Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бадтиева В.А.

Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития, Москва

Ворошилова Д.Н.

ГАУЗ Москвы «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия

Сичинава Н.В.

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздравсоцразвития России, Москва

Применение метода усиленной наружной контрпульсации в лечении и реабилитации пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019;96(4): 5‑11

Просмотров : 869

Загрузок : 464

Как цитировать

Бадтиева В.А., Ворошилова Д.Н., Сичинава Н.В. Применение метода усиленной наружной контрпульсации в лечении и реабилитации пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019;96(4):5‑11.
Badtieva VA, Voroshilova DN, Sichinava NV. Use of enhanced external counterpulsation in the treatment and rehabilitation of patients with atherosclerosis obliterans of the lower extremity. Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. 2019;96(4):5‑11. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kurort2019960415

Авторы:

Бадтиева В.А.

Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития, Москва

Все авторы (3)

Обоснование

Сердечно-сосудистые патологии занимают ведущее место в структуре заболеваемости населения не только нашей страны, но и развитых стран мира, нанося значительный социальный и экономический ущерб [1, 2]. При этом облитерирующий атеросклероз периферических артерий рассматривается как одно из наиболее распространенных, серьезных и угрожающих жизни заболеваний [3, 4].

Несмотря на успехи в диагностике и лечении хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, они занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, стойкой нетрудоспособности и летальности [5—7]. По данным отечественных исследователей, окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей страдают от 3 до 10% населения, доля таких пациентов возрастает до 15—20% среди лиц старше 70 лет, у 1/3 из которых через 6—8 лет после появления первых признаков заболевания развивается критическая ишемия нижних конечностей [3—6]. Наличие ишемии конечностей наблюдается у 500—1000 человек на 1 млн населения. В России выявляются примерно 75 тыс. таких пациентов в год [3, 4, 7].

Применение шунтирующих операций и эндоваскулярных методов не в полной мере решило проблемы лечения облитерирующего атеросклероза, в частности облитерирующих поражений нижних конечностей. Значительной части данной категории боль-ных невозможно выполнить процедуры реваскуляризации из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний [5—7]. Показано, что увеличение частоты выполнения инвазивных вмешательств не приводит к снижению числа пациентов с рецидивами заболевания, обусловленными рестенозами, что диктует необходимость поиска новых методов лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (ОАСНК) [6].

В настоящее время в комплексном лечении пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей наряду с лекарственными средствами применяют методы физиотерапии, направленные на расширение функционирующих сосудов, раскрытие коллатерального кровообращения, устранение гипоксии тканей. Выбор физического фактора и методики лечения определяется характером и локализацией стенозирующего процесса, степенью нарушения кровообращения и наличием сопутствующих заболеваний [8, 9].

Новым методом, который все более успешно применяется при лечении больных с сосудистой патологией, несмотря на достаточно давно обоснованные теоретические и экспериментальные предпосылки его использования, является усиленная наружная контрпульсация (УНКП) — неинвазивный метод лечения, позволяющий добиваться увеличения перфузионного давления в сосудах. Показаны возможности использования этого метода в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы [1, 10, 11]. Есть мнение, что показания к применению УНКП следует расширять. Проводятся исследования по изучению эффективности метода УНКП у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, заболеваниями периферических артерий, сексуальной дисфункцией у мужчин [10—15]. В то же время сообщения о применении этого подхода к лечению хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в доступной литературе скудны и не систематизированы.

Цель исследования — изучить эффективность применения метода УНКП в комплексном восстановительном лечении пациентов с ОАСНК I—IIБ стадии.

Материал и методы

Исследование выполнено на базе ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения Москвы. Проведено обследование и лечение 68 больных, из них 47 (69,1%) мужчин и 21 (30,9%) женщина в возрасте от 50,3 до 78,6 года (средний возраст 59,6±3,5 года) с диагнозом ОАСНК I—IIБ стадии. Продолжительность заболевания к началу лечения составила от 2 до 12 лет, в среднем — 6,5±3,8 года.

В зависимости от метода лечения все больные были распределены на две группы: 1-я (контрольная) группа (n=32) в течение 2 мес амбулаторно получала стандартную медикаментозную терапию, которая в соответствии с «Национальными рекомендациями по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей» (М., 2018) по показаниям включала в себя применение липидснижающих, антигипертензивных препаратов, в том числе ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов кальциевых каналов, антитромбоцитарной терапии; 2-я (основная) группа (n=36) пациентов на фоне стандартной терапии получала курс УНКП по стандартному протоколу с использованием кардиотерапевтического комп-лекса External Counter Pulsation System (Foshan Vamed Medical Instrument Co., China, 528041). Манжеты накладывались на голень, бедро и ягодичную область и охватывали ногу от щиколотки до ягодиц. Производили синхронизацию с электрокардиограммой. Давление сжатия составляло 220 мм рт.ст. По показаниям плетизмографа подбирали оптимальное время надувания и сдувания манжет. Длительность 1 процедуры УНКП составляла 1 ч, полный курс лечения включал 35 процедур, которые выполнялись 5 раз в неделю.

У всех пациентов оценивали частоту характерных жалоб. Для объективной оценки дистанции безболевой ходьбы применяли стандартный тредмил-тест, условиями которого являлись отсутствие наклона беговой дорожки и скорость 3,2 км/ч. Регистрировали расстояние, проходимое пациентом до возникновения первых болевых ощущений в нижних конечностях. Состояние периферической гемодинамики обследуемых пациентов оценивали с помощью метода реовазографии (РВГ) голеней и стоп. Регистрацию РВГ осуществляли с симметричных участков нижних конечностей с последующим визуальным и количественным анализом результатов. Для количественной оценки РВГ использовали общепринятые реографические показатели: реографический индекс (РИ), отражающий величину пульсового кровенаполнения исследуемой области; α — время максимального систолического наполнения сосудов (подъем пульсовой волны), характеризующее эластичность артерий; Q-α — время распространения пульсовой волны (ВРПВ; показатель сосудистого тонуса); диастолический индекс (ДИ), отражающий соотношение артериального и венозного кровотока.

Оценку результатов исследования проводили до и после лечебно-реабилитационных мероприятий. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) рассчитывали как соотношение систолического артериального давления (САД) на артерии нижней конечности на уровне лодыжки (на передней большеберцовой артерии, задней большеберцовой артерии или малоберцовой артерии) и САД на верхних конечностях (на плечевой артерии). Для определения ЛПИ использовали методику дуплексного сканирования артерий верхних и нижних конечностей. Исследование проводили в положении пациента лежа на спине. Сначала оценивали систолическое давление на плечевых артериях с обеих сторон, причем наибольшее значение считалось соответствующим системному давлению в артериальном русле (САД). Далее на голень пациента накладывали пневматическую манжету с манометром, которая раздувалась до полного регресса кровотока на артериях стопы по данным ультразвукового датчика, установленного в проекции соответствующей артерии, после чего медленно проводили декомпрессию сосудистого русла. Регионарное систолическое давление для передней и задней большеберцовых артерий приравнивалось к давлению в манжете в момент восстановления кровотока в соответствующих артериях и регистрации его ультразвуковым датчиком в артериях стопы.

Значение ЛПИ >0,8 свидетельствовало о компенсации кровообращения и соответствовало I степени артериальной недостаточности, уровень ЛПИ от 0,7 до 0,4 свидетельствовал о нестойкой компенсации коллатерального кровотока и IIА и IIБ степени артериальной недостаточности, показатель ЛПИ <0,4 свидетельствовал о декомпенсации кровообращения и III—IV степени ишемии нижних конечностей (по Fonteine в модификации акад. А.В. Покровского 1982 г.). Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием лицензионного пакета статистических программ Statistica 10. Результаты представлены в виде среднего арифметического и его стандартного отклонения (M±SD). Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

Результаты

Анализ распределения пациентов по наличию жалоб до лечения показал, что наиболее распространенной была боль в ногах при ходьбе, проходящая в покое. Частота жалоб у обследуемых пациентов до и после проведенного лечения представлена в табл. 1.

Таблица 1. Частота жалоб у больных ОАСНК основной и контрольной групп до и после лечения, n (%) Примечание. * — p<0,05 — достоверность различий по сравнению с контрольной группой.

Как видно из табл. 1, после лечения отмечалось снижение числа пациентов с наличием характерных жалоб в обеих группах. В основной группе отмечалось существенное снижение числа пациентов с жалобами на боли в ногах при ходьбе, судороги в икроножных мышцах и зябкость стоп по сравнению с конт-рольной группой. Так, боли в ногах при ходьбе после лечения сохранялись у 11 (30,6%) пациентов основной группы и 25 (78,1%) больных группы контроля, судороги в икроножных мышцах — у 9 (25,0%) и 14 (43,8%) пациентов соответственно и зябкость стоп у 5 (13,9%) и 25 (78,1%) больных соответственно (p<0,05).

На тяжесть и утомляемость в мышцах голеней, бедер и ягодиц после проведенного лечения продолжали жаловаться 3 (9,4%) больных контрольной группы, тогда как в основной группе отмечен только 1 (2,8%) такой случай. Нарушения чувствительности кожи нижних конечностей беспокоили 66,7% больных основной группы и 75,0% пациентов группы конт-роля. Встречаемость деформации ногтевых пластин была также сопоставима у пациентов основной и контрольной групп, она составила 27,8 и 31,3% соответственно (p>0,05).

Анализ показателей РВГ выявил, что исходно в обеих группах больных отмечались выраженное снижение РВГ-индексов и увеличение времени максимального систолического наполнения сосудов на голенях и стопах, что свидетельствует о повышении тонуса сосудов и снижении эластичности артерий. В то же время увеличение ДИ на голенях и стопах указывало на наличие нарушений венозного кровотока (табл. 2).

Таблица 2. Динамика показателей РВГ у пациентов с ОАСНК основной и контрольной групп (M±SD) Примечание. Здесь и в табл. 3 и 4: * — p<0,05 — достоверность различий относительно исходных показателей; ʹ — p<0,05 — достоверность различий относительно контрольной группы.

В основной группе повышение РИ голеней и стоп составило в среднем 23,9 и 23,2% соответственно, в контрольной группе — 11,9 и 12,3% соответственно. Выраженная положительная динамика в основной группе свидетельствовала об увеличении пульсового кровенаполнения и артериального притока в результате снижения тонуса артерий.

Анализ динамики ЛПИ на периферических артериях нижних конечностей показал положительную динамику различной степени выраженности в обеих группах по всем исследуемым артериям (табл. 3).

Таблица 3. Динамика ЛПИ у пациентов с ОАСНК под влиянием лечения в основной и контрольной группах (M±SD)
Увеличение ЛПИ на передней и задней большеберцовых артериях в основной группе составило 31,4 и 35,2% соответственно (p<0,05), в контрольной группе — 16,0 и 13,0% соответственно (p>0,05). В основной группе отмечено существенное увеличение ЛПИ по сравнению с исходными показателями и показателями конт-рольной группы по всем исследуемым артериям (см. табл. 3).

УНКП также позволила существенно увеличить дистанцию безболевой ходьбы по сравнению с исходными показателями в основной группе — в среднем на 252,1±31,2 м (p<0,05), в то время как в контрольной группе прирост дистанции составил лишь 84,5±25,1 м (p>0,05) (табл. 4).

Таблица 4. Изменение дистанции безболевой ходьбы у пациентов с ОАСНК в процессе лечения (M±SD)

Динамика показателей дистанции безболевой ходьбы в зависимости от степени артериальной недостаточности нижних конечностей представлена в табл. 5.

Таблица 5. Дистанция безболевой ходьбы в зависимости от степени артериальной недостаточности (M±SD) Примечание. * — p<0,05— достоверность различий по сравнению с исходными показателями.

Заключение

Анализ полученных результатов продемонстрировал высокую эффективность применения УНКП в комплексном лечении больных ОАСНК. Так, применение УНКП на фоне стандартной терапии позволило существенно снизить число пациентов с болевым синдромом, а также с характерными жалобами на судороги в икроножных мышцах и нарушение чувствительности в нижних конечностях. Кроме того, применение УНКП у больных ОАСНК способствовало увеличению показателей пульсового кровенаполнения на фоне снижения спазма артерий, улучшению коллатерального и венозного кровотока и переносимости физических нагрузок.

Следует особо отметить, что уникальность метода связана с возможностью его использования в условиях как стационарного, так и амбулаторного лечения.

Полученные нами данные согласуются с результатами, представленными другими авторами. В частности, в работе О.Ю. Атькова и соавт. (2015) было продемонстрировано, что применение УНКП способствует повышению толерантности больных ОАСНК к физическим нагрузкам [14]. Также показано, что у пациентов при использовании УНКП отмечается субъективное улучшение: повышается физическая активность, снижаются ощущения похолодания и зябкости в нижних конечностях [8, 12—16].

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что применение УНКП в комплексной терапии пациентов с ОАСНК I—IIБ стадии является клинически эффективным методом лечения, позволяющим существенно снизить выраженность клинических проявлений заболевания, уменьшить симптомы хронической ишемии нижних конечностей.

Дополнительная информация

Участие авторов: концепция и дизайн исследования, анализ полученных данных — В.А. Бадтиева; сбор и обработка материала, анализ полученных данных, написание текста — Д.Н. Ворошилова; анализ полученных данных, статистическая обработка данных исследования — Н.В. Сичинава.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Бадтиева В.А. — д.м.н., проф., член-корреспондент РАН; https://orcid.org/0000-0003-4291-679X; e-mail: vbadtieva@gmail.com

Ворошилова Д.Н. — https://orcid.org/0000-0002-4972-1592; e-mail: dnvoroshilova@gmail.com

Сичинава Н.В. — д.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-7732-6020; e-mail: sichi.24@mail.ru

Ворошилова Дарья Николаевна — https://orcid.org/0000-0002-4972-1592; e-mail: dnvoroshilova@gmail.com

Бадтиева В.А., Ворошилова Д.Н., cичинава Н.В. Применение метода усиленной наружной контрпульсации в лечении и реабилитации пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019;96(4):5-11. https://doi.org/10.17116/kurort2019960415

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail