Сравнительная эффективность комплексного физиотерапевтического лечения больных на ранних стадиях асептического некроза головки бедренной кости

Читать метаданные

Введение. На поздних стадиях асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК) тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТБС) является безальтернативным методом лечения. На ранних стадиях определенную эффективность показывают методы консервативного лечения. Среди них чаще всего встречаются данные об эффективности вариантов физиотерапии. Цель исследования — разработка и изучение метода комплексного безоперационного лечения АНГБК на основе сочетания методов физио- и фитотерапии. Материал и методы. Обследовали 60 больных с ранними стадиями АНГБК, которым проводились курсы комплексного лечения. Пациенты основной группы получали комплекс, включающий воздействие на акупунктурные точки в области ТБС низкочастотными токами с помощью аппарата Остеон-1 в сочетании с фитоаппликациями, массаж ТБС, специальные упражнения лечебной физкультуры. Обязательным компонентом являлась разгрузка ТБС (хождение на костылях). Больным контрольной группы осуществляли лечение с использованием комплекса, включающего ручной массаж ТБС, применение синусоидально-модулированных токов и ультрафонофореза гидрокортизона на область пораженного сустава. Для оценки динамики клинико-функционального состояния ТБС до и после проведенной терапии использовались анкета Харриса, рентгенография, ультразвуковая денситометрия, лазерная допплеровская визуализация. Оценка качества жизни проводилась по опроснику SF36. Полный курс лечения составлял 1 мес. Отдаленные результаты изучали через 1 год методом анкетирования. Результаты. У пациентов обеих групп была выявлена положительная динамика клинико-функционального состояния суставов, однако в основной группе были получены более высокие статистически значимые показатели. При этом у значительного числа больных (в 95% случаев) положительные клинические результаты сохранялись на протяжении года. Заключение. Использование комплекса лечения на основе физиотерапии и сочетания физио- и фитотерапии позволяет получить положительную клинико-функциональную динамику состояния суставов и увеличение показателей качества жизни у пациентов с АНГБК.

Ключевые слова:

асептический некроз головки бедренной кости

физиотерапия

фитотерапия

Авторы:

Межов А.Н.

ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна», ФМБА России, Москва, Россия

Казаков В.Ф.

ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна», ФМБА России, Москва, Россия;
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия

Колбахова С.Н.

ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна», Москва, Россия

Список литературы:

Мустафин Р.Н. Асептический некроз головки бедренной кости. Лечебное дело. 2015;4:7-20.
Arbab D, König DP. Atraumatic Femoral Head Necrosis in Adults: Epidemiology, Etiology, Diagnosis and Treatment. Deutsches Ärzteblatt International. 2016;113(3):31-38.
Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация. Кн. II. М.: БИНОМ; 2010.
Котенко К.В., Бабаскин Д.В. Оценка эффективности ультрафонофореза фитокомплекса в реабилитации больных остеоартрозом коленного сустава. Саратовский научно-медицинский журнал. 2013;9(4):942-946.
Massari L, Fini M, Cadossi R, Setti S, Traina GC. Biophysical stimulation in osteonecrosis of the femoral head. Indian J Orthop. 2009;43(1):17-21. https://doi.org/10.4103/0019-5413.45319
De Mattei M, Pasello M, Pellati A, Stabellini G, Massari L, Gemmati D, Caruso A. Effects of electromagnetic fields on proteoglycan metabolism of bovine articular cartilage explants. Connect Tissue Res. 2003;44:154-159.
Волков Е.Е., Извольская М.С., Воронова С.Н., Василенко А.М., Волков А.Е. Новая фитотерапевтическая композиция для восстановления костной и хрящевой тканей. Экспериментальное исследование. Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2015;59(4):30-34.
Гордеев М.В., Волков Е.Е., Извольская М.С., Воронова С.Н., Василенко А.М. Экспериментальное исследование протективного влияния экстракта фитотерапевтической композиции с циклодекстрином на развитие остеопороза. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2017;5:18-24.
Волков Е.Е. Возможная альтернатива эндопротезированию тазобедренных суставов при асептическом некрозе головки бедренной кости. Рефлексотерапия и комплементарная медицина. 2013;3(5):26-34.
Воробьев Д.В. ДЭНС-форез экспериментальное обоснование и клиническое применение нового способа физиотерапии заболеваний опорно-двигательной системы. Самара, «Артель»; 2010.
Аввакумова Н.П., Воробьев Д.В., Катунина Е.Е., Потапова И.А., Пряхина К.А. Лечение остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника с применением пунктурного ДЭНС-фореза пелоидапрепарата. Известия Самарского научного центра Российской академии наук. 2012;14:1(8):2100-2103.
Леонов Б.И., Куприна А.Н., Сазонов А.С., Субботина Т.И. Экспериментальные модели введения лекарственных препаратов методом электрофореза. Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2016;2:204-209. http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2016-2/2-18.pdf
Волков Е.Е., Василенко А.М., Межов А.Н., Ностаева Э.С., Каримова Х.Б. Параметры микроциркуляции в зоне тазобедренных суставов у здоровых добровольцев. Тромбоз, гемостаз и реология. 2016;2(66):43-46.
Амирджанова В.Н., Горячев Д.В., Коршунов Н.И., Ребров А.П., Сороцкая В.Н. Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36 (результаты многоцентрового исследования качества жизни «Мираж»). Научно-практическая ревматология. 2008;1:36-48.
Шевцов В.И., Макушин В.Д. Остеохондропатия тазобедренного сустава: руководство для врачей. М.: Медицина; 2007.

Закрыть метаданные

Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) в настоящее время — наиболее часто встречающаяся форма остеонекроза, и, как следствие, поиск оптимальных подходов к лечению пациентов, страдающих данной патологией, не теряет актуальности. Хирурги-травматологи и специалисты терапевтического профиля предлагают различные схемы лечения АНГБК [1]. При этом клинические показания к выбору хирургического или консервативного лечения трактуются неоднозначно. Очевидно, что лечение АНГБК требует мультидисциплинарного подхода.

Заболевание представляет собой значительную медико-социальную проблему. Так, по данным D. Arbab и D. König [2], заболевание наиболее часто встречается именно у пациентов трудоспособного возраста, чаще у женщин. На поздних стадиях АНГБК тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТБС) является безальтернативным методом лечения. На ранних стадиях определенную эффективность показывают методы консервативного лечения. Среди них чаще всего встречаются данные об эффективности вариантов физиотерапии [3—6]. В последние годы появились экспериментальные обоснования и получен позитивный опыт применения фитотерапии [7—9].

Цель настоящего исследования — разработка и изучение метода комплексного безоперационного лечения АНГБК на основе сочетания методов физио- и фитотерапии.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 60 пациентов (23 мужчины, 37 женщин) в возрасте от 33 до 73 лет (средний возраст 53 года) с клинически и инструментально подтвержденным диагнозом АНГБК І—ІІІ степени (30 пациентов с І степенью, 25 — со ІІ, 5 — с ІІІ степенью), направленных для госпитализации специалистами амбулаторно-поликлинического звена. Все пациенты были трудоспособного возраста. Среди клинических проявлений преобладали: болевой синдром, наличие хромоты, ограничение объема движений и уменьшение дистанции безболевой ходьбы. Все больные ранее получали эпизодически симптоматическое лечение в виде приема нестероидных противовоспалительных препаратов.

Методом случайного отбора все пациенты были разделены на две равные группы, сопоставимые по полу и возрасту и клинико-функциональным характеристикам.

Основную группу составили 30 больных, которым был назначен лечебный комплекс, включающий воздействие на акупунктурные точки в области ТБС низкочастотными токами от аппарата Остеон-1. Токи представляют собой сложный сигнал, состоящий из двух несинхронизированных импульсов положительной полярности, прямоугольной формы, с несущей частотой 10 и 20 Гц, модулированных частотой 1 кГц. Вмонтированный в электрод нагреватель поддерживал в точке температуру 40 °С. Под активный и пассивный электроды аппарата через смоченные водой ватные диски помещали предварительно подготовленные в горячей воде фильтр-пакеты фитосборов. Активный электрод устанавливали поочередно в кожных проекциях правого и левого ТБС.

Расположение пассивного электрода при утренних и вечерних лечебных процедурах было различным и подбиралось на основании актуальных симптомов с учетом показаний к использованию точек акупунктуры. Несмотря на то что классический вариант электрофореза подразумевает применение постоянного тока, имеющиеся современные данные [10—12] позволяют использовать и импульсный ток. При таком варианте введения фитопрепаратов не происходит привыкания тканей организма к проводимому воздействию, что позволяет добиться усиления терапевтического эффекта.

Варианты сочетаний вводимых фитопрепаратов подбирались индивидуально на основании первичного обследования пациента. Подробный состав фитосборов и механизм их действия описан в статьях Е.Е. Волкова и соавт. [7, 8]. Процедуры осуществляли 2 раза в день по 20 мин. Также пациенты выполняли специальные упражнения лечебной гимнастики (2 раза в день по 20 мин), всем применялся массаж ТБС. Обязательным компонентом комплекса лечения являлась разгрузка ТБС (хождение на костылях). Курс лечения составлял 1 мес.

В контрольную группу включили 30 больных, которые получали лечение с использованием комплекса следующих лечебных процедур:

— ручной массаж ТБС;

— синусоидально-модулированные токи (род работы III, частота модуляции 10 и 100 Гц; на аппарате низкочастотной физиотерапии АФТ СИ-01-Микромед). Один электрод располагался на наружной поверхности ягодицы кзади от большого вертела, второй электрод — на передней поверхности бедра в верхней трети. Продолжительность процедуры составляла 10 мин;

— ультрафонофорез с 1% гидрокортизоновой мазью на область ТБС (ультразвуковой терапевтический аппарат Арса). Воздействие ультразвуком проводилось в непрерывном режиме при интенсивности 0,8 Вт/см². Продолжительность процедуры — 8 мин.

Процедуры проводились через сутки. Полный курс лечения составлял 1 мес. Медикаментозное лечение пациенты не получали.

У пациентов обеих групп до и после лечения проводился клинический и функциональный анализ состояния ТБС, включавший:

1) оценку клинического состояния с использованием опросника Харриса (Harris Hip Score — HHS);

2) рентгенографию ТБС;

3) ультразвуковую денситометрию (аппарат Sunlight MiniOmni). Определение плотности костной ткани (t) проводилось в двух точках: на проксимальной фаланге среднего пальца кисти (PPIII) и на дистальной головке лучевой кости (DRII). Первая точка использовалась для оценки плотности трубчатой кости, вторая — для оценки плотности губчатой кости;

4) оценку показателей микроциркуляции в области ТБС с использованием аппарата лазерной доплеровской визуализации (Easy LDI, «AΪMAGO SA», Швейцария) — Laser Dоppler imaging — LDI) по авторской методике [13]. Оценивались средние значения относительной перфузионной единицы — APU (AVG) в исследуемых точках;

5) оценку качества жизни при помощи опросника качества жизни (Short Form Medical Outcomes Study — SF-36).

Эффективность лечения у пациентов обеих групп анализировали через 1 год с применением метода анкетирования с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и шкалы HHS.

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием программы Statistics v. 11. Эффективность методов лечения сравнивали с помощью U-критерия Манна—Уитни (для независимых выборок) и Т-критерия Вилкоксона (для зависимых выборок).

Результаты и обсуждение

У пациентов обеих групп, получающих различные комплексы лечения, была выявлена положительная динамика, выражающаяся в клинико-функциональном улучшении состояния ТБС: уменьшении болевого синдрома, увеличении объема движений и дистанции безболевой ходьбы. Прирост показателя по HHS в основной группе был достоверно выше, чем в контрольной (р<0,05) (рис. 1).

Рис. 1 . Динамика показателя по шкале HHS на фоне проводимого лечения у пациентов обеих групп.

По данным денситометрии было отмечено статистически значимое увеличение плотности костной ткани (как трубчатой, так и губчатой) в обеих группах. Кроме того, результаты оценки динамики показателей денситометрии в основной и контрольных группах на фоне проводимого лечения указывали на более существенный рост показателя t в основной группе (р<0,05) (рис. 2, 3).

Рис. 2 . Динамика показателя t в точке PPIII.

1 — до лечения; 2 — после лечения; * — р<0,05.

Рис. 3 . Динамика показателя t в точке DRII.

1 — до лечения; 2 — после лечения; * — р<0,05.

При изучении локального кровотока у пациентов обеих групп на фоне клинического улучшения и увеличения плотности костной ткани при колебании кровотока в целом четкой закономерности изменений выявлено не было.

При оценке динамики показателей качества жизни по шкалам опросника SF-36 в основной и контрольной группах полученные данные сравнивались со средними значениями в популяции [14]. На фоне проводимого лечения наблюдалось статистически значимое увеличение показателей в обеих группах и их приближение к средним по популяции (рис. 4, 5). При этом значения оцениваемых показателей были достоверно выше в основной группе.

Рис. 4. Динамика показателей качества жизни у пациентов основной группы по шкалам опросника SF-36.

Здесь и на рис. 5: Pf — физическое функционирование (Physical Functioning); RP — ролевое физическое функционирование (Role-Physical Functioning); BP — интенсивность боли (Bodilypain); GH — общее здоровье (General Health); VT — жизнеспособность (Vitality); SF — cоциальное функционирование (Social Functioning); RE — ролевое эмоциональное функционирование (Role-Emotional); MH — психологическое здоровье (Mental Health); * — р<0,05.

Рис. 5. Динамика показателей качества жизни у пациентов контрольной группы по шкалам опросника SF-36.

Эффективность лечебных комплексов оценивалась методом анкетирования пациентов через год после лечения. Данные свидетельствовали, что в основной группе средний уровень боли по ВАШ составил 4 балла, в контрольной — 6 баллов. Функция сустава (по шкале HHS с максимумом в 100%) в основной группе оценивалась в 70%, в контрольной — в 60%. Нежелательных побочных явлений в ходе проведения исследования не было. При изучении отдаленных результатов был установлен факт хирургического лечения: в основной группе у 1 пациента, в контрольной — у 2 больных. У этих пациентов при поступлении была АНГБК ІІІ степени.

АНГБК является мультифакторным заболеванием, лечение которого требует комплексного подхода, обеспечивающего не только восстановление структуры и функции ТБС, но и коррекцию системных нарушений, приводящих к их развитию [1, 15].

Однако современные стандарты лечения больных АНГБК ориентируются в основном на протезирование ТБС, что отвечает принципу патогенетического подхода. Широко применяемые нестероидные противовоспалительные препараты наряду с известными побочными явлениями оказывают обезболивающее и спазмолитическое действие, однако не предотвращают прогрессирующие дегенеративно-дистрофические изменения. Поэтому предлагаемое сочетание физио- и фитотерапии может служить патогенетически обоснованным эффективным комплементарным походом к лечению больных на ранних стадиях АНГБК.

Заключение

Использование предложенных комплексов лечения на основе физиотерапии и сочетания физио- и фитотерапии позволяет получить положительную клинико-функциональную динамику состояния суставов и увеличение показателей качества жизни у пациентов с АНГБК.

В основной группе были получены более высокие статистически значимые показатели. При этом у значительного числа больных (в 95% случаев) положительные клинические результаты сохранялись на протяжении года.

Благодарности. Авторы выражают благодарность А.М. Василенко, Е.Е. Волкову, С.Э. Ностаевой, Ф.П. Ступину за помощь в наборе материала исследования, О.А. Плехановой за перевод аннотации статьи на английский язык, Л.А. Афанасьевой за помощь в статистической обработке данных.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.Н. Межов, В.Ф. Казаков, С.Н. Колбахова; сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование — А.Н. Межов; интерпретация данных — А.Н. Межов, В.Ф. Казаков, С.Н. Колбахова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.