Материал и методы

Проведено рандомизированное открытое контролируемое сравнительное исследование.

В исследование была включена информация, полученная на этапах лечения пациентов, оперированных в отделении нейрохирургии № 2 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России по поводу клинически проявляющейся дегенеративно-дистрофической патологии поясничного отдела позвоночника. В группе из 120 оперированных пациентов было 56 мужчин и 64 женщины, средний возраст составил 40,84±8,63 года. Показанием к операции являлись компрессионные корешковые синдромы, резистентные к консервативному лечению, в сочетании или без рефлекторных болевых синдромов.

Стандартный предоперационный комплекс обследования пациента (Стандарт специализированной медицинской помощи при дегенеративных заболеваниях позвоночника и спинного мозга, утвержденный Приказом Минздрава России от 07.11.12 № 653н) включал в себя клинико-анамнестическое и неврологическое обследования, рентгенологический метод исследования (рентгенография, функциональная рентгенография, рентгенометрия, миелография, компьютерная томография (КТ), миелография в сочетании с КТ, спиральная КТ), магнитно-резонансную томографию, денситометрию, гистологические исследования, биомеханическое моделирование, анкетирование, клинические и биохимические анализы, выполнение пункционных провокационных проб.

У всех пациентов проводили кинематический анализ формы и ориентации поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости по методике А.В. Гладкова и E.A. Черепанова [2]. Данная методика позволила рассчитать ряд биомеханических параметров, характеризующих форму и ориентацию поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости: центральный угол поясничной дуги, угол наклона хорды дуги L1—L5, смещение тел позвонков в плоскости диска, угол наклона тел поясничных позвонков и крестца к вертикали, угловое взаимоотношение между телами поясничных позвонков, показатели сегментарной подвижности. В послеоперационном периоде лечились пациенты с величиной наклона хорды поясничной дуги в пределах нормы.

Для объективизации рефлекторно-болевых синдромов использовали пункционный диагностический метод их провокации и воспроизведения. Раздражением нерва Люшка воспроизводили клинические проявления заболевания — пациенты узнавали «свои» боли по их локализации, характеру и интенсивности.

Пациентам были выполнены интерламинэктомия с одной или двух сторон, микрохирургическая декомпрессия корешков спинного мозга, транспедикулярная фиксация и трансфораминальный межтеловой спондилодез на одном поясничном уровне. При выявлении двустороннего морфологического субстрата болевого синдрома и неврологического дефицита выполняли двустороннюю декомпрессию из одностороннего интерламинэктомного доступа с сохранением заднего опорного комплекса. Коррекцию трансляционного и углового смещений выполняли за счет осевой и угловой дистракции при установке имплантата в межтеловой промежуток и сегментарной трансляции к стержню, отмоделированному по сагиттальному профилю сегмента.

Исследование постурального баланса у пациентов проводили с помощью стабилоплатформы Lucerne measuring plate 2 («Happersberger Otopront Gmb H», Германия) c биологической обратной связью. Стабилометрические исследования проводили в специальном помещении в присутствии врача, с соб-людением всех требований, применимых к данному виду обследования. Измерение стабилометрических параметров проводили в следующих временн’ых точках: до проведения хирургического лечения, на 7-е (±2) сутки после него. Для этого всем пациентам с помощью стабилоплатформы был проведен тест Ромберга с открытыми и закрытыми глазами. Тест Ромберга с закрытыми глазами был проведен для моделирования депривации зрительного анализатора.

Для проведения исследования использовали запрограммированный протокол тестирования. Пациента устанавливали на платформу босиком или в нос-ках, стопы ног располагались параллельно. Время регистрации стабилограммы составляло 30 с. Посту-ральную нестабильность анализировали с помощью программного обеспечения компьютера. В ходе стабилометрических измерений оценивали следующие параметры: колебания центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскостях, суммарный объем колебаний центра давления, среднюю скорость колебаний центра давления, площадь колебаний. За норму принимались показатели, определенные у 60 условно здоровых лиц молодого возраста (средний возраст 23,8±0,88 года) без клинических проявлений дорсопатий.

Во всех группах пациентов, отобранных в соответствии с критериями включения в исследование, было проведено изучение уровня болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (Visual Analogue Scale, VAS).

При отборе в исследование все пациенты были разделены на две группы по 60 человек в каждой:

— в группе исследования (n=60) для физической реабилитации в раннем послеоперационном периоде был использован базовый комплекс реабилитационных мероприятий, включающий в себя симптоматическую анальгетическую терапию, физиотерапию (магнитотерапия или лазеротерапия на область послеоперационного шва), общеукрепляющую лечебную гимнастику, дополненный упражнениями для укрепления мышц-стабилизаторов и стабилометрическим тренингом с системой биологической обратной связи;

— в группе сравнения (n=60) в раннем послеоперационном периоде применяли базовый комплекс реабилитационных мероприятий, включающий в себя симптоматическую анальгетическую терапию, физиотерапию (магнитотерапия или лазеротерапия на область послеоперационного шва), общеукрепляющую лечебную гимнастику.

Магнитотерапию переменным магнитным полем 30 мТл от аппарата Магнитер применяли на область послеоперационного шва, длительность процедуры составляла 20 мин, пациенты получали 5—7 процедур. При наличии у пациента сахарного диабета или при недостаточно хорошей регенерации тканей проводили лазеротерапию от аппарата Рикта, сканирующие частоты на область послеоперационного шва в течение 5 мин в условиях перевязочной, курс лечения составлял 5—7 процедур. С 1-х суток всем пациентам проводили дыхательную гимнастику в исходном положении лежа на спине. Все пациенты были активизированы в 1-е сутки после проведенного хирургического лечения.

Всем пациентам на 2-е сутки после хирургического вмешательства проводили лечебную гимнастику в виде общеукрепляющих упражнений для мелких и средних мышечных групп конечностей, дыхательных упражнений, упражнений для укрепления мышц туловища. Исходное положение для выполнения физических упражнений подбирали с учетом индивидуальных особенностей пациента (лежа на спине, лежа на животе, коленно-кистевое). Со всеми паци-ентами группы исследования проводили индивидуальные занятия лечебной гимнастикой в сочетании с занятиями на стабилометрической платформе с 3-х суток после операции и вплоть до момента их выписки из хирургического стационара.

Использование стабилометрической платформы предполагало выдачу пациенту двигательных задач трех типов. В процессе поиска двигательной стратегии пациент совершал различные движения для того, чтобы определить их сопоставимость по направлению и масштабу с изменениями, происходящими на экране компьютера, сопряженного со стабилоплатформой, при этом по мере появления двигательного навыка и его тренировки изменялся масштаб отображаемых процессов.

Критерии включения в исследование:

1) возраст от 30 до 55 лет;

2) наличие дегенеративно-дистрофического заболевания поясничного отдела позвоночника с компрессионными и/или рефлекторно-болевыми синдромами, по поводу которого было проведено хирургическое лечение;

3) отсутствие сопутствующей патологии, влияющей на постуральный баланс (неврологические заболевания с атактическим синдромом и/или грубым неврологическим дефицитом, врожденные деформации позвоночника, идиопатический сколиоз II степени и выше, последствия травм и заболеваний костей и суставов позвоночника и нижних конечностей, сопровождающиеся контрактурами суставов и/или укорочением конечности);

4) начало реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде (начало на 2-е сутки после хирургического лечения, общей длительностью 7±2 дня после хирургического лечения).

Критерии невключения в исследование:

1) нарастание неврологического дефицита;

2) наличие интраоперационных осложнений;

3) ранние послеоперационные осложнения, затруднения при активизации пациентов (болевой синдром, психические нарушения) в раннем послеоперационном периоде (7±2 дня после хирургического лечения).

Общие принципы статистического анализа в данном исследовании

Показатели, собранные в ходе настоящего исследования, с учетом малого размера групп пациентов представлены с использованием непараметрической описательной статистики. Учет всех контролируемых в исследовании параметров производили в сроки до хирургического лечения, а также спустя 7 дней после него. Для интервальных переменных были рассчитаны медиана и квартили. Различия считали статистически значимыми при достижении уровня значимости менее установленного критического значения α=0,05. Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics (версия 19.0).

Методы анализа эффективности

Для описания показателей, собранных в ходе настоящего исследования, была использована непараметрическая описательная статистика. Для интервальных переменных были рассчитаны медиана и квартили. Для номинальных переменных были рассчитаны частоты категорий, доли в процентах. Сравнение групп по количественным показателям было осуществлено при помощи непараметрических критериев. Различия считали статистически значимыми при достижении уровня значимости менее установленного критического значения α=0,05 либо менее расчетного значения α, вычисленного с учетом поправки на множественность сравнений. Основной конечной точкой эффективности лечения в настоящем исследовании являлась величина уровня болевого синдрома в нижних конечностях по VAS спустя 7±2 дня после хирургического лечения, измеренная в баллах.

Оценку эффективности лечения осуществляли на основании данных VAS до операции и в раннем послеоперационном периоде: отличный результат — 0—2 балла; хороший результат — 3—4 балла; удовлетворительный результат — снижение болевого синдрома на 1—2 балла от исходного; неудовлетворительный результат — без динамики или ухудшение состояния.

Эффективность была проанализирована по следующей первичной конечной точке: частота клинической эффективности, определяемая как доля пациентов с достигнутым «отличным» исходом по шкале VAS (0—2 балла) в нижних конечностях, регистрируемая через 7 дней после реабилитационного лечения. Сравнение групп при выполнении частотного анализа было проведено с помощью точного критерия Фишера.

Второстепенные конечные точки эффективности были следующие:

1) величина субъективной оценки собственных болевых ощущений субъекта по VAS в нижних конечностях и поясничном отделе позвоночника, измеренная в баллах;

2) частота клинических исходов по VAS в нижних конечностях и поясничном отделе позвоночника, определяемая как доля пациентов со всеми видами достигнутых исходов по VAS.

Оценка всех вторичных (шкаловых) конечных точек была проведена при помощи непараметрического непарного рангового критерия Манна—Уитни при сравнении между группами субъектов для указанных временн’ых интервалов. Также внутригрупповой анализ эффективности по данным конечным точкам для каждой группы по сравнению с исходными значениями был проведен при помощи непараметрического парного рангового критерия Вилкоксона.

Данные параметры оценки были проанализированы в популяции всех включенных в исследование пациентов.

Расчетное число пациентов в исследовании

Для тестирования гипотезы о «статистическом превосходстве» (statistical superiority) назначения реабилитации пациентам после хирургического лечения в сравнении с отсутствием реабилитационных мероприятий с учетом принятых нами первичной конечной точки, критического уровня значимости при тестировании нулевой гипотезы α=0,05, мощности исследования не менее 0,9 и частот ожидаемых «отличных» исходов реабилитации в группах исследования и сравнения, равных 60 и 30% соответственно, потребуется набрать в анализ не менее чем по 43 пациента в каждую группу [3]:

(1,64+1,28)²·(0,6·(1–0,6)+0,3·(1–0,3) 2,92²·0,45

= ----------------------------------------------------------------- =--------------------- ≈43.

С учетом возможного досрочного выбывания пациентов в ходе исследования, ожидаемая частота которого была определена нами в 20% случаев, потребуется включить в анализ не менее чем по 54 пациента в каждую группу (43/(1—0,2)=53,75≈54), всего не менее 108 больных.

Результаты

Проведенный нами анализ частот исходов реабилитации показал, что доля пациентов с достигнутым «отличным» результатом в зависимости от уровня болевого синдрома в нижних конечностях по VAS в группе исследования превышала таковую в группе сравнения почти в 1,8 раза (62,5% против 35,0%), что было подтверждено статистически (точный критерий Фишера = 7,080; p=0,017) (табл. 1).

Частота исходов реабилитации с достигнутым «отличным» результатом в зависимости от уровня болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника по VAS в группе исследования практически в 8 раз превышала таковую в группе сравнения (88,9% против 11,1%) (табл. 2),

что также было подтверждено статистически (точный критерий Фишера = 23,730; p=0,000002).

Выполненное пациентам хирургическое лечение способствовало снижению интенсивности болевого синдрома, измеренного по VAS, у всех тестируемых. Межгрупповое сравнение выявило статистически достоверное более выраженное снижение уровня болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника (p=0,0001) и нижних конечностях (p=0,003) у пациентов группы исследования в раннем послеоперационном периоде. Характер изменений величин VAS, описывающих болевой синдром, в обеих группах пациентов представлен на рис. 1 и

2.

В ходе анализа результатов пациентов группы исследования, полученных при проведении теста Ромберга с открытыми глазами на стабилометрической платформе, при сравнении величин, зарегистрированных до оперативного лечения и в раннем послеоперационном периоде (7±2 дня после хирургического лечения), было отмечено статистически значимое уменьшение амплитуды колебаний центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскостях в 1,3 (р=0,0001) и 1,19 (р=0,009) раза соответственно, площадь колебаний также уменьшилась в 1,51 раза: с 5,6 до 3,7 см² (р=0,002). При этом не выявлено статистически значимого снижения других контролируемых параметров, таких как суммарный объем смещений центра давления и средняя скорость его смещений.

При проведении теста Ромберга с закрытыми глазами статистически значимые различия были зарегистрированы для параметра, описывающего площадь колебаний, — произошло его уменьшение в 1,53 раза: с 10,9 до 7,1 см² (p=0,006).

У пациентов группы сравнения достоверно отмечено увеличение амплитуды колебаний центра давления после оперативного лечения при выполнении теста с открытыми глазами. Колебания центра давления возросли в сагиттальной плоскости в 1,35 раза: с 2,032 до 2,752 см (p<0,001), удлинился путь его смещения в 1,27 раза: с 42,037 до 53,771 см (p<0,0001), увеличилась скорость его смещения в 1,27 раза: с 1,400 до 1,789 см/с (p<0,0001). При проведении теста Ромберга с закрытыми глазами статистически достоверных изменений амплитуды колебаний центра давления не выявлено.

Сравнительный анализ полученных стабиломет-рических данных пациентов, у которых был проведен базовый курс реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде, в сравнении с показателями больных, которые в раннем послеоперационном периоде занимались по подобранной нами программе, показал, что у пациентов группы исследования наблюдалось статистически значимое снижение значений по всем контролируемым параметрам, характеризующим амплитуду колебаний центра давления. При этом величина параметра площади колебаний между группами пациентов различалась в 1,76 и 1,83 раза при проведении теста Ром-берга с открытыми и закрытыми глазами соответственно (p=0,0001) (рис. 3).

Проведение сравнительного анализа стабиломет-рических показателей пациентов группы исследования с группой условно здоровых лиц не показало статистически значимых различий, таким образом, в раннем послеоперационном периоде у больных группы исследования амплитуда колебаний центра давления по всем исследуемым показателям, кроме суммарного объема смещения центра давления (p=0,040), приблизилась к нормативным значениям при проведении пробы Ромберга с открытыми глазами. Проведение стабилометрического исследования с закрытыми глазами показало отсутствие статистически значимых различий в колебаниях центра давления в сагиттальной плоскости (p=0,414); по остальным показателям, характеризующим амплитуду колебаний центра давления, была отмечена тенденция к отсутствию статистически достоверных различий, но сохранялось превышение уровня нормативных значений.

Сравнительный анализ стабилометрических показателей пациентов группы сравнения с группой условно здоровых лиц показал статистически значимые превышения нормативных значений амплитуды колебаний центра давления по всем исследуемым параметрам при проведении тестирования в пробе Ромберга как с открытыми, так и с закрытыми глазами (р=0,0001). Сравнительный анализ стабилометрических показателей через 7±2 дня после хирургического лечения представлен на рис. 3. Соответствие нормативным значениям определяли как «хороший» исход реабилитации (табл. 3).

Обсуждение

Анализируя данные мировой литературы, было отмечено, что возобновление физической активности в послеоперационном периоде имеет положительное влияние на интенсивность болевого синдрома, следовательно, пациенты не должны оставаться пассивными после хирургического лечения. За последние годы наметился новый подход к реабилитации пациентов после декомпрессивно-стабилизирующих операций на уровне поясничного отдела позвоночника в сторону углубления к этиопатогенетическим основам данного заболевания у лиц различных по возрасту и полу групп [4—9], однако все авторы подчеркивают необходимость проведения дальнейших исследований в этой области.

Результаты метаанализа, проведенного J. Greenwood и соавт. [6], показали, что имеются данные о положительном влиянии физических упражнений, не требующих специального оборудования, не только на сокращение периода нетрудоспособности, но и на коррекцию кинезиофобии после проведения транспедикулярной фиксации трансфораминального межтелового спондилодеза. В другом исследовании, в котором оценивали послеоперационную тактику [7], были выявлены существенные различия в назначении программ реабилитации. Использованные авторами данного исследования результаты анкетирования показали, что активная реабилитация не занимала существенного места в подходах многих хирургов, что привело авторов к неоднозначным результатам, особенно в свете того, что существуют данные Кокрановского обзора [4], подтверждающие эффективность проводимых реабилитационных мероприятий. Это лишний раз подчеркивает тот факт, что, несмотря на проводимые в мире исследования в данном направлении, по-прежнему сохраняются различия в отношении послеоперационных рекомендаций. A.H. McGregor и соавт. [7] отмечают, что выборка пациентов в большинстве исследований была небольшой, предполагая, что необходима дальнейшая работа, чтобы подтвердить необходимость реабилитации как части обычной послеоперационной програм-мы лечения.

Проводимые мировые исследования не учитывают факт влияния постурального мышечного дисбаланса на уровень болевого синдрома, при этом одной из причин возобновления болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника после декомпрессивно-стабилизирующих операций считается снижение уровня физической активности в связи с имеющимися хроническими изменениями в позвоночнике, усугубленной пассивным поведением пациента после хирургического лечения [4]. В связи с этим отмечена необходимость нормализации двигательного стереотипа путем индивидуального подхода к подбору программы реабилитации с учетом двигательной активности пациента [10].

В нашем исследовании до проведения хирургического лечения под воздействием болевого синдрома у пациентов групп сравнения и исследования был сформирован патологический двигательный стереотип как проявление саногенетической биомеханической реакции [11, 12]. Устранение патоморфологического субстрата и уменьшение степени выраженности болевого синдрома привели систему обес-печения постурального баланса в состояние дестабилизации в связи с изменением потока афферентации со стороны мышц. Чтобы скомпенсировать возникшие изменения в обеспечении постурального баланса в послеоперационном периоде, включается дополнительная мускулатура, что проявилось увеличением амплитуды колебаний центра давления и харак-теризует дестабилизацию системы обеспечения постурального баланса, при этом отмечается сохранение преимущественно сагиттального направления колебаний, что является физиологической нормой.

Однако изменение двигательного стереотипа для нервной системы трудный процесс. Чтобы выработать новый стереотип, необходимо сначала подавить старый, но хорошо закрепленный стереотип трудно поддается подавлению и может проявляться вновь при возникновении условий, которым он соответствовал [13]. В нашем исследовании тестирование пациентов группы сравнения в позе Ромберга с закрытыми глазами не выявило статистически достоверных изменений амплитуды колебаний центра давления, что свидетельствует о том, что проприоцептивная система не успевает адаптироваться к новым условиям, сенсорной коррекции движений центра давления не происходит. Напротив, пациенты группы исследования показали статистически значимое уменьшение амплитуды колебаний центра давления по большинству тестируемых показателей в раннем послеоперационном периоде, что свидетельствует о появлении большей стабильности системы обеспечения постурального баланса на фоне реабилитационных мероприятий и является предпосылкой для формирования оптимального двигательного стереотипа.

Исследования зарубежных авторов [4] подтверждают, что нет никаких убедительных доказательств необходимости ограничения активности пациентов после хирургического лечения, при этом актуальным остается вопрос начала реабилитационных мероприятий. Таким образом, вопрос содержания таких программ остается дискуссионным и требует дальнейшего изучения [14, 15]. Проведенное нами исследование показало, что проводимая реабилитация в раннем послеоперационном периоде оказывает положительное влияние на постуральный баланс, способствует ускорению снижения интенсивности болевого синдрома.

Заключение

Включение стабилометрического тренинга в программу ранней комплексной реабилитации оказывает положительное влияние на состояние постурального мышечного баланса у пациентов после декомпрессивно-стабилизирующих операций, у которых величина наклона хорды поясничной дуги в после-операционном периоде соответствовала нормативным значениям. Это позволило добиться в группе исследования статистически значимого уменьшения амплитуды колебаний центра давления по большинству тестируемых показателей (во фронтальной и сагиттальной плоскостях в 1,3 (р=0,0001) и 1,19 (р=0,009) раза соответственно), при этом площадь колебаний при проведении теста Ромберга с открытыми и закрытыми глазами уменьшилась практически в 1,51 (с 5,6 до 3,7 см²; р=0,002) и 1,53 (с 10,9 до 7,1 см²; p=0,006) раза соответственно, что свидетельствует о повышении стабильности системы обеспечения постурального баланса у этих пациентов. Сравнительный анализ полученных стабилометрических данных пациентов групп исследования и сравнения выявил статистически значимые уменьшения амплитуды колебаний центра давления по всем тестируемым показателям (p=0,0001), что характеризовалось преимущественным приведением стабилометрических параметров к нормальным величинам в группе исследования в отличие от группы сравнения (при проведении теста Ромберга с открытыми и закрытыми глазами p<0,007 и p<0,00002 соответственно).

Отмечено было также влияние максимально ранней реабилитации на болевые ощущения у пациентов — полученные результаты показали, что проведенная пациентам реабилитация способствует снижению уровня болевого синдрома в нижних конечностях (с 7 до 2 баллов; p=0,003) и в поясничном отделе позвоночника (с 5 до 3 баллов; p=0,0001), а также повышает долю «отличных» результатов реабилитации в зависимости от уровня болевого синдрома по VAS в нижних конечностях (в группе исследования составила 62,5%, в группе сравнения — 35,0%; p=0,017) и в поясничном отделе позвоночника (в группе исследования 88,9%, в группе сравнения — 11,1%; p=0,000002).

Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности ранней активизации пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника после декомпрессивно-стабилизирующих операций, однако с учетом того, что на сегодняшний день не существует единого подхода к выбору комплекса физических упражнений, необходимо проведение дальнейших исследований для определения тактики амбулаторного ведения таких пациентов.

Дополнительная информация

Источник финансирования. При проведении исследования использовались ресурсы ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.В. Стрельникова; сбор и обработка материала — А.В. Стрельникова; статистическая обработка данных — А.Г. Самохин, А.С. Киселев; написание текста — А.В. Стрельникова, А.В. Крутько, А.В. Пелеганчук; редактирование — А.Г. Самохин, В.А. Дробышев, В.П. Михайлов.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Стрельникова А.В. — м.н.с.; https://orcid.org/0000-0002-5869-8646; e-mail: strela_03@mail.ru

Самохин А.Г. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0001-5599-3925; e-mail: niokr9@gmail.com

Крутько А.В. — д.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-2570-3066; e-mail: orto-ped@mail.ru

Пелеганчук А.В. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-4588-428X.

Киселев А.С. — м.н.с.; https://orcid.org/0000-0003-3145-1448

Дробышев В.А. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0002-7093-3071

Михайлов В.П. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0002-9935-3118; e-mail: mikhailov1946@mail.ru

Автор, ответственный за переписку:

Стрельникова Анастасия Викторовна — https://orcid.org/0000-0002-5869-8646; e-mail: strela_03@mail.ru