Как известно, дегенеративно-дистрофические заболевания суставов относятся к одной из наиболее распространенных хронических патологий пациентов трудоспособного возраста, которые нередко приводят к необходимости дорогостоящих оперативных вмешательств или инвалидизации [1–3]. Хронический болевой синдром — важная причина потери социальной активности, с ним связаны такие патологические состояния, как депрессия, нарушения сна и дестабилизация сопутствующих заболеваний [4–7]. Вместе с тем проблема оптимизации лечебного процесса заболеваний суставов с хроническим течением стоит достаточно остро. С одной стороны, сложность лечения состоит в резистентности болевого синдрома, а с другой — в развитии разных осложнений при длительном применении нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Эти риски возникают как при пероральном, так и парентеральном введении, а также многочисленных местных блокадах стероидными препаратами [7]. На ранних стадиях остеоартроза (ОА) хрящевые структуры еще способны к самоограничению деструкции [8]. Однако через определенный период времени процесс разрушения хряща становится необратимым, резко ограничивается синтез нормального коллагена и протеогликанов, гипоксия суставных и параартикулярных тканей возрастает [6, 8–12].

Широкое использование физиотерапевтических методов при ОА, которые удачно дополняют медикаментозную терапию, является общепризнанным фактом [4]. Применение озонированного кислорода в лечебных целях (озонотерапия) — одно из современных направлений физиотерапии [13–16]. Позитивное влияние на микроциркуляцию параартикулярной зоны, репаративные процессы хрящевой ткани, уменьшение оксидантного стресса в очаге воспаления и обезболивающий эффект позволяют рекомендовать этот метод в качестве патогенетического дополнения в план лечения дегенеративно-дистрофических процессов опорно-двигательного аппарата [16–20]. К сожалению, в современных научно-практических источниках имеется незначительное количество ссылок на исследования, посвященные эффективности применения активного кислорода в лечении заболеваний суставов [17–20].

Цель исследования — оценить эффективность параартикулярного использования озонотерапии на ранних стадиях ОА коленных суставов с выраженным болевым синдромом.

В исследование были включены 89 пациентов с ОА коленных суставов: мужчин было 67,2%, женщин — 32,8%. Средний возраст составил 42±5 года (от 33 до 54 лет), длительность заболевания — 4±1,2 года.

Пациенты были рандомизированы на две группы: основную (n=45) и группу сравнения (n=44). Обе группы были однородны по полу, возрасту, давности, степени заболевания и получаемой терапии.

Исследование является проспективным, контролируемым, рандомизацию на группы проводили с использованием таблицы

Эффективность проводимого лечения оценивали в динамике: через 1 и 6 мес от начала терапии по клинико-функциональным тестам, приведенным ниже. Конечными точками исследования были восстановление биомеханики коленного сустава (объем сгибания/разгибания), уменьшение болевого синдрома (по визуальной аналоговой шкале — ВАШ) и регрессия степени суставной декомпенсации (по функциональной шкале Lysholm (The Lisholm knees coring scale) и индексу WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), сокращение сроков временной нетрудоспособности.

Критерием включения пациентов в исследование было наличие ОА коленного сустава І–ІІ степени посттравматического генеза с бытовыми и профессиональными повреждениями в анамнезе.

Критериями исключения были системные заболевания соединительной ткани, псориатическая и подагрическая артропатии, ревматический и ревматоидный артриты, декомпенсированные состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем, онкологическая патология. Кроме того, пациенты с хроническим холециститом, гепатитом и остеохондрозом в стадии обострения, патологией щитовидной и паращитовидной желез также были исключены из исследования.

Оценка данных лабораторных исследований (общий анализ крови, биохимические маркеры воспаления) свидетельствовала об отсутствии общей воспалительной реакции организма у всех пациентов.

Результаты рентгенологического исследования суставов (шкала Kellgren–Lawrence) указывали на начальные проявления ОА (I–II степень).

При ультразвуковом исследовании суставов (Sonoline Omnia, «Siеmens») были выявлены начальные и умеренные признаки синовита коленного сустава у 12% больных. До лечения объем разгибания в поврежденных суставах составлял 168±3,2°, объем сгибания — 72±2,4° (физиологический объем разгибания — 180°, объем сгибания — 40–50°). Показатели клинико-функциональных тестов для оценки состояния коленных суставов достоверно не отличались в группах исследования. Показатель функциональной активности суставов по шкале WOMAC имел статистически незначимые межгрупповые отклонения (55,1 и 56,3 балла соответственно; p>0,05). По шкале Lysholm и ВАШ показатели соответствовали умеренно выраженному болевому синдрому и нарушению функции сустава без существенной разницы в обеих группах (p>0,05) (см. таблицу). Все больные переносили лечение хорошо, побочных действий лекарственных препаратов и процедур озонотерапии ни у одного пациента зафиксировано не было.

Пациенты проходили лечение в физиотерапевтическом отделении Городской клинической больницы № 2 Винницы с февраля 2013 г. по декабрь 2015 г. После окончания лечения пациенты, принимавшие участие в клиническом исследовании, находились под наблюдением в течение 1 года. Таким образом, общий срок лечения и наблюдения за пациентами составил 13 мес (по март 2014 г. — январь 2017 г.).

Диагноз ОА коленных суставов был верифицирован у всех 89 пациентов после обследования по программе соответствующего европейского стандартного протокола [2]. Согласно данному документу, схема лечения состояла из НПВС, хондропротекторов, витаминотерапии и местного аппликационного воздействия — противовоспалительных мазей и гелей. Суточные дозы препаратов не превышали общепринятые терапевтические. Дизайном исследования не был предусмотрен учет химических составляющих назначенных медикаментозных препаратов. Кроме того, как указано выше, пациентам основной группы было назначено местное лечение в виде параартрикулярного подкожного введения кислородно-озонированной смеси в область поврежденных суставов. Курс лечения составлял 10 ежедневных процедур с допустимым перерывом на выходные дни. Концентрация газовой смеси была постоянной (8 г/л). Площадь проведения манипуляций составляла от 15 до 20 см² в зависимости от индивидуальных размеров суставов.

При анализе результатов лечения учитывали скованность движений и оценку выполнения ежедневной нагрузки по индексу WOMAC, оценку боли по ВАШ и функционального состояния коленного сустава по шкале Lysholm. Перечисленные клинико-функциональные тесты дают возможность определить состояние и степень суставной декомпенсации [21]. Индекс WOMAC — высокоинформативный показатель, который рассчитывается с помощью опросника, состоящего из 24 вопросов, которые характеризуют боль, скованность движений и функциональную активность суставов. По шкале Lysholm определяют функциональное состояние суставов: «неудовлетворительное», «удовлетворительное», «хорошее» или «отличное». Абсолютно здоровому коленному суставу соответствует показатель 100 баллов. Показатель 84 балла считается нижней границей отличных/хороших результатов лечения. ВАШ является общепризнанным инструментом оценки степени болевого синдрома, представляет собой горизонтальную линию с отметками от 0 до 10 баллов (от отсутствия болевого синдрома до нестерпимой боли). Дополнительно учитывали среднюю продолжительность сроков временной нетрудоспособности у пациентов с различным планом лечения.

Протокол исследования был одобрен комиссией по биоэтике Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова (протокол № 2 от 20.01.13).

Для статистической обработки результатов исследования были использованы методы вариационной статистики. Преимущественно распределение показателей, которые учитывались, было правильным. Достоверность различия значений между независимыми количественными величинами определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Пороговая величина вероятной погрешности для статистически значимой разницы устанавливалась на уровне менее 0,05. Для подсчетов использовали программу Statistica v.6 «StatSoft».

Следует отметить, что результаты лечения были лучше у тех пациентов, у которых слабее были выражены симптомы заболевания в начале исследования, а именно болевой синдром по ВАШ, утренняя скованность, функциональные изменения суставов по индексу WOMAC и шкале Lysholm.

В результате проведенного лечения все пациенты отмечали субъективное уменьшение болевого синдрома при движении и в покое, что подтверждалось данными опросников WOMAC, Lysholm и ВАШ. Функция ходьбы практически восстановилась у большинства пациентов (в 92% случаев в основной группе и в 75% — в группе сравнения). Признаков экссудативного процесса при повторном ультразвуковом исследовании ни в одном случае зафиксировано не было. Эффективность проведенного лечения подтверждали все пациенты.

Биомеханические показатели коленного сустава приблизились к нормативным значениям в основной группе: углы разгибания (180±0,7°) и сгибания (52±1,3°) соответствовали физиологическим. Данные показатели в достоверно меньшей степени (p<0,01) изменились у пациентов группы сравнения (угол разгибания — 170±0,9°, угол сгибания — 68±0,7°), хотя также имелась позитивная динамика.

Подобные позитивные изменения показателей клинико-функциональных шкал также имели место в обеих группах. Оценка эффективности лечения по индексу WOMAC выявила регресс болевого синдрома, утренней скованности и улучшение функциональной активности коленного сустава у пациентов обеих групп, но после параартрикулярного введения озонированной смеси показатель был ниже (p<0,05), что соответствовало лучшему результату. Индекс WOMAC в основной группе уменьшился до уровня 22,5 балла, а в группе сравнения — до 29,8 балла (рис. 1).

Оценка результатов лечения по шкале ВАШ свидетельствовала о значительном уменьшении болевого синдрома (p<0,01) через 1 мес от начала лечения (рис. 2).

Динамика показателей по шкале Lysholm при повторном осмотре (через 1 мес после начала лечения) продемонстрировала позитивные результаты лечения в обеих группах. После проведения комплексного лечения с использованием параартрикулярной озонотерапии уровень функциональной активности вырос на 46%, в группе сравнения — на 33,5%, что имело достоверное межгрупповое различие (p<0,01).

Через 6 мес пациенты были вновь приглашены для анкетирования по ВАШ и шкале Lysholm в целях определения отдаленных результатов лечения. После применения озонотерапии пациенты отмечали увеличение толерантности к физической нагрузке, возможность без ограничений выполнять ежедневные обязанности в быту и трудовой деятельности. При этом в группе сравнения у меньшего числа пациентов была зарегистрирована ремиссия О.А. Показатели по ВАШ у пациентов обеих групп достоверно отличались между собой: 2,21 балла в основной группе и 4,56 балла в группе сравнения (p<0,01).

Функциональное состояние коленного сустава по шкале Lysholm характеризовалось пациентами основной группы как «хорошее» или «отличное» и не оценивалось ниже 84 баллов (89,5±1,9 балла). Однако в группе сравнения функциональная активность пораженных суставов была на порядок ниже и оценивалась как «хорошая» или «удовлетворительная», показатель составлял 73,7±1,8 балла. Данные шкал в основной группе отличались стабильностью позитивных изменений (через 1 и 6 мес), что подтверждает наступление стойкой клинической ремиссии (рис. 3).

Следует обратить внимание, что большинство пациентов после комплексного лечения смогли приступить к работе раньше, чем закончился 15-дневный курс лечения, срок временной нетрудоспособности составил 14,9±1,2 дня. Общепринятая схема медикаментозной терапии была более длительной, срок временной нетрудоспособности составил 19,1±1,2 дня.

В ходе проведенного исследования нежелательных явлений, побочных действий препаратов или других методов лечения ни в одном случае отмечено не было.

Полученные результаты свидетельствуют об обоснованности применения озонотерапии в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава. Позитивная динамика показателей функциональной активности, интенсивности и продолжительности болевого синдрома, сокращение сроков временной нетрудоспособности по поводу обострения ОА коленного сустава подчеркивают клиническую и экономическую эффективность параартрикулярного применения озонотерапии.

Положительные результаты лечения с применением различных методов озонотерапии самостоятельно или в комбинации с НПВС и глюкокортикостероидными препаратами описаны и другими современными исследователями. Так, эффективность внутрисуставной озонотерапии в комбинации с нимесулидом доказана А.Н. Захватовым и соавт. (2012, 2015) при лечении травматического повреждения коленного сустава у крыс [20, 22]. Патологоанатомическим исследованием подтверждено, что введение озонированной кислородной смеси приводит к замедлению распада коллагена, значительно тормозит воспалительные процессы и склерозирование в поврежденном суставе [14, 19, 20, 22–24]. По данным M. Chansoria и соавт. (2016) и T. Duymus и соавт. (2016), внутрисуставное введение озонированной кислородной смеси при гонартрозе было достаточно эффективным, хотя и связано с определенными техническими трудностями выполнения процедуры [19, 25–27]. Доказанная эффективность патогенетического влияния озонотерапии на дегенеративно-дистрофические процессы в суставах подчеркивает перспективность дальнейших исследований в этом направлении.

Ограничения настоящего исследования могут быть связаны с неучитыванием количества, давности и характера повреждений коленного сустава (бытовые, профессиональные или спортивные). При более детальном изучении влияния озонотерапии на функциональную активность коленного сустава следует уделить внимание особенностям базисной терапии, а именно химическому составу противовоспалительных и хондропротекторных препаратов. Однако однонаправленность полученных в ходе исследования результатов с данными других специалистов [17, 19, 20, 22] подтверждает обоснованность применения озонотерапии в составе комплексной терапии ОА посттравматического генеза.

Озонотерапия — это современный метод физиотерапии для лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов, который оказывает антиоксидантное, обезболивающее, трофическое и метаболическое действия.

Проведенное клиническое исследование доказало эффективность и безопасность использования кислородной озонированной смеси в комплексе с общепринятой медикаментозной терапией у больных гонартрозом I–II степени. Отмечены достоверный регресс болевого синдрома (p<0,01) и улучшение функционального состояния коленных суставов. Катамнестическим исследованием определена более продолжительная ремиссия после комплексного лечения с использованием озонотерапии.

Практическое отсутствие противопоказаний и дополнительной медикаментозной нагрузки, хорошая переносимость, экономическая доступность позволяют рекомендовать метод параартрикулярной озонотерапии в комплексное лечение пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов.

Источник финансирования. Спонсорами исследования были Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова и Городская клиническая больница № 2 г. Винницы.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Сведения об авторах

Баранова Ирина Владимировна, к.м.н. [Irina V. Baranova, MD, PhD]; адрес: Украина, 21001, Винница, ул. Коцюбинского 78/169 [address: 78/169 Kotsubinskogo str., 21001 Vinnytsya, Ukraine]; https://orcid.org/0000-0002-7922-6162; eLibrary SPIN: 8552-2094; e-mail: ibaranova566@ukr.net