В настоящее время обязательным условием использования в клинической практике того или иного физиотерапевтического метода лечения и реабилитации становится наличие доказательной базы в виде проведенных ранее клинических исследований, подтвердивших эффективность данного метода объективными диагностическими методами [1].

Цель данной статьи — доведение до всех заинтересованных клинических специалистов информации о доказанных на сегодняшний день эффективных методиках лечения пациентов с заболеваниями суставов с использованием магнитных полей различных физических характеристик. Это позволяет улучшить результативность комплексного лечения больных с ревматологическими и ортопедическими проблемами с помощью методов магнитотерапии (МТ), повысить уровень их физического и социального функцио-нирования в процессе реабилитации, осуществить профилактику осложнений при хроническом течении заболевания, улучшить качество жизни пациентов. Для выбора адекватного физического метода лечения пациента представляется крайне важным анализ имеющихся сведений об эффективности раз-личных методик МТ.

Низкочастотная МТ широко используется в клинической практике как в лечении, так и в реабилитации пациентов после травм, операций и сосудистых катастроф. Механизмы действия этого традиционного физиотерапевтического метода достаточно хорошо изучены. Широкий набор биотропных параметров позволяет изменять характеристики магнитного поля и вызывать в органах и тканях различные физиологические эффекты, что послужило обоснованием к включению МТ в комплексное лечение заболеваний дегенеративно-дистрофического и воспалительного характера. В основе действия МТ на организм человека лежат первичные физико-хими-ческие процессы, связанные с изменением конформации и ориентации макромолекул, скорости протекания биохимических реакций и гидратации ионов, структуры воды, повышением активности металлосодержащих ферментов и др. Под влиянием магнитной индукции в биологических тканях возникает потенциал действия и формируются электрические токи различной плотности. Эти индуцированные низкочастотные электрические поля вызывают движение ионов, расположенных вблизи заряженной поверхности мембран, что существенно сказывается на биоэлектрических и диффузионных процессах. Под влиянием низкочастотных магнитных полей увеличивается скорость проведения потенциалов действия по нервным проводникам и повышается их возбудимость. Первичное взаимодействие магнитного поля с биообъектами и поглощение электромагнитной энергии определяют физиологическое и лечебное действия МТ [2].

МТ применяется в комплексном лечении пациен-тов с различными заболеваниями суставов. Доказаны ее противоотечное, трофическое, противовоспалительное, обезболивающее действия. Тем не менее в настоящее время вопросы магнитобиологии и МТ содержат много спорных и нерешенных моментов. Особенно остро в современной медицине стоят воп-росы доказательности эффективности того или иного метода лечения, в связи с чем анализ и обобщение научных публикаций, содержащих объективные данные о результатах рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований, посвященных выявле-нию терапевтических возможностей МТ, являются высокоактуальными.

Проведено довольно большое количество исследований, посвященных оценке терапевтической эффективности МТ в лечении пациентов с заболеваниями суставов. Так, по результатам проспективного, рандомизированного, плацебо-контролируемого, двойного слепого исследования, проведенного в клиниках Москвы и Казани, установлено, что у пациентов с гонартрозом (ГА), получавших воздействие импульсным магнитным полем (ИМП) с индукцией 20 мТл и частотой 6,24 Гц, выявлены более значимая положительная динамика клинической симптоматики, согласно опроснику EQ-5D (Euro-Quality of Life), а также уменьшение объема суставов по сравнению с пациентами, получавшими плацебо-воздействия. При этом в основной группе (n=75) получено снижение показателя «боль и дискомфорт» на 57,3%, тогда как в группе плацебо (n=95) — лишь на 37,9%. В то же время не было выявлено достоверных изменений таких функциональных показателей, как «угол сгибания и разгибания пораженного сустава», «ходьба на короткие расстояния» [3].

По результатам проспективного, рандомизированного, плацебо-контролируемого, двойного слепого исследования (75 пациентов с ГА) было установлено, что низкочастотная МТ в течение 6 нед вызывала более существенную динамику клинических показателей по шкалам WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Arthrose index — шкала оценки тяжести остеоартроза) и EQ-5D в отличие от группы плацебо. Так, после МТ данные по шкале WOMAC составили: общий счет — р=0,018, боль — р=0,065, инвалидность — р=0,019, по шкале EQ-5D — р=0,001. Статистически значимых изменений в контрольной группе не выявлено. Авторы публикации делают вывод о необходимости дальнейших исследований для выявления эффективности МТ при использовании различных параметров и видов магнитных полей, дифференцированных протоколов лечения на разных популяциях пациентов [4].

Об эффективности импульсных электромагнитных полей в лечении остеоартрита (ОА) свидетельствуют также данные метаанализа 9 рандомизированных клинических исследований (РКИ), включающего 483 пациента с ГА, выявлены благоприятные эф-фекты на клинические проявления ГА (взвешенная разность средних (ВРС) 0,4; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,05—0,8; p=0,029) и уровень бытовой активности таких пациентов (ВРС 0,8; 95% ДИ 0,2—1,4; p=0,014). В анализируемых исследованиях использовались различные протоколы МТ, при этом не было выявлено статистически значимых различий в эффективности лечения [5].

В 2 систематических обзорах приводятся убедительные доказательства обезболивающего действия ИМП, что уменьшает локомоторную дисфункцию у пациентов с ОА [6, 7]. К аналогичным выводам приводят результаты РКИ, доказавших значимые преимущества в группе пациентов с ОА, получавших ИМТ, по сравнению с группой плацебо [8, 9].

В рандомизированном двойном слепом исследовании у пациентов с ОА коленного сустава показаны уменьшение болевого синдрома и увеличение подвижности суставов под влиянием курса МТ с индукцией 105 мТл, частотой 8 Гц, экспозицией 5 мин. Процедуры проводились в течение 18 дней [10].

Наряду с улучшением клинической симптоматики и локомоторной функции коленных суставов в некоторых исследованиях показано улучшение кровообращения под влиянием магнитного поля (МП) с индукцией от 2 до 10 мТл [11].

В качестве одного из объективных критериев эффективности МТ рядом авторов предлагается термографическое исследование. Так, в двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании у 57 пациентов с ГА наряду с различиями в клинической картине заболевания установлена более выраженная положительная динамика по данным термографии у больных, получавших на фоне базисного медикаментозного лечения воздействия ИМП. Так, в основной группе снижение температуры кожи в области пораженных суставов на фоне курсового лечения МТ составило 2 °C, тогда как в контрольной группе — существенно меньше (0,8 °С) [12].

Была показана эффективность МТ и у пациентов с первичным и посттравматическим коксартрозом в открытом РКИ (n=102). У пациентов основной группы, получавших на фоне базисного лечения (прием мелоксикама в дозе 15 мг/сут и лечебная гимнастика) процедуры низкочастотной импульсной МТ, выявлена более выраженная положительная динамика по визуальной аналоговой шкале и индексу Лекена, при этом обезболивающий эффект сохранялся в течение 30 дней после окончания курса, состоявшего из 15 процедур [13].

Следует обратить внимание на тот факт, что в ряде зарубежных исследований показана достаточно высокая эффективность МП небольшой индукции, при этом процедуры проводились длительным курсом. Так, в 1 РКИ высокого качества у пациентов с ОА было показано существенное различие в результатах исследования в основной и контрольной группах. При оценке по 6 клиническим параметрам (общая боль; трудности с повседневной деятельностью; наихудший дискомфорт на прошлой неделе; боль, вызванная ADL; боль при движении и болезненность) были установлены различия в 4 раза. Методика М.Т. отличалась небольшой индукцией — 0,2 мТл, частотой 30 Гц. Процедуры проводились в течение 1 мес по 30 мин [14].

Одним из важнейших критериев эффективности МТ является качество жизни пациентов с ОА. В РКИ высокого качества показаны существенные различия в основной и контрольной группах по результатам шкалы WOMAC, визуальной аналоговой шкалы и оценке качества жизни по опроснику EQ-5D. Методика также отличалась малой индукцией (0,05 мТл) и низкими частотами (3 и 7,5 Гц) [15].

Представляется важным, что на фоне терапевтического действия МП у пациентов с ОА уменьшалась потребность в приеме нестероидных противовоспалительных препаратов и анальгетиков. Это показано, в частности, в рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании, в котором приняли участие 83 пациента с ГА. В основной группе пациенты получали воздействия малой индукции по 2 ч в день в течение 6 нед [16].

В обзоре 9 РКИ по изучению эффективности МТ у 636 пациентов с ОА было установлено, что МТ уменьшает выраженность боли, но существенно не изменяет качество жизни пациентов [17]. В то же время многие исследователи отмечают статистически достоверное улучшение показателей медико-психологического тестирования у пациентов с ревматоидным артритом и ОА после курса общей МТ [18, 19].

В иностранных источниках есть ссылки на 2 РКИ, целью которых было изучение эффективности ИМТ при остеохондрозе шейного отдела позвоночника [20, 21]. Полученные результаты убедительно свидетельствуют об уменьшении болевого синдрома и мышечного спазма после курсового воздействия магнитными полями.

Немногочисленны РКИ, посвященные выявлению эффективности МТ при посттравматическом тендините [22, 23], хроническом эпикондилите [24], темпоромандибулярном синдроме [25], остеопорозе [26]. В РКИ высокого качества было доказано достоверное улучшение метаболизма костной ткани (по уровню биохимических маркеров) и функции суставов под влиянием МТ (величина магнитной индукции 4 мТл, частота 30 Гц, экспозиция 60 мин) у пациентов с остеопорозом на фоне гемофилии, А [27]. Следует отметить, что в отечественной физиотерапии гемофилия является абсолютным противопоказанием для назначений любого физического воздействия, в том числе МТ.

В РКИ у 28 пациентов с остеонекрозом коленного сустава установлено, что воздействие электромагнитного поля с индукцией 1,5 мТл и частотой 75 Гц при 6-часовой экспозиции в течение длительного времени (до 3 мес) способствовало уменьшению болевого синдрома и улучшению функционального состояния коленных суставов, а также стимуляции остеогенной активности остеобластов [28].

Были проведены исследования у пациентов с нестабильными эндопротезами тазобедренных суставов, получавших на протяжении 6 мес длительные низкоинтенсивные магнитные воздействия. Воздействие М.П. уменьшило показатели шкалы Харриса в 6 раз по сравнению с группой плацебо, что позволило отсрочить ревизию сустава [29].

Еще в 1 РКИ авторы показали, что у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленных суставов, выявлены противоотечное, противовоспалительное действия МП с индукцией 1,5 мТл, что позволяет ускорить сроки функционального восстановления пациентов после операции [30].

Противовоспалительное, обезболивающее действия МТ подтверждены у пациентов с пателлофеморальным болевым синдромом. Параметры М.П. характеризовались малой индукцией 1,5 мТл, частотой 75 Гц, при этом использовались большие экспозиции — 4 ч в день в течение 6 нед [31].

Неоднозначные результаты получены в исследованиях по изучению клинической эффективности постоянного магнитного поля (ПМП). В метаанализе, учитывающем результаты применения ПМП в целях обезболивания по данным 21 РКИ (из них 15 хорошего качества), сделан вывод об эффективности использования МТ при болевых синдромах, связанных не только с воспалительными заболеваниями опорно-двигательного аппарата и фибромиалгиями, но и с нейропатиями, а также в послеоперационном периоде [32].

Еще в 1 РКИ с наличием двойного слепого конт-роля изучена эффективность ПМП с различной индукцией у пациентов с хроническими поясничными корешковыми болями. Первичной конечной точкой в исследовании была средняя ежедневная боль в ноге в баллах (шкала 0—10). Установлены достоверные различия по уровню боли в зависимости от уровня напряженности магнитного поля. Более высокие результаты получены при величине магнитной индукции 20 мТл по сравнению с 5 мТл. В течение 5 нед отмечалось постепенное уменьшение боли в 86% случаев [33]. К аналогичным выводам приходят и другие авторы [34].

Применение ПМП (магнитных стелек) в течение более короткого времени (8 нед по 4 ч в день) не вызывало существенной динамики болевого синдрома в нижних конечностях по данным РКИ среднего качества [35]. Также в плацебо-контролируемом РКИ у пациентов с фибромиалгией в течение 6 мес не было выявлено различий в выраженности болевого синд-рома с группой плацебо [36].

В то же время в другом многоцентровом (48 цент-ров) РКИ высокого качества при изучении влияния ПМП на болевой синдром (375 субъектов с диабетической полинейропатией II—III степени) установлено, что постоянное ношение в течение 3—4 мес магнитных стелек с индукцией 45 мТл значимо уменьшает чувство жжения (р<0,05), онемения и пока-лывания (р<0,05), а также боли в ноге (р<0,05). Причем выявленные достоверные различия касались и пациентов с исходной сильной болью, у которых не ранее чем через 4 мес уменьшились боли (основная группа — 41%, группа плацебо — 21%; р<0,01), онемение и покалывание (основная группа — 32%, группа плацебо — 14%; р<0,01) [37].

Эти данные зарубежных исследователей представляют практический интерес, поскольку общеизвестно, что ПМП значительно уступает по эффективности переменным магнитным полям, ИМП и в оте-чественной физиотерапии этот метод используется в целях лечения болевых синдромов крайне редко. Следует отметить, что все приведенные доказательства эффективности ПМП были получены при длительной ежедневной экспозиции ПМП и курсах не менее 3 мес.

МТ занимает важное место в реабилитации пациентов после операций на суставах, поскольку этот метод не вызывает срыва систем адаптации и хорошо переносится даже ослабленными пациентами. Единичные РКИ посвящены выявлению эффективности ИМТ у пациентов с межтеловым спондилодезом [38] и после артроскопии [39]. У 92% пациентов, перенесших операцию на позвоночнике, было достигнуто значимое улучшение после курсового назначения ИМТ, в то время как в группе плацебо только у 65% был получен терапевтический эффект (р<0,001). Проведение М.Т. после артроскопии требует дополнительных доказательств.

В 2 РКИ высокого качества установлена эффективность ИМТ в реабилитации пациентов после переломов длинных трубчатых костей [40, 41]. В то же время при переломах ладьевидной кости не было выявлено статистически значимой разницы в выраженности лечебного эффекта у пациентов, получавших ИМТ и плацебо [42].

Систематический обзор, в котором проанализированы результаты 4 РКИ (125 субъектов с медленно срастающимися или несрастающимися переломами трубчатых костей), свидетельствует о положительных результатах применения ИМТ в целях ускорения остеорегенерации в 3 РКИ, в 1 случае не было представлено убедительных доказательств эффективности МТ [43].

Проведенный анализ научных публикаций позволяет сделать заключение о целесообразности использования МТ в артрологической практике. В зарубежных обзорах чаще всего анализируются результаты курсового воздействия МП небольшой индукции, при этом рекомендованы экспозиции не менее 30 мин на процедуру [44—46]. В отечественной физиотерапии накоплен фактический материал, подтверждающий эффективность МТ в диапазоне 10—75 мТл с экспозицией 15—20 мин. Метод общей МТ, в котором используется индукция 1,5—3 мТл, применяется при заболеваниях суставов редко, хотя опыт, накопленный зарубежными исследователями, позволяет надеяться на перспективность развития этого направления физиотерапии. Следует отметить, что наибольшее количество научных публикаций, соответствующих требованиям доказательной медицины, посвящено изучению влияния ИМП на клиническую симптоматику, функциональное состояние суставов, процессы микроциркуляции и воспаления. Таким образом, несмотря на существенные различия в методических подходах, в настоящее время существуют довольно веские доказательства эффективности применения МТ у пациентов с заболеваниями и последствиями травм суставов на основании выявленного уменьшения болевого синдрома, увеличения бытовой активности, улучшения психоэмоционального состояния и в целом повышения качества их жизни.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликтa интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Кончугова Т.В. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0003-0991-8988; e-mail: umc-rnc@mail.ru

Кульчицкая Д.Б. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0002-7785-9767; eLibrary SPIN: 2674-6371; e-mail: deti_ku@mail.ru

Иванов А.В. — https://orcid.org/0000-0001-5961-892X

Кончугова Татьяна Венедиктовна — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0003-0991-8988; e-mail: umc-rnc@mail.ru

Кончугова Т.В., Кульчицкая Д.Б., Иванов А.В. Эффективность методов магнитотерапии в лечении и реабилитации пациентов с заболеваниями суставов с позиции доказательной медицины. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019;96(4):63-68. https://doi.org/10.17116/kurort201996041