Марченкова Л.А.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Макарова Е.В.

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова минздрава России, Москва, Россия, 127473

Васильева В.А.

ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, Москва

Еремушкин М.А.

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва

Стяжкина Е.М.

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздрава России, Москва

Разваляева Д.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России, Москва, Россия

Чесникова Е.И.

ФГБУ «РНЦ медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России, ул. Новый Арбат, 32, Москва, Российская Федерация, 121099

Герасименко М.Ю.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Влияние базовой терапии кальцием и витаминами D3 и В6 на мышечную силу, функции движения и баланса у пациентов с остеопорозом, проходивших медицинскую реабилитацию

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2020;97(1): 25‑34

Просмотров : 735

Загрузок : 11

Как цитировать

Марченкова Л.А., Макарова Е.В., Васильева В.А., Еремушкин М.А., Стяжкина Е.М., Разваляева Д.В., Чесникова Е.И., Герасименко М.Ю. Влияние базовой терапии кальцием и витаминами D3 и В6 на мышечную силу, функции движения и баланса у пациентов с остеопорозом, проходивших медицинскую реабилитацию. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2020;97(1):25‑34.
Marchenkova LA, Makarova EV, Vasil'eva VA, Еryomushkin MA, Stiazhkina EM, Razvalyayeva DV, Chesnikova EI, Gerasimenko MIu. The effect of basic therapy with calcium and vitamins D3 and B6 on muscle strength, movement and balance functions at patients with osteoporosis undergoing medical rehabilitation. Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. 2020;97(1):25‑34. (In Russ., In Engl.).
https://doi.org/10.17116/kurort20209701125

Авторы:

Марченкова Л.А.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Все авторы (8)

Введение

Остеопороз — важное социально значимое заболевание, проявляющееся снижением прочности костей и переломами при минимальной травме [1]. Ведение пациента с остеопорозом — комплексная задача, требующая вмешательств на нескольких уровнях: коррекция питания, увеличение физической активности, базисная терапия препаратами кальция и витамина D, назначение патогенетической фармакологической терапии, восстанавливающей прочность и минеральную плотность кости (МПК) [2, 3], а главное — правильное формирование индивидуальной программы медицинской реабилитации с учетом высокой вероятности переломов [4].

При определении объема и вида реабилитационных мероприятий важное значение имеют давность, тяжесть и количество перенесенных остеопорозных переломов, а также степень потери МПК, что в большой степени определяет реабилитационные прогноз и риск возможных осложнений. До сих пор не сформировано окончательное мнение о том, какие реабилитационные мероприятия для пациентов с остео-порозом наиболее эффективны и безопасны, а также на фоне какой медикаментозной терапии лучше всего проводить реабилитацию, чтобы одновременно обеспечить безопасность больных (снизить риск возможных травм) и максимально пролонгировать эффект лечения.

В связи с этим представляет актуальность изучение роли базовой патогенетической терапии остеопороза в эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов с высоким риском переломов.

Цель настоящего исследования — изучение влияния приема комплексной биологически активной добавки к пище с кальцием и витаминами D3 и В6, в том числе в сочетании с антирезорбтивной терапией, на эффективность и длительность эффекта медицинской реабилитации у пациентов с остеопорозом и высоким риском остеопорозных переломов.

Материал и методы

Было проведено открытое проспективное контролируемое исследование в параллельных группах (см. рисунок).

Рис. Схема дизайна исследования.
Исследуемая выборка формировалась из мужчин и женщин в возрасте от 50 до 80 лет, поступающих на стационарное лечение по профилю «медицинская реабилитация» в НМИЦ РК.

Критериями невключения в исследование являлись: кахексия любого происхождения; тяжелая почечная, сердечно-легочная или печеночная недостаточность; наличие заболеваний или лекарственной терапии, значимо отрицательно влияющих на двигательные способности и мышечную силу; непереносимость или противопоказания к приему препаратов кальция, витаминов D3 или В6; тяжелые физические или психоэмоциональные нарушения, при которых пациент не мог прочитать, понять и (или) собственноручно подписать информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения: диагностированный остеопороз; высокий риск переломов; возраст от 50 до 80 лет; подписание информированного согласия; отсутствие критериев невключения.

У 600 пациентов, у которых отсутствовали критерии невключения, при поступлении в стационар собирали анамнез заболевания остеопорозом и перенесенных остеопорозных переломов, возникших при минимальной травме (низкоэнергетических), а также проводили расчет абсолютного 10-летнего риска основных остеопорозных переломов с помощью международного онлайн-калькулятора FRAX [3].

Согласно алгоритмам выбора терапии остеопороза при оказании первичной медико-санитарной помощи и организации льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи (2019), высокий риск переломов был диагностирован у 156 пациентов, удовлетворявших хотя бы одному из следующих критериев:

1) наличие в анамнезе как минимум одного низкоэнергетического перелома позвонка или проксимального отдела бедренной кости, двух и более переломов костей периферического скелета при любом уровне МПК и величине FRAX;

2) любой перенесенный низкоэнергетический перелом при Т-критерии ≤–2,5 (по данным костной денситометрии позвоночника или бедренной кости);

3) абсолютный 10-летний риск основных остеопорозных переломов по FRAX ≥30% [2].

Таким образом, в исследование были включены 119 пациентов (109 женщин и 10 мужчин) с высоким риском переломов, которых разделили на 3 группы. В 1-ю исследуемую группу (ИГ1) вошел 41 пациент, который принимал на момент госпитализации назначенную ранее патогенетическую антирезорбтивную терапию остеопороза (бисфосфонаты или деносумаб); 78 пациентов, которые не получали патогенетическую терапию остеопороза, несмотря на имеющийся высокий риск переломов, методом простой рандомизации были разделены на две группы по 39 пациентов в каждой — ИГ2 и ИГ3.

Пациенты всех групп прошли 18-дневный курс медицинской реабилитации, включавший:

1) тренировку на группе тренажеров с биологической обратной связью Back Therapy Center («Dr Wolff», Германия) № 10;

2) сенсомоторную тренировку с использованим тренажера с биологической обратной связью КОБС («Physiomed», Германия) № 10;

3) гимнастические упражнения по специальной программе в зале, № 10;

4) методы аппаратной физиотерапии, назначавшиеся персонифицированно в зависимости от реабилитационного диагноза и наличия противопоказаний.

Пациентам ИГ1 и ИГ2 перед началом курса медицинской реабилитации в качестве базовой терапии остеопороза дополнительно была назначена биологически активная добавка к пище Остеомед форте (ОФ) (ООО «Парафарм», Россия) по 2 таблетки 2 раза в день в течение 12 мес. Поскольку 1 таблетка ОФ содержит кальция цитрат 250 мг, колекальциферол (витамин D3) 150 МЕ, HDBA органик комплекс (трутневый расплод) с витамином B6 50 мг, в том числе пиридоксина гидрохлорид 0,5 мг, пациенты ИГ1 и ИГ2 в суточной дозировке ОФ (4 таблетки) получали кальция цитрат 1000 мг (210 мг Са2+), витамин D3 600 МЕ, пиридоксина гидрохлорид 2 мг. Пациентам ИГ3 (группа контроля) не назначалась дополнительно терапия остеопороза (см. рисунок). Пациентам ИГ2 и ИГ3, не получавшим антирезорбтивную терапию, после завершения курса реабилитации было рекомендовано обратиться к специалисту по остеопорозу по месту жительства в центр остеопороза.

Курс медицинской реабилитации каждому пациенту подбирался индивидуально, в зависимости от персонального реабилитационного диагноза. Всем пациентам было предложено пройти динамическое обследование непосредственно после завершения курса реабилитации, а также для оценки отдаленных эффектов реабилитации — через 6 и 12 мес.

