazakov YaE, Porshenev SV, Vasil’ev AS. Ob innovacionnyh vozmozhnotyah apparata «Simpatokor-01» v nevrologii pri funkcional’nyz narusheniyah vegetativnoj i central’noj nervnoj sistemy. Kremlevskaya medicina. Klinicheskij vestnik. 2010;4:60-64. (In Russ.).

Поступила 11.07.2019

Received 11.07.2019

Принята в печать 23.03.2020

Accepted 23.03.2020

Анализ динамики функциональных показателей подтвердил преимущество применения комплексной терапии пациентов с КЗС, о чем свидетельствует статистически значимое улучшение всех тестов оценки работы зрительного анализатора (p<0,05—0,001). При этом в ГС отмечалось достоверное улучшение лишь точности печати, КЧ и показателей ЭЛ (p<0,05—0,001). У пациентов, получавших процедуры плацебо (КГ), не было зафиксировано ни одного статистически значимого изменения (табл. 2). Кроме того, в ОГ была зарегистрирована достоверная нормализация ВБ как у пациентов с ваготонией, так и с симпатикотонией. Так, после курса процедур у 38 из 39 пациентов отмечался модуль индекса Кердо <15, что соответствует уравновешенности двух отделов ВНС. При этом в ГС и в КГ достоверных сдвигов не было зафиксировано, величина модуля индекса Кердо <15 отмечалась лишь у 10 из 41 и у 7 из 40 пациентов соответственно. При сравнении конечных результатов изученных показателей было выявлено, что у пациентов ОГ все они были достоверно лучше по сравнению с КГ (p<0,05—0,001), а в сравнении с ГС достоверное преимущество основного лечебного комплекса отмечалось в отношении выраженности астенопии, быстроты чтения, скорости и точности печати, ПЭЧ, ЭЛ и слезопродукции (p<0,05—0,001). У пациентов, выполнявших гимнастику глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса (ГС), наблюдалась достоверно меньшая (p<0,05 и p<0,01) величина экзофории вблизи и большая КЧ обоих глаз по сравнению с КГ (см. табл. 2).

Таблица 2. Динамика функциональных показателей у больных с КЗС

Table 2. Dynamics of functional indicators in patients with CVS

Показатели Indicators	Группа/Group
	основная main (n=39)		сравнения comparison (n=41)		контрольная control (n=40)
	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment
Скорость чтения, символ/мин Read speed, sign/min	1846,5 (1684,8; 2008,3)	2136,2 (1974,3; 2298,1)† * #	1844,5 (1691,8; 1997,2)	1890,4 (1768,0; 2012,7)	1821,0 (1681,9; 1960,1)	1818,3 (1680,9; 1955,6)
Скорость печати, символ/мин Print speed, sign/min	175,5 (158,4; 192,6)	221,5 (205,7; 237,3)† * #	174,6 (158,9; 190,4)	186,9 (171,3; 202,7)	173,1 (157,8; 188,4)	174,7 (159,8; 189,5)
Точность печати,% Print accuracy,%	58,9 (53,9; 63,9)	78,8 (73,8; 83,7)† * #	59,7 (55,3; 64,1)	66,6 (62,6; 70,6)†	59,9 (55,0; 64,8)	63,0 (58,3; 67,8)
ЗОА, дптр. PRA, diopter.	3,19 (2,63; 3,74)	4,19 (3,63; 4,75)† *	3,16 (2,64; 3,69)	3,60 (3,12; 4,07)	3,16 (2,63; 3,70)	3,31 (2,78; 3,85)
Распространенность гетерофории вблизи, Δ, абс. (%) Prevalence of near heterophor, Δ, abs. (%)	8 (20,5%)	6 (17,9%)† *	9 (21,9%)	7 (14,6%)† *	9 (21,9%)	10 (25,0%)
КЧ правого глаза CS of the right eye	0,31 (0,28; 0,35)	0,41 (0,36; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,34)	0,40 (0,37; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,33)	0,31 (0,26; 0,35)
КЧ левого глаза CS of the left eye	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,31; 0,43)† *	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,36; 0,42)† *	0,33 (0,30; 0,36)	0,35 (0,32; 0,37)
ПЭЧ, мкА TES, μA	98,8 (92,4; 105,3)	85,51 (81,2; 89,9)† * #	98,3 (93,3; 103,4)	93,4 (89,2; 97,7)	98,1 (92,3; 103,9)	95,5 (90,8; 100,2)
ЭЛ, Гц EL, Hz	34,9 (33,6; 36,3)	39,7 (38,7; 40,7)† * #	35,1 (33,9; 36,4)	37,3 (36,2; 38,5)†	35,6 (34,1; 37,1)	37,1 (36,0; 38,2)
Слезопродукция, мм Tear production, mm	9,66 (8,46; 10,88)	12,3 (11,6; 13,0)† * #	9,7 (8,5; 10,8)	10,3 (9,3; 11,3)	9,73 (8,56; 10,89)	10,6 (9,5; 11,6)
Индекс Кердо при ваготонии Kerdo Index for Vagotonia	–19,8 (–23,1; –16,4)	–6,0 (–7,8; –4,3)† * #	–18,9 (–22,5; –15,6)	–—16,5 (–20,1; –13,9)	–19,9 (–23,5; –17,0)	–18,7 (–22,3; –15,6)
Индекс Кердо при симпатикотонии Kerdo Index for Sympathicotonia	13,5 (10,9; 16,2)	1,1 (0,2; 4,2)† * #	14,6 (12,3; 17,1)	10,8 (8,7; 15,0)	13,9 (11,6; 16,9)	11,1 (9,2; 14,8)

Примечание. В скобках — 95% ДИ, если не указано иное; ^† — достоверные различия в группе между показателями до и после лечения в группе; * — достоверные различия между конечными результатами ОГ и КГ (плацебо); ^# — достоверные различия между конечными результатами ОГ и ГС.

Note. In parentheses — 95% CI, unless otherwise indicated; ^† — significant differences in the group between indicators before and after treatment in the group; * — significant differences between the final results of MG and CG (placebo); ^# — significant differences between the final results of MG and GoC.

Нежелательные явления

Подавляющее большинство пациентов ОГ хорошо перенесли комплексное лечение (97,4%). Лишь у 1 (2,6%) из 39 пациентов отмечалось повышение АД более 15% от исходного показателя (в дальнейшем этот пациент получал лечение через сутки). Кроме того, у 4 пациентов ОГ (10,2%) была зарегистрирована умеренная сонливость и у 1 — чувство тяжести в голове (2,6%), исчезнувшие в ходе лечения самостоятельно. Ни один из пациентов КГ таких явлений не отметил. В ОГ и КГ по 2 (5,2 и 5%, соответственно) пациента имели временное покраснение кожи в зоне контакта электрода. Следовательно, побочных неблагоприятных эффектов, требующих отмены процедур или дополнительных медицинских мероприятий, не было выявлено ни в одном случае.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Анализ результатов лечения пациентов с КЗС показал, что комплексная терапия с применением ЭНС является эффективным методом коррекции зрительных нарушений, вызванных КЗС, у работников, активно использующих ПЭВМ. Полученные данные свидетельствуют о достоверно лучшей динамике изученных клинико-функциональных показателей в ОГ по сравнению с ГС и КГ, что доказывает целесообразность применения предложенной медицинской технологии. Анализ частоты выявления и выраженности проявления побочных эффектов позволяет сделать вывод о безопасности ЭНС с использованием аппарата Симпатокор-01 у больных с КЗС.

Обсуждение основного результата исследования

Сравнительный анализ полученных результатов исследования в группах позволяет сделать вывод о высокой терапевтической эффективности комплексной терапии с использованием ЭНС шейных симпатических ганглиев у пациентов с КЗС, которая во многом превышает результаты, полученные при использовании гимнастики глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса как по клиническим, так и по нейросенсорным, аккомодационным, глазодвигательным, а также офтальмоэргономическим характеристикам.

Следует отметить некоторые особенности в механизме лечебного действия изученных методик. Так, при назначении процедур плацебо преимущественно улучшались клинические показатели, связанные с психоэмоциональным состоянием пациентов (усталость глаз, трудность концентрации и запоминания текста), при выполнении гимнастических упражнений — глазодвигательные показатели (боли в глазах и за ними, напряжение мышц глаза) и отчасти аккомодационные (потеря фокуса изображения, желание придвинуться/отодвинуться от монитора, потеря четкости изображения к концу дня). Использование комплексной терапии обеспечивает позитивные сдвиги как центрального (психоэмоциональной), периферического (поперечнополосатые мышцы глаза), так и вегетативного (гладкомышечные волокна цилиарного тела, слезные железы) звена регуляции функции зрительного анализатора. В последнем случае это, вероятно, связано с дифференцированным (в зависимости от ВБ) воздействием ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии.

Полученные данные полностью подтверждаются результатами функциональных тестов: улучшением нейросенсорных показателей (КЧ, ЭЛ и ПЭЧ), характеристик аккомодации (ЗОА), слезопродукции и офтальмоэргономики (скорость чтения, скорость и точность печати).

В ходе исследования была показана безопасность процедур ЭНС шейных симпатических ганглиев при КЗС. Так, нежелательные явления отмечались в 15% случаев, они проходили самопроизвольно через 2—3 процедуры и не требовали отмены лечения. Наличие кожной реакции у пациентов ОГ и КГ (по 5% случаев) предположительно свидетельствует об их индивидуальной чувствительности к компонентам геля, используемого для обработки электродов.

Ограничения исследования

Ограничения исследования были обусловлены критериями включения и невключения. Были исключены пациенты со слабовидением, косоглазием и возрастным снижением запасов аккомодации. Локальный этический комитет не одобрил проведения исследования у лиц, не достигших возраста 18 лет. Следовательно, некорректно транспонировать полученные результаты на пациентов с указанными особенностями.

Признаки синдрома «сухого глаза» были выявлены у 61 (50,8%) пациента. Локальный этический комитет одобрил решение об отложенном старте применения медикаментозных препаратов после окончания исследования.

Заключение

Работа с ПЭВМ более 4 ч в день относится к вредным производственным факторам, она сопровождается повышенной зрительной нагрузкой за счет особенности текстовой информации электронного носителя, наличия электромагнитного и электростатического поля рабочей зоны и др. Перечисленные производственные факторы приводят к вегетативной дисфункции и развитию КЗС. При этом проведенные исследования показали, что профилактические мероприятия по организации рабочего времени и места, согласно СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03, недостаточны для решения этой актуальной медицинской проблемы, что диктует разработку новых эффективных и безопасных методов терапии пациентов с КЗС. Дополнительное включение в лечебный комплекс процедур ЭНС позволяет достоверно уменьшить клинические проявления КЗС (нейросенсорные, аккомодационные и офтальмоэргонометрические нарушения), а также улучшить процессы слезопродукции. Лечебный эффект реализуется через воздействие ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии, активизация которых обеспечивает нормализацию центрального, периферического и вегетативного обеспечения функционирования зрительного анализатора. Следует отметить, что гимнастические упражнения мышц шеи и плечевого пояса снижают постуральное перенапряжение мышц вынужденной рабочей позы, активизируют кровообращение в головном мозге. Кроме того, комплекс упражнений, направленных на сокращение мышц глазодвигательного аппарата способствует улучшению кровообращения переднего отрезка глаза за счет сжимания проходящих в них мышечных артерий, питающих своими ветвями цилиарное тело; расслабление внутренней прямой мышцы при отведении глаза способствует полноценной конвергенции, что проявляется снижением экзофории вблизи; переведение фокуса на удаленные предметы сопровождается расслаблением цилиарной мышцы, препятствуя формированию избыточного напряжения аккомодации и ложной миопизации рефракции.

Доказана безопасность предлагаемой методики. Отмечено развитие незначительных побочных эффектов, выражавшихся в умеренной сонливости, чувстве тяжести в голове, незначительном повышении АД и временном покраснении кожи в зоне контакта электрода, что не потребовало отмены лечения.

Дополнительная информация

Благодарности. Выражается благодарность ООО «Клиника микрохирургии «Глаз» им. акад. С.Н. Федорова» (Екатеринбург) за предоставленную материальную базу для проведения исследования.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.А. Никифорова, С.А. Коротких, А.А. Федоров, А.С. Кайсинова; сбор и обработка материала — А.А. Никифорова, Б.А. Гусова; написание текста — А.А. Никифорова, А.А. Федоров, Б.А. Гусова; редактирование — А.А. Федоров, А.С. Кайсинова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 №323-ФЗ. Ссылка активна на 01.07.19.

Federal Law of Russian Federation «Ob osnovah ohrany zdorov’ya grazhdan v Rossijskoj Federacii» №323-FZ of 21.11.11 (In Russ.).

https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895

2. Пономаренко Г.Н. Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Ponomarenko GN. Fizicheskaya i reabilitatsionnaya meditsina. Natsional’noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

3. Internet usage statistics. The Internet Big Picture. World Internet Users and 2017 Population Stats. Internet World Stats [Electronic resource].

https://www.internetworldstats.com/stats.htm.

4. Rosenfield M. Computer vision syndrome: a review of ocular causes and potential treatments. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31:502-515.

5. Chu C. A comparison of symptoms after viewing text on a computer screen and paper. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31(1):29-32.

6. Munshi S, Varghese A, Dhar-Munshi S. Computer vision syndrome-A common cause of unexplained visual symptoms in the modern era. Int J Clin Pract. 2017;71:7.

https://doi.org/10.1111/ijcp.12962

7. Izquierdo JC. Factors leading to the Computer Vision Syndrome: an issue at the contemporary workplace. Bol Asoc Med P R. 2007;99:21-28.

8. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 1. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(2):632-637.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodation-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 1. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(2):632-637. (In Russ.).

9. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 2. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(3):934-937.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodative-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 2. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(3):934-937. (In Russ.).

10. Фейгин А.А., Корнюшина Т.А., Плисова Т.Н. Использование лазерного спекла при профессиональной офтальмопатии. Вестник офтальмологии. 1996;1:33-34.

Fejgin AA, Kornyushina TA, Plisova TN. Use of laser speckle for professional ophthalmopathy. Vestnik oftal’mologii. 1996;1:33-34. (In Russ.).

11. Арутюнова О.В. Концепция офтальмологического направления в рамках восстановительной медицины. Вестник восстановительной медицины. 2006;2(16):7-10.

Arutyunova OV. Koncepciya oftal’mologicheskogo napravleniya v ramkah vosstanovitel’noj mediciny. Vestnik vosstanovitel’noj mediciny. 2006;2(16):7-10. (In Russ.).

12. Сагадатова Н.М., Газизов А.М. К вопросу о лечении компьютерного зрительного синдрома. Восток-Запад. Точка зрения. Сборник матер. науч.-практ. конф. Уфа. 2014.

Sagadatova NM, Gazizov AM. K voprosu o lechenii komp’yuternogo zritel’nogo sindroma (Conference proceedings) Nauchno-prakt. konf. «Vostok-Zapad. Tochka zreniya». Ufa. 2014. (In Russ.).

13. Ахмадеев РР. Взаимосвязь зрительной работоспособности и показателей функционального состояния зрительной системы при пользовании персональными компьютерами. Медицинский вестник Башкортостана. 2008;6:17-20.

Ahmadeev RR. The relationship of visual health and indicators of the functional state of the visual system when using personal computers. Medicinskij vestnik Bashkortostana. 2008;6:17-20. (In Russ.).

14. Fernández-Montero A. The impact of computer use in myopia progression: A cohort study in Spain. Preventive Medicine. 2015;71:67-71.

https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2014.12.005

15. American Optometric Association. Guide to the clinical aspects of computer vision syndrome. St. Louis: American Optometric Association; 1995.

16. Овечкин И.Г., Шакула А.В., Арутюнова О.В., Кожухов А.А., Азарова Е.К., Заворотная Е.В. Физиотерапевтическая коррекция функциональных нарушений зрения. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2005;5:20-22.

Ovechkin IG, SHakula AV, Arutyunova OV, Kozhuhov AA, Azarova EK, Zavorotnaya EV. Fizioterapevticheskaya korrekciya funkcional’nyh narushenij zreniya. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kul’tury. 2005;5:20-22. (In Russ.).

17. Овечкин И.Г., Беликова Е.И., Кожухов А.А., Пожарицкий М.Д., Юдин В.Е., Будко А.А., Шакула А.В. Современные методические подходы к коррекции астенопии у пациентов зрительно-напряженного труда. Офтальмология. 2019;16(1):88-94.

Ovechkin IG, Belikova EI, Kozhuhov AA, Pozharickij MD, YUdin VE, Budko AA, Shakula AV. Sovremennye metodicheskie podhody k korrekcii astenopii u pacientov zritel’no-napryazhennogo truda. Oftal’mologiya. 2019;16(1):88-94. (In Russ.).

18. Кубланов В.С., Шмырев В.И., Шершевер А.С., Казаков Я.Е., Поршенев С.В., Васильев А.С. Об инновационных возможностях аппарата «Симпатокор-01» в неврологии при функциональных нарушениях вегетативной и центральной нервной системы. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2010;4:60-64.

Kublanov VS, Shmyrev VI, Shershever AS, Kazakov YaE, Porshenev SV, Vasil’ev AS. Ob innovacionnyh vozmozhnotyah apparata «Simpatokor-01» v nevrologii pri funkcional’nyz narusheniyah vegetativnoj i central’noj nervnoj sistemy. Kremlevskaya medicina. Klinicheskij vestnik. 2010;4:60-64. (In Russ.).

Поступила 11.07.2019

Received 11.07.2019

Принята в печать 23.03.2020

Accepted 23.03.2020

Анализ динамики функциональных показателей подтвердил преимущество применения комплексной терапии пациентов с КЗС, о чем свидетельствует статистически значимое улучшение всех тестов оценки работы зрительного анализатора (p<0,05—0,001). При этом в ГС отмечалось достоверное улучшение лишь точности печати, КЧ и показателей ЭЛ (p<0,05—0,001). У пациентов, получавших процедуры плацебо (КГ), не было зафиксировано ни одного статистически значимого изменения (табл. 2). Кроме того, в ОГ была зарегистрирована достоверная нормализация ВБ как у пациентов с ваготонией, так и с симпатикотонией. Так, после курса процедур у 38 из 39 пациентов отмечался модуль индекса Кердо <15, что соответствует уравновешенности двух отделов ВНС. При этом в ГС и в КГ достоверных сдвигов не было зафиксировано, величина модуля индекса Кердо <15 отмечалась лишь у 10 из 41 и у 7 из 40 пациентов соответственно. При сравнении конечных результатов изученных показателей было выявлено, что у пациентов ОГ все они были достоверно лучше по сравнению с КГ (p<0,05—0,001), а в сравнении с ГС достоверное преимущество основного лечебного комплекса отмечалось в отношении выраженности астенопии, быстроты чтения, скорости и точности печати, ПЭЧ, ЭЛ и слезопродукции (p<0,05—0,001). У пациентов, выполнявших гимнастику глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса (ГС), наблюдалась достоверно меньшая (p<0,05 и p<0,01) величина экзофории вблизи и большая КЧ обоих глаз по сравнению с КГ (см. табл. 2).

Таблица 2. Динамика функциональных показателей у больных с КЗС

Table 2. Dynamics of functional indicators in patients with CVS

Показатели Indicators	Группа/Group
	основная main (n=39)		сравнения comparison (n=41)		контрольная control (n=40)
	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment
Скорость чтения, символ/мин Read speed, sign/min	1846,5 (1684,8; 2008,3)	2136,2 (1974,3; 2298,1)† * #	1844,5 (1691,8; 1997,2)	1890,4 (1768,0; 2012,7)	1821,0 (1681,9; 1960,1)	1818,3 (1680,9; 1955,6)
Скорость печати, символ/мин Print speed, sign/min	175,5 (158,4; 192,6)	221,5 (205,7; 237,3)† * #	174,6 (158,9; 190,4)	186,9 (171,3; 202,7)	173,1 (157,8; 188,4)	174,7 (159,8; 189,5)
Точность печати,% Print accuracy,%	58,9 (53,9; 63,9)	78,8 (73,8; 83,7)† * #	59,7 (55,3; 64,1)	66,6 (62,6; 70,6)†	59,9 (55,0; 64,8)	63,0 (58,3; 67,8)
ЗОА, дптр. PRA, diopter.	3,19 (2,63; 3,74)	4,19 (3,63; 4,75)† *	3,16 (2,64; 3,69)	3,60 (3,12; 4,07)	3,16 (2,63; 3,70)	3,31 (2,78; 3,85)
Распространенность гетерофории вблизи, Δ, абс. (%) Prevalence of near heterophor, Δ, abs. (%)	8 (20,5%)	6 (17,9%)† *	9 (21,9%)	7 (14,6%)† *	9 (21,9%)	10 (25,0%)
КЧ правого глаза CS of the right eye	0,31 (0,28; 0,35)	0,41 (0,36; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,34)	0,40 (0,37; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,33)	0,31 (0,26; 0,35)
КЧ левого глаза CS of the left eye	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,31; 0,43)† *	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,36; 0,42)† *	0,33 (0,30; 0,36)	0,35 (0,32; 0,37)
ПЭЧ, мкА TES, μA	98,8 (92,4; 105,3)	85,51 (81,2; 89,9)† * #	98,3 (93,3; 103,4)	93,4 (89,2; 97,7)	98,1 (92,3; 103,9)	95,5 (90,8; 100,2)
ЭЛ, Гц EL, Hz	34,9 (33,6; 36,3)	39,7 (38,7; 40,7)† * #	35,1 (33,9; 36,4)	37,3 (36,2; 38,5)†	35,6 (34,1; 37,1)	37,1 (36,0; 38,2)
Слезопродукция, мм Tear production, mm	9,66 (8,46; 10,88)	12,3 (11,6; 13,0)† * #	9,7 (8,5; 10,8)	10,3 (9,3; 11,3)	9,73 (8,56; 10,89)	10,6 (9,5; 11,6)
Индекс Кердо при ваготонии Kerdo Index for Vagotonia	–19,8 (–23,1; –16,4)	–6,0 (–7,8; –4,3)† * #	–18,9 (–22,5; –15,6)	–—16,5 (–20,1; –13,9)	–19,9 (–23,5; –17,0)	–18,7 (–22,3; –15,6)
Индекс Кердо при симпатикотонии Kerdo Index for Sympathicotonia	13,5 (10,9; 16,2)	1,1 (0,2; 4,2)† * #	14,6 (12,3; 17,1)	10,8 (8,7; 15,0)	13,9 (11,6; 16,9)	11,1 (9,2; 14,8)

Примечание. В скобках — 95% ДИ, если не указано иное; ^† — достоверные различия в группе между показателями до и после лечения в группе; * — достоверные различия между конечными результатами ОГ и КГ (плацебо); ^# — достоверные различия между конечными результатами ОГ и ГС.

Note. In parentheses — 95% CI, unless otherwise indicated; ^† — significant differences in the group between indicators before and after treatment in the group; * — significant differences between the final results of MG and CG (placebo); ^# — significant differences between the final results of MG and GoC.

Нежелательные явления

Подавляющее большинство пациентов ОГ хорошо перенесли комплексное лечение (97,4%). Лишь у 1 (2,6%) из 39 пациентов отмечалось повышение АД более 15% от исходного показателя (в дальнейшем этот пациент получал лечение через сутки). Кроме того, у 4 пациентов ОГ (10,2%) была зарегистрирована умеренная сонливость и у 1 — чувство тяжести в голове (2,6%), исчезнувшие в ходе лечения самостоятельно. Ни один из пациентов КГ таких явлений не отметил. В ОГ и КГ по 2 (5,2 и 5%, соответственно) пациента имели временное покраснение кожи в зоне контакта электрода. Следовательно, побочных неблагоприятных эффектов, требующих отмены процедур или дополнительных медицинских мероприятий, не было выявлено ни в одном случае.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Анализ результатов лечения пациентов с КЗС показал, что комплексная терапия с применением ЭНС является эффективным методом коррекции зрительных нарушений, вызванных КЗС, у работников, активно использующих ПЭВМ. Полученные данные свидетельствуют о достоверно лучшей динамике изученных клинико-функциональных показателей в ОГ по сравнению с ГС и КГ, что доказывает целесообразность применения предложенной медицинской технологии. Анализ частоты выявления и выраженности проявления побочных эффектов позволяет сделать вывод о безопасности ЭНС с использованием аппарата Симпатокор-01 у больных с КЗС.

Обсуждение основного результата исследования

Сравнительный анализ полученных результатов исследования в группах позволяет сделать вывод о высокой терапевтической эффективности комплексной терапии с использованием ЭНС шейных симпатических ганглиев у пациентов с КЗС, которая во многом превышает результаты, полученные при использовании гимнастики глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса как по клиническим, так и по нейросенсорным, аккомодационным, глазодвигательным, а также офтальмоэргономическим характеристикам.

Следует отметить некоторые особенности в механизме лечебного действия изученных методик. Так, при назначении процедур плацебо преимущественно улучшались клинические показатели, связанные с психоэмоциональным состоянием пациентов (усталость глаз, трудность концентрации и запоминания текста), при выполнении гимнастических упражнений — глазодвигательные показатели (боли в глазах и за ними, напряжение мышц глаза) и отчасти аккомодационные (потеря фокуса изображения, желание придвинуться/отодвинуться от монитора, потеря четкости изображения к концу дня). Использование комплексной терапии обеспечивает позитивные сдвиги как центрального (психоэмоциональной), периферического (поперечнополосатые мышцы глаза), так и вегетативного (гладкомышечные волокна цилиарного тела, слезные железы) звена регуляции функции зрительного анализатора. В последнем случае это, вероятно, связано с дифференцированным (в зависимости от ВБ) воздействием ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии.

Полученные данные полностью подтверждаются результатами функциональных тестов: улучшением нейросенсорных показателей (КЧ, ЭЛ и ПЭЧ), характеристик аккомодации (ЗОА), слезопродукции и офтальмоэргономики (скорость чтения, скорость и точность печати).

В ходе исследования была показана безопасность процедур ЭНС шейных симпатических ганглиев при КЗС. Так, нежелательные явления отмечались в 15% случаев, они проходили самопроизвольно через 2—3 процедуры и не требовали отмены лечения. Наличие кожной реакции у пациентов ОГ и КГ (по 5% случаев) предположительно свидетельствует об их индивидуальной чувствительности к компонентам геля, используемого для обработки электродов.

Ограничения исследования

Ограничения исследования были обусловлены критериями включения и невключения. Были исключены пациенты со слабовидением, косоглазием и возрастным снижением запасов аккомодации. Локальный этический комитет не одобрил проведения исследования у лиц, не достигших возраста 18 лет. Следовательно, некорректно транспонировать полученные результаты на пациентов с указанными особенностями.

Признаки синдрома «сухого глаза» были выявлены у 61 (50,8%) пациента. Локальный этический комитет одобрил решение об отложенном старте применения медикаментозных препаратов после окончания исследования.

Заключение

Работа с ПЭВМ более 4 ч в день относится к вредным производственным факторам, она сопровождается повышенной зрительной нагрузкой за счет особенности текстовой информации электронного носителя, наличия электромагнитного и электростатического поля рабочей зоны и др. Перечисленные производственные факторы приводят к вегетативной дисфункции и развитию КЗС. При этом проведенные исследования показали, что профилактические мероприятия по организации рабочего времени и места, согласно СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03, недостаточны для решения этой актуальной медицинской проблемы, что диктует разработку новых эффективных и безопасных методов терапии пациентов с КЗС. Дополнительное включение в лечебный комплекс процедур ЭНС позволяет достоверно уменьшить клинические проявления КЗС (нейросенсорные, аккомодационные и офтальмоэргонометрические нарушения), а также улучшить процессы слезопродукции. Лечебный эффект реализуется через воздействие ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии, активизация которых обеспечивает нормализацию центрального, периферического и вегетативного обеспечения функционирования зрительного анализатора. Следует отметить, что гимнастические упражнения мышц шеи и плечевого пояса снижают постуральное перенапряжение мышц вынужденной рабочей позы, активизируют кровообращение в головном мозге. Кроме того, комплекс упражнений, направленных на сокращение мышц глазодвигательного аппарата способствует улучшению кровообращения переднего отрезка глаза за счет сжимания проходящих в них мышечных артерий, питающих своими ветвями цилиарное тело; расслабление внутренней прямой мышцы при отведении глаза способствует полноценной конвергенции, что проявляется снижением экзофории вблизи; переведение фокуса на удаленные предметы сопровождается расслаблением цилиарной мышцы, препятствуя формированию избыточного напряжения аккомодации и ложной миопизации рефракции.

Доказана безопасность предлагаемой методики. Отмечено развитие незначительных побочных эффектов, выражавшихся в умеренной сонливости, чувстве тяжести в голове, незначительном повышении АД и временном покраснении кожи в зоне контакта электрода, что не потребовало отмены лечения.

Дополнительная информация

Благодарности. Выражается благодарность ООО «Клиника микрохирургии «Глаз» им. акад. С.Н. Федорова» (Екатеринбург) за предоставленную материальную базу для проведения исследования.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.А. Никифорова, С.А. Коротких, А.А. Федоров, А.С. Кайсинова; сбор и обработка материала — А.А. Никифорова, Б.А. Гусова; написание текста — А.А. Никифорова, А.А. Федоров, Б.А. Гусова; редактирование — А.А. Федоров, А.С. Кайсинова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 №323-ФЗ. Ссылка активна на 01.07.19.

Federal Law of Russian Federation «Ob osnovah ohrany zdorov’ya grazhdan v Rossijskoj Federacii» №323-FZ of 21.11.11 (In Russ.).

https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895

2. Пономаренко Г.Н. Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Ponomarenko GN. Fizicheskaya i reabilitatsionnaya meditsina. Natsional’noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

3. Internet usage statistics. The Internet Big Picture. World Internet Users and 2017 Population Stats. Internet World Stats [Electronic resource].

https://www.internetworldstats.com/stats.htm.

4. Rosenfield M. Computer vision syndrome: a review of ocular causes and potential treatments. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31:502-515.

5. Chu C. A comparison of symptoms after viewing text on a computer screen and paper. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31(1):29-32.

6. Munshi S, Varghese A, Dhar-Munshi S. Computer vision syndrome-A common cause of unexplained visual symptoms in the modern era. Int J Clin Pract. 2017;71:7.

https://doi.org/10.1111/ijcp.12962

7. Izquierdo JC. Factors leading to the Computer Vision Syndrome: an issue at the contemporary workplace. Bol Asoc Med P R. 2007;99:21-28.

8. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 1. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(2):632-637.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodation-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 1. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(2):632-637. (In Russ.).

9. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 2. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(3):934-937.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodative-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 2. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(3):934-937. (In Russ.).

10. Фейгин А.А., Корнюшина Т.А., Плисова Т.Н. Использование лазерного спекла при профессиональной офтальмопатии. Вестник офтальмологии. 1996;1:33-34.

Fejgin AA, Kornyushina TA, Plisova TN. Use of laser speckle for professional ophthalmopathy. Vestnik oftal’mologii. 1996;1:33-34. (In Russ.).

11. Арутюнова О.В. Концепция офтальмологического направления в рамках восстановительной медицины. Вестник восстановительной медицины. 2006;2(16):7-10.

Arutyunova OV. Koncepciya oftal’mologicheskogo napravleniya v ramkah vosstanovitel’noj mediciny. Vestnik vosstanovitel’noj mediciny. 2006;2(16):7-10. (In Russ.).

12. Сагадатова Н.М., Газизов А.М. К вопросу о лечении компьютерного зрительного синдрома. Восток-Запад. Точка зрения. Сборник матер. науч.-практ. конф. Уфа. 2014.

Sagadatova NM, Gazizov AM. K voprosu o lechenii komp’yuternogo zritel’nogo sindroma (Conference proceedings) Nauchno-prakt. konf. «Vostok-Zapad. Tochka zreniya». Ufa. 2014. (In Russ.).

13. Ахмадеев РР. Взаимосвязь зрительной работоспособности и показателей функционального состояния зрительной системы при пользовании персональными компьютерами. Медицинский вестник Башкортостана. 2008;6:17-20.

Ahmadeev RR. The relationship of visual health and indicators of the functional state of the visual system when using personal computers. Medicinskij vestnik Bashkortostana. 2008;6:17-20. (In Russ.).

14. Fernández-Montero A. The impact of computer use in myopia progression: A cohort study in Spain. Preventive Medicine. 2015;71:67-71.

https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2014.12.005

15. American Optometric Association. Guide to the clinical aspects of computer vision syndrome. St. Louis: American Optometric Association; 1995.

16. Овечкин И.Г., Шакула А.В., Арутюнова О.В., Кожухов А.А., Азарова Е.К., Заворотная Е.В. Физиотерапевтическая коррекция функциональных нарушений зрения. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2005;5:20-22.

Ovechkin IG, SHakula AV, Arutyunova OV, Kozhuhov AA, Azarova EK, Zavorotnaya EV. Fizioterapevticheskaya korrekciya funkcional’nyh narushenij zreniya. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kul’tury. 2005;5:20-22. (In Russ.).

17. Овечкин И.Г., Беликова Е.И., Кожухов А.А., Пожарицкий М.Д., Юдин В.Е., Будко А.А., Шакула А.В. Современные методические подходы к коррекции астенопии у пациентов зрительно-напряженного труда. Офтальмология. 2019;16(1):88-94.

Ovechkin IG, Belikova EI, Kozhuhov AA, Pozharickij MD, YUdin VE, Budko AA, Shakula AV. Sovremennye metodicheskie podhody k korrekcii astenopii u pacientov zritel’no-napryazhennogo truda. Oftal’mologiya. 2019;16(1):88-94. (In Russ.).

18. Кубланов В.С., Шмырев В.И., Шершевер А.С., Казаков Я.Е., Поршенев С.В., Васильев А.С. Об инновационных возможностях аппарата «Симпатокор-01» в неврологии при функциональных нарушениях вегетативной и центральной нервной системы. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2010;4:60-64.

Kublanov VS, Shmyrev VI, Shershever AS, Kazakov YaE, Porshenev SV, Vasil’ev AS. Ob innovacionnyh vozmozhnotyah apparata «Simpatokor-01» v nevrologii pri funkcional’nyz narusheniyah vegetativnoj i central’noj nervnoj sistemy. Kremlevskaya medicina. Klinicheskij vestnik. 2010;4:60-64. (In Russ.).

Поступила 11.07.2019

Received 11.07.2019

Принята в печать 23.03.2020

Accepted 23.03.2020

Анализ динамики функциональных показателей подтвердил преимущество применения комплексной терапии пациентов с КЗС, о чем свидетельствует статистически значимое улучшение всех тестов оценки работы зрительного анализатора (p<0,05—0,001). При этом в ГС отмечалось достоверное улучшение лишь точности печати, КЧ и показателей ЭЛ (p<0,05—0,001). У пациентов, получавших процедуры плацебо (КГ), не было зафиксировано ни одного статистически значимого изменения (табл. 2). Кроме того, в ОГ была зарегистрирована достоверная нормализация ВБ как у пациентов с ваготонией, так и с симпатикотонией. Так, после курса процедур у 38 из 39 пациентов отмечался модуль индекса Кердо <15, что соответствует уравновешенности двух отделов ВНС. При этом в ГС и в КГ достоверных сдвигов не было зафиксировано, величина модуля индекса Кердо <15 отмечалась лишь у 10 из 41 и у 7 из 40 пациентов соответственно. При сравнении конечных результатов изученных показателей было выявлено, что у пациентов ОГ все они были достоверно лучше по сравнению с КГ (p<0,05—0,001), а в сравнении с ГС достоверное преимущество основного лечебного комплекса отмечалось в отношении выраженности астенопии, быстроты чтения, скорости и точности печати, ПЭЧ, ЭЛ и слезопродукции (p<0,05—0,001). У пациентов, выполнявших гимнастику глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса (ГС), наблюдалась достоверно меньшая (p<0,05 и p<0,01) величина экзофории вблизи и большая КЧ обоих глаз по сравнению с КГ (см. табл. 2).

Таблица 2. Динамика функциональных показателей у больных с КЗС

Table 2. Dynamics of functional indicators in patients with CVS

Показатели Indicators	Группа/Group
	основная main (n=39)		сравнения comparison (n=41)		контрольная control (n=40)
	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment
Скорость чтения, символ/мин Read speed, sign/min	1846,5 (1684,8; 2008,3)	2136,2 (1974,3; 2298,1)† * #	1844,5 (1691,8; 1997,2)	1890,4 (1768,0; 2012,7)	1821,0 (1681,9; 1960,1)	1818,3 (1680,9; 1955,6)
Скорость печати, символ/мин Print speed, sign/min	175,5 (158,4; 192,6)	221,5 (205,7; 237,3)† * #	174,6 (158,9; 190,4)	186,9 (171,3; 202,7)	173,1 (157,8; 188,4)	174,7 (159,8; 189,5)
Точность печати,% Print accuracy,%	58,9 (53,9; 63,9)	78,8 (73,8; 83,7)† * #	59,7 (55,3; 64,1)	66,6 (62,6; 70,6)†	59,9 (55,0; 64,8)	63,0 (58,3; 67,8)
ЗОА, дптр. PRA, diopter.	3,19 (2,63; 3,74)	4,19 (3,63; 4,75)† *	3,16 (2,64; 3,69)	3,60 (3,12; 4,07)	3,16 (2,63; 3,70)	3,31 (2,78; 3,85)
Распространенность гетерофории вблизи, Δ, абс. (%) Prevalence of near heterophor, Δ, abs. (%)	8 (20,5%)	6 (17,9%)† *	9 (21,9%)	7 (14,6%)† *	9 (21,9%)	10 (25,0%)
КЧ правого глаза CS of the right eye	0,31 (0,28; 0,35)	0,41 (0,36; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,34)	0,40 (0,37; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,33)	0,31 (0,26; 0,35)
КЧ левого глаза CS of the left eye	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,31; 0,43)† *	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,36; 0,42)† *	0,33 (0,30; 0,36)	0,35 (0,32; 0,37)
ПЭЧ, мкА TES, μA	98,8 (92,4; 105,3)	85,51 (81,2; 89,9)† * #	98,3 (93,3; 103,4)	93,4 (89,2; 97,7)	98,1 (92,3; 103,9)	95,5 (90,8; 100,2)
ЭЛ, Гц EL, Hz	34,9 (33,6; 36,3)	39,7 (38,7; 40,7)† * #	35,1 (33,9; 36,4)	37,3 (36,2; 38,5)†	35,6 (34,1; 37,1)	37,1 (36,0; 38,2)
Слезопродукция, мм Tear production, mm	9,66 (8,46; 10,88)	12,3 (11,6; 13,0)† * #	9,7 (8,5; 10,8)	10,3 (9,3; 11,3)	9,73 (8,56; 10,89)	10,6 (9,5; 11,6)
Индекс Кердо при ваготонии Kerdo Index for Vagotonia	–19,8 (–23,1; –16,4)	–6,0 (–7,8; –4,3)† * #	–18,9 (–22,5; –15,6)	–—16,5 (–20,1; –13,9)	–19,9 (–23,5; –17,0)	–18,7 (–22,3; –15,6)
Индекс Кердо при симпатикотонии Kerdo Index for Sympathicotonia	13,5 (10,9; 16,2)	1,1 (0,2; 4,2)† * #	14,6 (12,3; 17,1)	10,8 (8,7; 15,0)	13,9 (11,6; 16,9)	11,1 (9,2; 14,8)

Примечание. В скобках — 95% ДИ, если не указано иное; ^† — достоверные различия в группе между показателями до и после лечения в группе; * — достоверные различия между конечными результатами ОГ и КГ (плацебо); ^# — достоверные различия между конечными результатами ОГ и ГС.

Note. In parentheses — 95% CI, unless otherwise indicated; ^† — significant differences in the group between indicators before and after treatment in the group; * — significant differences between the final results of MG and CG (placebo); ^# — significant differences between the final results of MG and GoC.

Нежелательные явления

Подавляющее большинство пациентов ОГ хорошо перенесли комплексное лечение (97,4%). Лишь у 1 (2,6%) из 39 пациентов отмечалось повышение АД более 15% от исходного показателя (в дальнейшем этот пациент получал лечение через сутки). Кроме того, у 4 пациентов ОГ (10,2%) была зарегистрирована умеренная сонливость и у 1 — чувство тяжести в голове (2,6%), исчезнувшие в ходе лечения самостоятельно. Ни один из пациентов КГ таких явлений не отметил. В ОГ и КГ по 2 (5,2 и 5%, соответственно) пациента имели временное покраснение кожи в зоне контакта электрода. Следовательно, побочных неблагоприятных эффектов, требующих отмены процедур или дополнительных медицинских мероприятий, не было выявлено ни в одном случае.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Анализ результатов лечения пациентов с КЗС показал, что комплексная терапия с применением ЭНС является эффективным методом коррекции зрительных нарушений, вызванных КЗС, у работников, активно использующих ПЭВМ. Полученные данные свидетельствуют о достоверно лучшей динамике изученных клинико-функциональных показателей в ОГ по сравнению с ГС и КГ, что доказывает целесообразность применения предложенной медицинской технологии. Анализ частоты выявления и выраженности проявления побочных эффектов позволяет сделать вывод о безопасности ЭНС с использованием аппарата Симпатокор-01 у больных с КЗС.

Обсуждение основного результата исследования

Сравнительный анализ полученных результатов исследования в группах позволяет сделать вывод о высокой терапевтической эффективности комплексной терапии с использованием ЭНС шейных симпатических ганглиев у пациентов с КЗС, которая во многом превышает результаты, полученные при использовании гимнастики глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса как по клиническим, так и по нейросенсорным, аккомодационным, глазодвигательным, а также офтальмоэргономическим характеристикам.

Следует отметить некоторые особенности в механизме лечебного действия изученных методик. Так, при назначении процедур плацебо преимущественно улучшались клинические показатели, связанные с психоэмоциональным состоянием пациентов (усталость глаз, трудность концентрации и запоминания текста), при выполнении гимнастических упражнений — глазодвигательные показатели (боли в глазах и за ними, напряжение мышц глаза) и отчасти аккомодационные (потеря фокуса изображения, желание придвинуться/отодвинуться от монитора, потеря четкости изображения к концу дня). Использование комплексной терапии обеспечивает позитивные сдвиги как центрального (психоэмоциональной), периферического (поперечнополосатые мышцы глаза), так и вегетативного (гладкомышечные волокна цилиарного тела, слезные железы) звена регуляции функции зрительного анализатора. В последнем случае это, вероятно, связано с дифференцированным (в зависимости от ВБ) воздействием ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии.

Полученные данные полностью подтверждаются результатами функциональных тестов: улучшением нейросенсорных показателей (КЧ, ЭЛ и ПЭЧ), характеристик аккомодации (ЗОА), слезопродукции и офтальмоэргономики (скорость чтения, скорость и точность печати).

В ходе исследования была показана безопасность процедур ЭНС шейных симпатических ганглиев при КЗС. Так, нежелательные явления отмечались в 15% случаев, они проходили самопроизвольно через 2—3 процедуры и не требовали отмены лечения. Наличие кожной реакции у пациентов ОГ и КГ (по 5% случаев) предположительно свидетельствует об их индивидуальной чувствительности к компонентам геля, используемого для обработки электродов.

Ограничения исследования

Ограничения исследования были обусловлены критериями включения и невключения. Были исключены пациенты со слабовидением, косоглазием и возрастным снижением запасов аккомодации. Локальный этический комитет не одобрил проведения исследования у лиц, не достигших возраста 18 лет. Следовательно, некорректно транспонировать полученные результаты на пациентов с указанными особенностями.

Признаки синдрома «сухого глаза» были выявлены у 61 (50,8%) пациента. Локальный этический комитет одобрил решение об отложенном старте применения медикаментозных препаратов после окончания исследования.

Заключение

Работа с ПЭВМ более 4 ч в день относится к вредным производственным факторам, она сопровождается повышенной зрительной нагрузкой за счет особенности текстовой информации электронного носителя, наличия электромагнитного и электростатического поля рабочей зоны и др. Перечисленные производственные факторы приводят к вегетативной дисфункции и развитию КЗС. При этом проведенные исследования показали, что профилактические мероприятия по организации рабочего времени и места, согласно СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03, недостаточны для решения этой актуальной медицинской проблемы, что диктует разработку новых эффективных и безопасных методов терапии пациентов с КЗС. Дополнительное включение в лечебный комплекс процедур ЭНС позволяет достоверно уменьшить клинические проявления КЗС (нейросенсорные, аккомодационные и офтальмоэргонометрические нарушения), а также улучшить процессы слезопродукции. Лечебный эффект реализуется через воздействие ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии, активизация которых обеспечивает нормализацию центрального, периферического и вегетативного обеспечения функционирования зрительного анализатора. Следует отметить, что гимнастические упражнения мышц шеи и плечевого пояса снижают постуральное перенапряжение мышц вынужденной рабочей позы, активизируют кровообращение в головном мозге. Кроме того, комплекс упражнений, направленных на сокращение мышц глазодвигательного аппарата способствует улучшению кровообращения переднего отрезка глаза за счет сжимания проходящих в них мышечных артерий, питающих своими ветвями цилиарное тело; расслабление внутренней прямой мышцы при отведении глаза способствует полноценной конвергенции, что проявляется снижением экзофории вблизи; переведение фокуса на удаленные предметы сопровождается расслаблением цилиарной мышцы, препятствуя формированию избыточного напряжения аккомодации и ложной миопизации рефракции.

Доказана безопасность предлагаемой методики. Отмечено развитие незначительных побочных эффектов, выражавшихся в умеренной сонливости, чувстве тяжести в голове, незначительном повышении АД и временном покраснении кожи в зоне контакта электрода, что не потребовало отмены лечения.

Дополнительная информация

Благодарности. Выражается благодарность ООО «Клиника микрохирургии «Глаз» им. акад. С.Н. Федорова» (Екатеринбург) за предоставленную материальную базу для проведения исследования.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.А. Никифорова, С.А. Коротких, А.А. Федоров, А.С. Кайсинова; сбор и обработка материала — А.А. Никифорова, Б.А. Гусова; написание текста — А.А. Никифорова, А.А. Федоров, Б.А. Гусова; редактирование — А.А. Федоров, А.С. Кайсинова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 №323-ФЗ. Ссылка активна на 01.07.19.

Federal Law of Russian Federation «Ob osnovah ohrany zdorov’ya grazhdan v Rossijskoj Federacii» №323-FZ of 21.11.11 (In Russ.).

https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895

2. Пономаренко Г.Н. Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Ponomarenko GN. Fizicheskaya i reabilitatsionnaya meditsina. Natsional’noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

3. Internet usage statistics. The Internet Big Picture. World Internet Users and 2017 Population Stats. Internet World Stats [Electronic resource].

https://www.internetworldstats.com/stats.htm.

4. Rosenfield M. Computer vision syndrome: a review of ocular causes and potential treatments. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31:502-515.

5. Chu C. A comparison of symptoms after viewing text on a computer screen and paper. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31(1):29-32.

6. Munshi S, Varghese A, Dhar-Munshi S. Computer vision syndrome-A common cause of unexplained visual symptoms in the modern era. Int J Clin Pract. 2017;71:7.

https://doi.org/10.1111/ijcp.12962

7. Izquierdo JC. Factors leading to the Computer Vision Syndrome: an issue at the contemporary workplace. Bol Asoc Med P R. 2007;99:21-28.

8. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 1. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(2):632-637.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodation-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 1. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(2):632-637. (In Russ.).

9. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 2. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(3):934-937.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodative-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 2. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(3):934-937. (In Russ.).

10. Фейгин А.А., Корнюшина Т.А., Плисова Т.Н. Использование лазерного спекла при профессиональной офтальмопатии. Вестник офтальмологии. 1996;1:33-34.

Fejgin AA, Kornyushina TA, Plisova TN. Use of laser speckle for professional ophthalmopathy. Vestnik oftal’mologii. 1996;1:33-34. (In Russ.).

11. Арутюнова О.В. Концепция офтальмологического направления в рамках восстановительной медицины. Вестник восстановительной медицины. 2006;2(16):7-10.

Arutyunova OV. Koncepciya oftal’mologicheskogo napravleniya v ramkah vosstanovitel’noj mediciny. Vestnik vosstanovitel’noj mediciny. 2006;2(16):7-10. (In Russ.).

12. Сагадатова Н.М., Газизов А.М. К вопросу о лечении компьютерного зрительного синдрома. Восток-Запад. Точка зрения. Сборник матер. науч.-практ. конф. Уфа. 2014.

Sagadatova NM, Gazizov AM. K voprosu o lechenii komp’yuternogo zritel’nogo sindroma (Conference proceedings) Nauchno-prakt. konf. «Vostok-Zapad. Tochka zreniya». Ufa. 2014. (In Russ.).

13. Ахмадеев РР. Взаимосвязь зрительной работоспособности и показателей функционального состояния зрительной системы при пользовании персональными компьютерами. Медицинский вестник Башкортостана. 2008;6:17-20.

Ahmadeev RR. The relationship of visual health and indicators of the functional state of the visual system when using personal computers. Medicinskij vestnik Bashkortostana. 2008;6:17-20. (In Russ.).

14. Fernández-Montero A. The impact of computer use in myopia progression: A cohort study in Spain. Preventive Medicine. 2015;71:67-71.

https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2014.12.005

15. American Optometric Association. Guide to the clinical aspects of computer vision syndrome. St. Louis: American Optometric Association; 1995.

16. Овечкин И.Г., Шакула А.В., Арутюнова О.В., Кожухов А.А., Азарова Е.К., Заворотная Е.В. Физиотерапевтическая коррекция функциональных нарушений зрения. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2005;5:20-22.

Ovechkin IG, SHakula AV, Arutyunova OV, Kozhuhov AA, Azarova EK, Zavorotnaya EV. Fizioterapevticheskaya korrekciya funkcional’nyh narushenij zreniya. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kul’tury. 2005;5:20-22. (In Russ.).

17. Овечкин И.Г., Беликова Е.И., Кожухов А.А., Пожарицкий М.Д., Юдин В.Е., Будко А.А., Шакула А.В. Современные методические подходы к коррекции астенопии у пациентов зрительно-напряженного труда. Офтальмология. 2019;16(1):88-94.

Ovechkin IG, Belikova EI, Kozhuhov AA, Pozharickij MD, YUdin VE, Budko AA, Shakula AV. Sovremennye metodicheskie podhody k korrekcii astenopii u pacientov zritel’no-napryazhennogo truda. Oftal’mologiya. 2019;16(1):88-94. (In Russ.).

18. Кубланов В.С., Шмырев В.И., Шершевер А.С., Казаков Я.Е., Поршенев С.В., Васильев А.С. Об инновационных возможностях аппарата «Симпатокор-01» в неврологии при функциональных нарушениях вегетативной и центральной нервной системы. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2010;4:60-64.

Kublanov VS, Shmyrev VI, Shershever AS, Kazakov YaE, Porshenev SV, Vasil’ev AS. Ob innovacionnyh vozmozhnotyah apparata «Simpatokor-01» v nevrologii pri funkcional’nyz narusheniyah vegetativnoj i central’noj nervnoj sistemy. Kremlevskaya medicina. Klinicheskij vestnik. 2010;4:60-64. (In Russ.).

Поступила 11.07.2019

Received 11.07.2019

Принята в печать 23.03.2020

Accepted 23.03.2020

Анализ динамики функциональных показателей подтвердил преимущество применения комплексной терапии пациентов с КЗС, о чем свидетельствует статистически значимое улучшение всех тестов оценки работы зрительного анализатора (p<0,05—0,001). При этом в ГС отмечалось достоверное улучшение лишь точности печати, КЧ и показателей ЭЛ (p<0,05—0,001). У пациентов, получавших процедуры плацебо (КГ), не было зафиксировано ни одного статистически значимого изменения (табл. 2). Кроме того, в ОГ была зарегистрирована достоверная нормализация ВБ как у пациентов с ваготонией, так и с симпатикотонией. Так, после курса процедур у 38 из 39 пациентов отмечался модуль индекса Кердо <15, что соответствует уравновешенности двух отделов ВНС. При этом в ГС и в КГ достоверных сдвигов не было зафиксировано, величина модуля индекса Кердо <15 отмечалась лишь у 10 из 41 и у 7 из 40 пациентов соответственно. При сравнении конечных результатов изученных показателей было выявлено, что у пациентов ОГ все они были достоверно лучше по сравнению с КГ (p<0,05—0,001), а в сравнении с ГС достоверное преимущество основного лечебного комплекса отмечалось в отношении выраженности астенопии, быстроты чтения, скорости и точности печати, ПЭЧ, ЭЛ и слезопродукции (p<0,05—0,001). У пациентов, выполнявших гимнастику глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса (ГС), наблюдалась достоверно меньшая (p<0,05 и p<0,01) величина экзофории вблизи и большая КЧ обоих глаз по сравнению с КГ (см. табл. 2).

Таблица 2. Динамика функциональных показателей у больных с КЗС

Table 2. Dynamics of functional indicators in patients with CVS

Показатели Indicators	Группа/Group
	основная main (n=39)		сравнения comparison (n=41)		контрольная control (n=40)
	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment
Скорость чтения, символ/мин Read speed, sign/min	1846,5 (1684,8; 2008,3)	2136,2 (1974,3; 2298,1)† * #	1844,5 (1691,8; 1997,2)	1890,4 (1768,0; 2012,7)	1821,0 (1681,9; 1960,1)	1818,3 (1680,9; 1955,6)
Скорость печати, символ/мин Print speed, sign/min	175,5 (158,4; 192,6)	221,5 (205,7; 237,3)† * #	174,6 (158,9; 190,4)	186,9 (171,3; 202,7)	173,1 (157,8; 188,4)	174,7 (159,8; 189,5)
Точность печати,% Print accuracy,%	58,9 (53,9; 63,9)	78,8 (73,8; 83,7)† * #	59,7 (55,3; 64,1)	66,6 (62,6; 70,6)†	59,9 (55,0; 64,8)	63,0 (58,3; 67,8)
ЗОА, дптр. PRA, diopter.	3,19 (2,63; 3,74)	4,19 (3,63; 4,75)† *	3,16 (2,64; 3,69)	3,60 (3,12; 4,07)	3,16 (2,63; 3,70)	3,31 (2,78; 3,85)
Распространенность гетерофории вблизи, Δ, абс. (%) Prevalence of near heterophor, Δ, abs. (%)	8 (20,5%)	6 (17,9%)† *	9 (21,9%)	7 (14,6%)† *	9 (21,9%)	10 (25,0%)
КЧ правого глаза CS of the right eye	0,31 (0,28; 0,35)	0,41 (0,36; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,34)	0,40 (0,37; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,33)	0,31 (0,26; 0,35)
КЧ левого глаза CS of the left eye	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,31; 0,43)† *	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,36; 0,42)† *	0,33 (0,30; 0,36)	0,35 (0,32; 0,37)
ПЭЧ, мкА TES, μA	98,8 (92,4; 105,3)	85,51 (81,2; 89,9)† * #	98,3 (93,3; 103,4)	93,4 (89,2; 97,7)	98,1 (92,3; 103,9)	95,5 (90,8; 100,2)
ЭЛ, Гц EL, Hz	34,9 (33,6; 36,3)	39,7 (38,7; 40,7)† * #	35,1 (33,9; 36,4)	37,3 (36,2; 38,5)†	35,6 (34,1; 37,1)	37,1 (36,0; 38,2)
Слезопродукция, мм Tear production, mm	9,66 (8,46; 10,88)	12,3 (11,6; 13,0)† * #	9,7 (8,5; 10,8)	10,3 (9,3; 11,3)	9,73 (8,56; 10,89)	10,6 (9,5; 11,6)
Индекс Кердо при ваготонии Kerdo Index for Vagotonia	–19,8 (–23,1; –16,4)	–6,0 (–7,8; –4,3)† * #	–18,9 (–22,5; –15,6)	–—16,5 (–20,1; –13,9)	–19,9 (–23,5; –17,0)	–18,7 (–22,3; –15,6)
Индекс Кердо при симпатикотонии Kerdo Index for Sympathicotonia	13,5 (10,9; 16,2)	1,1 (0,2; 4,2)† * #	14,6 (12,3; 17,1)	10,8 (8,7; 15,0)	13,9 (11,6; 16,9)	11,1 (9,2; 14,8)

Примечание. В скобках — 95% ДИ, если не указано иное; ^† — достоверные различия в группе между показателями до и после лечения в группе; * — достоверные различия между конечными результатами ОГ и КГ (плацебо); ^# — достоверные различия между конечными результатами ОГ и ГС.

Note. In parentheses — 95% CI, unless otherwise indicated; ^† — significant differences in the group between indicators before and after treatment in the group; * — significant differences between the final results of MG and CG (placebo); ^# — significant differences between the final results of MG and GoC.

Нежелательные явления

Подавляющее большинство пациентов ОГ хорошо перенесли комплексное лечение (97,4%). Лишь у 1 (2,6%) из 39 пациентов отмечалось повышение АД более 15% от исходного показателя (в дальнейшем этот пациент получал лечение через сутки). Кроме того, у 4 пациентов ОГ (10,2%) была зарегистрирована умеренная сонливость и у 1 — чувство тяжести в голове (2,6%), исчезнувшие в ходе лечения самостоятельно. Ни один из пациентов КГ таких явлений не отметил. В ОГ и КГ по 2 (5,2 и 5%, соответственно) пациента имели временное покраснение кожи в зоне контакта электрода. Следовательно, побочных неблагоприятных эффектов, требующих отмены процедур или дополнительных медицинских мероприятий, не было выявлено ни в одном случае.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Анализ результатов лечения пациентов с КЗС показал, что комплексная терапия с применением ЭНС является эффективным методом коррекции зрительных нарушений, вызванных КЗС, у работников, активно использующих ПЭВМ. Полученные данные свидетельствуют о достоверно лучшей динамике изученных клинико-функциональных показателей в ОГ по сравнению с ГС и КГ, что доказывает целесообразность применения предложенной медицинской технологии. Анализ частоты выявления и выраженности проявления побочных эффектов позволяет сделать вывод о безопасности ЭНС с использованием аппарата Симпатокор-01 у больных с КЗС.

Обсуждение основного результата исследования

Сравнительный анализ полученных результатов исследования в группах позволяет сделать вывод о высокой терапевтической эффективности комплексной терапии с использованием ЭНС шейных симпатических ганглиев у пациентов с КЗС, которая во многом превышает результаты, полученные при использовании гимнастики глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса как по клиническим, так и по нейросенсорным, аккомодационным, глазодвигательным, а также офтальмоэргономическим характеристикам.

Следует отметить некоторые особенности в механизме лечебного действия изученных методик. Так, при назначении процедур плацебо преимущественно улучшались клинические показатели, связанные с психоэмоциональным состоянием пациентов (усталость глаз, трудность концентрации и запоминания текста), при выполнении гимнастических упражнений — глазодвигательные показатели (боли в глазах и за ними, напряжение мышц глаза) и отчасти аккомодационные (потеря фокуса изображения, желание придвинуться/отодвинуться от монитора, потеря четкости изображения к концу дня). Использование комплексной терапии обеспечивает позитивные сдвиги как центрального (психоэмоциональной), периферического (поперечнополосатые мышцы глаза), так и вегетативного (гладкомышечные волокна цилиарного тела, слезные железы) звена регуляции функции зрительного анализатора. В последнем случае это, вероятно, связано с дифференцированным (в зависимости от ВБ) воздействием ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии.

Полученные данные полностью подтверждаются результатами функциональных тестов: улучшением нейросенсорных показателей (КЧ, ЭЛ и ПЭЧ), характеристик аккомодации (ЗОА), слезопродукции и офтальмоэргономики (скорость чтения, скорость и точность печати).

В ходе исследования была показана безопасность процедур ЭНС шейных симпатических ганглиев при КЗС. Так, нежелательные явления отмечались в 15% случаев, они проходили самопроизвольно через 2—3 процедуры и не требовали отмены лечения. Наличие кожной реакции у пациентов ОГ и КГ (по 5% случаев) предположительно свидетельствует об их индивидуальной чувствительности к компонентам геля, используемого для обработки электродов.

Ограничения исследования

Ограничения исследования были обусловлены критериями включения и невключения. Были исключены пациенты со слабовидением, косоглазием и возрастным снижением запасов аккомодации. Локальный этический комитет не одобрил проведения исследования у лиц, не достигших возраста 18 лет. Следовательно, некорректно транспонировать полученные результаты на пациентов с указанными особенностями.

Признаки синдрома «сухого глаза» были выявлены у 61 (50,8%) пациента. Локальный этический комитет одобрил решение об отложенном старте применения медикаментозных препаратов после окончания исследования.

Заключение

Работа с ПЭВМ более 4 ч в день относится к вредным производственным факторам, она сопровождается повышенной зрительной нагрузкой за счет особенности текстовой информации электронного носителя, наличия электромагнитного и электростатического поля рабочей зоны и др. Перечисленные производственные факторы приводят к вегетативной дисфункции и развитию КЗС. При этом проведенные исследования показали, что профилактические мероприятия по организации рабочего времени и места, согласно СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03, недостаточны для решения этой актуальной медицинской проблемы, что диктует разработку новых эффективных и безопасных методов терапии пациентов с КЗС. Дополнительное включение в лечебный комплекс процедур ЭНС позволяет достоверно уменьшить клинические проявления КЗС (нейросенсорные, аккомодационные и офтальмоэргонометрические нарушения), а также улучшить процессы слезопродукции. Лечебный эффект реализуется через воздействие ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии, активизация которых обеспечивает нормализацию центрального, периферического и вегетативного обеспечения функционирования зрительного анализатора. Следует отметить, что гимнастические упражнения мышц шеи и плечевого пояса снижают постуральное перенапряжение мышц вынужденной рабочей позы, активизируют кровообращение в головном мозге. Кроме того, комплекс упражнений, направленных на сокращение мышц глазодвигательного аппарата способствует улучшению кровообращения переднего отрезка глаза за счет сжимания проходящих в них мышечных артерий, питающих своими ветвями цилиарное тело; расслабление внутренней прямой мышцы при отведении глаза способствует полноценной конвергенции, что проявляется снижением экзофории вблизи; переведение фокуса на удаленные предметы сопровождается расслаблением цилиарной мышцы, препятствуя формированию избыточного напряжения аккомодации и ложной миопизации рефракции.

Доказана безопасность предлагаемой методики. Отмечено развитие незначительных побочных эффектов, выражавшихся в умеренной сонливости, чувстве тяжести в голове, незначительном повышении АД и временном покраснении кожи в зоне контакта электрода, что не потребовало отмены лечения.

Дополнительная информация

Благодарности. Выражается благодарность ООО «Клиника микрохирургии «Глаз» им. акад. С.Н. Федорова» (Екатеринбург) за предоставленную материальную базу для проведения исследования.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.А. Никифорова, С.А. Коротких, А.А. Федоров, А.С. Кайсинова; сбор и обработка материала — А.А. Никифорова, Б.А. Гусова; написание текста — А.А. Никифорова, А.А. Федоров, Б.А. Гусова; редактирование — А.А. Федоров, А.С. Кайсинова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 №323-ФЗ. Ссылка активна на 01.07.19.

Federal Law of Russian Federation «Ob osnovah ohrany zdorov’ya grazhdan v Rossijskoj Federacii» №323-FZ of 21.11.11 (In Russ.).

https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895

2. Пономаренко Г.Н. Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Ponomarenko GN. Fizicheskaya i reabilitatsionnaya meditsina. Natsional’noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

3. Internet usage statistics. The Internet Big Picture. World Internet Users and 2017 Population Stats. Internet World Stats [Electronic resource].

https://www.internetworldstats.com/stats.htm.

4. Rosenfield M. Computer vision syndrome: a review of ocular causes and potential treatments. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31:502-515.

5. Chu C. A comparison of symptoms after viewing text on a computer screen and paper. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31(1):29-32.

6. Munshi S, Varghese A, Dhar-Munshi S. Computer vision syndrome-A common cause of unexplained visual symptoms in the modern era. Int J Clin Pract. 2017;71:7.

https://doi.org/10.1111/ijcp.12962

7. Izquierdo JC. Factors leading to the Computer Vision Syndrome: an issue at the contemporary workplace. Bol Asoc Med P R. 2007;99:21-28.

8. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 1. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(2):632-637.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodation-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 1. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(2):632-637. (In Russ.).

9. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 2. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(3):934-937.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodative-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 2. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(3):934-937. (In Russ.).

10. Фейгин А.А., Корнюшина Т.А., Плисова Т.Н. Использование лазерного спекла при профессиональной офтальмопатии. Вестник офтальмологии. 1996;1:33-34.

Fejgin AA, Kornyushina TA, Plisova TN. Use of laser speckle for professional ophthalmopathy. Vestnik oftal’mologii. 1996;1:33-34. (In Russ.).

11. Арутюнова О.В. Концепция офтальмологического направления в рамках восстановительной медицины. Вестник восстановительной медицины. 2006;2(16):7-10.

Arutyunova OV. Koncepciya oftal’mologicheskogo napravleniya v ramkah vosstanovitel’noj mediciny. Vestnik vosstanovitel’noj mediciny. 2006;2(16):7-10. (In Russ.).

12. Сагадатова Н.М., Газизов А.М. К вопросу о лечении компьютерного зрительного синдрома. Восток-Запад. Точка зрения. Сборник матер. науч.-практ. конф. Уфа. 2014.

Sagadatova NM, Gazizov AM. K voprosu o lechenii komp’yuternogo zritel’nogo sindroma (Conference proceedings) Nauchno-prakt. konf. «Vostok-Zapad. Tochka zreniya». Ufa. 2014. (In Russ.).

13. Ахмадеев РР. Взаимосвязь зрительной работоспособности и показателей функционального состояния зрительной системы при пользовании персональными компьютерами. Медицинский вестник Башкортостана. 2008;6:17-20.

Ahmadeev RR. The relationship of visual health and indicators of the functional state of the visual system when using personal computers. Medicinskij vestnik Bashkortostana. 2008;6:17-20. (In Russ.).

14. Fernández-Montero A. The impact of computer use in myopia progression: A cohort study in Spain. Preventive Medicine. 2015;71:67-71.

https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2014.12.005

15. American Optometric Association. Guide to the clinical aspects of computer vision syndrome. St. Louis: American Optometric Association; 1995.

16. Овечкин И.Г., Шакула А.В., Арутюнова О.В., Кожухов А.А., Азарова Е.К., Заворотная Е.В. Физиотерапевтическая коррекция функциональных нарушений зрения. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2005;5:20-22.

Ovechkin IG, SHakula AV, Arutyunova OV, Kozhuhov AA, Azarova EK, Zavorotnaya EV. Fizioterapevticheskaya korrekciya funkcional’nyh narushenij zreniya. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kul’tury. 2005;5:20-22. (In Russ.).

17. Овечкин И.Г., Беликова Е.И., Кожухов А.А., Пожарицкий М.Д., Юдин В.Е., Будко А.А., Шакула А.В. Современные методические подходы к коррекции астенопии у пациентов зрительно-напряженного труда. Офтальмология. 2019;16(1):88-94.

Ovechkin IG, Belikova EI, Kozhuhov AA, Pozharickij MD, YUdin VE, Budko AA, Shakula AV. Sovremennye metodicheskie podhody k korrekcii astenopii u pacientov zritel’no-napryazhennogo truda. Oftal’mologiya. 2019;16(1):88-94. (In Russ.).

18. Кубланов В.С., Шмырев В.И., Шершевер А.С., Казаков Я.Е., Поршенев С.В., Васильев А.С. Об инновационных возможностях аппарата «Симпатокор-01» в неврологии при функциональных нарушениях вегетативной и центральной нервной системы. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2010;4:60-64.

Kublanov VS, Shmyrev VI, Shershever AS, Kazakov YaE, Porshenev SV, Vasil’ev AS. Ob innovacionnyh vozmozhnotyah apparata «Simpatokor-01» v nevrologii pri funkcional’nyz narusheniyah vegetativnoj i central’noj nervnoj sistemy. Kremlevskaya medicina. Klinicheskij vestnik. 2010;4:60-64. (In Russ.).

Поступила 11.07.2019

Received 11.07.2019

Принята в печать 23.03.2020

Accepted 23.03.2020

Анализ динамики функциональных показателей подтвердил преимущество применения комплексной терапии пациентов с КЗС, о чем свидетельствует статистически значимое улучшение всех тестов оценки работы зрительного анализатора (p<0,05—0,001). При этом в ГС отмечалось достоверное улучшение лишь точности печати, КЧ и показателей ЭЛ (p<0,05—0,001). У пациентов, получавших процедуры плацебо (КГ), не было зафиксировано ни одного статистически значимого изменения (табл. 2). Кроме того, в ОГ была зарегистрирована достоверная нормализация ВБ как у пациентов с ваготонией, так и с симпатикотонией. Так, после курса процедур у 38 из 39 пациентов отмечался модуль индекса Кердо <15, что соответствует уравновешенности двух отделов ВНС. При этом в ГС и в КГ достоверных сдвигов не было зафиксировано, величина модуля индекса Кердо <15 отмечалась лишь у 10 из 41 и у 7 из 40 пациентов соответственно. При сравнении конечных результатов изученных показателей было выявлено, что у пациентов ОГ все они были достоверно лучше по сравнению с КГ (p<0,05—0,001), а в сравнении с ГС достоверное преимущество основного лечебного комплекса отмечалось в отношении выраженности астенопии, быстроты чтения, скорости и точности печати, ПЭЧ, ЭЛ и слезопродукции (p<0,05—0,001). У пациентов, выполнявших гимнастику глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса (ГС), наблюдалась достоверно меньшая (p<0,05 и p<0,01) величина экзофории вблизи и большая КЧ обоих глаз по сравнению с КГ (см. табл. 2).

Таблица 2. Динамика функциональных показателей у больных с КЗС

Table 2. Dynamics of functional indicators in patients with CVS

Показатели Indicators	Группа/Group
	основная main (n=39)		сравнения comparison (n=41)		контрольная control (n=40)
	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment
Скорость чтения, символ/мин Read speed, sign/min	1846,5 (1684,8; 2008,3)	2136,2 (1974,3; 2298,1)† * #	1844,5 (1691,8; 1997,2)	1890,4 (1768,0; 2012,7)	1821,0 (1681,9; 1960,1)	1818,3 (1680,9; 1955,6)
Скорость печати, символ/мин Print speed, sign/min	175,5 (158,4; 192,6)	221,5 (205,7; 237,3)† * #	174,6 (158,9; 190,4)	186,9 (171,3; 202,7)	173,1 (157,8; 188,4)	174,7 (159,8; 189,5)
Точность печати,% Print accuracy,%	58,9 (53,9; 63,9)	78,8 (73,8; 83,7)† * #	59,7 (55,3; 64,1)	66,6 (62,6; 70,6)†	59,9 (55,0; 64,8)	63,0 (58,3; 67,8)
ЗОА, дптр. PRA, diopter.	3,19 (2,63; 3,74)	4,19 (3,63; 4,75)† *	3,16 (2,64; 3,69)	3,60 (3,12; 4,07)	3,16 (2,63; 3,70)	3,31 (2,78; 3,85)
Распространенность гетерофории вблизи, Δ, абс. (%) Prevalence of near heterophor, Δ, abs. (%)	8 (20,5%)	6 (17,9%)† *	9 (21,9%)	7 (14,6%)† *	9 (21,9%)	10 (25,0%)
КЧ правого глаза CS of the right eye	0,31 (0,28; 0,35)	0,41 (0,36; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,34)	0,40 (0,37; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,33)	0,31 (0,26; 0,35)
КЧ левого глаза CS of the left eye	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,31; 0,43)† *	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,36; 0,42)† *	0,33 (0,30; 0,36)	0,35 (0,32; 0,37)
ПЭЧ, мкА TES, μA	98,8 (92,4; 105,3)	85,51 (81,2; 89,9)† * #	98,3 (93,3; 103,4)	93,4 (89,2; 97,7)	98,1 (92,3; 103,9)	95,5 (90,8; 100,2)
ЭЛ, Гц EL, Hz	34,9 (33,6; 36,3)	39,7 (38,7; 40,7)† * #	35,1 (33,9; 36,4)	37,3 (36,2; 38,5)†	35,6 (34,1; 37,1)	37,1 (36,0; 38,2)
Слезопродукция, мм Tear production, mm	9,66 (8,46; 10,88)	12,3 (11,6; 13,0)† * #	9,7 (8,5; 10,8)	10,3 (9,3; 11,3)	9,73 (8,56; 10,89)	10,6 (9,5; 11,6)
Индекс Кердо при ваготонии Kerdo Index for Vagotonia	–19,8 (–23,1; –16,4)	–6,0 (–7,8; –4,3)† * #	–18,9 (–22,5; –15,6)	–—16,5 (–20,1; –13,9)	–19,9 (–23,5; –17,0)	–18,7 (–22,3; –15,6)
Индекс Кердо при симпатикотонии Kerdo Index for Sympathicotonia	13,5 (10,9; 16,2)	1,1 (0,2; 4,2)† * #	14,6 (12,3; 17,1)	10,8 (8,7; 15,0)	13,9 (11,6; 16,9)	11,1 (9,2; 14,8)

Примечание. В скобках — 95% ДИ, если не указано иное; ^† — достоверные различия в группе между показателями до и после лечения в группе; * — достоверные различия между конечными результатами ОГ и КГ (плацебо); ^# — достоверные различия между конечными результатами ОГ и ГС.

Note. In parentheses — 95% CI, unless otherwise indicated; ^† — significant differences in the group between indicators before and after treatment in the group; * — significant differences between the final results of MG and CG (placebo); ^# — significant differences between the final results of MG and GoC.

Нежелательные явления

Подавляющее большинство пациентов ОГ хорошо перенесли комплексное лечение (97,4%). Лишь у 1 (2,6%) из 39 пациентов отмечалось повышение АД более 15% от исходного показателя (в дальнейшем этот пациент получал лечение через сутки). Кроме того, у 4 пациентов ОГ (10,2%) была зарегистрирована умеренная сонливость и у 1 — чувство тяжести в голове (2,6%), исчезнувшие в ходе лечения самостоятельно. Ни один из пациентов КГ таких явлений не отметил. В ОГ и КГ по 2 (5,2 и 5%, соответственно) пациента имели временное покраснение кожи в зоне контакта электрода. Следовательно, побочных неблагоприятных эффектов, требующих отмены процедур или дополнительных медицинских мероприятий, не было выявлено ни в одном случае.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Анализ результатов лечения пациентов с КЗС показал, что комплексная терапия с применением ЭНС является эффективным методом коррекции зрительных нарушений, вызванных КЗС, у работников, активно использующих ПЭВМ. Полученные данные свидетельствуют о достоверно лучшей динамике изученных клинико-функциональных показателей в ОГ по сравнению с ГС и КГ, что доказывает целесообразность применения предложенной медицинской технологии. Анализ частоты выявления и выраженности проявления побочных эффектов позволяет сделать вывод о безопасности ЭНС с использованием аппарата Симпатокор-01 у больных с КЗС.

Обсуждение основного результата исследования

Сравнительный анализ полученных результатов исследования в группах позволяет сделать вывод о высокой терапевтической эффективности комплексной терапии с использованием ЭНС шейных симпатических ганглиев у пациентов с КЗС, которая во многом превышает результаты, полученные при использовании гимнастики глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса как по клиническим, так и по нейросенсорным, аккомодационным, глазодвигательным, а также офтальмоэргономическим характеристикам.

Следует отметить некоторые особенности в механизме лечебного действия изученных методик. Так, при назначении процедур плацебо преимущественно улучшались клинические показатели, связанные с психоэмоциональным состоянием пациентов (усталость глаз, трудность концентрации и запоминания текста), при выполнении гимнастических упражнений — глазодвигательные показатели (боли в глазах и за ними, напряжение мышц глаза) и отчасти аккомодационные (потеря фокуса изображения, желание придвинуться/отодвинуться от монитора, потеря четкости изображения к концу дня). Использование комплексной терапии обеспечивает позитивные сдвиги как центрального (психоэмоциональной), периферического (поперечнополосатые мышцы глаза), так и вегетативного (гладкомышечные волокна цилиарного тела, слезные железы) звена регуляции функции зрительного анализатора. В последнем случае это, вероятно, связано с дифференцированным (в зависимости от ВБ) воздействием ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии.

Полученные данные полностью подтверждаются результатами функциональных тестов: улучшением нейросенсорных показателей (КЧ, ЭЛ и ПЭЧ), характеристик аккомодации (ЗОА), слезопродукции и офтальмоэргономики (скорость чтения, скорость и точность печати).

В ходе исследования была показана безопасность процедур ЭНС шейных симпатических ганглиев при КЗС. Так, нежелательные явления отмечались в 15% случаев, они проходили самопроизвольно через 2—3 процедуры и не требовали отмены лечения. Наличие кожной реакции у пациентов ОГ и КГ (по 5% случаев) предположительно свидетельствует об их индивидуальной чувствительности к компонентам геля, используемого для обработки электродов.

Ограничения исследования

Ограничения исследования были обусловлены критериями включения и невключения. Были исключены пациенты со слабовидением, косоглазием и возрастным снижением запасов аккомодации. Локальный этический комитет не одобрил проведения исследования у лиц, не достигших возраста 18 лет. Следовательно, некорректно транспонировать полученные результаты на пациентов с указанными особенностями.

Признаки синдрома «сухого глаза» были выявлены у 61 (50,8%) пациента. Локальный этический комитет одобрил решение об отложенном старте применения медикаментозных препаратов после окончания исследования.

Заключение

Работа с ПЭВМ более 4 ч в день относится к вредным производственным факторам, она сопровождается повышенной зрительной нагрузкой за счет особенности текстовой информации электронного носителя, наличия электромагнитного и электростатического поля рабочей зоны и др. Перечисленные производственные факторы приводят к вегетативной дисфункции и развитию КЗС. При этом проведенные исследования показали, что профилактические мероприятия по организации рабочего времени и места, согласно СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03, недостаточны для решения этой актуальной медицинской проблемы, что диктует разработку новых эффективных и безопасных методов терапии пациентов с КЗС. Дополнительное включение в лечебный комплекс процедур ЭНС позволяет достоверно уменьшить клинические проявления КЗС (нейросенсорные, аккомодационные и офтальмоэргонометрические нарушения), а также улучшить процессы слезопродукции. Лечебный эффект реализуется через воздействие ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии, активизация которых обеспечивает нормализацию центрального, периферического и вегетативного обеспечения функционирования зрительного анализатора. Следует отметить, что гимнастические упражнения мышц шеи и плечевого пояса снижают постуральное перенапряжение мышц вынужденной рабочей позы, активизируют кровообращение в головном мозге. Кроме того, комплекс упражнений, направленных на сокращение мышц глазодвигательного аппарата способствует улучшению кровообращения переднего отрезка глаза за счет сжимания проходящих в них мышечных артерий, питающих своими ветвями цилиарное тело; расслабление внутренней прямой мышцы при отведении глаза способствует полноценной конвергенции, что проявляется снижением экзофории вблизи; переведение фокуса на удаленные предметы сопровождается расслаблением цилиарной мышцы, препятствуя формированию избыточного напряжения аккомодации и ложной миопизации рефракции.

Доказана безопасность предлагаемой методики. Отмечено развитие незначительных побочных эффектов, выражавшихся в умеренной сонливости, чувстве тяжести в голове, незначительном повышении АД и временном покраснении кожи в зоне контакта электрода, что не потребовало отмены лечения.

Дополнительная информация

Благодарности. Выражается благодарность ООО «Клиника микрохирургии «Глаз» им. акад. С.Н. Федорова» (Екатеринбург) за предоставленную материальную базу для проведения исследования.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.А. Никифорова, С.А. Коротких, А.А. Федоров, А.С. Кайсинова; сбор и обработка материала — А.А. Никифорова, Б.А. Гусова; написание текста — А.А. Никифорова, А.А. Федоров, Б.А. Гусова; редактирование — А.А. Федоров, А.С. Кайсинова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 №323-ФЗ. Ссылка активна на 01.07.19.

Federal Law of Russian Federation «Ob osnovah ohrany zdorov’ya grazhdan v Rossijskoj Federacii» №323-FZ of 21.11.11 (In Russ.).

https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895

2. Пономаренко Г.Н. Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Ponomarenko GN. Fizicheskaya i reabilitatsionnaya meditsina. Natsional’noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

3. Internet usage statistics. The Internet Big Picture. World Internet Users and 2017 Population Stats. Internet World Stats [Electronic resource].

https://www.internetworldstats.com/stats.htm.

4. Rosenfield M. Computer vision syndrome: a review of ocular causes and potential treatments. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31:502-515.

5. Chu C. A comparison of symptoms after viewing text on a computer screen and paper. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31(1):29-32.

6. Munshi S, Varghese A, Dhar-Munshi S. Computer vision syndrome-A common cause of unexplained visual symptoms in the modern era. Int J Clin Pract. 2017;71:7.

https://doi.org/10.1111/ijcp.12962

7. Izquierdo JC. Factors leading to the Computer Vision Syndrome: an issue at the contemporary workplace. Bol Asoc Med P R. 2007;99:21-28.

8. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 1. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(2):632-637.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodation-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 1. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(2):632-637. (In Russ.).

9. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 2. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(3):934-937.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodative-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 2. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(3):934-937. (In Russ.).

10. Фейгин А.А., Корнюшина Т.А., Плисова Т.Н. Использование лазерного спекла при профессиональной офтальмопатии. Вестник офтальмологии. 1996;1:33-34.

Fejgin AA, Kornyushina TA, Plisova TN. Use of laser speckle for professional ophthalmopathy. Vestnik oftal’mologii. 1996;1:33-34. (In Russ.).

11. Арутюнова О.В. Концепция офтальмологического направления в рамках восстановительной медицины. Вестник восстановительной медицины. 2006;2(16):7-10.

Arutyunova OV. Koncepciya oftal’mologicheskogo napravleniya v ramkah vosstanovitel’noj mediciny. Vestnik vosstanovitel’noj mediciny. 2006;2(16):7-10. (In Russ.).

12. Сагадатова Н.М., Газизов А.М. К вопросу о лечении компьютерного зрительного синдрома. Восток-Запад. Точка зрения. Сборник матер. науч.-практ. конф. Уфа. 2014.

Sagadatova NM, Gazizov AM. K voprosu o lechenii komp’yuternogo zritel’nogo sindroma (Conference proceedings) Nauchno-prakt. konf. «Vostok-Zapad. Tochka zreniya». Ufa. 2014. (In Russ.).

13. Ахмадеев РР. Взаимосвязь зрительной работоспособности и показателей функционального состояния зрительной системы при пользовании персональными компьютерами. Медицинский вестник Башкортостана. 2008;6:17-20.

Ahmadeev RR. The relationship of visual health and indicators of the functional state of the visual system when using personal computers. Medicinskij vestnik Bashkortostana. 2008;6:17-20. (In Russ.).

14. Fernández-Montero A. The impact of computer use in myopia progression: A cohort study in Spain. Preventive Medicine. 2015;71:67-71.

https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2014.12.005

15. American Optometric Association. Guide to the clinical aspects of computer vision syndrome. St. Louis: American Optometric Association; 1995.

16. Овечкин И.Г., Шакула А.В., Арутюнова О.В., Кожухов А.А., Азарова Е.К., Заворотная Е.В. Физиотерапевтическая коррекция функциональных нарушений зрения. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2005;5:20-22.

Ovechkin IG, SHakula AV, Arutyunova OV, Kozhuhov AA, Azarova EK, Zavorotnaya EV. Fizioterapevticheskaya korrekciya funkcional’nyh narushenij zreniya. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kul’tury. 2005;5:20-22. (In Russ.).

17. Овечкин И.Г., Беликова Е.И., Кожухов А.А., Пожарицкий М.Д., Юдин В.Е., Будко А.А., Шакула А.В. Современные методические подходы к коррекции астенопии у пациентов зрительно-напряженного труда. Офтальмология. 2019;16(1):88-94.

Ovechkin IG, Belikova EI, Kozhuhov AA, Pozharickij MD, YUdin VE, Budko AA, Shakula AV. Sovremennye metodicheskie podhody k korrekcii astenopii u pacientov zritel’no-napryazhennogo truda. Oftal’mologiya. 2019;16(1):88-94. (In Russ.).

18. Кубланов В.С., Шмырев В.И., Шершевер А.С., Казаков Я.Е., Поршенев С.В., Васильев А.С. Об инновационных возможностях аппарата «Симпатокор-01» в неврологии при функциональных нарушениях вегетативной и центральной нервной системы. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2010;4:60-64.

Kublanov VS, Shmyrev VI, Shershever AS, Kazakov YaE, Porshenev SV, Vasil’ev AS. Ob innovacionnyh vozmozhnotyah apparata «Simpatokor-01» v nevrologii pri funkcional’nyz narusheniyah vegetativnoj i central’noj nervnoj sistemy. Kremlevskaya medicina. Klinicheskij vestnik. 2010;4:60-64. (In Russ.).

Поступила 11.07.2019

Received 11.07.2019

Принята в печать 23.03.2020

Accepted 23.03.2020

Анализ динамики функциональных показателей подтвердил преимущество применения комплексной терапии пациентов с КЗС, о чем свидетельствует статистически значимое улучшение всех тестов оценки работы зрительного анализатора (p<0,05—0,001). При этом в ГС отмечалось достоверное улучшение лишь точности печати, КЧ и показателей ЭЛ (p<0,05—0,001). У пациентов, получавших процедуры плацебо (КГ), не было зафиксировано ни одного статистически значимого изменения (табл. 2). Кроме того, в ОГ была зарегистрирована достоверная нормализация ВБ как у пациентов с ваготонией, так и с симпатикотонией. Так, после курса процедур у 38 из 39 пациентов отмечался модуль индекса Кердо <15, что соответствует уравновешенности двух отделов ВНС. При этом в ГС и в КГ достоверных сдвигов не было зафиксировано, величина модуля индекса Кердо <15 отмечалась лишь у 10 из 41 и у 7 из 40 пациентов соответственно. При сравнении конечных результатов изученных показателей было выявлено, что у пациентов ОГ все они были достоверно лучше по сравнению с КГ (p<0,05—0,001), а в сравнении с ГС достоверное преимущество основного лечебного комплекса отмечалось в отношении выраженности астенопии, быстроты чтения, скорости и точности печати, ПЭЧ, ЭЛ и слезопродукции (p<0,05—0,001). У пациентов, выполнявших гимнастику глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса (ГС), наблюдалась достоверно меньшая (p<0,05 и p<0,01) величина экзофории вблизи и большая КЧ обоих глаз по сравнению с КГ (см. табл. 2).

Таблица 2. Динамика функциональных показателей у больных с КЗС

Table 2. Dynamics of functional indicators in patients with CVS

Показатели Indicators	Группа/Group
	основная main (n=39)		сравнения comparison (n=41)		контрольная control (n=40)
	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment
Скорость чтения, символ/мин Read speed, sign/min	1846,5 (1684,8; 2008,3)	2136,2 (1974,3; 2298,1)† * #	1844,5 (1691,8; 1997,2)	1890,4 (1768,0; 2012,7)	1821,0 (1681,9; 1960,1)	1818,3 (1680,9; 1955,6)
Скорость печати, символ/мин Print speed, sign/min	175,5 (158,4; 192,6)	221,5 (205,7; 237,3)† * #	174,6 (158,9; 190,4)	186,9 (171,3; 202,7)	173,1 (157,8; 188,4)	174,7 (159,8; 189,5)
Точность печати,% Print accuracy,%	58,9 (53,9; 63,9)	78,8 (73,8; 83,7)† * #	59,7 (55,3; 64,1)	66,6 (62,6; 70,6)†	59,9 (55,0; 64,8)	63,0 (58,3; 67,8)
ЗОА, дптр. PRA, diopter.	3,19 (2,63; 3,74)	4,19 (3,63; 4,75)† *	3,16 (2,64; 3,69)	3,60 (3,12; 4,07)	3,16 (2,63; 3,70)	3,31 (2,78; 3,85)
Распространенность гетерофории вблизи, Δ, абс. (%) Prevalence of near heterophor, Δ, abs. (%)	8 (20,5%)	6 (17,9%)† *	9 (21,9%)	7 (14,6%)† *	9 (21,9%)	10 (25,0%)
КЧ правого глаза CS of the right eye	0,31 (0,28; 0,35)	0,41 (0,36; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,34)	0,40 (0,37; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,33)	0,31 (0,26; 0,35)
КЧ левого глаза CS of the left eye	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,31; 0,43)† *	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,36; 0,42)† *	0,33 (0,30; 0,36)	0,35 (0,32; 0,37)
ПЭЧ, мкА TES, μA	98,8 (92,4; 105,3)	85,51 (81,2; 89,9)† * #	98,3 (93,3; 103,4)	93,4 (89,2; 97,7)	98,1 (92,3; 103,9)	95,5 (90,8; 100,2)
ЭЛ, Гц EL, Hz	34,9 (33,6; 36,3)	39,7 (38,7; 40,7)† * #	35,1 (33,9; 36,4)	37,3 (36,2; 38,5)†	35,6 (34,1; 37,1)	37,1 (36,0; 38,2)
Слезопродукция, мм Tear production, mm	9,66 (8,46; 10,88)	12,3 (11,6; 13,0)† * #	9,7 (8,5; 10,8)	10,3 (9,3; 11,3)	9,73 (8,56; 10,89)	10,6 (9,5; 11,6)
Индекс Кердо при ваготонии Kerdo Index for Vagotonia	–19,8 (–23,1; –16,4)	–6,0 (–7,8; –4,3)† * #	–18,9 (–22,5; –15,6)	–—16,5 (–20,1; –13,9)	–19,9 (–23,5; –17,0)	–18,7 (–22,3; –15,6)
Индекс Кердо при симпатикотонии Kerdo Index for Sympathicotonia	13,5 (10,9; 16,2)	1,1 (0,2; 4,2)† * #	14,6 (12,3; 17,1)	10,8 (8,7; 15,0)	13,9 (11,6; 16,9)	11,1 (9,2; 14,8)

Примечание. В скобках — 95% ДИ, если не указано иное; ^† — достоверные различия в группе между показателями до и после лечения в группе; * — достоверные различия между конечными результатами ОГ и КГ (плацебо); ^# — достоверные различия между конечными результатами ОГ и ГС.

Note. In parentheses — 95% CI, unless otherwise indicated; ^† — significant differences in the group between indicators before and after treatment in the group; * — significant differences between the final results of MG and CG (placebo); ^# — significant differences between the final results of MG and GoC.

Нежелательные явления

Подавляющее большинство пациентов ОГ хорошо перенесли комплексное лечение (97,4%). Лишь у 1 (2,6%) из 39 пациентов отмечалось повышение АД более 15% от исходного показателя (в дальнейшем этот пациент получал лечение через сутки). Кроме того, у 4 пациентов ОГ (10,2%) была зарегистрирована умеренная сонливость и у 1 — чувство тяжести в голове (2,6%), исчезнувшие в ходе лечения самостоятельно. Ни один из пациентов КГ таких явлений не отметил. В ОГ и КГ по 2 (5,2 и 5%, соответственно) пациента имели временное покраснение кожи в зоне контакта электрода. Следовательно, побочных неблагоприятных эффектов, требующих отмены процедур или дополнительных медицинских мероприятий, не было выявлено ни в одном случае.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Анализ результатов лечения пациентов с КЗС показал, что комплексная терапия с применением ЭНС является эффективным методом коррекции зрительных нарушений, вызванных КЗС, у работников, активно использующих ПЭВМ. Полученные данные свидетельствуют о достоверно лучшей динамике изученных клинико-функциональных показателей в ОГ по сравнению с ГС и КГ, что доказывает целесообразность применения предложенной медицинской технологии. Анализ частоты выявления и выраженности проявления побочных эффектов позволяет сделать вывод о безопасности ЭНС с использованием аппарата Симпатокор-01 у больных с КЗС.

Обсуждение основного результата исследования

Сравнительный анализ полученных результатов исследования в группах позволяет сделать вывод о высокой терапевтической эффективности комплексной терапии с использованием ЭНС шейных симпатических ганглиев у пациентов с КЗС, которая во многом превышает результаты, полученные при использовании гимнастики глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса как по клиническим, так и по нейросенсорным, аккомодационным, глазодвигательным, а также офтальмоэргономическим характеристикам.

Следует отметить некоторые особенности в механизме лечебного действия изученных методик. Так, при назначении процедур плацебо преимущественно улучшались клинические показатели, связанные с психоэмоциональным состоянием пациентов (усталость глаз, трудность концентрации и запоминания текста), при выполнении гимнастических упражнений — глазодвигательные показатели (боли в глазах и за ними, напряжение мышц глаза) и отчасти аккомодационные (потеря фокуса изображения, желание придвинуться/отодвинуться от монитора, потеря четкости изображения к концу дня). Использование комплексной терапии обеспечивает позитивные сдвиги как центрального (психоэмоциональной), периферического (поперечнополосатые мышцы глаза), так и вегетативного (гладкомышечные волокна цилиарного тела, слезные железы) звена регуляции функции зрительного анализатора. В последнем случае это, вероятно, связано с дифференцированным (в зависимости от ВБ) воздействием ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии.

Полученные данные полностью подтверждаются результатами функциональных тестов: улучшением нейросенсорных показателей (КЧ, ЭЛ и ПЭЧ), характеристик аккомодации (ЗОА), слезопродукции и офтальмоэргономики (скорость чтения, скорость и точность печати).

В ходе исследования была показана безопасность процедур ЭНС шейных симпатических ганглиев при КЗС. Так, нежелательные явления отмечались в 15% случаев, они проходили самопроизвольно через 2—3 процедуры и не требовали отмены лечения. Наличие кожной реакции у пациентов ОГ и КГ (по 5% случаев) предположительно свидетельствует об их индивидуальной чувствительности к компонентам геля, используемого для обработки электродов.

Ограничения исследования

Ограничения исследования были обусловлены критериями включения и невключения. Были исключены пациенты со слабовидением, косоглазием и возрастным снижением запасов аккомодации. Локальный этический комитет не одобрил проведения исследования у лиц, не достигших возраста 18 лет. Следовательно, некорректно транспонировать полученные результаты на пациентов с указанными особенностями.

Признаки синдрома «сухого глаза» были выявлены у 61 (50,8%) пациента. Локальный этический комитет одобрил решение об отложенном старте применения медикаментозных препаратов после окончания исследования.

Заключение

Работа с ПЭВМ более 4 ч в день относится к вредным производственным факторам, она сопровождается повышенной зрительной нагрузкой за счет особенности текстовой информации электронного носителя, наличия электромагнитного и электростатического поля рабочей зоны и др. Перечисленные производственные факторы приводят к вегетативной дисфункции и развитию КЗС. При этом проведенные исследования показали, что профилактические мероприятия по организации рабочего времени и места, согласно СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03, недостаточны для решения этой актуальной медицинской проблемы, что диктует разработку новых эффективных и безопасных методов терапии пациентов с КЗС. Дополнительное включение в лечебный комплекс процедур ЭНС позволяет достоверно уменьшить клинические проявления КЗС (нейросенсорные, аккомодационные и офтальмоэргонометрические нарушения), а также улучшить процессы слезопродукции. Лечебный эффект реализуется через воздействие ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии, активизация которых обеспечивает нормализацию центрального, периферического и вегетативного обеспечения функционирования зрительного анализатора. Следует отметить, что гимнастические упражнения мышц шеи и плечевого пояса снижают постуральное перенапряжение мышц вынужденной рабочей позы, активизируют кровообращение в головном мозге. Кроме того, комплекс упражнений, направленных на сокращение мышц глазодвигательного аппарата способствует улучшению кровообращения переднего отрезка глаза за счет сжимания проходящих в них мышечных артерий, питающих своими ветвями цилиарное тело; расслабление внутренней прямой мышцы при отведении глаза способствует полноценной конвергенции, что проявляется снижением экзофории вблизи; переведение фокуса на удаленные предметы сопровождается расслаблением цилиарной мышцы, препятствуя формированию избыточного напряжения аккомодации и ложной миопизации рефракции.

Доказана безопасность предлагаемой методики. Отмечено развитие незначительных побочных эффектов, выражавшихся в умеренной сонливости, чувстве тяжести в голове, незначительном повышении АД и временном покраснении кожи в зоне контакта электрода, что не потребовало отмены лечения.

Дополнительная информация

Благодарности. Выражается благодарность ООО «Клиника микрохирургии «Глаз» им. акад. С.Н. Федорова» (Екатеринбург) за предоставленную материальную базу для проведения исследования.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.А. Никифорова, С.А. Коротких, А.А. Федоров, А.С. Кайсинова; сбор и обработка материала — А.А. Никифорова, Б.А. Гусова; написание текста — А.А. Никифорова, А.А. Федоров, Б.А. Гусова; редактирование — А.А. Федоров, А.С. Кайсинова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 №323-ФЗ. Ссылка активна на 01.07.19.

Federal Law of Russian Federation «Ob osnovah ohrany zdorov’ya grazhdan v Rossijskoj Federacii» №323-FZ of 21.11.11 (In Russ.).

https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895

2. Пономаренко Г.Н. Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Ponomarenko GN. Fizicheskaya i reabilitatsionnaya meditsina. Natsional’noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

3. Internet usage statistics. The Internet Big Picture. World Internet Users and 2017 Population Stats. Internet World Stats [Electronic resource].

https://www.internetworldstats.com/stats.htm.

4. Rosenfield M. Computer vision syndrome: a review of ocular causes and potential treatments. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31:502-515.

5. Chu C. A comparison of symptoms after viewing text on a computer screen and paper. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31(1):29-32.

6. Munshi S, Varghese A, Dhar-Munshi S. Computer vision syndrome-A common cause of unexplained visual symptoms in the modern era. Int J Clin Pract. 2017;71:7.

https://doi.org/10.1111/ijcp.12962

7. Izquierdo JC. Factors leading to the Computer Vision Syndrome: an issue at the contemporary workplace. Bol Asoc Med P R. 2007;99:21-28.

8. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 1. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(2):632-637.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodation-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 1. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(2):632-637. (In Russ.).

9. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 2. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(3):934-937.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodative-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 2. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(3):934-937. (In Russ.).

10. Фейгин А.А., Корнюшина Т.А., Плисова Т.Н. Использование лазерного спекла при профессиональной офтальмопатии. Вестник офтальмологии. 1996;1:33-34.

Fejgin AA, Kornyushina TA, Plisova TN. Use of laser speckle for professional ophthalmopathy. Vestnik oftal’mologii. 1996;1:33-34. (In Russ.).

11. Арутюнова О.В. Концепция офтальмологического направления в рамках восстановительной медицины. Вестник восстановительной медицины. 2006;2(16):7-10.

Arutyunova OV. Koncepciya oftal’mologicheskogo napravleniya v ramkah vosstanovitel’noj mediciny. Vestnik vosstanovitel’noj mediciny. 2006;2(16):7-10. (In Russ.).

12. Сагадатова Н.М., Газизов А.М. К вопросу о лечении компьютерного зрительного синдрома. Восток-Запад. Точка зрения. Сборник матер. науч.-практ. конф. Уфа. 2014.

Sagadatova NM, Gazizov AM. K voprosu o lechenii komp’yuternogo zritel’nogo sindroma (Conference proceedings) Nauchno-prakt. konf. «Vostok-Zapad. Tochka zreniya». Ufa. 2014. (In Russ.).

13. Ахмадеев РР. Взаимосвязь зрительной работоспособности и показателей функционального состояния зрительной системы при пользовании персональными компьютерами. Медицинский вестник Башкортостана. 2008;6:17-20.

Ahmadeev RR. The relationship of visual health and indicators of the functional state of the visual system when using personal computers. Medicinskij vestnik Bashkortostana. 2008;6:17-20. (In Russ.).

14. Fernández-Montero A. The impact of computer use in myopia progression: A cohort study in Spain. Preventive Medicine. 2015;71:67-71.

https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2014.12.005

15. American Optometric Association. Guide to the clinical aspects of computer vision syndrome. St. Louis: American Optometric Association; 1995.

16. Овечкин И.Г., Шакула А.В., Арутюнова О.В., Кожухов А.А., Азарова Е.К., Заворотная Е.В. Физиотерапевтическая коррекция функциональных нарушений зрения. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2005;5:20-22.

Ovechkin IG, SHakula AV, Arutyunova OV, Kozhuhov AA, Azarova EK, Zavorotnaya EV. Fizioterapevticheskaya korrekciya funkcional’nyh narushenij zreniya. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kul’tury. 2005;5:20-22. (In Russ.).

17. Овечкин И.Г., Беликова Е.И., Кожухов А.А., Пожарицкий М.Д., Юдин В.Е., Будко А.А., Шакула А.В. Современные методические подходы к коррекции астенопии у пациентов зрительно-напряженного труда. Офтальмология. 2019;16(1):88-94.

Ovechkin IG, Belikova EI, Kozhuhov AA, Pozharickij MD, YUdin VE, Budko AA, Shakula AV. Sovremennye metodicheskie podhody k korrekcii astenopii u pacientov zritel’no-napryazhennogo truda. Oftal’mologiya. 2019;16(1):88-94. (In Russ.).

18. Кубланов В.С., Шмырев В.И., Шершевер А.С., Казаков Я.Е., Поршенев С.В., Васильев А.С. Об инновационных возможностях аппарата «Симпатокор-01» в неврологии при функциональных нарушениях вегетативной и центральной нервной системы. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2010;4:60-64.

Kublanov VS, Shmyrev VI, Shershever AS, Kazakov YaE, Porshenev SV, Vasil’ev AS. Ob innovacionnyh vozmozhnotyah apparata «Simpatokor-01» v nevrologii pri funkcional’nyz narusheniyah vegetativnoj i central’noj nervnoj sistemy. Kremlevskaya medicina. Klinicheskij vestnik. 2010;4:60-64. (In Russ.).

Поступила 11.07.2019

Received 11.07.2019

Принята в печать 23.03.2020

Accepted 23.03.2020

Анализ динамики функциональных показателей подтвердил преимущество применения комплексной терапии пациентов с КЗС, о чем свидетельствует статистически значимое улучшение всех тестов оценки работы зрительного анализатора (p<0,05—0,001). При этом в ГС отмечалось достоверное улучшение лишь точности печати, КЧ и показателей ЭЛ (p<0,05—0,001). У пациентов, получавших процедуры плацебо (КГ), не было зафиксировано ни одного статистически значимого изменения (табл. 2). Кроме того, в ОГ была зарегистрирована достоверная нормализация ВБ как у пациентов с ваготонией, так и с симпатикотонией. Так, после курса процедур у 38 из 39 пациентов отмечался модуль индекса Кердо <15, что соответствует уравновешенности двух отделов ВНС. При этом в ГС и в КГ достоверных сдвигов не было зафиксировано, величина модуля индекса Кердо <15 отмечалась лишь у 10 из 41 и у 7 из 40 пациентов соответственно. При сравнении конечных результатов изученных показателей было выявлено, что у пациентов ОГ все они были достоверно лучше по сравнению с КГ (p<0,05—0,001), а в сравнении с ГС достоверное преимущество основного лечебного комплекса отмечалось в отношении выраженности астенопии, быстроты чтения, скорости и точности печати, ПЭЧ, ЭЛ и слезопродукции (p<0,05—0,001). У пациентов, выполнявших гимнастику глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса (ГС), наблюдалась достоверно меньшая (p<0,05 и p<0,01) величина экзофории вблизи и большая КЧ обоих глаз по сравнению с КГ (см. табл. 2).

Таблица 2. Динамика функциональных показателей у больных с КЗС

Table 2. Dynamics of functional indicators in patients with CVS

Показатели Indicators	Группа/Group
	основная main (n=39)		сравнения comparison (n=41)		контрольная control (n=40)
	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment
Скорость чтения, символ/мин Read speed, sign/min	1846,5 (1684,8; 2008,3)	2136,2 (1974,3; 2298,1)† * #	1844,5 (1691,8; 1997,2)	1890,4 (1768,0; 2012,7)	1821,0 (1681,9; 1960,1)	1818,3 (1680,9; 1955,6)
Скорость печати, символ/мин Print speed, sign/min	175,5 (158,4; 192,6)	221,5 (205,7; 237,3)† * #	174,6 (158,9; 190,4)	186,9 (171,3; 202,7)	173,1 (157,8; 188,4)	174,7 (159,8; 189,5)
Точность печати,% Print accuracy,%	58,9 (53,9; 63,9)	78,8 (73,8; 83,7)† * #	59,7 (55,3; 64,1)	66,6 (62,6; 70,6)†	59,9 (55,0; 64,8)	63,0 (58,3; 67,8)
ЗОА, дптр. PRA, diopter.	3,19 (2,63; 3,74)	4,19 (3,63; 4,75)† *	3,16 (2,64; 3,69)	3,60 (3,12; 4,07)	3,16 (2,63; 3,70)	3,31 (2,78; 3,85)
Распространенность гетерофории вблизи, Δ, абс. (%) Prevalence of near heterophor, Δ, abs. (%)	8 (20,5%)	6 (17,9%)† *	9 (21,9%)	7 (14,6%)† *	9 (21,9%)	10 (25,0%)
КЧ правого глаза CS of the right eye	0,31 (0,28; 0,35)	0,41 (0,36; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,34)	0,40 (0,37; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,33)	0,31 (0,26; 0,35)
КЧ левого глаза CS of the left eye	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,31; 0,43)† *	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,36; 0,42)† *	0,33 (0,30; 0,36)	0,35 (0,32; 0,37)
ПЭЧ, мкА TES, μA	98,8 (92,4; 105,3)	85,51 (81,2; 89,9)† * #	98,3 (93,3; 103,4)	93,4 (89,2; 97,7)	98,1 (92,3; 103,9)	95,5 (90,8; 100,2)
ЭЛ, Гц EL, Hz	34,9 (33,6; 36,3)	39,7 (38,7; 40,7)† * #	35,1 (33,9; 36,4)	37,3 (36,2; 38,5)†	35,6 (34,1; 37,1)	37,1 (36,0; 38,2)
Слезопродукция, мм Tear production, mm	9,66 (8,46; 10,88)	12,3 (11,6; 13,0)† * #	9,7 (8,5; 10,8)	10,3 (9,3; 11,3)	9,73 (8,56; 10,89)	10,6 (9,5; 11,6)
Индекс Кердо при ваготонии Kerdo Index for Vagotonia	–19,8 (–23,1; –16,4)	–6,0 (–7,8; –4,3)† * #	–18,9 (–22,5; –15,6)	–—16,5 (–20,1; –13,9)	–19,9 (–23,5; –17,0)	–18,7 (–22,3; –15,6)
Индекс Кердо при симпатикотонии Kerdo Index for Sympathicotonia	13,5 (10,9; 16,2)	1,1 (0,2; 4,2)† * #	14,6 (12,3; 17,1)	10,8 (8,7; 15,0)	13,9 (11,6; 16,9)	11,1 (9,2; 14,8)

Примечание. В скобках — 95% ДИ, если не указано иное; ^† — достоверные различия в группе между показателями до и после лечения в группе; * — достоверные различия между конечными результатами ОГ и КГ (плацебо); ^# — достоверные различия между конечными результатами ОГ и ГС.

Note. In parentheses — 95% CI, unless otherwise indicated; ^† — significant differences in the group between indicators before and after treatment in the group; * — significant differences between the final results of MG and CG (placebo); ^# — significant differences between the final results of MG and GoC.

Нежелательные явления

Подавляющее большинство пациентов ОГ хорошо перенесли комплексное лечение (97,4%). Лишь у 1 (2,6%) из 39 пациентов отмечалось повышение АД более 15% от исходного показателя (в дальнейшем этот пациент получал лечение через сутки). Кроме того, у 4 пациентов ОГ (10,2%) была зарегистрирована умеренная сонливость и у 1 — чувство тяжести в голове (2,6%), исчезнувшие в ходе лечения самостоятельно. Ни один из пациентов КГ таких явлений не отметил. В ОГ и КГ по 2 (5,2 и 5%, соответственно) пациента имели временное покраснение кожи в зоне контакта электрода. Следовательно, побочных неблагоприятных эффектов, требующих отмены процедур или дополнительных медицинских мероприятий, не было выявлено ни в одном случае.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Анализ результатов лечения пациентов с КЗС показал, что комплексная терапия с применением ЭНС является эффективным методом коррекции зрительных нарушений, вызванных КЗС, у работников, активно использующих ПЭВМ. Полученные данные свидетельствуют о достоверно лучшей динамике изученных клинико-функциональных показателей в ОГ по сравнению с ГС и КГ, что доказывает целесообразность применения предложенной медицинской технологии. Анализ частоты выявления и выраженности проявления побочных эффектов позволяет сделать вывод о безопасности ЭНС с использованием аппарата Симпатокор-01 у больных с КЗС.

Обсуждение основного результата исследования

Сравнительный анализ полученных результатов исследования в группах позволяет сделать вывод о высокой терапевтической эффективности комплексной терапии с использованием ЭНС шейных симпатических ганглиев у пациентов с КЗС, которая во многом превышает результаты, полученные при использовании гимнастики глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса как по клиническим, так и по нейросенсорным, аккомодационным, глазодвигательным, а также офтальмоэргономическим характеристикам.

Следует отметить некоторые особенности в механизме лечебного действия изученных методик. Так, при назначении процедур плацебо преимущественно улучшались клинические показатели, связанные с психоэмоциональным состоянием пациентов (усталость глаз, трудность концентрации и запоминания текста), при выполнении гимнастических упражнений — глазодвигательные показатели (боли в глазах и за ними, напряжение мышц глаза) и отчасти аккомодационные (потеря фокуса изображения, желание придвинуться/отодвинуться от монитора, потеря четкости изображения к концу дня). Использование комплексной терапии обеспечивает позитивные сдвиги как центрального (психоэмоциональной), периферического (поперечнополосатые мышцы глаза), так и вегетативного (гладкомышечные волокна цилиарного тела, слезные железы) звена регуляции функции зрительного анализатора. В последнем случае это, вероятно, связано с дифференцированным (в зависимости от ВБ) воздействием ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии.

Полученные данные полностью подтверждаются результатами функциональных тестов: улучшением нейросенсорных показателей (КЧ, ЭЛ и ПЭЧ), характеристик аккомодации (ЗОА), слезопродукции и офтальмоэргономики (скорость чтения, скорость и точность печати).

В ходе исследования была показана безопасность процедур ЭНС шейных симпатических ганглиев при КЗС. Так, нежелательные явления отмечались в 15% случаев, они проходили самопроизвольно через 2—3 процедуры и не требовали отмены лечения. Наличие кожной реакции у пациентов ОГ и КГ (по 5% случаев) предположительно свидетельствует об их индивидуальной чувствительности к компонентам геля, используемого для обработки электродов.

Ограничения исследования

Ограничения исследования были обусловлены критериями включения и невключения. Были исключены пациенты со слабовидением, косоглазием и возрастным снижением запасов аккомодации. Локальный этический комитет не одобрил проведения исследования у лиц, не достигших возраста 18 лет. Следовательно, некорректно транспонировать полученные результаты на пациентов с указанными особенностями.

Признаки синдрома «сухого глаза» были выявлены у 61 (50,8%) пациента. Локальный этический комитет одобрил решение об отложенном старте применения медикаментозных препаратов после окончания исследования.

Заключение

Работа с ПЭВМ более 4 ч в день относится к вредным производственным факторам, она сопровождается повышенной зрительной нагрузкой за счет особенности текстовой информации электронного носителя, наличия электромагнитного и электростатического поля рабочей зоны и др. Перечисленные производственные факторы приводят к вегетативной дисфункции и развитию КЗС. При этом проведенные исследования показали, что профилактические мероприятия по организации рабочего времени и места, согласно СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03, недостаточны для решения этой актуальной медицинской проблемы, что диктует разработку новых эффективных и безопасных методов терапии пациентов с КЗС. Дополнительное включение в лечебный комплекс процедур ЭНС позволяет достоверно уменьшить клинические проявления КЗС (нейросенсорные, аккомодационные и офтальмоэргонометрические нарушения), а также улучшить процессы слезопродукции. Лечебный эффект реализуется через воздействие ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии, активизация которых обеспечивает нормализацию центрального, периферического и вегетативного обеспечения функционирования зрительного анализатора. Следует отметить, что гимнастические упражнения мышц шеи и плечевого пояса снижают постуральное перенапряжение мышц вынужденной рабочей позы, активизируют кровообращение в головном мозге. Кроме того, комплекс упражнений, направленных на сокращение мышц глазодвигательного аппарата способствует улучшению кровообращения переднего отрезка глаза за счет сжимания проходящих в них мышечных артерий, питающих своими ветвями цилиарное тело; расслабление внутренней прямой мышцы при отведении глаза способствует полноценной конвергенции, что проявляется снижением экзофории вблизи; переведение фокуса на удаленные предметы сопровождается расслаблением цилиарной мышцы, препятствуя формированию избыточного напряжения аккомодации и ложной миопизации рефракции.

Доказана безопасность предлагаемой методики. Отмечено развитие незначительных побочных эффектов, выражавшихся в умеренной сонливости, чувстве тяжести в голове, незначительном повышении АД и временном покраснении кожи в зоне контакта электрода, что не потребовало отмены лечения.

Дополнительная информация

Благодарности. Выражается благодарность ООО «Клиника микрохирургии «Глаз» им. акад. С.Н. Федорова» (Екатеринбург) за предоставленную материальную базу для проведения исследования.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.А. Никифорова, С.А. Коротких, А.А. Федоров, А.С. Кайсинова; сбор и обработка материала — А.А. Никифорова, Б.А. Гусова; написание текста — А.А. Никифорова, А.А. Федоров, Б.А. Гусова; редактирование — А.А. Федоров, А.С. Кайсинова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 №323-ФЗ. Ссылка активна на 01.07.19.

Federal Law of Russian Federation «Ob osnovah ohrany zdorov’ya grazhdan v Rossijskoj Federacii» №323-FZ of 21.11.11 (In Russ.).

https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895

2. Пономаренко Г.Н. Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Ponomarenko GN. Fizicheskaya i reabilitatsionnaya meditsina. Natsional’noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

3. Internet usage statistics. The Internet Big Picture. World Internet Users and 2017 Population Stats. Internet World Stats [Electronic resource].

https://www.internetworldstats.com/stats.htm.

4. Rosenfield M. Computer vision syndrome: a review of ocular causes and potential treatments. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31:502-515.

5. Chu C. A comparison of symptoms after viewing text on a computer screen and paper. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31(1):29-32.

6. Munshi S, Varghese A, Dhar-Munshi S. Computer vision syndrome-A common cause of unexplained visual symptoms in the modern era. Int J Clin Pract. 2017;71:7.

https://doi.org/10.1111/ijcp.12962

7. Izquierdo JC. Factors leading to the Computer Vision Syndrome: an issue at the contemporary workplace. Bol Asoc Med P R. 2007;99:21-28.

8. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 1. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(2):632-637.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodation-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 1. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(2):632-637. (In Russ.).

9. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 2. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(3):934-937.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodative-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 2. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(3):934-937. (In Russ.).

10. Фейгин А.А., Корнюшина Т.А., Плисова Т.Н. Использование лазерного спекла при профессиональной офтальмопатии. Вестник офтальмологии. 1996;1:33-34.

Fejgin AA, Kornyushina TA, Plisova TN. Use of laser speckle for professional ophthalmopathy. Vestnik oftal’mologii. 1996;1:33-34. (In Russ.).

11. Арутюнова О.В. Концепция офтальмологического направления в рамках восстановительной медицины. Вестник восстановительной медицины. 2006;2(16):7-10.

Arutyunova OV. Koncepciya oftal’mologicheskogo napravleniya v ramkah vosstanovitel’noj mediciny. Vestnik vosstanovitel’noj mediciny. 2006;2(16):7-10. (In Russ.).

12. Сагадатова Н.М., Газизов А.М. К вопросу о лечении компьютерного зрительного синдрома. Восток-Запад. Точка зрения. Сборник матер. науч.-практ. конф. Уфа. 2014.

Sagadatova NM, Gazizov AM. K voprosu o lechenii komp’yuternogo zritel’nogo sindroma (Conference proceedings) Nauchno-prakt. konf. «Vostok-Zapad. Tochka zreniya». Ufa. 2014. (In Russ.).

13. Ахмадеев РР. Взаимосвязь зрительной работоспособности и показателей функционального состояния зрительной системы при пользовании персональными компьютерами. Медицинский вестник Башкортостана. 2008;6:17-20.

Ahmadeev RR. The relationship of visual health and indicators of the functional state of the visual system when using personal computers. Medicinskij vestnik Bashkortostana. 2008;6:17-20. (In Russ.).

14. Fernández-Montero A. The impact of computer use in myopia progression: A cohort study in Spain. Preventive Medicine. 2015;71:67-71.

https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2014.12.005

15. American Optometric Association. Guide to the clinical aspects of computer vision syndrome. St. Louis: American Optometric Association; 1995.

16. Овечкин И.Г., Шакула А.В., Арутюнова О.В., Кожухов А.А., Азарова Е.К., Заворотная Е.В. Физиотерапевтическая коррекция функциональных нарушений зрения. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2005;5:20-22.

Ovechkin IG, SHakula AV, Arutyunova OV, Kozhuhov AA, Azarova EK, Zavorotnaya EV. Fizioterapevticheskaya korrekciya funkcional’nyh narushenij zreniya. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kul’tury. 2005;5:20-22. (In Russ.).

17. Овечкин И.Г., Беликова Е.И., Кожухов А.А., Пожарицкий М.Д., Юдин В.Е., Будко А.А., Шакула А.В. Современные методические подходы к коррекции астенопии у пациентов зрительно-напряженного труда. Офтальмология. 2019;16(1):88-94.

Ovechkin IG, Belikova EI, Kozhuhov AA, Pozharickij MD, YUdin VE, Budko AA, Shakula AV. Sovremennye metodicheskie podhody k korrekcii astenopii u pacientov zritel’no-napryazhennogo truda. Oftal’mologiya. 2019;16(1):88-94. (In Russ.).

18. Кубланов В.С., Шмырев В.И., Шершевер А.С., Казаков Я.Е., Поршенев С.В., Васильев А.С. Об инновационных возможностях аппарата «Симпатокор-01» в неврологии при функциональных нарушениях вегетативной и центральной нервной системы. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2010;4:60-64.

Kublanov VS, Shmyrev VI, Shershever AS, Kazakov YaE, Porshenev SV, Vasil’ev AS. Ob innovacionnyh vozmozhnotyah apparata «Simpatokor-01» v nevrologii pri funkcional’nyz narusheniyah vegetativnoj i central’noj nervnoj sistemy. Kremlevskaya medicina. Klinicheskij vestnik. 2010;4:60-64. (In Russ.).

Поступила 11.07.2019

Received 11.07.2019

Принята в печать 23.03.2020

Accepted 23.03.2020

Анализ динамики функциональных показателей подтвердил преимущество применения комплексной терапии пациентов с КЗС, о чем свидетельствует статистически значимое улучшение всех тестов оценки работы зрительного анализатора (p<0,05—0,001). При этом в ГС отмечалось достоверное улучшение лишь точности печати, КЧ и показателей ЭЛ (p<0,05—0,001). У пациентов, получавших процедуры плацебо (КГ), не было зафиксировано ни одного статистически значимого изменения (табл. 2). Кроме того, в ОГ была зарегистрирована достоверная нормализация ВБ как у пациентов с ваготонией, так и с симпатикотонией. Так, после курса процедур у 38 из 39 пациентов отмечался модуль индекса Кердо <15, что соответствует уравновешенности двух отделов ВНС. При этом в ГС и в КГ достоверных сдвигов не было зафиксировано, величина модуля индекса Кердо <15 отмечалась лишь у 10 из 41 и у 7 из 40 пациентов соответственно. При сравнении конечных результатов изученных показателей было выявлено, что у пациентов ОГ все они были достоверно лучше по сравнению с КГ (p<0,05—0,001), а в сравнении с ГС достоверное преимущество основного лечебного комплекса отмечалось в отношении выраженности астенопии, быстроты чтения, скорости и точности печати, ПЭЧ, ЭЛ и слезопродукции (p<0,05—0,001). У пациентов, выполнявших гимнастику глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса (ГС), наблюдалась достоверно меньшая (p<0,05 и p<0,01) величина экзофории вблизи и большая КЧ обоих глаз по сравнению с КГ (см. табл. 2).

Таблица 2. Динамика функциональных показателей у больных с КЗС

Table 2. Dynamics of functional indicators in patients with CVS

Показатели Indicators	Группа/Group
	основная main (n=39)		сравнения comparison (n=41)		контрольная control (n=40)
	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment
Скорость чтения, символ/мин Read speed, sign/min	1846,5 (1684,8; 2008,3)	2136,2 (1974,3; 2298,1)† * #	1844,5 (1691,8; 1997,2)	1890,4 (1768,0; 2012,7)	1821,0 (1681,9; 1960,1)	1818,3 (1680,9; 1955,6)
Скорость печати, символ/мин Print speed, sign/min	175,5 (158,4; 192,6)	221,5 (205,7; 237,3)† * #	174,6 (158,9; 190,4)	186,9 (171,3; 202,7)	173,1 (157,8; 188,4)	174,7 (159,8; 189,5)
Точность печати,% Print accuracy,%	58,9 (53,9; 63,9)	78,8 (73,8; 83,7)† * #	59,7 (55,3; 64,1)	66,6 (62,6; 70,6)†	59,9 (55,0; 64,8)	63,0 (58,3; 67,8)
ЗОА, дптр. PRA, diopter.	3,19 (2,63; 3,74)	4,19 (3,63; 4,75)† *	3,16 (2,64; 3,69)	3,60 (3,12; 4,07)	3,16 (2,63; 3,70)	3,31 (2,78; 3,85)
Распространенность гетерофории вблизи, Δ, абс. (%) Prevalence of near heterophor, Δ, abs. (%)	8 (20,5%)	6 (17,9%)† *	9 (21,9%)	7 (14,6%)† *	9 (21,9%)	10 (25,0%)
КЧ правого глаза CS of the right eye	0,31 (0,28; 0,35)	0,41 (0,36; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,34)	0,40 (0,37; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,33)	0,31 (0,26; 0,35)
КЧ левого глаза CS of the left eye	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,31; 0,43)† *	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,36; 0,42)† *	0,33 (0,30; 0,36)	0,35 (0,32; 0,37)
ПЭЧ, мкА TES, μA	98,8 (92,4; 105,3)	85,51 (81,2; 89,9)† * #	98,3 (93,3; 103,4)	93,4 (89,2; 97,7)	98,1 (92,3; 103,9)	95,5 (90,8; 100,2)
ЭЛ, Гц EL, Hz	34,9 (33,6; 36,3)	39,7 (38,7; 40,7)† * #	35,1 (33,9; 36,4)	37,3 (36,2; 38,5)†	35,6 (34,1; 37,1)	37,1 (36,0; 38,2)
Слезопродукция, мм Tear production, mm	9,66 (8,46; 10,88)	12,3 (11,6; 13,0)† * #	9,7 (8,5; 10,8)	10,3 (9,3; 11,3)	9,73 (8,56; 10,89)	10,6 (9,5; 11,6)
Индекс Кердо при ваготонии Kerdo Index for Vagotonia	–19,8 (–23,1; –16,4)	–6,0 (–7,8; –4,3)† * #	–18,9 (–22,5; –15,6)	–—16,5 (–20,1; –13,9)	–19,9 (–23,5; –17,0)	–18,7 (–22,3; –15,6)
Индекс Кердо при симпатикотонии Kerdo Index for Sympathicotonia	13,5 (10,9; 16,2)	1,1 (0,2; 4,2)† * #	14,6 (12,3; 17,1)	10,8 (8,7; 15,0)	13,9 (11,6; 16,9)	11,1 (9,2; 14,8)

Примечание. В скобках — 95% ДИ, если не указано иное; ^† — достоверные различия в группе между показателями до и после лечения в группе; * — достоверные различия между конечными результатами ОГ и КГ (плацебо); ^# — достоверные различия между конечными результатами ОГ и ГС.

Note. In parentheses — 95% CI, unless otherwise indicated; ^† — significant differences in the group between indicators before and after treatment in the group; * — significant differences between the final results of MG and CG (placebo); ^# — significant differences between the final results of MG and GoC.

Нежелательные явления

Подавляющее большинство пациентов ОГ хорошо перенесли комплексное лечение (97,4%). Лишь у 1 (2,6%) из 39 пациентов отмечалось повышение АД более 15% от исходного показателя (в дальнейшем этот пациент получал лечение через сутки). Кроме того, у 4 пациентов ОГ (10,2%) была зарегистрирована умеренная сонливость и у 1 — чувство тяжести в голове (2,6%), исчезнувшие в ходе лечения самостоятельно. Ни один из пациентов КГ таких явлений не отметил. В ОГ и КГ по 2 (5,2 и 5%, соответственно) пациента имели временное покраснение кожи в зоне контакта электрода. Следовательно, побочных неблагоприятных эффектов, требующих отмены процедур или дополнительных медицинских мероприятий, не было выявлено ни в одном случае.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Анализ результатов лечения пациентов с КЗС показал, что комплексная терапия с применением ЭНС является эффективным методом коррекции зрительных нарушений, вызванных КЗС, у работников, активно использующих ПЭВМ. Полученные данные свидетельствуют о достоверно лучшей динамике изученных клинико-функциональных показателей в ОГ по сравнению с ГС и КГ, что доказывает целесообразность применения предложенной медицинской технологии. Анализ частоты выявления и выраженности проявления побочных эффектов позволяет сделать вывод о безопасности ЭНС с использованием аппарата Симпатокор-01 у больных с КЗС.

Обсуждение основного результата исследования

Сравнительный анализ полученных результатов исследования в группах позволяет сделать вывод о высокой терапевтической эффективности комплексной терапии с использованием ЭНС шейных симпатических ганглиев у пациентов с КЗС, которая во многом превышает результаты, полученные при использовании гимнастики глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса как по клиническим, так и по нейросенсорным, аккомодационным, глазодвигательным, а также офтальмоэргономическим характеристикам.

Следует отметить некоторые особенности в механизме лечебного действия изученных методик. Так, при назначении процедур плацебо преимущественно улучшались клинические показатели, связанные с психоэмоциональным состоянием пациентов (усталость глаз, трудность концентрации и запоминания текста), при выполнении гимнастических упражнений — глазодвигательные показатели (боли в глазах и за ними, напряжение мышц глаза) и отчасти аккомодационные (потеря фокуса изображения, желание придвинуться/отодвинуться от монитора, потеря четкости изображения к концу дня). Использование комплексной терапии обеспечивает позитивные сдвиги как центрального (психоэмоциональной), периферического (поперечнополосатые мышцы глаза), так и вегетативного (гладкомышечные волокна цилиарного тела, слезные железы) звена регуляции функции зрительного анализатора. В последнем случае это, вероятно, связано с дифференцированным (в зависимости от ВБ) воздействием ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии.

Полученные данные полностью подтверждаются результатами функциональных тестов: улучшением нейросенсорных показателей (КЧ, ЭЛ и ПЭЧ), характеристик аккомодации (ЗОА), слезопродукции и офтальмоэргономики (скорость чтения, скорость и точность печати).

В ходе исследования была показана безопасность процедур ЭНС шейных симпатических ганглиев при КЗС. Так, нежелательные явления отмечались в 15% случаев, они проходили самопроизвольно через 2—3 процедуры и не требовали отмены лечения. Наличие кожной реакции у пациентов ОГ и КГ (по 5% случаев) предположительно свидетельствует об их индивидуальной чувствительности к компонентам геля, используемого для обработки электродов.

Ограничения исследования

Ограничения исследования были обусловлены критериями включения и невключения. Были исключены пациенты со слабовидением, косоглазием и возрастным снижением запасов аккомодации. Локальный этический комитет не одобрил проведения исследования у лиц, не достигших возраста 18 лет. Следовательно, некорректно транспонировать полученные результаты на пациентов с указанными особенностями.

Признаки синдрома «сухого глаза» были выявлены у 61 (50,8%) пациента. Локальный этический комитет одобрил решение об отложенном старте применения медикаментозных препаратов после окончания исследования.

Заключение

Работа с ПЭВМ более 4 ч в день относится к вредным производственным факторам, она сопровождается повышенной зрительной нагрузкой за счет особенности текстовой информации электронного носителя, наличия электромагнитного и электростатического поля рабочей зоны и др. Перечисленные производственные факторы приводят к вегетативной дисфункции и развитию КЗС. При этом проведенные исследования показали, что профилактические мероприятия по организации рабочего времени и места, согласно СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03, недостаточны для решения этой актуальной медицинской проблемы, что диктует разработку новых эффективных и безопасных методов терапии пациентов с КЗС. Дополнительное включение в лечебный комплекс процедур ЭНС позволяет достоверно уменьшить клинические проявления КЗС (нейросенсорные, аккомодационные и офтальмоэргонометрические нарушения), а также улучшить процессы слезопродукции. Лечебный эффект реализуется через воздействие ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии, активизация которых обеспечивает нормализацию центрального, периферического и вегетативного обеспечения функционирования зрительного анализатора. Следует отметить, что гимнастические упражнения мышц шеи и плечевого пояса снижают постуральное перенапряжение мышц вынужденной рабочей позы, активизируют кровообращение в головном мозге. Кроме того, комплекс упражнений, направленных на сокращение мышц глазодвигательного аппарата способствует улучшению кровообращения переднего отрезка глаза за счет сжимания проходящих в них мышечных артерий, питающих своими ветвями цилиарное тело; расслабление внутренней прямой мышцы при отведении глаза способствует полноценной конвергенции, что проявляется снижением экзофории вблизи; переведение фокуса на удаленные предметы сопровождается расслаблением цилиарной мышцы, препятствуя формированию избыточного напряжения аккомодации и ложной миопизации рефракции.

Доказана безопасность предлагаемой методики. Отмечено развитие незначительных побочных эффектов, выражавшихся в умеренной сонливости, чувстве тяжести в голове, незначительном повышении АД и временном покраснении кожи в зоне контакта электрода, что не потребовало отмены лечения.

Дополнительная информация

Благодарности. Выражается благодарность ООО «Клиника микрохирургии «Глаз» им. акад. С.Н. Федорова» (Екатеринбург) за предоставленную материальную базу для проведения исследования.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.А. Никифорова, С.А. Коротких, А.А. Федоров, А.С. Кайсинова; сбор и обработка материала — А.А. Никифорова, Б.А. Гусова; написание текста — А.А. Никифорова, А.А. Федоров, Б.А. Гусова; редактирование — А.А. Федоров, А.С. Кайсинова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 №323-ФЗ. Ссылка активна на 01.07.19.

Federal Law of Russian Federation «Ob osnovah ohrany zdorov’ya grazhdan v Rossijskoj Federacii» №323-FZ of 21.11.11 (In Russ.).

https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895

2. Пономаренко Г.Н. Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Ponomarenko GN. Fizicheskaya i reabilitatsionnaya meditsina. Natsional’noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

3. Internet usage statistics. The Internet Big Picture. World Internet Users and 2017 Population Stats. Internet World Stats [Electronic resource].

https://www.internetworldstats.com/stats.htm.

4. Rosenfield M. Computer vision syndrome: a review of ocular causes and potential treatments. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31:502-515.

5. Chu C. A comparison of symptoms after viewing text on a computer screen and paper. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31(1):29-32.

6. Munshi S, Varghese A, Dhar-Munshi S. Computer vision syndrome-A common cause of unexplained visual symptoms in the modern era. Int J Clin Pract. 2017;71:7.

https://doi.org/10.1111/ijcp.12962

7. Izquierdo JC. Factors leading to the Computer Vision Syndrome: an issue at the contemporary workplace. Bol Asoc Med P R. 2007;99:21-28.

8. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 1. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(2):632-637.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodation-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 1. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(2):632-637. (In Russ.).

9. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 2. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(3):934-937.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodative-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 2. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(3):934-937. (In Russ.).

10. Фейгин А.А., Корнюшина Т.А., Плисова Т.Н. Использование лазерного спекла при профессиональной офтальмопатии. Вестник офтальмологии. 1996;1:33-34.

Fejgin AA, Kornyushina TA, Plisova TN. Use of laser speckle for professional ophthalmopathy. Vestnik oftal’mologii. 1996;1:33-34. (In Russ.).

11. Арутюнова О.В. Концепция офтальмологического направления в рамках восстановительной медицины. Вестник восстановительной медицины. 2006;2(16):7-10.

Arutyunova OV. Koncepciya oftal’mologicheskogo napravleniya v ramkah vosstanovitel’noj mediciny. Vestnik vosstanovitel’noj mediciny. 2006;2(16):7-10. (In Russ.).

12. Сагадатова Н.М., Газизов А.М. К вопросу о лечении компьютерного зрительного синдрома. Восток-Запад. Точка зрения. Сборник матер. науч.-практ. конф. Уфа. 2014.

Sagadatova NM, Gazizov AM. K voprosu o lechenii komp’yuternogo zritel’nogo sindroma (Conference proceedings) Nauchno-prakt. konf. «Vostok-Zapad. Tochka zreniya». Ufa. 2014. (In Russ.).

13. Ахмадеев РР. Взаимосвязь зрительной работоспособности и показателей функционального состояния зрительной системы при пользовании персональными компьютерами. Медицинский вестник Башкортостана. 2008;6:17-20.

Ahmadeev RR. The relationship of visual health and indicators of the functional state of the visual system when using personal computers. Medicinskij vestnik Bashkortostana. 2008;6:17-20. (In Russ.).

14. Fernández-Montero A. The impact of computer use in myopia progression: A cohort study in Spain. Preventive Medicine. 2015;71:67-71.

https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2014.12.005

15. American Optometric Association. Guide to the clinical aspects of computer vision syndrome. St. Louis: American Optometric Association; 1995.

16. Овечкин И.Г., Шакула А.В., Арутюнова О.В., Кожухов А.А., Азарова Е.К., Заворотная Е.В. Физиотерапевтическая коррекция функциональных нарушений зрения. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2005;5:20-22.

Ovechkin IG, SHakula AV, Arutyunova OV, Kozhuhov AA, Azarova EK, Zavorotnaya EV. Fizioterapevticheskaya korrekciya funkcional’nyh narushenij zreniya. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kul’tury. 2005;5:20-22. (In Russ.).

17. Овечкин И.Г., Беликова Е.И., Кожухов А.А., Пожарицкий М.Д., Юдин В.Е., Будко А.А., Шакула А.В. Современные методические подходы к коррекции астенопии у пациентов зрительно-напряженного труда. Офтальмология. 2019;16(1):88-94.

Ovechkin IG, Belikova EI, Kozhuhov AA, Pozharickij MD, YUdin VE, Budko AA, Shakula AV. Sovremennye metodicheskie podhody k korrekcii astenopii u pacientov zritel’no-napryazhennogo truda. Oftal’mologiya. 2019;16(1):88-94. (In Russ.).

18. Кубланов В.С., Шмырев В.И., Шершевер А.С., Казаков Я.Е., Поршенев С.В., Васильев А.С. Об инновационных возможностях аппарата «Симпатокор-01» в неврологии при функциональных нарушениях вегетативной и центральной нервной системы. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2010;4:60-64.

Kublanov VS, Shmyrev VI, Shershever AS, Kazakov YaE, Porshenev SV, Vasil’ev AS. Ob innovacionnyh vozmozhnotyah apparata «Simpatokor-01» v nevrologii pri funkcional’nyz narusheniyah vegetativnoj i central’noj nervnoj sistemy. Kremlevskaya medicina. Klinicheskij vestnik. 2010;4:60-64. (In Russ.).

Поступила 11.07.2019

Received 11.07.2019

Принята в печать 23.03.2020

Accepted 23.03.2020

Анализ динамики функциональных показателей подтвердил преимущество применения комплексной терапии пациентов с КЗС, о чем свидетельствует статистически значимое улучшение всех тестов оценки работы зрительного анализатора (p<0,05—0,001). При этом в ГС отмечалось достоверное улучшение лишь точности печати, КЧ и показателей ЭЛ (p<0,05—0,001). У пациентов, получавших процедуры плацебо (КГ), не было зафиксировано ни одного статистически значимого изменения (табл. 2). Кроме того, в ОГ была зарегистрирована достоверная нормализация ВБ как у пациентов с ваготонией, так и с симпатикотонией. Так, после курса процедур у 38 из 39 пациентов отмечался модуль индекса Кердо <15, что соответствует уравновешенности двух отделов ВНС. При этом в ГС и в КГ достоверных сдвигов не было зафиксировано, величина модуля индекса Кердо <15 отмечалась лишь у 10 из 41 и у 7 из 40 пациентов соответственно. При сравнении конечных результатов изученных показателей было выявлено, что у пациентов ОГ все они были достоверно лучше по сравнению с КГ (p<0,05—0,001), а в сравнении с ГС достоверное преимущество основного лечебного комплекса отмечалось в отношении выраженности астенопии, быстроты чтения, скорости и точности печати, ПЭЧ, ЭЛ и слезопродукции (p<0,05—0,001). У пациентов, выполнявших гимнастику глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса (ГС), наблюдалась достоверно меньшая (p<0,05 и p<0,01) величина экзофории вблизи и большая КЧ обоих глаз по сравнению с КГ (см. табл. 2).

Таблица 2. Динамика функциональных показателей у больных с КЗС

Table 2. Dynamics of functional indicators in patients with CVS

Показатели Indicators	Группа/Group
	основная main (n=39)		сравнения comparison (n=41)		контрольная control (n=40)
	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment
Скорость чтения, символ/мин Read speed, sign/min	1846,5 (1684,8; 2008,3)	2136,2 (1974,3; 2298,1)† * #	1844,5 (1691,8; 1997,2)	1890,4 (1768,0; 2012,7)	1821,0 (1681,9; 1960,1)	1818,3 (1680,9; 1955,6)
Скорость печати, символ/мин Print speed, sign/min	175,5 (158,4; 192,6)	221,5 (205,7; 237,3)† * #	174,6 (158,9; 190,4)	186,9 (171,3; 202,7)	173,1 (157,8; 188,4)	174,7 (159,8; 189,5)
Точность печати,% Print accuracy,%	58,9 (53,9; 63,9)	78,8 (73,8; 83,7)† * #	59,7 (55,3; 64,1)	66,6 (62,6; 70,6)†	59,9 (55,0; 64,8)	63,0 (58,3; 67,8)
ЗОА, дптр. PRA, diopter.	3,19 (2,63; 3,74)	4,19 (3,63; 4,75)† *	3,16 (2,64; 3,69)	3,60 (3,12; 4,07)	3,16 (2,63; 3,70)	3,31 (2,78; 3,85)
Распространенность гетерофории вблизи, Δ, абс. (%) Prevalence of near heterophor, Δ, abs. (%)	8 (20,5%)	6 (17,9%)† *	9 (21,9%)	7 (14,6%)† *	9 (21,9%)	10 (25,0%)
КЧ правого глаза CS of the right eye	0,31 (0,28; 0,35)	0,41 (0,36; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,34)	0,40 (0,37; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,33)	0,31 (0,26; 0,35)
КЧ левого глаза CS of the left eye	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,31; 0,43)† *	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,36; 0,42)† *	0,33 (0,30; 0,36)	0,35 (0,32; 0,37)
ПЭЧ, мкА TES, μA	98,8 (92,4; 105,3)	85,51 (81,2; 89,9)† * #	98,3 (93,3; 103,4)	93,4 (89,2; 97,7)	98,1 (92,3; 103,9)	95,5 (90,8; 100,2)
ЭЛ, Гц EL, Hz	34,9 (33,6; 36,3)	39,7 (38,7; 40,7)† * #	35,1 (33,9; 36,4)	37,3 (36,2; 38,5)†	35,6 (34,1; 37,1)	37,1 (36,0; 38,2)
Слезопродукция, мм Tear production, mm	9,66 (8,46; 10,88)	12,3 (11,6; 13,0)† * #	9,7 (8,5; 10,8)	10,3 (9,3; 11,3)	9,73 (8,56; 10,89)	10,6 (9,5; 11,6)
Индекс Кердо при ваготонии Kerdo Index for Vagotonia	–19,8 (–23,1; –16,4)	–6,0 (–7,8; –4,3)† * #	–18,9 (–22,5; –15,6)	–—16,5 (–20,1; –13,9)	–19,9 (–23,5; –17,0)	–18,7 (–22,3; –15,6)
Индекс Кердо при симпатикотонии Kerdo Index for Sympathicotonia	13,5 (10,9; 16,2)	1,1 (0,2; 4,2)† * #	14,6 (12,3; 17,1)	10,8 (8,7; 15,0)	13,9 (11,6; 16,9)	11,1 (9,2; 14,8)

Примечание. В скобках — 95% ДИ, если не указано иное; ^† — достоверные различия в группе между показателями до и после лечения в группе; * — достоверные различия между конечными результатами ОГ и КГ (плацебо); ^# — достоверные различия между конечными результатами ОГ и ГС.

Note. In parentheses — 95% CI, unless otherwise indicated; ^† — significant differences in the group between indicators before and after treatment in the group; * — significant differences between the final results of MG and CG (placebo); ^# — significant differences between the final results of MG and GoC.

Нежелательные явления

Подавляющее большинство пациентов ОГ хорошо перенесли комплексное лечение (97,4%). Лишь у 1 (2,6%) из 39 пациентов отмечалось повышение АД более 15% от исходного показателя (в дальнейшем этот пациент получал лечение через сутки). Кроме того, у 4 пациентов ОГ (10,2%) была зарегистрирована умеренная сонливость и у 1 — чувство тяжести в голове (2,6%), исчезнувшие в ходе лечения самостоятельно. Ни один из пациентов КГ таких явлений не отметил. В ОГ и КГ по 2 (5,2 и 5%, соответственно) пациента имели временное покраснение кожи в зоне контакта электрода. Следовательно, побочных неблагоприятных эффектов, требующих отмены процедур или дополнительных медицинских мероприятий, не было выявлено ни в одном случае.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Анализ результатов лечения пациентов с КЗС показал, что комплексная терапия с применением ЭНС является эффективным методом коррекции зрительных нарушений, вызванных КЗС, у работников, активно использующих ПЭВМ. Полученные данные свидетельствуют о достоверно лучшей динамике изученных клинико-функциональных показателей в ОГ по сравнению с ГС и КГ, что доказывает целесообразность применения предложенной медицинской технологии. Анализ частоты выявления и выраженности проявления побочных эффектов позволяет сделать вывод о безопасности ЭНС с использованием аппарата Симпатокор-01 у больных с КЗС.

Обсуждение основного результата исследования

Сравнительный анализ полученных результатов исследования в группах позволяет сделать вывод о высокой терапевтической эффективности комплексной терапии с использованием ЭНС шейных симпатических ганглиев у пациентов с КЗС, которая во многом превышает результаты, полученные при использовании гимнастики глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса как по клиническим, так и по нейросенсорным, аккомодационным, глазодвигательным, а также офтальмоэргономическим характеристикам.

Следует отметить некоторые особенности в механизме лечебного действия изученных методик. Так, при назначении процедур плацебо преимущественно улучшались клинические показатели, связанные с психоэмоциональным состоянием пациентов (усталость глаз, трудность концентрации и запоминания текста), при выполнении гимнастических упражнений — глазодвигательные показатели (боли в глазах и за ними, напряжение мышц глаза) и отчасти аккомодационные (потеря фокуса изображения, желание придвинуться/отодвинуться от монитора, потеря четкости изображения к концу дня). Использование комплексной терапии обеспечивает позитивные сдвиги как центрального (психоэмоциональной), периферического (поперечнополосатые мышцы глаза), так и вегетативного (гладкомышечные волокна цилиарного тела, слезные железы) звена регуляции функции зрительного анализатора. В последнем случае это, вероятно, связано с дифференцированным (в зависимости от ВБ) воздействием ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии.

Полученные данные полностью подтверждаются результатами функциональных тестов: улучшением нейросенсорных показателей (КЧ, ЭЛ и ПЭЧ), характеристик аккомодации (ЗОА), слезопродукции и офтальмоэргономики (скорость чтения, скорость и точность печати).

В ходе исследования была показана безопасность процедур ЭНС шейных симпатических ганглиев при КЗС. Так, нежелательные явления отмечались в 15% случаев, они проходили самопроизвольно через 2—3 процедуры и не требовали отмены лечения. Наличие кожной реакции у пациентов ОГ и КГ (по 5% случаев) предположительно свидетельствует об их индивидуальной чувствительности к компонентам геля, используемого для обработки электродов.

Ограничения исследования

Ограничения исследования были обусловлены критериями включения и невключения. Были исключены пациенты со слабовидением, косоглазием и возрастным снижением запасов аккомодации. Локальный этический комитет не одобрил проведения исследования у лиц, не достигших возраста 18 лет. Следовательно, некорректно транспонировать полученные результаты на пациентов с указанными особенностями.

Признаки синдрома «сухого глаза» были выявлены у 61 (50,8%) пациента. Локальный этический комитет одобрил решение об отложенном старте применения медикаментозных препаратов после окончания исследования.

Заключение

Работа с ПЭВМ более 4 ч в день относится к вредным производственным факторам, она сопровождается повышенной зрительной нагрузкой за счет особенности текстовой информации электронного носителя, наличия электромагнитного и электростатического поля рабочей зоны и др. Перечисленные производственные факторы приводят к вегетативной дисфункции и развитию КЗС. При этом проведенные исследования показали, что профилактические мероприятия по организации рабочего времени и места, согласно СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03, недостаточны для решения этой актуальной медицинской проблемы, что диктует разработку новых эффективных и безопасных методов терапии пациентов с КЗС. Дополнительное включение в лечебный комплекс процедур ЭНС позволяет достоверно уменьшить клинические проявления КЗС (нейросенсорные, аккомодационные и офтальмоэргонометрические нарушения), а также улучшить процессы слезопродукции. Лечебный эффект реализуется через воздействие ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии, активизация которых обеспечивает нормализацию центрального, периферического и вегетативного обеспечения функционирования зрительного анализатора. Следует отметить, что гимнастические упражнения мышц шеи и плечевого пояса снижают постуральное перенапряжение мышц вынужденной рабочей позы, активизируют кровообращение в головном мозге. Кроме того, комплекс упражнений, направленных на сокращение мышц глазодвигательного аппарата способствует улучшению кровообращения переднего отрезка глаза за счет сжимания проходящих в них мышечных артерий, питающих своими ветвями цилиарное тело; расслабление внутренней прямой мышцы при отведении глаза способствует полноценной конвергенции, что проявляется снижением экзофории вблизи; переведение фокуса на удаленные предметы сопровождается расслаблением цилиарной мышцы, препятствуя формированию избыточного напряжения аккомодации и ложной миопизации рефракции.

Доказана безопасность предлагаемой методики. Отмечено развитие незначительных побочных эффектов, выражавшихся в умеренной сонливости, чувстве тяжести в голове, незначительном повышении АД и временном покраснении кожи в зоне контакта электрода, что не потребовало отмены лечения.

Дополнительная информация

Благодарности. Выражается благодарность ООО «Клиника микрохирургии «Глаз» им. акад. С.Н. Федорова» (Екатеринбург) за предоставленную материальную базу для проведения исследования.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.А. Никифорова, С.А. Коротких, А.А. Федоров, А.С. Кайсинова; сбор и обработка материала — А.А. Никифорова, Б.А. Гусова; написание текста — А.А. Никифорова, А.А. Федоров, Б.А. Гусова; редактирование — А.А. Федоров, А.С. Кайсинова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 №323-ФЗ. Ссылка активна на 01.07.19.

Federal Law of Russian Federation «Ob osnovah ohrany zdorov’ya grazhdan v Rossijskoj Federacii» №323-FZ of 21.11.11 (In Russ.).

https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895

2. Пономаренко Г.Н. Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Ponomarenko GN. Fizicheskaya i reabilitatsionnaya meditsina. Natsional’noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

3. Internet usage statistics. The Internet Big Picture. World Internet Users and 2017 Population Stats. Internet World Stats [Electronic resource].

https://www.internetworldstats.com/stats.htm.

4. Rosenfield M. Computer vision syndrome: a review of ocular causes and potential treatments. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31:502-515.

5. Chu C. A comparison of symptoms after viewing text on a computer screen and paper. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31(1):29-32.

6. Munshi S, Varghese A, Dhar-Munshi S. Computer vision syndrome-A common cause of unexplained visual symptoms in the modern era. Int J Clin Pract. 2017;71:7.

https://doi.org/10.1111/ijcp.12962

7. Izquierdo JC. Factors leading to the Computer Vision Syndrome: an issue at the contemporary workplace. Bol Asoc Med P R. 2007;99:21-28.

8. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 1. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(2):632-637.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodation-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 1. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(2):632-637. (In Russ.).

9. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 2. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(3):934-937.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodative-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 2. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(3):934-937. (In Russ.).

10. Фейгин А.А., Корнюшина Т.А., Плисова Т.Н. Использование лазерного спекла при профессиональной офтальмопатии. Вестник офтальмологии. 1996;1:33-34.

Fejgin AA, Kornyushina TA, Plisova TN. Use of laser speckle for professional ophthalmopathy. Vestnik oftal’mologii. 1996;1:33-34. (In Russ.).

11. Арутюнова О.В. Концепция офтальмологического направления в рамках восстановительной медицины. Вестник восстановительной медицины. 2006;2(16):7-10.

Arutyunova OV. Koncepciya oftal’mologicheskogo napravleniya v ramkah vosstanovitel’noj mediciny. Vestnik vosstanovitel’noj mediciny. 2006;2(16):7-10. (In Russ.).

12. Сагадатова Н.М., Газизов А.М. К вопросу о лечении компьютерного зрительного синдрома. Восток-Запад. Точка зрения. Сборник матер. науч.-практ. конф. Уфа. 2014.

Sagadatova NM, Gazizov AM. K voprosu o lechenii komp’yuternogo zritel’nogo sindroma (Conference proceedings) Nauchno-prakt. konf. «Vostok-Zapad. Tochka zreniya». Ufa. 2014. (In Russ.).

13. Ахмадеев РР. Взаимосвязь зрительной работоспособности и показателей функционального состояния зрительной системы при пользовании персональными компьютерами. Медицинский вестник Башкортостана. 2008;6:17-20.

Ahmadeev RR. The relationship of visual health and indicators of the functional state of the visual system when using personal computers. Medicinskij vestnik Bashkortostana. 2008;6:17-20. (In Russ.).

14. Fernández-Montero A. The impact of computer use in myopia progression: A cohort study in Spain. Preventive Medicine. 2015;71:67-71.

https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2014.12.005

15. American Optometric Association. Guide to the clinical aspects of computer vision syndrome. St. Louis: American Optometric Association; 1995.

16. Овечкин И.Г., Шакула А.В., Арутюнова О.В., Кожухов А.А., Азарова Е.К., Заворотная Е.В. Физиотерапевтическая коррекция функциональных нарушений зрения. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2005;5:20-22.

Ovechkin IG, SHakula AV, Arutyunova OV, Kozhuhov AA, Azarova EK, Zavorotnaya EV. Fizioterapevticheskaya korrekciya funkcional’nyh narushenij zreniya. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kul’tury. 2005;5:20-22. (In Russ.).

17. Овечкин И.Г., Беликова Е.И., Кожухов А.А., Пожарицкий М.Д., Юдин В.Е., Будко А.А., Шакула А.В. Современные методические подходы к коррекции астенопии у пациентов зрительно-напряженного труда. Офтальмология. 2019;16(1):88-94.

Ovechkin IG, Belikova EI, Kozhuhov AA, Pozharickij MD, YUdin VE, Budko AA, Shakula AV. Sovremennye metodicheskie podhody k korrekcii astenopii u pacientov zritel’no-napryazhennogo truda. Oftal’mologiya. 2019;16(1):88-94. (In Russ.).

18. Кубланов В.С., Шмырев В.И., Шершевер А.С., Казаков Я.Е., Поршенев С.В., Васильев А.С. Об инновационных возможностях аппарата «Симпатокор-01» в неврологии при функциональных нарушениях вегетативной и центральной нервной системы. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2010;4:60-64.

Kublanov VS, Shmyrev VI, Shershever AS, Kazakov YaE, Porshenev SV, Vasil’ev AS. Ob innovacionnyh vozmozhnotyah apparata «Simpatokor-01» v nevrologii pri funkcional’nyz narusheniyah vegetativnoj i central’noj nervnoj sistemy. Kremlevskaya medicina. Klinicheskij vestnik. 2010;4:60-64. (In Russ.).

Поступила 11.07.2019

Received 11.07.2019

Принята в печать 23.03.2020

Accepted 23.03.2020

Анализ динамики функциональных показателей подтвердил преимущество применения комплексной терапии пациентов с КЗС, о чем свидетельствует статистически значимое улучшение всех тестов оценки работы зрительного анализатора (p<0,05—0,001). При этом в ГС отмечалось достоверное улучшение лишь точности печати, КЧ и показателей ЭЛ (p<0,05—0,001). У пациентов, получавших процедуры плацебо (КГ), не было зафиксировано ни одного статистически значимого изменения (табл. 2). Кроме того, в ОГ была зарегистрирована достоверная нормализация ВБ как у пациентов с ваготонией, так и с симпатикотонией. Так, после курса процедур у 38 из 39 пациентов отмечался модуль индекса Кердо <15, что соответствует уравновешенности двух отделов ВНС. При этом в ГС и в КГ достоверных сдвигов не было зафиксировано, величина модуля индекса Кердо <15 отмечалась лишь у 10 из 41 и у 7 из 40 пациентов соответственно. При сравнении конечных результатов изученных показателей было выявлено, что у пациентов ОГ все они были достоверно лучше по сравнению с КГ (p<0,05—0,001), а в сравнении с ГС достоверное преимущество основного лечебного комплекса отмечалось в отношении выраженности астенопии, быстроты чтения, скорости и точности печати, ПЭЧ, ЭЛ и слезопродукции (p<0,05—0,001). У пациентов, выполнявших гимнастику глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса (ГС), наблюдалась достоверно меньшая (p<0,05 и p<0,01) величина экзофории вблизи и большая КЧ обоих глаз по сравнению с КГ (см. табл. 2).

Таблица 2. Динамика функциональных показателей у больных с КЗС

Table 2. Dynamics of functional indicators in patients with CVS

Показатели Indicators	Группа/Group
	основная main (n=39)		сравнения comparison (n=41)		контрольная control (n=40)
	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment
Скорость чтения, символ/мин Read speed, sign/min	1846,5 (1684,8; 2008,3)	2136,2 (1974,3; 2298,1)† * #	1844,5 (1691,8; 1997,2)	1890,4 (1768,0; 2012,7)	1821,0 (1681,9; 1960,1)	1818,3 (1680,9; 1955,6)
Скорость печати, символ/мин Print speed, sign/min	175,5 (158,4; 192,6)	221,5 (205,7; 237,3)† * #	174,6 (158,9; 190,4)	186,9 (171,3; 202,7)	173,1 (157,8; 188,4)	174,7 (159,8; 189,5)
Точность печати,% Print accuracy,%	58,9 (53,9; 63,9)	78,8 (73,8; 83,7)† * #	59,7 (55,3; 64,1)	66,6 (62,6; 70,6)†	59,9 (55,0; 64,8)	63,0 (58,3; 67,8)
ЗОА, дптр. PRA, diopter.	3,19 (2,63; 3,74)	4,19 (3,63; 4,75)† *	3,16 (2,64; 3,69)	3,60 (3,12; 4,07)	3,16 (2,63; 3,70)	3,31 (2,78; 3,85)
Распространенность гетерофории вблизи, Δ, абс. (%) Prevalence of near heterophor, Δ, abs. (%)	8 (20,5%)	6 (17,9%)† *	9 (21,9%)	7 (14,6%)† *	9 (21,9%)	10 (25,0%)
КЧ правого глаза CS of the right eye	0,31 (0,28; 0,35)	0,41 (0,36; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,34)	0,40 (0,37; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,33)	0,31 (0,26; 0,35)
КЧ левого глаза CS of the left eye	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,31; 0,43)† *	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,36; 0,42)† *	0,33 (0,30; 0,36)	0,35 (0,32; 0,37)
ПЭЧ, мкА TES, μA	98,8 (92,4; 105,3)	85,51 (81,2; 89,9)† * #	98,3 (93,3; 103,4)	93,4 (89,2; 97,7)	98,1 (92,3; 103,9)	95,5 (90,8; 100,2)
ЭЛ, Гц EL, Hz	34,9 (33,6; 36,3)	39,7 (38,7; 40,7)† * #	35,1 (33,9; 36,4)	37,3 (36,2; 38,5)†	35,6 (34,1; 37,1)	37,1 (36,0; 38,2)
Слезопродукция, мм Tear production, mm	9,66 (8,46; 10,88)	12,3 (11,6; 13,0)† * #	9,7 (8,5; 10,8)	10,3 (9,3; 11,3)	9,73 (8,56; 10,89)	10,6 (9,5; 11,6)
Индекс Кердо при ваготонии Kerdo Index for Vagotonia	–19,8 (–23,1; –16,4)	–6,0 (–7,8; –4,3)† * #	–18,9 (–22,5; –15,6)	–—16,5 (–20,1; –13,9)	–19,9 (–23,5; –17,0)	–18,7 (–22,3; –15,6)
Индекс Кердо при симпатикотонии Kerdo Index for Sympathicotonia	13,5 (10,9; 16,2)	1,1 (0,2; 4,2)† * #	14,6 (12,3; 17,1)	10,8 (8,7; 15,0)	13,9 (11,6; 16,9)	11,1 (9,2; 14,8)

Примечание. В скобках — 95% ДИ, если не указано иное; ^† — достоверные различия в группе между показателями до и после лечения в группе; * — достоверные различия между конечными результатами ОГ и КГ (плацебо); ^# — достоверные различия между конечными результатами ОГ и ГС.

Note. In parentheses — 95% CI, unless otherwise indicated; ^† — significant differences in the group between indicators before and after treatment in the group; * — significant differences between the final results of MG and CG (placebo); ^# — significant differences between the final results of MG and GoC.

Нежелательные явления

Подавляющее большинство пациентов ОГ хорошо перенесли комплексное лечение (97,4%). Лишь у 1 (2,6%) из 39 пациентов отмечалось повышение АД более 15% от исходного показателя (в дальнейшем этот пациент получал лечение через сутки). Кроме того, у 4 пациентов ОГ (10,2%) была зарегистрирована умеренная сонливость и у 1 — чувство тяжести в голове (2,6%), исчезнувшие в ходе лечения самостоятельно. Ни один из пациентов КГ таких явлений не отметил. В ОГ и КГ по 2 (5,2 и 5%, соответственно) пациента имели временное покраснение кожи в зоне контакта электрода. Следовательно, побочных неблагоприятных эффектов, требующих отмены процедур или дополнительных медицинских мероприятий, не было выявлено ни в одном случае.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Анализ результатов лечения пациентов с КЗС показал, что комплексная терапия с применением ЭНС является эффективным методом коррекции зрительных нарушений, вызванных КЗС, у работников, активно использующих ПЭВМ. Полученные данные свидетельствуют о достоверно лучшей динамике изученных клинико-функциональных показателей в ОГ по сравнению с ГС и КГ, что доказывает целесообразность применения предложенной медицинской технологии. Анализ частоты выявления и выраженности проявления побочных эффектов позволяет сделать вывод о безопасности ЭНС с использованием аппарата Симпатокор-01 у больных с КЗС.

Обсуждение основного результата исследования

Сравнительный анализ полученных результатов исследования в группах позволяет сделать вывод о высокой терапевтической эффективности комплексной терапии с использованием ЭНС шейных симпатических ганглиев у пациентов с КЗС, которая во многом превышает результаты, полученные при использовании гимнастики глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса как по клиническим, так и по нейросенсорным, аккомодационным, глазодвигательным, а также офтальмоэргономическим характеристикам.

Следует отметить некоторые особенности в механизме лечебного действия изученных методик. Так, при назначении процедур плацебо преимущественно улучшались клинические показатели, связанные с психоэмоциональным состоянием пациентов (усталость глаз, трудность концентрации и запоминания текста), при выполнении гимнастических упражнений — глазодвигательные показатели (боли в глазах и за ними, напряжение мышц глаза) и отчасти аккомодационные (потеря фокуса изображения, желание придвинуться/отодвинуться от монитора, потеря четкости изображения к концу дня). Использование комплексной терапии обеспечивает позитивные сдвиги как центрального (психоэмоциональной), периферического (поперечнополосатые мышцы глаза), так и вегетативного (гладкомышечные волокна цилиарного тела, слезные железы) звена регуляции функции зрительного анализатора. В последнем случае это, вероятно, связано с дифференцированным (в зависимости от ВБ) воздействием ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии.

Полученные данные полностью подтверждаются результатами функциональных тестов: улучшением нейросенсорных показателей (КЧ, ЭЛ и ПЭЧ), характеристик аккомодации (ЗОА), слезопродукции и офтальмоэргономики (скорость чтения, скорость и точность печати).

В ходе исследования была показана безопасность процедур ЭНС шейных симпатических ганглиев при КЗС. Так, нежелательные явления отмечались в 15% случаев, они проходили самопроизвольно через 2—3 процедуры и не требовали отмены лечения. Наличие кожной реакции у пациентов ОГ и КГ (по 5% случаев) предположительно свидетельствует об их индивидуальной чувствительности к компонентам геля, используемого для обработки электродов.

Ограничения исследования

Ограничения исследования были обусловлены критериями включения и невключения. Были исключены пациенты со слабовидением, косоглазием и возрастным снижением запасов аккомодации. Локальный этический комитет не одобрил проведения исследования у лиц, не достигших возраста 18 лет. Следовательно, некорректно транспонировать полученные результаты на пациентов с указанными особенностями.

Признаки синдрома «сухого глаза» были выявлены у 61 (50,8%) пациента. Локальный этический комитет одобрил решение об отложенном старте применения медикаментозных препаратов после окончания исследования.

Заключение

Работа с ПЭВМ более 4 ч в день относится к вредным производственным факторам, она сопровождается повышенной зрительной нагрузкой за счет особенности текстовой информации электронного носителя, наличия электромагнитного и электростатического поля рабочей зоны и др. Перечисленные производственные факторы приводят к вегетативной дисфункции и развитию КЗС. При этом проведенные исследования показали, что профилактические мероприятия по организации рабочего времени и места, согласно СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03, недостаточны для решения этой актуальной медицинской проблемы, что диктует разработку новых эффективных и безопасных методов терапии пациентов с КЗС. Дополнительное включение в лечебный комплекс процедур ЭНС позволяет достоверно уменьшить клинические проявления КЗС (нейросенсорные, аккомодационные и офтальмоэргонометрические нарушения), а также улучшить процессы слезопродукции. Лечебный эффект реализуется через воздействие ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии, активизация которых обеспечивает нормализацию центрального, периферического и вегетативного обеспечения функционирования зрительного анализатора. Следует отметить, что гимнастические упражнения мышц шеи и плечевого пояса снижают постуральное перенапряжение мышц вынужденной рабочей позы, активизируют кровообращение в головном мозге. Кроме того, комплекс упражнений, направленных на сокращение мышц глазодвигательного аппарата способствует улучшению кровообращения переднего отрезка глаза за счет сжимания проходящих в них мышечных артерий, питающих своими ветвями цилиарное тело; расслабление внутренней прямой мышцы при отведении глаза способствует полноценной конвергенции, что проявляется снижением экзофории вблизи; переведение фокуса на удаленные предметы сопровождается расслаблением цилиарной мышцы, препятствуя формированию избыточного напряжения аккомодации и ложной миопизации рефракции.

Доказана безопасность предлагаемой методики. Отмечено развитие незначительных побочных эффектов, выражавшихся в умеренной сонливости, чувстве тяжести в голове, незначительном повышении АД и временном покраснении кожи в зоне контакта электрода, что не потребовало отмены лечения.

Дополнительная информация

Благодарности. Выражается благодарность ООО «Клиника микрохирургии «Глаз» им. акад. С.Н. Федорова» (Екатеринбург) за предоставленную материальную базу для проведения исследования.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.А. Никифорова, С.А. Коротких, А.А. Федоров, А.С. Кайсинова; сбор и обработка материала — А.А. Никифорова, Б.А. Гусова; написание текста — А.А. Никифорова, А.А. Федоров, Б.А. Гусова; редактирование — А.А. Федоров, А.С. Кайсинова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 №323-ФЗ. Ссылка активна на 01.07.19.

Federal Law of Russian Federation «Ob osnovah ohrany zdorov’ya grazhdan v Rossijskoj Federacii» №323-FZ of 21.11.11 (In Russ.).

https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895

2. Пономаренко Г.Н. Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Ponomarenko GN. Fizicheskaya i reabilitatsionnaya meditsina. Natsional’noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

3. Internet usage statistics. The Internet Big Picture. World Internet Users and 2017 Population Stats. Internet World Stats [Electronic resource].

https://www.internetworldstats.com/stats.htm.

4. Rosenfield M. Computer vision syndrome: a review of ocular causes and potential treatments. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31:502-515.

5. Chu C. A comparison of symptoms after viewing text on a computer screen and paper. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31(1):29-32.

6. Munshi S, Varghese A, Dhar-Munshi S. Computer vision syndrome-A common cause of unexplained visual symptoms in the modern era. Int J Clin Pract. 2017;71:7.

https://doi.org/10.1111/ijcp.12962

7. Izquierdo JC. Factors leading to the Computer Vision Syndrome: an issue at the contemporary workplace. Bol Asoc Med P R. 2007;99:21-28.

8. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 1. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(2):632-637.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodation-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 1. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(2):632-637. (In Russ.).

9. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 2. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(3):934-937.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodative-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 2. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(3):934-937. (In Russ.).

10. Фейгин А.А., Корнюшина Т.А., Плисова Т.Н. Использование лазерного спекла при профессиональной офтальмопатии. Вестник офтальмологии. 1996;1:33-34.

Fejgin AA, Kornyushina TA, Plisova TN. Use of laser speckle for professional ophthalmopathy. Vestnik oftal’mologii. 1996;1:33-34. (In Russ.).

11. Арутюнова О.В. Концепция офтальмологического направления в рамках восстановительной медицины. Вестник восстановительной медицины. 2006;2(16):7-10.

Arutyunova OV. Koncepciya oftal’mologicheskogo napravleniya v ramkah vosstanovitel’noj mediciny. Vestnik vosstanovitel’noj mediciny. 2006;2(16):7-10. (In Russ.).

12. Сагадатова Н.М., Газизов А.М. К вопросу о лечении компьютерного зрительного синдрома. Восток-Запад. Точка зрения. Сборник матер. науч.-практ. конф. Уфа. 2014.

Sagadatova NM, Gazizov AM. K voprosu o lechenii komp’yuternogo zritel’nogo sindroma (Conference proceedings) Nauchno-prakt. konf. «Vostok-Zapad. Tochka zreniya». Ufa. 2014. (In Russ.).

13. Ахмадеев РР. Взаимосвязь зрительной работоспособности и показателей функционального состояния зрительной системы при пользовании персональными компьютерами. Медицинский вестник Башкортостана. 2008;6:17-20.

Ahmadeev RR. The relationship of visual health and indicators of the functional state of the visual system when using personal computers. Medicinskij vestnik Bashkortostana. 2008;6:17-20. (In Russ.).

14. Fernández-Montero A. The impact of computer use in myopia progression: A cohort study in Spain. Preventive Medicine. 2015;71:67-71.

https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2014.12.005

15. American Optometric Association. Guide to the clinical aspects of computer vision syndrome. St. Louis: American Optometric Association; 1995.

16. Овечкин И.Г., Шакула А.В., Арутюнова О.В., Кожухов А.А., Азарова Е.К., Заворотная Е.В. Физиотерапевтическая коррекция функциональных нарушений зрения. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2005;5:20-22.

Ovechkin IG, SHakula AV, Arutyunova OV, Kozhuhov AA, Azarova EK, Zavorotnaya EV. Fizioterapevticheskaya korrekciya funkcional’nyh narushenij zreniya. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kul’tury. 2005;5:20-22. (In Russ.).

17. Овечкин И.Г., Беликова Е.И., Кожухов А.А., Пожарицкий М.Д., Юдин В.Е., Будко А.А., Шакула А.В. Современные методические подходы к коррекции астенопии у пациентов зрительно-напряженного труда. Офтальмология. 2019;16(1):88-94.

Ovechkin IG, Belikova EI, Kozhuhov AA, Pozharickij MD, YUdin VE, Budko AA, Shakula AV. Sovremennye metodicheskie podhody k korrekcii astenopii u pacientov zritel’no-napryazhennogo truda. Oftal’mologiya. 2019;16(1):88-94. (In Russ.).

18. Кубланов В.С., Шмырев В.И., Шершевер А.С., Казаков Я.Е., Поршенев С.В., Васильев А.С. Об инновационных возможностях аппарата «Симпатокор-01» в неврологии при функциональных нарушениях вегетативной и центральной нервной системы. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2010;4:60-64.

Kublanov VS, Shmyrev VI, Shershever AS, Kazakov YaE, Porshenev SV, Vasil’ev AS. Ob innovacionnyh vozmozhnotyah apparata «Simpatokor-01» v nevrologii pri funkcional’nyz narusheniyah vegetativnoj i central’noj nervnoj sistemy. Kremlevskaya medicina. Klinicheskij vestnik. 2010;4:60-64. (In Russ.).

Поступила 11.07.2019

Received 11.07.2019

Принята в печать 23.03.2020

Accepted 23.03.2020

Анализ динамики функциональных показателей подтвердил преимущество применения комплексной терапии пациентов с КЗС, о чем свидетельствует статистически значимое улучшение всех тестов оценки работы зрительного анализатора (p<0,05—0,001). При этом в ГС отмечалось достоверное улучшение лишь точности печати, КЧ и показателей ЭЛ (p<0,05—0,001). У пациентов, получавших процедуры плацебо (КГ), не было зафиксировано ни одного статистически значимого изменения (табл. 2). Кроме того, в ОГ была зарегистрирована достоверная нормализация ВБ как у пациентов с ваготонией, так и с симпатикотонией. Так, после курса процедур у 38 из 39 пациентов отмечался модуль индекса Кердо <15, что соответствует уравновешенности двух отделов ВНС. При этом в ГС и в КГ достоверных сдвигов не было зафиксировано, величина модуля индекса Кердо <15 отмечалась лишь у 10 из 41 и у 7 из 40 пациентов соответственно. При сравнении конечных результатов изученных показателей было выявлено, что у пациентов ОГ все они были достоверно лучше по сравнению с КГ (p<0,05—0,001), а в сравнении с ГС достоверное преимущество основного лечебного комплекса отмечалось в отношении выраженности астенопии, быстроты чтения, скорости и точности печати, ПЭЧ, ЭЛ и слезопродукции (p<0,05—0,001). У пациентов, выполнявших гимнастику глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса (ГС), наблюдалась достоверно меньшая (p<0,05 и p<0,01) величина экзофории вблизи и большая КЧ обоих глаз по сравнению с КГ (см. табл. 2).

Таблица 2. Динамика функциональных показателей у больных с КЗС

Table 2. Dynamics of functional indicators in patients with CVS

Показатели Indicators	Группа/Group
	основная main (n=39)		сравнения comparison (n=41)		контрольная control (n=40)
	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment
Скорость чтения, символ/мин Read speed, sign/min	1846,5 (1684,8; 2008,3)	2136,2 (1974,3; 2298,1)† * #	1844,5 (1691,8; 1997,2)	1890,4 (1768,0; 2012,7)	1821,0 (1681,9; 1960,1)	1818,3 (1680,9; 1955,6)
Скорость печати, символ/мин Print speed, sign/min	175,5 (158,4; 192,6)	221,5 (205,7; 237,3)† * #	174,6 (158,9; 190,4)	186,9 (171,3; 202,7)	173,1 (157,8; 188,4)	174,7 (159,8; 189,5)
Точность печати,% Print accuracy,%	58,9 (53,9; 63,9)	78,8 (73,8; 83,7)† * #	59,7 (55,3; 64,1)	66,6 (62,6; 70,6)†	59,9 (55,0; 64,8)	63,0 (58,3; 67,8)
ЗОА, дптр. PRA, diopter.	3,19 (2,63; 3,74)	4,19 (3,63; 4,75)† *	3,16 (2,64; 3,69)	3,60 (3,12; 4,07)	3,16 (2,63; 3,70)	3,31 (2,78; 3,85)
Распространенность гетерофории вблизи, Δ, абс. (%) Prevalence of near heterophor, Δ, abs. (%)	8 (20,5%)	6 (17,9%)† *	9 (21,9%)	7 (14,6%)† *	9 (21,9%)	10 (25,0%)
КЧ правого глаза CS of the right eye	0,31 (0,28; 0,35)	0,41 (0,36; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,34)	0,40 (0,37; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,33)	0,31 (0,26; 0,35)
КЧ левого глаза CS of the left eye	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,31; 0,43)† *	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,36; 0,42)† *	0,33 (0,30; 0,36)	0,35 (0,32; 0,37)
ПЭЧ, мкА TES, μA	98,8 (92,4; 105,3)	85,51 (81,2; 89,9)† * #	98,3 (93,3; 103,4)	93,4 (89,2; 97,7)	98,1 (92,3; 103,9)	95,5 (90,8; 100,2)
ЭЛ, Гц EL, Hz	34,9 (33,6; 36,3)	39,7 (38,7; 40,7)† * #	35,1 (33,9; 36,4)	37,3 (36,2; 38,5)†	35,6 (34,1; 37,1)	37,1 (36,0; 38,2)
Слезопродукция, мм Tear production, mm	9,66 (8,46; 10,88)	12,3 (11,6; 13,0)† * #	9,7 (8,5; 10,8)	10,3 (9,3; 11,3)	9,73 (8,56; 10,89)	10,6 (9,5; 11,6)
Индекс Кердо при ваготонии Kerdo Index for Vagotonia	–19,8 (–23,1; –16,4)	–6,0 (–7,8; –4,3)† * #	–18,9 (–22,5; –15,6)	–—16,5 (–20,1; –13,9)	–19,9 (–23,5; –17,0)	–18,7 (–22,3; –15,6)
Индекс Кердо при симпатикотонии Kerdo Index for Sympathicotonia	13,5 (10,9; 16,2)	1,1 (0,2; 4,2)† * #	14,6 (12,3; 17,1)	10,8 (8,7; 15,0)	13,9 (11,6; 16,9)	11,1 (9,2; 14,8)

Примечание. В скобках — 95% ДИ, если не указано иное; ^† — достоверные различия в группе между показателями до и после лечения в группе; * — достоверные различия между конечными результатами ОГ и КГ (плацебо); ^# — достоверные различия между конечными результатами ОГ и ГС.

Note. In parentheses — 95% CI, unless otherwise indicated; ^† — significant differences in the group between indicators before and after treatment in the group; * — significant differences between the final results of MG and CG (placebo); ^# — significant differences between the final results of MG and GoC.

Нежелательные явления

Подавляющее большинство пациентов ОГ хорошо перенесли комплексное лечение (97,4%). Лишь у 1 (2,6%) из 39 пациентов отмечалось повышение АД более 15% от исходного показателя (в дальнейшем этот пациент получал лечение через сутки). Кроме того, у 4 пациентов ОГ (10,2%) была зарегистрирована умеренная сонливость и у 1 — чувство тяжести в голове (2,6%), исчезнувшие в ходе лечения самостоятельно. Ни один из пациентов КГ таких явлений не отметил. В ОГ и КГ по 2 (5,2 и 5%, соответственно) пациента имели временное покраснение кожи в зоне контакта электрода. Следовательно, побочных неблагоприятных эффектов, требующих отмены процедур или дополнительных медицинских мероприятий, не было выявлено ни в одном случае.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Анализ результатов лечения пациентов с КЗС показал, что комплексная терапия с применением ЭНС является эффективным методом коррекции зрительных нарушений, вызванных КЗС, у работников, активно использующих ПЭВМ. Полученные данные свидетельствуют о достоверно лучшей динамике изученных клинико-функциональных показателей в ОГ по сравнению с ГС и КГ, что доказывает целесообразность применения предложенной медицинской технологии. Анализ частоты выявления и выраженности проявления побочных эффектов позволяет сделать вывод о безопасности ЭНС с использованием аппарата Симпатокор-01 у больных с КЗС.

Обсуждение основного результата исследования

Сравнительный анализ полученных результатов исследования в группах позволяет сделать вывод о высокой терапевтической эффективности комплексной терапии с использованием ЭНС шейных симпатических ганглиев у пациентов с КЗС, которая во многом превышает результаты, полученные при использовании гимнастики глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса как по клиническим, так и по нейросенсорным, аккомодационным, глазодвигательным, а также офтальмоэргономическим характеристикам.

Следует отметить некоторые особенности в механизме лечебного действия изученных методик. Так, при назначении процедур плацебо преимущественно улучшались клинические показатели, связанные с психоэмоциональным состоянием пациентов (усталость глаз, трудность концентрации и запоминания текста), при выполнении гимнастических упражнений — глазодвигательные показатели (боли в глазах и за ними, напряжение мышц глаза) и отчасти аккомодационные (потеря фокуса изображения, желание придвинуться/отодвинуться от монитора, потеря четкости изображения к концу дня). Использование комплексной терапии обеспечивает позитивные сдвиги как центрального (психоэмоциональной), периферического (поперечнополосатые мышцы глаза), так и вегетативного (гладкомышечные волокна цилиарного тела, слезные железы) звена регуляции функции зрительного анализатора. В последнем случае это, вероятно, связано с дифференцированным (в зависимости от ВБ) воздействием ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии.

Полученные данные полностью подтверждаются результатами функциональных тестов: улучшением нейросенсорных показателей (КЧ, ЭЛ и ПЭЧ), характеристик аккомодации (ЗОА), слезопродукции и офтальмоэргономики (скорость чтения, скорость и точность печати).

В ходе исследования была показана безопасность процедур ЭНС шейных симпатических ганглиев при КЗС. Так, нежелательные явления отмечались в 15% случаев, они проходили самопроизвольно через 2—3 процедуры и не требовали отмены лечения. Наличие кожной реакции у пациентов ОГ и КГ (по 5% случаев) предположительно свидетельствует об их индивидуальной чувствительности к компонентам геля, используемого для обработки электродов.

Ограничения исследования

Ограничения исследования были обусловлены критериями включения и невключения. Были исключены пациенты со слабовидением, косоглазием и возрастным снижением запасов аккомодации. Локальный этический комитет не одобрил проведения исследования у лиц, не достигших возраста 18 лет. Следовательно, некорректно транспонировать полученные результаты на пациентов с указанными особенностями.

Признаки синдрома «сухого глаза» были выявлены у 61 (50,8%) пациента. Локальный этический комитет одобрил решение об отложенном старте применения медикаментозных препаратов после окончания исследования.

Заключение

Работа с ПЭВМ более 4 ч в день относится к вредным производственным факторам, она сопровождается повышенной зрительной нагрузкой за счет особенности текстовой информации электронного носителя, наличия электромагнитного и электростатического поля рабочей зоны и др. Перечисленные производственные факторы приводят к вегетативной дисфункции и развитию КЗС. При этом проведенные исследования показали, что профилактические мероприятия по организации рабочего времени и места, согласно СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03, недостаточны для решения этой актуальной медицинской проблемы, что диктует разработку новых эффективных и безопасных методов терапии пациентов с КЗС. Дополнительное включение в лечебный комплекс процедур ЭНС позволяет достоверно уменьшить клинические проявления КЗС (нейросенсорные, аккомодационные и офтальмоэргонометрические нарушения), а также улучшить процессы слезопродукции. Лечебный эффект реализуется через воздействие ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии, активизация которых обеспечивает нормализацию центрального, периферического и вегетативного обеспечения функционирования зрительного анализатора. Следует отметить, что гимнастические упражнения мышц шеи и плечевого пояса снижают постуральное перенапряжение мышц вынужденной рабочей позы, активизируют кровообращение в головном мозге. Кроме того, комплекс упражнений, направленных на сокращение мышц глазодвигательного аппарата способствует улучшению кровообращения переднего отрезка глаза за счет сжимания проходящих в них мышечных артерий, питающих своими ветвями цилиарное тело; расслабление внутренней прямой мышцы при отведении глаза способствует полноценной конвергенции, что проявляется снижением экзофории вблизи; переведение фокуса на удаленные предметы сопровождается расслаблением цилиарной мышцы, препятствуя формированию избыточного напряжения аккомодации и ложной миопизации рефракции.

Доказана безопасность предлагаемой методики. Отмечено развитие незначительных побочных эффектов, выражавшихся в умеренной сонливости, чувстве тяжести в голове, незначительном повышении АД и временном покраснении кожи в зоне контакта электрода, что не потребовало отмены лечения.

Дополнительная информация

Благодарности. Выражается благодарность ООО «Клиника микрохирургии «Глаз» им. акад. С.Н. Федорова» (Екатеринбург) за предоставленную материальную базу для проведения исследования.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.А. Никифорова, С.А. Коротких, А.А. Федоров, А.С. Кайсинова; сбор и обработка материала — А.А. Никифорова, Б.А. Гусова; написание текста — А.А. Никифорова, А.А. Федоров, Б.А. Гусова; редактирование — А.А. Федоров, А.С. Кайсинова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 №323-ФЗ. Ссылка активна на 01.07.19.

Federal Law of Russian Federation «Ob osnovah ohrany zdorov’ya grazhdan v Rossijskoj Federacii» №323-FZ of 21.11.11 (In Russ.).

https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895

2. Пономаренко Г.Н. Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Ponomarenko GN. Fizicheskaya i reabilitatsionnaya meditsina. Natsional’noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

3. Internet usage statistics. The Internet Big Picture. World Internet Users and 2017 Population Stats. Internet World Stats [Electronic resource].

https://www.internetworldstats.com/stats.htm.

4. Rosenfield M. Computer vision syndrome: a review of ocular causes and potential treatments. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31:502-515.

5. Chu C. A comparison of symptoms after viewing text on a computer screen and paper. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31(1):29-32.

6. Munshi S, Varghese A, Dhar-Munshi S. Computer vision syndrome-A common cause of unexplained visual symptoms in the modern era. Int J Clin Pract. 2017;71:7.

https://doi.org/10.1111/ijcp.12962

7. Izquierdo JC. Factors leading to the Computer Vision Syndrome: an issue at the contemporary workplace. Bol Asoc Med P R. 2007;99:21-28.

8. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 1. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(2):632-637.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodation-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 1. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(2):632-637. (In Russ.).

9. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 2. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(3):934-937.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodative-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 2. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(3):934-937. (In Russ.).

10. Фейгин А.А., Корнюшина Т.А., Плисова Т.Н. Использование лазерного спекла при профессиональной офтальмопатии. Вестник офтальмологии. 1996;1:33-34.

Fejgin AA, Kornyushina TA, Plisova TN. Use of laser speckle for professional ophthalmopathy. Vestnik oftal’mologii. 1996;1:33-34. (In Russ.).

11. Арутюнова О.В. Концепция офтальмологического направления в рамках восстановительной медицины. Вестник восстановительной медицины. 2006;2(16):7-10.

Arutyunova OV. Koncepciya oftal’mologicheskogo napravleniya v ramkah vosstanovitel’noj mediciny. Vestnik vosstanovitel’noj mediciny. 2006;2(16):7-10. (In Russ.).

12. Сагадатова Н.М., Газизов А.М. К вопросу о лечении компьютерного зрительного синдрома. Восток-Запад. Точка зрения. Сборник матер. науч.-практ. конф. Уфа. 2014.

Sagadatova NM, Gazizov AM. K voprosu o lechenii komp’yuternogo zritel’nogo sindroma (Conference proceedings) Nauchno-prakt. konf. «Vostok-Zapad. Tochka zreniya». Ufa. 2014. (In Russ.).

13. Ахмадеев РР. Взаимосвязь зрительной работоспособности и показателей функционального состояния зрительной системы при пользовании персональными компьютерами. Медицинский вестник Башкортостана. 2008;6:17-20.

Ahmadeev RR. The relationship of visual health and indicators of the functional state of the visual system when using personal computers. Medicinskij vestnik Bashkortostana. 2008;6:17-20. (In Russ.).

14. Fernández-Montero A. The impact of computer use in myopia progression: A cohort study in Spain. Preventive Medicine. 2015;71:67-71.

https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2014.12.005

15. American Optometric Association. Guide to the clinical aspects of computer vision syndrome. St. Louis: American Optometric Association; 1995.

16. Овечкин И.Г., Шакула А.В., Арутюнова О.В., Кожухов А.А., Азарова Е.К., Заворотная Е.В. Физиотерапевтическая коррекция функциональных нарушений зрения. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2005;5:20-22.

Ovechkin IG, SHakula AV, Arutyunova OV, Kozhuhov AA, Azarova EK, Zavorotnaya EV. Fizioterapevticheskaya korrekciya funkcional’nyh narushenij zreniya. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kul’tury. 2005;5:20-22. (In Russ.).

17. Овечкин И.Г., Беликова Е.И., Кожухов А.А., Пожарицкий М.Д., Юдин В.Е., Будко А.А., Шакула А.В. Современные методические подходы к коррекции астенопии у пациентов зрительно-напряженного труда. Офтальмология. 2019;16(1):88-94.

Ovechkin IG, Belikova EI, Kozhuhov AA, Pozharickij MD, YUdin VE, Budko AA, Shakula AV. Sovremennye metodicheskie podhody k korrekcii astenopii u pacientov zritel’no-napryazhennogo truda. Oftal’mologiya. 2019;16(1):88-94. (In Russ.).

18. Кубланов В.С., Шмырев В.И., Шершевер А.С., Казаков Я.Е., Поршенев С.В., Васильев А.С. Об инновационных возможностях аппарата «Симпатокор-01» в неврологии при функциональных нарушениях вегетативной и центральной нервной системы. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2010;4:60-64.

Kublanov VS, Shmyrev VI, Shershever AS, Kazakov YaE, Porshenev SV, Vasil’ev AS. Ob innovacionnyh vozmozhnotyah apparata «Simpatokor-01» v nevrologii pri funkcional’nyz narusheniyah vegetativnoj i central’noj nervnoj sistemy. Kremlevskaya medicina. Klinicheskij vestnik. 2010;4:60-64. (In Russ.).

Поступила 11.07.2019

Received 11.07.2019

Принята в печать 23.03.2020

Accepted 23.03.2020

Анализ динамики функциональных показателей подтвердил преимущество применения комплексной терапии пациентов с КЗС, о чем свидетельствует статистически значимое улучшение всех тестов оценки работы зрительного анализатора (p<0,05—0,001). При этом в ГС отмечалось достоверное улучшение лишь точности печати, КЧ и показателей ЭЛ (p<0,05—0,001). У пациентов, получавших процедуры плацебо (КГ), не было зафиксировано ни одного статистически значимого изменения (табл. 2). Кроме того, в ОГ была зарегистрирована достоверная нормализация ВБ как у пациентов с ваготонией, так и с симпатикотонией. Так, после курса процедур у 38 из 39 пациентов отмечался модуль индекса Кердо <15, что соответствует уравновешенности двух отделов ВНС. При этом в ГС и в КГ достоверных сдвигов не было зафиксировано, величина модуля индекса Кердо <15 отмечалась лишь у 10 из 41 и у 7 из 40 пациентов соответственно. При сравнении конечных результатов изученных показателей было выявлено, что у пациентов ОГ все они были достоверно лучше по сравнению с КГ (p<0,05—0,001), а в сравнении с ГС достоверное преимущество основного лечебного комплекса отмечалось в отношении выраженности астенопии, быстроты чтения, скорости и точности печати, ПЭЧ, ЭЛ и слезопродукции (p<0,05—0,001). У пациентов, выполнявших гимнастику глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса (ГС), наблюдалась достоверно меньшая (p<0,05 и p<0,01) величина экзофории вблизи и большая КЧ обоих глаз по сравнению с КГ (см. табл. 2).

Таблица 2. Динамика функциональных показателей у больных с КЗС

Table 2. Dynamics of functional indicators in patients with CVS

Показатели Indicators	Группа/Group
	основная main (n=39)		сравнения comparison (n=41)		контрольная control (n=40)
	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment
Скорость чтения, символ/мин Read speed, sign/min	1846,5 (1684,8; 2008,3)	2136,2 (1974,3; 2298,1)† * #	1844,5 (1691,8; 1997,2)	1890,4 (1768,0; 2012,7)	1821,0 (1681,9; 1960,1)	1818,3 (1680,9; 1955,6)
Скорость печати, символ/мин Print speed, sign/min	175,5 (158,4; 192,6)	221,5 (205,7; 237,3)† * #	174,6 (158,9; 190,4)	186,9 (171,3; 202,7)	173,1 (157,8; 188,4)	174,7 (159,8; 189,5)
Точность печати,% Print accuracy,%	58,9 (53,9; 63,9)	78,8 (73,8; 83,7)† * #	59,7 (55,3; 64,1)	66,6 (62,6; 70,6)†	59,9 (55,0; 64,8)	63,0 (58,3; 67,8)
ЗОА, дптр. PRA, diopter.	3,19 (2,63; 3,74)	4,19 (3,63; 4,75)† *	3,16 (2,64; 3,69)	3,60 (3,12; 4,07)	3,16 (2,63; 3,70)	3,31 (2,78; 3,85)
Распространенность гетерофории вблизи, Δ, абс. (%) Prevalence of near heterophor, Δ, abs. (%)	8 (20,5%)	6 (17,9%)† *	9 (21,9%)	7 (14,6%)† *	9 (21,9%)	10 (25,0%)
КЧ правого глаза CS of the right eye	0,31 (0,28; 0,35)	0,41 (0,36; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,34)	0,40 (0,37; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,33)	0,31 (0,26; 0,35)
КЧ левого глаза CS of the left eye	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,31; 0,43)† *	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,36; 0,42)† *	0,33 (0,30; 0,36)	0,35 (0,32; 0,37)
ПЭЧ, мкА TES, μA	98,8 (92,4; 105,3)	85,51 (81,2; 89,9)† * #	98,3 (93,3; 103,4)	93,4 (89,2; 97,7)	98,1 (92,3; 103,9)	95,5 (90,8; 100,2)
ЭЛ, Гц EL, Hz	34,9 (33,6; 36,3)	39,7 (38,7; 40,7)† * #	35,1 (33,9; 36,4)	37,3 (36,2; 38,5)†	35,6 (34,1; 37,1)	37,1 (36,0; 38,2)
Слезопродукция, мм Tear production, mm	9,66 (8,46; 10,88)	12,3 (11,6; 13,0)† * #	9,7 (8,5; 10,8)	10,3 (9,3; 11,3)	9,73 (8,56; 10,89)	10,6 (9,5; 11,6)
Индекс Кердо при ваготонии Kerdo Index for Vagotonia	–19,8 (–23,1; –16,4)	–6,0 (–7,8; –4,3)† * #	–18,9 (–22,5; –15,6)	–—16,5 (–20,1; –13,9)	–19,9 (–23,5; –17,0)	–18,7 (–22,3; –15,6)
Индекс Кердо при симпатикотонии Kerdo Index for Sympathicotonia	13,5 (10,9; 16,2)	1,1 (0,2; 4,2)† * #	14,6 (12,3; 17,1)	10,8 (8,7; 15,0)	13,9 (11,6; 16,9)	11,1 (9,2; 14,8)

Примечание. В скобках — 95% ДИ, если не указано иное; ^† — достоверные различия в группе между показателями до и после лечения в группе; * — достоверные различия между конечными результатами ОГ и КГ (плацебо); ^# — достоверные различия между конечными результатами ОГ и ГС.

Note. In parentheses — 95% CI, unless otherwise indicated; ^† — significant differences in the group between indicators before and after treatment in the group; * — significant differences between the final results of MG and CG (placebo); ^# — significant differences between the final results of MG and GoC.

Нежелательные явления

Подавляющее большинство пациентов ОГ хорошо перенесли комплексное лечение (97,4%). Лишь у 1 (2,6%) из 39 пациентов отмечалось повышение АД более 15% от исходного показателя (в дальнейшем этот пациент получал лечение через сутки). Кроме того, у 4 пациентов ОГ (10,2%) была зарегистрирована умеренная сонливость и у 1 — чувство тяжести в голове (2,6%), исчезнувшие в ходе лечения самостоятельно. Ни один из пациентов КГ таких явлений не отметил. В ОГ и КГ по 2 (5,2 и 5%, соответственно) пациента имели временное покраснение кожи в зоне контакта электрода. Следовательно, побочных неблагоприятных эффектов, требующих отмены процедур или дополнительных медицинских мероприятий, не было выявлено ни в одном случае.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Анализ результатов лечения пациентов с КЗС показал, что комплексная терапия с применением ЭНС является эффективным методом коррекции зрительных нарушений, вызванных КЗС, у работников, активно использующих ПЭВМ. Полученные данные свидетельствуют о достоверно лучшей динамике изученных клинико-функциональных показателей в ОГ по сравнению с ГС и КГ, что доказывает целесообразность применения предложенной медицинской технологии. Анализ частоты выявления и выраженности проявления побочных эффектов позволяет сделать вывод о безопасности ЭНС с использованием аппарата Симпатокор-01 у больных с КЗС.

Обсуждение основного результата исследования

Сравнительный анализ полученных результатов исследования в группах позволяет сделать вывод о высокой терапевтической эффективности комплексной терапии с использованием ЭНС шейных симпатических ганглиев у пациентов с КЗС, которая во многом превышает результаты, полученные при использовании гимнастики глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса как по клиническим, так и по нейросенсорным, аккомодационным, глазодвигательным, а также офтальмоэргономическим характеристикам.

Следует отметить некоторые особенности в механизме лечебного действия изученных методик. Так, при назначении процедур плацебо преимущественно улучшались клинические показатели, связанные с психоэмоциональным состоянием пациентов (усталость глаз, трудность концентрации и запоминания текста), при выполнении гимнастических упражнений — глазодвигательные показатели (боли в глазах и за ними, напряжение мышц глаза) и отчасти аккомодационные (потеря фокуса изображения, желание придвинуться/отодвинуться от монитора, потеря четкости изображения к концу дня). Использование комплексной терапии обеспечивает позитивные сдвиги как центрального (психоэмоциональной), периферического (поперечнополосатые мышцы глаза), так и вегетативного (гладкомышечные волокна цилиарного тела, слезные железы) звена регуляции функции зрительного анализатора. В последнем случае это, вероятно, связано с дифференцированным (в зависимости от ВБ) воздействием ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии.

Полученные данные полностью подтверждаются результатами функциональных тестов: улучшением нейросенсорных показателей (КЧ, ЭЛ и ПЭЧ), характеристик аккомодации (ЗОА), слезопродукции и офтальмоэргономики (скорость чтения, скорость и точность печати).

В ходе исследования была показана безопасность процедур ЭНС шейных симпатических ганглиев при КЗС. Так, нежелательные явления отмечались в 15% случаев, они проходили самопроизвольно через 2—3 процедуры и не требовали отмены лечения. Наличие кожной реакции у пациентов ОГ и КГ (по 5% случаев) предположительно свидетельствует об их индивидуальной чувствительности к компонентам геля, используемого для обработки электродов.

Ограничения исследования

Ограничения исследования были обусловлены критериями включения и невключения. Были исключены пациенты со слабовидением, косоглазием и возрастным снижением запасов аккомодации. Локальный этический комитет не одобрил проведения исследования у лиц, не достигших возраста 18 лет. Следовательно, некорректно транспонировать полученные результаты на пациентов с указанными особенностями.

Признаки синдрома «сухого глаза» были выявлены у 61 (50,8%) пациента. Локальный этический комитет одобрил решение об отложенном старте применения медикаментозных препаратов после окончания исследования.

Заключение

Работа с ПЭВМ более 4 ч в день относится к вредным производственным факторам, она сопровождается повышенной зрительной нагрузкой за счет особенности текстовой информации электронного носителя, наличия электромагнитного и электростатического поля рабочей зоны и др. Перечисленные производственные факторы приводят к вегетативной дисфункции и развитию КЗС. При этом проведенные исследования показали, что профилактические мероприятия по организации рабочего времени и места, согласно СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03, недостаточны для решения этой актуальной медицинской проблемы, что диктует разработку новых эффективных и безопасных методов терапии пациентов с КЗС. Дополнительное включение в лечебный комплекс процедур ЭНС позволяет достоверно уменьшить клинические проявления КЗС (нейросенсорные, аккомодационные и офтальмоэргонометрические нарушения), а также улучшить процессы слезопродукции. Лечебный эффект реализуется через воздействие ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии, активизация которых обеспечивает нормализацию центрального, периферического и вегетативного обеспечения функционирования зрительного анализатора. Следует отметить, что гимнастические упражнения мышц шеи и плечевого пояса снижают постуральное перенапряжение мышц вынужденной рабочей позы, активизируют кровообращение в головном мозге. Кроме того, комплекс упражнений, направленных на сокращение мышц глазодвигательного аппарата способствует улучшению кровообращения переднего отрезка глаза за счет сжимания проходящих в них мышечных артерий, питающих своими ветвями цилиарное тело; расслабление внутренней прямой мышцы при отведении глаза способствует полноценной конвергенции, что проявляется снижением экзофории вблизи; переведение фокуса на удаленные предметы сопровождается расслаблением цилиарной мышцы, препятствуя формированию избыточного напряжения аккомодации и ложной миопизации рефракции.

Доказана безопасность предлагаемой методики. Отмечено развитие незначительных побочных эффектов, выражавшихся в умеренной сонливости, чувстве тяжести в голове, незначительном повышении АД и временном покраснении кожи в зоне контакта электрода, что не потребовало отмены лечения.

Дополнительная информация

Благодарности. Выражается благодарность ООО «Клиника микрохирургии «Глаз» им. акад. С.Н. Федорова» (Екатеринбург) за предоставленную материальную базу для проведения исследования.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.А. Никифорова, С.А. Коротких, А.А. Федоров, А.С. Кайсинова; сбор и обработка материала — А.А. Никифорова, Б.А. Гусова; написание текста — А.А. Никифорова, А.А. Федоров, Б.А. Гусова; редактирование — А.А. Федоров, А.С. Кайсинова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 №323-ФЗ. Ссылка активна на 01.07.19.

Federal Law of Russian Federation «Ob osnovah ohrany zdorov’ya grazhdan v Rossijskoj Federacii» №323-FZ of 21.11.11 (In Russ.).

https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895

2. Пономаренко Г.Н. Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Ponomarenko GN. Fizicheskaya i reabilitatsionnaya meditsina. Natsional’noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

3. Internet usage statistics. The Internet Big Picture. World Internet Users and 2017 Population Stats. Internet World Stats [Electronic resource].

https://www.internetworldstats.com/stats.htm.

4. Rosenfield M. Computer vision syndrome: a review of ocular causes and potential treatments. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31:502-515.

5. Chu C. A comparison of symptoms after viewing text on a computer screen and paper. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31(1):29-32.

6. Munshi S, Varghese A, Dhar-Munshi S. Computer vision syndrome-A common cause of unexplained visual symptoms in the modern era. Int J Clin Pract. 2017;71:7.

https://doi.org/10.1111/ijcp.12962

7. Izquierdo JC. Factors leading to the Computer Vision Syndrome: an issue at the contemporary workplace. Bol Asoc Med P R. 2007;99:21-28.

8. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 1. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(2):632-637.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodation-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 1. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(2):632-637. (In Russ.).

9. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 2. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(3):934-937.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodative-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 2. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(3):934-937. (In Russ.).

10. Фейгин А.А., Корнюшина Т.А., Плисова Т.Н. Использование лазерного спекла при профессиональной офтальмопатии. Вестник офтальмологии. 1996;1:33-34.

Fejgin AA, Kornyushina TA, Plisova TN. Use of laser speckle for professional ophthalmopathy. Vestnik oftal’mologii. 1996;1:33-34. (In Russ.).

11. Арутюнова О.В. Концепция офтальмологического направления в рамках восстановительной медицины. Вестник восстановительной медицины. 2006;2(16):7-10.

Arutyunova OV. Koncepciya oftal’mologicheskogo napravleniya v ramkah vosstanovitel’noj mediciny. Vestnik vosstanovitel’noj mediciny. 2006;2(16):7-10. (In Russ.).

12. Сагадатова Н.М., Газизов А.М. К вопросу о лечении компьютерного зрительного синдрома. Восток-Запад. Точка зрения. Сборник матер. науч.-практ. конф. Уфа. 2014.

Sagadatova NM, Gazizov AM. K voprosu o lechenii komp’yuternogo zritel’nogo sindroma (Conference proceedings) Nauchno-prakt. konf. «Vostok-Zapad. Tochka zreniya». Ufa. 2014. (In Russ.).

13. Ахмадеев РР. Взаимосвязь зрительной работоспособности и показателей функционального состояния зрительной системы при пользовании персональными компьютерами. Медицинский вестник Башкортостана. 2008;6:17-20.

Ahmadeev RR. The relationship of visual health and indicators of the functional state of the visual system when using personal computers. Medicinskij vestnik Bashkortostana. 2008;6:17-20. (In Russ.).

14. Fernández-Montero A. The impact of computer use in myopia progression: A cohort study in Spain. Preventive Medicine. 2015;71:67-71.

https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2014.12.005

15. American Optometric Association. Guide to the clinical aspects of computer vision syndrome. St. Louis: American Optometric Association; 1995.

16. Овечкин И.Г., Шакула А.В., Арутюнова О.В., Кожухов А.А., Азарова Е.К., Заворотная Е.В. Физиотерапевтическая коррекция функциональных нарушений зрения. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2005;5:20-22.

Ovechkin IG, SHakula AV, Arutyunova OV, Kozhuhov AA, Azarova EK, Zavorotnaya EV. Fizioterapevticheskaya korrekciya funkcional’nyh narushenij zreniya. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kul’tury. 2005;5:20-22. (In Russ.).

17. Овечкин И.Г., Беликова Е.И., Кожухов А.А., Пожарицкий М.Д., Юдин В.Е., Будко А.А., Шакула А.В. Современные методические подходы к коррекции астенопии у пациентов зрительно-напряженного труда. Офтальмология. 2019;16(1):88-94.

Ovechkin IG, Belikova EI, Kozhuhov AA, Pozharickij MD, YUdin VE, Budko AA, Shakula AV. Sovremennye metodicheskie podhody k korrekcii astenopii u pacientov zritel’no-napryazhennogo truda. Oftal’mologiya. 2019;16(1):88-94. (In Russ.).

18. Кубланов В.С., Шмырев В.И., Шершевер А.С., Казаков Я.Е., Поршенев С.В., Васильев А.С. Об инновационных возможностях аппарата «Симпатокор-01» в неврологии при функциональных нарушениях вегетативной и центральной нервной системы. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2010;4:60-64.

Kublanov VS, Shmyrev VI, Shershever AS, Kazakov YaE, Porshenev SV, Vasil’ev AS. Ob innovacionnyh vozmozhnotyah apparata «Simpatokor-01» v nevrologii pri funkcional’nyz narusheniyah vegetativnoj i central’noj nervnoj sistemy. Kremlevskaya medicina. Klinicheskij vestnik. 2010;4:60-64. (In Russ.).

Поступила 11.07.2019

Received 11.07.2019

Принята в печать 23.03.2020

Accepted 23.03.2020

Анализ динамики функциональных показателей подтвердил преимущество применения комплексной терапии пациентов с КЗС, о чем свидетельствует статистически значимое улучшение всех тестов оценки работы зрительного анализатора (p<0,05—0,001). При этом в ГС отмечалось достоверное улучшение лишь точности печати, КЧ и показателей ЭЛ (p<0,05—0,001). У пациентов, получавших процедуры плацебо (КГ), не было зафиксировано ни одного статистически значимого изменения (табл. 2). Кроме того, в ОГ была зарегистрирована достоверная нормализация ВБ как у пациентов с ваготонией, так и с симпатикотонией. Так, после курса процедур у 38 из 39 пациентов отмечался модуль индекса Кердо <15, что соответствует уравновешенности двух отделов ВНС. При этом в ГС и в КГ достоверных сдвигов не было зафиксировано, величина модуля индекса Кердо <15 отмечалась лишь у 10 из 41 и у 7 из 40 пациентов соответственно. При сравнении конечных результатов изученных показателей было выявлено, что у пациентов ОГ все они были достоверно лучше по сравнению с КГ (p<0,05—0,001), а в сравнении с ГС достоверное преимущество основного лечебного комплекса отмечалось в отношении выраженности астенопии, быстроты чтения, скорости и точности печати, ПЭЧ, ЭЛ и слезопродукции (p<0,05—0,001). У пациентов, выполнявших гимнастику глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса (ГС), наблюдалась достоверно меньшая (p<0,05 и p<0,01) величина экзофории вблизи и большая КЧ обоих глаз по сравнению с КГ (см. табл. 2).

Таблица 2. Динамика функциональных показателей у больных с КЗС

Table 2. Dynamics of functional indicators in patients with CVS

Показатели Indicators	Группа/Group
	основная main (n=39)		сравнения comparison (n=41)		контрольная control (n=40)
	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment	до лечения before treatment	после лечения after treatment
Скорость чтения, символ/мин Read speed, sign/min	1846,5 (1684,8; 2008,3)	2136,2 (1974,3; 2298,1)† * #	1844,5 (1691,8; 1997,2)	1890,4 (1768,0; 2012,7)	1821,0 (1681,9; 1960,1)	1818,3 (1680,9; 1955,6)
Скорость печати, символ/мин Print speed, sign/min	175,5 (158,4; 192,6)	221,5 (205,7; 237,3)† * #	174,6 (158,9; 190,4)	186,9 (171,3; 202,7)	173,1 (157,8; 188,4)	174,7 (159,8; 189,5)
Точность печати,% Print accuracy,%	58,9 (53,9; 63,9)	78,8 (73,8; 83,7)† * #	59,7 (55,3; 64,1)	66,6 (62,6; 70,6)†	59,9 (55,0; 64,8)	63,0 (58,3; 67,8)
ЗОА, дптр. PRA, diopter.	3,19 (2,63; 3,74)	4,19 (3,63; 4,75)† *	3,16 (2,64; 3,69)	3,60 (3,12; 4,07)	3,16 (2,63; 3,70)	3,31 (2,78; 3,85)
Распространенность гетерофории вблизи, Δ, абс. (%) Prevalence of near heterophor, Δ, abs. (%)	8 (20,5%)	6 (17,9%)† *	9 (21,9%)	7 (14,6%)† *	9 (21,9%)	10 (25,0%)
КЧ правого глаза CS of the right eye	0,31 (0,28; 0,35)	0,41 (0,36; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,34)	0,40 (0,37; 0,44)† *	0,31 (0,28; 0,33)	0,31 (0,26; 0,35)
КЧ левого глаза CS of the left eye	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,31; 0,43)† *	0,34 (0,31; 0,37)	0,39 (0,36; 0,42)† *	0,33 (0,30; 0,36)	0,35 (0,32; 0,37)
ПЭЧ, мкА TES, μA	98,8 (92,4; 105,3)	85,51 (81,2; 89,9)† * #	98,3 (93,3; 103,4)	93,4 (89,2; 97,7)	98,1 (92,3; 103,9)	95,5 (90,8; 100,2)
ЭЛ, Гц EL, Hz	34,9 (33,6; 36,3)	39,7 (38,7; 40,7)† * #	35,1 (33,9; 36,4)	37,3 (36,2; 38,5)†	35,6 (34,1; 37,1)	37,1 (36,0; 38,2)
Слезопродукция, мм Tear production, mm	9,66 (8,46; 10,88)	12,3 (11,6; 13,0)† * #	9,7 (8,5; 10,8)	10,3 (9,3; 11,3)	9,73 (8,56; 10,89)	10,6 (9,5; 11,6)
Индекс Кердо при ваготонии Kerdo Index for Vagotonia	–19,8 (–23,1; –16,4)	–6,0 (–7,8; –4,3)† * #	–18,9 (–22,5; –15,6)	–—16,5 (–20,1; –13,9)	–19,9 (–23,5; –17,0)	–18,7 (–22,3; –15,6)
Индекс Кердо при симпатикотонии Kerdo Index for Sympathicotonia	13,5 (10,9; 16,2)	1,1 (0,2; 4,2)† * #	14,6 (12,3; 17,1)	10,8 (8,7; 15,0)	13,9 (11,6; 16,9)	11,1 (9,2; 14,8)

Примечание. В скобках — 95% ДИ, если не указано иное; ^† — достоверные различия в группе между показателями до и после лечения в группе; * — достоверные различия между конечными результатами ОГ и КГ (плацебо); ^# — достоверные различия между конечными результатами ОГ и ГС.

Note. In parentheses — 95% CI, unless otherwise indicated; ^† — significant differences in the group between indicators before and after treatment in the group; * — significant differences between the final results of MG and CG (placebo); ^# — significant differences between the final results of MG and GoC.

Нежелательные явления

Подавляющее большинство пациентов ОГ хорошо перенесли комплексное лечение (97,4%). Лишь у 1 (2,6%) из 39 пациентов отмечалось повышение АД более 15% от исходного показателя (в дальнейшем этот пациент получал лечение через сутки). Кроме того, у 4 пациентов ОГ (10,2%) была зарегистрирована умеренная сонливость и у 1 — чувство тяжести в голове (2,6%), исчезнувшие в ходе лечения самостоятельно. Ни один из пациентов КГ таких явлений не отметил. В ОГ и КГ по 2 (5,2 и 5%, соответственно) пациента имели временное покраснение кожи в зоне контакта электрода. Следовательно, побочных неблагоприятных эффектов, требующих отмены процедур или дополнительных медицинских мероприятий, не было выявлено ни в одном случае.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Анализ результатов лечения пациентов с КЗС показал, что комплексная терапия с применением ЭНС является эффективным методом коррекции зрительных нарушений, вызванных КЗС, у работников, активно использующих ПЭВМ. Полученные данные свидетельствуют о достоверно лучшей динамике изученных клинико-функциональных показателей в ОГ по сравнению с ГС и КГ, что доказывает целесообразность применения предложенной медицинской технологии. Анализ частоты выявления и выраженности проявления побочных эффектов позволяет сделать вывод о безопасности ЭНС с использованием аппарата Симпатокор-01 у больных с КЗС.

Обсуждение основного результата исследования

Сравнительный анализ полученных результатов исследования в группах позволяет сделать вывод о высокой терапевтической эффективности комплексной терапии с использованием ЭНС шейных симпатических ганглиев у пациентов с КЗС, которая во многом превышает результаты, полученные при использовании гимнастики глазодвигательных мышц и мышц плечевого пояса как по клиническим, так и по нейросенсорным, аккомодационным, глазодвигательным, а также офтальмоэргономическим характеристикам.

Следует отметить некоторые особенности в механизме лечебного действия изученных методик. Так, при назначении процедур плацебо преимущественно улучшались клинические показатели, связанные с психоэмоциональным состоянием пациентов (усталость глаз, трудность концентрации и запоминания текста), при выполнении гимнастических упражнений — глазодвигательные показатели (боли в глазах и за ними, напряжение мышц глаза) и отчасти аккомодационные (потеря фокуса изображения, желание придвинуться/отодвинуться от монитора, потеря четкости изображения к концу дня). Использование комплексной терапии обеспечивает позитивные сдвиги как центрального (психоэмоциональной), периферического (поперечнополосатые мышцы глаза), так и вегетативного (гладкомышечные волокна цилиарного тела, слезные железы) звена регуляции функции зрительного анализатора. В последнем случае это, вероятно, связано с дифференцированным (в зависимости от ВБ) воздействием ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии.

Полученные данные полностью подтверждаются результатами функциональных тестов: улучшением нейросенсорных показателей (КЧ, ЭЛ и ПЭЧ), характеристик аккомодации (ЗОА), слезопродукции и офтальмоэргономики (скорость чтения, скорость и точность печати).

В ходе исследования была показана безопасность процедур ЭНС шейных симпатических ганглиев при КЗС. Так, нежелательные явления отмечались в 15% случаев, они проходили самопроизвольно через 2—3 процедуры и не требовали отмены лечения. Наличие кожной реакции у пациентов ОГ и КГ (по 5% случаев) предположительно свидетельствует об их индивидуальной чувствительности к компонентам геля, используемого для обработки электродов.

Ограничения исследования

Ограничения исследования были обусловлены критериями включения и невключения. Были исключены пациенты со слабовидением, косоглазием и возрастным снижением запасов аккомодации. Локальный этический комитет не одобрил проведения исследования у лиц, не достигших возраста 18 лет. Следовательно, некорректно транспонировать полученные результаты на пациентов с указанными особенностями.

Признаки синдрома «сухого глаза» были выявлены у 61 (50,8%) пациента. Локальный этический комитет одобрил решение об отложенном старте применения медикаментозных препаратов после окончания исследования.

Заключение

Работа с ПЭВМ более 4 ч в день относится к вредным производственным факторам, она сопровождается повышенной зрительной нагрузкой за счет особенности текстовой информации электронного носителя, наличия электромагнитного и электростатического поля рабочей зоны и др. Перечисленные производственные факторы приводят к вегетативной дисфункции и развитию КЗС. При этом проведенные исследования показали, что профилактические мероприятия по организации рабочего времени и места, согласно СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03, недостаточны для решения этой актуальной медицинской проблемы, что диктует разработку новых эффективных и безопасных методов терапии пациентов с КЗС. Дополнительное включение в лечебный комплекс процедур ЭНС позволяет достоверно уменьшить клинические проявления КЗС (нейросенсорные, аккомодационные и офтальмоэргонометрические нарушения), а также улучшить процессы слезопродукции. Лечебный эффект реализуется через воздействие ЭНС на важную рефлексогенную зону — шейные симпатические ганглии, активизация которых обеспечивает нормализацию центрального, периферического и вегетативного обеспечения функционирования зрительного анализатора. Следует отметить, что гимнастические упражнения мышц шеи и плечевого пояса снижают постуральное перенапряжение мышц вынужденной рабочей позы, активизируют кровообращение в головном мозге. Кроме того, комплекс упражнений, направленных на сокращение мышц глазодвигательного аппарата способствует улучшению кровообращения переднего отрезка глаза за счет сжимания проходящих в них мышечных артерий, питающих своими ветвями цилиарное тело; расслабление внутренней прямой мышцы при отведении глаза способствует полноценной конвергенции, что проявляется снижением экзофории вблизи; переведение фокуса на удаленные предметы сопровождается расслаблением цилиарной мышцы, препятствуя формированию избыточного напряжения аккомодации и ложной миопизации рефракции.

Доказана безопасность предлагаемой методики. Отмечено развитие незначительных побочных эффектов, выражавшихся в умеренной сонливости, чувстве тяжести в голове, незначительном повышении АД и временном покраснении кожи в зоне контакта электрода, что не потребовало отмены лечения.

Дополнительная информация

Благодарности. Выражается благодарность ООО «Клиника микрохирургии «Глаз» им. акад. С.Н. Федорова» (Екатеринбург) за предоставленную материальную базу для проведения исследования.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.А. Никифорова, С.А. Коротких, А.А. Федоров, А.С. Кайсинова; сбор и обработка материала — А.А. Никифорова, Б.А. Гусова; написание текста — А.А. Никифорова, А.А. Федоров, Б.А. Гусова; редактирование — А.А. Федоров, А.С. Кайсинова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Литература/References

1. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 №323-ФЗ. Ссылка активна на 01.07.19.

Federal Law of Russian Federation «Ob osnovah ohrany zdorov’ya grazhdan v Rossijskoj Federacii» №323-FZ of 21.11.11 (In Russ.).

https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895

2. Пономаренко Г.Н. Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

Ponomarenko GN. Fizicheskaya i reabilitatsionnaya meditsina. Natsional’noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).

3. Internet usage statistics. The Internet Big Picture. World Internet Users and 2017 Population Stats. Internet World Stats [Electronic resource].

https://www.internetworldstats.com/stats.htm.

4. Rosenfield M. Computer vision syndrome: a review of ocular causes and potential treatments. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31:502-515.

5. Chu C. A comparison of symptoms after viewing text on a computer screen and paper. Ophthalmic & Physiological Optics. 2011;31(1):29-32.

6. Munshi S, Varghese A, Dhar-Munshi S. Computer vision syndrome-A common cause of unexplained visual symptoms in the modern era. Int J Clin Pract. 2017;71:7.

https://doi.org/10.1111/ijcp.12962

7. Izquierdo JC. Factors leading to the Computer Vision Syndrome: an issue at the contemporary workplace. Bol Asoc Med P R. 2007;99:21-28.

8. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 1. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(2):632-637.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodation-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 1. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(2):632-637. (In Russ.).

9. Сутормина О.В. Методы и результаты пошаговой диагностики аккомодационно-вергентных нарушений при компьютерном зрительном синдроме. Часть 2. Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2012;17(3):934-937.

Sutormina OV. Methods and results of step-by-step diagnostics of accommodative-vergent disorders in computer visual syndrome. Part 2. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2012;17(3):934-937. (In Russ.).

10. Фейгин А.А., Корнюшина Т.А., Плисова Т.Н. Использование лазерного спекла при профессиональной офтальмопатии. Вестник офтальмологии. 1996;1:33-34.

Fejgin AA, Kornyushina TA, Plisova TN. Use of laser speckle for professional ophthalmopathy. Vestnik oftal’mologii. 1996;1:33-34. (In Russ.).

11. Арутюнова О.В. Концепция офтальмологического направления в рамках восстановительной медицины. Вестник восстановительной медицины. 2006;2(16):7-10.

Arutyunova OV. Koncepciya oftal’mologicheskogo napravleniya v ramkah vosstanovitel’noj mediciny. Vestnik vosstanovitel’noj mediciny. 2006;2(16):7-10. (In Russ.).

12. Сагадатова Н.М., Газизов А.М. К вопросу о лечении компьютерного зрительного синдрома. Восток-Запад. Точка зрения. Сборник матер. науч.-практ. конф. Уфа. 2014.

Sagadatova NM, Gazizov AM. K voprosu o lechenii komp’yuternogo zritel’nogo sindroma (Conference proceedings) Nauchno-prakt. konf. «Vostok-Zapad. Tochka zreniya». Ufa. 2014. (In Russ.).

13. Ахмадеев РР. Взаимосвязь зрительной работоспособности и показателей функционального состояния зрительной системы при пользовании персональными компьютерами. Медицинский вестник Башкортостана. 2008;6:17-20.

Ahmadeev RR. The relationship of visual health and indicators of the functional state of the visual system when using personal computers. Medicinskij vestnik Bashkortostana. 2008;6:17-20. (In Russ.).

14. Fernández-Montero A. The impact of computer use in myopia progression: A cohort study in Spain. Preventive Medicine. 2015;71:67-71.

https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2014.12.005

15. American Optometric Association. Guide to the clinical aspects of computer vision syndrome. St. Louis: American Optometric Association; 1995.

16. Овечкин И.Г., Шакула А.В., Арутюнова О.В., Кожухов А.А., Азарова Е.К., Заворотная Е.В. Физиотерапевтическая коррекция функциональных нарушений зрения. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2005;5:20-22.

Ovechkin IG, SHakula AV, Arutyunova OV, Kozhuhov AA, Azarova EK, Zavorotnaya EV. Fizioterapevticheskaya korrekciya funkcional’nyh narushenij zreniya. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kul’tury. 2005;5:20-22. (In Russ.).

17. Овечкин И.Г., Беликова Е.И., Кожухов А.А., Пожарицкий М.Д., Юдин В.Е., Будко А.А., Шакула А.В. Современные методические подходы к коррекции астенопии у пациентов зрительно-напряженного труда. Офтальмология. 2019;16(1):88-94.

Ovechkin IG, Belikova EI, Kozhuhov AA, Pozharickij MD, YUdin VE, Budko AA, Shakula AV. Sovremennye metodicheskie podhody k korrekcii astenopii u pacientov zritel’no-napryazhennogo truda. Oftal’mologiya. 2019;16(1):88-94. (In Russ.).

18. Кубланов В.С., Шмырев В.И., Шершевер А.С., Казаков Я.Е., Поршенев С.В., Васильев А.С. Об инновационных возможностях аппарата «Симпатокор-01» в неврологии при функциональных нарушениях вегетативной и центральной нервной системы. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2010;4:60-64.

Kublanov VS, Shmyrev VI, Shershever AS, Kazakov YaE, Porshenev SV, Vasil’ev AS. Ob innovacionnyh vozmozhnotyah apparata «Simpatokor-01» v nevrologii pri funkcional’nyz narusheniyah vegetativnoj i central’noj nervnoj sistemy. Kremlevskaya medicina. Klinicheskij vestnik. 2010;4:60-64. (In Russ.).

Поступила 11.07.2019

Received 11.07.2019

Принята в печать 23.03.2020

Accepted 23.03.2020