Иванов И.И.

Городская клиническая больница №33 им. проф. А.А. Остроумова; кафедра госпитальной хирургии Московского государственного медицинского стоматологического университета

Косолапова Н.В.

Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», Симферополь, Республика Крым, Россия

Попова-Петросян Е.В.

Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», Симферополь, Республика Крым, Россия

Прочан Е.Н.

Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», Симферополь, Республика Крым, Россия

Роль санаторно-курортных факторов в лечении задержки полового развития у девочек-подростков

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2020;97(1): 60-68

Просмотров : 371

Загрузок : 4

Как цитировать

Иванов И. И., Косолапова Н. В., Попова-Петросян Е. В., Прочан Е. Н. Роль санаторно-курортных факторов в лечении задержки полового развития у девочек-подростков. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2020;97(1):60-68.
Ivanov I I, Kosolapova N V, Popova-Petrosyan E V, Prochan E N. Role of health resort factors in the treatment of delayed puberty in teenage girls. Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. 2020;97(1):60-68.
https://doi.org/10.17116/kurort20209701160

Авторы:

Иванов И.И.

Городская клиническая больница №33 им. проф. А.А. Остроумова; кафедра госпитальной хирургии Московского государственного медицинского стоматологического университета

Все авторы (4)

В сохранении репродуктивного здоровья девушки — будущей матери — важную роль при гинекологических заболеваниях играет как лечение, так и эффективная реабилитация. Современные тенденции в медицине предполагают снижение медикаментозной нагрузки на организм, что имеет особенное значение при лечении детей и подростков. Врачебная помощь в настоящее время подразумевает комплексное использование разнообразных лечебных воздействий: медикаментозных, немедикаментозных, нетрадиционных [1].

Наряду с поисками новых медикаментозных методов терапии различной гинекологической патологии на сегодняшний день актуально применение преформированных физических и природных лечебных факторов, являющихся естественными раздражителями для организма пациента. В этом принципиальное отличие санаторно-курортных методов от других терапевтических воздействий и в этом же заключаются большие возможности лечебного использования природных и преформированных физических факторов [1—5].

Лечебные свойства грязей были известны еще в глубокой древности.

Непосредственное физиологическое действие пелоидов обусловлено сложной совокупностью раздражителей. Летучий комплекс лечебных грязей, включающий сероводород и аминные основания, а также растворенные в липоидах ионы неорганических и органических кислот обладают гормоноподобным действием, которое напоминает действие эстрогеноподобных веществ [6].

В последние годы широкое применение получила электрогрязь. Сочетанный метод «грязь—амплипульсфорез» — лечебный метод, при котором на ткани больного воздействуют одновременно синусоидальным модулированным током (СМТ) и сульфидной иловой грязью. При этом экономно расходуется лечебная грязь, уменьшается тепловая нагрузка на организм, используются более низкие температуры, усиливается химический компонент действия грязи, суммируется и потенцируется действие двух факторов: СМТ и грязи [7].

Вода соленых озер и лиманов, насыщенная солями, которая называется рапой, обладает лечебными свойствами и используется на грязевых курортах для ванн как в виде самостоятельного курса, так и в комплексе с грязелечением. Кроме того, рапа в различных разведениях может применяться для желудочных, кишечных, влагалищных и других орошений, промываний и обертываний. Известно назначение рапы в сочетании с преформированными физическими факторами, например, электрофорез раствора рапы СМТ [8].

Рапа (вода покровная) Сакского озера — высокоминеральный (до 200 г/л) рассол, формирующийся в естественных условиях грязевого месторождения. В ее состав входят соли натрия, магния, кальция, железа, калия, ионы йода, брома, борная кислота. Сакская рапа имеет свойства физического антисептика. Изменяя осмос и диффузию жидкости из ткани в сторону гипертонического раствора, она улучшает обмен межтканевой жидкости, а также нормализует кровообращение и обменные процессы в слизистых оболочках [9]. Водо- и грязелечение являются общепризнанными методами терапии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза [10].

Применение растворов из высокоминерализованных минеральных вод — один из важных путей улучшения переносимости процедур, повышения эффективности санаторно-курортного лечения [11]. Гидроминеральные ресурсы прибрежных соленых озер, а именно донные отложения и высокоминерализованная вода (рапа), использовались в лечебных целях на разных этапах развития человеческого общества [12].

В современной литературе недостаточно данных об использовании преформированных физических и природных факторов в лечении патологии пубертатного периода у девушек, в частности задержки полового созревания, что и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования — изучить влияние комплексного лечения, включающего санаторно-курортные факторы и методы аппаратной физиотерапии, на общеклинический и гормональный статус девушек с задержкой полового развития.

Материал и методы

В обсервационное одноцентровое ретроспективное сплошное контролируемое нерандомизированное исследование эффективности санаторно-курортного лечения задержки полового развития девочек-подростков были включены 83 пациентки с задержкой полового развития в возрасте от 13 до 17 лет (средний возраст 15,3±2,2 года), находившиеся на лечении в детском клиническом санатории «Здравница» Евпатории (Республика Крым) в 2015—2017 гг. Диагноз устанавливался согласно критериям МКБ-10.

Критерии включения в исследование: женский пол, возраст 13—17 лет, отсутствие развития вторичных половых признаков в 13—14 лет; добровольное информированное согласие на использование данных в научных целях.

Критерии невключения: возраст младше 13 и старше 17 лет, новообразования яичников, дисгенезии гонад, поликистоз яичников, врожденная доброкачественная гиперплазия коры надпочечников, гипофизарный нанизм, сахарный диабет, ожирение.

Критерии исключения из исследования: несоблюдение режима и медицинских предписаний; отсутствие добровольного информированного согласия.

Размер выборки предварительно не рассчитывался. В ретроспективное исследование были включены все карты санаторно-курортного лечения девушек-подростков, подходящие критериям включения/не включения/исключения.

Исследование соответствовало этическим нормам (выписка из протокола № 2 заседания «Комитета по этике» при ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» от 18.02.19).

В зависимости от фазы пубертатного периода пациентки были разделены на возрастные подгруппы: ранняя фаза — 45 (54%) девочек 13—14 лет, поздняя фаза — 38 (46%) девушек 15—17 лет. В контрольную группу вошли гинекологически здоровые девушки: в подгруппу К1 — 13 девочек в возрасте 13—14 лет, в подгруппу К2 — 12 девушек 15—17 лет. Все девушки контрольной группы были отобраны методом случайной выборки, не имели нарушений полового развития и проходили курс санаторно-курортного лечения по гастроэнтерологическому профилю.

В зависимости от типа лечения пациентки были разделены на две группы: основную группу составили 52 девушки, которые дополнительно к стандартному комплексу лечения (СКЛ) получали 5% рапа-электрофорез СМТ, шалфейно-морские ванны, группу сравнения — 31 пациентка, которой было назначено только СКЛ. В основной группе 28 пациенток относились к возрастной подгруппе 13—14 лет, 24 — к подгруппе 15—17 лет. В группе сравнения: 17 и 14 пациенток соответственно.

СКЛ включало:

1. Диету № 15 с высоким содержанием белка, кальция в суточном рационе (1200 мг) и относительно низким содержанием фосфатов, поваренной соли и клетчатки.

2. I—II двигательный режим (дозированная ходьба, утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная физическая культура групповая, прогулки в прибрежной зоне в соответствии с погодными условиями, подвижные спортивные игры).

3. Массаж мышц спины, курс лечения — 10 процедур.

4. Санацию очагов хронической инфекции: полоскание зева 5% раствором рапы (28—30 °С), ингаляции хлоридной натриевой водой № 9—10, лечение у стоматолога. В целях закаливания проводились обтирания морской водой.

5. Аэротерапию соответственно сезону года: в летнем сезоне воздушные ванны по I—II режиму в условиях лечебного пляжа и на веранде; в зимнем — по I режиму при эквивалентно-эффективных температурах (ЭЭТ) не ниже 19—18 °С в палате и на веранде.

6. Гелиотерапию в летние месяцы года на лечебном пляже (с 9.00 до 11.00) с солнечными ваннами по II (среднему) режиму (с ¼ до 1 биодозы или с 1 до 4 лечебных доз), ежедневно, 1 раз в день, курс — 15 процедур (с перерывом через каждые 5—7 сут).

7. Морские купания в летние месяцы по I—II режиму (при температуре воды в море не ниже 20 °С), ЭЭТ не ниже 18 °C, ежедневно, курс — 10 процедур. В зимние месяцы процедуры проводили в бассейне.

8. Рапные орошения влагалища: минерализация 40—60 г/л, температура —39—38 °С, продолжительность — 10 мин, курс лечения — 10 процедур.

Дополнительная терапия, которую получали пациентки основной группы, была направлена на стимуляцию стероидогенеза в яичниках и рецепторного аппарата органов малого таза и состояла из:

1. 5% рапа-электрофореза СМТ. Электрофорез осуществляли с помощью аппарата Амплипульс 5. Электродные прокладки размером 11×16 см смачивали 5% раствором рапы. Анод с прокладкой располагали в надлобковой области; катод с прокладкой — в области пояснично-крестцового отдела позвоночника. Режим — выпрямленный, род работы — IV—II, частота — 50—30 Гц, глубина модуляции — 100%, длительность посылок импульсов — по 2 с, сила тока — до ощущения умеренной безболезненной вибрации по 5 мин каждым родом работы. Сначала лечение проводили через день, курс — 5 процедур, затем ежедневно, всего курс лечения составлял 10 процедур.

2. Шалфейно-морских ванн: в ванну с морской водой температурой 35—37 °С добавляли жидкий концентрат шалфея (из расчета 4—5 л концентрата шалфея на 100 л воды) и тщательно перемешивали. Пациентка погружалась в ванну до сосковой линии и находилась в покое на протяжении всей процедуры (10—15 мин). Курс лечения составлял 10 процедур.

Здоровые девушки контрольной группы в условиях оздоровительных учреждений курорта получали сбалансированное питание, щадяще-тренирующий (II) климато-двигательный режим и соблюдали адекватный возрасту режим дня.

У пациенток обеих групп изучались данные анамнеза, проводилось стандартное клиническое и специальное гинекологическое, а также лабораторное обследование. Степень полового развития оценивали по стандартам М.В. Максимовой, определение выраженности полового оволосения — по шкале Ferriman и Galway.

Для оценки эндокринной функции яичников у пациенток проводилось цитологическое исследование влагалищного отделяемого с интерпретацией полученных результатов по классификации Geist и Salmon (1938), уровней гормонов: фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ), пролактина (ПРЛ), эстрадиола (Э2), прогестерона (П), общего тестостерона (Т). Кроме того, всем пациенткам осуществляли ультразвуковое исследование (УЗИ) малого таза.

Для определения уровня гонадотропных и половых стероидных гормонов (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Э2, П, Т) в сыворотке крови применяли иммуноферментный метод с использованием диагностической системы Хема-Медика (Москва). В качестве материала исследования использовалась сыворотка крови пациенток, взятая из локтевой вены утром натощак в количестве 5 мл до лечения (на третьи сутки срочной адаптации) и после лечения. Для интерпретации результатов полученные данные сравнивались с показателями контрольной группы, также пользовались референсными значениями для применяемых реактивов.

УЗИ малого таза проводили методом трансабдоминальной эхографии при достаточно наполненном мочевом пузыре в режиме реального масштаба времени по стандартной методике, датчиком с частотой 3,5 МГц на аппарате Lagic 100MP. Интерпретировали результаты согласно данным В.Ф. Коколиной.

Дополнительно анализировались параметры физического развития пациенток (рост, масса тела, окружность головы и грудной клетки), изменение общего самочувствия.

Статистическую обработку результатов производили с помощью общепринятых методов вариационно-статистического анализа с использованием стандартного пакета программ Microsoft Office Excel for Windows 2016 («Microsoft», США) и Statistica V.6.0. («StatSoft», Россия). Поскольку в подавляющем большинстве количественные показатели отличались от нормального распределения (критерий Шапиро—Уилка), они были представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме [Q25; Q75]. Для оценки статистической достоверности различий величин использовался критерий Вилкоксона (p), для оценки достоверности различий показателей в группах до и после лечения — t-критерий Вилкоксона для связанных выборок, при сравнении показателей разных групп — U-критерий Вилкоксона для независимых выборок. Статистически достоверными считали различия средних величин при p<0,050.