Пациенты всех групп прошли обследование, которое включало:

1) костную денситометрию на двухэнергетическом рентгеновском абсорбциометре Lunar Prodigy («General Electric», США) для определения уровня МПК в поясничном отделе позвоночника (сегмент LI—LIV) и проксимальном отделе бедренной кости до начала исследования;

2) тензодинамометрию на аппарате Back-Check («Dr. Wolff», Германия) с оценкой силы мышц сгибателей спины (СС), разгибателей спины (РС), левых и правых боковых сгибателей (ЛБС и ПБС) исходно, через 20 сут после завершения курса реабилитации, затем через 6 и 12 мес после начала исследования. Аппарат Back-Check оценивает и регистрирует (в кг) силу, с которой работает (оказывает сопротивление) определенная исследуемая группа мышц;

3) исследование координационной функции методом стабилометрии [10, 11] на аппарате Стабилан 1.0 — платформе, регистрирующей основные характеристики управления позой пациентов на основе измерения координат центра давления (ЦД) в плоскости опоры. По результатам исследования рассчитывали коэффициент равновесия (КР) в положении стоя с закрытыми и открытыми глазами (в %), скорость смещения ЦД (в мм/с) и площадь статокинезиограммы (в мм2) [5, 6];

4) функциональные тесты на оценку кондиционных и координационных двигательных способностей: тест «встань и иди», тест 10-метровой ходьбы, тесты на выносливость мышц спины и живота к статической и динамической нагрузке, тест для оценки статического равновесия «стойка на одной ноге» с открытыми и закрытыми глазами, тест ходьбы на месте (тест Фукуды) [7].

Статистический анализ осуществляли в программе Microsoft Statistica 10.0 с использованием параметрических и непараметрических методов. Значения показателей представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M±m) при правильном распределении или в виде медианы и 25-го и 75-го квартилей (Ме [Q25%; Q75%]) — при неправильном.

Для попарных сравнений показателей в независимых выборках использовали t-критерий Стьюдента или критерий Манна—Уитни с поправкой Бонферрони. Для сравнения показателей в зависимых выборках применяли t-критерий Стьюдента или критерий Вилкоксона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты

Основные характеристики и данные базового обследования пациентов в исследуемых группах представлены в табл. 1. Все три группы были статистически идентичны (p>0,05) по гендерному соотношению, возрасту, росту, массе тела, индексу массы тела (ИМТ), величине абсолютного 10-летнего риска переломов, степени потери МПК и доле пациентов с перенесенными остеопорозными переломами (см. табл. 1).

Таблица 1. Базовая характеристика исследуемых групп

По данным тензодинамометрии, исходные показатели мышечной силы в исследуемых группах были статистически равнозначны, кроме силы СС, которая оказалась выше у пациентов ИГ1 (табл. 2). Через 20 сут после завершения комплексного курса медицинской реабилитации отмечалось повышение силы исследуемых групп мышц у пациентов всех трех групп. Проспективное динамическое наблюдение показало, что достигнутые в процессе 20-дневных тренировок более высокие по сравнению с исходным уровнем показатели мышечной силы сохранялись до 12 мес в РС и СС у пациентов ИГ1 и ИГ2, принимавших ОФ, и до 6 мес в ЛБС и ПБС у пациентов ИГ1.

Таблица 2. Динамика показателей тензодинамометрии в исследуемых группах Примечание. Различия статистически значимы: — p<0,05; †† — p<0,01; ††† — p<0,001 в сравнении с исходным уровнем; # — p<0,05; ## — p<0,01; ### — p<0,001 в сравнении с ИГ1; * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 в сравнении с ИГ2.

У пациентов в группе контроля достигнутый эффект медицинской реабилитации полностью регрессировал уже через 6 мес, а уровень силы ЛБС и ПБС через 12 мес был даже ниже, чем до начала лечения. Более того, у пациентов ИГ3 результаты тензодинамометрии, достигнутые на фоне реабилитации и зарегистрированные в процессе дальнейшего наблюдения, были ниже, чем в ИГ1 и ИГ2 (табл. 2).

Исследование стабилометрических показателей продемонстрировало, что у всех пациентов с высоким риском переломов после курса реабилитации наблюдалось увеличение КР стоя как с закрытыми, так и с открытыми глазами, уменьшение скорости смещения ЦД, а также площади статокинезиограммы у пациентов ИГ1 и ИГ2, получавших ОФ (табл. 3).

