Батрак А.С.

Сочинский государственный университет

Ходасевич Л.С.

Кафедра медико-биологических дисциплин факультета физической культуры ФГБОУ ВПО "Сочинский государственный университет"

Аквааэробика как средство дородовой коррекции при тазовом предлежании плода

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019;96(1): 30-36

Просмотров : 1091

Загрузок : 23

Как цитировать

Батрак А. С., Ходасевич Л. С. Аквааэробика как средство дородовой коррекции при тазовом предлежании плода. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019;96(1):30-36.
Batrak A S, Khodasevich L S. Water aerobics as a means for the prenatal correction in the case of breech presentation of the fetus. Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. 2019;96(1):30-36.
https://doi.org/10.17116/kurort20199601130

Авторы:

Батрак А.С.

Сочинский государственный университет

Все авторы (2)

Комплекс корригирующей аквааэробики при тазовом предлежании плода. The complex of water aerobics exercises for the prenatal correction in the case of breech presentation of the fetus. а — и.п. «лежа на спине» в воде, вытянув руки вперед (над головой вдоль поверхности воды); б — на выдохе резко перевернуться в положение «лежа на живот» с одновременным выпрямлением рук и ног; в — поворот осуществлять, прижимая ноги к груди и занимая положение «сидя» (тело вертикально); г — и.п. — коленно-горизонтальная поза с упором о бортик бассейна (икры ног лежат на бортике, тело в воде или над водой, держась за лестницу, находящуюся справа или слева); д — закрыть нос, ртом сделать вдох, задержать дыхание максимально по времени и, разгибаясь в пояснице, нырнуть под воду вниз головой; в воде спиной прижаться к бортику и удержать положение как можно дольше, занять и.п.; е — на счет «раз» — повернуться на правый бок, вытянув руки и ноги, занять и.п. (сидя в воде, прижав ноги к груди, вытянув руки в стороны); ж — на счет «два» — повернуться на левый бок, вытягивая туловище, руки и ноги, затем, прижимая ноги к груди, занять и.п. a — the starting position: «lie flat on your back» in water, with both hands stretched out forward (above the head over the water surface); b — turn over sharply to assume the «facedown position» during an expiration with simultaneous straightening of the hands and the legs; c — turn over into the «sitting» position, with the legs pressed to the chest and the body in the vertical position; d — the starting position: adopt the genicular-horizontal pose and run slap into the swimming-pool nosing (with the calves of both legs lying on the nosing and the body either in water or on the water surface), hold on the ladder on the left or right side; e — pinch the nose and draw a breath through the mouth, stop breathing for as long as possible, slip beneath the water with the head first and the small of your back straightened, cling to the pool wall while remaining under water and remain in this position as long as you can, return to the starting position; f — on the count of «one», turn to the left side while stretching the hands and legs, assume the starting position (sitting in water with the legs pressed to the chest and the hands stretched out at both your sides), on the count of «two», turn to the left side while straightening your body, stretching the hand and the legs; g — thereafter, press the legs to the chest and return to the starting position.

Обоснование

Роды в тазовом предлежании встречаются только в 4—5% случаев [1—3], тем не менее они являются одной из актуальных проблем акушерства, поскольку родоразрешение через естественные родовые пути в этом случае может сопровождаться травматизацией как матери, так и плода [4—7]. При данной патологии именно с этим связана высокая частота абдоминального родоразрешения (60—70%) [3, 8—10]. Вместе с тем кесарево сечение тоже может сопровождаться различными осложнениями: ранением плода во время рассечения матки, формированием рубца на матке, анестезиологическими, гнойно-септическими и другими осложнениями [11, 12].

Известно, что тазовое предлежание, выявленное до 28 нед беременности, требует только наблюдения, так как у 70% повторнородящих и у 30% первородящих поворот на головку происходит спонтанно до родов [3]. В сроки беременности более 29 нед рекомендуют проводить мероприятия, направленные на перевод тазового предлежания в головное. Среди последних выделяют различные комплексы гимнастических упражнений [3, 13, 14], наружный профилактический поворот плода на голову [15, 16], а также нетрадиционные методы исправления аномального предлежания плода [3], к которым можно отнести аквааэробику, используемую для пренатальной подготовки беременных к родам [17, 18] и физической реабилитации рожениц [19]. За последние годы выполнены единичные работы, касающиеся проведения мероприятий по исправлению положения плода до родов [1, 7].

Цель исследования — провести оценку эффективности использования аквааэробики в качестве средства дородовой коррекции при патологическом предлежании плода.

Методы

Дизайн исследования

Выполнено одноцентровое обсервационное ретроспективное неконтролируемое исследование, в ходе которого проведен выборочный анализ пренатальной подготовки беременных к родам в бассейне.

Критерии соответствия

Критериями включения участников в исследование являлись: отсутствие противопоказаний для родоразрешения через естественные родовые пути, срок беременности 32—33 нед, тазовое или любое другое неголовное предлежание плода, занятия аква-аэробикой для пренатальной подготовки к родам в бассейне, подписанное информированное согласие на участие в исследовании и наличие направления женских консультаций государственных амбулаторных лечебно-профилактических учреждений.

Условия проведения

Исследование проводили на базе спортивно-оздоровительного комплекса «Валентин» (Сочи).

Продолжительность исследования

Обработка медицинской документации и анализ результатов были проведены в течение июня—августа 2017 г.

Описание медицинского вмешательства

Беременные с тазовым предлежанием плода самостоятельно под руководством квалифицированного инструктора проводили от 1 до 5 занятий корригирующей аквааэробики (см. таблицу

Комплекс упражнений аквааэробики для дородовой коррекции при патологическом предлежании плода The complex of water aerobics exercises for the prenatal correction of the pathological presentation of the fetus
и рисунок), которую разработала А.С. Батрак [20]. Занятия проводили с 32-й недели беременности после третьего скрининга по назначению лечащего врача и при отсутствии противопоказаний, таких как кровотечение из влагалища во время данной беременности; невынашивание предыдущих беременностей; многоводие или маловодие; многоплодие; большой или гигантский плод; узкий таз (II—IV степень сужения); опухоли придатков матки, препятствующие вставлению предлежащей части плода; врожденные пороки развития плода; тяжелые экстрагенитальные заболевания; тяжелая патология беременности (предлежание плаценты, ее преждевременная отслойка и др.); аномалии развития матки [16].

Комплекс аквааэробики включал упражнения в воде с вовлечением мышц брюшного пресса, тазового дна и промежности с последующим плаванием. Его выполняли с использованием поясов для аквафитнеса и соблюдением безопасности поведения на воде для снижения риска угрозы преждевременных родов. Для удобства и комфорта беременной применяли очки, шапочку и зажим для носа. Несмотря на то что выполняемые упражнения были сложными и высокоинтенсивными, данный способ изменения положения плода в матке считали безопасным как для плода, так и для будущей мамы [20].

После подтверждения с помощью эхографии с допплерометрией наличия неправильного предлежания плода лечащий врач назначал женщине комплекс упражнений по предлагаемой методике, который не приводил к выраженному повышению тонуса миометрия. Тем самым снижали риск возникновения таких возможных осложнений, как угроза преждевременных родов, отслойка плаценты, разрыв оболочек плодного пузыря и др. Во время переворота плода беременной рекомендовали найти подходящее интуитивное положение (локтевая поза, облокотившись на прямые руки и др.).

Основной исход исследования

Основной конечной точкой исследования была частота успешной дородовой коррекции предлежания плода, определяемая как частота перехода плода в головное предлежание.

Дополнительные исходы исследования

В ходе исследования определяли массу тела и рост ребенка при рождении, а также фиксировали оценку по шкале Апгар, кроме того, после занятий корригирующей аквааэробикой фиксировали изменение двигательной активности плода (со слов беременной). Также оценивали частоту развития осложнений после комплекса корригирующей аквааэробики со стороны плода и матери.

Методы регистрации исходов

Факт изменения положения плода регистрировался лечащим врачом путем пальпации живота беременной, аускультации сердца плода и с помощью эхографии. Переворот плода оценивали после каждого занятия с учетом срока беременности на тот момент. Отсутствие осложнений со стороны матери и плода подтверждали последующим наблюдением.

Этическая экспертиза

Исследование одобрено этическим комитетом ФГБУ «Северо-Кавказский федеральный научно-клинический центр» Федерального медико-биологического агентства (протокол № 1 от 09.06.17); каждая из включенных в исследование беременных дала письменное информированное согласие.

Статистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывали. Статистическую обработку данных проводили с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2010. Описательные статистические данные были представлены в виде среднего значения (M) и его стандартного отклонения (SD). При сравнении данных до и после выполнения корригирующей аква-аэробики использовали парный t-тест Стьюдента и коэффициент корреляции Спирмена. Достоверными считали различия при р<0,05.

Результаты

Объекты (участники) исследования

В исследование были включены истории болезни 100 женщин в возрасте от 21 года до 38 лет (медиана составила 28 лет), у которых имелось патологическое предлежание плода, в том числе чисто ягодичное — у 83, поперечное — у 13, ножное — у 3, косое — у 1. Первая беременность была у 70 женщин, вторая — у 22, третья — у 3, четвертая — у 4, пятая — у 1; первородящими были 75 беременных, повторнородящими — 25.

Основные результаты исследования

После 1-го занятия плод обычно не переворачивался (79,5% случаев), но возникала его ответная реакция на выполнение упражнений в виде увеличения подвижности. Как правило, переворот плода происходил после 2—3-го занятия (66,3% случаев). Если после 3—4-го занятия женщина ощущала неопределенность положения плода, то он, как правило, уже принимал головное предлежание.

При проведении комплекса корригирующей аквааэробики у беременных переворот плода произошел в 83 случаях, причем при ягодичном предлежании — у 72 женщин, при поперечном — у 11, при ножном — у 1, при косом — у 1. Изменение предлежания плода после 1-го занятия произошло у 17 (20,5%) женщин, после 2-го — у 32 (38,6%), после 3-го — у 23 (27,7%), после 4-го — у 7 (8,4%), после 5-го — у 4 (4,8%); при этом срок беременности на момент переворота плода составил 31 нед у 3 (3,6%) женщин, 32 нед — у 48 (57,8%), 33 нед — у 26 (31,3%), 34 нед — у 5 (6,1%), 35 нед — у 1 (1,2%).

Родились 83 ребенка массой тела 3519±139 г и ростом 53,6±0,9 см, в том числе 46 (55,4%) мальчиков и 37 (44,6%) девочек, оценка по шкале Апгар составила: 6/7 баллов — у 5 (6,0%) новорожденных, 7/8 баллов — у 25 (30,1%), 8/9 баллов — у 52 (62,7%), 9/10 баллов — у 1 (1,2%).

Отмечено, что чем больше срок гестации, тем меньше вероятность переворота плода с помощью аквааэробики. Между сроком гестации и частотой переворота установлена отрицательная корреляционная зависимость (r= –0,04; p<0,05). Поэтому если после проведения 4—5 занятий плод не перевернулся, проводили консультацию с лечащим врачом по поводу дальнейшей их целесообразности.

Ограничения исследования

На результаты исследования мог оказать влияние факт проведения корригирующей аэробики беременным вне бассейна, не отраженный в историях болезни.

Дополнительные результаты исследования

По данным историй болезни, у 83 женщин дородовая коррекция предлежания плода оказалась эффективной: у 72 женщин беременность завершилась родоразрешением через естественные родовые пути, у 11 — кесаревым сечением по экстренным показаниям, но не связанным с коррекцией предлежания плода с помощью аквааэробики.

В 17 наблюдениях дородовая коррекция предлежания плода оказалась неэффективной, у женщин сохранилось ягодичное (13 случаев), поперечное (2 случая), ножное (2 случая) предлежание. При сроке беременности 39—41 нед в 16 случаях роды закончились плановым кесаревым сечением, в 1 — через естественные родовые пути. Родились 9 маль-чиков и 8 девочек массой тела 3336±134 г и рос-том 51,8±0,8 см, оценка по шкале Апгар составила: 7/8 баллов — у 9 новорожденных и 8/9 баллов — у 8. Возможной причиной отрицательного результата дородовой коррекции с помощью аквааэробики могли явиться: обвитие пуповиной (8 случаев), короткая пуповина (4 случая), крупный плод (3 случая), рубец на матке (1 случай) и хронический токсоплазмоз (1 случай).

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Таким образом, полученные результаты позволяют утверждать эффективность комплекса корригирующей аквааэробики при патологическом (тазовом или другом неголовном) предлежании плода. В 83 случаях дородовая коррекция с помощью данного метода была успешной, а беременность у женщин завершилась родоразрешением через естественные родовые пути. В 17 наблюдениях дородовая коррекция оказалась неэффективной, что послужило причиной в 16 случаях планового кесаревого сечения. Переворот плода происходил после 2—3-го занятия в 66,3% случаев, а срок гестации на момент переворота в 81,9% случаев составил 32—33 нед.

Обсуждение основного результата исследования

Предлежание плода обычно определяется при сроке беременности 32—33 нед. В случае использования тактики выжидательного наблюдения вероятность принятия «правильной позиции» плода на более поздних сроках беременности снижается с каждой неделей. Чтобы «помочь» ему в этом, будущей маме рекомендуется выполнение через день комплекса упражнений, включающего дыхательную гимнастику и аквааэробику. Доказано положительное профилактическое влияние водных процедур в бассейне на физиологическое состояние беременной женщины, что объясняется уменьшением силы тяжести в воде, снятием дискомфорта излишнего веса, это обеспечивает легкость во всем теле и возможность без излишних усилий выполнять упражнения [17, 18].

Дыхательные упражнения, а также комплекс упражнений аквааэробики (в особенности ныряние), проводимые под наблюдением инструктора по лечебной физической культуре, способствуют подготовке беременных к родам и постановке правильного дыхания, в связи с тем что ребенок, находящийся в утробе матери, адаптируется к незначительной гипоксии и становится более жизнеспособным и подвижным. Важность подводящих упражнений заключается в резкой смене в воде положения «лежа на спине» на положение «сидя» с прижатыми коленями, разведенными в стороны, и далее на положение «лежа на животе». Поэтому необходимо контролировать правильность выполнения этих упражнений, так как если беременная до конца не ложится на спину или живот, они неэффективны. При положении «лежа на животе» или «лежа на спине» ноги и руки должны быть выпрямлены и напряжены, для того чтобы растянуть мышцы брюшного пресса.

В результате раздражения проприорецепторов матки во время переворотов беременной с боку на бок незначительно повышался ее тонус, что благоприятно влияло на спонтанный переворот плода. Во время выполнения упражнений происходило сокращение мышц живота, которые оказывали воздействие и на связочный аппарат матки. При этом в результате сгибания ног в коленных и тазобедренных суставах происходило уменьшение длины матки, что являлось положительной предпосылкой для перемещения головки плода в нужное положение [20].

После выполнения упражнений плод переставал активно двигаться (со слов беременных, «затихал»). Иногда женщины описывали ощущение «зажатости» его, что объяснялось сокращением мышц брюшной полости. При этом плод вначале замирал, а затем легко перемещался во внутриматочном пространстве и изменял направление движения. При проведении занятий в период с 13 до 14 ч активные действия плода начинались после 19—21 ч, достигая пика ночью. По описанию женщин, они не были похожи на обычные толчки. С их слов, живот «ходил ходуном», от необычной активности плода возникали дискомфорт и болевые ощущения в животе. После переворота плода, как правило, женщина не знала, в какой области живота он находился, сам момент переворота плода она ощущала по интенсивным толчкам в ребра.

В ходе проведения комплекса корригирующей аквааэробики возникновение нежелательных явлений со стороны плода (тахикардия, брадикардия) и матери (кровотечение из влагалища, многоводие, маловодие, повышение тонуса матки) являются основанием для прекращения занятий и обращения к лечащему врачу.

Обратного разворота плода в аномальное предлежание не наблюдали. Этому способствовало ношение бандажа, который рекомендовали женщинам для закрепления положения головки плода.

В целом эффективность данного комплекса корригирующей аквааэробики оказалась ниже по сравнению с методом И.Ф. Диканя (97,8%), использовавшим гимнастические упражнения [3], а также наружным профилактическим поворотом плода на головку (84,2%) [15]. Однако при этих методах сообщалось о возникновении осложнений в виде брадикардии плода [15], отслойки нормально расположенной плаценты с кровотечением из половых путей сразу после манипуляции [21], а также рецидивов [3]. В представленных наблюдениях осложнений во время проведения занятий аквааэробикой отмечено не было.

Заключение

В результате проведения комплекса корригирующей аквааэробики в 83,0% случаев удалось осуществить переворот плода, в остальных 17,0% — плод остался в тазовом (8 случаев), поперечном (2 случая) и ножном (1 случай) предлежании. Наиболее эффективно проведение корригирующей аквааэробики с 32—33 нед беременности по назначению лечащего врача при отсутствии общепринятых противопоказаний для методов исправления предлежания плода. В 66,3% случаев переворот плода происходил после 2—3-го занятия; срок гестации на момент переворота плода составил 32—33 нед почти в 81,9% случаев. Таким образом, опыт работы с беременными позволил положительно оценить эффективность применения корригирующей аквааэробики и предложить более совершенный подход к перевороту плода.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Исследование проведено на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Благодарности. Выражаем благодарность за предоставление технической помощи управляющей спорткомплексом «Валентин» города-курорта Сочи Михайловой Евгении Владимировне.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.Б., Л.Х.; сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста — А.Б.; редактирование — Л.Х.

Сведения об авторах

Батрак Анна Сергеевна [Anna S. Batrak]; e-mail: 89885041111@mail.ru

*Ходасевич Леонид Сергеевич, д.м.н., профессор [Leonid S. Khodasevich, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 354000, Сочи, ул. Несебрская, 22, [address: 22 Nesebrskaya str., 354000 Sochi, Russia; e-mail: nic_kir@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail