Федеральный закон от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» на законодательном уровне определил понятие «медицинская реабилитация» и зафиксировал как самостоятельный комплекс медицинских услуг. Статья 40 «Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение» определяет медицинскую реабилитацию как комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме.

Таким образом, в настоящее время под реабилитацией понимают совокупность медицинских, психолого-педагогических, социально-экономических и иных мероприятий, направленных на максимально быстрое и полноценное восстановление или компенсацию утраченных вследствие болезни или травмы функций организма, обеспечение качества жизни даже в условии сложившегося дефицита, эффективный и ранний возврат к привычным условиям жизни. Особенностью реабилитации выступает ее плановый характер. Потребность в медицинской реабилитации у больных для предупреждения инвалидности в 8—10 раз больше, чем у инвалидов в целях преодоления последствий инвалидности. Особой ценностью медицинской реабилитации можно считать профилактическую направленность, т. е. проведение ее не только при наличии устойчивых и выраженных изменений в организме, но и при реальной угрозе их возникновения в целях предотвращения инвалидности. Научные исследования воздействия средств медицинской реабилитации отчетливо показали, что при правильно разработанной программе к активной жизни можно вернуть 50% тяжелобольных.

В основу реабилитации больного ребенка должны быть положены следующие принципы [1].

1. Реабилитация больного ребенка должна осуществляться в условиях учреждения, располагающего всеми видами восстановительного лечения, высококвалифицированными кадрами, имеющего в достаточном объеме средства эффективного контроля, а также хорошо налаженную связь с другими лечебными и реабилитационными учреждениями.

2. Реабилитация заболевшего ребенка должна начинаться на самых ранних стадиях болезни, составляя вначале естественную и органическую часть лечебных мероприятий, дополняя и обогащая комплексное лечение.

3. Процесс реабилитации должен осуществляться непрерывно, пока не будет достигнуто в минимально возможные сроки максимальное восстановление здоровья и дееспособности ребенка.

4. Реабилитация на каждом своем этапе должна носить комплексный характер, под которым подразумевается прежде всего объединенная единой целью деятельность медицинских работников, педагогов, психологов, социологов и других участников реабилитационного процесса, т. е. мультидисциплинарной группы специалистов.

5. Индивидуальный, но при этом стандартизованный характер как программы реабилитации, так и применяемых средств, учитывающих индивидуальные особенности личности ребенка и своеобразие патологических, морфологических и функциональных изменений.

6. Возвращение заболевшего ребенка к обычным для него условиям жизни, а при наличии необратимых изменений — адаптация к новым условиям жизни.

Реабилитация больного ребенка имеет трехэтапный подход.

I. Клиническая стадия — обеспечение всестороннего клинического выздоровления и восстановление функции пораженных систем, подготовка всего организма больного ребенка к следующему этапу реабилитации. Первый этап реабилитации заканчивается при выздоровлении ребенка от основного заболевания, восстановлении функции или достаточной компенсации утраченных в результате болезни функций.

В клиническую стадию входят первый и второй этапы медицинской реабилитации.

II. Санаторная стадия — происходит нормализация функций пораженной системы наряду с нормализацией других органов и систем. При завершении этапа — отсутствие клинических, рентгенологических и иных признаков патологического процесса и его активности.

III. Адаптационная стадия — достигается полное восстановление здоровья, возврат ребенка к обычным для него условиям жизни, занятиям физической культурой и спортом.

Вторая и третья стадии — это третий этап медицинской реабилитации. Он является крайне важным для восстановления пациента, данный этап позволяет в том числе организовать «передышку» после активной фазы реабилитации на первом и втором этапах.

Немаловажным звеном реабилитационного процесса являются санаторно-курортные организации (СКО). Особенно актуальным санаторное лечение (как этап реабилитации) становится у больных детей, чья патология требует неоднократного повторения курсов реабилитации на протяжении одного года, и сам процесс реабилитации может быть существенно растянут во времени, при этом само заболевание либо семейные условия не позволяют проводить реабилитационные процедуры на дому.

При длительном течении реабилитационного процесса немаловажным становится также элемент «отдыха» членов семьи, обеспечивающих проведение реабилитации на дому — больной ребенок может быть госпитализирован на несколько недель в году в СКО для продолжения реабилитации в условиях санатория, члены семьи при этом получают «социальную передышку».

Санаторно-курортное лечение (СКЛ) является особым видом медицинской помощи, основанной на преимущественном использовании природных лечебных факторов в целях профилактики, лечения и реабилитации. Особую значимость оно приобретает в связи с формированием новой трехуровневой модели организации здравоохранения в Российской Федерации, направленной на предупреждение, своевременное выявление заболеваний, а также лечение с применением современных высокотехнологичных способов [2].

Очевидно, что СКО, равно как и иные медицинские организации всех типов и уровней, должны функционировать эффективно, обеспечивать качество и доступность помощи, соответствовать современным требованиям и задачам.

Цель исследования — определить необходимость и обоснованность СКЛ как составной части третьего этапа медицинской реабилитации.

В 2014—2016 гг. в медицинских организациях, подведомственных Департаменту здравоохранения Москвы (ДЗМ), внедряли «Стандарт качества управления ресурсами» и проводили оценку результатов этого внедрения [3]. В данное исследование не были включены СКО, подведомственные ДЗМ.

Нами был проведен анализ деятельности детских СКО, подведомственных ДЗМ, за 2016—2017 гг. Были исследованы объемные показатели, качество и доступность помощи, инфраструктура СКО.

В исследование были включены все СКО, подведомственные ДЗМ. В процессе исследования анализировали объемные показатели помощи, показатели доступности СКЛ, клинические результаты лечения. Мы запрашивали данные непосредственно в СКО и анализировали сведения, содержащиеся в формах федерального статистического наблюдения (ФФСН).

Анализу были подвергнуты однотипные данные, характеризующие деятельность СКО. За весь период исследования все СКО работали в штатном режиме, закрытий на ремонт и изменений коечного фонда не было.

В 2016—2017 гг. СКЛ детское население Москвы получало в 16 санаториях, подведомственных ДЗМ, с общим фондом 1885 коек, расположенных на территории Москвы, Московской и Тульской областей. Не являясь курортными организациями в силу своего расположения, детские санатории ДЗМ не имеют бальнеологических и климатических факторов. СКО, подведомственные ДЗМ, имеют преимущественно бронхолегочный профиль (табл. 1).

В текущем году в структуре произошли изменения: детские санатории № 6, 18 и 20 переданы в подчинение Департамента труда и социальной защиты населения Москвы для оказания санаторной и реабилитационной помощи детям-инвалидам, с 4 августа 2017 г. детский санаторий № 56 функционирует в качестве санаторного отделения Научно-исследовательского института неотложной детской хирургии и травматологии ДЗМ (НИИ НДХиТ ДЗМ). Произошедшие изменения отразились на общем коечном фонде: из подчинения ДЗМ выбыло 670 коек, 370 (55%) из которых кардиологические.

Изначально был запланирован анализ показателей деятельности СКО за 24 мес подряд, предварительно был выбран период с 01.01.16 по 31.12.17, который и был в итоге включен в исследование. В течение указанного периода не отмечалось всплесков заболеваемости, не происходило существенных изменений рождаемости, что позволило считать 24 мес указанного периода однотипными с точки зрения воздействия внешних факторов.

В результате исследования определена значимость СКЛ детей как составляющей третьего этапа реабилитации непосредственно в регионе проживания.

Опыт московского здравоохранения показал, что наличие собственных СКО в структуре здравоохранения региона является положительным моментом:

1. Позволяет осуществлять полноценную трехэтапную реабилитацию.

2. Наличие системы СКЛ в составе регионального здравоохранения повышает доступность помощи, делает маршрутизацию больных более простой и понятной, снижает расходы на проезд пациентов к месту лечения.

3. Позволяет вести учет пациентов в единой информационной системе, сквозным образом прослеживая динамику лечения, осуществлять катамнестическое наблюдение.

4. Родители пациентов имеют возможность ознакомиться с условиями предоставления услуг по санаторному лечению без существенных временны́х и финансовых затрат.

Помимо исследования целесообразности наличия собственных СКО в структуре здравоохранения региона был проведен качественный и количественный анализ имеющегося коечного фонда СКО на предмет соответствия имеющимся потребностям, кроме того, оценены потребность в СКЛ, исходя из количества зарегистрированных в течение года заболеваний, ресурсная база СКО и медицинские технологии, используемые при СКЛ детей.

Включенные в исследование СКО группировали по географическому фактору (местонахождение) и профилю помощи. Наибольшую исследовательскую ценность представляла группировка по профилю помощи, так как только санатории пульмонологического профиля были представлены в нескольких вариантах расположения, санатории остальных профилей имеются в единственном числе.

Все исходы исследования были обработаны посредством программного пакета MS Office и представлены в виде аналитических отчетов и презентационных материалов.

Принципы расчета размера выборки: размер выборки предварительно не рассчитывали, анализировали деятельность всех детских санаториев, подведомственных ДЗМ.

Методы статистического анализа данных: полученные непосредственно из СКО и ФФСН данные систематизировали и обрабатывали с помощью пакета программ MS Office. В процессе обработки данных рассчитывали долю показателя от общего значения, выполняли количественный сравнительный анализ за 2016 и 2017 гг., а также корреляционный анализ показателей.

Анализ зарегистрированных в течение периода исследования заболеваний и числа госпитализированных пациентов по нозологиям проводили на основании ФФСН-12 и ФФСН-14.

Анализ ресурсной базы и медицинских технологий проводили в сравнении с действующими нормативно-правовыми актами.

Анализ объемных показателей помощи, ее доступности и качества проводили на основании сведений, представленных СКО.

Все детские санатории имеют бессрочную лицензию на оказание санаторно-курортной помощи. Контроль за соблюдением лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности весьма значим и обязателен в современных условиях [5].

В 2017 г. санаторное лечение получили 18 372 ребенка, что на 12% больше, чем в 2016 г. (16 409 детей). Это свидетельствует о росте объемных показателей помощи и востребованности СКЛ детей в Москве. Количество заездов и средняя длительность лечения в СКО в 2017 г. по сравнению с 2016 г. были практически неизменными. Порядок организации СКЛ (приказ Минздрава России от 05.05.16 № 279-н) [6] регламентирует сроки лечения от 14 до 21 дня. Сократив длительность лечения в санатории до 14—15 дней и увеличив количество заездов до 20—22 можно интенсифицировать работу санаториев. Положительный опыт проведения заездов длительностью 14 дней имеется в нескольких СКО ДЗМ.

Имеющийся на сегодняшний день коечный фонд СКО (1215 коек) позволяет получить СКЛ 26 730 детям (при 22 заездах в год и продолжительности курса лечения 14 дней), что составляет 74,3% от годовой потребности в СКЛ. Ежегодно в СКЛ нуждаются порядка 36 тыс. детей, что составляет около 2% от всех детей, зарегистрированных в Москве.

Традиционно в детских санаториях пациенты получают следующие виды медицинской помощи: массаж, аппаратную физиотерапию, лечебную физическую культуру, водолечение и др. Всего в 2017 г. дети в санаториях получили 524 095 разных физиотерапевтических процедур, что составляет 28,5 процедуры на одного ребенка. Физиотерапия традиционно занимает одно из первых мест по частоте использования в реабилитации и СКЛ пациентов при различных нозологиях. Это объясняется тем, что, во-первых, методы физиотерапии практически лишены побочных эффектов, во-вторых, неинвазивны, безболезненны, доступны, хорошо переносятся больными, в том числе детьми, а также доказана их высокая эффективность при ряде заболеваний [7, 8]. Аналогичный анализ выполнен по занятиям лечебной физической культурой. Всего детям в санаториях выполнено в 2017 г. 228 684 процедуры лечебной физической культуры, что составляет 12,4 процедуры на одного ребенка. Также с детьми в санаториях работали специалисты психолого-педагогической службы. В основном это логопеды и несколько в меньшей степени психологи. Всего за 2017 г. в детских санаториях оказана 6161 услуга данными специалистами, т. е. услуги специалистов психолого-педагогической службы получил практически каждый третий пациент санатория.

В детском бронхолегочном санатории было проведено исследование эффективности применения импульсного низкочастотного электростатического поля [9]. В рамках исследования проведено наблюдение за 212 часто болеющими детьми с сопутствующим диагнозом «бронхиальная астма, среднетяжелое течение». В течение года после курса СКЛ выполняли катамнестическое наблюдение пациентов, поддерживали регулярную связь с родителями. Исследование показало снижение обострений и приступов астмы с 8 до 2 раз в год у 80% пролеченных детей. Таким образом, на локальном примере подтверждены эффективность СКЛ как составляющей части медицинской реабилитации и важность катамнестического наблюдения пациентов, получивших СКЛ.

Анализ структуры госпитализированной заболеваемости представлен в табл. 3 и

Интересные данные получены в результате проведения сравнительного анализа впервые зарегистрированных случаев заболеваний в 2017 г. (ФФСН-12, т. 1000) [4] и пациентов, получивших СКЛ при данных патологиях. Нами сравнивались доли впервые зарегистрированных заболеваний от общего количества зарегистрированных в 2017 г. и доли нозологий в структуре лиц, получивших СКЛ. По четырем классам заболеваний: патологии органов кровообращения, мочеполовой системы, костно-мышечной системы и соединительной ткани, врожденные аномалии доля лиц, получивших СКЛ, превышает долю данной нозологии среди впервые зарегистрированных. Это может свидетельствовать, во-первых, о необоснованной госпитализации данных групп пациентов в санатории, во-вторых, о несвоевременном направлении детей на СКЛ, у которых заболевание возникло в предыдущие годы. Что касается часто болеющих детей и пациентов с патологиями органов дыхания, то при суммировании этих двух категорий число лиц, получивших СКЛ, коррелирует с долей данной нозологии в общем количестве зарегистрированных заболеваний.

При этом 12% пациентов (n=2086) были госпитализированы в СКО 2 раза и более в течение года (в среднем 3 раза). Проведенный анализ повторных госпитализаций в санатории выявил, что в данной структуре также преобладают часто болеющие дети (54,6%). На втором месте находятся заболевания органов дыхания (16,3%), на третьем — патологии системы кровообращения (10,9%).

На сегодняшний день система медицинской реабилитации в целом (СКЛ в частности) недостаточно информатизирована, что существенно затрудняет сквозное отслеживание пациента на всех этапах реабилитации. Кроме того, в амбулаторной сети на сегодняшний день отсутствует катамнестическое наблюдение пациентов, получивших СКЛ. Для решения этих проблем нами внедрены в текущем году тотальный поименный учет распределения путевок на СКЛ и учет пациентов, получивших СКЛ по группам заболеваний, ведутся работы по информатизации системы медицинской реабилитации. Все это позволит в дальнейшем вести динамическое сквозное наблюдение пациента на всех этапах медицинской реабилитации и облегчит междисциплинарное и межведомственное взаимодействие.

В качестве резюме исследования можно отметить, что наличие в структуре здравоохранения региона СКО позволяет более гибко организовать третий этап медицинской реабилитации: количество курсов СКЛ в каждом конкретном случае может быть определено исходя из клинической целесообразности, маршрутизация пациентов находится под надлежащим контролем, управление системой сосредоточено внутри структуры здравоохранения региона.

Целесообразность наличия в составе здравоохранения региона СКО весьма высока, данный вид помощи востребован пациентами. Однако существующая система нуждается в «тонкой настройке» под современные требования. В текущем году и в ближайшие 3 года в целях оптимизации и повышения эффективности деятельности службы СКЛ детей в Москве предстоит сделать следующее:

1. Подготовить приказ о порядке оказания СКЛ детям, проживающим в Москве.

2. Стандартизировать объемы и виды помощи, оказываемой при конкретных заболеваниях, расширив тем самым спектр используемых технологий и методик.

3. Подготовить предложения по оптимизации детской санаторной службы с расширением коечного фонда «мать и дитя» и увеличением возрастного ценза пациентов.

4. Необходимо установить для детских санаториев Москвы:

— норматив работы койки в году 330—340 дней, срок лечения в санатории — 14—15 дней, 22 круглосуточных заезда в год. Это позволит интенсифицировать работу СКО, повысить доступность помощи без потери качества, восполнить уменьшение коечного фонда, возникшее в результате выбытия нескольких СКО из подчинения ДЗМ;

— оптимизировать имеющиеся СКО в соответствии с актуальными потребностями, обеспечить перераспределение пациентопотока, выведенного из подчинения Департаменту здравоохранения СКО.

Однако, несмотря на важность СКЛ детей как части этапной реабилитационной помощи, имеют место некоторые проблемы данной службы:

1. Из 16 СКО 8 расположены в черте города, при этом 2 санатория — в центральной его части. К примеру, детский бронхолегочный санаторий № 29 расположен в непосредственной близости от крупной «вылетной» магистрали, что является крайне отрицательным фактором в СКЛ детей с заболеваниями органов дыхания, детский гастроэнтерологический санаторий № 45 — в центральной части города, при этом, согласно действующим нормативно-правовым актам, пациентам с болезнями органов пищеварения показано лечение на бальнеологических и питьевых курортах [10]. Таким образом, пациентов с заболеваниями органов пищеварения целесообразно направлять для получения СКЛ на курорты, к примеру Ставропольского края, а не проводить «формальное» лечение в центре мегаполиса.

2. Количество коек «мать и дитя», развернутое в СКО, является недостаточным и не соответствует имеющейся потребности.

3. Из всех СКО, подведомственных ДЗМ, только одна является многопрофильной, остальные осуществляют СКЛ детей только по одному классу заболеваний. Данная ситуация является неверной с точки зрения медицинской технологии и не отвечает современным потребностям, так как в реабилитации принят принцип мультидисциплинарного подхода. К примеру, показанием к СКЛ является такое заболевание, как целиакия. Оно может быть генетически ассоциировано с такими заболеваниями, как герпетиформный дерматит Дюринга, рецидивирующий афтозный стоматит, гипогаммаглобулинемия, деменция, синдром Дауна, аутизм, шизофрения и др. [11], что может потребовать участия в лечении специалистов нескольких профилей помимо гастроэнтеролога. Ряд заболеваний печени может привести к печеночной энцефалопатии [12], что в свою очередь потребует совместной работы гастроэнтеролога и невролога.

Нам удалось на основании оценки клинических результатов и объемных показателей помощи подтвердить необходимость включения СКЛ в состав третьего этапа реабилитации и обосновать целесообразность наличия СКО в составе системы здравоохранения региона на примере Москвы.

Очевидно, что расположение СКО в черте крупного города в плотной городской застройке нецелесообразно и не отвечает сути СКЛ. С точки зрения удобства администрирования всех процессов, связанных с предоставлением СКЛ, и эффективного управления службой СКЛ целесообразно размещать санатории в пригородной или «зеленой городской» зонах по кластерному типу. Это позволит организовать на базе имеющейся инфраструктуры полноценные многопрофильные СКО с коечным фондом для совместного пребывания ребенка и сопровождающих лиц. С учетом этого утверждения предстоит провести работу по оптимизации системы СКЛ детей в Москве, включая перепрофилирование и оптимизацию коечного фонда.

На основе полученных результатов впоследствии будут разработаны клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи при СКЛ детей с различными заболеваниями.

Источник финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования: Валиуллина С.А., Бураков А.А.; сбор и обработка материала: Бураков А.А., Калиновская И.И.; статистическая обработка данных: Валиуллина С.А., Бураков А.А.; написание текста: Бураков А.А.; редактирование: Валиуллина С.А..

Сведения об авторах

*Бураков Алексей Александрович, научный сотрудник [Aleksey A. Burakov, MD, Researcher]; адрес: 119180, Россия, Москва, ул. Большая Полянка, 22 [address: 22 Bol`shaya Polyanka str., 119180 Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-0353-3190; eLibrary SPIN: 5808-9237; e-mail: aa.burakov@mail.ru.

Валиуллина Светлана Альбертовна, д.м.н., профессор [Svetlana A. Valiullina, MD, PhD, Professor]; https://orcid.org/0000-0002-1622-0169; eLibrary SPIN: 6652-2374; e-mail: vsa64@mail.ru

Калиновская Ирина Ивановна, к.м.н. [Irina I. Kalinovskaya, MD, PhD]