Кончугова Т.В.

ФГБУ Российский научный центр курортологии Минздрава России, Москва

Кульчицкая Д.Б.

¹Отдел гинекологии Российского научного центра медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России

Кияткин В.А.

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздрава России, Москва

Гущина Н.В.

ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России, ул. Новый Арбат, 32, Москва, Российская Федерация, 121099

Трансцеребральная магнито- и ударно-волновая терапия в коррекции эректильной дисфункции

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2020;97(3): 60-67

Просмотров : 1019

Загрузок : 3

Как цитировать

Кончугова Т. В., Кульчицкая Д. Б., Кияткин В. А., Гущина Н. В. Трансцеребральная магнито- и ударно-волновая терапия в коррекции эректильной дисфункции. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2020;97(3):60-67.
Konchugova T V, Kulchitskaya D B, Kiiatkin V A, Gushchina N V. Transcerebral magnetic and shock wave therapy in correction of erectile dysfunction. Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. 2020;97(3):60-67.
https://doi.org/10.17116/kurort20209703160

Авторы:

Кончугова Т.В.

ФГБУ Российский научный центр курортологии Минздрава России, Москва

Все авторы (4)

Разработка комплексных немедикаментозных технологий для лечения пациентов с заболеваниями мужской репродуктивной системы является важной медико-социальной проблемой. Известно, что применение природных и преформированных физических факторов вызывает существенное улучшение гемодинамики, уменьшение выраженности воспалительного процесса у пациентов с андрологическими заболеваниями [1, 2].

Использование современных методов аппаратной физиотерапии позволяет получить не только локальные лечебные эффекты, но и способствует более быстрому восстановлению нарушенного физиологического равновесия в деятельности различных систем организма, формированию компенсаторно-приспособительных реакций [3]. Благоприятные сдвиги возможны лишь при правильном подборе протокола воздействия, базирующемся на знании основных закономерностей взаимодействия физических факторов и взаимовлияния вызываемых ими в целостном организме реакций.

В лечении пациентов с эректильной дисфункцией (ЭД) наряду с медикаментозной терапией нашли применение методы физиотерапии, рефлексотерапии, лечебной физкультуры [4, 5]. Предпринятые в последние годы исследования были посвящены изучению эффективности ударно-волновой терапии (УВТ) при синдроме хронической тазовой боли, болезни Пейрони, ЭД [6, 7]. Имеются различные мнения по поводу механизмов действия этого физического фактора. Предполагается, что воздействие ударных волн на ткани позволяет достигать эффекта обезболивания вследствие гиперстимуляции выброса эндорфинов, а также изменения проницаемости клеточных мембран, ноцицептивных нервных волокон. Большое значение придается улучшению кровообращения и стимуляции процессов неоангиогенеза, а также изменению (прерыванию) рефлекторной дуги, контролирующей мышечный тонус, что объясняет антиспастическое, миорелаксирующее действие УВТ [8].

Современная физиотерапия чаще всего базируется на принципах сочетаемости различных физических факторов и выбора оптимального комплексного воздействия, позволяющего получить более высокий результат за счет суммации лечебных эффектов. Так, для лечения пациентов с ЭД были предложены сочетанные методы СМТ-фореза лекарственных препаратов, вакуум-магнитотерапии, вакуум-лазеротерапии и др. В ряде случаев авторы рекомендовали последовательно воздействовать разными по физической природе факторами на активные рефлексогенные зоны (промежность, пояснично-крестцовый отдел позвоночника). В то же время, с учетом сложного патогенеза ЭД, наиболее обоснованным представляется включение в лечебные комплексы не только эффективных локальных физиотерапевтических воздействий, но и общих физиотерапевтических методов [9].

Среди активно разрабатываемых общих методов физиотерапии особое место занимает трансцеребральное воздействие магнитными полями. Для проведения трансцеребральной магнитотерапии наиболее часто используется бегущее магнитное поле, обеспечивающее адаптогенное, гипотензивное и биосинхронизирующее действие. Интерес к трансцеребральным воздействиям поддерживают данные о разнообразном влиянии магнитных полей на морфофункциональное состояние мозга и его отдельных структур (гипоталамус, эпифиз, антиноцицептивная система мозга и др.) [10].

При реализации метода трансцеребральной магнитотерапии осуществляется воздействие на регуляторные структуры головного мозга, что вызывает ответные реакции со стороны различных органов и систем пациента вследствие влияния на центральные механизмы регуляции гомеостатических процессов. Это связано с тем, что, воздействуя на клетки гипоталамуса, можно регулировать и иммунную, и эндокринную системы и через них влиять на системы адаптации как на уровне органов, так и клеточных механизмов.

Наиболее интенсивная ответная реакция наблюдается в гипоталамусе, затем следует кора головного мозга, специфические и неспецифические ядра таламуса, гиппокамп и ретикулярная формация среднего мозга. Направленность изменений в ЦНС зависит от индукции магнитного поля, применяемого по трансцеребральной методике. Детальные морфологические исследования, выполненные Ю.А. Холодовым [11], позволили выявить выраженную реакцию нейроглии на действие магнитных полей у позвоночных и беспозвоночных животных. Конечно, не остаются пассивными и другие структурные элементы нервной ткани — нейроны и кровеносные сосуды, тем не менее глия выдвигается на первый план при анализе реакций мозга на магнитные поля, поскольку отмечена ее важная роль в таких магнитозависимых процессах, как обучение, торможение, возникновение боли и т.д.

Под влиянием терапевтических дозировок магнитных полей в электрической активности различных отделов мозга отмечается возникновение реакции синхронизации, заключающейся в увеличении числа веретен и медленных волн. Высокая чувствительность к магнитному полю ядер гипоталамуса, выполняющего функции высшего вегетативного центра и регулирующего секреторную деятельность переднего гипоталамуса, во многом объясняет сложный характер и системность реакции организма на действие магнитного поля. Индуцированная магнитным полем стимуляция и синхронизация выработки рилизинг-факторов секреторными клетками переднего гипоталамуса приводит к усилению синтеза тропных гормонов передней доли гипофиза, особенно АКТГ, ТТГ, гонадотропных гормонов. Конечным звеном этой цепи становится увеличение гормонопродукции корой надпочечников (кортизол) и другими периферическими эндокринными железами [12].

Также доказано, что магнитные поля небольшой интенсивности оказывают эффект обезболивания, что вызвано стимуляцией антиноцицептивной системы, в частности, выбросом в кровь и цереброспинальную жидкость эндорфинов, а также седативное действие, благоприятно влияют на сон и эмоциональное напряжение.

Все вышеизложенное послужило обоснованием к проведению научного исследования по разработке нового комплексного физиотерапевтического метода, включающего УВТ и трансцеребральную магнитотерапию для лечения пациентов с ЭД.

Материал и методы

В 2018—2019 гг. в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» было проведено проспективное рандомизированное исследование, в которое вошли 40 пациентов с васкулогенной формой ЭД, проходивших амбулаторное лечение.

Критерии включения: васкулогенная форма ЭД и инфекционно-воспалительные заболевания мужской репродуктивной системы в стадии ремиссии, возраст от 20 до 70 лет.

Критерии невключения: возраст старше 70 лет, острый воспалительный процесс в органах мочеполовой системы, активная фаза и латентная фаза хронического воспалительного процесса в органах мочеполовой системы, осложнения хронического воспалительного процесса в органах мочеполовой системы, аденома предстательной железы II—III cтепени, анатомическая деформация полового члена, гипо- и эписпадия и наличие протезов полового члена, впервые выявленные противопоказания для физиотерапии во время обследования, обострение хронических заболеваний (сердечно-сосудистая, нервная и дыхательная системы, желудочно-кишечный тракт и т.д.). Абсолютными противопоказаниями к физиотерапии являлись: инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой и хронической стадии, злокачественные новообразования, острая и хроническая почечная или печеночная недостаточность.

Пациенты методом простой рандомизации были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (сравнения) включили 20 пациентов, которые получали только 7 процедур УВТ. Во 2-ю (основная) группу вошли 20 пациентов, получавших комплексное физиотерапевтическое воздействие: местно — УВТ (№7), трансцеребрально — бегущее импульсное магнитное поле (№7).

До и после курса лечения пациентам проводились общий анализ крови, мочи, анализ секрета предстательной железы, определение общего тестостерона, фактора сосудистого роста эндотелия, лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ).

Изучение состояния микроциркуляции полового члена осуществляли методом ЛДФ с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-02 (Москва). Зонд устанавливали в основании головки члена. В течение 3 мин проводили запись кровотока. При использовании вейвлет-анализа рассчитывали амплитуду и частоту Э-ритмов, обусловленных секреторной активностью эндотелия, Н-ритмов (нейрогенные колебания), М-ритмов (миогенные колебания), Д-ритмов (дыхательные колебания) и С-ритмов (кардиальные колебания).

Методы лечения

Всем пациентам применялась фокусированная УВТ на правое и левое кавернозное тело и губчатое тело по следующей методике: частота воздействия — 4 Гц, уровень интенсивности воздействия — 3—4-я ступень, количество импульсов — 1500 в течение одной процедуры. Процедуры осуществляли 2—3 раза в неделю, на курс — 7 процедур (аппарат Well Wave, «Richard Wolf GmbH», Германия). Без временного интервала проводились процедуры транскраниальной магнитотерапии: индукция — 10 мТл, частота — 25 Гц, длительность воздействия — 20 мин, 2—3 раза в неделю, на курс — 7 процедур (аппарат Диамаг).

Средний возраст обследованных пациентов составил 59,2±8,7 года, длительность заболевания — 4,1±0,9 года. Выраженность жалоб и субъективных клинических проявлений у пациентов с ЭД оценивалась при помощи анкетирования по шкале МИЭФ-5.

По результатам анализа показателей опросника МИЭФ-5, до лечения по степени выраженности заболевания пациенты были распределены следующим образом: в основной группе — 9 (45,0%) пациентов с умеренной ЭД, 11 (55,0%) больных с легкой степенью ЭД; в группе сравнения — 8 (40%) пациентов с умеренной ЭД, 12 (60%) больных с легкой степенью ЭД.

Изучение результатов анкетирования по шкале МИЭФ-5 после комплексной физиотерапии (основная группа) показало, что на первый вопрос теста, касающийся снижения количества спонтанных и адекватных эрекций, средний балл ответов вырос на 41,3%. Была выявлена положительная динамика (на 39,7% баллов) и в ответах на второй вопрос, который касался адекватности и интенсивности эрекции. При ответе на вопрос: «Как часто Вы способны поддерживать эрекцию во время полового акта?» — средний балл вырос на 45,2%. Анализ ответов на четвертый вопрос: «Насколько часто у Вас возникают трудности с поддержанием эрекции?» и пятый вопрос: «Как часто Вы испытываете удовлетворение от полового акта?» — также показал положительную динамику показателей (на 47,2 и 40,1% соответственно).

В результате проведенного курса УВТ в комплексе с транскраниальной магнитотерапией суммарный балл по опроснику МИЭФ-5 увеличился на 5,08 (135,5%) балла (р<0,05), у пациентов группы сравнения после проведенной УВТ суммарный балл по МИЭФ-5 увеличился на 3,18 балла (120,8%).

Было зафиксировано увеличение качества твердости эрекции по шкале Голдштейна после окончания УВТ в комплексе с трансцеребральной магнитотерапией на 30,9%, у пациентов группы сравнения — на 20,5%. В целом можно отметить более существенное уменьшение выраженности клинической симптоматики по шкале МИЭФ-5 и шкале твердости эрекции у пациентов с ЭД после курса УВТ в комплексе с трансцеребральной магнитотерапией по сравнению с монотерапией ударными волнами. Сравнительные результаты по оценке эректильной функции у наблюдавшихся пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная оценка эректильной функции пациентов с ЭД по шкале МИЭФ-5 и шкале твердости эрекции Голдштейна (баллы) до и после курса физиотерапии (M±m)


Примечание. * — при сравнении показателей до и после терапии p≤0,05; ** — p≤0,01 по парному критерию Стьюдента.

При изучении состояния микроциркуляции до лечения у 69% больных с ЭД был выявлен увеличенный миогенный тонус артериол (10,5±0,4%), а у 31% тонус был в пределах нормальных значений. У большинства пациентов (98%) было установлено повышение вклада нейрогенных осцилляций на 37% (р<0,05), что свидетельствует о снижении нейрогенного тонуса артериол. Эндотелиальные колебания, связанные с оксидом азота (NO), который выделяется из эндотелия сосудов и играет важную роль в физиологической регуляции давления и распределении потока крови, были на 28% (р<0,05) выше нормальных значений. У всех пациентов наблюдалось увеличение вклада кардиальных и дыхательных колебаний в общий уровень флаксмоций.

В целом анализ исходного микроциркуляторного фона у больных ЭД указывает на наличие ЭД, снижение уровня капиллярной перфузии, слабость и застойные явления в венулярном и прекапиллярном звеньях, что свидетельствует об ухудшении транскапиллярного обмена и развитии гипоксии и ишемии тканей полового члена. Достоверных различий между группами по исходному уровню показателей микроциркуляции не было обнаружено.

После первой процедуры и после курса лечения у больных основной группы отмечалось улучшение нейрогенного тонуса артериол, о чем свидетельствует снижение показателя (Aн/3σ·100%) с 23,4±0,6 до 19,2±0,7% (р<0,001) и до 20,1±0,5% (р<0,01) соответственно. Было зафиксировано улучшение эндотелиальной функции после первой процедуры и окончания курса УВТ — показатель AЭ/3σ·100% приблизился к нормальным значениям: с 22,97±1,2 до 16,7±1,1% и до 17,1±0,9% (р<0,001) соответственно.

После первой процедуры показатель (Aм/3σ·100%), характеризующий миогенный тонус артериол, увеличился с 10,5±0,9 до 17,9±1,1% (р<0,001). После курсового лечения наблюдалась более выраженная положительная динамика данного показателя. Было зарегистрировано уменьшение застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла с 10,7±0,9 до 8,5±0,4% (p<0,01) после первой процедуры и до 7,5±0,9% (p<0,01) после курсовой терапии. Данные представлены в табл. 2.

Таблица 2. Динамика показателей ЛДФ после первой процедуры и курса лечения у пациентов с ЭД, получавших физиотерапевтическое лечение (M±m)


Примечание. * — достоверность различия показателей до и после первой процедуры и курса лечения на уровне p<0,01; ** — p<0,001 по парному критерию Стьюдента.

В результате проведенного лечения у большинства больных с ЭД было установлено улучшение нейрогенного тонуса артериол. У пациентов, получавших только УВТ, отмечалось снижение показателя (AН/3 σ·100%) с 23,4±0,6 до 19,2±0,7% (р<0,001) после первой процедуры и до 20,1±0,5% (р<0,01) после курса лечения. У больных 2-й группы вышеуказанный показатель изменился с 23,5±0,6 до 18,1±0,6% (р<0,001) и до 19,1±0,1% (р<0,001) соответственно. Наблюдалось улучшение эндотелиальной функции. У больных, получавших только УВТ, после первой процедуры показатель AЭ/3 σ·100% снизился с 22,97±1,2 до 16,7±1,0% и до 17,1±0,9% (р<0,001) в конце курсового лечения. У пациентов 2-й группы данный показатель изменился после первой процедуры с 22,87±1,2 до 15,8±1,0% и до 15,9±0,9% (р<0,001) в конце лечения. У пациентов обеих групп после первой процедуры и в конце лечения наблюдалась положительная динамика показателя (AМ/3 σ·100%), характеризующего миогенный тонус артериол. Было выявлено также уменьшение застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла.

В целом у пациентов обеих групп с ЭД изменения показателей ЛДФ имели однонаправленый характер. Наблюдалось снижение изначально увеличенного миогенного тонуса артериол, которое свидетельствует о вазодиллятации прекапилляров, увеличении числа функционирующих капилляров и приросте нутритивного кровотока. Было отмечено улучшение эндотелиальной функции, что также привело к снижению периферического сопротивления и прекапиллярной вазорелаксации. Таким образом, курсовое применение УВТ как монофактора и в сочетании с трансцеребральной магнитотерапией у больных с ЭД оказывало выраженное корригирующее действие на систему микрогемодинамики.

Анализ данных ЛДФ показал, что эндотелиальные осцилляции кровотока явились чувствительными к действию физических факторов. Выявленное улучшение эндотелиальной функции также привело к снижению периферического сопротивления и прекапиллярной вазорелаксации.

Однако в сравнительном аспекте у пациентов с ЭД, получавших комплексное воздействие УВТ и трансцеребральной магнитотерапией, наблюдалось более значимое улучшение нейрогенного тонуса артериол по сравнению с больными, получавшими только УВТ. Результатом активации нейрогенных механизмов регуляции кровотока у вышеуказанной группы пациентов явилось более выраженное устранение застойных явлений в прекапиллярном звене микроциркуляторного русла.

Динамику активности воспалительного процесса в простате у пациентов с ЭД и сопутствующим хроническим простатитом (ХП) оценивали по данным микроскопического исследования ее секрета. Данные исследований представлены в табл. 3.

Таблица 3. Показатели микроскопического исследования секрета простаты у пациентов обеих групп с ЭД до и после терапии (M±m)


Примечание. * — достоверность различия показателей до и после курса лечения p≥0,5.

У 17 (85,0%) пациентов группы сравнения и у 16 (80,0%) пациентов основной группы не было выявлено достоверного изменения количества лейкоцитов и лецитиновых зерен в секрете предстательной железы. У 3 пациентов отмечалось увеличение количества лейкоцитов в секрете предстательной железы в среднем с 16,7±2,4 до 26,4±2,9 (p<0,1). Количество лецитиновых зерен в секрете простаты у пациентов 1-й и 2-й групп после терапии оставалось практически неизменным (p>0,1) (см. табл. 3).

У 3 пациентов группы сравнения и 1 пациента основной группы было зарегистрировано увеличение количества лейкоцитов в секрете простаты после завершения терапии в среднем с 18,4±4,4 до 30,5±3,7, без изменения ирритативного и болевого синдромов (p<0,1). Увеличение количества лейкоцитов в секрете простаты у пациентов с ЭД и сопутствующим ХП с латентной фазой активности было обусловлено улучшением дренажной функции выводных протоков ацинусов простаты, улучшением интраорганной гемодинамики простаты и в первую очередь венозного кровотока. Важно отметить, что ни в одном из случаев в секрете предстательной железы не было зафиксировано повышения количества эритроцитов, которое могло бы свидетельствовать о контузии органа, что объективно доказывает безопасность метода УВТ при предложенных параметрах воздействия.

При анализе общеклинических лабораторных тестов (клинического анализа крови, общего анализа мочи) у наблюдавшихся пациентов, получавших курс УВТ, статистически значимых изменений основных показателей не было выявлено. Этот факт также можно расценивать как свидетельство отсутствия травматического воздействия ударных волн на ткань предстательной железы и уретры.

В результате комплексной терапии у 11 (55,0%) пациентов основной группы было отмечено увеличение содержания в крови тестостерона. УВТ, проведенная 15 (75,0%) пациентам 1-й группы, не оказывала достаточного влияния на уровень тестостерона, у 4 пациентов этой группы уровень тестостерона снизился в среднем с 25,61±4,21 до 16,40±3,45 ммоль/л. В среднем по группам получены достоверные различия. Так, в основной группе уровень тестостерона увеличился с 11,71±0,87 /л до 14,80±0,55 НМоль/л (р<0,05), в группе сравнения с 11,23 ±0,46 до 12,78 ±0,37 НМоль/л (р>0,05).

Эту тенденцию можно объяснить тем, что трансцеребральная магнитотерапия оказывает определенное влияние на гемодинамику таламо-гипофизарной системы, которое приводит к нейрогуморальному воздействию на гонады и надпочечники (сетчатую зону) и стимулирует их эндокринную функцию. Тенденция к уменьшению гормонального дисбаланса способствует усилению терапевтического эффекта при включении в лечебный комплекс общего физиотерапевтического воздействия.

Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) — гликопротеины, вырабатываемые клетками для стимулирования васкулогенеза (образование эмбриональной сосудистой системы) и ангиогенеза (рост новых сосудов в уже существующей сосудистой системе). Наиболее важную роль в организме человека играет гликопротеин семейства VEGF-А, который выполняет следующие функции: ангиогенез, миграцию клеток эндотелия, митоз клеток эндотелия, активность метанмонооксигеназы, активность интегрина αVβ3, создание просветов в кровеносных сосудах, создание пор в клетках эндотелия, хемотаксис для макрофагов и гранулоцитов, вазодилатацию.

В результате проведенной УВТ у 11 (55,0%) пациентов 1-й группы с ЭД была отмечена тенденция к увеличению VEGF-А с 104,5±5,8 до 118,7±4,9 пг/мл (р<0,1), у 12 (60,0%) пациентов 2-й группы после завершения комплексной терапии VEGF-А увеличился с 96,9±6,1 до 117,2±6,9 пг/мл (р<0,05), что может свидетельствовать о стимуляции процесса неоангиогенеза в тканях полового члена.

По совокупной оценке результатов лечения пациентов 1-й группы улучшение было зафиксировано у 14 (70,0%), отсутствие динамики — у 6 (30,0%), случаев ухудшения выявлено не было. У пациентов 2-й группы, получавшей комплексное воздействие УВТ с трансцеребральной магнитотерапией, улучшение наблюдалось у 17 (85,0%), отсутствие динамики — у 3 (15,0%), ухудшения эректильной функции после проведенной терапии зарегистрировано не было.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что УВТ в комплексе с трансцеребральной магнитотерапией у пациентов с ЭД оказывает корригирующее действие на систему микрогемодинамики, обусловленное усилением осцилляций миогенного, нейрогенного и эндотелиального диапазонов. Результатом активации местных механизмов тканевого кровотока и увеличения выработки фактора сосудистого роста эндотелия явились адекватная модуляция микроциркуляторного русла, направленная на увеличение объемных характеристик микрогемодинамики, усиление транспортной функции крови, устранение гипоксии, застойных явлений в венулярном и прекапиллярном звеньях, улучшение транскапиллярного обмена и трофики тканей.

УВТ, несмотря на механическую природу фактора, не оказывает повреждающего действия на ткани мочеиспускательного канала и полового члена. Включение в комплекс методики трансцеребральной магнитотерапии способствует повышению уровня общего тестостерона и фактора роста эндотелия сосудов VEGF-А. Разработанный метод может быть рекомендован для включения в персонифициванные программы лечения пациентов андрологического профиля с васкулогенной ЭД.

Заключение

В результате проведенного курса УВТ в комплексе с трансцеребральной магнитотерапией суммарный балл по опроснику МИЭФ-5 у пациентов с ЭД увеличился на 34,1% (р<0,05) в сравнении с пациентами, получающими только УВТ, у которых этот показатель составил 20,7%. У пациентов основной группы было выявлено увеличение качества твердости эрекции по шкале Голдштейна на 30,9%, у пациентов группы сравнения — на 20,5%.

Высокие клинические результаты применения УВТ в комплексе с трансцеребральной магнитотерапией базируются на компенсации локального кровообращения, что проявляется в устранении дефицита кровоснабжения за счет улучшения тонуса артериальных сосудов и устранения венозного застоя по данным ЛДФ. Наблюдаемое снижение изначально увеличенного миогенного тонуса артериол свидетельствует о вазодилятации прекапилляров, увеличении числа функционирующих капилляров, а также о приросте нутритивного кровотока.

Кроме того, у пациентов после проведения комплексного физиотерапевтического лечения с включением трансцеребральной магнитотерапии повышаетсся уровень общего тестостерона, что приводит к нейрогуморальному воздействию на гонады и надпочечники (сетчатую зону) и оказывает определенное стимулирующее действие на их эндокринную функцию, в связи с чем происходят улучшение клинической симптоматики и повышение качества жизни пациентов с ЭД. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности включения трансцеребральной магнитотерапии наряду с УВТ в комплекс лечения пациентов с ЭД.

Участие авторов: концепция и дизайн, редактирование — Т.В. Кончугова; сбор и обработка материала — В.А. Кияткин, Н.В. Гущина; статистическая обработка данных — Д.Б. Кульчицкая; написание текста — Т.В. Кончугова, Д.Б. Кульчицкая.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail