Введение
Сердечно-сосудистые заболевания являются социально значимыми, что обусловлено их распространенностью, высокими показателями инвалидизации и смертности населения, ростом заболеваемости лиц молодого возраста. В общей структуре смертности за 2000 г. они занимали 1-е место и составляли 55,3% всех случаев смерти [1—5]. Очевидно, что рост сердечно-сосудистых заболеваний не удается остановить без широкомасштабных лечебных и профилактических мероприятий. В связи с этим на фоне усовершенствования хирургических методов и разработки новых лекарственных средств для терапии кардиологических заболеваний в последние годы возрос интерес к изучению немедикаментозных методов лечения, в том числе с использованием физических факторов [6—11].
В современной медицине одним из методов лечения пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) является наружная контрпульсация (НКП) [12—15]. На сегодняшний день проведено достаточное количество исследований по изучению влияния данного метода у больных с сердечно-сосудистой патологией. Так, группа ученых анализировала данные Международного регистра пациентов (International EECP Patient Registry — IEPR), у которых применялась НКП, — 1097 пациентов с ИБС III—IV функционального класса (ФК) [16]. После курсового применения НКП было установлено стойкое значимое уменьшение количества эпизодов стенокардии в неделю, выраженное снижение ФК, значимое улучшение показателей качества жизни через 2 года после процедур.
Результаты исследования других авторов [17] показали, что НКП наиболее эффективна у пациентов с тяжелой стенокардией (III—IV ФК), тогда как у больных со стенокардией II ФК отмечено кратковременное улучшение, не подтвержденное через 12 мес наблюдения.
В медицинской литературе встречаются работы по изучению влияния НКП на состояние эндотелия у пациентов с ИБС со стенокардией напряжения III и IV ФК [15, 18, 19]. Авторы оценивали влияние НКП на плазменный уровень оксида азота и эндотелина-1.
В сентябре 2003 г. в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-практического комплекса в рамках клинического испытания было начато первое в России исследование «Изучение эффективности и безопасности применения метода наружной контрпульсации в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца». Параллельно аналогичные исследования проводились в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева [2].
В настоящее время вопрос об эффективности данного метода в лечении пациентов после реваскуляризации миокарда (стентирование и коронарное шунтирование) с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II—III ФК остается открытым.
Цель исследования — изучить влияние НКП на эндотелиальную функцию и состояние микроциркуляции у пациентов после реваскуляризации миокарда (стентирование и коронарное шунтирование) с ХСН II—III ФК.
Материал и методы
В исследование были включены 60 больных (27 женщин и 33 мужчины) в возрасте от 50 до 75 лет. У 27 из них было выполнено аортокоронарное шунтирование, у 33 пациентов — стентирование. По классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (New York Heart Association — NYHA) у 53% обследованных диагностирована ХСН II ФК, у 47% пациентов — ХСН III Ф.К. Постинфарктный кардиосклероз установлен у 56 больных. Гипертонической болезнью страдали 88% пациентов, у 40% исследуемых выявлен сахарный диабет. Отягощенная наследственность наблюдалась у 86% исследуемых, ожирение II степени — у 48%.
Пациенты были разделены на две группы: основную и контрольную. Больные основной группы на фоне медикаментозной терапии получали одночасовые процедуры НКП 5 раз в неделю. Курсовое лечение включало 35 процедур. Манжеты накладывались вокруг голеней, нижней и верхней частей бедер и ягодиц пациента и наполнялись воздухом синхронно с сердечным циклом больного в диастолу, давление в манжете — 240—260 мм рт.ст. НКП осуществляли с помощью аппарата EECP Luminare («Vasomedical», США).
Пациенты контрольной группы получали только медикаментозную терапию.
Всем больным, включенным в исследование, до и после курса НКП наряду с общеклиническими методами обследования проводили:
— электрографию в 12 отведениях;
— эхокардиографию в покое;
— тест 6-минутной ходьбы;
— велоэргометрическую пробу;
— исследование по шкале оценки клинического сос-тояния (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева, 2000 г.
Для оценки состояния микроциркуляторного русла проводили изучение капиллярного кровотока методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Исследования проводили на коже в области задней (наружной) поверхности левого предплечья в точке, расположенной по срединной линии на 4 см выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Положение пациента лежа на спине при температуре в помещении не менее 20 °C. Анализ амплитуды и частоты ритмических составляющих флаксмоций (колебания потока эритроцитов, измеряемые ЛДФ) проводили на основе использования математического анализа вейвлет-преобразования. При использовании вейвлет-анализа рассчитывали и анализировали амплитуду и частоту таких ритмических составляющих, как:
Э — ритмы, обусловленные секреторной активностью эндотелия;
Н — нейрогенные колебания, возникающие в результате симпатических адренергических влияний на гладкие мышцы в артериолах и метартериолах;
М — миогенные ритмы, обусловленные собственной внутренней активностью миоцитов по пейсмекерному механизму;
Д — дыхательные ритмы;
С — сердечные (кардиальные) ритмы.
Всем пациентам проводили медикаментозную терапию, включающую ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, бета-блокаторы, антиагреганты, статины, нитраты, диуретики, антагонисты рецепторов к альдостерону.
Полученные результаты статистически обработаны с использованием программы Statistica 6.0 с оценкой достоверности различий между двумя средними величинами при помощи критерия Стьюдента—Фишера. Различия между средними величинами считались достоверными при p<0,05.
Результаты
До курсового применения НКП у 61±17,3% больных выявлена положительная нагрузочная проба. Результаты теста 6-минутной ходьбы показали, что по группе в целом пройденное расстояние составляло 375±27 м. Обследуемые были с низкой фракцией выброса левого желудочка — 38±1,9%.
Оценку степени тяжести ХСН по клиническим критериям проводили по ШОКС, по группе в целом она составила 8,1±0,1 балла.
До лечения у большинства больных ХСН II—III ФК после реваскуляризации миокарда выявлено увеличение миогенного и нейрогенного тонуса артериол на 33% (p<0,01) и 26% (p<0,01) соответственно, снижение эндотелиальных осцилляций — на 25% (p<0,01). Это указывает на преобладание вазоспастических явлений и сокращение количества активно функционирующих капилляров. Таким образом, по данным ЛДФ у изучаемой категории пациентов были выявлены нарушения микроциркуляции. Установлен спастический гемодинамический тип по классификации, предложенной В.И. Маколкиным.
В практической медицине используются амплитудно-частотные спектры (частотные гистограммы), которые отражают различную степень нарушения микроциркуляции. Они информативны и наглядны, так как имеют характерную форму. До лечения на гистограмме у больных ХСН II—III ФК после реваскуляризации миокарда наблюдалось преобладание медленных и высокочастотных ритмических составляющих в общем уровне флаксмоций. Этот факт свидетельствует о сохранении способности микрососудов к активному сокращению, а также о наличии застойных явлений в венулярном звене.
После курсового лечения у пациентов основной группы установлено увеличение эндотелиальных осцилляций с 10,7±1,1 до 13,78±0,8% (р<0,05). Медленные эндотелиальные колебания регулируют мышечный тонус сосудов с помощью вазоактивных субстанций. Так, в частности, оксид азота, который вы-деляется из эндотелия сосудов, играет важную роль в физиологической регуляции давления и распределении потока крови. Таким образом, улучшение медленных осцилляций в области 0,01 Гц привело к вазорелаксации и росту перфузии. Выявлены достоверные изменения вклада миогенных и нейрогенных колебаний в общий уровень флаксмоций с 10,12±1,0 до 13,56±1,0% (р<0,05) и с 12,8±0,8 до 17,1±1,03% (р<0,01) соответственно.
Вышеуказанные изменения свидетельствуют об устранении эндотелиальной дисфункции, вазодилатации прекапилляров, увеличении кровотока в нутритивном звене микроциркуляторного русла. Результаты ЛДФ до и после курса НКП представлены в таблице.
В качестве примера на рис. 1 и 2 приведены частотные гистограммы больных С. (57 лет) и М. (68 лет) со спастическим типом микроциркуляции до и после курса НКП. На частотных гистограммах после лечения видно снижение изначально увеличенной амплитуды медленных и дыхательных колебаний.
У больных контрольной группы установлена лишь тенденция к коррекции отдельных показателей ЛДФ.
После лечения у пациентов основной группы повысилась физическая работоспособность. По группе в целом увеличилась фракция выброса левого желудочка с 38±1,9 до 43±1,4% (p<0,05). После курсового применения НКП положительная нагрузочная проба наблюдалась у 13,6±4,4% пациентов по сравнению с 61±17,3% (p<0,01) до лечения. По результатам теста 6-минутной ходьбы выявлено увеличение пройденного расстояния с 375±27 до 460±31 м (p<0,05) по группе в целом. Количество баллов по шкале ШОКС статистически достоверно снизилось с 8,1±0,1 до 4,14±0,2 (p<0,05). В целом по группе отмечалось достоверное снижение ФК сердечной недостаточности с 2,51±0,4 до 1,01±0,2 (p<0,001).
У больных контрольной группы изменения вышеуказанных показателей имели позитивную тенденцию.
Обсуждение
В результате проведенного исследования установлено, что в реализации корригирующего эффекта НКП важную роль играет функциональная активность микроваскулярного эндотелия [3]. На наш взгляд, действие НКП на эндотелий сосудов носит прямой и опосредованный характер. В первом случае НКП оказывает непосредственное влияние на эндотелий и вызывает ответную реакцию, в результате которой эндотелиоциты реагируют изменением своей физиологической активности, увеличивая выработку оксида азота — ведущего паракринного вазодилататора [17].
Опосредованный механизм действия НКП на эндотелий микрососудов обусловлен участием других факторов, обладающих вазотропной активностью.
Исследования A. Michaels и соавт. подтверждают данную гипотезу. В своей работе они показали, что НКП увеличивает количество факторов, стимулирующих ангиогенез: гепатоцитарный, эндотелиальный и основной факторы роста фибробластов [16].
Выраженное благоприятное воздействие НКП на сердечно-сосудистую систему у обследуемых пациентов подтверждалось достоверным повышением толерантности к физической нагрузке, статистически значимым улучшением результатов теста 6-минутной ходьбы. Отмечено уменьшение ФК сердечной недостаточности.
Заключение
Таким образом, курсовое применение НКП у пациентов с ХСН II—III ФК после реваскуляризации миокарда оказывало корригирующее действие на систему микрогемодинамики. Изменения микроциркуляции были обусловлены нормализацией миогенного и нейрогенного тонуса артериол, усилением осцилляций эндотелиального диапазона. Установлена положительная динамика клинического статуса наблюдаемых больных. НКП является эффективным, неинвазивным методом лечения пациентов с сердечной недостаточностью.
Дополнительная информация
Участие авторов: концепция и дизайн исследования, обзор источников литературы: Д.Б. Кульчицкая, Т.В. Кончугова, С.Н. Колбахова, Н.В. Гущина; сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста: Е.В. Ярных, Д.Б. Кульчицкая, Т.В. Шовкун; редактирование: Т.В. Кончугова, О.Б. Черняховский.
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Кульчицкая Д.Б. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0002-7785-9767; AuthorID: 360921; e-mail: deti_ku@mail.ru
Шовкун Т.В. — врач-кардиолог; https://orcid.org/0000-0002-5320-3368
Ярных Е.В. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-0954-5221; AuthorID: 489895
Кончугова Т.В. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0003-0991-8988; e-mail: umc-rnc@mail.ru
Князева Т.А. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0002-3759-5779
Гущина Н.В. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0001-7069-4472; e-mail: alua2003@yandex.ru
Черняховский О.Б. — д.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-1769-4403
Колбахова С.Н. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0003-0191-5272; е-mail: fmbc.noo@gmail.com
Кульчицкая Детелина Борисова — д.м.н., проф., гл.н.с. отдела физиотерапии и рефлексотерапии ФГБУ «НМИЦ РК» МЗ РФ; https://orcid.org/0000-0002-7785-9767; AuthorID: 360921; e-mail: deti_ku@mail.ru
Кульчицкая Д.Б., Шовкун Т.В., Ярных Е.В., Кончугова Т.В., Князева Т.А., Гущина Н.В., Черняховский О.Б., Колбахова С.Н. Влияние наружной контрпульсации на состояние микроциркуляции у пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной развитием хронической сердечной недостаточности, после хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019;96(5):-10. https://doi.org/10.17116/kurort201996051