Екушева Е.В.

Отдел патологии вегетативной нервной системы Научно-исследовательского центра Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва

Войтенков В.Б.

ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства», 197022, Санкт-Петербург, Россия

Скрипченко Н.В.

ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства», 197022, Санкт-Петербург, Россия

Самойлова И.Г.

ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней» Федерального медико-биологического агентства, Санкт-Петербург, Россия

Филимонов В.А.

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» Федерального медико-биологического агентства, Москва, Россия

Роль нейрофизиологических методов в оценке эффективности реабилитации сенсомоторных нарушений при поражении центральной нервной системы на спинальном уровне

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2017;94(6): 4-9

Просмотров : 195

Загрузок : 1

Как цитировать

Екушева Е. В., Войтенков В. Б., Скрипченко Н. В., Самойлова И. Г., Филимонов В. А. Роль нейрофизиологических методов в оценке эффективности реабилитации сенсомоторных нарушений при поражении центральной нервной системы на спинальном уровне. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2017;94(6):4-9.
Ekusheva E V, Voitenkov V B, Skripchenko N V, Samoilova I G, Filimonov V A. The role of the neurophysiological methods in the assessment of the effectiveness of the rehabilitation of sensorimotor disturbances associated with the lesions of the central nervous system at the spinal cord level. Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. 2017;94(6):4-9.
https://doi.org/10.17116/kurort20179464-9

Авторы:

Екушева Е.В.

Отдел патологии вегетативной нервной системы Научно-исследовательского центра Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва

Все авторы (5)

Для патологических процессов, сопровождающихся поражением спинного мозга, характерны высокая степень инвалидизации и стойкая дезадаптация [1—3]. Эти заболевания центральной нервной системы (ЦНС) вне зависимости от нозологической формы часто сопровождаются развитием парезов и параличей, вследствие чего требуют проведения нейрореабилитации [2, 4]. Возможность и целесообразность проведения восстановительных мероприятий даже при полной параплегии подтверждаются не только клинической практикой, но и данными нейрофизиологических исследований [3, 5]. Так, при проведении магнитоэнцефалографии у пациентов с полной параплегией, получавших электростимуляцию паретичных конечностей, регистрировалась достоверная активация контралатеральных областей соматосенсорной коры головного мозга [6]. Вместе с тем особенностями нейрореабилитации при спинальном поражении ЦНС являются, как правило, ее большая длительность и высокая стоимость [2, 4]. Применение нейрофизиологических методов исследования позволяет осуществлять динамический мониторинг эффективности восстановительного лечения у этой категории больных [5, 7].

В клинической практике в целях нейромониторинга чаще всего применяется электронейромиография, однако при несомненных достоинствах она обладает и таким недостатком, как отсутствие возможности прямой оценки функции проведения по нервным путям на центральном уровне [8]. В этой связи целесообразно использовать соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) для оценки функционального состояния соматосенсорных трактов и диагностическую транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) для исследования моторных путей [9—11].

Цель исследования — изучить сравнительную эффективность дифференцированных подходов к нейрореабилитации сенсомоторных нарушений у больных с поражением ЦНС на уровне спинного мозга.

Материал и методы

Были обследованы 68 пациентов с нижним парапарезом (38 человек с сосудистой миелопатией, средний возраст 54,5±7,3 года, 18 больных после удаления экстрамедуллярной менингиомы, средний возраст 51,2±11,1 года и 12 пациентов с последствиями острого вирусного миелита (ОВМ), средний возраст 17,1±1,1 года), которые были рандомизированы на 2 группы.

У всех исследуемых диагноз был верифицирован с помощью магнитно-резонансной томографии грудного отдела позвоночника. В диагностически неясных случаях при проведении нейровизуализации вводили контрастное вещество.

Пациенты с сосудистой миелопатией и последствиями удаления менингиомы грудного отдела спинного мозга проходили курс реабилитации в ФГБУ «Федеральный клинический центр высоких медицинских технологий» ФМБА России, а больные с последствиями ОВМ — в ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней» ФМБА России.

Предполагалось, что применение методов восстановительной терапии в зависимости от обнаруженных клинических и нейрофизиологических особенностей неврологического дефицита у исследуемых пациентов повысит качество и эффективность проводимого лечения. В этой связи все пациенты были рандомизированы на 2 группы в зависимости от комплекса проводимых мероприятий на фоне приема стандартной медикаментозной терапии (табл. 1).

Таблица 1. Группы пациентов с поражением ЦНС на грудном уровне спинного мозга, выделенные для проведения реабилитации
Достоверных отличий у пациентов выделенных групп до курса восстановительного лечения отмечено не было.

Больные 1-й группы (n=32) проходили стандартный курс реабилитации с использованием роботизированных систем механотерапии; массажа, иглорефлексотерапии; физиотерапии; лечебной гимнастики и нейро-мышечной электростимуляции паретичных конечностей при выраженном двигательном дефиците. Во 2-й группе (n=36) применяли дифференцированный выбор средств нейрореабилитационного воздействия в зависимости от преимущественно выявленных неврологических нарушений (например, проксимальный или дистальный парез, нарушение проприоцептивной модальности). Так, при выраженном проксимальном парезе у этих больных реабилитационную программу проводили с применением роботизированных систем механотерапии и с помощью «отработки» двигательных актов с преимущественным активным использованием проксимальных отделов нижних конечностей; при выявлении значимых нарушений проприоцептивной чувствительности особое внимание уделяли кинезиотерапии, направленной на восстановление суставно-мышечного чувства, в том числе в сочетании с функциональной электростимуляцией.

Кроме того, была выделена контрольная группа, которую составили 55 здоровых испытуемых (средний возраст 49,7±6,4 года).

В целях объективизации степени выраженности сенсомоторного дефицита до и после проводимых нейрореабилитационных воздействий применяли клинические и нейрофизиологические методы исследования. Клинический анализ осуществляли с помощью оригинальной баллированной анкеты для оценки выраженности двигательных нарушений, укороченного варианта Ноттингемской шкалы для оценки соматосенсорных нарушений, индекса степени повседневной активности Бартел и модифицированной шкалы функциональной независимости (Functional Independence Measure — FIM).

Нейрофизиологические методы исследования включали ТМС с фасилитацией вызванных моторных ответов (ВМО) с расчетом времени центрального моторного проведения (ВЦМП) и пороговых значений ВМО в покое и в тесте с фасилитацией; коротколатентные ССВП для оценки активности нейронов соматосенсорной системы на разных уровнях ЦНС. Анализировали амплитуду и латентность пиков N22, P37, N45, рассчитывали время центрального сенсорного проведения (ВЦСП) (интервал N22—Р37). Исследования проводили с помощью электронейромиографа «Нейро-МВП» и магнитного стимулятора «Нейро-МС/Д» (ООО «Нейрософт», Россия).

Нейрореабилитационное воздействие включало в себя применение роботизированной механотерапии для нижних конечностей (приборы Locomat (компания «Hocoma», Швейцария) и Motion Maker (компания «Swortec S.A.», Швейцария)); стабилографического комплекса с динамической платформой, функциональным биоуправлением и обратной связью по статокинезиограмме (прибор Стабилан-01, ЗАО «ОКБ «РИТМ», Россия); нервно-мышечной электростимуляции (аппарат Меркурий, компания «СТЛ», Россия); лечебной гимнастики, эрготерапии; массажа и иглорефлексотерапии.

Применяли параметрические и непараметрические методы статистики с использованием критериев Стьюдента и Уилкоксона—Манна—Уитни соответственно.

Результаты и обсуждение

Сравнительный клинический анализ пациентов выделенных групп после окончания курса реабилитации показал достоверно меньшую представленность сенсомоторных нарушений в нижних конечностях во 2-й группе больных, которым проводили дифференцированное восстановительное немедикаментозное лечение, по сравнению с пациентами 1-й группы (табл. 2 и

Таблица 2. Частота встречаемости симптомов двигательного дефицита у пациентов с поражением ЦНС 1-й и 2-й групп до и после курса лечения Примечание. * — достоверные различия между показателями пациентов 1-й группы до и после курса лечения (р<0,05); ** — достоверные различия между показателями пациентов 2-й группы до и после курса лечения (р<0,05); # — достоверные различия между показателями пациентов 1-й и 2-й групп после курса лечения (р<0,05).
3), что закономерно приводило у них к улучшению статолокомоторных функций.

Таблица 3. Частота встречаемости симптомов сенсорного дефицита у пациентов с поражением ЦНС 1-й и 2-й групп до и после курса лечения Примечание. * — достоверные различия между показателями пациентов 1-й группы до и после курса лечения (р<0,05); ** — достоверные различия между показателями пациентов 2-й группы до и после курса лечения (р<0,05); # — достоверные различия между показателями пациентов 1-й и 2-й групп после курса лечения (р<0,05).

Также у больных 2-й группы после прохождения курса нейрореабилитации наблюдалось достоверное улучшение показателей повседневной активности (61,9±5,2 балла по шкале Бартела по сравнению с 52,4±6,1 балла у больных 1-й группы) и функциональной независимости (по шкале FIM 72,4±5,1 и 53,7±4,2 балла соответственно).

Сопоставление нейрофизиологических данных пациентов анализируемых групп после прохождения курса восстановительного лечения продемонстрировало достоверно меньшие значения ВЦМП в покое и при фасилитации ВМО при ТМС нижних конечностей у больных 2-й группы. Полученные данные свидетельствуют об улучшении функции проведения по эфферентным быстропроводящим трактам у этих пациентов. В табл. 4 представлены

Таблица 4. Результаты исследования основных параметров транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов с поражением ЦНС 1-й и 2-й групп до и после курса лечения и здоровых испытуемых Примечание. ** — достоверные различия между показателями пациентов с поражением ЦНС на грудном уровне спинного мозга и здоровыми испытуемыми (р<0,05); * — достоверные различия между показателями пациентов 2-й группы до и после курса лечения (р<0,05); # — достоверные различия между показателями пациентов 1-й и 2-й групп после курса лечения (р<0,05).
усредненные данные основных показателей ТМС при исследовании нижних конечностей справа и слева у здоровых испытуемых (контрольная группа) и пациентов с поражением ЦНС на грудном уровне спинного мозга 1-й и 2-й групп до и после курса реабилитации.

Вместе с тем достоверных изменений при исследовании коротколатентных ССВП у пациентов 1-й и 2-й групп выявлено не было. В табл. 5 представлены

Таблица 5. Результаты исследования основных параметров соматосенсорных вызванных потенциалов у пациентов с поражением ЦНС 1-й и 2-й групп до и после курса восстановительного лечения и здоровых испытуемых Примечание. * — достоверные отличия между показателями пациентов с поражением ЦНС на грудном уровне спинного мозга и здоровыми испытуемыми (р<0,05).
усредненные данные коротколатентных ССВП при исследовании нижних конечностей справа и слева у здоровых испытуемых (контрольная группа) и у пациентов 1-й и 2-й групп до и после курса реабилитации.

Таким образом, применение нейрофизиологических методов (ССВП и ТМС) позволило объективизировать динамические изменения проведения по центральным моторным и сенсорным путям у пациентов 1-й и 2-й групп после восстановительного лечения. Следует отметить, что в ранее проводившихся исследованиях у взрослых пациентов с неполным травматическим поражением спинного мозга неблагоприятным признаком, с точки зрения восстановления движения, являлось отсутствие ВМО при ТМС ниже места поражения [12]. Сходные закономерности были отмечены нами при применении диагностической ТМС в качестве инструмента прогнозирования и у детей с последствиями ОВМ [13].

Сочетанное использование диагностической ТМС и ССВП рекомендуется при широком спектре спинальной патологии, в частности при лечении спондилогенной шейной миелопатии методом ламинопластики [14], для объективной оценки состояния проводящих путей на центральном уровне, при обследовании пациентов с тяжелой сколиотической деформацией позвоночника [15]. В нашем исследовании данные нейрофизиологические методы также показали свою эффективность в качестве инструмента нейромониторинга при проведении реабилитации широкого спектра патологических состояний при поражении ЦНС на спинальном уровне, сопровождавшихся развитием нижнего парапареза.

Заключение

Проведенный клинико-нейрофизиологический анализ у пациентов с нижним парапарезом и сенсомоторными нарушениями, находившихся на восстановительном лечении, показал достоверно бóльшую эффективность реабилитационных мероприятий с применением индивидуального, патогенетически обоснованного подхода, способствуя лучшему восстановлению неврологического дефицита. Продемонстрирована бóльшая эффективность в отношении двигательного дефицита; соматосенсорные функции восстанавливались хуже. Полученные данные предполагают обязательный учет афферентного дефицита при определении реабилитационной программы у пациентов с поражением ЦНС на уровне спинного мозга для расширения возможностей восстановительного лечения и использование нейрофизиологических методов (ТМС и ССВП) в качестве инструмента нейромониторинга в целях повышения эффективности нейрореабилитационного процесса у этих больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала: Е.Е., В.В., Н.С., И.С., В.Ф.

Статистическая обработка данных: Е.Е., В.В.

Написание текста: Е.Е., В.В., Н.С., И.С., В.Ф.

Сведения об авторах

Екушева Евгения Викторовна, д.м.н. [Eugenia V. Ekusheva, MD, PhD]; адрес: Россия, 119021, Москва, ул. Россолимо, 11, стр. 1 [address: 11 bldg. 1 Rossolimo str. 119021 Moscow, Russia]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3638-6094; eLibrary SPIN: 8828-0015;

e-mail: ekushevaev@mail.ru

Войтенков Владислав Борисович, к.м.н. [Vladislav B. Voitenkov, MD, PhD]; адрес: Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, 9 [address: 9 Professora Popova str., 197022 Saint Petersburg, Russia]; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-0448-7402;

eLibrary SPIN: 6190-6930; e-mail: vlad203@inbox.ru

Скрипченко Наталья Викторовна, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор [Natalia V. Skripchenko, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, 9 [address: 9 Professora Popova str., 197022 Saint Petersburg, Russia]; eLibrary SPIN: 7980-4060; e-mail: snv@niidi.ru

Самойлова Ирина Геннадьевна, к.м.н. [Irina G. Samoilova, MD, PhD]; адрес: Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, 9 [address: 9 Professora Popova str., 197022 Saint Petersburg, Russia]; eLibrary SPIN: 4812-1692; e-mail: klinkinpark@mail.ru

Филимонов Владимир Александрович, д.м.н., профессор [Vladimir A. Filimonov, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 125371, Москва, Волоколамское шоссе, 91 [address: 91 Volokolamskое shosse, 125371 Moscow, Russia]; e-mail: filimonov700@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail