В современном мире одним из самых инвалидизирующих заболеваний продолжает оставаться ишемический инсульт (ИИ), доля которого в структуре острых нарушений мозгового кровообращения составляет 80—85% [1]. В связи с демографическим старением населения и, как следствие, дальнейшим ростом частоты острых сердечно-сосудистых катастроф [2] на фоне успехов, достигнутых в лечении инсульта, увеличивается число выживших постинсультных больных, которые имеют тяжелый неврологический дефицит, сопровождающийся стойкой инвалидизацией [3]. На сегодняшний день эта проблема является одной из самых социально значимых как в медицинском, так и в научном сообществе [4].
Больной, перенесший инсульт, вынужден приспосабливаться к инвалидизирующему дефекту, что влечет за собой изменения в профессиональной деятельности, в семейных взаимоотношениях и др., которые значимо меняют и качество жизни (КЖ). Все параметры КЖ больных, перенесших церебральный инсульт, снижаются [5—7], а в последующем могут усугубляться, что обусловлено как неврологическим дефицитом, так и нарушением когнитивного и психоэмоционального функционирования [8].
В связи с вышеизложенным изучение факторов, влияющих на КЖ больных, также как и совершенствование реабилитационных технологий, сохраняют актуальность и клиническую значимость. Схемы ранней реабилитации достаточно стандартизированы, однако в ряде исследований показана важность включения немедикаментозных методов в комплексную восстановительную терапию [2], в частности, влияние рефлексотерапии (РТ) на КЖ в острый период инсульта [7], преимущество преемственности реабилитационного процесса с продолжением его в санаторных условиях по сравнению с амбулаторной реабилитацией [9, 10]. Однако информации о долгосрочном влиянии перенесенного инсульта на КЖ имеется сравнительно мало [6, 11] и практически отсутствуют данные о влиянии таких высокоэффективных немедикаментозных технологий, как РТ, на КЖ постинсультных больных в период отдаленных последствий.
Цель исследования — изучение КЖ больных, перенесших церебральный ИИ, через 3 года после начала заболевания, а также частоты развития повторных инсультов и смертности в резидуальный период в зависимости от методов реабилитации, проведенной в острый период.
Материал и методы
В исследование были включены 330 больных — 170 (51,5%) мужчин и 160 (48,5%) женщин в возрасте от 35 до 79 лет (средний возраст 64,1±0,9 года), проходивших курс ранней реабилитации на базе неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Благовещенской городской клинической больницы. Из них 223 (67,6%) пациента перенесли инсульт в каротидном бассейне. У 117 (35,5%) больных был диагностирован ИИ в бассейне правой средней мозговой артерии (СМА), у 103 (31,2%) — в бассейне левой СМА, у 3 (0,9%) — в бассейне передней мозговой артерии. Инсульт в вертебрально-базилярной системе был подтвержден у 107 (32,4%) пациентов. Согласно патогенетической классификации ИИ (TOAST) в когорте преобладал атеротромботический вариант (219 пациентов; 66,4%), кардиоэмболический ИИ был диагностирован у 78 (23,6%) больных, лакунарный — у 25 (7,6%), у 8 (2,4%) — инсульт неустановленной этиологии.
Все больные получали стандартную медикаментозную терапию и немедикаментозную комплексную реабилитацию.
У 220 больных, составивших основную группу, ранняя комплексная немедикаментозная реабилитация в виде сочетания методов физиотерапии и ЛФК была оптимизирована применением методов РТ — корпоральной акупунктурой с воздействием иглами на биологически активные точки на теле в сочетании со стимуляцией зон скальпа, точек ушной раковины, активных точек в области кистей/стоп, а также воздействием на акупунктурные точки и рефлексогенные зоны импульсным электрическим током (динамической электронейростимуляцией), которая назначалась на 3—5-е сутки пребывания больного в стационаре. Технология РТ для каждого больного была индивидуальной и дополнялась воздействием на акупунктурные точки, обладающие общесистемным и психотропным эффектами.
Группу сравнения составили 110 больных, которым проводилась комплексная немедикаментозная реабилитация без включения методов РТ. Группы были сопоставимы по возрасту, гендерным показателям, локализации ишемического очага, патогенетическим вариантам инсульта и выраженности неврологического дефицита на момент начала реабилитационных мероприятий.
Для определения степени тяжести инсульта проводилась балльная оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS, составившая на момент начала лечения в среднем 5,6±0,2 балла. Для оценки активности повседневной жизни больного применялся индекс Barthel, средние значения которого составили 62,1±2,1 балла.
С целью выявления частоты повторных инсультов и уровня летальности в постинсультный период было проведено трехлетнее проспективное наблюдение в сравниваемых группах. Для изучения КЖ методом случайной выборки были отобраны 140 пациентов основной группы и 40 больных из группы сравнения, которые самостоятельно дважды (в конце курса ранней реабилитации в острый период инсульта и через 3 года после выписки из стационара) заполняли опросник MOS SF-36, состоящий из 36 пунктов, объединенных в 8 шкал с диапазоном от 0 до 100 баллов (большее число баллов соответствует более высокой оценке КЖ).
Критериями включения в исследование являлись: информированное согласие больного; наличие верифицированного диагноза ИИ, подтвержденного при КТ- и/или МРТ-исследовании; возраст от 30 до 80 лет; отсутствие общих противопоказаний для проведения физиотерапии, лечебной физкультуры и РТ; отсутствие грубых интеллектуально-мнестических нарушений, психозов, выраженных афатических и моторных расстройств, которые могли бы воспрепятствовать тестированию. Таким образом, все больные, принявшие участие в исследовании, на момент заполнения опросника MOS SF-36 не имели тяжелых неврологических расстройств, затрудняющих проведение необходимого обследования.
Исследование выполнено с соблюдением этических принципов проведения научных медицинских исследований с участием человека (протокол Локального этического комитета Амурской государственной медицинской академии Минздрава России №10 от 20.11.19).
Для статистической обработки полученных данных применяли пакет программ Microsoft Office 2013 (Excel) и Statistica 10.0. При наличии нормального распределения признака данные были представлены в виде среднего значения и ошибки среднего (M±m). Для определения достоверности различий выборок (до и после лечения) использовали t-критерий Стьюдента для парных наблюдений. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Частота эпизодов повторного инсульта в группе больных, получавших курсы РТ в острый период ИИ, оказалась значительно ниже (3,2%; 7 пациентов из 220), чем в группе больных, получавших стандартную терапию (12,7%; 14/110). Также в группе сравнения отмечались и более низкие показатели выживаемости: в течение 3 лет умерли 15 (13,6%) больных в связи с сердечно-сосудистыми событиями. В основной группе летальный исход был зафиксирован только у 4 (1,8%) пациентов, причем у 2 — в течение года после развития инсульта, еще у 2 — на втором году наблюдения.
Следует отметить, что показатели частоты повторных инсультов и летальности, представленные в литературных источниках, были значительно выше, чем в настоящем исследовании. Так, совокупный риск развития повторного инсульта в течение 5 лет, выявленный в ряде работ, составил от 22,5 [12] до 25% [13], а смертность — 58% [12]. Также было показано [12], что самым существенным прогностическим фактором, повышающим риск развития второго инсульта, следует считать возраст от 75 до 84 лет и наличие у больного сахарного диабета. Последний факт нашел подтверждение и в настоящем исследовании — сахарный диабет наблюдался у 100% умерших. Низкие показатели летальности, полученные в настоящем наблюдении, объясняются особенностями подбора больных для исследования, а именно — отсутствием у них соматических заболеваний в стадии декомпенсации, грубых интеллектуально-мнестических нарушений, которые, с одной стороны, являются противопоказаниями для проведения РТ, а с другой — препятствуют проведению запланированных методик обследования. Возраст больных, находившихся под наблюдением, также не превышал 80 лет.
Анализ КЖ показал его снижение по всем субшкалам опросника MOS SF-36 в обеих группах как в острый период ИИ в конце курса ранней реабилитации (от 31,5 до 74,9 балла), так и в отдаленный — через 3 года после начала заболевания (от 36,6 до 97,4 балла). За исключением шкалы жизнеспособности (VT), все средние показатели КЖ через 3 года оказались достоверно выше, чем в остром периоде (табл. 1). При сравнении показателей в исследуемых группах по всем субшкалам значения оказались более высокими в группе больных, которым проводилась РТ в процессе ранней реабилитации в острый период ИИ; по субшкалам RP (p<0,05), GH (p<0,05), VT (p<0,05), SF (p<0,05), RE (p<0,05), MH (p<0,05) различия достигли статистически значимых величин (табл. 2).
Таблица 1. Динамика показателей качества жизни пациентов (баллы) в острый период ИИ и в период отдаленных последствий (через 3 года) (M±m)
Table 1. The dynamics of quality of life indicators for patients (points) in the acute period of ischemic stroke and in the period of long-term consequences (after 3 years) (M±m)
| Показатель/Index | Период 1/Period 1 | Период 2/Period 2 | p |
| Физическое функционирование (PF) Physical Functioning (PF) | 67,5±2,4 | 80,3±2,6 | <0,001 |
| Ролевое физическое функционирование (RР) (Role-Physical Functioning (RP) | 40,7±4,3 | 96,1±2,2 | <0,001 |
| Интенсивность боли (BP) Bodily pain (BP) | 72,8±2,9 | 93,7±1,6 | <0,001 |
| Общее состояние здоровья (GH) General Health (GH) | 45,0±1,6 | 54,3±2,1 | <0,001 |
| Жизнеспособность (VT) Vitality (VT) | 59,3±2,1 | 44,1±2,8 | <0,001 |
| Социальное функционирование (SF) Social Functioning (SF) | 69,4±2,4 | 94,6±1,4 | <0,001 |
| Ролевое эмоциональное функционирование (RE) Role-Emotional (RE) | 40,2±4,7 | 96,1±2,2 | <0,001 |
| Психическое здоровье (MH) Mental Health (MH) | 70,4±1,6 | 76,4±1,5 | <0,01 |
Примечание. p — достоверность различий между группами. Период 1 — острый период ИИ (перед выпиской из стационара); период 2 — через 3 года после начала инсульта.
Note. p — significance of the difference between groups. Period 1 — acute period of ischemic stroke (before discharge from the hospital); Period 2 — the period of long-term consequences (after 3 years).
Таблица 2. Уровень качества жизни пациентов (баллы) в острый период ишемического инсульта при дополнении лечебных схем методами рефлексотерапии (M±m)
Table 2. The level of quality of life of patients (points) in the acute period of ischemic stroke when supplementing treatment regimens with reflexotherapy methods (M±m)
| Показатель Index | Основная группа (n=140) The main group | Группа сравнения (n=40) The comparison group | p | % |
| Физическое функционирование (PF) Physical Functioning (PF) | 72,8±2,2 | 67,5±6,9 | 0,241 | 7,3 |
| Ролевое физическое функционирование (RР) Rоlе-Physicаl Functiоning (RР) | 47,5±5,1 | 31,4±5,8 | 0,046 | 33,9 |
| Интенсивность боли (ВP) Bоdily pаin (BР) | 74,8±3,3 | 74,6±3,6 | 0,966 | 0,3 |
| Oбщее состояние здоровья (GН) Gеnеral Hеalth (GН) | 49,8±1,9 | 44,1±1,5 | 0,038 | 11,4 |
| Жизнеспособность (VТ) Vitality (VT) | 63,9±2,3 | 56,1±2,9 | 0,042 | 12,2 |
| Социальное функционирование (SF) Social Functioning (SF) | 73,7±2,8 | 64,7±2,8 | 0,026 | 12,2 |
| Ролевое эмоциональное функционирование (RE) Role-Emotional (RE) | 48,6±2,8 | 35,3±2,4 | 0,033 | 27,4 |
| Психическое здоровье (MH) Mental Health (MH) | 73,0±1,9 | 67,3±1,9 | 0,039 | 7,8 |
Примечание. Здесь и в табл. 3: p — достоверность различия между группами; % — разница между показателями в процентах.
Note. p — significance of the difference between groups; % — percentage difference.
Оценка по шкале NIHSS показала лучшую динамику в отношении регресса неврологической симптоматики у больных основной группы — было зарегистрировано снижение в среднем на 4 (73%) балла (p<0,001). Среднее значение индекса Barthel выросло на 30,5 (49,1%) балла (p<0,001). В группе сравнения наблюдалась более медленная динамика улучшения неврологического статуса — в среднем на 2,5 (48%) балла (p<0,05) по шкале NIHSS. Среднее значение индекса Barthel увеличилось на 23,4 (37,6%) балла (p<0,05).
Показатели КЖ больных через 3 года после перенесенного ИИ также оказались выше в группе пациентов, получивших курс РТ в острый период; по субшкалам PF (p<0,05), GH (p<0,05), VT (p<0,01) и MH (p<0,05) различия были статистически достоверны (табл. 3).
Таблица 3. Показатели качества жизни пациентов (баллы) через 3 года после перенесенного ишемического инсульта (M±m)
Table 3. Quality of life indicators for patients (points) 3 years after an ischemic stroke (M±m)
| Показатель Index | Основная группа (n=140) The main group | Группа сравнения (n=40) The comparison group | p | % |
| Физическое функционирование (PF) Physical Functioning (PF) | 85,5±3,6 | 75,3±3,6 | 0,047 | 12 |
| Ролевое физическое функционирование (RР) Role-Physical Functioning (RP) | 97,4±2,6 | 94,7±3,7 | 0,562 | 2,8 |
| Интенсивность боли (BP) Bodily pain (BP) | 93,8±2,4 | 93,6±2,2 | 0,949 | 0,2 |
| Oбщее состояние здоровья (GН) Gеnеral Hеalth (GН) | 59,4±2,9 | 49,2±2,9 | 0,016 | 17,2 |
| Жизнеспособность (VТ) Vitality (VT) | 51,7±3,8 | 36,6±3,7 | 0,006 | 29,2 |
| Социальное функционирование (SF) Sоciаl Functiоning (SF) | 95,3±1,8 | 93,8±2,1 | 0,558 | 1,6 |
| Ролевое эмоциональное функционирование (RE) Rоle-Emоtiоnal (RЕ) | 97,4±2,63 | 94,7±3,7 | 0,562 | 2,8 |
| Психическoe здоровье (МН) Mеntal Hеalth (МН) | 78,7±2,2 | 74,0±1,3 | 0,023 | 6,0 |
При проведении курса лечения в обеих группах исследования нежелательных явлений отмечено не было.
Заключение
Таким образом, в острый период ИИ отмечается значительное снижение всех показателей КЖ больных с последующим его повышением по большинству субшкал опросника MOS SF-36 в период остаточных явлений. Совершенствование нейрореабилитации ранним применением рефлексотерапевтических технологий приводит к улучшению как физического, так и психоэмоционального функционирования постинсультных больных в остром и резидуальном периодах, а также способствует снижению частоты повторных инсультов и уровня летальности в постинсультный период.
Участие авторов: дизайн исследования, сбор и обработка материалов, анализ полученных данных, написание текста — Е.Е. Молчанова; концепция исследования, редактирование — В.А. Дробышев.
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
The authors declare no conflict of interest.
литература/References
1. Стародубцева О.С., Бегичева С.В. Анализ заболеваемости инсультом с использованием информационных технологий. Фундаментальные исследования. 2012;8(2):424-427.
Starodubtseva OS, Begicheva SV. Analysis of the incidence of stroke using information technology. Fundamental’nye issledovaniya. 2012;8(2):424-427. (In Russ.).
2. Скворцова В.И., Иванова Г.Е., Стаховская Л.В. Возможности расширения реабилитационного потенциала больных с церебральным инсультом. Русский медицинский журнал. 2011;19(9):579-583.
Skvortsova VI, Ivanova GE, Stakhovskaya LV. Opportunities of rehabilitation improving for stroke patients. Russkij medicinskij zhurnal. 2011;19(9):579-583. (In Russ.).
3. Portegies MLP, Koudstaal PJ, Ikram MA. Chapter 14 — Cerebrovascular disease. Handbook of Clinical Neurology. 2016;138:239-261.
https://doi.org/10.1016/B978-0-12-802973-2.00014-8
4. Пантелеенко Л.В. Качество жизни на протяжении года после ишемического инсульта. Украинский неврологический журнал. 2010;3(16):73-79.
Panteleenko LV. Quality of life throughout the year after ischemic stroke. Ukrainskij nevrologicheskij zhurnal. 2010;3(16):73-79. (In Russ.).
5. Fodor JG, Leenen FH, Helis E, et al. 2006 Ontario Survey on the Prevalence and Control of Hypertension (ON-BP): rationale and design of a community-based cross-sectional survey. Can J Cardiol. 2008;24(6):503-505.
https://doi.org/10.1016/S0828-282X(08)70626-3
6. Кислицын Ю.В., Борисов Д.Н. Качество жизни больных, перенесших атеротромботический инсульт в каротидной системе. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, прил. «Инсульт». 2015;9:20-22.
Kislitsyn YuV, Borisov DN. The quality of life of patients after an atherothrombotic stroke in the carotid system. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova, pril. «Insul’t». 2015;9:20-22. (In Russ.).
7. Молчанова Е.Е. Оценка качества жизни пациентов в остром периоде ишемического инсульта. Фундаментальные аспекты психического здоровья. 2018;3:27-30.
Molchanova EE. Assessment of quality of life of patients in the acute period of ischemic stroke. Fundamental’nye aspekty psihicheskogo zdorov’ya. 2018;3:27-30. (In Russ.).
8. Солонец И.Л., Ефремов В.В. Качество жизни как предиктор эффективности реабилитационных мероприятий постинсультных больных. Фундаментальные исследования. 2013;12(1):76-80.
Solonets IL, Efremov VV. Quality of life as a predictor of the effectiveness of rehabilitation activities of post-stroke patients. Fundamental’nye issledovaniya. 2013;12(1):76-80. (In Russ.).
9. Бельская Г.Н., Лукьянчикова Л.В. Качество жизни, тревожно-депрессивное расстройство и когнитивные функции на фоне восстановительного лечения ишемического инсульта. Саратовский научно-медицинский журнал. 2017;13(1):51-57.
Belskaya GN, Lukyanchikova LV. Quality of life, anxiety-depressive disorders and cognitive functions on the background of rehabilitative period of ischemic stroke. Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal. 2017;13(1):51-57. (In Russ.).
10. Исмайлов Е.Е., Есен Л.М., Жанысбаев Ж.З., Исаева У.А. Динамика качества жизни больных в остром и подостром периодах ишемического инсульта. Вестник КазНМУ. 2016;2:241-243.
Ismailov EE, Yessen LM, Zhanisbaev JZ, Isaeva UA. Dynamics of the quality of life of patients in acute and subacute periods of ischemic stroke. Vestnik KazNMU. 2016;2:241-243. (In Russ.).
11. Dhamoon MS, Moon YP, Paik MC, et al. Quality of life declines after first ischemic stroke: The Northern Manhattan Study. Neurology. 2010;75(4):328-334.
https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e3181ea9f03
12. Hankey GJ, Jamrozik K, Broadhurst RJ, et al. Long-term risk of first recurrent stroke in the Perth Community Stroke Study. Stroke. 1998;29:2491-2500. https://doi.org/10.1161/01.STR.29.12.2491
13. Гурак С.В. Повторный ишемический инсульт у больных с артериальной гипертензией и его профилактика: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2005.
Gurak SV. Repeated ischemic stroke in patients with arterial hypertension and its prevention: Dis. ... kand. med. nauk. M. 2005. (In Russ.).
Поступила 01.03.2020
Received 01.03.2020
Принята в печать 24.04.2020
Accepted 24.04.2020