Бронхиальная астма (БА) является серьезной проблемой здравоохранения. Люди всех возрастов во всем мире страдают этим хроническим заболеванием дыхательных путей, которое при недостаточно эффективном лечении может значительно ограничивать повседневную жизнь пациентов и даже приводить к смерти [1—3]. Большинство больных БА имеют в анамнезе аллергический ринит (АР), и напротив, до 30% пациентов с хроническим ринитом страдают или будут страдать БА [4—7]. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах, распространенность АР колеблется от 1 до 40%. Для А.Р. и БА характерны несколько общих факторов риска: внутрижилищные и внешние аллергены, например клещи домашней пыли, перхоть животных, реже пыльцевые аллергены, одновременно воздействующие на нос и бронхи, а также профессиональные сенсибилизаторы и неспецифические факторы, подобные аспирину [1, 3]. Важную роль в реабилитации больных БА играет санаторно-курортное лечение, включающее также методы аппаратной физиотерапии, в том числе лазертерапию, которая оказывает лечебное воздействие как на местном, так и на системном уровнях вследствие способности вызывать противовоспалительный, иммуномодулирующий, бактерицидный, метаболический, антиоксидантный и прочие клинические эффекты [8, 9]. Одним из ее видов является неинвазивная магнитолазеротерапия (НМЛТ), при которой усиление лечебного действия достигается за счет сочетания лазера и постоянного магнитного поля [10]. Важно отметить, что использование НМЛТ не требует парентерального вмешательства. Это способствует формированию позитивного отношения пациентов к данной процедуре и улучшению комплаенса. При сочетании БА и АР патогенетически обоснованным является применение лечебных физических факторов, в частности лазерного излучения, не только на грудную клетку, но также и местно на слизистую оболочку полости носа.

Цель исследования — изучить эффективность НМЛТ в комбинации с эндоназальным лазерным облучением (ЭНЛО) при БА, сочетающейся с АР, на санаторно-курортном этапе реабилитации.

В исследовании принимали участие 137 пациентов с БА 1—4-й степени с сопутствующим АР, из них мужчин было 64 (46,7%), женщин — 73 (53,3%), средний возраст — 44,2±0,8 года. Интермиттирующее течение БА было диагностировано у 6 (4,4%) человек, персистирующее течение заболевания легкой степени — у 23 (16,8%), средней степени — у 91 (66,4%), тяжелой степени — у 14 (10,2%) обследованных. Все больные были вне обострения, по данным теста по контролю над астмой, частичный контроль был отмечен у 59 (43,1%) пациентов, его отсутствие — у 78 (56,9%) человек. Средняя длительность заболевания составляла 17,4±0,9 года. На фоне адекватной базисной медикаментозной терапии всем пациентам были назначены сезонные климатические процедуры, массаж и лечебная гимнастика. Методом рандомизации было сформировано 3 группы. Пациенты 1-й группы (n=45) получали стандартный комплекс санаторного климатолечения (СКЛ) и НМЛТ, больные 2-й группы (n=48) — СКЛ, НМЛТ и ЭНЛО, исследуемые 3-й (контрольной) группы (n=44) — только СКЛ. Группы были сопоставимы по конституциональным (пол, возраст) и клиническим параметрам. Период лечения составлял 18—20 дней. НМЛТ проводилась с помощью многофункциональной лазерной физиотерапевтической системы «Фотоника Плюс» (Украина). Длина волны лазерного излучения составляла 0,63—0,68 мкм. Магнитная насадка, представляющая собой металлический диск, создает на своей поверхности постоянное магнитное поле интенсивностью 50 мТл. Аппликатор для неинвазивного лазерного облучения крови, соединенный световодом с красным лазером и магнитной насадкой, устанавливали в области локтевого сгиба пациента. Выходная мощность — 5—8 мВт. Длительность процедуры — 15—20 мин. Спустя 20—30 мин после НМЛТ осуществляли ЭНЛО. Для этого использовали тот же прибор («Фотоника Плюс», Украина) со специальной назальной насадкой, которую прикрепляли к световоду красного лазера и вводили в общий носовой ход на 1—2 см, после чего проводили процедуру ЭНЛО. Экспозиция — по 4 мин в каждую ноздрю. Общий курс лечения составлял 10—12 комбинированных воздействий. Всем больным до и после лечения проводили комплексное обследование, которое включало опрос, осмотр, физикальное исследование, общий анализ крови и мокроты, определение в сыворотке крови показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ). Проводили оценку иммунологического статуса: содержание в крови иммуноглобулинов (Ig) классов А, М и G, Т-лимфоцитов и субпопуляций (Т-хелперов, Т-супрессоров), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Выполняли спирографию и пикфлоуметрию утром и вечером с расчетом суточных колебаний пиковой объемной скорости выдоха (ПОС_выд). Двигательные (физические) возможности больных оценивали с помощью 6-минутного шагового теста (6-МШТ). До и после лечения всем больным проводили ЛОР-осмотр.

Обработку данных исследования осуществляли с помощью программного продукта Statistica 5.5 (StatSoft, США).

Исследование выполнено на базе пульмонологического отделения КРУ «НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова» и ГУП РК «Специализированный клинический Алуштинский санаторий «Ветеран».

При углубленном обследовании больных интермиттирующий АР был установлен у 28 (20,4%) человек, персистирующий АР легкой степени — у 74 (54,0%), средней степени — у 35 (25,5%) пациентов. Первичный ЛОР-осмотр позволил выявить также у 47 (34,3%) пациентов искривление носовой перегородки, у 11 (8,0%) — небольшие полипы в верхних носовых ходах.

Применение СКЛ и НМЛТ (1-я группа) привело к уменьшению частоты приступов удушья с 4,7±0,2 до 1,4±0,2 эпизода в сутки (р<0,001) и более редкому использованию бронходилататоров. Подобная динамика, но статистически недостоверная, имела место и у больных группы контроля. Утренние показатели ПОС_выд у пациентов 1-й группы по данным пикфлоуметрии возросли с 36,4±2,6 до 44,1±2,6 усл. ед., а их суточные колебания уменьшились с 21,5±2,5 до 15,3±2,3%, что достоверно лучше, чем в группе контроля (р<0,05). У пациентов, которым было назначено сочетание СКЛ, НМЛТ и ЭНЛО (2-я группа), значительно в большей мере, чем у больных других групп, улучшилось носовое дыхание, что привело к существенному повышению качества ночного сна.

Статистически значимо улучшились некоторые лабораторные показатели у пациентов всех 3 групп. Первично повышенное содержание эозинофилов в крови у больных, получавших СКЛ и НМЛТ, по сравнению с контрольной группой уменьшилось в большей мере: с 7,9±0,4 до 3,3±0,4% (р<0,05). Такими же были гематологические изменения у пациентов, которым было назначено сочетание СКЛ, НМЛТ и ЭНЛО. Следует отметить, что лишь у больных 2-й группы было констатировано достоверное уменьшение эозинофилии мокроты по сравнению с исходными значениями: с 21,7±2,0 до 12,2±2,4 клетки в поле зрения (р<0,001).

Применение НМЛТ способствовало более выраженному восстановлению функции внешнего дыхания (ФВД) по сравнению со стандартным комплексом СКЛ (табл. 1). Значимо увеличилось отношение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ): с 77,7±2,3 до 85,4±1,7% (p<0,05), мгновенная объемная скорость выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ (МОС₂₅) возросла с 44,9±3,6 до 53,2±2,7% (p<0,05), средняя объемная скорость выдоха в интервале 25—50% ФЖЕЛ (СОС_25—75) — с 43,8±2,7 до 51,6±2,1% (p<0,05). В контрольной группе зафиксирована лишь тенденция к улучшению этих показателей (0,1>p>0,05). Приблизительно одинаково (статистически незначимо по сравнению с исходными величинами) в обеих группах повысилось среднее значение ОФВ₁. В свою очередь, комбинация СКЛ, НМЛТ и ЭНЛО достоверно в большей степени улучшила не только клинические симптомы, но также и показатели ФВД за счет снижения минутного объема дыхания (МОД) на 19,6±5%, увеличения максимальной вентиляции легких (МВЛ) на 13,2±3%, ПОС_выд — на 14,2±3%, МОС₂₅ — на 16,3±3%, СОС_25—75 — на 17,7±4%, что свидетельствовало об улучшении бронхиальной проходимости на всех уровнях. Среднее значение ОФВ₁ возросло на 17,7±3%, что достоверно (p<0,05) превышает результат, достигнутый в других группах.

Анализ динамики двигательных возможностей больных БА показал, что после лечения на курорте с использованием НМЛТ средняя дистанция 6-МШТ возросла с 531,5±28 до 601,6±29 м (р<0,001). Подобный результат отмечен и у пациентов контрольной группы: средний показатель 6-МШТ увеличился с 532,5±24 до 584,2±26 м (p<0,05). Средняя дистанция 6-МШТ в группе больных, получавших НМЛТ и ЭНЛО, увеличилась достоверно больше (p<0,05), чем в контроле: с 529,2±28 до 653,3±25 м (95,1±2,2% от должного), но статистически значимого отличия в приросте расстояния сравнительно с пациентами, которым назначалась лишь НМЛТ, зафиксировано не было (0,1>p>0,05).

Что касается влияния на иммунную систему (табл. 2), то следует отметить, что в контрольной группе ни один из показателей достоверно не изменился, в то время как у больных, получавших НМЛТ, отмечен рост IgA (с 1,4±0,04 до 1,8±0,03 г/л; p<0,05) и IgM (c 0,7±0,02 до 1,0±0,03 г/л; p<0,05). Использование НМЛТ привело также к более выраженному повышению Т-лимфоцитов — на 2,6% (в контроле — на 0,8%), Т-хелперов — на 3,6% (в контроле — на 1,5%), Т-супрессоров — на 1,5% (в контроле — на 0,3%). Уровень ЦИК уменьшился на 33,2 усл. ед. (p<0,05), в контроле — лишь на 14,3 усл. ед. Назначение НМЛТ в сочетании с ЭНЛО позволило еще больше улучшить состояние иммунитета, что проявлялось в уменьшении дефицита Т-звена (достоверное нарастание Т-лимфоцитов и Т-хелперов) и частичном восстановлении гуморального компонента (значимое повышение исходно сниженных уровней IgA, IgМ и снижение уровня IgG; p<0,05). Однако статистически эти позитивные сдвиги не отличались от достигнутых в группе больных, получавших лишь НМЛТ (0,1>p>0,05).

Изначально нарушенные показатели ПОЛ в контрольной группе существенно не изменились. В свою очередь, применение НМЛТ привело к статистически значимому снижению уровней диеновых кетонов (с 2,5±0,05 до 2,1±0,04 Д273/мл; p<0,05) и конъюгатов (с 0,5±0,04 до 0,3±0,02 Д232/мл; p<0,05). Также отмечена тенденция к уменьшению малонового диальдегида с 359,2±1 до 335,4±1 нмоль/мл (p>0,05). В определенной мере НМЛТ способствовала активации АОЗ, о чем свидетельствуют тенденция к росту общеокислительной активности крови (с 3,8±0,1 до 4,3±0,4 ммоль/л; p>0,05), а также некоторое повышение каталазной и пероксидазной активности (0,1>p>0,05). Эффект применения комбинации НМЛТ и ЭНЛО на ПОЛ был примерно таким же, как и у больных, получавших лишь НМЛТ. В то же время активация системы АОЗ оказалась более выраженной: общеокислительная активность повысилась с 4,3±0,1 до 5,3±0,1 ммоль/л, а каталазная активность — с 15,1±1,4 до 18,8±1,5 ммоль/мин∙мл (p<0,05 для обоих показателей в сравнении с группой больных, получавших СКЛ и НМЛТ).

Сопоставление достигнутой в результате проведенного исследования динамики функциональных и лабораторных показателей после лечения с использованием СКЛ и НМЛТ и комбинации СКЛ, НМЛТ и ЭНЛО показало большее позитивное влияние как на клиническое состояние, так и практически на все основные звенья патогенеза БА, сочетающейся с АР, чем применение только СКЛ. Из этого следует, что можно считать достаточно обоснованной целесообразность использования предлагаемой методики при восстановительном лечении пациентов с данной сочетанной патологией. Следует отметить, что совместное использование НМЛТ и ЭНЛО может осуществляться не только в санаторно-курортных условиях, но и по месту проживания больного в отделениях физиотерапии стационаров, поликлиник, профилакториев в дополнение к медикаментозной терапии и другим реабилитационным мероприятиям.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, редактирование: М.Ю.

Сбор и обработка материала, написание текста: М.Ю., В.С.

Статистическая обработка данных: В.С.