Актуальность проблемы
Среди нейродегенеративных заболеваний болезнь Паркинсона (БП) по распространенности занимает второе место в мире. Распространенность Б.П. в среднем составляет 140 человек на 100 тыс. населения. По некоторым данным, в мире всего около 5 млн людей, страдающих Б.П. Болезнь поражает 0,3% общей популяции и 1—2% лиц в возрасте старше 60 лет. Учитывая тенденцию к повышению среднего возраста, существуют предположения, что к 2030 г. число пациентов с БП в мире вырастет до 9 млн человек [1]. На долю БП среди всех видов паркинсонизма приходится до 80%. У мужчин риск развития заболевания выше, чем у женщин, и составляет 4,4% против 3,7% [2]. В России Б.П. страдают примерно 210 тыс. человек, и ежегодно заболевание возникает еще у 20 тыс. [3].
БП проявляется несколькими моторными симптомами: тремор покоя, гипокинезия, ригидность, а также постуральная неустойчивость. Кроме двигательных нарушений, при БП развивается множество немоторных симптомов — когнитивных, аффективных, вегетативных, нарушений сна и бодрствования, и болевых синдромов. Заболевание имеет прогрессирующий характер, рано или поздно постуральная неустойчивость, нарушения ходьбы и падения (аксиальные симптомы) возникают почти у всех больных [4]. В отличие от других симптомов они не поддаются коррекции современными противопаркинсоническими препаратами [5].
В лечении БП используются несколько классов дофаминергических препаратов, а также получившие в последнее время широкое распространение нейрохирургические вмешательства, в частности глубокая стимуляция мозга. Одновременно перспективным представляется применение немедикаментозных технологий, в том числе лечебной физической культуры и физиотерапии [6]. Одним из перспективных методов физической терапии служит транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС). Данный способ, являющийся достаточно новым, предполагает воздействие импульсным магнитным полем с высокими значениями величины магнитной индукции в целях изменения пластичности головного мозга — нейромодуляции. Вообще нейромодуляция представляет собой метод прямого воздействия на определенные участки нервной системы с помощью лекарственных средств, электрических токов или магнитных полей в целях изменения их возбудимости. Для лечения используется ритмическая ТМС (рТМС), т. е. многократное воздействие на выбранный участок мозга. рТМС является безопасным методом лечения многих неврологических заболеваний [7].
Нами было проведено исследование динамики некоторых симптомов у пациентов с БП под влиянием рТМС.
Цель исследования — оценить влияние рТМС на моторные, когнитивные и аффективные нарушения при БП.
Задачи: оценить эффект рТМС на моторные, когнитивные и аффективные нарушения при БП, а также его длительность; выявить предикторы развития терапевтического эффекта рТМС.
Материал и методы
В настоящее исследование были включены 55 пациентов с БП III стадии по шкале Хен и Яра. Средний возраст исследуемых лиц составил 73,5±7,2 года, длительность заболевания — 7,1±1,7 года. Пациенты были случайным образом разделены на две группы: основную (n=35) и контрольную (n=20). В основной группе было 20 (57,1%) мужчин и 15 (42,9%) женщин, в контрольной — 11 (55%) мужчин и 9 (45%) женщин. Группы были сопоставимы по возрасту, форме и длительности заболевания, тяжести симптомов. Базисная терапия БП включала препараты леводопы в комбинации с агонистами дофаминовых рецепторов и ингибиторами моноаминоксидазы типа В. Средняя эквивалентная доза леводопы составила 691±135 мг/сут.
Критерии невключения
В исследование не включали пациентов с деменцией и клинически значимой депрессией, лиц, имеющих металлические импланты, больных с судорожным синдромом, в том числе в анамнезе.
Всем пациентам основной группы был проведен курс лечебной рТМС, состоящий из 10 процедур, проводимых в течение 2 нед с частотой 5 процедур в 1 нед. Для стимуляции использовали транскраниальный магнитный стимулятор Нейро-МС/Д («Нейрософт», Россия) с максимальной величиной магнитной индукции в импульсе до 4 Тл. До проведения лечения у всех обследуемых определяли величину порога вызванного моторного ответа. После этого выполняли двустороннюю подпороговую стимуляцию первичной моторной коры представительства верхних конечностей с частотой 5 Гц, амплитудой 90% от порога вызванного моторного ответа. Стимуляцию проводили сериями по 50 импульсов с частотой 5 Гц, интервалами между сериями по 5 с. Всего за одну процедуру пациенты получали 6000 импульсов (по 3000 импульсов на каждую сторону). В группе контроля, также получавшей базисную терапию, рТМС не проводили.
Всем пациентам проводили клиническое неврологическое и нейропсихологическое исследования с количественной оценкой изменений. Динамику изменений моторных симптомов оценивали по унифицированной рейтинговой шкале БП — MDS-UPDRS, часть III (Movement Disorder Society Unified Parkinson’s Disease Rating Scale), шкале оценки тяжести Хен и Яра, шкале ходьбы и равновесия (Gait and Balance Scale — GABS). Для оценки аффективных нарушений была применена госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS), для оценки когнитивных нарушений использовали Монреальскую шкалу когнитивной оценки (Montreal Cognitive Assessment — MoCA). Оценку проводили непосредственно до начала курса рТМС, после окончания и через 1 мес после завершения. В группе контроля повторную оценку проводили через 1 и 6 мес.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программного пакета Statistica 10 с использованием параметрических и непараметрических методов анализа.
Результаты
Переносимость процедур рТМС всеми пациентами была хорошей. Случаев отрицательных побочных реакций во время и после завершения курса рТМС зафиксировано не было. У 4 пациентов основной группы отмечались транзиторные головные боли во время выполнения стимуляции, а 3 пациента сообщили об умеренных головных болях после завершения 1—2-й процедуры рТМС, в дальнейшем эти жалобы не возникали. Кроме того, 3 пациента сообщили о выраженной дневной сонливости после выполнения 1-й процедуры.
Анализ полученных данных выявил статистически значимое улучшение моторных функций у пациентов основной группы после 10 процедур магнитной стимуляции и уменьшение суммарного балла по шкале GABS. Непосредственно после курса стимуляции выявлено уменьшение двигательных расстройств по шкале MDS-UPDRS III в среднем на 6,4 (12,9%) балла (p<0,05) преимущественно за счет уменьшения выраженности тремора покоя и гипокинезии (пункты 3.10—3.12, а также 3.14, 3.15 и 3.17), отмечено снижение показателей по шкале GABS в среднем на 5,9 (13%) балла (p<0,05) за счет увеличения скорости ходьбы и уменьшения частоты застываний. В контрольной группе значимых изменений за тот же период времени не выявлено.
Что касается отдаленных результатов лечения, то следует указать, что в течение 0,5 года уровень двигательных нарушений в основной группе практически вернулся к исходным значениям. Динамика двигательных нарушений в основной и контрольной группах через 6 мес отражена на рис. 1 и 2
В отношении немоторных проявлений существенных изменений отмечено не было. Оценка основной группы представлена непосредственно после стимуляции, через 1 и 6 мес, в контрольной группе стимуляция не проводилась, тестирование проводилось по схеме 0—1—6. Динамика когнитивных нарушений отражена на рис. 3.
Заключение
Существующие на данный момент методы лечения БП являются недостаточно эффективными, в частности в отношении аксиальных нарушений, что делает актуальной проблему поиска новых методов терапии. Полученные нами результаты указывают на эффективность высокочастотной рТМС в коррекции двигательных нарушений и возможность использования данного метода в комплексном лечении Б.П. Через 6 мес после завершения курса рТМС выраженность двигательных нарушений возвращалась к исходным значениям, в то время как в контрольной группе отмечено увеличение среднего балла по шкалам MDS-UPDRS III и GABS, т. е. происходило дальнейшее ухудшение состояния. Эффекта в отношении аффективных и когнитивных нарушений при стимуляции выявлено не было. Все вышеизложенное может свидетельствовать о некотором лечебном эффекте в отношении двигательных нарушений метода рТМС.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.Г. Куликов, О.С. Левин, А.Г. Кашежев; сбор и обработка материала — А.Г. Кашежев, М.В. Синкин; статистическая обработка данных — А.Г. Кашежев; написание текста — А.Г. Кашежев; редактирование текста — А.Г. Куликов, О.С. Левин.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Кашежев А.Г.— https://orcid.org/0000-0001-7483-1796; eLibrary SPIN: 2032-2566; e-mail: kashezhevalim@gmail.com
Синкин М.В. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0001-5026-0060; eLibrary SPIN: 2114-6130
Куликов А.Г. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0003-3816-6244; eLibrary SPIN: 3555-8782
Левин О.С. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0003-3872-5923; eLibrary SPIN: 5342-1373
Автор, ответственный за переписку:
Кашежев Алим Гумарович — https://orcid.org/0000-0001-7483-1796; eLibrary SPIN: 2032-2566; e-mail: kashezhevalim@gmail.com
Как цитировать:
Кашежев А.Г., Синкин М.В., Куликов А.Г., Левин О.С. Влияние ритмической транскраниальной магнитной стимуляции на динамику моторных и немоторных проявлений болезни Паркинсона. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019;96(6):-21. https://doi.org/10.17116/kurort201996061