Таблица 3. Динамика показателей стабилометрии в исследуемых группах Примечание. Различия статистически значимы: — p<0,05; †† — p<0,01; ††† — p<0,001 в сравнении с исходным уровнем; # — p<0,05; ## — p<0,01; ### — p<0,001 в сравнении с ИГ1; * — p<0,05; ** — p<0,01 в сравнении с ИГ2.

Улучшение значений параметров стабилометрии по сравнению с исходным уровнем сохранялось только у пациентов, принимавших 12 мес ОФ (скорость смещения ЦД в ИГ2 — до 12 мес, площадь статокинезиограммы в ИГ1 и ИГ2 — до 6 мес). У пациентов группы контроля, не получавших ОФ, в отличие от лечившихся пациентов отмечалось ухудшение значений КР с закрытыми и открытыми глазами и площади статокинезиограммы в отдаленные сроки после завершения реабилитации (через 6 и 12 мес) по сравнению с исходным уровнем (см. табл. 3).

Сразу после курса медицинской реабилитации значимая положительная динамика результатов функциональных тестов была зарегистрирована только в тесте «стойка на одной ноге» с открытыми глазами: на левой — во всех группах, на правой — в ИГ1. Достигнутый эффект в течение 12 мес наблюдения сохранялся только по показателям первого теста в ИГ1. Было отмечено также ухудшение значения среднего показателя теста «стойка на правой ноге» в группе контроля через 12 мес по сравнению с исходными значениями (табл. 4).

Таблица 4. Динамика результатов функциональных тестов Примечание. Различия статистически значимы: — p<0,05; †† — p<0,01 в сравнении с исходным уровнем; # — p<0,05; ## — p<0,01; ### — p<0,001 в сравнении с ИГ1; * — p<0,05; ** — p<0,01 в сравнении с ИГ2. Note. Вifferences are statistically significant: — p<0.05; †† — p<0.01 in comparison with initial level; # — p<0.05; ## — p<0.01; ### — p<0.001 in comparison with SG1; * — p<0.05; ** — p<0.01 in comparison with SG2.

Обсуждение

Результаты исследования показали, что у пациентов с остеопорозом и высоким риском переломов комплексный прием кальция с витаминами D3 и В6 как в сочетании с антирезорбтивной терапией, так и без нее значимо положительно влияет на эффективность и длительность эффекта медицинской реа-билитации. В частности, прием ОФ способствует сохранению достигнутых результатов прироста мышечной силы и улучшения функции равновесия в период до 12 мес после прекращения курса тренировок.

Отсутствие сопутствующей базовой терапии при проведении реабилитации пациентов с остеопорозом ассоциируется с быстрой потерей достигнутых в процессе лечения результатов, в частности потерей мышечной силы и устойчивости по данным стабилометрии и функциональных тестов.

У пожилых мышечная слабость является ведущим фактором, ассоциирующимся с высокой вероятностью падений и травм [8]. У больных остеопорозом падения считаются основной причиной тяжелых переломов [9]. Поэтому важно, что в настоящем исследовании у пациентов с высоким риском переломов увеличение мышечной силы ассоциировалось с параллельным улучшением функции равновесия.

Полученные данные о позитивной роли приема комплексной биологически активной добавки ОФ у пациентов с остеопорозом и высоким риском переломов, проходящих медицинскую реабилитацию, связаны с действием активных компонентов, входящих в этот продукт: колекальциферола (витамина D3), цитрата кальция, пиридоксина и комплекса анаболических агентов в составе HDBA органик-комплекса.

Дефицит витамина D — одна из наиболее частых причин развития мышечной слабости [10, 11] и нарушения постуральной функции [12] у пациентов старшей возрастной группы с остеопорозом. Увеличение объема, массы и силы скелетной мускулатуры на фоне терапии витамином D доказано как в отдельных исследованиях [13], так и по данным крупного метаанализа [14]. По результатам работ, посвященных оценке динамики показателей равновесия на фоне терапии витамином D, был сделан вывод о его благоприятном эффекте и на функцию координации [15, 16].

