Симптомы нижних мочевых путей (СНМП) представляют собой комплекс симптомов, включающий: 1) симптомы фазы накопления; 2) симптомы фазы опорожнения; 3) постниктурические симп-томы [1, 2].
СНМП у мужчин чаще всего связаны с наличием доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хронического простатита (ХП) [3].
Простатит — это комплексное понятие, включающее в себя комбинацию инфекционных заболеваний (острый и хронический бактериальный простатит), синдром хронической тазовой боли и бессимп-томное воспаление предстательной железы [4, 5].
СНМП, вызванные ХП, являются широко распространенным заболеванием. По данным разных авторов, их распространенность составляет от 8,2 до 14% [6—8]. С СНМП в течение жизни сталкиваются от 35 до 50% мужчин [6, 7, 9]. Следует отметить, что бактериальный ХП в структуре заболеваемости составляет от 5 до 10% случаев [8]. Заболевание может поражать мужчин всех возрастов и этнических групп, однако наиболее часто встречается среди молодых мужчин (средний возраст 42 года) [8].
Сидячий образ жизни провоцирует развитие СНМП и усиливает симптомы заболевания, особенно болевой синдром, тогда как увеличение физической активности среди мужчин среднего и старшего возраста связывают с уменьшением риска развития СНМП и уменьшением клинических проявлений заболевания [10—12].
Большое внимание в патогенезе заболевания уделяется неврологическим аспектам и патологии нервной системы. К этой группе факторов относится и патология мышц тазового дна — повышение тонуса мышц в покое и снижение амплитуды сокращения [1, 13]. Результаты исследований показывают связь психологического стресса и СНМП. Пребывание в условиях стресса (в течение 6 мес) ассоциируется с усилением интенсивности болей при ХП [1].
Для оценки симптомов СНМП применяют международный валидизированный опросник — индекс симптомов хронического простатита, разработанный Национальным институтом здоровья США (National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index — NIH-CPSI) (русская версия) [2]. NIH-CPSI является надежным и удобным средством для оценки тяжести СНМП, а также используется для наблюдения динамики проявлений заболевания на фоне терапии на амбулаторном этапе. Индекс включает в себя три домена: боль и дискомфорт, мочеиспускание, влияние на качество жизни. Кроме того, часто применяется международная шкала оценки простатических симптомов (International Prostate Symptom Score — IPSS) (русская версия) [2], включающая 7 вопросов для оценки симптомов фазы накопления и опорожнения, дополненных оценкой качества жизни.
Основываясь на многочисленных исследованиях, в международной практике в качестве первого выбора терапии СНМП, вызванных ХП, назначают антибактериальные препараты фторхинолонового ряда. Предпочтение этой группе антибиотиков отдается по причине их фармакокинетических свойств (высокая способность проникать в невоспаленную ткань предстательной железы и простатический секрет: 10—50% от концентрации в плазме) [14], а также благодаря соответствующему спектру их действия на возбудителей. Как правило, антибиотики принимают 4—6-недельным курсом. Терапевтический эффект (эрадикация возбудителя) достигается при наличии в качестве патогена Escherichia coli и других представителей семейства Enterobacteriaceae. В случае присутствия Pseudomonas aeruginos и Enterococci ответ на терапию менее выражен [6].
Северная ходьба
Техника северной ходьбы основана на естественной ходьбе человека, дополненной движениями рук со специальными палками для северной ходьбы [15], высота которых рассчитывается по формуле, предложенной финскими учеными:
рост человека + высота подошвы кроссовок · 0,68.
Движение с переменной опорой и толчком вперед с помощью индивидуально по высоте подобранных палок в соответствии с ростом пациента включает в работу 87% скелетной мускулатуры [16]. Используются специальная техника ходьбы и программа занятий, в которые помимо собственно ходьбы включены и упражнения для подготовки к физической нагрузке.
Во время занятий необходимо поддержание оптимального уровня нагрузки, который определяют при помощи пульса. Подходящий пульс для занятий можно рассчитать по общепринятой формуле:
220 – возраст (годы) = максимальный пульс.
Пульс желательно проверять через 10 мин после начала оздоровительной тренировки. При длительной ходьбе пульс измеряют каждые 15—20 мин. Также можно контролировать пульс с помощью пульсоксиметра. Начальный план тренировок рассчитан на 4—6-недельный курс занятий.
Положительное влияние физической активности на синдром хронической тазовой боли было продемонстрировано в ряде исследований [12, 17]. Считается, что увеличение физической активности приводит к изменению болевой чувствительности, оптимизации работы иммунной, нейроэндокринной систем, что может повлиять на этиологический фактор ХП [1].
Цель исследования — изучение возможности и целесообразности применения северной ходьбы для повышения эффективности лечения пациентов с СНМП, обусловленными ХП.
Материал и методы
В амбулаторных условиях было проведено открытое когортное проспективное контролируемое исследование.
Критерии включения: наличие письменного информированного согласия пациента на участие; возраст от 20 до 60 лет; мужской пол; установленный диагноз ХП (тип II и III по NIH) (код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра N41.1), наличие СНМП.
Критерии невключения: возраст моложе 18 или старше 60 лет; женский пол; наличие рака предстательной железы, острого простатита; тяжелая патология опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и дыхательной системы, затрудняющие активные движения пациента, а также сопутствующие заболевания в фазе обострения (сахарный диабет, системные заболевания); уровень простатического специфического антигена выше 4 нг/мл; наличие выраженного склероза простаты с инфравезикальной обструкцией, стриктуры уретры, острого или хронического уретрита (текущего или в анамнезе в течение 3 мес до обращения).
Критерии исключения: отказ от дальнейшего участия в исследовании; неявка пациентов на контрольные осмотры и обследования; невыполнение рекомендаций по терапии.
Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (Екатеринбург) (протокол №4 от 20.04.18).
Была разработана новая авторская методика комплексного лечения СНМП, вызванных ХП, которая включает стандартную антибактериальную терапию (антибиотики фторхинолонового ряда) в комбинации с 4-недельным курсом занятий северной ходьбой с периодичностью 3 раза в неделю по предложенной методике тренировок.
В результате были обследованы 84 пациента с установленным диагнозом СНМП, вызванных ХП (тип II и III по NIH), которые проходили амбулаторное обследование и лечение в клинике урологии на базе ГБУЗ СО СОКБ №1. В зависимости от вида лечения пациенты были разделены на 3 группы. В 1-ю группу (контрольную) вошли 32 пациента в возрасте от 21 до 49 лет (средний возраст 32,9±8,1 года), которым применялась стандартная антибактериальная терапия (фторхинолины), основанная на бактериологических исследованиях. Во 2-ю группу (основную) — 32 пациента в возрасте от 26 до 50 лет (средний возраст 36,3±7,8 года), которым были назначены аналогичная антибактериальная терапия и 4-недельный курс занятий северной ходьбой с периодичностью 3 раза в неделю по предложенной методике тренировок. В 3-ю группу (сравнения) вошли 20 пациентов от 23 до 50 лет (средний возраст 36,3±7,8 года), которые получали монотерапию — 4-недельный курс занятий северной ходьбой. Больные всех групп были сопоставимы по возрасту (p=0,223).
С пациентами 2-й и 3-й групп были проведены обучающие занятия по технике северной ходьбы, им были объяснены методика и план тренировок, целевые уровни пульса и физической нагрузки. Всем пациентам через 7, 14, 21, 28 сут было проведено обследование, которое включало: определение выраженности СНМП, болевого синдрома, влияние на качество жизни по валидным международным опросникам NIH-CPSI, IPSS; оценку показателей уровня лейкоцитов в секрете предстательной железы, объема остаточной мочи (ООМ), урофлоуметрических показателей.
Для оценки лабораторных критериев эффективности терапии применялся показатель количества лейкоцитов в секрете предстательной железы. В норме количество лейкоцитов в секрете простаты не превышает 10 в поле зрения. Всем пациентам с помощью аппарата Mindray DC-N3 (Китай) было проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря (с оценкой его объема после мочеиспускания). Расчет ООМ проводили автоматически по формуле:
V=0,523·Д·Ш·В,
где V — ООМ (мл); Д — длина мочевого пузыря на экране (см); Ш — ширина мочевого пузыря на экране (см); В — высота мочевого пузыря на экране (см).
Урофлоуметрия осуществлялась при помощи урофлоуметра УФМ-01 («ЯРОВИТ», Россия). Регистрировалась максимальная скорость микции. Максимальная объемная скорость потока мочи (Qmax) — максимальный объем мочи, выделенный через наружное отверстие уретры в единицу времени (мл/с). Qmax определяется по кривой как ее максимальное значение.
Исследование проводилось в 2018 г., продолжительность периода наблюдения составила во всех группах 28 сут, что соответствует длительности курса стандартной антибактериальной терапии ХП.
Размер выборки, необходимый для обеспечения репрезентативности и уровня значимости 0,05 при сравнении групп, рассчитывали по формуле Лера. Статистическую обработку результатов осуществляли на персональном компьютере с использованием лицензионной программы IBM SPSS Statistics 23.0 (США). Соответствие распределения данных нормальному значению оценивали с помощью критерия Колмогорова—Смирнова; для оценки достоверности статистических различий использовали попарное сравнение при помощи непараметрических критериев (Манна—Уитни для независимых выборок, Вилкоксона для связанных выборок), для сравнения 3 групп — непараметрический критерий Краскела—Уоллиса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Данные представлены как среднее и его стандартное отклонение (М±SD).
Результаты
Продолжительность заболевания в большинстве случаев (68 пациентов; 80,9%) была менее 2 лет. Доля пациентов с хроническим бактериальным простатитом (тип II по NIH) составила 10,7% (9 случаев), из них в 7 (77,8%) случаях при микробиологических исследованиях была получена E. coli, что соответствует общемировой статистике этого заболевания. Тип III хронического простатита (по NIH) был выявлен у 75 (89,2%) пациентов.
При анализе данных, полученных в 1-й день заполнения анкеты NIH-CPSI, базовый показатель (общий балл) в основной, контрольной и группе сравнения находился на уровне 28,2±4,9, 26,0±3,8, 23,5±3,8 балла соответственно, что интерпретируется как умеренно выраженная симптоматика. После проведенного лечения во всех группах была получена положительная динамика СНМП показателей по опросникам NIH-CPSI и IPSS (табл. 1).
Примечание. * — достоверность различия (p<0,05 по критерию Манна—Уитни для независимых выборок, Вилкоксона — для связанных выборок) до и после проведенного лечения внутри групп; † — между основной и контрольной группами; ‡ — между основной группой и группой сравнения.
Сопоставление динамики общего балла по NIH-CPSI в группах на 14-е и 28-е сутки показало в основной группе достоверно более выраженное снижение по сравнению с контрольной группой и группой сравнения. Так, на 14-е сутки в основной группе средний показатель составил 13,4±2,4 балла, в то время как в контрольной группе — 16,1±2,5 балла (p<0,001), в группе сравнения — 19,1±3,4 балла (p<0,001). На 28-е сутки наблюдалась наиболее выраженная положительная динамика в основной группе по сравнению с контрольной группой (p<0,001) и группой сравнения (p<0,001) (рис. 1). При анализе показателей на 28-е сутки у пациентов группы сравнения и контрольной группы было выявлено более значимое регрессирование клинической симптоматики в контрольной группе (p<0,001).
При оценке симптомов по шкале IPSS на 14-е сутки не было получено статистически значимого различия в группах (p=0,77). Достоверно более низкий балл в основной группе был зарегистрирован к 28-м суткам наблюдения (в сравнении с контрольной группой p=0,025, с группой сравнения p<0,001) (рис. 2). В то же время не получено статистически значимого различия между показателями групп контроля и сравнения (p=0,06).
По результатам лабораторных исследований, в основной группе у пациентов, занимающихся северной ходьбой по предложенной методике тренировок в комбинации со стандартной антибактериальной терапией, по сравнению с контрольной группой и группой сравнения уровень лейкоцитов в секрете предстательной железы через 7 и 14 сут достоверно снизился (p<0,001) (рис. 3). К 21-м суткам количество лейкоцитов в секрете предстательной железы у пациентов всех групп утратило статистически значимое различие (p=0,483).
При оценке таких важных параметров, как уровень остаточной мочи и показатели урофлоуметрии, были отмечены равные тенденции к их улучшению (табл. 2).
Примечание. * — достоверность различия (p<0,05 по критерию Манна—Уитни для независимых выборок, Вилкоксона — для связанных выборок) до и после проведенного лечения внутри групп; † — между основной и контрольной группами; ‡ — между основной группой и группой сравнения.
Во всех группах показатель максимальной скорости тока мочи на 14-е и 28-е сутки лечения достоверно повышался, однако на 14-е сутки при сравнении групп не было выявлено статистически значимого различия Qmax, а на 28-е сутки средний показатель Qmax в основной группе был значимо выше, чем в контрольной группе (p=0,018) и группе сравнения (p=0,029). В то же время в уровнях максимального тока мочи у пациентов группы сравнения и контрольной группы не было значимого различия. ООМ наиболее значимо регрессировал в основной группе к 28-м суткам наблюдения (p<0,001). Показатели ООМ группы сравнения были достоверно лучше, чем в контрольной группе на 14-е и 28-е сутки (p=0,031 и p=0,036 соответственно).
В ходе наблюдения не было выявлено нежелательных явлений, связанных с занятиями северной ходьбой, во 2-й и 3-й группах.
Обсуждение
Как было сказано выше, сидячий образ жизни провоцирует появление СНМП и усугубляет имеющиеся симптомы заболевания, особенно болевой синдром, а увеличение физической активности среди мужчин среднего и старшего возрастов уменьшает риск развития СНМП и клинические проявления заболевания. На основе исследований [10—12] была разработана и обоснована методика применения северной ходьбы в комплексной терапии СНМП у мужчин. Предложенная комплексная терапия позволяет воздействовать не только на этиологические и патогенетические аспекты, но и ликвидирует один из основных факторов риска развития и рецидива заболевания. В частности, к группе факторов риска относятся повышение тонуса мышц в покое и снижение амплитуды сокращения [1, 13]. Механизм действия северной ходьбы основан на изменении тонуса мышечной мембраны таза на принципе многоуровневого действия циклической динамической нагрузки на организм человека [15]. Физические упражнения повышают тонус мышц тазового дна и приводят к уменьшению СНМП.
Методика северной ходьбы продемонстрировала эффективность не только в комплексной терапии СНМП, но и в качестве монотерапии. Показатели группы сравнения были сопоставимы с группой контроля, а при оценке ООМ было выявлено более значимое снижение показателя в группе монотерапии северной ходьбой при исходно схожих уровнях.
Лечебное действие северной ходьбы при СНМП реализуется по следующим классическим механизмам:
— механизмы тонизирующего влияния на мышечную диафрагму таза. Тонизирующее влияние заключается в изменении интенсивности биологических процессов (общего тонуса) под влиянием дозированной мышечной нагрузки на мышцы тазового дна, повышая их тонус, что приводит к увеличению мышечной массы;
— механизмы трофического действия. Действие проявляется в том, что под влиянием мышечной деятельности улучшаются обменные процессы и процессы регенерации мышечных клеток. Качественно меняется уровень кровотока, не только в мышечных тканях тазового пояса, нижних конечностях, но и в органах малого таза и брюшной полости. Северная ходьба, активизирующая 87% мышечной массы человека, является мощным стимулятором обмена веществ. Физические контролируемые нагрузки такого рода направленно действуют на восстановление нарушенных структур посредством улучшения и нормализации обмена веществ [16].
При анализе урофлоуметрических данных в группах была получена положительная динамика Qmax (максимальной скорости тока мочи). Положительный эффект северной ходьбы, вероятно, реализуется посредством уменьшения воспалительного отека ткани предстательной железы, регрессии конгестивных процессов за счет повышения уровня кровотока в тканях малого таза.
Заключение
В настоящем исследовании было обосновано применение новой авторской методики, позволяющей оптимизировать лечение пациентов с СНМП и заключающейся в комплексном использовании стандартной антибактериальной терапии и северной ходьбы. Были получены убедительные данные о целесообразности занятий северной ходьбой длительностью 4 нед для регресса клинической симптоматики у пациентов с СНМП. Реализация терапевтического действия в основном базируется на принципе многоуровневого действия циклической динамической нагрузки на организм пациента посредством изменения тонуса мышечной мембраны таза, трофического действия, обусловленного мышечной деятельностью, улучшения обменных процессов, качественного изменения кровотока в органах малого таза.
Предложенная комплексная терапия позволяет воздействовать не только на этиологические и патогенетические аспекты, но и ликвидирует один из основных факторов риска развития и рецидива заболевания.
В настоящем исследовании не были охвачены пациенты более старшей возрастной группы, у которых СНМП зачастую связаны не с обострением ХП, а с наличием доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Планируется дальнейшее наблюдение за пациентами, выявление приверженности к лечению, частоты рецидивов в группах, изучение влияния более длительных курсов занятий северной ходьбой.
Благодарности. Выражается благодарность главному внештатному специалисту по физиотерапии и реабилитации Министерства здравоохранения Свердловской области В.М. Рыжкину за консультацию по вопросам методики занятий северной ходьбой, правильной технике ходьбы.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования, редактирование — Ю.М. Борзунова, И.В. Борзунов; сбор и обработка материала, анализ полученных данных, написание текста — А.М. Алентьев.
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.