Для патологических процессов, сопровождающихся поражением спинного мозга, характерны высокая степень инвалидизации и стойкая дезадаптация [1—3]. Эти заболевания центральной нервной системы (ЦНС) вне зависимости от нозологической формы часто сопровождаются развитием парезов и параличей, вследствие чего требуют проведения нейрореабилитации [2, 4]. Возможность и целесообразность проведения восстановительных мероприятий даже при полной параплегии подтверждаются не только клинической практикой, но и данными нейрофизиологических исследований [3, 5]. Так, при проведении магнитоэнцефалографии у пациентов с полной параплегией, получавших электростимуляцию паретичных конечностей, регистрировалась достоверная активация контралатеральных областей соматосенсорной коры головного мозга [6]. Вместе с тем особенностями нейрореабилитации при спинальном поражении ЦНС являются, как правило, ее большая длительность и высокая стоимость [2, 4]. Применение нейрофизиологических методов исследования позволяет осуществлять динамический мониторинг эффективности восстановительного лечения у этой категории больных [5, 7].

В клинической практике в целях нейромониторинга чаще всего применяется электронейромиография, однако при несомненных достоинствах она обладает и таким недостатком, как отсутствие возможности прямой оценки функции проведения по нервным путям на центральном уровне [8]. В этой связи целесообразно использовать соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) для оценки функционального состояния соматосенсорных трактов и диагностическую транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) для исследования моторных путей [9—11].

Цель исследования — изучить сравнительную эффективность дифференцированных подходов к нейрореабилитации сенсомоторных нарушений у больных с поражением ЦНС на уровне спинного мозга.

Были обследованы 68 пациентов с нижним парапарезом (38 человек с сосудистой миелопатией, средний возраст 54,5±7,3 года, 18 больных после удаления экстрамедуллярной менингиомы, средний возраст 51,2±11,1 года и 12 пациентов с последствиями острого вирусного миелита (ОВМ), средний возраст 17,1±1,1 года), которые были рандомизированы на 2 группы.

У всех исследуемых диагноз был верифицирован с помощью магнитно-резонансной томографии грудного отдела позвоночника. В диагностически неясных случаях при проведении нейровизуализации вводили контрастное вещество.

Пациенты с сосудистой миелопатией и последствиями удаления менингиомы грудного отдела спинного мозга проходили курс реабилитации в ФГБУ «Федеральный клинический центр высоких медицинских технологий» ФМБА России, а больные с последствиями ОВМ — в ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней» ФМБА России.

Предполагалось, что применение методов восстановительной терапии в зависимости от обнаруженных клинических и нейрофизиологических особенностей неврологического дефицита у исследуемых пациентов повысит качество и эффективность проводимого лечения. В этой связи все пациенты были рандомизированы на 2 группы в зависимости от комплекса проводимых мероприятий на фоне приема стандартной медикаментозной терапии (табл. 1).

Больные 1-й группы (n=32) проходили стандартный курс реабилитации с использованием роботизированных систем механотерапии; массажа, иглорефлексотерапии; физиотерапии; лечебной гимнастики и нейро-мышечной электростимуляции паретичных конечностей при выраженном двигательном дефиците. Во 2-й группе (n=36) применяли дифференцированный выбор средств нейрореабилитационного воздействия в зависимости от преимущественно выявленных неврологических нарушений (например, проксимальный или дистальный парез, нарушение проприоцептивной модальности). Так, при выраженном проксимальном парезе у этих больных реабилитационную программу проводили с применением роботизированных систем механотерапии и с помощью «отработки» двигательных актов с преимущественным активным использованием проксимальных отделов нижних конечностей; при выявлении значимых нарушений проприоцептивной чувствительности особое внимание уделяли кинезиотерапии, направленной на восстановление суставно-мышечного чувства, в том числе в сочетании с функциональной электростимуляцией.

Кроме того, была выделена контрольная группа, которую составили 55 здоровых испытуемых (средний возраст 49,7±6,4 года).

В целях объективизации степени выраженности сенсомоторного дефицита до и после проводимых нейрореабилитационных воздействий применяли клинические и нейрофизиологические методы исследования. Клинический анализ осуществляли с помощью оригинальной баллированной анкеты для оценки выраженности двигательных нарушений, укороченного варианта Ноттингемской шкалы для оценки соматосенсорных нарушений, индекса степени повседневной активности Бартел и модифицированной шкалы функциональной независимости (Functional Independence Measure — FIM).

Нейрофизиологические методы исследования включали ТМС с фасилитацией вызванных моторных ответов (ВМО) с расчетом времени центрального моторного проведения (ВЦМП) и пороговых значений ВМО в покое и в тесте с фасилитацией; коротколатентные ССВП для оценки активности нейронов соматосенсорной системы на разных уровнях ЦНС. Анализировали амплитуду и латентность пиков N22, P37, N45, рассчитывали время центрального сенсорного проведения (ВЦСП) (интервал N22—Р37). Исследования проводили с помощью электронейромиографа «Нейро-МВП» и магнитного стимулятора «Нейро-МС/Д» (ООО «Нейрософт», Россия).

Нейрореабилитационное воздействие включало в себя применение роботизированной механотерапии для нижних конечностей (приборы Locomat (компания «Hocoma», Швейцария) и Motion Maker (компания «Swortec S.A.», Швейцария)); стабилографического комплекса с динамической платформой, функциональным биоуправлением и обратной связью по статокинезиограмме (прибор Стабилан-01, ЗАО «ОКБ «РИТМ», Россия); нервно-мышечной электростимуляции (аппарат Меркурий, компания «СТЛ», Россия); лечебной гимнастики, эрготерапии; массажа и иглорефлексотерапии.

Применяли параметрические и непараметрические методы статистики с использованием критериев Стьюдента и Уилкоксона—Манна—Уитни соответственно.

Сравнительный клинический анализ пациентов выделенных групп после окончания курса реабилитации показал достоверно меньшую представленность сенсомоторных нарушений в нижних конечностях во 2-й группе больных, которым проводили дифференцированное восстановительное немедикаментозное лечение, по сравнению с пациентами 1-й группы (табл. 2 и

Также у больных 2-й группы после прохождения курса нейрореабилитации наблюдалось достоверное улучшение показателей повседневной активности (61,9±5,2 балла по шкале Бартела по сравнению с 52,4±6,1 балла у больных 1-й группы) и функциональной независимости (по шкале FIM 72,4±5,1 и 53,7±4,2 балла соответственно).

Сопоставление нейрофизиологических данных пациентов анализируемых групп после прохождения курса восстановительного лечения продемонстрировало достоверно меньшие значения ВЦМП в покое и при фасилитации ВМО при ТМС нижних конечностей у больных 2-й группы. Полученные данные свидетельствуют об улучшении функции проведения по эфферентным быстропроводящим трактам у этих пациентов. В табл. 4 представлены

Вместе с тем достоверных изменений при исследовании коротколатентных ССВП у пациентов 1-й и 2-й групп выявлено не было. В табл. 5 представлены

Таким образом, применение нейрофизиологических методов (ССВП и ТМС) позволило объективизировать динамические изменения проведения по центральным моторным и сенсорным путям у пациентов 1-й и 2-й групп после восстановительного лечения. Следует отметить, что в ранее проводившихся исследованиях у взрослых пациентов с неполным травматическим поражением спинного мозга неблагоприятным признаком, с точки зрения восстановления движения, являлось отсутствие ВМО при ТМС ниже места поражения [12]. Сходные закономерности были отмечены нами при применении диагностической ТМС в качестве инструмента прогнозирования и у детей с последствиями ОВМ [13].

Сочетанное использование диагностической ТМС и ССВП рекомендуется при широком спектре спинальной патологии, в частности при лечении спондилогенной шейной миелопатии методом ламинопластики [14], для объективной оценки состояния проводящих путей на центральном уровне, при обследовании пациентов с тяжелой сколиотической деформацией позвоночника [15]. В нашем исследовании данные нейрофизиологические методы также показали свою эффективность в качестве инструмента нейромониторинга при проведении реабилитации широкого спектра патологических состояний при поражении ЦНС на спинальном уровне, сопровождавшихся развитием нижнего парапареза.

Проведенный клинико-нейрофизиологический анализ у пациентов с нижним парапарезом и сенсомоторными нарушениями, находившихся на восстановительном лечении, показал достоверно бóльшую эффективность реабилитационных мероприятий с применением индивидуального, патогенетически обоснованного подхода, способствуя лучшему восстановлению неврологического дефицита. Продемонстрирована бóльшая эффективность в отношении двигательного дефицита; соматосенсорные функции восстанавливались хуже. Полученные данные предполагают обязательный учет афферентного дефицита при определении реабилитационной программы у пациентов с поражением ЦНС на уровне спинного мозга для расширения возможностей восстановительного лечения и использование нейрофизиологических методов (ТМС и ССВП) в качестве инструмента нейромониторинга в целях повышения эффективности нейрореабилитационного процесса у этих больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала: Е.Е., В.В., Н.С., И.С., В.Ф.

Статистическая обработка данных: Е.Е., В.В.

Написание текста: Е.Е., В.В., Н.С., И.С., В.Ф.

Сведения об авторах

Екушева Евгения Викторовна, д.м.н. [Eugenia V. Ekusheva, MD, PhD]; адрес: Россия, 119021, Москва, ул. Россолимо, 11, стр. 1 [address: 11 bldg. 1 Rossolimo str. 119021 Moscow, Russia]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3638-6094; eLibrary SPIN: 8828-0015;

e-mail: ekushevaev@mail.ru

Войтенков Владислав Борисович, к.м.н. [Vladislav B. Voitenkov, MD, PhD]; адрес: Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, 9 [address: 9 Professora Popova str., 197022 Saint Petersburg, Russia]; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-0448-7402;

eLibrary SPIN: 6190-6930; e-mail: vlad203@inbox.ru

Скрипченко Наталья Викторовна, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор [Natalia V. Skripchenko, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, 9 [address: 9 Professora Popova str., 197022 Saint Petersburg, Russia]; eLibrary SPIN: 7980-4060; e-mail: snv@niidi.ru

Самойлова Ирина Геннадьевна, к.м.н. [Irina G. Samoilova, MD, PhD]; адрес: Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, 9 [address: 9 Professora Popova str., 197022 Saint Petersburg, Russia]; eLibrary SPIN: 4812-1692; e-mail: klinkinpark@mail.ru

Филимонов Владимир Александрович, д.м.н., профессор [Vladimir A. Filimonov, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 125371, Москва, Волоколамское шоссе, 91 [address: 91 Volokolamskое shosse, 125371 Moscow, Russia]; e-mail: filimonov700@mail.ru