Иващенко А.С.

ГБУЗ РК «Академический научно-исследовательский институт физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова», Ялта, Республика Крым, Россия

Дудченко Л.Ш.

ГБУЗ РК «Академический научно-исследовательский институт физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова», Ялта, Республика Крым, Россия

Каладзе Н.Н.

ГУ "Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского", детское территориальное медицинское объединение

Мизин В.И.

Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУВО "Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского" Минздрава России, Симферополь, Республика Крым, Российская Федерация, 295006

Фенотипы бронхиальной астмы на санаторно-курортном этапе и персонализированные программы медицинской реабилитации

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2020;97(1): 13-24

Просмотров : 400

Загрузок : 5

Как цитировать

Иващенко А. С., Дудченко Л. Ш., Каладзе Н. Н., Мизин В. И. Фенотипы бронхиальной астмы на санаторно-курортном этапе и персонализированные программы медицинской реабилитации. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2020;97(1):13-24.
Ivashchenko A S, Dudchenko L Sh, Kaladze N N, Mizin V I. Phenotypes of bronchial asthma during the health resort period and personalized programs of medical rehabilitation. Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. 2020;97(1):13-24.
https://doi.org/10.17116/kurort20209701113

Авторы:

Иващенко А.С.

ГБУЗ РК «Академический научно-исследовательский институт физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова», Ялта, Республика Крым, Россия

Все авторы (4)

Бронхиальная астма (БА) является актуальной проблемой здравоохранения как в нашей стране, так и во всем мире (Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы, 2016. www.pulmonology.ru).

По определению группы Глобальной инициативы по БА (Global Initiative for Asthma — GINA), БА представляет собой гетерогенное заболевание, которое, как правило, характеризуется наличием хронического воспаления дыхательных путей и определяется вариабельностью симптомов и вариабельным ограничением скорости воздушного потока на выдохе (Рекомендации общества Глобальной инициативы по БА (Global Initiative for Asthma — GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017. http://www.ginasthma.org Acessed December, 2018).

Несмотря на достижения фармакотерапии, БА продолжает оставаться серьезной социальной и медицинской проблемой. Это подтверждается ростом заболеваемости, увеличением числа тяжелых неконтролируемых форм, резистентных к лечению, высокими показателями смертности [1, 2].

В последние годы в лечении БА достигнут значительный прогресс благодаря внедрению международных и национальных рекомендаций по диагностике и терапии этой патологии в клиническую практику. Так, парадигма «контроля БА» во многом привела к прорыву в лечении БА и повышению количества контролируемой БА от 5—6 до 50—52% [3].

При изучении БА вновь обратили внимание на различные клинико-патогенетические варианты, и в одном из очередных пересмотров рекомендаций GINA были предложены фенотипы БА:

— аллергическая БА;

— неаллергическая;

— с ожирением;

— с поздним дебютом;

— с фиксированной обструкцией.

В настоящее время опубликовано множество работ по фенотипированию БА, методикам подхода к выделению фенотипов, разработке биомаркеров для фенотипирования, описанию различных фенотипов, разграничению фено- и эндотипов, иммунологическим механизмам формирования различных вариантов БА.

С позиций иммунного ответа выделяют два основных варианта БА: с выраженным Тh2-воспалительным ответом и отсутствием значимого Тh2-воспаления [4, 5]. С позиций преобладания того или иного характера местного воспаления выделяют эозинофильную, нейтрофильную, малогранулоцитарную и смешанную БА [6, 7]. Целесообразность определения фенотипов преобладает при тяжелой БА, когда речь идет о выборе таргетной терапии.

Одно из оригинальных решений выделения фенотипов БА — применение кластерного анализа для разграничения клинических вариантов Б.А. Такой метод является наиболее объективным и позволяет избежать многих систематических субъективных ошибок при клиническом фенотипировании [8]. С помощью кластерного анализа были определены различные фенотипы среди тяжелой БА на амбулаторном этапе ведения пациентов с БА, выделялись различные кластеры неаллергической БА [9, 10]. В наиболее масштабном исследовании по фенотипированию больных БА с участием 22 368 пациентов было выделено 5 фенотипов-кластеров. Проведенная в ряде исследований [11—13] идентификация фенотипов тяжелой БА с помощью кластерного анализа позволила обнаружить несколько вариантов: раннюю атопическую, позднюю с выраженным эозинофильным воспалением, позднюю, ассоциированную с ожирением.

Современными задачами терапии БА являются достижение контроля симптомов, поддержание активности и предупреждение неблагоприятных событий. Реабилитация должна быть составной частью клинического ведения больных БА с целью коррекции их функциональных и/или психологических нарушений [14, 15]. Лечение и реабилитация должны быть тесно связаны между собой и дополнять друг друга, причем реабилитацию важно начинать с самых ранних стадий болезни [16, 17].

В настоящее время в России создается новая эффективная модель реабилитации, которая нацелена на возвращение пациента к прежней, максимально возможной жизненной активности. Как и лечение, реабилитация должна быть максимально персонализированной. Однако до сих пор не сформированы представления о фенотипах БА на санаторно-курортном этапе реабилитации.

Цель исследования — выделить фенотипы БА при поступлении пациентов на санаторно-курортную медицинскую реабилитацию (СКМР) путем проведения кластерного анализа и предложить персонифицированные программы реабилитации.

Материал и методы

Было проведено одноцентровое ретроспективное исследование с участием 518 больных БА, прошедших курс СКМР в отделении пульмонологии ГБУЗ РК «АНИИ им. И.М. Сеченова» (Ялта, Республика Крым) в период с 2007 по 2018 г.: 363 (70,08%) женщин и 155 (29,92%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 54,31±11,29 года (от 19 до 75 лет), 360 пациентов были старше 50 лет. Длительность заболевания — 17,65±14,53 года (от 1 года до 68 лет), более чем у 200 (38,5%) пациентов продолжительность болезни была более 20 лет.

Критериями включения в исследование были: диагноз БА (согласно GINA и Федеральным клиническим рекомендациям), БА интермиттирующая и персистирующая легкой, средней и тяжелой степеней тяжести с контролируемым, частично контролируемым и неконтролируемым течением, возраст от 18 до 75 лет, проведение СКМР в условиях Южного берега Крыма (ЮБК), подписание информированного согласия на исследование. Критериями невключения являлись: обострение БА или сопутствующих болезней, острые интеркуррентные заболевания, срок СКМР менее 18 сут.

При поступлении и при выписке пациентам проводилось комплексное (клиническое, лабораторное и функциональное) обследование. Клинические показатели формализовывались по специальной методике [18]. Контроль Б.А. оценивался по рекомендациям GINA и опросникам контроля астмы: Asthma Control test (АСТ), Asthma Control Questionnaire-7 (ACQ-7).

В лабораторное обследование входили клинический и биохимический анализы крови, цитологический анализ мокроты. Методом иммуноферментного анализа определяли иммуноглобулин Е (IgE), α- и γ-интерфероны (IFN-a, IFN-g), интерлейкин-4 (IL-4), эпидермальный фактор роста (EGF), трансформирующий фактор роста-b (TGF-b), фактор некроза опухолей-α (TNF-a) и кортизол.

Исследование функции внешнего дыхания осуществляли с соблюдением необходимых требований Американского торакального общества (American Thoracic Society — ATS) на аппарате Quark PFT (компания «COSMED», Италия). Были проанализированы следующие показатели: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), индекс Генслера (ОФВ1/ФЖЕЛ), пиковая объемная скорость выдоха (ПОСВ), средняя объемная скорость выдоха на уровне 25—75% ФЖЕЛ (СОС25—75). Данные выражались в процентах от должной величины. Определялась обратимость бронхиальной обструкции (ОБО) после применения 400 мкг сальбутамола, выраженная в процентах прироста величины ОФВ1.

Состояние физических возможностей оценивали с помощью 6-минутного шагового теста (6МШТ). Итоговый результат теста выражали в процентах от должной величины, которая рассчитывалась по формулам:

6МШТ (муж)=(7,57·рост, см)–(5,02·возраст, годы)–(1,76·масса тела, кг)–309;

6МШТ (жен) = (2,11·рост, см)–(5,78·возраст, годы)–(2,29·масса тела, кг)+667.

Для оценки эффективности СКМР применяли разработанный в АНИИ им. И.М. Сеченова унифицированный алгоритм, который состоял из 27 показателей исследования больных БА, объединенных в клинический, лабораторный, функциональный и интегральный индексы эффективности [19].

СКМР представляла собой комплекс как медикаментозных, так и немедикаментозных методов воздействия. Пересматривалась базисная терапия, корректировалась или же назначалась впервые в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по БА и международными согласительными документами GINA. Проводились образовательные мероприятия «Астма-школа», «Аллергошкола», направленные на повышение приверженности пациентов базисной терапии, обучение пользованию различными доставочными устройствами, навыкам самоведения при Б.А. Реабилитация осуществлялась на климатическом курорте ЮБК Ялты и включала методы климатотерапии, соответствующие сезону года: аэротерапию, гелиотерапию, талассотерапию. Респираторная терапия состояла из лечебной дыхательной гимнастики, терренкура в парковой зоне, массажа грудной клетки с элементами постурального дренажа, нормобарических гипоксически-гиперкапнических тренировок, упражнений с дыхательным тренажером «Новое дыхание», экстрапульмональной перкуссии. Ингаляционная терапия проводилась с помощью небулайзеров PARI в зависимости от необходимости (бронхолитические, мукорегуляторные, противомикробные, гипосенсибилизирующие, гормональные препараты) в сочетании с дополнительными насадками PARI PEP S-System для создания положительного давления на выдохе. Кроме того, пациентам были назначены физиотерапевтические методы общего или местного воздействия (переменное магнитное поле, биорегулируемая динамическая электронейростимуляция, низкоинтенсивная лазеротерапия, ультрафонофорез), сухие углекислые ванны. Исследование соответствовало этическим нормам, утвержденным Этическим комитетом АНИИ им. И.М. Сеченова.

Для статистической обработки материала использовался программный продукт SPSS 25. Применяли кластерный анализ, метод Варда, квадрат Евклидова расстояния. Статистическое описание выборок осуществляли методами оценки вариационных рядов. Для количественных переменных определяли среднее значение (М) и его стандартное отклонение (s), 95% доверительный интервал (ДИ), минимальное, максимальное значения (min, max). Тип распределения параметров в вариационном ряду устанавливали по критерию Колмогорова—Смирнова. Для качественных переменных определяли частоту встречаемости признака в выборке: абс. (%). Значимость различий между выборками оценивали с помощью параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (U-критерий Манна—Уитни) методов для независимых выборок.

Сравнение нескольких групп по качественному признаку проводили построением таблиц сопряженности с вычислением χ2 Пирсона. Для определения взаимосвязей использовали корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции Спирмена (r). Критерием достоверности оценок служил уровень значимости с указанием вероятности ошибочной оценки (р). Оценки считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

По данным обследования, при поступлении интермиттирующая БА была отмечена у 24 (4,63%) больных, легкая персистирующая — у 116 (22,39%), средней степени тяжести — у 338 (65,25%), тяжелая персистирующая — у 40 (7,72%) пациентов. По контролю течения контролируемая БА была установлена у 82 (15,89%) пациентов, частично контролируемая — у 100 (19,38%), неконтролируемая — у 334 (64,73%) больных. У 27 (5,2%) был диагностирован синдром перекреста БА с ХОБЛ (СПБАХ).

Показатели опросников АСТ (13,51±5,66 балла) и АСQ (2,25±1,22 балла) подтверждали преобладание пациентов с неконтролируемым течением БА.

Группа больных БА была неоднородна по типу течения заболевания, в связи с чем было проведено фенотипирование для определения однородных групп пациентов с помощью разных методов.

На первом этапе с использованием клинического фенотипирования выделили 5 фенотипов согласно рекомендациям GINA. Для этой цели анализировались данные анамнеза, показатели клинического и объективного обследования, затем экспертным решением пациент относился к тому или иному фенотипу. Таким образом, аллергическая БА была установлена у 156 (30,12%) пациентов, неаллергическая — у 43 (8,30%), БА с ожирением — у 178 (34,36%), с фиксированной обструкцией — у 85 (16,41%), с поздним дебютом — у 56 (10,81%). Превалировали аллергическая БА и астма, ассоциированная с ожирением.

На фоне комплексной СКМР в целом по группе (518 пациентов) было достигнуто улучшение у 62,93%: у 232 (44,79%) больных — незначительное улучшение, у 70 (13,51%) — улучшение, у 24 (4,63%) — значительное улучшение. У 93 (17,95%) пациентов состояние не изменилось, 99 (19,11%) были выписаны с ухудшением.

Была проанализирована эффективность реабилитации в зависимости от фенотипов БА с помощью таблиц сопряженности и критерия χ2 (рис. 1).

Рис. 1. Результат СКМР больных БА при разных фенотипах (%).

В основном пациенты выписывались с незначительным улучшением: 42,3% — при аллергической БА, 48,8% — при неаллергической БА, 43,3% — при БА с ожирением, 42,4% — при БА с фиксированной обструкцией, 57,1% —при БА с поздним дебютом. Не было обнаружено достоверного отличия абсолютного числа пациентов от ожидаемого ни в одном фенотипе, ни при каком варианте исхода СКМР. Отсутствие достоверного отличия от ожидаемого свидетельствует о нецелесообразности применения модели GINA для описания изменения состояния больных БА при проведении СКМР.

На втором этапе был применен метод моделирования с помощью кластерного анализа 92 показателей исследования для определения однородных групп пациентов, который является наиболее объективным и позволяет избежать систематических субъективных ошибок при клиническом фенотипировании. Для построения наиболее функциональной модели были рассмотрены различные варианты методик кластерного анализа и отобрана модель, полученная методом Варда, — квадрат Евклидова расстояния. В результате ее совершенствования были выделены 3 кластера: в 1-й кластер вошли 256 (49%) пациентов, во 2-й — 149 (29%) и в 3-й — 113 (22%) пациентов (рис. 2).

Рис. 2. Распределение пациентов с БА по фенотипам-кластерам.

В кластерном анализе нет уровня значимости, следовательно, группы, которые формируются с его помощью, не являются достоверно отличающимися друг от друга. Однако кластерная модель позволяет проверить, насколько выделенные группы различаются по величине значимых признаков. Анализируя каждый кластер, можно создать его подробное описание в соответствии со значениями для каждой переменной. В качестве критериев отнесения к кластерам могут быть рекомендованы определенные значения по избранному числу переменных.

Статистически значимые различия между фенотипами-кластерами имели качественные переменные: тяжесть и контроль течения БА, выраженность кашля и характер мокроты, частота и выраженность приступов удушья, использование короткого действия β-агонистов (КДБА), физическая активность, характер дыхания, распространенность хрипов в легких, регулярность базисной терапии, а также количественные показатели: возраст, дебют заболевания, частота приступов, данные опросников АСТ и ACQ, частота и длительность обострений, индекс массы тела (ИМТ), показатели функции внешнего дыхания (ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, СОС25—75, ПОСВ и ОБО), лабораторные показатели (лейкоциты крови и мокроты), толерантность к физической нагрузке по результатам 6МШТ (табл. 1). Было установлено, что контроль течения БА имел большое значение для отнесения больных к кластерам внутри изучаемой модели. Обнаружили высокий уровень связи между переменными (уровнем контроля и кластерами), критерий Крамера — 0,389.

Таблица 1. Сравнение показателей у больных БА в зависимости от фенотипов-кластеров при поступлении на СКМР, M±σ (95%ДИ)

В 1-й кластер вошли пациенты с преобладающим неконтролируемым течением заболевания — 189 (73,8%), частично контролируемое течение было у 42 (16,4%) больных, полностью контролируемое — лишь у 25 (9,8%). БА во 2-м кластере, наоборот, характеризовалась гораздо более благоприятной картиной контроля: неконтролируемое течение было лишь у 39 (26,2%), частично контролируемое — у 50 (33,6%), полностью контролируемое — у 60 (40,3%). В 3-м кластере практически полностью присутствовало неконтролируемое течение БА — у 106 (93,8%) пациентов, имели частичный контроль 7 (6,2%) больных, пациентов с контролируемым течением заболевания не было (табл. 2).

Таблица 2. Контроль течения заболевания у пациентов с БА при поступлении на СКМР в зависимости от фенотипов-кластеров

Тяжесть течения БА имела большое значение для отнесения больных к кластерам внутри изучаемой модели. В 1-м кластере были сосредоточены пациенты с персистирующей БА, в основном средней степени тяжести. Во 2-й кластер по большей части вошли больные с интермиттирующей и легкой персистирующей формами Б.А. Число больных со среднетяжелой формой БА во 2-м кластере было достоверно ниже. Для 3-го кластера была характерна среднетяжелая и тяжелая персистирующая БА (табл. 3).

Таблица 3. Тяжесть течения БА у пациентов при поступлении на СКМР в зависимости от фенотипов-кластеров

Кроме того, было обнаружено достоверное отличие между кластерами по выраженности симптомов БА, наличию катаральных явлений в легких, регулярности базисной терапии и величине дозы ингаляционных глюкокортикоидов (ИГКС).

Таким образом, 1-й кластер составили 256 больных БА, большая часть женщины, средний возраст 56,66±9,62 года (наиболее старшая возрастная группа среди кластеров), длительность БА — 19,47±15,41 года, дебют заболевания — в возрасте 39,74±15,10 года со среднетяжелым, в основном неконтролируемым течением заболевания, с показателем по АСТ — 12,83±4,23 балла, по АСQ — 2,37±0,79 балла, ИМТ — 30,33±5,66, склонностью к ожирению, частотой обострений — 2,02±2,26 эпизода в год, длительностью обострений — 18,10±16,08 сут.

Клинические проявления БА у пациентов 1-го кластера характеризовались в основном незначительным кашлем с трудно отделяемой мокротой, ежедневными приступами затрудненного дыхания (в среднем 2,55±2,13 раза в сутки), возникновением ночных симптомов астмы, использованием КДБА при приступах удушья от 1 до 4 раз в сутки, снижением физической активности в течение дня и одышкой при выполнении повседневных действий. Кроме того, у больных прослушивалось жесткое или ослабленное дыхание, распространенные или диффузные хрипы. Функция внешнего дыхания характеризовалась достаточно выраженным снижением скоростных показателей: ОФВ1 — 62,41±21,74%, ФЖЕЛ — 75,07±21,74%. Отмечалась фиксированная обструкция дыхательных путей (ОФВ1/ФЖЕЛ — 0,68±0,11), при этом ОБО была достаточно высокой — +20,39±17,12%. Толерантность к физической нагрузке по данным 6МШТ была умеренно снижена — 76,96±39,96%. Базисная терапия, которую принимали больные, была представлена чаще средними дозами ИГКС в комбинации с β-2-агонистами длительного действия (ДДБА), у пациентов отмечалась достаточная высокая приверженность к базисной терапии.

Во 2-й кластер вошли 149 больных БА, также большинство женщины, средний возраст — 53,10±12,65 года, длительность болезни — 13,09±13,12 года (самая высокая среди кластеров). По тяжести течения к данному кластеру относились пациенты и с интермиттирующей, и с легкой персистирующей, а также со среднетяжелой БА с контролируемым и частично контролируемым течением. Средний показатель по опроснику АСТ был наиболее высоким среди всех кластеров (16,86±5,07 балла), по АСQ — самым низким (1,49±0,73 балла). Частота обострений также была ниже, чем в остальных кластерах, и составила 1,31±1,37 эпизода в год. Клинические проявления были мало выражены, кашель либо отсутствовал, либо был незначительным, без мокроты, частота приступов удушья составила 0,94±1,31 случая в сутки, ночных симптомов астмы практически не наблюдалось, для пациентов было характерно редкое использование КДБА при приступах удушья, физическая активность или не была нарушена совсем, или одышка возникала только при выраженной физической нагрузке. Дыхание чаще было жестким или ослабленным, хрипы отсутствовали. Функция внешнего дыхания была сохранной, основные показатели в отличие от других кластеров были в пределах нормальных величин, что свидетельствовало об отсутствии необратимых изменений в дыхательных путях: ОФВ1 — 84,68±17,97%, ФЖЕЛ — 93,91±20,10%, ОФВ1/ФЖЕЛ — 0,75±0,09. Толерантность к физической нагрузке была также сохранной, по сравнению с другими кластерами, показатель по 6МШТ — 87,37±32,25%. Пациенты преимущественно принимали базисную терапию низкими дозами ИГКС, однако при этом регистрировалась менее высокая приверженность к терапии (<50% пациентов продолжали принимать препараты).

В 3-й кластер были включены 113 больных БА, средний возраст — 50,56±11,74 года, длительность болезни — 19,57±12,43 года, со среднетяжелым и тяжелым неконтролируемым течением заболевания. У пациентов 3-го кластера были зарегистрированы по сравнению с другими кластерами самый низкий показатель по АСТ (10,62±3,41 балла), самый высокий показатель по АСQ (3,02±1,11 балла), наиболее низкий ИМТ (27,04±4,80), частые (2,96±2,15 эпизода в год) и длительные (27,72±31,61 сут) обострения. Клинические проявления выражались сильным приступообразным кашлем с обильным отделением мокроты, ежедневными частыми приступами удушья (5,97±3,14 эпизода в сутки), возникновением ночных симптомов астмы, использованием для купирования приступов комбинированных препаратов. Физическая активность у больных была значительно ограничена. На фоне ослабленного дыхания выслушивались диффузные сухие хрипы в легких. Функция внешнего дыхания была резко снижена: ОФВ1 — 47,76±16,16%, ФЖЕЛ — 59,80±17,79%, ОФВ1/ФЖЕЛ — 0,65±0,11 (фиксированная обструкция). Толерантность к физической нагрузке была также резко снижена: 6МШТ — 62,09±37,93%. Пациентам была назначена базисная терапия (высокие дозы ИГКС в комбинации с ДДБА), однако приверженность к терапии была низкой: существенная часть больных (55,8%) прекратила прием препаратов, несмотря на тяжесть заболевания.

Таким образом, каждый кластер характеризовался только ему свойственными особенностями нарушений клинико-функционального состояния больных БА.

В результате вышеприведенного описания схематически возможно представить фенотипы-кластеры (рис. 3).

Рис. 3. Схема фенотипов-кластеров.

Было проведено сравнение полученной с помощью искусственного интеллекта модели с фенотипами GINA, выделенными экспертным решением (табл. 4). В 1-й кластер вошли пациенты преимущественно из трех фенотипов GINA: неаллергической, БА + ожирение и БА + фиксированная обструкция, во 2-й кластер — пациенты с аллергической БА и БА с поздним дебютом, в 3-й кластер — пациенты с БА с фиксированной обструкцией и с аллергической БА.

Таблица 4. Сопоставление фенотипов GINA и кластеров Примечание. * — достоверное отличие абсолютного значения от ожидаемого по комбинационной таблице.

Кроме того, была проанализирована кластерная модель на возможность прогнозирования изменения контроля течения БА и ответа пациента на реабилитацию.

По результатам исследования при выписке значительно повысился уровень контроля во всей группе больных: контролируемое течение регистрировалось у 166 (32,05%) пациентов, частично контролируемое — у 247 (47,68%), однако у 103 (19,88%) сохранилось неконтролируемое течение БА.

Было достоверно установлено, что кластерная модель статистически значимо описывает изменение общего числа больных по параметру «контроль течения БА». При выписке значительно увеличивается число больных с контролируемой формой течения Б.А. Кластерная модель дает подробную картину изменения контроля течения БА внутри каждого кластера.

Отдельно по кластерам выявлялась следующая картина до и после проведения СКМР (рис. 4):

Рис. 4. Контроль течения заболевания у пациентов с БА до и после СКМР.

— в 1-м кластере было установлено изменение числа больных с доминирующего числа с неконтролируемой формой течения БА (74%) при поступлении до 23% при выписке; при этом было зарегистрировано достоверное увеличение числа больных с контролируемой и частично контролируемой формой течения БА;

— во 2-м кластере было зафиксировано значительное снижение числа больных с неконтролируемой формой течения БА: с 26 до 5%;

— в 3-м кластере у пациентов наблюдалось полное изменение картины при выписке. Если при поступлении практически все больные в этом кластере имели неконтролируемую форму течения БА, то при выписке только у 32% больных сохранялась неконтролируемая форма заболевания. Большинство больных (57%) при выписке имели частично контролируемую форму течения БА.

При изучении связи между полученной моделью из трех кластеров и эффективностью лечения был выявлен высокий уровень достоверности (χ2=28,86, р=0,0003). Так, 1-й кластер отражал возможность различной степени улучшения для 68% пациентов, 2-й кластер отражал ухудшение или неизменность состояния для ½ пациентов, 3-й кластер показывал улучшение состояния более чем у 66% пациентов (рис. 5).

Рис. 5. Эффективность СКМР у пациентов с БА в зависимости от фенотипов-кластеров.

При анализе влияния методов СКМР на общий результат было установлено, что контролирующая терапия оказывала статистически значимое воздействие на эффективность СКМР. Методы респираторной терапии также достоверно (χ2=39,46, р=0,00009) влияли на эффективность лечения. Ингаляционная терапия, рассмотренная как отдельный лечебный фактор, вносила существенный вклад (χ2=127,72, р=0,00001) в общий результат лечения Б.А. Достоверно значимую эффективность показали климатотерапия (аэро-, гелио-, талассотерапия) и отдельные составляющие физиотерапии (χ2=337,45, р=0,00001). Анализ отдельных компонентов базисной терапии, респираторной, в том числе ингаляционной терапии, климатических и преформированных физических факторов позволил составить персонифицированные комплексы для каждого кластера больных БА (табл. 5).

Таблица 5. Оптимальные программы СКМР для больных БА различных кластеров

Заключение

Таким образом, результаты настоящего исследования продемонстрировали, что пациенты, поступающие на СКМР по поводу БА, имеют в основном среднетяжелое течение и большей частью — неконтролируемое. По клинико-функциональным характеристикам пациенты с БА неоднородны. В результате проведенной СКМР на ЮБК состояние пациентов улучшалось, значительно повышался контроль течения. Выделение фенотипов БА согласно рекомендациям GINA, не давало прогностической ценности при проведении СКМР. С помощью кластерного анализа была предложена модель из 3 фенотипов-кластеров, которые достоверно отличались между собой по ряду значимых признаков.

Была обнаружена высокая связь между фенотипами-кластерами и достигнутыми эффектами: повышением контроля течения БА и эффективностью реабилитации.

Проведение фенотипирования с помощью кластерного анализа на этапе СКМР позволило выделить:

— пациентов с наиболее тяжелым течением БА, но с прогнозируемым положительным ответом на проведение реабилитации в указанном объеме;

— пациентов со среднетяжелым течением БА, с атопией и ожирением, также с достаточно выраженным положительным ответом на комплексную СКМР в виде повышения контроля течения БА и улучшения состояния после реабилитации;

— пациентов с наиболее легким течением БА, изначально сравнительно высоким контролем течения БА, но недостаточным ответом на стандартный комплекс СКМР.

Представленный метод разработан для создания персонализированной программы реабилитации с учетом выделенных кластеров у больных БА при поступлении на санаторно-курортный этап медицинской реабилитации.

Участие авторов: концепция и дизайн — А.С. Иващенко, Л.Ш. Дудченко; сбор и обработка материала — Л.Ш. Дудченко; статистическая обработка данных — В.И. Мизин; написание текста — Н.Н. Каладзе, Л.Ш. Дудченко; редактирование — Н.Н. Каладзе, В.И. Мизин.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Иващенко А.С. — https://orcid.org/0000-0002-8869-9359

Дудченко Л.Ш. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-1506-4758; eLibrary SPIN: 3737-8576

Каладзе Н.Н. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0002-4234-8801; eLibrary SPIN: 3737-8576

Мизин В.И. — д.м.н.; https://orcid.org/0000-0001-9121-8184; eLibrary SPIN: 6948-5931

Дудченко Лейла Шамилевна — е-mail: vistur@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail