Кольцевидная гранулема (КГ) — распространенный воспалительный гранулематозный дерматоз неизвестной этиологии, который характеризуется развитием на коже кольцевидно расположенных папул телесного или красного цвета. Высыпания могут встречаться на любом участке кожного покрова, но чаще локализуются на тыльных поверхностях кистей, предплечий, стоп и носят симметричный характер. Субъективные ощущения обычно отсутствуют. Заболевание развивается преимущественно в молодом возрасте (70% больных моложе 30 лет), женщины болеют чаще (соотношение мужчины: женщины составляет 2:1). Первичные морфологические элементы сыпи, кроме папул, могут быть представлены пятнами (пятнистая КГ) и узлами (подкожная КГ). Различают локализованную и диссеминированную (около 15% всех случаев) формы КГ [1—3].

Патоморфологические изменения кожи при КГ характеризуются формированием в дерме или подкожной клетчатке гранулем, состоящих из палисадообразно расположенных гистиоцитов, многоядерных гигантских клеток и лимфоцитов, в центре этих структур отмечаются дегенерация коллагена и отложение муцина [4]. Предполагается, что воспаление в коже развивается как реакция гиперчувствительности замедленного типа (IV тип) на аутоантиген (коллагеновые или эластические волокна) [2, 4]. В литературе описаны случаи развития КГ у больных сахарным диабетом, пациентов с дисфункцией щитовидной железы, нарушением липидного обмена, злокачественными заболеваниями, вирусом иммунодефицита человека, после укусов насекомых, но убедительных данных в пользу подобных ассоциаций не получено [3, 5].

Эффективных методов лечения КГ в настоящее время не разработано. Наиболее часто применяют топические глюкокортикостероиды в форме крема или мази, а также их внутрикожное введение в очаги поражения. При ограниченных формах КГ элементы на коже часто спонтанно разрешаются через несколько месяцев, высыпания при диссеминированной КГ персистируют в течение многих лет, проявляя устойчивость к терапии [1, 2, 5].

Фракционный фототермолиз (ФФ) — физический метод воздействия на ткани эрбиевым лазером путем их локального нагрева световой энергией на отдельных участках. Благодаря специальным насадкам лазерный луч делится на пучок микролучей (около 80 на 1 см²) диаметром 0,1—0,2 мм, каждый из которых вызывает ограниченное разрушение клеток и волокон (так называемые микротермические лечебные зоны). Объемы поврежденной и интактной кожи составляют примерно 20 и 80% соответственно. Локальное воздействие энергии лазера при ФФ в значительной степени снижает риск развития нежелательных явлений, повышает безопасность процедуры и обладает высоким терапевтическим эффектом [2, 5].

Цель исследования — изучить эффективность метода ФФ в терапии больных КГ.

Под нашим наблюдением находились 28 больных КГ: 18 (64,3%) женщин и 10 (35,7%) мужчин в возрасте от 19 до 60 лет (36,9±11,3 года). Длительность заболевания составила от 5 до 16 лет (10,5±4,3 года). Из анамнеза пациентов известно, что 19 (67,9%) человек ранее применяли сильные и сверхсильные топические глюкокортикостероиды с незначительной положительной динамикой, 9 (32,1%) больных терапию не получали. Формирование группы пациентов проводилось путем отбора с учетом критериев включения: наличие КГ, подтвержденной результатами гистологического исследования; возраст обследуемых 18 лет и старше; желание участвовать в исследовании. Критериями невключения в исследование являлись: беременность и период лактации, использование текущей системной или наружной терапии К.Г. Все пациенты подписали информированное согласие на проведение обследования и лечения. У всех пациентов диагноз был подтвержден с помощью гистологического исследования. Для объек-тивной оценки степени тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии у всех пациентов использовали индекс GASI (индекс оценки тяжести КГ), при подсчете которого оценивались площадь высыпаний, цвет и первичные морфологические элементы кожной сыпи (табл. 1).

ФФ проводили эрбиевым лазером Fotona Fidelis-XS с длиной волны 2940 нм с использованием манипулы FS01, мощность 2,59 Дж/см², режим SP, TURBO 5—10, частота 2 Гц, диаметр луча 7 мм, 2 раза в месяц. Курс лечения включал 5 процедур.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica 10.0. Для сравнения данных при отклонении от нормального распределения использовали U-критерий Манна—Уитни. При нормальном распределении данных использовали критерий Шапиро—Уилка. Для сравнения показателей больных до и после лечения применяли W-критерий знаковых рангов Вилкоксона.

Высыпания разрешились полностью у 8 (28,6%) пациентов, значительное улучшение (уменьшение интенсивности окраски, плотности и размеров очагов) наблюдалось у 15 (53,6%) человек, незначительное улучшение (частичное разрешение очагов) отмечалось у 1 (3,6%) больного.

Нежелательные явления в виде незначительной болезненности и чувства жжения в первые часы после процедуры отмечались у 19 (67,9%) пациентов. Других нежелательных явлений не отмечалось.

После проведенного лечения значение индекса GASI по сравнению с исходным снизилось: у 5 (17,9%) пациентов — на 50%, у 15 (53,6%) больных — на 75%, у 8 (28,6%) человек — на 100%. Медиана индекса GASI снизилась в целом в 2,8 раза (p<0,05) (табл. 2).

Все пациенты, получавшие терапию, находились под наблюдением в течение 12 мес. За указанный период у 1 (3,6%) пациента наблюдалось появление единичных элементов КГ на коже.

В 2004 г. D. Manstein и соавт. из лаборатории Гарвардского университета представили новую методику для омоложения и лечения кожи, названную фракционным лазерным фототермолизом. Авторы описали клинические случаи использования фракционного лазерного фототермолиза на коже вокруг глаз и в области предплечья [6].

Механизм действия фракционного лазера заключается в применении микроскопических пучков сфокусированного света, которые вызывают образование в тканях микротермических зон, не сообщающихся между собой. Ткани вокруг микротермических зон остаются непораженными, за счет этого целостность эпидермиса быстро восстанавливается [7]. В основе фототермического взаимодействия между лазером и биологической тканью лежит абляция ткани. Механизм и параметры абляции определяют благодаря свойствам ткани, характеристикам излучения (длина волны, непрерывное и импульсное излучение, мощность лазера, энергия в импульсе, суммарная поглощенная энергия) и коэффициенту его поглощения определенными типами ткани или их отдельными компонентами. Лазерное излучение хорошо поглощается водой, содержащейся в клетках эпидермиса и дермы. Известно, что глубина проникновения прямого нагревания тканей зависит не только от параметров лазерного излучения, таких как длина волны, но и от оптических свойств тканей, которые включают в себя коэффициенты рассеивания и поглощения [6, 8—11] .

При КГ воздействие фракционного лазера на кожу вызывает нагрев воды внутри клеток воспалительного инфильтрата и их гибель, что приводит к подав-лению процесса воспаления и разрушению гранулем в дерме. Воздействие импульса краткосрочное, но сильное, вода внутри клеток мгновенно нагревается до температуры 150 °C и выше. Под действием высокой температуры образуется микроскопический ожог в форме цилиндра диаметром 250 мкм. Точечное разрушение гранулематозного инфильтрата в дерме оставляет интактными окружающие неповрежденные клетки, за счет которых происходит быстрая регенерация тканей (рис. 1—4).

P. Arany и соавт. в своей статье описали, что нагревание тканей вызывает изменения регуляции молекул, таких как трансформирующий фактор роста β, матричные металлопротеиназы, гиалуронатсинтетазы, гиалуронидазы и гиалуроновая кислота, а также активацию белков теплового шока [12].

Белки теплового шока активизируются во всех типах клеток при действии высокой температуры или других физических и химических факторов. Они пред-отвращают накопление в клетках поврежденных белков, принимают участие в межклеточных взаимодействиях при иммунных реакциях, обладают противовоспалительным эффектом. Лазерное облучение кожи усиливает вокруг микротермических зон экспрессию белка Hsp 70 в клетках эпидермиса и дермы (в перивас-кулярных и периаднексальных областях). Таким образом, белки теплового шока могут играть значимую роль не только в процессе репарации тканей, но и в регуляции иммунного воспаления при КГ [10, 12, 13].

Результаты исследования показали эффективность ФФ в терапии больных К.Г. Данный метод может быть рекомендован для лечения в первую очередь распространенных форм КГ.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Харчилава М.Г. — https://orcid.org/0000-0002-6588-1115; e-mail: ezoom_live@mail.ru

Пономаренко Г.Н. — проф.; e-mail: ponomarenko_g@mail.ru

Плахов В.Н. — к.м.н.; e-mail: vlplakhov@yandex.ru

Хайрутдинов В.Р. — д.м.н., доцент; https://orcid.org/0000-0002-0387-5481; e-mail: haric03@list.ru

Белоусова И.Э. — проф.; e-mail: irena.belousova@mail.ru

Самцов А.В. — проф.; e-mail: avsamtsov@mail.ru

Соколовский Е.В. — проф.; https://orcid.org/0000-0001-7610-60161

Автор, ответственный за переписку:

Харчилава Майя Гиоргиевна — https://orcid.org/0000-0002-6588-1115; e-mail: ezoom_live@mail.ru