Под позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) понимают механическое повреждение позвоночника и/или спинного мозга, его сосудов, оболочек и спинномозговых нервов [1, 2]. Тяжесть травмы определяется уровнем и степенью повреждения спинного мозга.

Основными медицинскими проблемами у таких пациентов являются [1—3]: 1) расстройства двигательных функций как верхних, так и нижних конечностей, что в свою очередь ведет к нарушениям вертикализации и передвижения, ограничению выполнения социально-бытовых навыков; 2) сопутст-вующие соматические расстройства со стороны тазовых органов и костно-мышечной системы, нарушения метаболического обмена, инфекционно-воспалительные осложнения; 3) неврологические расстройства (дистония, парезы/параличи, вегетативная дисрефлексия, нарушения чувствительности). Отдельно можно выделить психологические и психиат-рические проблемы, болевой синдром разной степени выраженности [3, 4].

По мнению многих авторов, одним из частых последствий тяжелой спинальной травмы является депрессия [3—15]. В литературе данные о частоте выявляемости депрессии у пациентов с тяжелой ПСМТ различаются (табл. 1).

Следует отметить, что в литературе исследования эмоционального фона после ПСМТ касаются взрослого населения. Данных по особенностям диагностики патологии эмоций у детей с ПСМТ, их коррекции в литературе нет. К сожалению, не встретились данные и о совместном комплексном ведении таких пациентов детского возраста врачом-психиатром и психологом.

Реабилитация пациентов с ПСМТ достаточно многомерна и сложна. Для достижения максимальных результатов в активизации пациента и оптимальной адаптации его к дальнейшей жизни необходимы раннее начало восстановления и комплексный подход [1—3, 18].

Цель исследования — оценить эмоциональную и мотивационную сферы у детей после тяжелой ПСМТ в ходе комплексной ранней реабилитации; разработать методы взаимодействия врача-психиатра и психолога для коррекции психоэмоциональных нарушений в рамках междисциплинарного подхода на этапе ранней реабилитации.

Наблюдательное одноцентровое проспективное когортное неконтролируемое исследование, в которое вошли 35 детей в возрасте до 18 лет после тяжелой ПСМТ, поступивших на лечение и реабилитацию в Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии Депар-тамента здравоохранения Москвы в 2016—2018 гг. Для оценки эмоционального и мотивационного фона все пациенты осмотрены клинически психиатром и психологом за время реабилитационного процесса в динамике с использованием диагностических шкал и опросников: до начала, на 7—10-й и 21—25-й дни курса реабилитации.

Критерии включения:

1. Возраст до 18 лет.

2. Установленный диагноз «тяжелая ПСМТ».

Критерии исключения:

1.Тяжелая сочетанная травма.

2. Отказ родителей и/или ребенка.

Исследование проводили на базе отделения нейрохирургии, отдела реабилитации (психолого-педагогическое отделение) ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здраво-охранения Москвы».

Курс комплексной реабилитации детей после тяжелой ПСМТ составлял в среднем до 25 дней. Соответственно клинические осмотры психиатром и психологом проводились до начала, на 7—10-й и 21—25-й дни курса реабилитации.

Все пациенты с тяжелой ПСМТ были комплекс-но обследованы по принятым в Научно-исследовательском институте неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения Москвы стандартам с нейрохирургическим, неврологическим, педиатрическим, рентгенологическим (компьютерная и магнитно-резонансная томография) и при необходимости дополнительными (вызванные потенциалы, ультразвуковое исследование и др.) исследованиями. Курс комплексной реабилитации включал мультидисциплинарный подход. Помимо психологической и психиатрической помощи, пациенту оказывались двигательная реабилитация, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.

Для выявления психических особенностей, нарушений, их синдромологической оценки, уточнения степени выраженности расстройств проводили динамические осмотры. В ходе расспросов выясняли жалобы, оценивали адекватность поведения, возможность и желание беседы. Во время наблюдения за пациентом учитывались настроение, инициатива, двигательная активность, мимика, эмоциональные реакции. Для уточнения оценки также использовали объективные сведения, полученные от близких и родных, медицинского персонала.

Для выявления психологических особенностей и проблем в беседе с психологом учитывались эмоцио-нальные реакции, адаптивные возможности, коммуникативные качества, взаимодействие со специалистом, родителями, медицинским персоналом и другими пациентами в палате; уточнялись анамнести-ческие сведения из жизни до травмы (семья, друзья, ровесники, занятия в школе, увлечения и др.). Психологическое сопровождение пациентов осуществлялось с помощью методов гештальт-коррекции.

При необходимости психотропную медикаментозную коррекцию проводили с помощью антидепрессанта из группы ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин) в соответствующих возрасту дозах.

В ходе исследования выделили группу наивысшего риска по эмоциональным осложнениям и наихудшей адаптации к восстановительным занятиям, в которой были выявлены высокий уровень личностной тревожности в сочетании с выраженными признаками депрессии и сниженной мотивацией. Эти нарушения оценивали по уровню условных баллов от 1 до 5, где 1 балл — наименьшая, 5 баллов — наибольшая выраженность.

Дополнительные исходы в ходе исследования не учитывались.

Участники исследования были распределены по группам в зависимости от выявленных эмоциональных и мотивационных нарушений, степени их выраженности. Показатели тревоги, депрессивных тенденций и мотивации распределились среди испытуемых таким образом, что их можно было разделить условно на 3 группы.

В 1-й группе оказались дети (2 мальчика, 4 девочки, возраст 14—17 лет) с наибольшей выраженностью нарушений и оценкой 4—5 баллов (депрессия, высокая тревога, низкая мотивация). Во 2-ю группу были включены дети (4 девочки, 7 мальчиков, возраст 12—16 лет) со средней степенью выраженности нарушений и оценкой 3 балла. В 3-й группе оказались дети (15 мальчиков, 3 девочки, возраст 8—17 лет), у которых эмоциональные и мотивационные нарушения носили наименьшую степень выраженности, с оценкой 1—2 балла.

В целях выявления депрессии, оценки степени выраженности отдельных симптомов использовали следующие диагностические шкалы и опросники [19—21]:

1) госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS, по A. Zigmond, R. Snaith, 1983) — самоопросник как скрининг-тест для выявления депрессивных расстройств и оценки выраженности их проявлений. В шкале имеется 14 утверждений, подразделяющихся на субшкалы тревоги (7 вопросов) и депрессии (7 вопросов). Результат оценивается в баллах, где 0—7 баллов — норма, 11 баллов и более — выраженная депрессия/тревога;

2) шкалу тревоги Спилбергера (State-Trait Anxiety Inventory — STAI, по C. Spielberger и соавт., 1970; Ю.Л. Ханину, 1976; адаптированный вариант у детей: Ю.Л. Ханин, 1988) — предназначена для самооценки тревоги, состоит из двух субшкал, оценивающих тревогу как клиническое состояние и как черту характера в баллах: до 30 баллов — низкая тревожность, 46 баллов и более — высокая;

3) шкалу явной тревожности для детей (The Children’s Form of Manifest Anxiety Scale — CMAS, по A. Castaneda, B. Mc Candless, D. Palermo, 1956; адаптированный вариант А.М. Прихожан, 1994) — предназначена для выявления тревожности как относительно устойчивого образования у детей 8—12 лет. Подсчитываются баллы по субшкале тревожности, первичная оценка переводится в шкальную. В качестве шкальной оценки используется стандартная десятка — «стены» от 1 до 10, данные испытуемого сопоставляются с нормативными показателями группы детей соответствующего возраста и пола;

4) опросник «Восстановление локуса контроля» (Recovery Locus of Control, по C. Partridge, M. Johnstone, 1989). Прямым путем измерить нарушение мотивации затруднительно, поэтому обычно эти нарушения оценивают косвенно, измеряя локус-контроль. Таким способом клинический психолог может сориентироваться в том, насколько пациент считает себя контролирующим свою жизнь в разных ее областях. С помощью этого опросника возможно измерить мотивацию к реабилитации, желание больного интегрироваться в общество здоровых людей. Опросник основан на учете мнения пациента относительно его собственной роли в выздоровлении (9 вопросов). Ответы на вопросы с 1-го по 5-й оцениваются следующим образом: от «совершенно согласен» — 4 балла до «абсолютно не согласен» — 0 баллов. Ответы на вопросы с 6-го по 9-й оцениваются «зеркально»: от «совершенно согласен» — 0 баллов до «абсолютно не согласен» — 4 балла. Суммарный балл может варьировать от 0 до 36, где высокие баллы свидетельствуют о высоком уровне мотивации к достижению улучшения собственного состояния и наоборот.

Помимо этого, для оценки и анализа состояния учитывались анамнестические сведения, данные осмотров неврологом, нейрохирургом, педиатром и объективных исследований (нейровизуализация, функцио-нальная диагностика) в качестве учета соотношения выраженности повреждений, функциональной сохранности и имеющихся субъективных жалоб.

Выписка из протокола № 2 заседания Комитета по биомедицинской этике ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения Москвы от 25 января 2016 г. — протокол исследования одобрен.

Принципы расчета размера выборки: размер выборки предварительно не рассчитывался. Анализ полученных данных проведен с помощью пакета программ Microsoft Excel 2003. При нормальном распределении количественных данных описание выпол-нено с помощью среднего арифметического значения и стандартного отклонения. Для сравнения количественных данных в независимых группах применяли t-критерий Стьюдента.

Объекты (участники) исследования

В исследование вошли все дети, поступившие на лечение и реабилитацию в Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения Москвы с диагнозом «тяжелая ПСМТ» в 2016—2018 гг.

Возраст детей после тяжелой ПСМТ оказался от 8 до 18 лет (в среднем 14,9±0,2 года); среди них мальчиков было 24 (8—18 лет), девочек — 11 (12—18 лет).

Распределение пациентов по возрасту показало преобладание детей подросткового периода (15—18 лет) — 57%.

В результате проведенного исследования выделены 3 группы детей после тяжелой ПСМТ в зависимости от наличия депрессивных расстройств и степени их выраженности:

1-я группа — дети с явными признаками депрессии — 6 (17,2%) человек;

2-я группа — дети с эмоциональными особенностями: высокая тревожность, снижение мотивации, неярко выраженные депрессивные тенденции — 11 (31,4%) человек;

3-я группа — дети, у которых не выявлено депрессии и депрессивных тенденций, — 18 (51,4%) человек.

У детей 1-й группы наблюдались явные депрессивные признаки, проявляющиеся подавленностью, сниженным фоном настроения, грустью, апатией, нарушением сна, пессимистическим настроем на будущее (табл. 2).

Выделены основные эмоциональные особенности отдельных симптомов у детей с тяжелой ПСМТ на раннем этапе реабилитации по группам. В 1-й груп-пе явные признаки депрессии сопровождались высокой степенью тревоги и низкой мотивацией. В 3-й группе выявлялись соответственно кардинально противоположные показатели.

Депрессия в классическом варианте встречалась у детей с 14 лет, что, возможно, связано с особенностями онтогенетического развития нервной системы у них и их психического развития. Депрессивные тенденции можно было выявить уже и в младшем возрасте, начиная с 9—10 лет.

Детям из 1-й группы, у которых диагностированы явные признаки депрессии, в первую очередь необходимы психиатрическая помощь и медикаментозная коррекция, психологическое сопровождение было второстепенным (табл. 3).

Детям из 2-й группы, у которых выявлялись высокая тревожность и низкая мотивация с неярко выраженными депрессивными тенденциями, необходимо было психологическое сопровождение с дополнительной консультацией психиатра. Во 2-й группе работал психолог, но было отмечено, что курса стационарной реабилитации (25 дней) для достижения выраженного психотерапевтического эффекта в формировании устойчивой мотивации не хватало. Поэтому в реабилитационную команду подключался психиатр с коррекцией психофармакологического лечения. Психологическое сопровождение на фоне медикаментозной коррекции приводило к положительным результатам динамики эмоционального состояния.

Пациенты с высоким показателем личностной тревожности в сочетании с низким уровнем мотивации имели особенно выраженные сложности в адаптации к двигательной реабилитации. Это могло проявляться в различных ситуациях. Так, дети могли демонстрировать трудности при вертикализации, выcказывали нежелание пересаживаться в инвалидное кресло, воспринимали физические упражнения двигательной реабилитации как непреодолимые трудности.

Детям из 3-й группы было достаточно только психологического сопровождения.

Всем детям с повышенным уровнем тревоги и низким уровнем мотивации была необходима одновременно как психологическая, так и психиатрическая коррекция. Психиатрическая помощь со специа-лизированной психофармакотерапией оказывалась эффективной соответственно в 1-й и 2-й группах.

В результате исследования был определен алгоритм взаимодействия психиатра и психолога в комплексной ранней реабилитации детей после тяжелой ПСМТ (см. рисунок).

Детям, у которых выявлялось сниженное эмоциональное состояние со средним или низким уровнем тревоги, но достаточной мотивацией, было необходимо только сопровождение психолога. Дети со сниженным эмоциональным состоянием, средним или высоким уровнем тревоги и слабой мотивацией нуждались в консультации психиатра и одновременном сопровождении психолога. Дети с депрессией, высокой тревогой и низкой мотивацией требовали наблюдения психиатра, медикаментозной коррекции.

Дополнительных результатов в ходе исследования получено не было.

За время исследования нежелательных явлений отмечено не было.

Переживание ребенком своего отношения к действительности и самому себе, удовлетворенность или неудовлетворенность собственной ситуацией складываются в эмоциональную реакцию. В ситуации травмы, имеющихся посттравматических дефектов (неврологических, двигательных) у ребенка наблюдаются отрицательные эмоциональные реакции разной степени выраженности, порой в сочетании с вегетативными проявлениями.

У маленьких пациентов с тяжелой ПСМТ прослеживается влияние эмоциональных нарушений, степени выраженности тревожности на эффективность реабилитационного процесса. В ходе исследования определилось, насколько мотивация у детей имеет значение в достижении предполагаемых итогов восстановительного лечения. В результате явными оказались трудности проведения и ограничения реабилитационных мероприятий у детей с депрессивными тенденциями, здесь же были малоэффективны и методы психологического сопровождения. Все-таки для стабилизации и закрепления выраженного психотерапевтического эффекта требуется больше времени, чем было отведено на стационарный курс реа-билитации таких пациентов. Помимо этого, у детей с выраженными депрессивными тенденциями выявлялась низкая адаптация к двигательной реабилитации, что значительно осложняло общий процесс восстановления.

Нередко можно было наблюдать, что физическая реабилитация отстает в своей эффективности, особенно на фоне эмоциональных нарушений. И те прогнозы, которые предполагались специалистами по двигательной реабилитации, часто не оправдывались. Другими словами, пациенты могли бы добиться большего результата по состоянию неврологического и соматического статусов, но в силу сниженного эмоционального фона и отсутствия мотивации не достигали должного прогнозируемого эффекта.

Выделился определенный алгоритм оказания психолого-психиатрической помощи. Когда у пациента диагностировали явные признаки депрессии, в целях их медикаментозной коррекции в междисциплинарную реабилитационную команду приглашали врача-психиатра. У пациентов, переживающих утрату потерянных функций с проявлением печали как стадии проживания горя, психологическое ведение ограничивалось только сопровождением психолога.

Особенность психологического сопровождения пациентов с ПСМТ заключается в том, что помощь в проживании горя после полученной травмы требует достаточного времени. Зачастую продолжительность этих переживаний и их переход от одной стадии к другой длится до 0,5 года, а в некоторых случаях и до 1 года. В период госпитализации, который длится около 1 мес, быстро «перестроить» пациента на эффективную работу по восстановлению утраченных функций достаточно затруднительно. Ведь в этот период у человека, получившего тяжелую ПСМТ, наблюдается множество реакций на случившееся событие, свое «новое» измененное состояние. Должно пройти достаточно времени, чтобы пациент осознал те изменения, которые с ним произошли, «отпустил» свое прошлое, прожив весь спектр болезненных переживаний. Только тогда он сможет полноценно адаптироваться к своему состоянию и принять «настоящее», в котором он имеет двигательные ограничения.

Реабилитолог сталкивается с картиной, когда осознание и принятие ситуации пациентом еще не произошло, он психологически еще к этому не готов, а перед ним встает необходимость восстанавливать то, что возможно восстановить уже сейчас, в данный момент, в настоящее время.

Психологическая реабилитация является одним из звеньев комплексного подхода к восстановлению пациентов, перенесших тяжелую ПСМТ. Событие травмы спинного мозга является для больных и их семей психологическим шоком, оно значительно дестабилизирует прежнюю жизнь. Частичная или полная обездвиженность пациента меняет привычный образ жизни пострадавшего и его семьи. Новые обстоятельства заставляют изменить сложившиеся стереотипы, переосмыслить дальнейшую жизнь, вынуждают строить новые планы. Пациенты сталкиваются с собственным бессилием и беспомощностью, зависимостью от близких людей. Это вызывает множество сложных переживаний: от чувства вины и стыда перед близкими людьми до эмоциональной раздражительности, негативизма и агрессии.

Эмоциональная реакция на травмирующее событие является естественной и ожидаемой. Реакции каждого отдельного человека уникальны и отличимы, однако можно выделить и сходные признаки. Как правило, чувство печали и реакция на утрату прежнего образа жизни являются общими для большинства людей, особенно в первые месяцы после травмы. В некоторых случаях эти реакции могут сохраняться в течение длительного времени или даже повторяться вновь, возвращаться, приобретая волнообразное течение.

Хотя депрессия, печаль, реакция на горе могут, на первый взгляд, показаться схожими, важно все-таки различать их. Так, эмоциональные переживания утраты потерянных функций являются естественным ответом психики. Основным критерием этих эмоциональных переживаний является их стадийность (по Э.К. Росс, 1969), и, как правило, грусть и печаль имеют реактивный характер, динамику к нивелированию.

Человек в состоянии утраты способен испытывать радость, переживать удовольствие, когда отвлекается от мыслей, касающихся удручающих его событий и обстоятельств. Когда же речь идет о депрессии, пациент не испытывает удовольствия, он лишается мотивации и потребностей, даже если направления деятельности для улучшения ситуации ему известны. При депрессии пациенты страдают от психомоторной заторможенности, когнитивных нарушений, которые затрагивают изменения в сосредоточении и концентрации внимания [3, 4, 6, 9—11].

Необходимо учитывать, что в нашем случае ПСМТ получили дети, и они отличаются от взрослых психоэмоциональными проявлениями. Это обусловлено особенностями онтогенетического развития нервной системы в детском возрасте, когда недостаточно сформированы функциональные и адаптивные реакции, проявляющиеся соответственно особенностями психического развития.

Депрессия является синдромом отрицательных эмоциональных расстройств, проявляющимся тяжелой степенью их выраженности. Она характеризуется пониженным настроением, торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением побуждений, пессимистическими оценками себя и своего положения в настоящем и будущем, соматическими и вегетовисцеральными проявлениями. Ребенок «перечеркивает» себя как личность, закрывается от внешнего мира, не видит себя в будущем. Депрессивные настроения усложняют реабилита-ционные мероприятия, приостанавливают продуктивность и эффективность восстановительного лечения. Ребенок порой остается глубоким инвалидом с неврологическими и двигательными дефектами, психологической травмой. Но самое неприятное при данных эмоциональных нарушениях — что пациенты детского возраста не могут и/или не хотят возвращаться в обычную для каждого социальную среду, страдает их качество жизни.

Выявление детей с депрессией позволит вовремя оказывать квалифицированную психологическую помощь; адекватно применять специализированную психиатрическую помощь с психофармакологической коррекцией при необходимости.

В процессе исследования авторы столкнулись с некоторыми ограничивающими факторами. На первый план выходит тяжесть соматического состояния пациентов детского возраста, перенесших ПСМТ. Нестабильность гемодинамики, нейроурологические проблемы, вегетативная дисрефлексия, вторичные инфекционные осложнения с колебанием общего самочувствия порой не позволяют пациенту детского возраста выдерживать одномоментное психодиагностическое занятие, поэтому диагностический блок может растягиваться на несколько дней.

Диагностику тревоги, депрессии, мотивации ограничивает и недостаточность специальных шкал/опросников с адаптацией их применения у детей, особенно младшего возраста (дошкольного и младшего школьного).

Помимо этого, используемые диагностические опросники являются самоопросниками, где пациенты детского возраста отвечают самостоятельно, а значит с субъективной долей оценки. В процессе диагностики и последующего анализа результатов необходимо учитывать не только особенности возраста пациента с диз-онтогенетическими особенностями развития нервной системы, психического развития, но и его характерологические акцентуации со своеобразиями контакта, реагирования и адаптации. Предполагая это, возможно, будет уместно дополнительно включать в диагностический блок личностные опросники, согласно возрасту ребенка, в целях уточнения его особенностей (например, Миннесотский многоаспектный личностный опросник, опросник Р. Кеттелла и др.) [19].

У 48,6% детей после тяжелой ПСМТ выявляются выраженные эмоциональные и мотивационные расстройства, требующие специализированной психиатрической помощи, дифференцированного психиатрического и психологического подхода в период ранней реабилитации с определенным алгоритмом комплексного взаимодействия при оказании помощи, психотропного медикаментозного лечения.

Алгоритм комплексного подхода к ранней реабилитации ПСМТ у детей позволит более эффективно распределить работу специалистов психолого-психиатрического направления в зависимости от особенностей эмоционального состояния пациентов и адекватно выстроить взаимодействие с другими членами междисциплинарной реабилитационной команды.

Совместное ведение пациентов детского возраста с последствиями тяжелой ПСМТ психиатром и психологом позволит:

1) вовремя выявлять детей с выраженными депрессивными тенденциями, высокой степенью тревожности в сочетании с пониженным фоном мотиваций;

2) адекватно применять специализированную психиатрическую помощь с психофармакологией;

3) оказывать квалифицированную психологическую помощь.

Дифференцированный психолого-психиатрический подход в ранней реабилитации детей с тяжелой ПСМТ увеличит эффективность реабилитационных программ, повысит качество жизни и улучшит настрой детей на прогноз восстановления и социальную адаптацию при возвращении их в обычную среду.

Источник финансирования. Исследование, подготовка и публикация рукописи проведены на личные средства авторского коллектива. Дополнительных источников финансирования не было.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: разработка концепции и дизайна исследования, редактирование — С.А. Валиуллина; разработка концепции и дизайна исследования, анализ полученных данных, написание текста, редактирование — Ю.Г. Сиднева; сбор материала, статистическая обработка данных, анализ полученных данных, написание текста — Е.А. Львова.

Сведения об авторах

*Валиуллина Светлана Альбертовна, д.м.н., профессор [Svetlana A. Valiullina, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 119180, Москва, ул. Большая Полянка, 22 [address: 22 Bolshaya Рolyanka str., 119180 Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-1622-0169; e-Library SPIN: 6652-2374; е-mail: vsa64@mail.ru

Cиднева Юлия Геннадьевна, к.м.н. [Yuliya G. Sidneva, MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0003-2733-5874; e-Library SPIN: 5128-9059; e-mail: ysidneva@nsi.ru

Львова Екатерина Алексеевна, научный сотрудник [Ekaterina A. Lvova, researcher in psychology]; https://orcid.org/0000-0002-6551-7305; e-Library SPIN: 2595-5951; е-mail: kotejkin@mail.ru