Результаты

При анализе содержащихся в картах санаторно-курортного лечения данных клинико-лабораторного обследования пациенток с задержкой полового развития у всех девушек были обнаружены дефицит массы тела и сниженные по сравнению со здоровыми сверстниками антропометрические параметры.

У пациенток основной группы и группы сравнения при гинекологическом исследовании был определен женский морфотип. Гирсутное число составило 2,5 [2,0; 4,0] балла и не отличалось от показателя контрольной группы.

У всех пациенток кольпоцитологически был выявлен гипоэстрогенный тип мазка, кариопикнотический индекс в возрастной подгруппе 13—14 лет составил 5% [5; 7] и был значительно ниже показателя подгрупы К1 — 28,0% [27,0; 29,0], в подгруппе 15—17 лет — 5% [3; 5], что было достоверно ниже, чем в К2 — 28,5 (28,0; 29,5)%.

Данные УЗИ органов малого таза исследуемых девушек представлены в табл. 1 и 2. При оценке внутренних гениталий с помощью УЗИ было отмечено, что у всех девушек с задержкой полового развития средние показатели размеров тела матки были значительно меньше возрастной нормы. Наличия доминантного фолликула не было зарегистрировано ни у одной из пациенток.

Таблица 1. Динамика показателей УЗИ органов малого таза пациенток с задержкой полового развития 13—14 лет на фоне санаторно-курортного лечения в сравнении с контрольной группой Примечание. * — р<0,050 по сравнению с данными контрольной группы; # — р<0,050; ## — р>0,050 по сравнению с данными до лечения.

Таблица 2. Динамика показателей УЗИ органов малого таза пациенток с задержкой полового развития 15—17 лет на фоне санаторно-курортного лечения в сравнении с контрольной группой Примечание. * — р<0,050; ** — р>0,050 по сравнению с данными контрольной группы; # — р<0,050; ## — р>0,050 по сравнению с данными до лечения.

Уровни гонадотропных и половых стероидных гормонов в сыворотке крови пациенток основной группы и группы сравнения были достоверно ниже показателей девушек контрольной группы соответствующего возраста (табл. 3, 4).

Таблица 3. Динамика содержания гормонов в крови пациенток с задержкой полового развития 13—14 лет на фоне санаторно-курортного лечения в сравнении с контрольной группой Примечание. * — р<0,050 по сравнению с данными контрольной группы; # — р<0,050; ## — р>0,050 по сравнению с данными до лечения.

Таблица 4. Динамика содержания гормонов в крови пациенток с задержкой полового развития 15—17 лет на фоне санаторно-курортного лечения в сравнении с контрольной группой Примечание. * — р<0,05; ** — р<0,01 по сравнению с данными контрольной группы; # — р<0,05; ## — р>0,05 по сравнению с данными до лечения.

Оценивая клиническую эффективность санаторно-курортного лечения, следует отметить, что комплекс климатических и физических факторов оказывал неспецифический, общестимулирующий эффект.

Положительная динамика на фоне лечения отмечалась со стороны гормонального статуса пациенток. При проведении кольпоцитологического исследования после лечения было выявлено увеличение кариопикнотического индекса до 10,0% [7,0; 10,0] в подгруппе 13—14 лет и до 7,0% [6,0; 10,0] в подгруппе 15—17 лет. По данным УЗИ, размеры матки и яичников изменились незначительно, однако наблюдался статистически значимый рост эндометрия (см. табл. 1 и 2).

Динамика содержания гонадотропных и половых стероидных гормонов в сыворотке крови девушек основной группы, группы сравнения и контрольной группы представлена в табл. 3 и 4.

К концу лечения статистически достоверного увеличения показателей физического развития определить не удалось, очевидно, за счет большой вариабельности индивидуальных показателей и малого времени пребывания на курорте. Масса тела девушек в среднем увеличилась на 0,5—0,7 кг, окружность грудной клетки — на 0,4—0,5 см, ИМТ — на 0,1—0,3%.

Кроме того, наблюдалась позитивная динамика общего состояния пациенток, улучшение самочувствия, эмоционального состояния, работоспособности.

Необходимо подчеркнуть, что во время лечения нежелательных явлений и отрицательной динамики течения заболеваний у пациенток основной группы и группы сравнения не было.

Обсуждение

После проведенного лечения в обеих возрастных подгруппах основной группы была выявлена достоверная положительная динамика содержания половых стероидных и гонадотропных гормонов в сыворотке крови. Динамика аналогичных показателей в группе сравнения была значительно менее выражена. В сочетании с положительной клинической динамикой, отмеченной у пациенток основной группы и группы сравнения, повышение гонадотропных и половых стероидных гормонов в сыворотке крови свидетельствует о высокой эффективности применяемого комплексного лечения у больных при задержке полового развития. Рост гонадотропных и стероидных гормонов был менее значимым во второй возрастной подгруппе (15—17 лет), чем в первой (13—14 лет).

Как видно из показателей, представленных в табл. 3 и 4, после лечения в основной группе наблюдалась достоверная положительная динамика содержания половых стероидных и гонадотропных гормонов в сыворотке крови. У девушек 13—14 лет (см. табл. 3) содержание ФСГ и ЛГ в крови повысилось как в основной, так и в группе сравнения, причем в основной группе увеличение было более выраженным. Концентрация ПРЛ достоверно увеличилась, однако ни в одном случае не превысила значений группы К1.

В основной группе содержание Э2 в крови выросло в 3 раза, П — в 1,5 раза, тогда как в группе сравнения рост был менее выраженный (р<0,050). Концентрация Т в основной группе достоверно увеличилась из-за повышения стероидогенеза в яичниках. В сочетании с положительной клинической динамикой, отмеченной у пациенток обеих групп, повышение половых стероидных гормонов в сыворотке крови свидетельствовало о высокой эффективности применяемого комплексного лечения при задержке полового развития.

У девушек 15—17 лет основной группы (табл. 4) после курса санаторно-курортного лечения определялось достоверное повышение уровня ФСГ и ЛГ (р<0,050), в группе сравнения содержание ФСГ и ЛГ выросло незначительно. Концентрация ПРЛ практически не изменилась и осталась достоверно ниже, чем у здоровых сверстниц.

Обращает на себя внимание тот факт, что в обеих группах рост уровней стероидных половых гормонов был менее выражен во второй возрастной группе (15—17 лет), чем в первой (13—14 лет).

Полнота выводов исследования могла быть ограничена за счет непродолжительного нахождения пациенток под наблюдением в санатории, что не дает возможности оценить отдаленные результаты исследования.

Заключение

При задержке полового развития у девушек терапевтическое применение физических и природных факторов является пусковым моментом мобилизации внутренних резервов организма, что приводит к положительной клинической динамике, усилению синтеза гонадотропинов и стероидных половых гормонов, причем эффект сохраняется после окончания действия этих факторов. Полученные данные свидетельствуют о том, что применение методов аппаратной физиотерапии — 5% рапа-электрофореза СМТ на область проекции придатков матки и шалфейно-морских ванн в сочетании с СКЛ демонстрирует большую эффективность, чем только СКЛ.

Кроме того, была зарегистрирована более значимая клинико-лабораторная динамика основных показателей у девушек 13—14 лет, чем у 15—17-летних, показывающая целесообразность более ранней диагностики задержки полового развития и, соответственно, более раннего начала лечения. И, что особенно важно, использование природных и преформированных физических факторов в лечении позволяет минимизировать медикаментозное воздействие на организм и достичь максимально положительных результатов лечения при минимуме побочных эффектов.

Источник финансирования. Финансирование исследования и подготовка публикации осуществлялись за счет личных средств коллектива авторов.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — И.И. Иванов, Н.В. Косолапова, Е.В. Попова-Петросян; сбор и обработка материалов, статистическая обработка и анализ полученных данных, написание текста — И.И. Иванов, Н.В. Косолапова, Е.В. Попова-Петросян, Е.Н. Прочан.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Иванов И.И. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0002-5261-4851; eLibrary SPIN: 2503-8442

Косолапова Н.В. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0001-7140-8271; eLibrary SPIN: 2358-8415

Попова-Петросян Е.В. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-9167-6035; eLibrary SPIN: 2544-8795

Прочан Е.Н. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0003-0590-2233; eLibrary SPIN: 6376-2175

Косолапова Наталья Владимировна — e-mail: natalykosolapova@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail