Введение

Первичные злокачественные опухоли костей составляют 0,9—1,5% в общей структуре злокачественных опухолей человека в РФ [1]. Они встречаются преимущественно у лиц молодого возраста, т.е. у наиболее социально значимого контингента населения. По данным А.Д. Каприна и соавт. (2017), у всех заболевших в возрасте до 30 лет злокачественные опухоли костей и суставных хрящей составляют 3,4% [1]. Чаще, чем первичные опухоли, у 60—70% онкологических больных выявляется метастатическое поражение костей. Оно диагностируется у больных раком молочной железы в 65—90% случаев, раком предстательной железы — в 65—75%, раком щитовидной железы — в 60%, раком легкого — в 30—40%, раком почки — до 35%, у больных с миеломой — в 70—95% случаев и др. [2, 3].

Ведущим методом лечения больных с опухолевым поражением костей остается хирургическое вмешательство. Получение новых знаний об особенностях опухолей костей, разработка современных способов диагностики и новых видов противоопухолевого лечения с использованием химиотерапии, совершенствование хирургической техники, внедрение различных трансплантатов и эндопротезов расширили показания к органосохраняющим операциям, методом выбора которых является эндопротезирование крупных костей и суставов. Для адекватного формирования мышечного футляра, укрытия установленного эндопротеза, восполнения мягкотканных дефектов, снижения частоты инфекционных осложнений в операцию по эндопротезированию включается реконструктивно-пластический компонент [4, 5].

Были проанализированы механические и немеханические осложнения сегментарного эндопротезирования крупных костей и суставов [4]. Основными функциональными послеоперационными нарушениями являются ограничение подвижности в оперированном суставе, болевой синдром, гипотрофия мышц и различной степени выраженности отек оперированной конечности. Эти осложнения препятствуют возможности больным вернуться к полноценной жизни и трудовой деятельности, становятся причинами инвалидизации, отрицательно влияют на качество жизни, связанное со здоровьем.

В последние годы традиционное ведение больных при эндопротезировании крупных костей и суставов подвергается пересмотру в пользу предложенной H. Kehlet в 1995 г. программы ускоренного восстановления после хирургических вмешательств («Fast-track surgery», Enhanced Recovery After Surgery — ERAS). Эта мультимодальная организационная, лечебная и образовательная программа направлена на снижение частоты послеоперационных осложнений, раннее достижение хороших функциональных результатов, сокращение пребывания больного в стационаре и его высокую удовлетворенность лечением [6—8].

Тем не менее, оценивая результаты хирургического лечения больных с опухолями костей по терминологии Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, приходится констатировать значительные нарушения функционирования, ограничение активности и ограничение участия таких больных [9].

В связи с вышеизложенным крайне актуальной становится ранняя реабилитация больных. Ее значение было сформулировано следующим образом: «начальный послеоперационный функциональный результат является показателем конечного функционального результата» [10], с чем нельзя не согласиться.

Понятие «ранняя реабилитация» включает проведение реабилитационных мероприятий как до операции (так называемая пререабилитация), так и в раннем (первые 14 сут) послеоперационном периоде.

Если пререабилитация больных с неонкологической патологией костей включает некоторые физические факторы [11—15], то у онкологических больных с точки зрения онкобезопасности (опасность стимуляции опухолевого процесса и метастазирования) — только образовательные программы и фармакотерапию.

По данным разных авторов, при реабилитации больных с опухолями костей в послеоперационном периоде проводят лечебную гимнастику (ЛГ), лечение «положением», механотерапию, ортезирование [16—21]. Срок начала активных реабилитационных мероприятий зависит от мнения и опыта хирурга, полученных результатов хирургического лечения, поскольку общепринятых сроков активизации больных не существует.

В реабилитации больных с различной патологией с целью улучшения местной гемодинамики и микроциркуляции, повышения уровня оксигенации и трофики поврежденных тканей, получения обезболивающего, противовоспалительного, противоотечного, рассасывающего, регенераторного действия используются магнитотерапия и лазеротерапия, а для восстановления нервно-мышечного аппарата — электронейромиостимуляция [22, 23]. Эффективность этих методов физиотерапии в лечении поздних осложнений онкоортопедических операций и отсутствие их отрицательного воздействия на опухолевый процесс были доказаны [24]. Данные по использованию в ранней послеоперационной реабилитации больных с опухолями костей магнитотерапии, лазеротерапии и электронейромиостимуляции в литературе отсутствуют.

Итак, можно утверждать, что на сегодняшний день обоснованным, обладающим необходимым терапевтическим действием является комплексный подход к ранней реабилитации больных с костными саркомами с использованием эндопротезирования крупных костей и суставов в сочетании с реконструктивно-пластическими операциями, фармакотерапии, ЛГ и физиотерапии: локальных низкочастотных магнито-, лазеро- и электротерапии. Несмотря на очевидное стремление различных профессиональных групп к формированию мультидисциплинарного подхода к онкореабилитации [25], исследований, посвященных комплексной ранней реабилитации в онкоортопедии, пока не разработано.

Цель исследования — разработка комплекса ранней реабилитации больных с опухолями костей после эндопротезирования крупных костей и суставов и оценка его эффективности.

Материал и методы

Дизайн клинического исследования: проспективное открытое нерандомизированное контролируемое когортное исследование.

Методы контроля: контроль исходного состояния, активный контроль, контроль по архивной статистике или исторический контроль.

Критерии включения: больных: возраст 19—67 лет; диагноз «первичное опухолевое или метастатическое поражение костей конечностей»; возможность проведения онкологического эндопротезирования длинных костей и крупных суставов; любая ожидаемая продолжительность жизни по основному заболеванию в случае успешной онкоортопедической операции; отсутствие повышенной электровозбудимости мышц, искусственных водителей ритма; отсутствие состояний и соматических заболеваний, которые являются общими противопоказаниями для физиотерапии; получение информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения: отказ от продолжения участия в исследовании; возникновение или обострение соматических заболеваний у больного во время исследования, препятствующих продолжению исследования или приводящих к нарушению графика процедур; развитие нежелательных явлений; отсутствие приверженности больного к лечению (несоблюдение рекомендаций по лечению, сроков визитов к у).

У больных, подписавших информированное согласие и удовлетворяющих разработанным критериям включения, для оценки функционального результата проведенного лечения использовалась международная шкала MSTS (Musculoskeletal Tumor Society) (табл. 1, табл. 2) перед операцией и на 10-е сутки послеоперационного периода.

Функция конечности по шкале MSTS выражается в относительном от нормальной функции показателе: процентное соотношение полученной суммы баллов к максимально возможной сумме баллов, равной 30. Качественная оценка функции конечности основывается на следующих показателях шкалы MSTS: отличный результат — 80—100%, хороший — 60—80%, удовлетворительный — 40—60%, неудовлетворительный — менее 40% от нормальной функции.

В исследование были включены 36 больных (16 мужчин, 20 женщин) в возрасте от 19 до 67 лет (Ме 42 года) с первичными злокачественными и метастатическими опухолями длинных костей с объемом опухоли от 29 до 414 см³ (Ме 103 см³). Эндопротезирование (ЭП) с включением реконструктивно-пластического компонента коленного сустава было выполнено 17 больным, тазобедренного сустава — 13, плечевого сустава — 5 и локтевого сустава — 1 больному (табл. 3).

Примечание. ЭП — эндопротезирование; п/о — послеоперационные.

На этапе пререабилитации для профилактики нарушений системы гемостаза и связанных с ними тромботических осложнений использовали медикаментозные препараты (низкомолекулярные формы гепарина и др.). До настоящего времени исследователи не пришли к единому однозначному выводу насчет того, является ли предоперационная антибиотикотерапия одним из самых действенных методов профилактики инфекционного процесса. В связи с этим вопрос о целесообразности назначения антибиотиков на этапе пререабилитации решался индивидуально. С больными были проведены индивидуальные занятия, при которых их информировали об ограничениях после операции, обучали использованию средств дополнительной опоры, подбирали ортез, деротационный сапожок или брейс, отводящую шину, знакомили с реабилитационными мероприятиями послеоперационного периода. С целью подготовки больных для активного и сознательного участия в лечении, обучения их правильному полному дыханию, улучшению равновесия, минимизации контрактур с каждым больным проводили занятия ЛГ.

С первых суток после оперативного вмешательства в объеме эндопротезирования длинных костей и суставов с включением реконструктивно-пластического компонента осуществляли:

— фармакотерапию, заключающуюся в назначении антикоагулянтов, антибиотиков, анальгетиков (включая эпидуральную анестезию), миорелаксантов, нейропротекторов и седативных препаратов;

— ЛГ по разработанным специальным методикам;

— после ЛГ пассивную разработку оперированного сустава на зарубежном механотерапевтическом аппарате Артромот в пределах переносимой болезненности, с комфортной скоростью, шаг увеличения угла — до 5° в сутки, по 20—30 мин 2—3 раза в день в течение 10 сут;

— локальную низкочастотную магнитотерапию с помощью аппарата Магнит — Мед Теко, являющегося источником переменного синусоидального магнитного поля частотой 50 Гц. Методика проведения была следующая: индукторы располагали контактно к повязке либо вдоль оперированной конечности, либо поперечно над оперированным суставом. Воздействие осуществляли в непрерывном режиме, величина магнитной индукции составляла 30—40 мТл, длительность процедуры — 15—20 мин. Процедуры проводили ежедневно в течение 10 сут;

— локальное низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение частотой 10—50 Гц с помощью аппарата магнитно-инфракрасного лазерного терапевтического РИКТА 04/4. Процедуру применяли контактно без компрессии через перевязочный материал (при этом коэффициент пропускания излучения составлял около 15—18%), во время перевязок — дистантно на область операционного поля по лабильной методике при плотности потока лазерного излучения не выше 10 мВт/см², длительность процедуры — 10—20 мин, ежедневно в течение 10 сут;

— многоканальную низкочастотную электростимуляцию мышц оперированной конечности осуществляли с помощью аппарата Эсма 12.21 Галант с применением импульсного тока биполярной асимметричной прямоугольной формы. Устанавливали непрерывный режим воздействия, силу тока постепенно увеличивали до появления первых сокращений мышц. Процедуры проводили в течение 10—15 мин, ежедневно в течение 10 сут.

Результаты

Полученные результаты реабилитационных мероприятий представлены в табл. 3.

Как видно из табл. 3, сочетанное применение реконструктивно-пластического компонента при радикальном оперативном вмешательстве и физиотерапии позволило получить на момент выписки у 63,9% больных хороший, а у 36,1% — удовлетворительный функциональный результат по шкале MSTS. Также стала возможной ранняя активизация больных, значительно сократившая их пребывание в хирургическом отделении, срок активизации составил 1—9 сут (Ме 4,2 сут), средний койко-день был 13 (9—17) дней.

Заключение

Мультидисциплинарный подход к ранней реабилитации больных с опухолями костей, включающий сочетание реконструктивно-пластических операций и физиотерапии, позволил достичь в короткие сроки хороших функциональных результатов эндопротезирования крупных костей и суставов, сократить время пребывания больных в хирургическом отделении без увеличения числа послеоперационных осложнений и повысить качество их жизни. На основании полученных предварительных результатов необходимо продолжение исследования на большем количестве больных и с более длительным сроком наблюдения как для анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения, так и для разработки показаний и противопоказаний к методам физической реабилитации больных с опухолями костей.

Информация о финансировании: работа выполнена за счет личных средств авторов.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Т.И. Грушина; сбор и обработка материала — В.В. Тепляков; анализ полученных результатов, написание статьи — Т.И. Грушина.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.