В крупных клинических исследованиях и метаанализах продемонстрировано, что прием колекальциферола в эффективных дозах снижает частоту падений [17—19]. По данным крупного метаанализа, значимое снижение риска падений и переломов всех локализаций наблюдается на фоне приема витамина D в дозе более 500 МЕ/сут [20]. Таким образом, 600 МЕ колекальциферола, содержащиеся в суточной дозе ОФ, являются оптимальной дозировкой для пациентов, проходящих медицинскую реабилитацию, ввиду доказанного положительного влияния на мышечную силу, функцию баланса и риск падений.

Результаты исследований показали, что витамин D лучше проявляет свои клинические эффекты в комбинации с солями кальция [20—22]. По данным метаанализа, проведенного S. Boonen и соавт. (2007) и включившего 9 рандомизированных клинических исследований, выявлено, что монотерапия витамином D без добавок кальция не оказывает значимого эффекта на вероятность развития переломов [23]. Из солей кальция, карбонат и цитрат характеризуются самым высоким процентным содержанием элементарного кальция, поэтому их прием в комбинации с витамином D наиболее предпочтителен. Цитрат кальция, входящий в состав ОФ, лучше абсорбируется в кишечнике, чем карбонат, даже при приеме натощак, поэтому может иметь преимущества у пожилых пациентов с гипо- и ахлоргидрией [24].

Очевидно, что определенный вклад в позитивный эффект приема комплексной добавки ОФ на мышечную силу и функцию баланса внесли входящие в продукт андрогеноподобные вещества и витамин В6 в составе HDBA органик-комплекса. В частности, пиридоксину принадлежит важная роль в белковом обмене и метаболизме ряда аминокислот — цистеина, глутаминовой кислоты, метионина, триптофана. Кроме того, пиридоксин выступает в качестве активатора метаболизма в миофибриллах, что особенно актуально при мышечной гипоксии.

Таким образом, прием добавок к пище, содержащих соли кальция и витамин D3, в том числе с дополнительными биологическими агентами, например, такими как HDBA-органик-комплекс с витамином B6 в составе биологически активной добавки ОФ, могут быть важной частью комплексной стратегии медицинской реабилитации пациентов с остеопорозом и высоким риском переломов. Комплексный персонифицированный подход к реабилитации пациентов с остеопорозом с применением как немедикаментозных методов, так и фармакологических агентов, будет способствовать повышению эффективности реабилитационных мероприятий.

Вывод

1. Комплексная медицинская реабилитация у пациентов с остеопорозом и высоким риском переломов способствует повышению мышечной силы и улучшению функции равновесия.

2. Прием комплексной добавки к пище, содержащей цитрат кальция, витамин D3 и HDBA-органик-комплекс с витамином B6 (ОФ), способствует сохранению достигнутых во время реабилитации значений показателей мышечной силы в РС и СС в течение 12 мес и в ЛБС и ПБС в течение 6 мес.

3. Прием комплексной добавки к пище ОФ предотвращает ухудшение баланса и устойчивости у пациентов с остеопорозом и высоким риском переломов в отдаленные сроки после завершения курса реабилитации.

4. Эффект приема ОФ в сочетании с антирезорбтивными препаратами выше, чем в виде монотерапии.

5. Длительный прием добавок к пище, содержащих соли кальция и витамин D3, в том числе с дополнительными биологическими агентами, может быть рекомендован для поддержания эффекта реабилитационных мероприятий у пациентов с остеопорозом и высоким риском переломов, в том числе в комбинации с антирезорбтивной терапией.

Участие авторов: разработка протокола исследования, набор исследуемого материала, статистическая обработка и анализ данных, написание текста статьи, формулирование выводов — Л.А. Марченкова; набор исследуемого материала, статистическая обработка данных, написание текста статьи — Е.В. Макарова; научные консультанты — М.А. Еремушкин, М.Ю. Герасименко; проведение процедур исследования, сбор данных — В.А. Васильева, Е.М. Стяжкина, Д.В. Разваляева, Е.И. Чесникова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Марченкова Лариса Александровна — e-mail: marchenkovala@nmicrk.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail