Обоснование
Актуальность разработки немедикаментозных методов купирования болевого синдрома при дорсопатии связана с широкой распространенностью этой нозологии и большим количеством побочных явлений при стандартной фармакотерапии. Синдром дорсопатии может развиваться вследствие различных патофизиологических механизмов, в связи с чем разработка оптимальной стратегии лечения болевого синдрома должна проводиться после установления механизмов боли индивидуально у конкретного пациента [1, 2]. В случае хронической дорсопатии с продолжительным болевым синдромом механизмы ее развития могут совмещаться. Если к механизму поддержания болевого синдрома подключаются психоэмоциональные факторы или повышенная возбудимость центров головного мозга, то необходимо воздействовать и на эти звенья патогенеза, поскольку воздействие только на скелетно-мышечную систему не даст необходимого и устойчивого результата [3]. Поэтому для повышения эффективности лечения применяются комплексные методики воздействия, оказывающие влияние на разные звенья развития болевого синдрома.
Локально хроническая дорсопатия характеризуется длительным мышечным напряжением или хроническим воспалением в паравертебральных мышцах. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для воздействия на данный компонент патогенеза сопряжено с высоким риском нежелательных явлений [4]. Поэтому была исследована эффективность альтернативных препаратов и путей их введения, купирующих местное воспаление и спазм и не вызывающих побочных эффектов. В качестве альтернативного анальгетика использовали водные экстракты полевого хвоща и зверобоя. Принцип фитотерапии заболеваний опорно-двигательного аппарата заключается в подборе растений с противовоспалительным, мочегонным (противоотечным), десенсибилизирующим и седативным действиями. Применяемые травы содержат в своем составе органические кислоты, такие как лимонная, уксусная, салициловая. В сырье хвоща имеются флавоноиды, сапонины, алкалоиды и дубильные вещества, а в сырье зверобоя — эфирные масла, антраценпроизводные, флавоноиды и дубильные вещества. Помимо противовоспалительных, описаны иммуномодулирующие и адаптогенные эффекты данных трав, а также анальгетический эффект их экстрактов при болях различного генеза [5].
Местно фитоэкстракты применяли при помощи локального транскутанного (чрескожного) введения, получившего широкое распространение в последнее время. Данный способ может быть затруднен вследствие физиологических факторов (старения кожи, дегенеративных процессов, хронической сердечно-сосудистой патологии), которые снижают эффективность аппликационной терапии у пожилых пациентов. Для повышения транскутанной проницаемости лекарственных препаратов применяется технология лазерофореза, являющаяся способом проведения сложных биологически активных веществ в глубь тканей организма при помощи низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) посредством активации трансмембранного механизма переноса биологически значимых веществ. Принцип действия заключается в подготовке НИЛИ мембран клеток к активному транспорту, улучшении микроциркуляции крови и лимфы в сосудах, что приводит к улучшению работы так называемого мышечного сердца и активизации локального и системного кровообращения [6, 7]. Увеличение микроциркуляции в зонах воздействия способствует повышению уровня трофического обеспечения тканей и улучшению эффективности потребления кислорода клетками под влиянием лазерофореза [8].
Цель исследования — изучить эффективность применения лазерофореза фитоэкстрактов и возможность заменить им использование НПВП в комплексном лечении болевого синдрома при дорсопатиях.
Методы
Дизайн исследования
Исследование являлось одноцентровым, выборочным, выборку проводили в соответствии с его целями. Клиническое исследование проводили в 2 параллельных группах. По способу отбора пациентов и распределения их по группам исследование было нерандомизированным. Пациентов, прошедших процедуру включения в исследование, распределяли по 2 группам с целью сделать их сопоставимыми по возрастным и половым показателям. Данное клиническое исследование носило экспериментальный характер, в основе которого лежала оригинальная гипотеза использования определенных препаратов и способов введения, прошедшая первичную проверку в рамках спланированной работы. По степени открытости исследование было простым слепым, по способу планирования и организации — проспективным, по способу сбора данных — продольным (с наб-людением за пациентами и сбором данных до и после лечения). Исследование было контролируемым, проводилось без плацебо-контроля. В качестве контроля проводили терапию по стандартной схеме, применяемой при лечении пациентов с дорсопатией.
Критерии соответствия
Критерии включения в исследование:
— наличие болевого синдрома в течение 3 мес и более;
— рентгенологическое подтверждение вертеброгенной этиологии болевого синдрома.
Критерии исключения из исследования:
— наличие противопоказаний для проведения физиопроцедур (новообразования, острые процессы, хронические процессы в стадии декомпенсации и др.);
— сомнительный характер участия вертеброгенного фактора в болевом синдроме.
Условия проведения
Исследование проводили на базе медицинского центра ООО «Аирмед» (Москва). Поиск участников для исследования осуществляли в негосударственных амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях.
Продолжительность исследования
Исследование проводили в период с ноября 2017 г. по январь 2018 г., оно включало в себя наблюдение в течение 14 процедурных дней с фиксацией результатов обследования в первый и последний дни лечения, а также последующее наблюдение в течение 2 мес на предмет повторного обращения за медицинской помощью.
Описание медицинского вмешательства
Все пациенты получали курс комплексной терапии, состоящий из 12—14 процедур, проводимых ежедневно, за исключением воскресенья. Комплексное лечение включало противовоспалительную и тракционную терапию, а также транскраниальную электростимуляцию для коррекции психоэмоционального фона. Пациентам 1-й (основной) группы проводили лазерофорез фитоэкстрактов полевого хвоща и зверобоя в паравертебральные зоны наибольшей болезненности и спазма. В качестве генератора НИЛИ для проведения лазерофореза применяли аппарат Матрикс, создающий в оптическом диапазоне монохроматическое излучение без пространственной когерентности, с длиной волны 0,808 нм. Параметры проводимых процедур: режим лазерного излучения — непрерывный, плотность потока мощности — 15—20 мВт/см2, частота импульсов — 80—1200 Гц, плотность дозы лазерного излучения — 5—10 мДж/см2, длительность воздействия на одно поле — 30—120 с, общее время облучения — до 15 мин, доза — не более 10 Дж, курс лечения — 12—14 процедур. Для транскраниальной терапии использовали аппарат Магнон (регистрационное удостоверение №ФСР 2011/11238 от 07 декабря 2015 г.), для тракционной терапии — кушетку ОРМЕД-профессионал.
У пациентов 2-й (контрольной) группы с невысокой степенью риска развития осложнений в виде гастропатии и заболеваний сердечно-сосудистой системы препаратом выбора по шкале «эффективность—переносимость» являлся вольтарен, который применяли в дозировке от 75 до 150 мг/сут в зависимости от выраженности болевого синдрома. У пациентов с высоким риском НПВП-осложнений препаратом выбора был нимесулид, который применяли в дозе до 150 мг/сут.
Основной исход исследования
Основным показателем, отражающим эффективность проведенного лечения, было купирование болевого синдрома.
Дополнительные исходы исследования
В целях объективизации степени выраженности болевого синдрома проводили измерение болевых порогов в паравертебральных мышцах. Известно также, что индивидуальное восприятие боли находится в зависимости от эмоционального и физического состояния, в связи с чем проводили исследование психологического состояния.
Анализ в подгруппах
Всего групп исследования было две — основная, где применяли оригинальное лечение, и контрольная, пациенты которой получали стандартную терапию. Разделение пациентов на группы проводили методом стратификации. Всех пациентов, соответствующих критериям включения в исследование, сначала разделяли на группы (страты) на основе трех характеристик, потенциально влияющих на изучаемый исход, — пола, возраста и длительности заболевания. Впоследствии в каждой из этих групп проводили случайное распределение пациентов в основную и контрольную группы.
Методы регистрации исходов
Субъективное ощущение боли определяли согласно визуальной аналоговой шкале (ВАШ), отражающей интенсивность боли, которую испытывает пациент на момент исследования. ВАШ представляет собой отрезок прямой линии длиной 10 см, на которой пациент отмечает интенсивность боли. Начало линии обозначает отсутствие болевого ощущения, конец — непереносимую боль. Исследование проводили каждые 2 дня в целях оценки динамики заболевания, корректировки доз препаратов и параметров физиопроцедур.
Для регистрации болевых порогов применяли метод тензоальгометрии с использованием аппарата фирмы «Wagner». Всем пациентам проводили измерение болевого порога и порога переносимости боли (кг/см2) до и после лечения. Измерение порогов боли проводили в области паравертебральных мышц в 4 параллельных точках с каждой стороны в положении стоя. Исследование проводилось одним исследователем. Порог боли фиксировался как минимальное давление прибора, причиняющее боль. Затем исследователь продолжал усиливать давление до того момента, как испытуемый мог терпеть болевые ощущения, в результате чего определялся порог переносимости боли.
В обеих группах изучали психологический статус, оценивали его до и после лечения. Статус определяли по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), определяли HADS-A (от англ. Anxiety — тревога) и HADS-B (от англ. Depression — депрессия), опроснику САН («самочувствие, активность, настроение»), индексу межсистемной согласованности сердечно-сосудистой и респираторной систем (индекс Хильдебрандта). Тестирование по методике Спилбергера—Ханина осуществляли для изучения показателей ситуативной тревожности и уровня личностной тревожности.
Этическая экспертиза
Все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Исследование было одобрено этическим комитетом Департамента здравоохранения Тульской области (протокол № 35 от 14 ноября 2017 г.).
Статистический анализ
Предварительного расчета размера выборки не проводили. Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью программы Statistica for Windows, v. 5.1. Для определения различия показателей в группах использовали парный T-критерий Стьюдента. Различия между показателями считались достоверными при p<0,05.
Результаты
Объекты (участники) исследования
Под наблюдением находились 44 пациента (20 мужчин и 24 женщины) с верифицированным диагнозом дорсопатии. Основной характеристикой всех пациентов, включенных в исследование, было наличие болевого синдрома в области спины.
Средний возраст пациентов был 41,4±1,6 года. Основную группу составили 24 человека, получавшие в качестве местной противовоспалительной терапии лазерофорез фитоэкстрактов. Контрольная группа включала 20 человек, которые получали терапию НПВП по стандартной схеме. Разделение пациентов по группам проводили с намерением создать в них сопоставимое распределение с точки зрения возраста, пола и длительности заболевания.
Основные результаты исследования
По результатам анализа показателей ВАШ в основной группе после проведенного лечения интенсивность болевого синдрома уменьшилась на 62%. В контрольной группе произошло уменьшение интенсивности боли на 39% (табл. 1).
В основной группе показатели порога боли и порога переносимости боли увеличились на 33%. В контрольной группе увеличение болевых порогов составило 13%. У пациентов обеих групп до лечения было снижение как порога боли, так и порога переносимости боли, однако последний был понижен в большей степени, т. е. «окно» между порогами уменьшалось, как и диапазон переносимости боли. При проведении исследования после лечения в контрольной группе произошло равномерное увеличение порога боли и порога переносимости боли, в связи с чем диапазон переносимости боли не показал существенного увеличения. В основной группе динамика увеличения порога переносимости боли была в среднем выше на 20%, чем динамика увеличения порога боли, в результате чего диапазон переносимости боли увеличился (см. рисунок).
Пациенты основной группы начиная со 2—3-го дня лечения отмечали улучшение общего самочувствия в виде нормализации сна, уменьшения раздражительности. Это нашло свое отражение в показателях психологического статуса до и после лечения. Получена убедительная динамика уменьшения проявлений эндогенного стресса у пациентов основной группы (табл. 2),
В период последующего динамического наблюдения за пациентами в течение 2 мес из основной группы за повторной помощью по поводу дорсопатии обратился 1 (5%) человек. Среди пациентов контрольной группы повторно за помощью вследствие болевых ощущений в спине обратились 4 (19%) человека.
Дополнительные результаты исследования
В основной группе не было выявлено достоверной зависимости динамики показателей купирования болевого синдрома от длительности течения заболевания, в то время как в контрольной группе положительная динамика наблюдалась лишь у пациентов с давностью болевого синдрома до 5 лет.
Нежелательные явления
В процессе лечения не было выявлено побочных эффектов от проведения лазерофореза фитоэкстрактов. Так как действие препарата осуществляется местно, исключены системные влияния и влияние на фармакодинамику при приеме других препаратов. К ограничениям методики и возможным нежелательным эффектам можно отнести применение лазерофореза при дегенеративных процессах, кожной атрофии, гиперкератозе, так как не будет достигнуто необходимое транскутанное проведение биологически активных веществ в глубь тканей. Применение методики при наличии на спине любых очагов поражения противопоказано и требует предварительного разрешения кожного заболевания.
Обсуждение
Резюме основного результата исследования
Курс лечения как в основной, так и в контрольной группе проходил без существенных отклонений. В целом пациентами обеих групп переносимость была оценена как «отличная» в 73,8% случаев и как «хорошая» в 26,2% случаев. Отмены терапии в связи с неудовлетворительной переносимостью не было. В процессе комплексного лечения у пациентов, получавших процедуры лазерофореза фитоэкстрактов, купирование болевого синдрома происходило значительно раньше, регресс болевых ощущений отмечался начиная с 1-го дня лечения.
Обсуждение основного результата исследования
Клиническая эффективность метода лазерофореза фитоэкстрактов обусловлена способностью оказывать влияние на разные звенья патогенеза болевого синдрома при дорсопатии. Местное воздействие, оказываемое фитоэкстрактами в сочетании с НИЛИ, устраняет воспаление и спазм как в поверхностных, так и в глубоких мышечных слоях [3], а применение метода в комплексе с тракционной терапией, обеспечивающей декомпрессию межпозвонковых дисков, и транскраниальной электростимуляцией, нормализующей психологический фон, обеспечивает пролонгированное действие анальгезирующего эффекта [9]. Купирование болевого синдрома происходило с одинаковой результативностью у всех категорий пациентов вне зависимости от пола, возраста и длительности заболевания. Физиологическое старение кожи не является фактором снижения эффективности, благодаря тому что НИЛИ подготавливает мембраны клеток к активному транспорту веществ. В результате воздействия происходят стабилизация энергетического метаболизма клеток кожи, снижение концентрации окисленных флавопротеидов и увеличение концентрации восстановленных пиридиннуклеотидов, что способствует повышению эффективности кислородного обмена [8].
Ограничения исследования
Ограничения исследования обусловлены его дизайном (одноцентровое) и маленьким объемом выборки пациентов. Кроме того, в рамках данного исследования применялись нерадомизированные методы контроля, в частности не проводился плацебо-контроль, что могло повлиять на результаты работы, так как даже в рамках слепого исследования пациенты могли быть оптимистично настроены в отношении оригинального исследования, не сопряженного с побочными эффектами фармакотерапии, а само лечение проводиться в благоприятных условиях, создающих комфорт для больных. В соответствии с данными ограничениями для подтверждения результатов требуется многоцентровое исследование с большей выборкой и рандомизированными методами контроля и плацебо-контролем для сведения к минимуму возможных ошибок, связанных с влиянием на результаты различных известных (в первую очередь психологических) и неизвестных факторов.
Заключение
Констатированы достаточные анальгетический и спазмолитический эффекты фитоэкстрактов полевого хвоща и зверобоя в сравнении с НПВП в составе комплексной терапии пациентов с дорсопатией, а также хорошие показатели продолжительной аналгезии в последующие 2 мес. В ходе исследования отмечалось уменьшение болевого синдрома в более ранние сроки лечения. Высокая клиническая эффективность терапии обусловлена комплексностью проведенного лечения, направленного не только на устранение периферических источников болевой импульсации, но и на восстановление центральных и психологических факторов, которые могут присоединяться к механизмам хронизации болевого синдрома. Результаты, полученные в рамках данного пилотного исследования, говорят о перспективности дальнейшего изучения метода лазерофореза биологически активных веществ. Необходимо проведение многоцентрового рандомизированного исследования с плацебо-контролем. При подтверждении результативности методики в рамках масштабного исследования она имеет хорошие перспективы практического применения.
Дополнительная информация
Источник финансирования. Исследование проведено за счет средств медицинского центра ООО «Аирмед».
Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Сведения об авторах
Купеев Руслан Владимирович, врач-терапевт [Ruslan V. Kupeev, MD]; адрес: Россия, 121357, Москва, ул. Инициативная, 7, корп. 2 [address: 7/2 Initsiativnaya str., 121357 Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-1307-5488; eLibrary SPIN: 7204-6363; e-mail: koupeev@bk.ru